Päivitetty 30.3.2015 KUNTOUTTAVA HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA
Tämän ohjeistuksen tarkoituksena on opastaa hoito- ja palvelusuunnitelman laadinnassa. Ohjeistus huomioi vanhuspalvelulain vaatimukset ja sen tarkoitus on yhdenmukaistaa hoito- ja palvelusuunnitelmia Jytan kotihoidossa ja palveluasumisessa. Ohjeistuksen on laatinut työryhmä, jonka kokoonpano on ollut seuraavanlainen: Sirkka-Liisa Jokela, Irma Tikkakoski, Elina Hietalahti, Pauliina Peltokangas, Anne Länttä, Teija Pannula, Tarja Peltola, Minna Tervala, Marjo Alakotila, Jonna Ruokoja, Niina Haapalehto, Katja Österlund ja Mari Hämäläinen. Ohjeistuksen liitteenä on esimerkkeinä hoito- ja palvelusuunnitelmia, joiden tarkoituksena on viestittää, että suunnitelma on aina tekijänsä näköinen ja saa ollakin, kunhan se pitää sisällään vaadittavat asiat. Ohjeistus on läpikäyty ja hyväksytty kotihoidon- ja palveluasumisen johtoryhmässä 4.4.2014. 2
Uuden asiakkaan/ asukkaan kuntouttava hoito- ja palvelusuunnitelma sekä voimavarakartoitus tulee olla valmis kuukauden kuluttua asiakkuuden alkamisesta. Omahoitaja merkitään tietoihin (yläpalkista asiakas alalaatikon yläpuolelta vastuulääkärit ja hoitajat välilehti lisää). Tarkista aina riskitiedot. Omahoitaja tekee päivitykset vähintään puolivuosittain. Päivitetään aina myös, jos muutoksia hoidossa. Uuteen tai päivitettyyn suunnitelmaan otetaan aina allekirjoitus asiakkaalta tai omaiselta. Päivityskuukaudet touko ja marraskuu. 3
VOIMAVARAKARTOITUS 1. Uusi asiakas / asukas Tehdään aina yhdessä asiakkaan/asukkaan kanssa. Jos asiakas ei kykene itse vastaamaan, otetaan omainen mukaan. Asiakkaan / asukkaan tahdosta muulloinkin. Paina lisää uusi. Käytetään apuna voimavarakartoituksen apukysymyksiä, jotta sisällöt olisivat samansuuntaisia. (Shift+hiiren vasen laatikon päällä). 2. Päivitys Paina muuta/näytä. Päivittäessä merkitään aina päivämäärä ja tekijä (esim. jos omahoitaja on vaihtunut). 4
Tarkista voimavarakartoituksen sisältö ja tee tarvittavat muutokset. VOIMAVARAKARTOITUKSEN YHTEENVEDON SISÄLTÖ - Perussairaudet (ei lyhenteitä), allergiat, erityisruokavaliot - Toimintakyky (fyys, psyyk, sos, hengel), rava-indeksi ja luokka, minimental, mna, (toimintakykymittari tulossa kotihoitoon ja palveluasumisen intervalleihin) sekä muu asiakkaan hoidon kannalta olennainen - Yksilöllinen liikkumissuunnitelma - Syöminen, juominen - Omatoimisuuden tukeminen (avuntarve, motivointi, osallisuus) - Hoitotoimenpiteet ja siihen liittyvät seurannat - Virikkeellisyys, arjen aktiivisuus, ulkoilu - Turvallisuus, esteettömyys - Rajoittaminen (päivämäärä päätöksestä) - Kultainen hetki - Asiakkaan oma mielipide ja toiveet hoidon / palvelujen järjestämistä koskien. 5
Mahdollinen hoitotahto, kuka edustaa asiakasta, kun hän itse ei enää kykene mielipidettään ilmaisemaan, dnr-päätös. - Myönnetyt palvelut. - Hoito ja huolenpito - Kotihoidon käynnit ja niiden sisältö - Omaisten / läheisten osallisuus - Apuvälineet (myös kuuloon ja näköön liittyvät) - Inkontinenssi, käytettävät tuotteet HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA Paina muuta/näytä. Tehdessäsi päivitystä paina aina ensin versioi kohtaa. Tällöin vanha teksti jää talteen ja päivämäärä päivittyy. (Vanhat tekstit näet myöhemmin tarvittaessa painamalla shift+ hiiren vasen versioidut). Hae päivitetty voimavarakartoituksen yhteenveto kohdasta hae. Siirry välilehdelle tavoitteet / auttamismenetelmät 6
TAVOITTEET Tavoitteiden on oltava konkreettisia, asiakaslähtöisiä ja yksilöllisiä - Kokonaisvaltaisuus huomioitava - Hoidollinen näkökulma - Yksilöllisyys kuntoutussuunnitelmassa - Asiakkaan äänen oltava näkyvissä tavoitteiden asettelussa. Niitä ei voida asettaa pelkästään ulkoapäin. Tavoitteet numeroidaan AUTTAMISMENETELMÄT Numeroituihin tavoitteisiin vastataan numeroiduilla auttamismenetelmillä ( Esim. tavoite 1. Omatoimisuuden ylläpitäminen, auttamismenetelmä 1. keinot siihen kuinka tavoitteeseen pyritään). Asiakkaan / asukkaan vastuuttaminen ja osallisuus. 7
Omaisten rooli ja osallistuminen hoitoon. ARVIOINNIT Lisää alhaalle arviointiväli ja päivämäärä, jolloin olet päivitystä tekemässä. Arviointiväli kohtaan 6 kuukautta. Lisää tunnisterivi ja kirjaa arviointi sen alle. Ylimmäksi aina uusin. Arviointilehdelle kirjataan aina hoidon / palvelun muuttuessa. Mitä, miksi, miten. Arviointilehdelle kirjataan asiakkaan / asukkaan MNA:t, MMSE:t, DEPS:t, RAVA:t sekä muut toimintakykymittarit. LIITTEET 8
HOPS TESTI AILI 9
10
HOPS TESTI AMALIA 11
12
13
14
TESTI VETERAANI 15
16
Auttamismenetelmät 17
Auttamismenetelmät TESTI ANNI 18
19
20
21