Vanhusten lyhytaikaishoidon (LAH) nykytila ja kehittämissuositukset

Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Selvityksiä 2004:9 Vanhusten lyhytaikaishoidon (LAH) nykytila ja kehittämissuositukset Seija Muurinen, Jaakko Valvanne, Ilkka Sahi, Arja Peiponen, Pirjo Tolkki ja Maarit Soveri

HELSINGIN KAUPUNKI HELSINGFORS STAD CITY OF HELSINKI KUVAILULEHTI SOSIAALIVIRASTO SOCIALVERKET SOCIAL SERVICES DEPARTMENT PRESENTATIONSBLAD TERVEYSVIRASTO HÄLSOVÅRDSVERKET DEPARTMENT OF HEALTH CARE PRESENTATION Tekijä(t) - Författare - Author(s) Seija Muurinen, Jaakko Valvanne, Ilkka Sahi, Arja Peiponen, Pirjo Tolkki, Maarit Soveri Nimeke - Titel - Title Vanhusten lyhytaikaishoidon (LAH) nykytila ja kehittämissuositukset Julkaisija (virasto tai laitos) - Utgivare (verk eller inrättning) Publisher (city department or office) Helsingin sosiaalivirasto Julkaisuaika - Publikationsdatum Published 2004 Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Pages, appendixes 22 s. Sarja - Serie - Series Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Selvityksiä ISSN/Sosv ISSN/Tervv ISBN/Sosv 1457-9847 952-473-340-4 Tiivistelmä - Referat - Abstract ISBN/Tervv Osanumero - Del nummer Part number 2004:9 Kieli - Språk - Language suomi Tämän selvityksen tarkoituksena oli kuvata vanhusten lyhytaikaishoidon nykytilaa ja esittää lyhytaikaishoidon kehittämissuositukset. Nykytilaa selvitettiin lähettämällä kaikkiin Helsingin palveluasumisyksiköihin, vanhainkoteihin ja terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisyksiköihin kysely, joka koski Helsingin kaupungin hoitoon ohjaamia lyhytaikaishoidossa olevia asiakkaita. Lyhytaikaisessa laitoshoidossa ilmoitettiin 8.10.2003 olleen 165 asiakasta. Heistä palveluasumisyksiköissä oli 25 % (n=42), vanhainkodeissa 64 % (n=105) ja terveyskeskuksen pitkäaikaisosastoilla 11 % (n=18). Asiakkaista 95% oli 65 vuotta täyttäneitä. Tärkeimmät lyhytaikaishoitoon tulon perusteet olivat omaisen lepo ja asiakkaan kuntoutus. Lähes puolet asiakkaista hoidettiin erityisesti lyhytaikaishoitoon suunnitelluilla osastoilla. RaVa-indeksin keskiarvojen perusteella lyhytaikaishoidettavien toimintakyky oli sitä heikompi, mitä raskaammalla hoidon tasolla heitä hoidettiin, joskaan kaikkien asiakkaiden toimintakykyä ei ollut mitattu. Melkein puolet terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisyksiköiden LAH-asiakkaista oli intervallihoidossa. Vanhainkodeissa ja tehostetussa palveluasumisessa heitä oli yksi neljästä. Lyhytaikaishoitojaksot olivat keskimäärin neljä viikkoa pitkiä. Vanhusten lyhytaikaishoidolle määriteltiin selvityksen tulosten perusteella toimintaperiaatteet sekä esitettiin toimenpide-ehdotukset. Lisäksi laadittiin suuntaviivat lyhytaikaishoidon kohdentamiseksi eri palvelumuotoihin. Lyhytaikaishoidon paikkojen määrää päätettiin lisätä vuoteen 2007 saakka viisi paikkaa vuodessa. Avainsanat - Nyckelord - Key words vanhukset; lyhytaikaishoito; kehittäminen Hinta Pris Price Julkaisumuoto Publikationsform Publishing form Julkaisun myynti ja jakelu: Sosiaali- ja terveydenhuollon tietopalvelu PL 7010, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI Puhelin: 310 43772 Telekopio: 310 43151 Sähköposti: sosv.kirjasto@soster.hel.fi Tiimiposti: Sosv Kirjasto Hki/Sosv Distribution och försäljning: Social- och hälsovårdens informationstjänst PB 7010, 00099 HELSINGFORS STAD Telefon: 310 43772 Telefax: 310 43151 E-post: sosv.kirjasto@soster.hel.fi Teampost: Sosv Kirjasto Hki/Sosv Distribution and sales: Social Services and Health Care Information Services PB 7010, 00099 Helsingin kaupunki Telephone: +358-9-310 43772 Telefax: +358-9-310 43151 E-mail: sosv.kirjasto@soster.hel.fi Teampost: Sosv Kirjasto Hki/Sosv 301-144.doc 20.12.2000

SISÄLLYS 1. JOHDANTO... 0 2. AINEISTO JA MENETELMÄT... 2 3. TULOKSET... 2 3.1. Taustatietoja palveluiden tuottajista ja asiakasrakenteesta...2 3.2. Asiakkaiden hoitoisuus...4 3.3. Lyhytaikaishoidon jaksot ja pituus...5 3.4. Lyhytaikaishoidon peruste...7 3.5. Kotona saatu apu...8 4. POHDINTA... 9 5. KEHITTÄMISSUOSITUKSET... 13 LÄHTEET... 17 LIITE 1... 18 LIITE 2... 21

1 1. JOHDANTO Tässä raportissa esitetään vanhusten lyhytaikaishoidosta tehdyn poikkileikkausselvityksen tulokset sekä selvityksen perusteella laaditut lyhytaikaishoidon kehittämissuositukset. Tutkimus koskee lyhytaikaisessa hoidossa lokakuussa 2003 olleiden asiakkaiden profiilia ja hoitojakson perusteita. Kehittämissuosituksissa esitetään sekä yleisiä lyhytaikaisen hoitojakson periaatteita että toimenpide-ehdotuksia. Vanhusten lyhytaikaishoidolla tarkoitetaan kotona asuvalle iäkkäälle henkilölle järjestettävää lyhyttä hoito- tai palvelujaksoa ympärivuorokautisen hoidon tai palveluasumisen yksikössä. Lyhytaikaisen hoidon ensisijaisena tarkoituksena on tarjota omaishoitajille mahdollisuus lepoon ottamalla hoidettava henkilö lyhytaikaisesti ympärivuorokautiseen hoitoon. Sekä lyhytaikaisesta laitoshoidosta että lyhytaikaisesta palveluasumisesta käytetään tässä raportissa käsitettä lyhytaikaishoito (LAH). Lyhytaikaishoidon katsotaan yleisesti lykkäävään pysyvän laitoshoidon tarvetta. Vakuuttavaa tutkimusnäyttöä LAH:n pitkäaikaishoitoa myöhentävästä vaikutuksesta ei kuitenkaan ole, vaikkakin joissakin yksittäisissä tutkimuksissa on tämän suuntaisia tuloksia saatu (esim. Kosloski ja Montgomery 1995). Omaishoitajien taakan keventämisessä LAH puolustaa paikkaansa (mm. Cox 1997). Helsingin kaupungin oman tehostetun palveluasumisen asumisvuorokausista 2,8 % ja omien vanhainkotien hoitovuorokausista 5,7 % käytettiin vuonna 2002 LAH:iin. Kaikista (omat ja ostopalvelu) hoitovuorokausista oli tehostetun palveluasumisen LAH:a 4,5% ja vanhainkotien LAH:a 5,6%. Kuitenkin vuotta 2002 koskevan Viisikko-raportin (Kumpulainen 2003) mukaan Helsingissä oli vuonna 2002 lyhytaikaishoidon hoitopäivien osuus vanhainkotien 65 vuotta täyttäneiden hoitopäivistä viisikon matalin. Helsingin vanhainkodeissa LAH:iin käytettiin 5,5 % hoitopäivistä, muiden kaupunkien osuudet vaihdellessa Turun 5,6 %:sta Vantaan 11,4 %:n välillä. Viisikko selvityksestä ei ole saatavissa vertailutietoja palveluasumisen LAH:sta. Kokemuksen mukaan LAH:n aiheet ovat epäselviä ja kriteerit tuntuvat vaihtelevan suurpiireittäin. Tätä tukee väitöskirjatutkimus Helsingistä (Muurinen 2003). Moni LAH:iin

2 tulevista oli tutkimuksen mukaan hyväkuntoinen ja yksinasuva. LAH:n kohdentamisessa näyttäisi näin ollen olevan huomattavasti kehittämisen varaa. Koska pitkäaikaishoidon sairaansijojen vähentäminen Helsingissä 188:lla vuonna 2004 aiheuttaa edelleen painetta kaikilla hoidon tasoilla, on myös LAH-paikkojen määrää tarkasteltava kriittisesti. Tämän selvityksen tarkoituksena oli selvittää LAH:n nykytilaa. Selvityksen tekemiseen osallistui vanhuspalveluprojektin (Vapro) sekä vanhusten laitos- ja asumispalvelut -yksikön (Valas) asiantuntijoita ja hoitotieteen opiskelija Maarit Soveri. 2. AINEISTO JA MENETELMÄT Lokakuussa 2003 lähetettiin kaikkiin Helsingin palveluasumisen yksiköihin, vanhainkoteihin ja terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoitoyksiköihin kysely, joka koski Helsingin kaupungin hoitoon ohjaamia lyhytaikaishoidossa olevia asiakkaita (liite 1). Vastaukset koottiin Vanhusten laitos- ja asumispalveluissa. Aineisto analysoitiin SPSS ohjelmalla. 3. TULOKSET 3.1. Taustatietoja palveluiden tuottajista ja asiakasrakenteesta Kyselyyn lyhytaikaishoidosta saatiin vastaus 13 palveluasumisyksiköltä, 12 vanhainkodilta ja kuudelta terveyskeskussairaalalta. Kaupungin omia yksiköitä oli palveluasumisen yksiköistä yksi ja vanhainkodeista neljä. Lyhytaikaishoidossa ilmoitettiin 8.10.2003 olleen 165 asiakasta. Heistä palveluasumisyksiköissä oli 25 % (n=42), vanhainkodeissa 64 % (n=105) ja terveyskeskuksen pitkäaikaisosastoilla 11 % (n=18). Lyhytaikaisasiakkaiden osuus palveluasumisen paikoista (N=3823) oli 1 %, vanhainkotien paikoista (N=2398) 4.4 % ja terveyskeskussairaaloiden paikoista (N=1444) 1.2%. Kaikista laitos- ja asumispaikoista (N=7665) lyhytaikaisasiakkaita oli 2.2 % ja ympärivuorokautisen hoidon paikoista 3.2 % (N=5082). Lyhytaikaisasiakkaita oli 75 vuotta täyttänyttä väestöä kohden kaikkiaan 0.5%. Lyhytaikaispaikkojen lukumäärä haluttiin tarkistaa ennen lyhytaikaisen laitoshoidon volyymin suunnittelua vuosille 2005-2007. Tarkistusselvityksen (toukokuu 2004) mukaan

3 LAH-paikkoja oli kaupungin omissa palvelutaloissa 29, ostopalvelupalvelutaloissa 37, omissa vanhainkodeissa 45, ostopalveluvanhainkodeissa 58 ja pitkäaikaissairaaloissa 14-17. Yhteensä paikkoja oli 186, kun pitkäaikaissairaalan luvusta huomioidaan suurempi luku. Eroa 2004 paikkojen ja lokakuussa 2003 tehdyn poikkileikkausselvityksen asiakkaiden lukumäärässä oli 24. Palvelutaloissa oli enemmän LAH-paikkoja kuin oli ilmoitettu LAHjaksolla olleita asiakkaita. Muissa palvelumuodoissa paikkojen ja asiakkaiden määrä oli sama, ero oli 0-2 palvelumuotoa kohden. Asiakkaiden keski-ikä oli 80,6 vuotta (vaihteluväli 24-95 vuotta). Naisia oli 62% ja miehiä 37%. Terveyskeskusten pitkäaikaisosastoilla lyhytaikaishoidossa olleista asiakkaista yli puolet oli miehiä. Palveluasumisyksiköissä ja vanhainkodeissa oli enemmistö naisia. Taulukko 1. Asiakkaiden sukupuolijakauma eri palvelumuodoissa (%) Sukupuoli TKS (* VK (* PA (* YHT. n=18 n=105 n=41 n=164 Nainen 44 (n=8) 66 (n=69) 61 (n=25) 62 (n=102) Mies 56 (n=10) 34 (n=36) 39 (n=16) 38 (n=62) *)TKS=terveyskeskussairaalan pitkäaikaisyksikkö, VK=vanhainkoti, PA=palveluasumisyksikkö Suurin ikäryhmä oli 75-84-vuotiaat LAH-asiakkaat. Heitä oli 39 % (n=63) kaikista asiakkaista. Terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisosastoilla LAH-asiakkaiden ikäjakauma oli tasaisempi kuin vanhainkodeissa ja palveluasumisyksiköissä. Vanhainkodeissa suurin ryhmä LAH-asiakkaista oli 85-95 -vuotiaita. Palveluasumisyksiköissä suurimman ryhmän muodostivat 75-84-vuotiaat. Taulukko 2. Asiakkaiden ikäjakauma eri palvelumuodoissa (%) Ikä TKS VK PA YHT. n=16 n=105 n=42 n=163 24-64v. 19 (n=3) 4 (n=4) 5 (n=2) 5 (n=9) 65-74v. 38 (n=6) 16 (n=17) 19 (n=8) 19 (n=31) 75-84v. 31 (n=5) 39 (n=41) 40 (n=17) 39 (n=63) 85-95v. 12 (n=2) 41 (n=43) 36 (n=15) 37 (n=60)

4 Asiakkaista 42% hoidettiin erityisesti lyhytaikaishoitoon suunnitelluilla osastoilla ja viidennes dementiaosastoilla. Taulukko 3. Asiakkaiden jakautuminen osastotyypin mukaan eri palvelumuodoissa (%) Osaston tyyppi TKS VK PA YHT. n=18 n=105 n=42 n=165 LAH-osasto 5 (n=1) 54 (n=57) 26 (n=11) 42 (n=69) Dementiaosasto 39 (n=7) 13 (n=14) 26 (n=11) 19 (n=32) Psykoger.osasto 3 (n=1) 1 (n=1) Fyysisesti rajoitt. 6 (n=1) 2 (n=2) 12 (n=5) 5 (n=8) Sekaosasto 28 (n=5) 24 (n=25) 2 (n=1) 19 (n=31) Muu osasto 22 (n=4) 7 (n=7) 31 (n=13) 14 (n=24) Muu osasto oli kuvattu mm. termein ryhmäkoti, palvelutalo, tehostettu palveluasuminen, raskas hoiva, jonotusosasto, yhdistetty lyhytaikais-pitkäaikaispäätös-akuutti (LAH/PAP/Ac). LAH-osastoja oli yhteensä 8, dementiaosastoja 13, psykogeriatrisia osastoja 1, fyysisesti toimintarajoitteisten osastoja 4 ja sekaosastoja sekä muita osastoja 22. 3.2. Asiakkaiden hoitoisuus Selvityksen kohteena olleissa yksiköissä hoitoisuutta mitattiin fyysistä toimintakykyä kuvaavalla RaVa-indeksillä ja kognitiivista toimintakykyä mittaavalla MMSE-testillä. RaVaindeksi -arvo ilmoitettiin 72 %:lle asiakkaista ja MMSE-pisteet 75 %:lle. Kaikista tutkituista 89%:lla RaVa-mittaus ja 82 %:lla MMSE-arvio oli tehty 6 kk:n sisällä. Päivämäärämerkinnöistä ilmeni, että 31 RaVa- tai MMSE-mittausta tehtiin kyseisen lyhytaikaishoitojakson aikana. RaVa-indeksin keskiarvo oli 2,72 (vaihteluväli 1.29-4,02). Yli 4,0-Rava-indeksi -arvot löytyivät terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisosastoilta. MMSE-pisteiden keskiarvo oli 17,8 (vaihteluväli 0-30). Neljältä LAH-asiakkaalta, kaikki samasta vanhainkodista, oli mitattu hoitoisuus SAS-pistein. Keskiarvo oli 9,75 (vaihteluväli 1-19).

5 Terveyskeskuksen pitkäaikaishoidossa LAH-asiakkaiden keski-ikä oli matalampi kuin muissa palvelumuodoissa ja RaVa-indeksi -arvo osoitti raskaampaa hoitoisuutta kuin muiden palvelumuotojen RaVa-arvot. MMSE-pisteet osoittivat myös terveyskeskussairaaloiden LAHasiakkailla heikompaa kognitiivista toimintakykyä kuin vanhainkotien tai palveluasumisyksikköjen LAH-asiakkailla. Taulukko 4a. Asiakkaiden iän sekä RaVa-indeksin ja MMSE-pisteiden keskiarvot eri palvelumuodoissa Ikä RaVa MMSE TKS k.a. 73 (n=16) 3,22 (n=16) 13 (n=14) VK k.a. 82 (n=105) 2,7 (n=68) 18 (n=78) PA k.a. 81 (n=42) 2,51 (n=33) 18 (n=32) YHT. k.a. 81 (n=163) 2,72 (n=117) 17 (n=124) Taulukko 4b. Asiakkaiden jakautuminen Rava- ja MMSE-pisteiden mukaan koko aineistossa (n) Rava-luokitus MMSEluokitus 3.5-4.2 3-3.49 2.5-2.99 2-2.49 1.29-1.99 Yhteensä 0-11 6 13 1 1 21 12-17 2 14 4 7 2 29 18-23 1 6 9 7 8 31 24-30 6 8 5 3 22 Yhteensä 9 39 21 20 14 103 3.3. Lyhytaikaishoidon jaksot ja pituus Palveluasumisyksiköissä yli puolet LAH-asiakkaista (59%, n=23) oli kertaluonteisella jaksolla, kun taas terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisosastoilla kertaluonteisesti oli vain 17% (n=3). Säännöllisesti toistuvalla intervallijaksolla oli terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisosastoilla 44% asiakkaista. Vanhainkodeissa LAH-jaksot jakautuivat tasaisimmin intervallin, epäsäännöllisesti toistuvien ja kertaluonteisten jaksojen kesken.

6 Taulukko 5. Asiakkaiden jakautuminen hoitomuodon mukaan eri palvelumuodoissa (%) Hoitomuoto TKS VK PA YHT. n=18 n=105 n=39 n=162 Intervalli 44 (n=8) 26 (n=27) 23 (n=9) 27 (n=44) Epäsäänn.toistuva 39 (n=7) 37 (n=39) 18 (n=7) 33 (n=53) Kertaluonteinen 17 (n=3) 37 (n=39) 59 (n=23) 40 (n=65) LAH-jakson pituus oli keskimäärin 28 vrk. Yleisin (n. 40 %) LAH-jakson pituus oli 14 päivää. Eroja eri palvelumuotojen välillä oli niin, että palveluasumisyksiköissä 2 viikon LAHjaksolla oli 20 %, vanhainkodeissa 47 % ja terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoidon osastoilla 41% asiakkaista. Yli 85 päivän jaksoja oli palveluasumisyksiköissä 7 ja vanhainkodissa 1. Taulukko 6. Asiakkaiden hoitojakson keskimääräinen pituus vuorokausina eri palvelumuodoissa TKS VK PA YHT. LAH-jakso vrk k.a. 19 (n=17) 23 (n=104) 46 (n=41) 28 (n=162) Taulukko 7. Asiakkaiden jakautuminen hoitojakson pituuden mukaan eri palvelumuodoissa (%) Hoitovuorokaudet TKS VK PA YHT. n=17 n=104 n=41 n=162 1-7 vrk 18 (n=3) 7 (n=7) 5 (n=2) 7 (n=12) 8-14 vrk 53 (n=9) 57 (n=59) 24 (n=10) 48 (n=78) >14 vrk 29 (n=5) 36 (n=38) 71 (n=31) 45 (n=72) Intervallihoito 2 viikkoa kotona/2 viikkoa hoidossa oli kirjattu 32%:lle (n=30). Suuria eroja ei palvelumuotojen välillä ollut, mutta vanhainkodeissa oli vähemmän säännöllistä intervallihoitoa ja enemmän epäsäännöllistä kuin palveluasumisyksiköissä tai terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisosastoilla.

7 Taulukko 8. Asiakkaiden jakautuminen 2/2 -viikon intervallihoidon ja epäsäännöllisesti toistuvan hoidon mukaan eri palvelumuodoissa (%) LAH-jaksotus TKS VK PA YHT. n=15 n=64 n=15 n=94 2vko/2vko 47 (n=7) 27 (n=17) 40 (n=6) 32 (n=30) Muu 53 (n=8) 73 (n=47) 60 (n=9) 68 (n=64) 3.4. Lyhytaikaishoidon peruste Omaisen lepo oli tärkein LAH-jaksolle tulon peruste. Terveyskeskussairaalan pitkäaikaisosastoilla oli 67% (n=12) LAH-asiakkaista omaisen levon vuoksi. Vanhainkodeissa heitä oli 31% (n=33) ja palveluasumisyksiköissä 31% (n=13). Omaishoidon lakisääteisten vapaapäivien vuoksi oli ainoastaan vanhainkodeissa 7 asiakasta, mikä oli 4% kaikista asiakkaista. Toiseksi tärkein LAH-peruste oli asiakkaan kuntoutus. Sitä varten oli hoidossa 16% (n=26) asiakkaista. Muut syyt oli kolmanneksi tärkein peruste. Tähän ryhmään kuului 15% kaikista asiakkaista (n=24). Palveluasumisyksiköissä ilmeni merkittäväksi (16%, n=7) LAH-jakson syyksi pitkäaikaispaikan odottaminen. Vertailtaessa alle 65-vuotiaiden ja 65 vuotta täyttäneiden asiakkaiden hoidon perustetta, alle 65-vuotialla hoidon peruste oli useammin omaisen lepo ja kuntoutus tai muuksi syyksi kirjattu peruste kuin 65 vuotta täyttäneillä. Yksin asuvilla lyhytaikaishoidon peruste oli yleisimmin asiakkaan kuntoutus, turvallisuuden tunteen tukeminen ja asunnon peruskorjaus. Mikäli LAH-jaksoa ei olisi voitu järjestää, asiakkaan avun tarve ja hoito olisi kyselyyn vastanneiden hoitajien mielestä voitu useimmin (n=38) korvata kotihoitoa tehostamalla. Monen mielestä (n=18) hoitoa ei olisi voitu korvata mitenkään muuten tai asukas olisi selviytynyt kotona huonosti (n=15). Suuri osa asiakkaista (n=32) olisi hoitajien mukaan päätynyt joko pitkäaikaishoitoon tai sairaalaan odottamaan paikkaa, mikäli LAH-jaksoa ei olisi voitu tarjota.

8 Taulukko 9. Asiakkaiden hoidon peruste eri palvelumuodoissa (%) LAH-peruste TKS VK PA YHT. n=18 n=105 n=42 n=165 Omaishoidon lakis. tuki 7 (n=7) 4 (n=7) Muu omaisen lepo 67 (n=12) 31 (n=33) 31 (n=13) 35 (n=58 Kuntoutus 17 (n=3) 16 (n=17) 14 (n=6) 16 (n=26) Turvallisuuden tukeminen 11 (n=2) 14 (n=15) 5 (n=2) 12 (n=19) Virkistyminen 3 (n=3) 5 (n=2) 3 (n=5) Remontti 7 (n=7) 9 (n=4) 7 (n=11) Odottaa PAH-paikkaa 8 (n=8) 16 (n=7) 9 (n=15) Muu syy 5 (n=1) 14 (n=15) 19 (n=8) 14 (n=24) Muista syistä nousivat tärkeimmiksi LAH-perusteiksi oikean asumispaikan selvittäminen, toimintakyvyn arviointi sekä omaisen huono terveydentila tai sairaus. Liitteessä 2 on selvitetty avointen kysymysten vastauksia lähemmin. 3.5. Kotona saatu apu Suurinta osaa LAH-asiakkaista, 41% (n=65) auttoi kotona puoliso. Noin neljänneksellä hoitajana oli tytär tai poika (23%, n=37). Osalla asiakkaista (23%, n=36) ei ollut hoitoon osallistuvaa läheistä. Vanhainkodeissa oli muita yksiköitä enemmän niitä asiakkaita, joilla ei ollut hoitoon osallistuvaa läheistä. Taulukko 10. Asiakkaiden jakautuminen kotona auttavan henkilön mukaan eri palvelumuodoissa (%) Auttava henkilö TKS VK PA YHT: n=18 n=102 n=38 n=158 Puoliso 61 (n=11) 39 (n=40) 37 (n=14) 41 (n=65) Tytär/poika 11 (n=2) 24 (n=24) 29 (n=11) 23 (n=37) Muu sukulainen 5 (n=1) 6 (n=6) 10 (n=4) 7 (n=11) Muu läheinen 17 (n=3) 5 (n=5) 3 (n=1) 6 (n=9) Ei hoitoon osallistuvaa 6 (n=1) 26 (n=27) 21 (n=8) 23 (n=36)

9 4. POHDINTA Tässä esitetyn poikkileikkausselvityksen mukaan LAH:ssa oli tutkimushetkellä 165 asiakasta. Tämä vastaa 3.2% ympärivuorokautisen hoidon paikoista (N=5082) vuonna 2003. Kadon määrästä ei ole tietoa. Terveyskeskussairaaloiden asiakkaiden määrä vaikutti vähäiseltä, mutta sairaalat ovat syksyllä 2003 vähentäneet LAH-asiakkaiden määrää runsaan ylipaikkaisuuden ja sairaansijasupistuksen vuoksi, ja paikkojen tarkistusselvityksessä toukokuussa 2004 voitiin todeta paikkojen ja 2003 ilmoitettujen asiakkaiden määrän vastaavan toisiaan. Palveluasumisessa ilmoitettiin LAH-paikkoja noin 20 enemmän kuin poikkileikkausselvityksessä oli asiakkaita. On kuitenkin täysi syy olettaa, että saadut tulokset voidaan yleistää helsinkiläistä LAH:a koskevaksi. Väestöön nähden miesten osuus on yliedustettuna. Tämä johtunee siitä, että vanhat naiset elävät usein raihnaan vaiheensa yksin, miehet taas raihnastuvat ajoittaista lepoa tarvitseva puoliso vierellään. Miehiä, joilla ei ollut läheistä oli vähemmän (9%) kuin ilman läheistä eläviä naisia (32%). Alle 65-vuotiaita oli 5 %. Heillä hoitojaksolle sijoittamisen syyt olivat muita useammin omaisen lepo ja kuntoutus. Tämän ikäryhmän lyhyt- ja pitkäaikaishoidon järjestelyt tulisi suunnitella pääosin tapahtuvaksi aikuisten palvelujen vastuualueella. Alle 65-vuotiaiden sijoittaminen vanhusten hoidon yksiköihin ei ole asiakkaiden näkökulmasta toivottavaa. Ei ole myöskään vanhusten kannalta suotavaa, että heille varattuja paikkoja käyttävät nuoremmat. Poikkeuksen muodostavat sairaalapaikkaa tarvitsevat henkilöt. Kaksi viidestä asiakkaasta hoidettiin erityisesti lyhytaikaishoitoon suunnitelluilla osastoilla ja yksi viidestä dementiaosastoilla. Dementia on yleisin avun ja laitoshoidon tarvetta aiheuttava krooninen sairausryhmä iäkkäillä. Dementian taudinkuvaan kuuluvat käytösoireet aiheuttavat usein hoitotilanteen kriisiytymistä kotona ja hoitavan henkilön uupumista. Dementiapotilaiden LAH tulisikin keskittää dementoituneiden hoitoon erikoistuneisiin yksiköihin ja dementiaryhmäkoteihin Dementoituneiden hoidon kehittämisohjelman (Valvanne ym. 2002) suositusten mukaisesti. Kaiken kaikkiaan LAH tulisi keskittää muutamille lyhytaikaishoitoon erikoituneille osastoille.

10 LAH:n tarkoitus on antaa omaishoitajalle vapaata, mutta myös samalla kuntouttaa asiakasta selviytymään mahdollisimman pitkään kotona. Tämä asettaa hoitotoiminnalle vaatimuksia, joihin vastaamiseen tarvitaan erityisosaamista. Henkilöstöllä tulee olla valmiuksia ja osaamista moniammatilliseen yhteistyöhön ja monialaiseen kuntoutukseen. Tämä tarkoittaa henkilöstömitoitukseen ja rakenteeseen panostamista. Yksittäisillä LAH-paikoilla tavoitteellinen kuntoutustoiminta on vaikeampi toteuttaa kuin erityisesti tämänkaltaiseen toimintaan suuntautuneilla osastoilla, joilla LAH-asiakkaiden hoito on jokapäiväistä toimintaa. Kotiin annettavien kuntoutuspalvelujen vähäisyys on ilmeinen ongelma, joka saattaa aiheuttaa kuntoutusta tarvitsevien henkilöiden hakeutumista lyhytaikaiselle hoitojaksolle (Muurinen 2003). RaVa-indeksin keskiarvojen perusteella lyhytaikaishoidettavien toimintakyky oli sitä heikompi, mitä raskaammalla hoidon tasolla heitä hoidettiin. Nykyinen hoidon porrastuksen periaate näyttää siis toteutuvan myös LAH:ssa. Pitkäaikaissairaala ei kuitenkaan ole sopiva hoitopaikka kotihoidossa oleville dementoituneille henkilöille, mikäli he eivät samalla ole sairaanhoitoa tarvitsevia. MMSE:n ja ja RaVa-indeksin ristiintaulukoinnin perusteella hyväkuntoisia (RaVa < 2,0), älyllisesti vireitä asiakkaita (MMSE >23) oli odotuksiin nähden yllättävän vähän, vain kolme henkilöä 104:stä. Koska näitä tietoja ei ollut käytettävissä 61:ltä asiakkaalta, on johtopäätösten suhteen oltava varovainen. Saattaa olla, että juuri hyväkuntoisilta ei ollut toimintakykyä mitattu. Hyväkuntoisten vähäinen osuus kyseisessä tarkastelussa toivottavasti kuitenkin viittaa siihen, että LAH:iin lähetetään nykyään painavammin indikaatioin kuin aikaisemmin on todettu (Muurinen 2003). Intervallihoidossa asiakas on osan ajasta kotona, osan laitoksessa. Melkein puolet sairaaloiden LAH-asiakkaista oli intervallihoidossa. Vanhainkodeissa ja tehostetussa palveluasumisessa heitä oli yksi neljästä. Intervallihoitoa, jossa asiakas oli puolet ajasta kotona ja puolet laitoksessa, sai kolmasosa säännöllistä intervallihoitoa saavista (30 henkilöä). Koska intervallihoito on tällöin puolittaista laitoshoitoa, siihen ei pitäisi päätyä kuin äärimmäisen tarkan harkinnan jälkeen. LAH:a tulisi ensisijaisesti tarjota vain tarpeen ilmaantuessa tai esim. 2-3 kertaa vuodessa. Ainakin intervallien kotihoidon osuuden tulisi pääsääntöisesti olla pidempi kuin laitoshoidon osuuden. Jos nykyisen rytmityksen sijaan hoidettaisiin esimerkiksi viikko laitoksessa ja 3 viikkoa kotona, voitaisiin intervalliasiakkaiden määrä kaksinkertaistaa

11 ilman paikkalisäystä. Puolittainen laitoshoito saattaa lisäksi olla iäkkäälle asiakkaalle raskasta, kun hän joutuu kahden viikoin välein muuttamaan kotoa laitokseen ja laitoksesta kotiin. Tämän vuoksi vaihtoehdon löytäminen kahden viikon rytmillä toistuvalle intervallihoidolle olisi tärkeää. Lyhytaikaishoitojaksot olivat tavattoman pitkiä, keskimäärin ne kestivät 4 viikkoa. Jo puolta lyhyemmässä ajassa ikäihminen yleisen käsityksen mukaan on riskissä laitostua. Tehostetussa palveluasumisessa hoidettiin asiakkaita keskimäärin jopa 1½ kk:n ajan. Paikkojen tehokkaan ja tarkoituksenmukaisen käytön varmistamiseksi hoitoajat tulisi rajata 1-3 viikon mittaisiksi, asiakkaan ja tämän omaisen tarpeiden mukaan. Tavoitteena on mahdollisimman lyhyt, kotona asumista tukeva hoitojakso. Laitoshoidon kehittämisohjelman (Valvanne ym. 2002b) mukaan LAH-jaksojen pituus tulee suunnitella asiakkaan tarpeista lähtien. Joskus riittää muutama päivä, joskus tarvitaan muutama viikko. Olennaista on joustavuus, vaikka se on kova haaste hoitoyksiköille. Omaisen tyytyväisyyttä ja jaksamista lisää kokemuksen perusteella tieto siitä, että hän tarvittaessa saa omaisensa vaikka heti hoitoon. Laitoshoidon kehittämisohjelmassa vuosille 2002-2004 (Valvanne ym. 2002b) lyhytaikaishoidon aiheet määriteltiin seuraavasti. LAH:n tulee palvella ensisijaisesti: 1. Omaishoitajia, joiden hoidettava kuuluu omaishoidon tuen piiriin tarjoamalla heille mahdollisuus lakisääteiseen lomaan. 2. Muita omaisia, jotka hoitavat vaikeasti sairaita ja toimintakyvyttömiä henkilöitä kotona, esimerkiksi omaisen uupuessa tai kotitilanteen muutoin kriisiytyessä. 3. Sairaaloiden akuuttiyksiköistä uloskirjoitettavia asiakkaita, jotka tarvitsevat määräajan ympärivuorokautista hoitopaikkaa ( toipilaskotia ) ennen kotiin tai palvelutaloon siirtymistä. LAH:n kohdentaminen onnistui nyt tehdyn selvityksen mukaan paremmin kuin aikaisemmin tehdyn tutkimuksen mukaan (Muurinen 2003). Omaisen lepo oli tärkein LAH-jaksolle tulon peruste. Kuntoutukseen tuli 16 %. Heistä osa oli mahdollisesti laitospalveluohjelmassa mainittuja toipilaita. Sinänsä laitoshoidon kehittämisohjelman mukaan kuntoutuksen tulee tapahtua pääsääntöisesti sairaalan akuuttisosastoilla ja mahdollinen jatkokuntoutus kotona esim. päiväsairaalan, kotisairaalan, kotiinkuntoutusosaston tai kotihoidon tukemana. Joissakin

12 tilanteissa mainittu toipilaskotityyppinen välivaihe on tarpeen (esim. potilaalla kipsi 6 viikkoa jalassa eikä kotona asuminen ole mahdollista). Turvallisuuden tukeminen, virkistyminen ja kodin remontti eivät täytä laitoshoidon kehittämisohjelmassa esitettyjä lyhytaikaishoidon indikaatioita. Kotihoitoa tuleekin kehittää niin, että se takaa riittävän turvallisuuden. Ympärivorokautinen hoito on liian kallis ja tuhti virkistysmuoto. Virkistys- ja palvelukeskukset ovat sitä varten. Kodin peruskorjauksen vuoksi tarvittava tilapäisasuminen tulee järjestää muualla kuin lyhytaikaishoitopaikoilla. Tähän tarkoitukseen tulee harkita esim. kaupungin vuokra-asuntojen tarjoamista ja kotihoidon järjestämistä niihin. Lyhytaikaishoitopaikat eivät ole pitkäaikaishoidon odottamista varten. Kun lyhytaikaishoitoon tullaan, tulee tehdä sopimus, että sieltä lähdetään kotiin. Jos kunto LAH:ssa jostain syystä heikkenee huomattavasti, oikea paikka diagnosointia, hoitoa ja kuntoutusta varten on akuuttisairaala. Asiakkaista 23 %:lla ei ollut hoitoon osallistuvaa omaista. Osuus vaikuttaa suurelta, sillä LAH on periaatteessa hoitavan omaisen lepoa varten. Yleisimmät perusteet itsenäisesti selviytyvien hoidolle olivat kuntoutus, turvallisuuden tunteen tukeminen ja asunnon peruskorjaus. Yksinasuvien lyhytaikaishoitoa voidaan toipilasvaiheessa toki ajatella, mutta vanhainkoti useimpien yksin elävien (n=27) sijoituspaikkana tuntuu liian raskaalta. SAS-toiminnan kehittämissuunnitelman mukaan ohjaus lyhytaikaishoitoon tulee tapahtua yhteisten kriteereiden mukaisesti osana SAP-toimintaa. Suositeltavaa on, että ohjaus lyhytaikaishoitoon tapahtuu keskitetysti. LAH-koordinaattoriksi voidaan nimetä esim. SASsijoittaja. Päätöksen lyhytaikaishoidosta tekee SAP-valmistelun pohjalta SAS-työpari. Kohdentamalla lyhytaikaishoito omaishoidon tukemisen ohella akuuttisairaanhoidon jälkeiseen kuntoutukseen ja toipilaskoti-tyyppiseen toimintaan käytetään paikat tarkoituksenmukaisesti ja helpotetaan päivystystilannetta. Sen lisäksi, että lyhytaikaishoito toimii hoitavan omaisen levon mahdollistajana, lyhytaikaishoidolla tuetaan asiakkaan toimintakyvyn säilymistä ja parantumista, niin että hän selviytyy mahdollisimman pitkään kotona. Hoitavan omaisen jaksamista voidaan tukea

13 antamalla hänelle tietoa vanhuksen sairauksista ja oikeista hoitotavoista sekä mm. opettamalla hänelle ergonomisesti oikeat työskentelytavat. Koska lyhytaikaishoidon tavoitteena on asiakkaiden toimintakyvyn ja päivittäisissä toimissa tarvittavien taitojen ylläpitäminen, LAH:a tarjoavilla yksiköillä tulee olla käytettävissä fysioterapeutin ja toimintaterapeutin palvelut. On saatu hyviä kokemuksia siitä, että kokonaan lyhytaikaiseen hoitoon profiloituneilla osastoilla työskentelee kokopäiväisesti oma fysioterapeutti, joka yksilöllisen suunnitelman mukaan ohjaa asiakasta, omaista ja hoitohenkilökuntaa asiakkaan fyysisen toimintakyvyn ylläpitämisessä ja edistämisessä. Intervalliasiakkaille on erityisen tärkeää sopia yhteiset tavoitteet ja hoitomenetelmät (yhteinen hoitosuunnitelma) koti- ja laitoshoidon työntekijöiden sekä hoitavan omaisen kesken, ja näitä on hyvä arvioida säännöllisesti. Kun asiakas on intervallihoidossa, hänellä tulisi olla samat apuvälineet laitoksessa ja kotona. Kotihoidon tehtävänä on huolehtia siitä, että asiakkaan koti kunnostetaan asukkaan kotona selviytymistä tukevaksi. Lyhytaikaishoito tulee olla selkeästi kotihoidon tukimuoto. Hoitovastuu on näin ollen avohoidolla. Siten kaikkien lyhytaikaisasiakkaiden hoito (yhteinen hoitosuunnitelma) ja heidän omaistensa tukeminen (tiedon antaminen ja ohjaus hoidossa) koordinoidaan kotihoidosta käsin. Lyhytaikaisessa hoidossa olevien asiakkaiden lääketieteellisen hoidon vastuukysymyksistä on hoitosuunnitelmassa selvästi sovittava. Koska LAH-asiakkaat ovat avohoidossa olevia, heidän hoitovastuunsa tulisi sen mukaan olla myös avohoidossa. Luonnollisesti LAH-jakson aikaiset hoitotarpeen akuutit muutokset pitää ratkaista hoitopaikassa. 5. KEHITTÄMISSUOSITUKSET Vanhusten laitoshoidon kehittämisohjelmassa esitetään, että LAH:a tulee kehittää ohjelmassa mainittujen suuntaviivojen mukaisesti. Ohjelmassa esitetään, että kehittymisen vauhdittamiseksi tarvitaan yksityiskohtainen suunnitelma LAH:n toteuttamisesta ja LAH:iin liittyvistä vastuukysymyksistä. Taulukkoon 11 on koottu suuntaviivat LAH:n kohdentamiseksi Helsingissä.

14 Taulukko 11. Vanhusten lyhytaikaishoidon aiheet ja hoitopaikka Lyhytaikaishoidon aihe Geriatrinen arviointi ja kuntoutus Depressiivisen, dementoituneen tai moniongelmaisen vanhuksen geriatrinen arviointi. Lyhytaikainen tai harvajaksoinen kuntoutus. Sosiaalilääketieteellinen kriisi vanhus sekava Akuutin sairauden jälkeinen kuntoutus Toipilasvaihe akuutin sairauden jälkeinen epävarmuus ja voimattomuus; tai esim. yläraajamurtuman kipsivaihe Sosiaalinen kriisi esim. hoitaja joutuu sairaalaan vanhus raskashoitoinen Sosiaalinen kriisi vanhuksesta riippumattomista syistä (kuten kaltoinkohtelu, asunnon äkillinen menetys) Vapaan järjestäminen omaishoitajalle (raskashoitoinen vanhus) Lyhytaikainen asunnon tarve, esim. asunnon remontti, perhekriisi toimintarajoitteisella ikäihmisellä Yleinen voinnin heikentyminen Turvattomuus Paikka Akuuttisairaala Päiväsairaala Akuuttisairaala Akuutti - tai pitkäaikaissairaala Kotihoito tai palvelutalo Palvelutalo tai vanhainkoti tai kriisipaikka Palvelutalo tai kriisipaikka Palvelutalo tai vanhainkoti Jos erityistä syytä, esim. potilaan voinnin tai hoidon arviointi (käytösoireet, lääkitys ym.): akuutti- tai pitkäaikaissairaala Vanhusten asuintalo tai palvelutalo Kotihoito + kuntouttava työote tai päivätoiminta Kotihoito, päivätoiminta tai sosiaalityön lähityö Vanhusten lyhytaikaishoidon toteutuksessa tulisi noudattaa seuraavanlaisia toimintaperiaatteita: - LAH-jaksoille sijoitetaan 65-vuotta täyttäneitä, toimintarajoitteisia henkilöitä. LAH:n pääasiallisimmat perusteet ovat hoitavan omaisen lepo ja asiakkaan toimintakyvyn ylläpitämiseen liittyvä kuntoutus. Ensisijaisesti on turvattava omaishoitajien lakisääteiset vapaapäivät. Hoitoa tarvitsevat asiakkaat hoidetaan pääsääntöisesti kotihoidossa, kotiinkuntoutusosastoilla tai sairaaloiden osastoilla. LAH-paikkoja ei käytetä pitkäaikaispaikan odotukseen. Asiakasta ei sijoiteta asunnon peruskorjauksen vuoksi laitokseen tai palvelutaloon, mikäli hänellä ei ole hoidon tarvetta. Asuntojen

15 peruskorjaustilanteessa asukkaat etsivät korvaavan asunnon itsenäisesti. Tarvittaessa kaupunki voi osallistua tilapäisasumisen järjestämiseen joko kaupungin vuokra-asunnossa tai vanhusten asuintalossa. - LAH on aina määräaikaista, ja LAH:n pituus määritellään asiakkaan tarpeen mukaan. Pääsääntöisesti jakso voi olla vain joitakin päiviä, ja vain painavista syistä yli kaksi viikkoa. Tarvittaessa LAH voidaan toteuttaa säännöllisin väliajoin tapahtuvana intervallihoitona, joka voi toistua yksilöllisesti määritetyllä rytmillä. Pääsääntöisesti intervallihoidossa pyritään mahdollisimman lyhyeen laitosjaksoon ja tätä pidempään kotihoitojaksoon. - LAH keskitetään vähitellen siihen erikoistuneille osastoille. Asiakkaan tarve ja toimintakyky ohjaavat sijoittamista asiakkaalle sopivaan LAH -palvelumuotoon ja - yksikköön. Dementoituneet sijoitetaan dementiayksiköihin, fyysistä kuntoutusta tarvitsevat fyysisesti toimintarajoitteisten yksiköhin, psykogeriatriset asiakkaat psykogeriatrian yksiköihin ja kriisipaikkaa tarvitsevat yksittäisille kriisipaikoille. (Ks. Taulukko 11, s 14.) - Kaikentyyppinen LAH on kuntouttavaa, sekä omaisen jaksamista että asiakkaan kotona selviytymistä tukevaa. Kotihoidolla ja LAH:lla on yhteinen hoitosuunnitelma. Kotihoito koordinoi LAH-asiakkaiden hoitoa ja pitää yhteyksiä laitoksiin ja palvelutaloihin yhteisistä asiakkaista. Kotihoito kirjaa ja ilmoittaa laitokseen tai palvelutaloon sijoittamisen perusteen. Myös LAH:n tavoite ilmoitetaan hoitoyksikköön. - Kuntoutumiseen tähtäävä LAH edellyttää riittävää henkilöstömitoitusta ja koulutettua henkilöstöä. Henkilöstörakenne on dementia-, psykogeriatria- ja fyysisesti toimintarajoitteisten LAH-yksiköissä sairaanhoitajista ja lähihoitajista muodostuva. Erityisesti fyysisesti toimintarajoitteisten yksikössä sairaanhoitajan voi korvata fysioterapeutilla ja lähihoitajien valinnassa voi suosia kuntoutumiseen suuntautuneita henkilöitä, tai tehtävään voidaan valita myös kuntohoitaja.

16 Vanhusten lyhytaikaishoidon toiminnan kehittämiseksi esitetään seuraavat toimenpideehdotukset: 1. Ratkaisun LAH:n tarpeesta tekee SAS-työpari. Kriisisijoitukset sosiaalisista syistä voi tehdä sosiaalityöntekijä. 2. Pääsääntöisesti nykyiset LAH-paikat suunnataan siten, että fyysisesti toimintarajoitteiset LAH-asiakkaat hoidetaan palvelutaloissa, dementoituneet ja psykogeriatriset asiakkaat vanhainkodeissa, sairaanhoitoa jaksonsa aikana vaativat asiakkaat pitkäaikaissairaaloissa. Jatkossa selvitetään mahdollisuutta perustaa LAH-kriisipaikkoja palvelutaloihin ja vanhainkoteihin. 3. LAH-paikkojen määrää lisätään vuosina 2005 2007 viisi paikkaa vuodessa. LAHpoikkileikkausselvityksen (2003) ja LAH-paikkaselvityksen (2004) perusteella palveluasumisesta varataan vuonna 2005 LAH:iin 65 paikkaa. Vanhainkotien paikoista varataan LAH-käyttöön 105 paikkaa. Pitkäaikaissairaanhoidon paikoista LAH:iin varataan 20 paikkaa. LAH:a on siten vuonna 2005 kaikkiaan 190 paikkaa. Tämän volyymin noston arvioidaan riittävän LAH:n todennäköisesti kasvavaan tarpeeseen, kun olemassa olevan LAH-kapasiteetin kohdentamisessa edetään suunnitellulla tavalla. Mikäli omaishoidon tuen myöntämisperusteisiin ja tukitoimenpiteisiin suunnitellaan huomattavia muutoksia, LAH-paikkojen määrä on arvioitava uudelleen. (Taulukko 12.) Taulukko 12. LAH-paikkojen määrällinen kehitys Toteutunut Tavoite Väestö ja peittävyys 2003 2004 2005 2006 2007 65 vuotta täyttänyt väestö 76192 77150 77630 79638 80047 75 vuotta täyttänyt väestö 35921 36417 36915 37341 37691 Peittävyys 65+ väestöstä 0.24 0.24 0.24 0.24 0.25 Peittävyys 75+ väestöstä 0.52 0.51 0.51 0.52 0.53 LAH-paikkojen määrä 185 185 190 195 200

17 LÄHTEET Cox C.1997. Findings statewide program of respite care: A comparison of service users, stoppers and nonusers. The Gerontologist, 37, 511-517. Kosloski K, Montgomery R. 1995. The impact of respite use on nursing home placement. The Gerontologist, 35, 67-74. Kumpulainen A. Viiden suurimman kaupungin vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen ja kustannusten vertailu 2002. Viisikko-työryhmän julkaisusarja 6/2003. Edita Oy Ab. Muurinen S. 2003. Hoitotyö ja hoitohenkilöstön rakenne vanhusten lyhytaikaisessa laitoshoidossa. Akateeminen väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 936. Tampere University Press, Tampere. Valvanne J, Rautio M yhteistyössä suomen dementiahoitoyhdistyksen kanssa. 2002. Oikeat palvelut oikealla tavalla oikeaan aikaan. Dementoituneiden hoidon kehittämisohjelma. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Selvityksiä 2002:15. Helsingin kaupungin terveysviraston monisteita 2002:9. Valvanne J, Backlund K, Finne-Soveri H, Peiponen A, Virtaniemi S, Muurinen S. 2002b. Turvallista ja laadukasta elämää ammattitaitoisilla ja oikea-aikaisilla palveluilla. Laitoshoidon kehittämisohjelma vuosille 2002-2004. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Selvityksiä 2002:18. Helsingin kaupungin terveysviraston monisteita 2002:11.