ANTIKOAGULANTTI- JA ANTITROMBOOTTINEN LÄÄKITYS KEUHKOTOIMENPITEIDEN YHTEYDESSÄ Jaottelemalla toimenpiteet pienen ja suuren vuotoriskin toimenpiteiksi, ja toisaalta potilaat pienen tai suuren tukosriskin omaaviksi, voidaan muodostaa yleinen suositus veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden käytöstä keuhkoklinikassa tehtävien toimenpiteiden yhteydessä. Keuhkotoimenpiteiden vuotoriski KOHTALAINEN SUURI Bronkoskopiat - Bronkoskopia ± BAL - TBNA (G21) - EBUS-TBNA (G21) - Limakalvobiopsia - Harjanäyte - KNB (G19) - Transbronkiaalibiopsia Pleuratoimenpiteet (UÄ-ohjattuna) - Pleurapunktio turvasetillä tai ohuella (G21) neulalla - Pleurapunktio (G14) tavanomaisella neulalla - Pleuradreenin asennus - Pleuroskopia Muut toimenpiteet - TT- tai UÄ-ohjattu KNB (G19) pleuran tai rintakehän seinämän alueelta - Pleurabiopsia - TT-ohjattu kudosnäyte keuhkoista TBNA = transbronkiaalinen neula-aspiraatio (neulakoko G21 tai pienempi); EBUS = endobronkiaalinen ultraääni; BAL = bronkoalveolaarinen lavaatio; KNB = karkeaneulabiopsia (neulakoko G19 tai suurempi) Tukosriskin arviointi TILA TUKOSRISKI KOHTALAINEN/SUURI Flimmeri (FA) - Ilman läppävikaa - Riskiarvio CHA2DS2-VASc mukaan - + Läppävika - + Aivoinfarkti/TIA Läppäproteesit - Bioläppä - + FA - + Aivoinfarkti/TIA <6kk - Mekaaniset läpät kaikissa positioissa - Mitraalitekoläppä KEU 21.5.2018 Seppälä / Ylä-Outinen Vaihde 02 313 0000 1/5
Keuhkoembolia (KE) tai syvälaskimotukos (SLT) - yli 12 kk - alle 12 kk - Toistuva KE tai SLT CHA2DS2-VASc* - alle 3-3 Muut - Sepelvaltimostentti - Syöpäsairaus - Tukoksille altistavat veritaudit - Perinnöllinen tai hankittu tukoksille altistava tila * CHA2DS2-VASc-pisteytys; sydämen vajaatoiminta (1p), hypertensio (1p), ikä 65-74v (1p) tai 75v (2p), diabetes (1p), aikaisempi TIA tai halvaus (2p), naissukupuoli (1p) Pienen vuotoriskin toimenpiteiden yhteydessä ei pääsääntöisesti tarvita erityistoimenpiteitä ja hyytymishäiriölääkitys voi jatkua siten, että vain toimenpidepäivän aamuna otettavat lääkeannokset jäävät ottamatta. Varfariinihoidon ollessa kyseessä INR-arvo tulee kuitenkin tarkistaa ennen toimenpidettä ja se ei saa olla yli hoitoalueen (2.0-3.0). Epävarmoissa tilanteissa, etenkin mikäli potilaalla on usean lääkkeen yhdistelmiä, konsultoi tarvittaessa hematologia, kardiologia ja/tai toimenpidelääkäriä. KEU 21.5.2018 Seppälä / Ylä-Outinen Vaihde 02 313 0000 2/5
TUKOSRISKI KOHTALAINEN TAI SUURI TOIMINTAOHJE AK-/AT-hoito jatkuu (vain toimenpidepäivän aamun lääkeannosta ei oteta) AK-/AT-hoito tauotetaan alla olevan ohjeen mukaan. Siltahoito ei ole tarpeen. Lääke Tauotus ennen tmp Uudelleen aloitus # GFR ASA - voi jatkua - Dipyridamoli - 2 vrk 24h Klopidogreeli - 5-7 vrk 24-48h Tikagrelori - 5 vrk 24-48h Prasugreeli - 7 vrk 24-48h Varfariini* - 5 vrk 24h Dabigatraani 80 2 vrk 24h 50-79 3 vrk 24h <50 4 vrk 24h Rivaroksabaani 80 2 vrk 24h Apiksabaani 80 2 vrk 24h Edoksabaani 80 2 vrk 24h * INR < 1,5. Konakion tarvittaessa. # edellyttäen, että hemostaasi saavutettu. Kirjallisuus Lange CM et al. The Periprocedural Management of Antocoagulation and Platelet Aggregation Inhibitors in Endoscopic Interventions. Dtch Arzebl Int 2016; 113: 129-35 Pathak V et al. Management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing interventional pulmonary procedures. Eur Repir Rev 2017; https://doi.org/10.1183/16000617.0020-2017 Puchalski JT et al. The Safety of Thoracentesis in Patients with Uncorrected Bleeding Risk. Ann Am Thorac Soc 2013; 10: 336-41. Abuqayyas S et al. Management of antithrombotic agents in patients undergoing flexible bronchoscopy. Eur Respir Rev 2017; https://doi.org/10.1183/16000617.0001-2017 Lehto M & Lepäntalo A. Pienet ei-kardiologiset toimenpiteet ja pitkäaikainen antikoagulanttihoito. Sydänääni 2016; 27: 1A Teemanumero KEU 21.5.2018 Seppälä / Ylä-Outinen Vaihde 02 313 0000 3/5
KOHTALAINEN TAI SUURI TUKOSRISKI KOHTALAINEN TAI SUURI TOIMINTAOHJE AK-/AT-hoito jatkuu (vain toimenpidepäivän aamun lääkeannosta ei oteta) AK-/AT-hoito tauotetaan alla olevan ohjeen mukaan. AK-/AT-lääkitystä EI saa tauottaa, mikäli on kulunut < 3kk sepelvaltimoiden metallistentin tai < 12kk lääkestentin asennuksesta. Tarvittaessa konsultoi kardiologia. Varfariinia käytettäessä siltahoito, ks. erillinen taulukko alla. Lääke Tauotus ennen tmp Uudelleen aloitus # GFR ASA - voi jatkua - Dipyridamoli - 2 vrk 24h Klopidogreeli - 5-7 vrk 24-48h Tikagrelori - 5 vrk 24-48h Prasugreeli - 7 vrk 24-48h Varfariini* - 5 vrk 24h Dabigatraani 80 2 vrk 24h 50-79 3 vrk 24h <50 4 vrk 24h Rivaroksabaani 80 2 vrk 24h Apiksabaani 80 2 vrk 24h Edoksabaani 80 2 vrk 24h * INR < 1,5. Konakion tarvittaessa. # edellyttäen, että hemostaasi on kunnossa. SILTAHOITO-OHJE AIKA (vrk) Varfariini LMWH -5 Viimeinen annos -- Tarkista INR -4 Tauko -- -3 Tauko Aloita hoitoannoksella* -2 Tauko Hoitoannos KEU 21.5.2018 Seppälä / Ylä-Outinen Vaihde 02 313 0000 4/5
-1 Tauko Profylaksia-annos (aamu) INR #, PVK, APTT 0 = toimenpidepäivä Tauko Profylaksia-annos (ilta) 1 Aloita ylläpitoannoksella Hoitoannos, kunnes INR hoitoalueella *LMWH hoitoannos Enoksapariini (Klexane ) 0.5-1.0 mg/kg x2 s.c. Daltepariini (Fragmin ) 50-100 IU/kg x 2 s.c. Tintsapariini (Innohep ) 50-90 IU/kg x2 s.c. LMWH profylaksia-annos Enoksapariini (Klexane ) 40 mg x1 s.c. Daltepariini (Fragmin ) 5000 IU x 1 s.c. Tintsapariini (Innohep ) 4000 IU x1 s.c. # INR tulee toimenpidepäivänä olla 1,5. Tarvittaessa siirrä toimenpidettä tai anna Konakion tai Cofact KEU 21.5.2018 Seppälä / Ylä-Outinen Vaihde 02 313 0000 5/5