PEF TYÖPAIKKASEURANTA uudet ohjeet Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström
PEF= Peak expiratory flow eli uloshengityksen ulosvirtaus Kuvaa suurten hengitysteiden väljyyttä Puhalluksiin vaikuttavat: ikä, sukupuoli ja pituus hengityslihasten voima keuhkokudoksen kimmoisuus ko operaatio puhallustekniikka ja harjaantuminen puhaltamaan Puhallussarjalla on merkitystä Älä tulkitse teknisesti huonoja puhalluksia (kahden parhaan puhalluksen ero max. 20l/min) TTL/I.Lindström / 21.9.2011 2
PEF seurannan laskukaavat Vuorokausivaihtelu: Vrk:n suurimmasta vähennetään vrk:n pienin ja jaetaan niiden keskiarvolla PEFmax PEFmin (PEFmax + PEFmin) X0,5 Bronkodilaatiovaste: Ennen avaavaa lääkettä tehtyä puhallusta verrataan sen jälkeen tehtyyn PEF jälkeen PEF ennen PEF ennen TTL/I.Lindström / 21.9.2011 3
Astmalle diagnostinen PEFvuorokausiseuranta Toistuva (vähintään 3 kertaa) merkitsevä vrk vaihtelu (vähintään 20%) TAI Toistuvat (vähintään 3 kertaa) merkitsevät bronkodilataatiovasteet (vähintään 15% ja vähintään 60l/min) TTL/I.Lindström / 21.9.2011 4
Ammattiastman osoittaminen Peruskriteerit: Altistuminen Taudinkuva sopiva Erotusdiagnostiikka negatiivinen + Syy yhteys: Prick testit, IgE va PEF työpaikkaseuranta Spesifit inhalaatioaltistukset = Ammattiastma TTL/I.Lindström / 21.9.2011 5
PEF työpaikkaseuranta Oikein toteutettuna taudin varhaisessa vaiheissa ilman astmalääkitystä tutkimuksen sensitiivisyys on keskimäärin 80% ja spesifisyys noin 90% verrattuna spesifiin altistuskokeeseen tai muutoin todettuun ammattiastmaan. (8 eri tutkimusta: Nicholson: Evidence based guidelines for..., 2005, Occup Environ Med.) Inhaloitavan kortikosteroidin käyttö laskee selvästi tutkimuksen sensitiivisyyttä. TTL/I.Lindström / 21.9.2011 6
PEF työpaikkaseurantojen laatu Arvioitiin 150 TTL:lle ammattiastmaepäilyn vuoksi lähetettyä potilasta, joista PEF työpaikkaseuranta oli tehty 76 henkilölle eli 51%:lle PEF seurannan laatukriteerit TTH % Keuhko Klin % Muut % Kaikki % Kesto vähintään 14 vrk 83 88 60 83 Vähintään kaksi vapaajaksoa 35 71 80 81 Vähintään kahdeksan työpäivää 76 88 80 79 Vähintään neljä mittausta päivässä 73 71 80 73 Rinnakkaiset puhallukset hyväksyttäviä 93 82 60 87 Kaikki kriteerit täyttyvät 53 53 40 52 Sauni ym. Occupational Medicine 2009 TTL/I.Lindström / 21.9.2011 7
Milloin? 1) Epäiltäessä ammattiastmaa vapaapäivinä helpottavia astmaoireita työhön liittyviä nuhaoireita työssä altistumista mahdolliselle astmaa aiheuttavalle tekijälle astma alkanut/selvästi vaikeutunut kyseisessä työssä 2) Arvioitaessa astmaatikon pärjäämistä työssä työssä altistumista hengitysteitä ärsyttäville tekijöille astma hoidetaan ensin hyvään tasapainoon ja tutkimus toteutetaan potilaan käyttäessä tätä lääkitystä TTL/I.Lindström / 21.9.2011 8
Vasta aiheet vaikea tai kohtalaisen vaikeaoireinen astma työssä voimakkaita ammattiastmaan sopivia/anafylaktisia oireita TTL/I.Lindström / 21.9.2011 9
Suositukset PEF työpaikkaseurannan toteuttamiseksi 1. Puhalletaan kolme peräkkäistä kertaa, koko seurannan ajan käytetään samaa mittaria 2. Seurantalomakkeeseen merkitään: mittausajankohta onko potilas puhallushetkellä töissä (T) vai vapaalla (V) kaikki kolme mittaustulosta oireet käytetyt astmalääkkeet missä tiloissa työskentelee työtehtävät altisteet Euromittari TTL/I.Lindström / 21.9.2011 10
Suositukset jatkuvat 3. Puhalluksia tehdään työ ja vapaapäivinä kahden tunnin välein hereillä ollessa ja myös öisin oireiden aikana. 4. Seurantaa jatketaan 4 viikkoa. Sen tulee sisältää vähintään kolme työjaksoa, joiden kesto on vähintään kolme päivää. Seurantaan pyritään liittämään myös yhden viikon vapaajakso TTL/I.Lindström / 21.9.2011 11
Suositukset jatkuvat 5. Tutkimus tehdään ennen säännöllisen hoitavan astmalääkityksen aloittamista. Jos lääkitystä kuitenkin tarvitaan: Tulee annostus pitää samanlaisena ja mahdollisimman vähäisenä koko seurannan aikana Pitkävaikutteinen avaava lääkitys keskeytetään seurannan ajaksi Lyhytvaikutteista avaavaa lääkettä käytetään ainoastaan tarvittaessa. 6. Suositellaan käytettäväksi tallentavaa PEFmittaria 7. Lomakkeet ja potilasohjeet saatavilla osoitteesta www.ttl.fi, haku:pef ja Vilkan tallennusohjelma GSK:lta TTL/I.Lindström / 21.9.2011 12
Onko seuranta laadullisesti onnistunut? 1)Luottavuus: ovatko rinnakkaiset puhallukset toistettavia eli kahden parhaan erotus korkeintaan 20 l/min jos ero on yli 20l/min, ei oteta mukaan jos epäonnistuneita puhalluksia on paljon (yli10%) koko seurannan luotettavuus ei ole hyvä TTL/I.Lindström / 21.9.2011 13
Onko seuranta laadullisesti onnistunut 2) Edustavuus: Altistuuko epäillylle ammattiastman aiheuttajalle? Kesto vähintään 21/2 viikkoa Vähintään kaksi riittävän pitkää työjaksoa ( 3 päivää) ja kaksi vapaajaksoa Työpäivinä yhtä paljon puhalluksia kuin vapaapäivinä Vähintään 4 onnistunutta puhallusta/päivä Ei hengitystieinfektiota Nämä ovat vähimmäisvaatimukset, potilas ohjataan puhaltamaan 4 vkoa 2 tunnin välein! TTL/I.Lindström / 21.9.2011 14
TTL/I.Lindström / 21.9.2011 15
TTL/I.Lindström / 21.9.2011 16
TTL/I.Lindström / 21.9.2011 17
TTL/I.Lindström / 21.9.2011 18
TTL/I.Lindström / 21.9.2011 19
Huomioitava PEF seurannan tulkinnassa Astman hoitotasapaino Tekninen toteutus Lääkitys Työpaikalla tehdyt korjaukset Kokeneen tulkitsijan arvion perusteella sopii ammattiastmaan Vastaa ammattiastmalle tyypillisiä käyriä TTL/I.Lindström / 21.9.2011 20
TTL/I.Lindström / 21.9.2011 21
Ei ammattitautiin sopiva TTL/I.Lindström / 21.9.2011 22
Hoitamaton astma, ei tyypillinen ammattiastma TTL/I.Lindström / 21.9.2011 23
Viivästyneeseen reaktioon liittyvä ammattiastma (esim. kemikaalit) Työjaksojen aikana PEF taso laskee progressiivisesti, vuorokausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Ensimmäisellä vapaajaksolla PEF taso palautuu jo ensimmäisenä päivänä ja toisella vapaajaksolla PEF taso palautuu lähtötilanteeseen vasta useiden päivien kuluttua. TTL/I.Lindström / 21.9.2011 24
Ammattiastmadg viivästynyt, astma kroonistunut PEF taso laskee progressiivisesti useiden työpäivien kuluessa, vuorokausivaihtelu ei lisäänny merkittävästi. Yhden vapaapäivän aikana PEF tasossa ei tapahdu korjaantumista. Työjakson jälkeen PEF taso palautuu lähtötilanteeseen useiden vapaapäivien kuluttua. TTL/I.Lindström / 21.9.2011 25
Yhteenvetona PEF työpaikkaseuranta on olennainen ja luotettava osa ammattiastman taudinmääritystä. Kosteusvauriotapauksissa pyri käyttämään tallentavaa mittaria. Tee seuranta heti, kun epäilet ammattiastmaa. Panosta huolelliseen opastukseen. Käytä tulostusohjelmaa. Säilytä kaikki alkuperäiset asiapaperit, päiväkirja on tärkeä! TTL/I.Lindström / 21.9.2011 26