Yhteisiä ratkaisuja Neljän vammaispalveluyksikön päihdestrategiaprosessien loppuarviointi Tero Hintsa Opinnäytetyö, kevät 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Järvenpään yksikkö Sosiaalialan AMK-jatkotutkinto Päihteet ja syrjäytyminen Sosionomi (YAMK)
2 TIIVISTELMÄ Tero Hintsa. Yhteisiä ratkaisuja Neljän vammaispalveluyksikön päihdestrategiaprosessien loppuarviointi. Järvenpää, kevät 2006, 100 sivua. Diakoniaammattikorkeakoulu, Järvenpään yksikkö, Sosiaalialan AMK-jatkotutkinto Päihteet ja syrjäytyminen, Sosionomi (YAMK). Opinnäytetyö muodostuu kehittämis- ja arviointiosuudesta. Kehittämisosuuden tavoitteena oli ohjata päihdestrategian suunnittelumallin käyttöä neljässä vammaispalveluyksikössä, joita kutsutaan pilottiyksiköiksi. Arvioinnin tavoitteena oli tuottaa tietoa päihdestrategian suunnittelumallin käyttökelpoisuudesta vammaispalveluyksiköissä. Aineistoa kerättiin usean menetelmän avulla. Pilottiyksiköiden henkilöstö vastasi työntekijäkohtaisiin kyselylomakkeisiin, kirjasi keskenään käymiään keskusteluita ja teki omaa päihdetilannettaan selventäviä välitehtäviä. Opinnäytetyön tekijä teki muistiinpanoja ohjaamistaan yhteiskeskusteluista sekä puhelin- ja sähköpostikontakteista. Lisäksi materiaalina käytettiin yksiköille toimitettuja palautteita ja ohjeita. Litteroitua materiaalia kertyi 313 sivua. Kehittämisosuudessa autettiin pilottiyksiköitä päihdestrategian suunnittelumallin avulla ratkaisemaan päihteisiin liittyviä ongelmiaan, joihin perinteiset vammaistyönvälineet eivät tehonneet. Aivovamma- ja kehitysvammayksikkö toimivat etäohjattuina, mielenterveys- ja liikuntavammayksikkö lähiohjattuina. Lähiohjatut yksiköt saivat enemmän tukea. Arviointiosuudessa tehtiin loppuarviointi päihdestrategian suunnittelumallin käytön onnistumisesta pilottiyksiköissä. Yksiköt pystyivät ratkaisemaan päihteisiin liittyviä ongelmiaan päihdestrategian suunnittelumallia apuna käyttäen, mutta se edellytti mallin soveltamista kunkin yksikön olosuhteisiin ja sen käytössä tarvittiin ohjausta. Suunnittelumallia käytettäessä huomioitiin yksiköiden erilaisuudet; kunkin tarpeet, muutospaineet ja kehitysmahdollisuudet. Sen vuoksi tämän opinnäytetyön aikana syntyneet päihdestrategiat muodostuivat erilaisiksi. Työntekijöiden mukaan päihdestrategian suunnittelumallin suurin anti oli toimintakäytäntöjen yhdenmukaistuminen. Lähiohjaus näyttäisi nopeuttavan päihdestrategian suunnittelumallin käyttöä. Päihteidenkäytön ja päihdeongelmien lisääntyminen lisää päihdestrategiatyön tarvetta vammaispalveluissa. Koko organisaation olisi sitouduttava päihdestrategiatyöhön. Suunnittelumallia tulisi kehittää kuvaamalla tarkemmin eri vaiheiden sisällöt ja niiden toteuttamiset. Muita hyödyllisiä kehittämiskohteita olivat vammais- ja päihdepalveluiden yhteistyön lisääminen, päihdeasioiden sisällyttäminen palvelusopimuksiin ja - suunnitelmiin sekä kirjaamiskäytäntöjen kehittäminen. Asiasanat: Päihdeongelmat, vammaisuus, kehittäminen ja arviointitutkimus.
3 ABSRACT Tero Hintsa. Collective solutions Evaluation of substance abuse strategies in units for the disabled people. Järvenpää, Spring 2006, 100 pages. Diaconia Polytechnic, Järvenpää Unit, The postgraduate degree programme in Social Services, Intoxicants and Social Exclusion. This study paper consists of development and assessment sections. The aim of the development section was to form guidelines for the use of the substance abuse strategy planning model in four service units for disabled people. The aim of the evaluation section was to produce new information concerning the solving of alcohol and drug related problems with the help of the substance abuse strategy planning model. Material was collected using several different methods. The staff members were given personal questionnaires to which they answered. Information from the units was also collected from group discussions and from other group situations. The conductor of the study made notes based on the conversations that he directed and collected information also from phone and email conversations. In addition, feedback and directions that were delivered to the pilot units were also used as material. The total amount of material in written form was 313 pages. In the development section units were assisted with the help of the substance abuse strategy planning model to solve their alcohol and drug related problems to which traditional working methods for the professionals who work with disabled people offered no solutions. The unit for the people with brain damage and the unit for the people with developmental disorders were directed from a distance. The unit for the people with mental disabilities and the unit for the people with motor disabilities were directed from near. Therefore the latter units received more support. With the help of the substance abuse strategy planning model alcohol and drug related problems can be solved in the units. The pilot units benefited from the use of the substance abuse strategy planning model regardless of the amount of alcohol and drug related problems hey had. Directing from near seems to speed up the use of the substance abuse strategy planning model. The planning model took into consideration the differences between the units and, accordingly, also the strategies used differed from each other. According to the employees, the biggest benefit of the substance abuse strategy planning model was to unify/standardize the differing operational models. There is a big need for a substance abuse strategy planning in the service areas offered for the disabled people and its usage should be enhanced. The whole organization should make a commitment to the substance abuse strategy planning. The strategy planning model should be developed further by depicting more accurately the contents of the different theoretical phases and how they function in practise. Other subjects for further development were the increasing cooperation, including the substance abuse issues in the service agreements and in the service plans as well as to develop the methods used for documentation. Keywords: Disabled, drug abuse, alcohol abuse, development and evaluation.
4 SISÄLLYS 1. JOHDANTO...6 2. VAMMAISPALVELUIDEN JA TOIMINTAYMPÄRISTÖN MUUTOKSET...8 2.1 Päihdehaittojen lisääntyminen...8 2.2 Keskuslaitoksista pienyksiköihin integraation paineessa...10 2.3 Keskushallinnosta itseohjautuvuuteen...13 2.4 Puolesta tekemisestä mahdollisuuksien tukemiseen...15 2.5 Yhteenveto muutoksista...17 3. PÄIHDESTRATEGIAN SUUNNITTELUMALLI...18 3.1 Päihdestrategiatyön vaiheet...19 3.2 Päihdestrategiatyön periaatteet...26 3.3 Päihdestrategian suunnittelumallin kokeilu yksittäisissä palveluyksiköissä...28 3.4 Yhteenveto päihdestrategian suunnittelumallista...32 4. ARVIOINTI...33 4.1 Mitä arviointi on?...33 4.2 Arvioinnin toteutus...34 4.2.1 Arvioinnin toteutus ja arviointikysymys...34 4.2.2 Arviointiaineiston analyysi...38 4.2.3 Arviointiaineisto...39 4.2.4 Reliabiliteetti ja validiteetti...40 4.3 Yhteenveto arvioinnista...43 5. PILOTTIYKSIKÖIDEN PÄIHDESTRATEGIAPROSESSIT...43 5.1 Liikuntavammayksikkö...44 5.1.1 Pohdinta- ja analyysivaihe...44 5.1.2 Suunnitteluvaihe...48 5.1.3 Toteutusvaihe...50 5.1.4 Arviointivaihe...50 5.2 Kehitysvammayksikkö...53 5.2.1 Pohdinta- ja analyysivaihe...53 5.2.2 Suunnitteluvaihe...58 5.2.3 Toteutusvaihe...60
5 5.2.4 Arviointivaihe...60 5.3 Mielenterveyskuntoutujien yksikkö...60 5.3.1 Pohdinta- ja analyysivaihe...60 5.3.2 Suunnitteluvaihe...66 5.3.3 Toteutusvaihe...67 5.3.4 Arviointivaihe...67 5.4 Aivovammayksikkö...70 5.5 Yhteenveto päihdestrategiaprosesseista...70 6. ARVIOINNIN TULOKSET...73 6.1 Päihdestrategiaprosessien toteutuminen suunnittelumallin mukaisesti...73 6.2 Päihdestrategioiden sisällölliset ulottuvuudet...77 6.3 Yksiköiden lähtötilanteiden vaikutus päihdestrategian suunnittelumallin käyttöön...80 6.4 Työntekijöiden kokemukset päihdestrategian suunnittelumallista...83 6.5 Vammaisuus ja päihdeongelma yhdistelmänä...84 6.6 Yhteenveto tuloksista...85 7. POHDINTA...86
6 1. JOHDANTO Suomen sosiaalipoliittinen hallinto- ja palvelujärjestelmä on muuttunut nopeasti 1980- luvulta alkaen. Hallintojärjestelmässä suurin muutos on ollut keskushallinnon alasajo. 1990-luvun alussa sosiaali- ja lääkintöhallitus yhdistettiin ja nimettiin STAKESiksi. Sen tehtäväksi tuli kuntien normiohjauksen ja valvonnan sijasta kehittäminen, arviointi ja tutkimus. (Julkunen 2001, 110 111.) Valtio on vetäytynyt myös palveluiden tuottamisesta, joista vastuu on siirretty kunnille. Kunnat voivat tuottaa palvelut itse tai ulkoistaa haluamansa palvelut. (Julkunen 2001, 120.) Myös vammaisten palveluorganisaatioissa on tapahtunut muutoksia. Isoista keskuslaitoksista on siirrytty kodinomaisiin pienyksiköihin. Keskusjohtoisesta, hierarkkisesta johtamistavasta on luovuttu ja suunnitteluvastuuta sekä päätöksentekovaltaa on laskettu yksittäisille palveluyksiköille. Samanaikaisesti hallinto- ja palvelujärjestelmän muutosten kanssa vammaisten päihteidenkäyttö ja päihdehaitat ovat lisääntyneet. Vammaispalveluissa on jouduttu toimimaan päihteiden vaikeuttamissa työtilanteissa perinteisillä vammaistyömenetelmillä, joita ei ole suunniteltu päihdeongelmaisia vammaisia henkilöitä varten. Kun päihdehaittoja ja -häiriöitä alkoi esiintyä yhä enemmän, tilanne muodostui hankalammaksi sekä asiakkaille että työntekijöille. Kehittämishaasteeseen vastattiin luomalla päihdestrategian suunnittelumalli Vammaisten päihdepalveluiden kehittämisprojektissa vuosina 2001 2004. Päihdestrategian suunnittelumallin avulla on tarkoitus päästä ongelmallisesta nykytilasta strategisen suunnittelun avulla kehittyneemmän toiminnan tasolle. Suunnittelumalli etenee vaiheittain: nykytilan kartoituksen, suunnittelun, käytännön toteutuksen ja tulosten arvioinnin vaiheitten kautta edetään uuden suunnittelukierroksen alkuun. Kyse on jatkuvasta kehittämisprosessista, jossa edellisten vaiheitten kokemusten perusteella jatketaan eteenpäin. Keskeisiä periaatteita ovat kaikkien työntekijöitten osallistuminen, yhteistoiminnallinen suunnittelu ja toteutus sekä reflektiivisyys. (Hintsa 2004b, 22 23.)
7 Tässä opinnäytetyössä päihdestrategian suunnittelumallia kehitettiin vammaisten asumispalveluyksiköille sopivaksi. Kehittämisosuudessa malli vietiin käytäntöön neljässä pilottiyksikössä. Arviointiosuudessa tutkittiin miten suunnittelumalli toimii käytännön päihdestrategiatyössä. Kehittämisosuudessa mallia muokattiin konkreettisemmaksi ja annettiin ohjausta sen käytössä. Kaksi pilottiyksikköä toimi lähi- ja kaksi etäohjattuna. Lähiohjattuja ohjattiin pääosin paikanpäällä yksiköissä ja etäohjattuja kirjallisesti sekä puhelimitse. Ohjaus keskittyi työntekijöiden tukemiseen päihdestrategian suunnittelumallin käytössä. Asiakkaita ohjaus koski välillisesti työntekijöiden kautta. Asiakkaiden mukaan saamisessa on eri vammaryhmien kohdalla omat erityispiirteensä, joihin päihdestrategian suunnittelumalli ei anna valmiita ratkaisuja. Ne on löydettävä yksiköittäin ja jopa asiakaskohtaisesti. Toisaalta vaikeaksi kehittyneessä päihdetilanteessa strategian suunnittelu voi olla helpompaa aloittaa työntekijöiden kesken ja edetä asiakastyöhön päihdeosaamisen parantuessa ja toiminnan selkiytyessä. Opinnäytetyön kehittämisosuuteen osallistuneet neljä yksikköä hyötyivät saamalla tukea omaan päihdestrategiatyöhönsä. Yksiköiden työntekijät saivat ohjatusti keskustella päihteidenkäyttöön liittyvistä kokemuksistaan ja ajatuksistaan. Yksiköiden päihdetyön kehittämiskohteet selkiytyivät ja osaan niistä löydettiin ratkaisuja. Kolme yksikköä sai päihdestrategiansa suunniteltua ja otettua käyttöön, kahdessa ehdittiin myös arvioida päihdestrategian toimivuutta. Yksiköissä tehdyn arvioinnin perusteella päihdestrategian suunnittelumallin avulla pystyttiin yhdenmukaistamaan toimintakäytäntöjä. Tämä auttoi erityisesti tilanteissa, joissa päihteidenkäyttö oli aiemmin herättänyt epäselvyyttä. Arviointiosuudessa tutkittiin päihdestrategian suunnittelumallin toimivuutta. Muokkaamalla sitä paremmin yksiköiden lähtötilanteet ja resurssit huomioivaksi voitiin sen avulla ratkaista yksiköiden päihteisiin liittyviä ongelmia. Jatkuvasti lisääntyvät päihdeongelmat tulevat näkymään tulevaisuudessa myös vammaispalveluissa aiempaa enemmän. Päihdestrategiatyö kannattaa aloittaa vammaispalveluyksikössä, vaikka ongelmia ei vielä esiintyisikään, koska niiden pahentuessa ratkaisujakin on vaikeampi löytää.
8 2. VAMMAISPALVELUIDEN JA TOIMINTAYMPÄRISTÖN MUUTOKSET Vammaispalveluissa ja niiden toimintaympäristössä on tapahtunut paljon muutoksia. Päihdehaitat ovat lisääntyneet, palveluyksiköiden koot pienentyneet ja hallinto- sekä suunnitteluvastuu siirtyneet yksiköille. Myös käsitykset vammaisuudesta ja vammaistyöntekijän toimenkuvasta ovat muuttuneet. Seuraavassa kuvataan näitä muutoksia ja niiden vaikutuksia vammaispalveluihin. 2.1 Päihdehaittojen lisääntyminen Alkoholin kokonaiskulutus on kasvanut Suomessa viime vuosina ja huumeiden käyttö vakiintunut osaksi päihdekulttuuriamme. Päihteidenkäytön lisääntyminen tuo mukanaan haittoja kuten perheväkivaltaa, levottomuuksia asuinympäristössä ja sairauksia. Päihdehaittojen kasvu koskettaa kaikkia suomalaisia. (Alkoholiohjelma 2004, 9; Rantanen 2004, D7.) Alkoholin suurkuluttajia on Suomessa reippaasti yli puoli miljoonaa (Suosalmi 2004, 14). Lisäksi puolisen miljoonaa suomalaista kärsii läheisensä päihteidenkäytöstä (Raitasalo 2004, 16). Päihdehaittojen lisääntyminen näkyy myös vammaisten henkilöiden elämässä. Vamma ei tee immuuniksi päihdehaitoille eivätkä päihdehaitat vammoille. Aivovammaisista henkilöistä alkoholiriippuvaisia on kahdeksan prosenttia ja usein humalahakuisesti juovia yli kuusikymmentä prosenttia (Savola 2004, 58). Kuuroilla henkilöillä noin viidellä prosentilla on päihdeongelma (Inkinen 2000, 13). Kehitysvammapalvelujen työntekijöistä noin puolet on kohdannut työssään alkoholiongelmaisia ja vajaa kuusi prosenttia huumeidenkäyttäjiä (Hintsa 2004a, 19). Tarkkaavaisuushäiriöistä kärsivillä jopa joka toisella on elinaikanaan päihteisiin liittyvä häiriö (Korkeila & Tani 2005, 157). Mielenterveysongelmat ja päihteidenkäyttö liittyvät yhteen useammin kuin päihteet ja vammaisuus. Noin puolet huumeidenkäyttäjistä ja kolmannes alkoholin ongelmakäyttäjistä kärsii mielenterveysongelmista (Wahlbeck 2003; Huumeongelma Euroopan unionissa ja Norjassa). Nuorista liikakäyttäjistä jopa 70 90 prosentilla on mielenterveyshäiriö (Marttunen 2004).
9 Myös läheisten päihteidenkäyttö heijastuu vammaisten henkilöiden elämään. Esimerkiksi kehitysvammaisista seitsemäntoista prosenttia kokee jonkun läheisensä käyttävän liikaa alkoholia ja kahdellakymmenellä kuudella prosentilla on ollut lapsuuden perheessä ongelmia alkoholin takia (Rouppila, Poutanen, Laurinkari & Vesala 2003, 237 245). Päihteidenkäytöllä ja vammautumisella on selkeä yhteys. Päihtymys lisää tapaturmien riskiä ja pitkäaikainen käyttö puolestaan hitaasti kehittyviä haittavaikutuksia. Alkoholiveron alennus on lisännyt lasten, nuorten ja nuorten aikuisten juomista ja samalla vammautumisia. Varhaisella iällä aloitetun humalahakuisen juomisen on todettu lisäävän vammautumisriskiä. Tarkkaa tietoa loppuiäkseen vaikeasti vammautuneiden määrästä ei ole, mutta luvun arvellaan olevan merkittävä. (Hillbom 2005, 701.) Esimerkiksi aivovamman saaneista jopa puolet oli vammautumishetkellä päihtyneenä (Savola 2004, 58). Runsaan juomisen lopettaneilla esiintyy kognitiivisia häiriöitä kuten toiminnan suunnittelun, säätelyn ja seurannan häiriöitä sekä muistivaikeuksia (Saarnio 2004, 288). Kognitiivisten häiriöiden taustalla saattaa olla myös ennen päihteidenkäytön aloittamista syntynyt neurologinen vamma. Päihteidenkäytön ja neurologisten vammojen aiheuttamat häiriöt voivat vaikeuttaa esimerkiksi kirjallisten- ja ryhmätehtävien tekemistä tai keskittymistä päihdehoidossa. (Pitkänen 2005.) Suuret alkoholimäärät voivat vähentää myös fyysistä toimintakykyä (Poikolainen 2004, 63). Päihdehoitoon hakeutuneiden fyysinen toimintakyky on alkanut heikentyä aiempaa nopeammin vuoden 2004 jälkeen. Muutoksen oletetaan aiheutuneen alkoholiveron alennuksesta. (Sippola 2006, A6; Espoo perusti neuvottelukunnan torjumaan päihdeongelmia.) Päihteidenkäytön pitkäaikaishaitat näkyvät eläketilastoissa. Esimerkiksi Vuonna 2002 KELA teki 8445 työkyvyttömyyseläkepäätöstä, joiden perusteissa esiintyi alkoholisairaus. (Alkoholiohjelma 2004, 140.) Vammaisten päihteidenkäytön lisääntymiseen on kiinnitetty huomiota myös päihdepalveluiden valtakunnallisissa suosituksissa ja julkilausumissa. Päihdepalveluiden laatusuosituksissa (2002, 40) painotetaan päihdeongelmista kärsivien vammaisten henkilöiden tarvitsemia palveluita, joissa heidän erityistarpeensa otetaan huomioon. Huumepoliittisen ohjelman mukaan on äärimmäisen tärkeää, että päihdehuollon palveluissa on valmius palvella vammaisia ja että vammaispalveluissa tunnistetaan päihdeongelmat
10 (Päivyt 2002, 9). Myös Alkoholiohjelmassa (2004, 58) nostetaan esiin vammaisten tarvitsema päihdetyö. STAKESin päihdehoitopaikka tietokanta, laatuarviointilomakkeet ja -pisteytysmallit edellyttävät päihdehoitoyksiköiltä vammaisten huomioimista. Päihdepalveluiden toimintakäytännöissä vammaisten palveluntarpeet jäävät kuitenkin usein muiden asioiden varjoon. Kuntien päihdestrategioissa ei ole otettu huomioon vammaisia asiakkaita (Romppanen 2005, 19). Päihdehoitosisällöt ovat liian monimutkaisia kognitiivisista häiriöistä kärsiville (Saarnio 2005, 8 10). Lisäksi päihdepalveluiden esteettömyydessä ja saavutettavuudessa on vielä parannettavaa (Eriksson ym. 2005). Vammaispalveluissa päihdehaitat näkyvät kuntoutusjaksojen peruuntumisina ja - tulosten huonontumisina, poissaoloina, päihtymyksenä sekä henkilökunnan työn keskittymisenä aiempaa enemmän päihdehaittojen käsittelyyn. Päihdeongelmaisen asiakkaan tukeminen on vammaispalvelujen henkilökunnalle haasteellista. Henkilökunnalla ei ole työvälineitä päihdeongelmien tunnistamiseen ja puheeksi ottamiseen. Eikä päihdepalveluiden kanssa tehdä riittävästi yhteistyötä. (Kilgast 2003a; Kilgast 2003b, 9 10.) Tulevaisuudessa päihdeongelmat tulevat vaatimaan vammaispalveluilta yhä enemmän erityisasiantuntemusta (Paara 2005, 50). 2.2 Keskuslaitoksista pienyksiköihin integraation paineessa Suomalaisen vammaispolitiikan tavoitteena on ollut 1960-luvulta alkaen vammaisen henkilön tasa-arvoisuus ja yhdenvertaiset ihmisoikeudet muun väestön kanssa. Suomi hyväksyi vuonna 1971 kehitysvammaisten oikeuksia koskevan julistuksen. Vuonna 1975 hyväksyttiin YK:n vammaisten oikeuksia koskeva julistus ja 1993 vammaisten henkilöiden mahdollisuuksien yhdenvertaistamista koskevat yleisohjeet. (Repo 2004, 23 28.) Tavoite tasa-arvon ja ihmisoikeuksien parantamiseksi näkyy vammaispolitiikassa normalisaation ja integraation painottumisena. Normalisaatioperiaatteen tarkoituksena on taata vammaisille henkilöille samat oikeudet, mahdollisuudet ja velvollisuudet kuin muillekin kuten ihmisoikeuden, tasa-arvon, valinnanmahdollisuudet ja itsemääräämis-
11 oikeuden. Integraatiolla tarkoitetaan sellaisten edellytysten luomista, joiden puitteissa myös vammaiset voisivat elää yhteiskunnan täysvaltaisina jäseninä oikeuksineen ja velvollisuuksineen. Vammaisten selviytymisedellytyksiä voidaan parantaa esimerkiksi esteettömyyttä lisäämällä. (Kaski 2002, 185 186; Ladonlahti 2004, 46.) Ihanteellisessa integraatiossa eli inkluusiossa vammaista varten ei tarvitse luoda erityisedellytyksiä, vaan koulussa, työelämässä ja muilla elämänalueilla taataan jo etukäteen kaikkien tasavertaiset osallistumismahdollisuudet. (Kaski 2002, 315; Repo 2004, 27). Inkluusion vastakohta on eksluusio. Sen kohteeksi joutuvien annetaan syrjäytyä yleisestä ja yhteisestä osallistumisesta. Normalisaatio ja integraatio eivät ole toteutuneet riittävässä määrin. Esimerkiksi työelämässä vammaisen syrjäytymisriski on suuri. Työttömyys on yleisempää vammaisten keskuudessa ja työssäkäyvien ammattiasema heikompi kuin keskimäärin. (Savtschenko 2003, 90.) Julkusen (2003, 427) mukaan työmarkkinat ovat tulleet entistä valikoivammiksi ja se vaikeuttaa vammaisten työnsaantia entisestään. Työnhakijalla täytyy olla riittävä koulutus, hänen tulee pystyä antamaan itsestään tehokas kuva ja kyetä markkinoimaan itseään. Helneen (2002, 87) mukaan menestyksen paradigma kuvaa hyvin nykytilannetta. Se edellyttää jokaiselta onnistumista, omatoimisuutta ja elämänhallintaa. Menestyksen paradigman mukaan ongelmat kyllä järjestyvät riittävällä toimeliaisuudella ja uskolla tulevaisuuteen. Menestyksen paradigman edellyttämiä ominaisuuksia on vaikea saavuttaa. Ne kuitenkin vallitsevat yleistä keskustelua ja median luomaa kuvaa ihanneihmisestä. A-klinikkasäätiön toimitusjohtaja Lasse Murto (2004) totesi että kilpailusta on tulossa hyvinvointiyhteiskunnan kriittinen menestysalue. Tässä kilpailussa vammaisella on riski joutua luuserin asemaan, kun hän ei kykene saavuttamaan ihmisen ihanteeksi nostettua täydellisyyden tilaa. Esimerkiksi kehitysvammaiset eivät yleensä pysty kouluttautumaan yhtä pitkälle kuin muut ja tuetusta työstä heille maksetaan korvausta, joka hädin tuskin riittää vuokraan. Menestyksen paradigman toteuttamiseksi tarvitaankin Giddensin (1991, 18 20) peräänkuuluttamia asiantuntijapalveluita: työelämäohjaajia, sosiaalityöntekijöitä, seksuaaliterapeutteja, psykologeja, kuntoutusohjaajia, fysioterapeutteja tai muita vammaisten henkilöiden toimintakykyä parantavia ammattilaisia.
12 Vammaisuuteen kohdistuvat asenteet vaikuttavat normalisaatioon ja integraatioon. Einormaaleiksi koetut ovat tärkeä osa normaaleiksi itsensä kokevien identiteettiä. Normaalit tarvitsevat ei-normaaliutta pystyäkseen määrittämään itsensä normaaleiksi. Kaikki olisivat normaaleita jos ei-normaaleita ei olisi. Koska ei-normaaliutta tarvitaan ja sitä kohdataan, siitä käydään myös keskustelua. Puhuttaessa ei-normaaleista maailmaan luodaan lisää rajoja ja tapahtuu helposti kaksoiseksluusio, jossa syrjäytymistä aiheuttavat sekä yhteiskunnalliset ja sosiaaliset mekanismit että normaalien syrjäytymisestä käymä keskustelu. (Helne 2002, 113 & 185.) Vaikka syrjäytymisdiskurssi on vahva asennevaikuttaja, se ei ole kumonnut kaikkia yrityksiä syrjäytymisen poistamiseksi. On muun muassa ehdotettu, passia syrjäytyneille, jolla pyrittäisiin takaamaan heidän oikeutensa ja sisäänpääsynsä yhteiskunnalliseen osallistumiseen. Moni kuitenkin epäilee, että syrjäytyneiden muukalaisuus ja toiseus säilyisivät. Sillä syrjäytymisen sosiaaliset rajat saattavat olla rautaesiriipun kaltaisia esteitä täysivaltaiselle osallisuudelle. (Helne 2002, 113 & 185.) Syrjäytymisdiskurssi vaikuttaa myös vammaisten käsityksiin ja kokemuksiin omasta itsestään. He voivat omaksua syrjäytyneen ihmisen identiteetin ja sen tuoman aseman, koska vallitsevat yhteiskunnalliset ja kulttuuriset diskurssit sitä heille tarjoavat. On esimerkiksi pidetty mahdollisena, että ei-vammaisten kielteiset käsitykset vammaisuudesta tulevat osaksi vammaisten käsitystä itsestään ja muista vammaisista. (Helne 2002, 32.) Normalisaatiota ja integraatiota on pyritty edistämään lainsäädännöllisin keinoin yleisten palvelujen ensisijaisuutta ja avohuoltoa painottamalla 1970- ja 1980-luvuilla säädetyissä kehitysvammaisten erityishuolto-, sosiaalihuolto- ja vammaispalvelulaeissa (Repo 2004, 23 28). Palvelujärjestelmässä integraation ja normalisaation vaikutus näkyy erityisesti laitostyyppisten palveluiden vähenemisenä ja avopalveluiden lisääntymisenä. Aiemmin Suomen noin 50 000 kehitysvammaisesta viidennes asui laitoksissa. Nyt laitoksissa asuvien määrä on vähentynyt vajaaseen kolmeen tuhanteen henkilöön. (Paara 2005; Ladonlahti 2004, 47.) Vastaavasti asumispalveluita käyttävien kehitysvammaisten määrä on kasvanut. Tällä hetkellä laitoshoidon ulkopuolisissa asumispalveluissa asuu vajaa kahdeksan tuhatta kehitysvammaista ja paikkojen määrä kasvaa vuosittain sadoilla. (Paara 2005, 39.)
13 Lievät vammat ja pitkäaikaissairaudet mukaan luettuina liikuntavammaisia henkilöitä on Suomessa puolisen miljoonaa (Eriksson ym. 2005, 25). Aikaisemmin liikuntavammaisille henkilöille ei ole ollut laitoksia tai asumispalveluita vaan asumispalvelu toteutettiin esimerkiksi sairaaloissa tai vanhainkodeissa. Nykyään liikuntavammaiset henkilöt asuvat pääosin heille tarkoitetuissa asumispalveluyksiköissä tai itsenäisesti omissa asunnoissaan. Aivovamman saa vuosittain 15 000 20 000 ihmistä ja 100 000 henkilöllä on pysyviä aivovamman jälkioireita. (Talvela 2004, 259.) Osa aivovammaisista asuu palveluasunnoissa. Mielenterveyskuntoutujien laitoshoitopaikkojen määrä on pudotettu kahdessa kymmenessä vuodessa 20 000:sta 6 000:teen (Paara 2005, 41). Psykiatrisessa laitoshoidossa olleet mielenterveyskuntoutujat on siirretty asumaan itsenäisesti omaan kotiin tai palveluasuntoihin. Vuonna 2003 mielenterveyskuntoutujien asumispalveluissa asui 4735 henkilöä. (Sohlman & Pirkola 2005, 19.) Tällä hetkellä vain viidennes mielenterveyden häiriöistä kärsivistä suomalaisista on riittävässä psykiatrisessa hoidossa ja yli puolet täysin vailla hoitoa (Joukamaa & Heikkinen 2001, 583). Vammansa vuoksi runsaasti asumispalveluita tarvitsevia on Suomessa kokonaisuudessaan 20 000 40 000 henkilöä (Vammaisten ihmisten asumispalveluiden laatusuositus 2003, 9). Kehitysvamma-, vammais- ja mielenterveysasumispalveluissa paikkoja on tällä hetkellä noin 14 000. Uusia paikkoja tarvitaan lähivuosina ainakin 3000. (Paara 2005, 50.) 2.3 Keskushallinnosta itseohjautuvuuteen Vammaispalveluiden muuttuessa isoista laitoksista pienyksiköiksi, myös niiden hallintotapa on muuttunut. Keskitetystä valtionhallinnosta on siirrytty kohti itseohjautuvia yksiköitä. Yksityisten sosiaalipalveluiden toimipaikkojen määrä on yli nelinkertaistunut 1990-luvun alun noin 750:stä vuoden 2004 3300:aan (Kauppinen & Niskanen 2003; Sosiaali- ja terveydenhuollon taskutieto 2006, 24). Esimerkiksi mielenterveyskuntoutujien asumispalveluissa sosiaali- ja terveydenhuollon itse tuottamien palveluiden osuus laski
14 vuosina 1994 2003 vajaasta tuhannesta reiluun kuuteensataan asiakaspaikkaan. Samaan aikaan yksityisten tuottamat asiakaspaikat lisääntyivät vajaasta yhdeksästä sadasta yli neljään tuhanteen. Tällä hetkellä yritykset ja järjestöt tuottavat 86 % mielenterveyskuntoutujien asumispalveluista. (Sohlman & Pirkola 2005, 18 19.) Itseohjautuvuuden kasvu liittyy laajempaan yhteiskunnalliseen muutokseen, jossa heijastuu siirtyminen modernista postmoderniin aikaan. Modernin muotoutuminen merkitsi valtion vallankäytön kasvua monissa ihmiselämän keskeisissä asioissa. Rakennettiin kansakoulu- ja myöhemmin peruskoulujärjestelmä, sairasvakuutus, kansaneläkejärjestelmä ja päivähoitopalvelut. Giddensin (1991, 15) mukaan modernin aikana valtiot tuottivat keskusjohtoisia instituutioita ja organisaatioita, joiden tehtävänä oli kohderyhmiensä toiminnan ohjaaminen ja valvominen. Modernin aika läheni loppuaan, kun keskitetyt hierarkkiset järjestelmät eivät enää tuoneet lisätehokkuutta vaan niistä oli tullut kehityksen esteitä. Keskusjohto ei ollut enää se taho, joka parhaiten tunsi ja osasi suunnitella paikallisen tason asiat. Vähitellen modernille tyypilliset asiat kuten keskushallintopainotteisuus, ylhäältä tuleva asiantuntijuus, hierarkkinen johtaminen ja byrokraattisuus alkoivat purkautua sekä korvautua paikallisemmalla ja yksikkökohtaisemmalla suunnittelulla ja päätöksenteolla. (Giddens 1991, 15.) Strategisessa suunnittelussa modernin ajan päättyminen on tarkoittanut sitä, että monimutkaistuvassa, nopeasti muuttuvassa maailmassa perinteinen ylhäältä alas annettu strategia ei enää riittänyt vaan. Toimivan strategian aikaansaaminen edellytti käytännön työntekijöiden osallistumista myös suunnitteluun. Mekaaninen suunnittelukulttuuri on unohdettava ja luotava dynaamisia prosesseja; on keskityttävä ihmisiin (Sotarauta 2003, 82). Työntekijän rooli on muuttunut valvonnan alla toimivasta alaisesta oman työnsä ja työyhteisönsä aktiiviseksi kehittäjäksi ja oman alansa asiantuntijaksi. Kamenskyn (2003, 32) sanoin: on ymmärretty, ettei strateginen johtaminen ole vain johtajien asia, vaan kaikki henkilöt omalla osaamisellaan ja toiminnallaan vaikuttavat strategiaan ja erityisesti sen toteuttamiseen. Vammaisten asumispalveluissa modernin rakenteiden purkautuminen lisäsi toimintayksikköjen itsenäisyyttä ja vastuuta oman toimintansa suunnittelussa. Enää keskushallinto ei antanut valmiita toimintamalleja työntekijöille, vaan heidän oli suunniteltava ne itse omissa palveluyksiköissään. Asiantuntijuus siirtyi auktoriteeteilta lähemmäs käytännön
15 työntekijöitä. Bauman (2002, 39 40) kuvaa tapahtunutta muutosta seuraavasti: siinä missä alkuperäinen moderni oli raskas yläpäästään, siinä nykyisen modernin yläpää on kevyt. 2.4 Puolesta tekemisestä mahdollisuuksien tukemiseen Asiakkaat ovat yksilöityneet modernin rakenteiden hajotessa. Giddens (1991, 2) näkee yksilöllistymisen puitteista riisumisena viitaten mekanismeihin, jotka vapauttavat sosiaalisten suhteiden ja paikkojen kahleista. Bauman (2002, 24) puhuu yksilöllistymisestä emansipaationa eli yhteiskunnasta vapautumisena modernin jälkeisenä aikana. Myös identiteetin rakentaminen jää yksilön harteille, koska sitä määritteleviä sosiaalisia yhteisöjä ei enää ole olemassa (Bauman 2002, 31; Hoikkala & Roos 2000, 21). Identiteetin rakentamisesta on tullut jatkuvaa ja lopputulos voi olla vain tätä hetkeä palveleva presentaatio. Vaikka identiteetin rakentamisessa ei saavuteta pysyvää tulosta sen rakentaminen ei ole muuttunut helpommaksi. Päinvastoin yksilön tulisi elää, jokaisena hetkenä reflektiivisesti, jotta hän pystyisi saavuttamaan selkeämmän tietoisuuden ajatuksistaan, tunteistaan ja kehoon liittyvistä kokemuksistaan (Giddens 1991, 71). Reflektiivisyys mahdollistaa identiteetin rakentamisessa eteen tuleviin mahdollisuuksiin tarttumisen ja oman elämänkaaren elementtien löytämisen, "we are, not what we are, but what we make of ourselves (Giddens 1991, 75). Asiakkaiden yksilöllistyminen on muuttanut työntekijän roolia. Puolesta tekemisestä on siirrytty mahdollisuuksien tukemiseen. Aikaisemmin työntekijän rooli oli olla hoitaja, joka teki asioita vammaisen henkilön puolesta. Kaikessa auttamisen sijasta alettiin ensin painottaa vammaisen henkilön itsenäisyyttä, johon asiakkaita pyrittiin opastamaan. Itsenäisyyden tukemisesta on edelleen siirrytty toimintojen mahdollistamiseen, jolloin vammaiset nähdään selviytyvinä ja itsenäisesti valintoja tekevinä yksilöinä. (Kärkkäinen 1995, 41 42.) Yksilöllistyminen on saanut aikaan paljon keskustelua vammaisten itsemääräämisoikeudesta. Pursiaisen (2005, 62) mukaan itsemääräämisoikeudella voidaan tarkoittaa kahta asiaa. Ensinnä yksilöllä on itsemääräämisoikeus, jos hän saa valita minkä tahansa niistä vaihtoehdoista, jotka ovat hänelle tarjolla toisten puuttumatta valintoihin. Toi-
16 saalta yksilöllä voidaan nähdä olevan itsemääräämisoikeus, jos hänen olonsa järjestetään sellaiseksi, että hänelle on tarjolla sama vaihtoehtojen kirjo kuin muillekin. Ensimmäisen tyyppinen itsemääräämisoikeus ei välttämättä vaadi toimenpiteitä, täytyy vain olla puuttumatta toisten valintoihin. Toisen määrittelytavan mukaan itsemääräämisoikeuden toteutuminen vammaisilla edellyttää tukitoimenpiteitä, joilla poistetaan ympäristön valinnanvapaudelle asettamia esteitä. Tukitoimia voivat olla esimerkiksi tulkki-, kuljetus- ja asumispalvelut sekä henkilökohtainen avustaja (Saarinen & Rautiainen 2005, 81 82). Asiakkaan itsemääräämisoikeutta korostettaessa työntekijöiden on vaikea tietää milloin ja millaisiin asioihin heillä on oikeus ja / tai velvollisuus puuttua. Pahlmanin (2003, 171) mukaan puuttuminen on oikeutettua tilanteissa, joissa yksilönvalinnat eivät ole järkeviä ja loukkaavat tämän terveyttä. Työntekijän tulisikin asiakkaan itsemääräämisoikeutta turvatessaan samanaikaisesti korostaa tämän vastuuta omista ratkaisuistaan ja toiminnastaan. Asiakkaalle on selvitettävä eri ratkaisuvaihtoehtojen edut, haitat ja seuraukset, jotta hän voi tehdä valintansa realistisesti. (Nirhamo ym. 2005, 14 15.) Oikeiden valintojen tekeminen suhteessa itseensä ja ympäristöönsä on aidon itsemääräämisoikeuden perusta (Saarinen & Rautiainen 2005, 76 77). Lisäksi on kannettava vastuu ratkaisujen seurauksista (Nirhamo ym. 2005, 15). Oma käyttäytyminen ei kuitenkaan saa vahingoittaa muita ja vähentää näiden vapautta (Roos & Hoikkala 1998, 16). Aito itsemääräämisoikeus onkin oikeuksia huomattavasti laajempi asia. Lindqvist (2005, 74 75) muistuttaa, ettei ihmisten auttaminen voi perustua yhteen periaatteeseen. Itsemääräämisoikeuden rinnalla on tarkasteltava esimerkiksi yhteisen hyvän, yhteisöllisyyden ja oikeudenmukaisuuden periaatteita. Monipuolinen itsemääräämisoikeuden tulkinta korostuu päihteidenkäyttöä koskevissa asioissa. Esimerkiksi asumispalveluissa työntekijöillä menee usein enemmän aikaa päihdeongelmaisen kuin muiden auttamiseen ja päihdekäyttäytyminen saattaa häiritä toisia asiakkaita. Mikäli työntekijä ei puutu asiakkaan päihteidenkäyttöön, hän voi rajoittaa muiden asiakkaiden itsemääräämisoikeutta, mutta työntekijän puuttuessa ongelmakäyttäjä saattaa kokea itsemääräämisoikeuttaan loukattavan. Päihteidenkäytön vähentäminen ja lopettaminen edellyttää omaa motivaatiota, jota voidaan edistää muun muassa asiallisesti päihteidenkäyttöön puuttumalla sekä siitä keskus-
17 telemalla (Häkkinen 1991, 47; Seppä 2003, 57; Holmberg 2003; 213 214). Päihteidenkäytön varhaisvaiheessa käytön määrää voidaan tehokkaasti vähentää miniinterventiolla, eli lyhytneuvonnalla, jossa asiakasta arvostaen puututaan hänen päihteidenkäyttöönsä (Berglund, Thelander & Jonsson 2003, 26 27). Päihdeongelman kehitettyä pidemmälle tarvitaan usein laitos- tai muuta hoitoa (Alkoholinongelmien käypähoitosuositus 2005). Päihteiden liikakäyttöön puuttuminen voi olla todella hankalaa, jos asiakkaan itsemääräämisoikeus korostuu voimakkaasti. Työntekijät joutuvat miettimään vakavasti millaisia reaktioita puuttumiset saavat aikaan. On hyvä muistaa, että lähes kaikki varhaisvaiheen ongelmakäyttäjistä suurkuluttajiin kokivat päihteidenkäyttöönsä puuttumisen hyväksi asiaksi muutaman päivän kuluttua, vaikka puheeksi ottaminen ensin herättikin vihaa ja loukkaantumista (Märkjärvi 1995, 153). Näkövammaisten päihdehoitoa koskevassa tutkimuksessa asiakkaat jopa ihmettelivät, miksei heidän päihteidenkäyttöönsä puututtu aikaisemmin (Kilgast 2006). Päihdeongelma ja itsemääräämisoikeus ovat haastava yhdistelmä, jossa keskenään taistelevat yksilön vapautta kaventava päihderiippuvuus ja pyrkimys vapaisiin valintoihin. Kehittyessään riippuvuusongelma kaventaa elämää. Se alkaa keskittyä yhä enemmän päihteidenkäytön ympärille ja muiden elämän osa-alueiden merkitys vähenee. Kypsä, vapauden ja vastuun sisältävä itsemääräämisoikeus edellyttää myös päihdehaittojen tiedostamista ja realistista tarkastelua. Vastuu voi päihteiden väärinkäyttäjän kohdalla tarkoittaa sitä, ettei täydellistä itsemääräämisoikeutta suhteessa päihteidenkäyttöön voida enää saavuttaa. Ainoa tie oman itsemääräämisen lisäämiseen saattaakin paradoksaalisesti olla sen vähentäminen päihteidenkäytön kohdalla. Tiennäyttäjiksi tarvitaan usein läheisiä tai työntekijöitä, jotka voivat havahduttaa ongelmakäyttäjää huomaamaan tilanteensa. 2.5 Yhteenveto muutoksista Päihteidenkäytön ja ongelmien sekä samanaikainen avopalveluiden lisääntyminen ovat tuoneet päihdehaittoja myös vammaisten asumispalveluihin. Perinteisillä vammaistyönmenetelmillä on jouduttu toimimaan myös päihdetilanteissa. Käytännön työstä sel-
18 viäminen on osoittautunut erityisen vaikeaksi, jos päihdekysymyksiin ei ole otettu virallista kantaa emo-organisaation tasolla eikä päihteiden vaikeuttamiin työtilanteisiin ole suunniteltu toimintamalleja. Samaan aikaan kun päihdeongelmat yksiköissä ovat lisääntyneet, keskushallinnollinen suunnittelu ja ohjaus ovat korvautuneet yksikköjen omalla paikallisella suunnittelulla. Näissä oloissa päihdekysymysten ratkaisut onkin parasta tehdä yksiköittäin kunkin omista ongelmista, tarpeista ja resursseista lähtien. Yksikkökohtaisen suunnittelun lisäksi tarvitaan koko organisaatiota koskevia periaatelinjauksia. Oman päihdestrategian tekeminen on yksi tapa sisällyttää päihdekysymysten käsittely osaksi organisaation muuta toimintaa ja johtamista. Paikallisella suunnittelu- ja kehittämistyöllä yksittäiset yksiköt voivat löytää itselleen sopivat ratkaisunsa. Näin pystytään myös hyödyntämään työntekijöiden käytännön kokemusta, osaamista ja tietoutta suunnittelutyössä. (Hintsa 2004b, 21 32.) Suunnittelutyössä on huomioitava myös yksilöllistymiskehitys. Vammaisten henkilöiden tulisi pystyä osallistumaan tasavertaisesti ilman että tarvitaan erityisjärjestelyitä. Vammaisilla tulisi myös olla samanlaiset selviytymisen ja valintojen tekemisen mahdollisuudet kuin ei-vammaisilla. Itsemääräämisoikeutta turvattaessa tulee muistaa sen erityinen suhde päihdeongelmiin. Päihdeongelma voi kaventaa itsemääräämisoikeutta ohjaamalla yksilön valintoja. Päihdeongelmaisen auttaminen taas saattaa edellyttää itsemääräämisoikeuden hetkellistä kaventamista, jotta ongelmakäyttäjä näkisi tilanteensa realistisesti. 3. PÄIHDESTRATEGIAN SUUNNITTELUMALLI Vammaisten päihdepalveluiden kehittämisprojektissa kehitettiin vuosina 2001-2004 vammaispalveluorganisaatioiden päihdestrategian suunnittelumalli. Sen tavoitteena on ohjata ja tukea vammaispalveluorganisaation omaehtoista suunnittelua. Siinä päihdestrategia nähdään asiakkaiden päihdehaittojen ehkäisyn ja päihdeongelmien hoidon keskeisten toimintojen linjauksena. Päihdestrategian tekeminen ei tee vammaispalveluorganisaatiosta päihdehoidon tuottajaa vaan auttaa sitä löytämään keskeiset päihdehaitto-
19 jen vähentämistä ja päihdeongelmien ratkaisemista edistävät kehittämisalueet sekä huomioimaan nämä kehittämisalueet toiminnassaan. (Hintsa 2004b, 21.) Päihdestrategian suunnittelumallia käyttämällä on tarkoitus päästä ongelmaisesta nykytilasta strategisen suunnittelun kautta kehittyneemmän toiminnan tasolle. Päihdestrategian suunnittelumalli etenee vaiheittain. Niiden toteuttamisen tärkeimmät periaatteet ovat kaikkien osallistuminen, yhteistoiminta päihdestrategian suunnittelussa ja toteutuksessa sekä reflektiivisyys. (Hintsa 2004b, 22 23.) Suunnittelumallin mukaan emo-organisaatio ja yksiköt osallistuvat päihdestrategiatyöhön. Seuraavassa kuvataan toimintayksiköiden näkökulmasta päihdestrategiaprosessin eteneminen. 3.1 Päihdestrategiatyön vaiheet Vaiheittaisuus perustuu toimintatutkimukseen. Carr & Kemmis (1986, 186) esittelivät kirjassaan Becoming Critical toimintatutkimuksen kulkua kuvaavan spiraalimallin. Mallissa toimintatutkimuksen spiraali muodostuu sykleistä, joissa ovat suunnittelu-, toiminta-, havainnointi- ja reflektointivaiheet. Carrin & Kemmisin julkaistua spiraalimallinsa, monet tutkijat ovat esitelleet omia mallejaan (kuva 1), jotka eivät sisällöllisesti juurikaan poikkea alkuperäisestä. Syklin kaikkien vaiheiden läpikäyminen ja spiraalin jatkuvuus kuuluvat toimintatutkimuksen luonteeseen. Spiraalin jatkuvuus näkyy kuvassa 1 olevissa malleissa siinä, että edellisen kierroksen päätyttyä alkaa aina uusi sykli. Uusi sykli alkaa suunnitteluvaiheella, joka toteutetaan edellisen syklin tuottaman tiedon ja palautteen perusteella. (What is Action Research?; Kiviniemi 1999.)
20 Kuva 1. Toimintatutkimuksen spiraalimalleja (What is Action Research?; Kiviniemi 1999). Spiraalia käytettiin Vapa-projektissa apuna päihdestrategian suunnittelumallin kehittämisessä. Spiraalimallin tapaan suunnittelumallissa keskeistä on vaiheittaisuus. Suunnittelumallin vaiheet ovat pohdinta ja analyysi-, suunnittelu-, toteutus- ja arviointivaihe (kuva 2). Ne voivat toteutua peräkanaa tai osittain yhtäaikaisesti. Olennaista on päihdestrategian kaikkien vaiheiden suunnitelmallinen toteuttaminen. Suunnittelusta pyritään mallin avulla tekemään tietoista, tavoitteellista ja jatkuvaa. (Hintsa 2004b, 23.) Kuva 2. Päihdestrategian nelivaiheinen suunnittelumalli.