Teematutkinta 2016-2017 Asumiseen liittyvät tulipalot Timo Kouki - valvonta Pasi Paloluoma - palovaroittimet Harri Salonen - ikäihmiset Hannu Helander - rakennukset Petteri Haverinen - pelastustoiminta PELASTUSLAITOSTEN KUMPPANUUSVERKOSTO www.pelastuslaitokset.fi
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Timo Kouki
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Onko ollut jo omavalvontakohteena? Onko kohteella aikaisempaa palotarkastus- tai valvontahistoriaa? Onko kohteesta ollut mitään huomauttavaa? Miten tulipalo huomioidaan jatkossa kohteen palotarkastuksilla tai muussa valvonnassa?
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Vastauksia 446 kappaletta. Pääosin vastaukset olivat selviä ja niistä oli todettavissa tarvittavat tiedot, joiden perusteella saa käsityksen pelastusviranomaisen suorittamasta valvonnasta palaneessa kohteessa ennen onnettomuutta. Noin 18 % kohteista on varmuudella ollut omavalvonnan piirissä ennen onnettomuutta. Kuitenkin joka viidennessä tapauksessa ei vastauksissa ole otettu kantaa siihen, onko kohde omavalvottu. Nyt saatujen tulosten perusteella onkin vielä kovin hankala arvioida omavalvonnan vaikutusta. Palotarkastushistoria on selvitetty 9/10 tapauksista ja tulosta voidaan pitää erinomaisena. Palotarkastus oli suoritettu lähes joka toisessa kohteessa kaikista vastauksista ja huomautettavaa oli ollut 20 % tapauksista. Voidaan katsoa, että palaneissa kohteissa, joihin aikaisemmin on suoritettu palotarkastus, on ollut palotarkastuksella huomautettavaa useammassa kuin joka toisessa. Hankalin kohta oli kysymys, miten tulipalo huomioidaan valvonnassa jatkossa. Tässä kysymyksen asettelu oli epäonnistunut tai ohje ei ole ollut riittävän selkeä. Tarkoituksena oli ohjata palontutkintaa kiinnittämään huomiota tulipalon kirjaamiseen kohteen valvontatietoihin. Tällöin tapahtunut onnettomuus voidaan huomioida seuraavalla valvontatapahtumassa.
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Omavalvonta suoritettu Palotarkastus suoritettu Kyllä Ei Ei tietoa Kyllä Ei Ei tietoa 81 312 53 195 193 58 18,1 % 70,0% 11,9 % 43,7 % 43,3 % 13,0 % 14,8 % 63,8 % 21,4 % 34,2 % 40,3 % 25,5 % Kohteessa puutteita Palo kirjattu valvontarekisteriin Kyllä Ei Ei tietoa Kyllä Ei/ei tietoa 92 144 210 59 387 20,6 % 32,3 % 47,1 % 13,2 % 86,8 % 17,9 % 22,4 % 59,7 % 6,6 % 91,8 %
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Pasi Paloluoma
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Aineisto ja tutkittavat asiat Palon nopea havaitseminen on tärkeää mm. Alkusammutuksen Pelastautumisen Palovahinkojen Pelastuslaitoksen toiminnan kannalta Palovaroittimen toiminnan tarkastelu valikoitui aiheeksi myös, koska palovaroittimen toimintaa oli tarkasteltu jo aiemmassa teematutkinnassa* ja tämä olisi luonnollista jatkoa sille. Tuon teematutkinnan mukaan pelastettavista lähes puolet pelastettiin tilasta, joissa palovaroitin hälytti. Kaikista pelastettavista noin 60 prosentilla arvioitiin olleen alentunut toimintakyky. Toisin sanoen toimivakaan palovaroitin ei riittänyt herättämään useimmiten alentuneessa tajunnan tilassa ollutta pelastettavaa. Lisäksi palovaroittimien toimintavarmuuden jatkuva tarkastelu on välttämätöntä * Pelastuslaitosten teematutkinta v. 2014-2015. Palot, joissa pelastuslaitos pelastaa ihmisiä.
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Aineisto ja tutkittavat asiat Aineisto kerättiin pelastusopiston toimesta Käsiteltävä aineisto kattoi vuoden 2016 loppupuoliskon ja koko vuoden 2017 onko palon uhkaama rakennus varustettu palovaroittimilla onko palovaroitin toiminut ovatko palovaroittimet ionisoivia, optisia tai yhdistelmävaroittimia ovatko palovaroittimet paristo- vai verkkokäyttöisiä onko palovaroittimet asennettu oikein onko palovaroittimia riittävä määrä onko palovaroittimen toiminnalla ollut merkitystä palovaroittimen toiminnan testaus ja paristonvaihto
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta kaavio 1: Palovaroittimen toiminta, 2016-17 (onnettomuusseloste, rakennuspalot ja vaarat) Yhden ja kahden asunnon talot, muut erilliset pientalot, rivitalot, ketjutalot, luhtitalot, muut asuinkerrostalot ja vapaa-ajan asunnot
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta 430 riviä (paloa) Palovaroittimen asennus Palovaroitin oli asennettu noin 56% tutkituista paloista. Näistä 39 tapauksessa on raportoitu olleen asennusvirheitä tai puutteita, kuten palovaroitin seinällä, kaapin päällä jne. tai liian vähäinen palovaroittimien määrä. Neljässä virheellisessä asennuksessakin palovaroitin oli usein toiminut ja sen toiminnalla oli ollut positiivinen vaikutus palon havaitsemisessa.
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Asennetun palovaroittimen (242) toiminta Palovaroittimen katsottiin toimineen 143 palossa (33%). Ensimmäisenä palovaroittimen katsottiin havainneen palon 61 tapauksessa. Asennettu palovaroitin ei toiminut 17 tulipalossa. Syinä katsottiin olleen palovaroittimen ikä tai puutteet paristossa. Mikäli palo syttyi rakennuksen osassa, missä ei palovaroitinta vaadita, katsottiin palovaroittimen toiminta merkityksettömäksi.
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Palovaroittimen merkitys Palovaroittimella tai sen puuttumisella ei katsottu olleen merkitystä 109 tapauksessa. Näistä 9:ssä ei palovaroitinta ollut lainkaan. Palovaroitin koettiin tarpeettomaksi, kun paikalla ei ollut ihmisiä, palo syttyi vesikatossa tai ulkoseinässä tai palo havaittiin ennen palovaroittimen toimintaa.
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Kotitalouksien näkökulmasta Palon tyyppiä ei voi valita Ilmaisuun joko kahden tyyppistä ilmaisua tai yhdistelmäilmaisua + =
Yhteenveto: Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Palovaroitin täyttää sille asetetut vaatimukset kun se reagoi savuun Riittääkö tämä? Tulisiko kotona olla erityyppisiä varoittimia? Riittääkö 1/60m2 ja joka kerroksessa? Onko sillä väliä varoittaako palovaroitin kahden 120 tai 200 sekunnin kuluessa? Riittääkö tavoitetaso vai voitaisiinko mennä vähän yli? Palontutkinnassa (kaikki tasot!) tulee tehdä tarkempaa työtä ja huolellisempaa kirjaamista
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Kiitos!
Kohta 3 Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen Harri Salonen
Kohta 3 Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen aineistoa vastauksia yhteensä yhteensä kyllä ei Tarvitsiko asukas/asukkaat apuvälineitä päivittäiseen liikkumiseen 386 270 67 203 Oliko kohteesta toista rakenteellista poistumisreittiä 386 263 104 159 Oliko asukkaalla mahdollisuus poistua palosta liikuntakyky huomioiden 386 261 212 49 Oliko asukkailla toimintakykynsä perusteella realistista mahdollisuutta käyttää hätäpoistumiseen tarvittavaa reittiä 386 211 142 69
Kohta 3 Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen Oliko ikäihmisillä muita rajoittavia tekijöitä: kuulo 11 muisti 23 lääkitys 19 sairaus (?) 21 sokeus 3 alkoholi 27 (ei ikäihmisiä) Tosi huonosti vastattu, mutta suurimmassa osassa ei ollut asunnossa ikäihmisiä eikä huonokuntoisia. Muutama palvelutalo, useampi mökki, jne.
Kohta 4 Rakennuksen kunto Hannu Helander
Kohta 4 Rakennuksen kunto - Oliko kohde voimassa olevan rakennusluvan mukaisessa kunnossa? - Onko kohteessa suoritettu remontteja tai sähköasennuksia rakentamisen jälkeen ja kuka/ketkä ne ovat suorittaneet? - Onko korjaus- ja asennustöistä laadittu pöytäkirjoja tai tehty tarkastusmerkintöjä tai vastaavia asiakirjoja? - Mikä rakennuksessa syttyi ensimmäisenä ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli?
Kohta 4 Rakennuksen kunto Yhteenvetoa Aineisto on koottu Pronto tietokannan 2016 ja 2017 ajosta saadusta vastausten tulkinnoista. Vastaukset olivat osaltaan hyvin informatiivisia, mutta paljon oli vastauksia, jotka eivät antaneet haluttua tietoa. Jos vastauksissa ei ole mainintaa kysymystä koskevasta asiasta, se on tulkittu siten, ettei ole tietoa tai vastausta kysymykseen. Vastauksesta päätellen todella huonokuntoiset on kirjattu, ei rakennusluvan mukaisessa kunnossa. Mikäli rakennus on todella huonokuntoinen, se ei mitä todennäköisimmin täytä rakennusluvan ehtoja, tai ei täytä ainakaan käytön turvallisuutta. Osa kysymyksistä ovat sellaisia, että niitä on vaikea käsitellä tilastollisesti. Esimerkiksi, mikä rakennuksessa syttyi ensin ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli. Teemavastauksissa ei ollut montakaan kohtaa vastausta tähän kysymykseen. Sinänsä erinomainen kysymys, johon saatu vastaus palvelisi asumisen turvallisuuden edistämistä.
Kohta 4 Rakennuksen kunto Oliko kohde voimassa olevan rakennusluvan mukaisessa kunnossa? Oletetaan, että rakennusluvan edellytyksenä on vallitsevien määräysten noudattaminen. Rakennusluvan mukaisessa kunnossa Kyllä Ei Ei tietoa 323 47 42 79% 11% 10%
Kohta 4 Rakennuksen kunto Onko kohteessa suoritettu remontteja tai sähköasennuksia rakentamisen jälkeen ja kuka/ketkä ne ovat suorittaneet? Tätä kolmen kysymyksen kysymystä on käsitelty osakysymysten tuomien vastausten perusteella siten että, on kirjattu kyllä tai ei, jos jokin osa vastaa kysymykseen. Remontit, sähköasennukset, tekijät Kyllä Ei Ei tietoa 120 55 237 29% 13% 57%
Kohta 4 Rakennuksen kunto Onko korjaus- ja asennustöistä laadittu pöytäkirjoja tai tehty tarkastusmerkintöjä tai vastaavia asiakirjoja? Asiakirjojen olemassa olosta ei ollut tietoa tai sitä ei kirjattu selosteelle 79%. Asiakirjat ja dokumentit Kyllä Ei Ei tietoa 24 62 326 6% 15% 79%
Kohta 4 Rakennuksen kunto Mikä rakennuksessa syttyi ensimmäisenä ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli? Kysymys on laaja ja vastaukset jäivät verraten suppeiksi. Vastausten käsitteleminen osoittautui haasteelliseksi. Teematutkintaa käsittelevistä 412:sta selosteessa oli vaihtelevasti syttymisen ja leviämisen kulkua kuvaavaa tekstiä. Vain harvoissa tapauksissa tapahtumien kulkua oli selitetty yksityiskohtaisesti. Yleisesti voidaan sanoa, että ihmisen toiminta osoittautui hyvin usein välillisesti palon aiheuttajaksi.
Kohta 4 Rakennuksen kunto Pohdintaa Oliko kohde rakennusluvan mukaisessa kunnossa? Oletetaan, että rakennusluvan edellytyksenä on vallitsevien rakennus-määräysten noudattaminen. Mikäli rakennuslupa on myönnetty siitä huolimatta, vaikka rakennussuunnitelma ei täytä vallitsevia määräyksiä, se ei näy selvityksessä. Rakennusluvan mukaisessa kunnossa olevien rakennusten määrä on kyselyssä n. 79%. Selvityksen mukaan n. 11% rakennuksista ei ollut rakennusluvan mukaisessa kunnossa. Tämä luku herättää kysymyksen, onko rakennuksen rakentamisen aikainen valvonta ollut puutteellista, tai rakennuksen käyttöä on joiltakin osin muutettu siten, että se ei enää täytä rakennusluvan ehtoja. Reilut 10% vastauksista oli sellaisia, ettei niistä saanut tietoa. Onko kohteessa suoritettu remontteja tai sähköasennuksia rakentamisen jälkeen ja kuka/ketkä ne ovat suorittaneet? Tätä kolmen osakysymyksen kysymystä on käsitelty osakysymysten tuomien vastausten perusteella siten, että on kirjattu kyllä, jos jokin kysymyksen osa vastaa kysymykseen kyllä. Tekijöitä ei ollut kirjattu teematutkinnassa olleesta kysymyksestä huolimatta. Vastaukset ovat lähinnä remontteja ja sähköasennuksia koskevia vastauksia. Rakentamisen jälkeen tehtyjä remontteja tai sähköasennuksia oli tehty n. 30%:ssa asunnoista. Kysymyksessä ei kysytty oliko remontteihin haettu rakennuslupaa vai ei. Tietenkin voidaan olettaa, että edellinen teemakysymys rakennuslupaan liittyen vastaa osaltaan kysymykseen. Yhteiskunnan rakennemuutosten seurauksena myös rakennusten käyttötarkoitukset muuttuvat ja näihin muutoksiin ei aina ole haettu asianmukaisia lupia. Hyvänä esimerkkinä voidaan mainita loma-asuntojen käyttäminen vakituisena asuntona, sekä vanhojen eläinsuojien muuttaminen varastoiksi tai korjaamotiloiksi. Valvontaviranomaisten yhteistyöllä ja tietojen vaihdolla on ratkaiseva merkitys rakenteellisen turvallisuuden toteutumisessa. Myös kiinteistön omistajille tulisi tiedottaa enemmän käyttötavan muutokseen ja saneerauksiin liittyvistä lupamenettelyistä.
Kohta 4 Rakennuksen kunto Onko korjaus- ja asennustöistä laadittu pöytäkirjoja, tai tehty tarkastusmerkintöjä tai vastaavia asiakirjoja? Asiakirjoja koskevat vastaukset ovat jääneet hyvin vähäisiksi. Asiakirjoja ja dokumentteja on varmuudella laadittu ainoastaan noin 6%:ssa selvitetyistä tapauksista. Asiakirjoja ei ollut laadittu 15%:ssa tapauksista. Loput ovat vastauksia, joista ei ole tietoa noin 79 %. Lähinnä herää kysymys, että laaditaanko korjaus- ja asennustöistä yleisesti pöytäkirjoja. Onko miten suuria paikallisia eroja toimintakulttuureissa? Esimerkiksi miten pienistä sähköasennuksista ja sähköjärjestelmiä koskevista muutoksista laaditaan dokumentti ja ovatko toimintamallit yhteneväiset lain hengen kanssa. Tietenkin on mahdollista että aineisto on jäänyt puutteelliseksi, koska asiakirjoja ei ole ollut tutkinnoissa saatavilla. Mikä rakennuksessa syttyi ensimmäisenä ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli? Yleisesti tämän teemakysymyksen kohdalta voidaan todeta, että siihen oli vastattu niukasti. Kysymyksenä tapahtumaketjun selvitys on hyvin laaja tai ainakin sen helposti käsittää hyvin laajaksi. Tämä voi olla osasyynä vastauksien niukkuuteen, jos tällaisia laajoja kysymyksiä on useampia, niin vastaukset saattavat jäädä lyhyiksi. Varsinkin, jos osa tiedoista on jo aiemmin kirjattu samalle selosteelle. Tällaisia tietoja ovat esimerkiksi palon leviäminen osastosta toiseen ja syttymissyyn sanalliset kuvaukset. Teemaa varten koosteen laatijan tulisi kerätä enemmän tietoa selosteista, jotta saataisiin kaikki tieto hyödynnettyä.
Kohta 4 Rakennuksen kunto Koosteet ja kommentit Asumisen turvallisuus teematutkintana toi arvokasta tietoa, muun muassa rakenteellisen paloturvallisuuden ja turvallisuusviestinnän kysymysten tarkasteluun, käytännöllisestä näkökulmasta. Rakennuslupamenettely näyttäisi yleisesti ottaen olevan kohtuullisen hyvällä tasolla. Korjausrakentamisen valvonnan osalta on viitteitä siitä, että se ei toteudu parhaalla mahdollisella tavalla. Rakennuksen käyttötarkoitusta muutettaessa ei välttämättä haeta lupia. Lupamenettelyn yhteydessä olisi hyvä mahdollisuus puuttua käyttötarkoituksen muutoksen vaatimiin rakenteellisiin muutoksiin kohteissa, mikä palvelisi rakenteellisen paloturvallisuuden edistymistä. Huomattavan useassa tapauksessa 66:ssa ei voitu arvioida syttymissyytä. Olivatko tapaukset tutkinnan kannalta niin haasteellisia, ettei mitään arviota voisi esittää.? Toisaalta voi olla niin, ettei palontutkinnan tekninen ja taktinen osaaminen ole sitä luokkaa, että arvio jää sen takia tekemättä. Sähkölaitteen tai - asennus tai vika, häiriö tai huollon laiminlyöminen syttymissyynä on selkeästi aika yleinen. Sähköturvallisuus on laaja aihealue, missä olisi hyvä saada täsmällisempää tietoa perimmäisistä syistä. Tahallaan sytytetyt palot 40 tapausta on lähes 10 % paloista. Sytytettyihin paloihin liittyy itsetuhoisuutta ja mielenterveysongelmista kärsivien ihmisten epätoivoisia tekoja. Osa paloista on tuhopolttoja mihin ei liity vakuutuspetosta. Vakuutuspetokset on yksi tahallaan sytytettyjen palojen ryhmä. Osassa on niin törkeää huolimattomuutta, että se on kirjattu tahalliseksi.
Kohta 5 Pelastustoiminta Petteri Haverinen
Kohta 5 Pelastustoiminta 41 Palontutkinta Pelastuslaitoksen on suoritettava palontutkinta. Palontutkinnan tavoitteena on vastaavien onnettomuuksien ehkäisy ja vahinkojen rajoittaminen sekä pelastustoiminnan ja toimintavalmiuksien kehittäminen. Perustelumuisto: Palontutkintaa koskevalla uudella säännöksellä ei ole tarkoitus laajentaa nykyisiä velvoitteita tulipalon syyn arvioimisessa ja selvittämisessä. Säännöksen uudistamisen tarkoituksena on sisällyttää käytännössä vakiintunut palontutkinta-käsite lainsäädäntöön ja korostaa säännöksessä tarkoitettujen toimenpiteiden merkitystä tulipalojen ehkäisyssä ja pelastustoiminnan kehittämisessä.
Kohta 5 Pelastustoiminta Saavutettiinko kohde riskiluokan edellyttämässä määräajassa? Aloittiko ensimmäinen yksikkö tehokkaan pelastustoiminnan? Jos ei, niin mikä oli syy tehokkaan toiminnan aloittamisen viivästymiselle? Mikäli tehokkaan pelastustoiminnan aloitus viivästyi, niin oliko sillä vaikutuksia vahinkojen suuruuteen? Vaikuttiko jokin muu seikka siihen, että pelastustoiminnassa ei päästy tavoiteltuun lopputulokseen? Esiintykö pelastustoiminnan johtamisessa viiveitä, häiriöitä tai ongelmia? Johdettiinko pelastustoimintaa muulta paikalta kuin kohteesta ja aiheutuiko etäjohtamisesta ongelmia? Esiintyikö pelastustoiminnassa työturvallisuuspoikkeamia tai läheltä piti tilanteita?
Kohta 5 Pelastustoiminta Kaikkiaan on merkitty teematutkinnaksi vuosina 2016-2017 yhteensä 389 tutkintaa: 2016 2017 - pelastustoimintaa ei arvioitu ollenkaan 6 kpl 2 - arviointitehty yleismaininnalla 12 kpl 18 - ei huomautettavaa pel.toiminnassa lauseella 17 kpl 41 - ei ongelmia pelastustoiminnassa 127 kpl 24 - syvällisempi arvio 12 kpl 130 - kriittinen arvio 4 kpl 6 Teeman kysymyksiin vastattiin: - 20 kpl
Kohta 5 Pelastustoiminta Yhteenvetona Pääsääntöisesti arvioitiin kohteen saavuttamista, yksittäistä teknistä ongelmaa. Pääsääntöisesti ei ollut ongelmia pelastustoiminnassa. Vastauksia ympäri Suomen, mutta ei yhtään Helsingistä eikä Espoosta? Minusta kiinnostavinta olisi tietää, käsiteltiinkö palotutkinnan tulokset sisäisesti pelastustoiminnan kehittämiseksi? 10 kyllä Loput ei 2016 palontutkinnat: 506 kpl palotutkintaselosteita 297 ei palautetta 209 kyllä
Palontutkinta 2020 työryhmä PELASTUSLAITOSTEN KUMPPANUUSVERKOSTO www.pelastuslaitokset.fi