Toimintakyvyn kirjaaminen Anu Myllyharju Puikkonen 2018 Rakenteinen kirjaaminen sosiaali ja terveydenhuollossa (thl.fi) Rakenteinen tieto eli määrämuotoinen tieto tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla potilas ja asiakastietojärjestelmissä sekä valtakunnallisissa sähköisissä tietojärjestelmäpalveluissa. Tiedon rakenteisuus tehostaa tiedon koneellista käsittelyä ja tiedon vaihtamista eri organisaatioiden ja järjestelmien välillä. Mitä rakenteinen tieto on? Rakenteinen tieto koostuu eri tavoin rakenteistetusta potilas ja asiakastiedoista. Terveydenhuollossa kertomusrakenteita on rakenteistettu useammalla tavalla. Vapaamuotoisena tekstinä kirjattavaa potilastietoa voidaan rakenteistaa jakamalla sitä eri näkymille ja eri otsikoiden alle. Kirjaamisessa voidaan käyttää apuna yhteisiksi sovittuja koodistoja, luokituksia ja termistöjä. https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta sosiaali ja terveysalalla/tiedon ja vaatimusten yhdenmukaistaminen/rakenteinen tieto sosiaali jaterveydenhuollossa 1
Toimintakyvyn kirjaaminen Toimintakykytieto on tärkeää tietoa, johon moni sosiaali ja terveyspalveluiden suunnitelma ja päätös perustuu Tietoa, miten asiakas pärjää arjessa Tällä hetkellä toimintakykytietoa kirjataan hajanaisesti, tekstimassoina, monta kertaa ilman yhtenäistä rakennetta. Rakenteinen toimintakykytieto THL:n koodistopalvelun avulla ollut mahdollista 2016 vuodesta Tällä hetkellä THL:ssä työstetään ohjeistusta toimintakyvyn rakenteiseen kirjaamiseen ICF laaja alaisena viitekehyksenä, ajattelumallina ja yhteisenä kielenä Lähde: Anttila Heidi Asiakas Sosiaalityöntekijän + asiakastietojärjestelmässä sosiaalipalvelut Mukaellen Heidi Anttila 2013 2
Asiakas Muokattu: Heidi Anttila 2013 POTILASKERTO MUKSEN RAKENNE KOODIT 3
OTSIKOT Kansallisesti yhdenmukainen kirjaamiskäytäntö edellyttää, että terveydenhuollon toimijat käyttävät teksteissään vain yhteisiä, potilastiedon arkiston määrittelyjen mukaisia otsikoita. Otsikoilla jäsennetään potilaskertomuksen teksti asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Otsikoiden alle kirjataan kyseiseen asiayhteyteen liittyvää tietoa vapaamuotoisena tekstinä. Ks. KANSALLISET OTSIKOT (THL:n Koodistopalvelu) TULOTILANNE Diagnoosi Lääkäri kirjaa (Apuvälineet) Tietoa toimintakykyrajoitteisen henkilön käytössä olevista, arjen selviytymistä ja osallistumista tukevista apuvälineistä sekä (pitkäaikaisten) sairauksien hoidon kannalta keskeisimmistä hoitotarvikkeista 4
ESITIEDOT (anamneesi) Potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot sairauden alkamisesta, kulusta ja saadusta hoidosta sekä hoitoon vaikuttavista muista oleellisista sairauksista ja ongelmista TOIMINTAKYKY Potilaan kyky selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset (Aiemmin käytettiin nykytila / status) TESTAUS JA ARVIOINTITULOKSET Terveydenhuollon ammattihenkilöiden potilaalle tekemät tutkimukset, testaukset, haastattelut ja niihin perustuvat johtopäätökset HOIDON SUUNNITTELU SUUNNITELMA Potilaan terveydentilaa, tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja niiden järjestämistä palvelutapahtuman yhteydessä käsittelevä suunnitelma sekä palvelutapahtuman jälkeen tapahtuvaksi suunniteltu jatkohoito. 5
HOIDON TOTEUTUS KUNTOUTUS Potilaan (moniammatillisen kuntoutuksen) ja terapia ja erityispalveluiden toteutukseen, sisältöihin tai toimintoihin avo ja laitoshoidossa liittyviä tietoja. Sisältää myös ohjaukset. Intervention sisältö. Mitä kirjattu toimintakykytieto kertoo? Kuvaa yksilön toimintaedellytyksiä ja toimintarajoitteita Vahvuuksia, voimavaroja ja haasteita (yksilötekijät) Toimintaa edistävät ja rajoittavat tekijät (ympäristötekijät) Vajavuuksia / rajoitteita ja niiden määrä (ruumin, kehon toiminnot, suoritukset ja osallistuminen) Suorituskykyä ja suoritustasoa niin että voidaan tunnistaa toimintakyvyn rajoitteen määrä (suoritukset ja osallistuminen) Vedetään yhteen ja kuvataan koko arvioinnin merkitys henkilön arjessa, osallistuminen (kotona, koulussa, töissä ). Lähteet: Erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi, versio 1:2. Kuntaliitto 2014. Autti Rämö I, Salminen A L, Rajavaara M, Ylinen A (toim). Kuntoutuminen. Duodecim 2016. 6
Kirjauksessa tulisi ilmetä: Milloin havainto / testi on tehty (pvm)? Kuka kertoo tai havainnoi toimintakykyä? Esim. kuntoutuja kertoo, äiti havainnoi, Missä ympäristössä havainto tehtiin? (kotona, koulussa, työpaikalla, terapiatiloissa. Mitä aiheita havainnoitiin (määrittelee ne ICF luokitukseen)? Mitä arviointimenetelmää / välineitä käytettiin aiheen havainnoinnissa? Mikä oli tulos (siltaa se ICF tarkenteisiin ja käytä tarkennetta)? Huomioi suoritustason ja suorituskyvyn kirjaaminen Mitkä on yhteenveto kaikista havainnoista? Arvioinnin tuloksen merkitys yksilön toimintakykyyn Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt Kuntaliitto 25.10.2017 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ovat joukko tiivistettyjä kuvauksia ja koodistoja, joita voidaan käyttää kuntoutuksen parissa työskentelevien työn, palveluiden ja työmuotojen erittelyyn. Niiden avulla kirjataan tietoa potilasasiakirjoihin. Nimikkeistöjä käytetään myös tilastoinnin ja tuotteistuksen tukena. Lisäksi ne toimivat apuna ammattiin orientoitumisessa, alan käsitteistön ja ammattikielen yhtenäistämisessä, perehdytyksessä sekä tiedottamisessa. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöperheeseen kuuluvat mm.: fysioterapianimikkeistö toimintaterapianimikkeistö kuntoutusohjausnimikkeistö apuvälinepalvelunimikkeistö terveyssosiaalityön nimikkeistö puheterapianimikkeistö https://www.kuntaliitto.fi/asiantuntijapalvelut/sosiaali jaterveysasiat/kuntoutus ja erityistyontekijoiden nimikkeistot 7
Miten kirjataan toimintakykytiedon keskeiset elementit Kirjaa jokaisesta toimintakykyhavainnosta vähintään: 1. Aihe mitä havaittiin? Vapaateksti, keskeinen asia nousisi ICF:n pääluokista (aihealueesta) tai tarkemmista kuvauskohteista 2. Väline millä havaittiin? Haastattelu, havainnointi, tutkimus, mittari, tms. 3. Tulos miten vaikeutunut, miten rajoittaa tai tukee? Vapaateksti tai numeerinen arvo (esim. mittauksen tulos) Harjoitus 1. (jos haluat tarkastella omaa kirjaamistasi ICFviitekehyksessä, voit halutessasi tehdä oheisen tehtävän) Ota oma kirjaus esille Valitse viisi eri väriä 1. Ruumiin ja kehon toiminnot 2. Ruumiin ja kehon rakenteet 3. Suoritukset ja osallistuminen 4. Ympäristötekijät 5. Yksilötekijät Poimi tekstistäsi ICF luokituksen eri osa alueet värittäen ne edellä valitsemillasi väreillä Tarkastele omaa tekstiäsi korostuuko joku osa alue, tarvitsetko lisätietoa jostain osaalueesta? 8
Miten kirjataan toimintakykytiedon keskeiset elementit Kirjaa jokaisesta toimintakykyhavainnosta vähintään: 1. Aihe mitä havaittiin? Vapaateksti, keskeinen asia nousisi ICF:n pääluokista (aihealueesta) tai tarkemmista kuvauskohteista 2. Väline millä havaittiin? Haastattelu, havainnointi, tutkimus, mittari, tms. 3. Tulos miten vaikeutunut, miten rajoittaa tai tukee? Vapaateksti tai numeerinen arvo (esim. mittauksen tulos) Harjoitus 2. (jos haluat tarkastella omaa kirjaamistasi ICFviitekehyksessä, voit halutessasi tehdä oheisen tehtävän) Ota oma kirjaus esille Tarkastele omaa kirjaustasi ja katso löydätkö sieltä: Välineen, millä kyseistä ICF:n kuvauskohdetta oli havainnoitu (haastattelu, havainnointi, tutkimus, mittari tms.) Tulos, miten ko asia on vaikeutunut, rajoittunut tai edistynyt 9