Lastenreuman hoito hammaslääketieteellisestä näkökulmasta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella

Lastenreuman hoito hammaslääketieteellisestä näkökulmasta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella HLK Juuso Mattsson Opiskelijanumero: 258158 Syventävien opintojen opinnäytetyö Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen Yliopisto, Kuopion kampus Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/ Hammaslääketiede Syyskuu 2018 Ohjaajat: EHL Tiina Remes ja HLT, EHL Tiina Ikävalko

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Hammaslääketieteen koulutusohjelma Mattsson Juuso: Lastenreuman hoito hammaslääketieteellisestä näkökulmasta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella Syventävien opintojen opinnäytetyö, 46 sivua, 1 liite (sivut 36 37) Ohjaajat: EHL Tiina Remes ja HLT, EHL Tiina Ikävalko Syyskuu 2018 Avainsanat: Hammaslääketiede, lastenreuma, alaleuka, niveltulehdus, seuranta Lastenreuma on lasten yleisin tulehduksellinen reumasairaus ja merkittävä lyhyt ja pitkäaikaisen invaliditeetin aiheuttaja. Suomessa tautiin sairastuu vuodessa noin 150 lasta ja Pohjois-Savon alueella diagnooseja kyseiselle taudille tehdään vuosittain 15-30. Taudille tyypillistä on eri nivelien tulehtuminen. Tauti aiheuttaa hoitamattomana leukanivelessä muutoksia alaleuan kasvuun ja purennan kehitykseen. Erikoissairaanhoidossa Kuopion Yliopistollisen sairaalan (KYS) suu- ja leukasairauksien poliklinikalla hammaslääkäri/erikoishammaslääkäri seuraa moniammatillisen tiimin osana lapsen leukojen kasvua ja leukanivelen kehitystä. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää alueen lastenreumaa sairastavien potilaiden oireita ja löydöksiä leukanivelissä ja purennassa ja verrata näitä kirjallisuuteen. Tutkimuksen tarkoitus oli myös retrospektiivisesti selvittää, mitä suu- ja leukapoliklinikalla tehtävissä tutkimuksissa tutkitaan, mitä dokumentaatiota otetaan ja mitä kuvantamisia käytetään. Tutkimuksessa vuonna 2015 suu- ja leukapoliklinikalle tulleita uusia lastenreumaa sairastavia potilaita seurattiin retrospektiivisesti lukemalla heidän potilaskertomuksia ja siirtämällä halutut tiedot tutkimusta varten tehdylle tutkimuskaavakkeelle. Potilaita seurattiin näin vuoden 2017 loppuun asti. Potilaskertomuksista selvitettiin myös miten potilaat olivat tulleet suu- ja leukapoliklinikalle hoitoon sekä miten heidän jatkohoito oli suunniteltu seurannan jälkeen. Tutkimus osoitti, ettei yhdelläkään tutkittavista potilaista ollut leukanivelen tulehdusta seurannan aikana. Potilaat tulivat suu- ja leukasairauksien poliklinikalle lastenreumatologin lähettämänä ja siellä tutkimuksen suoritti aina hammaslääkäri tai erikoishammaslääkäri. Yhdenkään potilaan leukaniveliä ei tutkittu MRI-tutkimuksella, mutta osalla potilaista leukaniveltä tutkittiin seurannan aikana OPG-tutkimuksella. Osalla potilaista säännölliset seurannat suu- ja leukapoliklinikalla lopetettiin ennen seurannan päättymistä oireiden ja löydösten vähäisyyden vuoksi. Tutkimus toteaa, että Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella vakavat lastenreuman aiheuttamat leukanivelen komplikaatiot näyttäisivät olevan harvinaisia.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Dentistry Mattsson Juuso: Treatment of juvenile idiopathic arthritis from the aspect of dentistry in the area of Northern Savonia. Thesis, 46 pages, 1 appendix (pages 36 37) Tutors: Orthodontist Tiina Remes and orthodontist, PhD Tiina Ikävalko September 2018 Keywords: Dentistry, juvenile idiopathic arthritis, mandible, arthritis, follow-up Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common chronic disease of childhood and significant cause of short- and long-term disability. Approximately 150 children get the disease annually and in the area of Northern Savonia JIA is diagnosed for roughly 15 30 children per year. Typical for the disease is the inflammation of different joints. If untreated, JIA can cause changes in the growth of the mandible and occlusion. In the outpatient clinic of the Oral and Maxillofacial Department of University Hospital of Kuopio a dentist or a specialized dentist monitors the growth and development of the mandible and the temporomandibular joint on a JIA patient as a part of a multi-professional team. The aim of the study was to find out what kind of symptoms JIA patients have in the mandible and in the temporomandibular joint and to compare these findings with literature. The aim of the study was also to find out retrospectively what kind of medical and radiographic examinations are performed and what kinds of documentations are made in the outpatient clinic of the Oral and Maxillofacial Department. The study material consisted of new patients who were referred to the outpatient clinic of the Oral and Maxillofacial Department of University Hospital in Kuopio in the year of 2015. Patients files were read and information was carried forward to a form specifically made for the study. Patients follow up ended in the year of 2017. The aim of the study was also to find out how patients were referred to the outpatient clinic and how the controls were scheduled after the follow up. The study showed that none of the patients suffered from the arthritis of the temporomandibular joint during the follow-up. Patients were referred to the outpatient clinic of the Oral and Maxillofacial Department by pediatric rheumatologist. In the outpatient clinic, a dentist or a specialized dentist always performed clinic examinations. None of the patient was examined by magnetic resonance imaging (MRI) but some of the patients went under an orthopantomography (OPG) examination. For some patients, regular controls were completed before the year of 2017 due to lack of symptoms and findings. The present shows that severe complications of the development and growth of the mandible and occlusion seem not to be common in the area of Northern Savonia Finland.

Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 1 2. LASTENREUMA JA LEUKANIVEL... 3 2.1 LASTENREUMA... 3 2.1.1 Lääkehoito... 5 2.1.2 Leukaniveltulehdusta ennustavat tekijät... 6 2.2 LEUKANIVEL: KEHITYS JA RAKENNE... 7 2.3 LEUKANIVELEN TULEHDUS... 9 2.3.1 Tulehduksen etiologia... 9 2.3.2 Vaikutus nivelen rakenteisiin... 9 2.3.3 Vaikutus leukojen kasvuun ja rakenteeseen... 10 2.3.4 Vaikutus funktioon... 12 2.4 DIAGNOSTIIKKA... 14 2.4.1 Oireet... 14 2.5.3 Kuvantaminen... 15 2.6 LASTENREUMA JA LEUKANIVELTULEHDUKSEN HOITO... 17 2.6.1 Tavoitteet ja keinot... 17 2.6.2 Ortodonttinen hoito... 18 2.6.3 Kirurginen hoito... 19 2.6.4 Muut hoidot... 19 3. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET... 21 4. MATERIAALIT JA METODIT... 22 5. TULOKSET... 23 5.1 HOITOKERTOMUKSET... 23 5.1 REUMATOLOGINEN DIAGNOOSI JA LÄÄKITYKSET... 27 5.2 LÖYDÖKSET PURENTAELIMESSÄ... 27 5.3 HAMPAISTON JA PURENNAN DIAGNOOSIT... 29 5.4 TUTKIMUKSIEN TEKIJÄT JA TUTKITUT PARAMETRIT... 29 6. POHDINTA... 32 7. JOHTOPÄTÖKSET... 35 8. LIITTEET... 36 8.1 LIITE 1,TUTKIMUSLOMAKE... 36 9. LÄHDELUETTELO... 38

1 1. Johdanto Lastenreuma (Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA) on lasten yleisin tulehduksellinen reumasairaus ja merkittävä lyhyt- ja pitkäaikaisen invaliditeetin aiheuttaja. Lastenreuma on ryhmä niveltulehdustauteja, jotka alkavat alle 16-vuoden vuoden iässä. Lastenreuma diagnostisoidaan, jos alle 16-vuotiaalla lapsella on yli kuusi viikkoa kestävä jatkuva niveltulehdus, jolle ei ole osoitettavissa muuta syytä (Barr ym. 2008, Bhatt ym. 2014). Lastenreuma ei ole määritettävissä tai poissuljettavissa laboratoriokokein (Barr ym. 2008). Lastenreuma jaetaan yleisesti seitsemään erilaiseen alatyyppiin immunologisten ja kliinisten löydösten perusteella. Alatyypit ovat oligoartriitti, etenevä oligoartriitti, reumafaktoriltaanpositiivinen ja negatiivinen polyartriittinen tautimuoto, entesiittityyppinen-, systeeminen artriitti sekä psoriartriitti tautimuoto. Alaluokitus riippuu sairastuneiden nivelten määrästä, taudin kulusta sekä muista oireista (Jordan ja McDonagh 2006). Tytöillä tauti on yleisempi kuin pojilla, ja noin 60 % tautia sairastavista on tyttöjä (Symmons ym. 1996). Maailmanlaajuisesti tautiin sairastuu vuodessa 16 150 lasta 100 000 lasta kohden (Bhatt ym. 2014). Suomessa tautiin sairastuu vuosittain noin 150 lasta ja Uudellamaalla tutkitussa väestössä sairastavuus oli 21 lasta 100 000 lasta kohden (Kröger ym. 2012). Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (PSSHP) alueella uusia lastenreumadiagnooseja tehdään noin 15 30 vuosittain. Suomessa lastenreumapotilaiden hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidossa ja hoidosta vastaa lastenreumatologi. Lastenreumapotilaiden hoitoon osallistuu moniammatillinen terveydenhoidon hoitotiimi sekä perusterveydenhoidossa että erikoissairaanhoidossa. Leukanivelen tulehtumisen yleisyys taudissa vaihtelee tutkimuksittain 38 72 % riippuen tutkimusmetodeista sekä reuman alalajista. Leukaniveltä kutsutaan lastenreuman hoidossa usein unohdetuksi niveleksi, koska nivelen turpoaminen ja muut ulospäin näkyvät oireet ovat harvinaisia tulehtuneessa leukanivelessä (Niibo ym. 2016). Leukanivelten ja leukojen kehityksen ja kasvun seuranta sekä mahdollisen leukaniveltulehduksen varhainen diagnosointi ja hoitaminen olisi hyvä suunnitella ja toteuttaa niin, että vältettäisiin nivelvaurioita ja kasvun häiriöitä.

2 Erikoissairaanhoidossa Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) suu- ja leukasairauksien poliklinikalla hammaslääkäri tai erikoishammaslääkäri seuraa moniammatillisen tiimin osana lapsen leukanivelen sekä leukojen kasvua ja kehitystä. KYS:ssa kaikki uudet lastenreumapotilaat pyritään lähettämään lastenreumapoliklinikalta suu- ja leukasairauksien poliklinikalle seurantaan.

3 2. Lastenreuma ja leukanivel 2.1 Lastenreuma Lastenreuma jaetaan yleisesti seitsemään erilaiseen alatyyppiin immunologisten ja kliinisten löydösten perusteella (Jordan ja McDonagh 2006), (taulukko1). Oligoartriitissa yleensä alle 6- vuotiaalla potilaalla tulehtuu 1 4 niveltä kuuden ensimmäisen kuukauden aikana, mutta tauti ei etene uusiin niveliin. Etenevässä oligoartriittissa kuuden kuukauden jälkeen tulehtuneiden nivelten määrä on viisi tai enemmän. Oligoartriitit kattavat kaikista lastenreuma tapauksista 50 70 % (Kröger ym. 2012). RhF-positiivisessa polyartriitissa potilaalla tulehtuu 5 niveltä, ja verestä voidaan osoittaa reumatekijä. Rhf-negatiivisessa polyartriitissa reumatekijää ei havaita potilaalla (Jordan ja McDonagh 2006). Lastenreumassa kohonnutta Rhf-arvoa esiintyy noin 30 %:lla potilaista. Rhf-tekijät (Rheumatoid Factor) ovat proteiineja ja autovasta-aineita interglobuliini G:n Fc-osaa vastaan. Kohonneita arvoja (> 30 IU/ml) esiintyy autoimmuunitaudeissa ja arvo voi myös nousta ennen ensimmäisten oireiden ilmaantumista. Selvästi kohonnut arvo (>60 IU/ml) liittyy usein nivelreumaan (Sneck ja Jarva 2017). Entesiitti-tyyppisessä tautimuodossa oligo- tai polyartriitti-niveltulehdukseen liittyy jänteiden kiinnityskohtien tulehduksia ja selän kiputiloja. Tämä tautimuoto on tyypillinen erityisesti yli 8-vuotiailla pojilla. Systeemisessä artriitissa yleensä 4 6 vuoden ikäisillä potilailla esiintyy niveltulehduksen lisäksi yleisoireita, kuten kuumetta, ihottumaa ja myalgiaa eli lihaskipua. Artriitti voi esiintyä yksittäisessä tai useassa nivelessä ja jäädä pysyväksi tulehdukseksi, mutta voi myös parantua täysin. Psoriartriittissa psoriasiksen yhteydessä esiintyy myös niveltulehdus jossakin nivelessä (Jordan ja McDonagh 2006). Komplikaationa niveltulehdusten lisäksi lastenreumaan voi liittyä silmän krooninen värikalvontulehdus eli iriitti. Tosin kuin aikuisilla, iriitti lapsilla on yleensä oireeton. Iriitin yleisyys lastenreuman yhteydessä on noin 20% (Kröger ym. 2012).

4 Taulukko 1. Lastenreuman eri alatyypit (Kröger ym. 2012) Lastenreuman alaryhmä Kriteerit Tyypillistä Kattavat 50 70 % lastenreumasta Oligoartriitti Tulehdusta ei missään vaiheessa useammassa kuin 4 nivelessä Krooninen iriitti 20 30 %:lla potilaista, usein todetaan tumavasta aineita, mika lisa a iriittiriskia Etenevä oligoartriitti 6 kk:n ja lkeen yhteensa yli 4 nivelta tulehtunut Ennuste huonompi kuin pysyva ssa oligo artriitissa Polyartriitti RhF-pos. Reumatekija todetaan ja yli 4 nivelta tulehtunut Polyartriitti RhF-neg. Yli 4 nivelta tulehtunut ja reumatekija a ei todeta Kattaa alle 5 % lastenreumasta Sama tauti kuin aikuisten seropositiivinen nivelreuma Huonoennusteisin alaryhma Kattaa 30 % lastenreumasta Entesiittiin liittyvä Artriitti ja entesiitti, liittyy SI-nivelen arkuutta ja sakroiliittiiä, iriittiä, yleinen 6 8-vuotiailla pojilla Kattaa alle 10 % lastenreumasta Sama tauti kuin aikuisten spondyloartriitti. Alaraajojen nivelten tulehdukset tyypillisia Systeeminen Artriitti ja korkea, sahaava kuume yli 2 viikkoa ja lisäksi esimerkiksi ihottuma tai imusolmukesuurentumia Aikaisemmin Stillin tauti Kattaa korkeintaan 1 3 % lastenreumasta Psoriartriitti Artriitti ja psoriaasi tai artriitti Kattaa alle 10 % lastenreumasta Nykyään lastenreuman hoidossa pyritään tulehduksen täydelliseen rauhoittamiseen eli remissioon. Tavoitteina ovat myös oireiden lievitys ja pitkäaikaisvaikutusten, kuten nivelvaurioiden ja kasvun häiriöiden välttäminen.

5 2.1.1 Lääkehoito Lastenreuman farmakologisella hoidolla pyritään hoitamaan tulehdusta ja ehkäisemään inflammatorinen kudostuho sekä kasvuhäiriöt (Arabashi ym. 2006). Farmakologinen hoito voi sisältää lääkelajeina NSAID- (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs), immunosupressoivia lääkkeitä (Arabashi ym. 2006, Niibo ym. 2016), biologisia lääkkeitä sekä kortisonivalmisteita. Kortisonivalmisteita käytetään niin intra-artikulaarisesti kuin oraalisesti annosteltuna (Kröger ym. 2012, Niibo ym. 2016). Uusien systeemisten biologisten lääkkeiden käytöstä tulehduksen hillitsemisessä on saatu hyviä tuloksia (Kröger ym. 2012). Tulehduskipulääkkeillä pystytään hillitsemään potilaiden nivelten jäykkyyttä ja kipua. Ne eivät kuitenkaan hillitse elimistön immuunivastetta ja onkin todettu että lastenreuman ennusteeseen niillä ei ole vaikutusta (Kröger ym. 2012). Immunosuppressiivisillä lääkkeillä, kuten metotreksaatilla ja siklosporiinilla pystytään vaikuttamaan potilaan immuunivasteeseen ja siten hillitsemään niveltulehduksia (Jordan ja McDonagh 2006). Siklosporiinia ja metotreksaattia käytetään lastenreuman hoidossa kontrolloimaan kipua, jäykkyyttä ja turvotusta ja ehkäisemään leukanivelen funktion ja kasvupotentiaalin menettämistä (Bhatt ym. 2014). Huonoina puolina autoimmuunilääkkeissä ovat sivuvaikutukset, kuten esimerkiksi pahoinvointi ja maksa-arvojen suurentuminen (Kröger ym. 2012). Biologiset lääkkeet kohdistuvat tulehdusmediaattoreihin ja sytokiineihin ja tämä on muuttanut lastenreuman hoitoa. Biologisilla lääkkeillä on erilaisia vaikutusmekanismeja ja niitä on käytetty eri lastenreuman alatyyppien hoitoon. Useimmat biologiset lääkkeet ovat tulehdusvälittäjäaine TNF:n estäjiä, mutta myös interleukiini 1 ja 6:n estäjiä käytetään laajalti. Jotkut lääkkeet vaikuttavat myös suoraan T- ja B-solujen toimintaan. Yhteinen konsensus lääkehoidossa on, että lastenreumapotilaat reagoivat hyvin biologisiin lääkkeisiin ja tauti voidaan niillä saada kuriin (Niibo ym. 2016). Biologisista lääkkeistä muun muassa etaneresepti on tehokas potilailla, joilla on polyartikulaarinen tauti ja metotreksaatin teho on huono (Bhatt ym. 2014).

6 Leukanivel on yksi taudissa mahdollisesti tulehtuvista nivelistä ja sen tulehduksen hoitamiseksi lastenreumatologit käyttävät samoja lääkkeitä kuin muutenkin taudin hoitoon. Tällä hetkellä ei kuitenkaan tiedetä, mikä lääkkeistä antaisi parhaimman vasteen leukanivelen tulehdukseen. Systeeminen biologinen lääkehoito on parantanut lastenreuman hoitoa merkittävästi. Leukaniveltulehdus voi silti kehittyä reumasairauden aikana lääkehoidosta huolimatta (Stoll ym. 2013). Muutoin remissiossa olevassa taudissa voi olla leukaniveltulehdus tai tulehdus saattaa reagoida huonosti systeemiseen lääkehoitoon, jolla tautia hoidetaan. Silti kehittyneen lääkehoidon uskotaan vähentäneen pitkälle edenneitä kroonisia muutoksia leukanivelessä (Stoll ym. 2012). Intra-artikulaariset pistokset leukaniveleen ovat tehokas hoitomuoto niveltulehduksen hallinnassa. Aikaisemmin niiden käyttö on osoitettu tehokkaaksi perifeerisissä nivelissä, kuten esimerkiksi polven tulehduksen hallinnassa oligoartriittia sairastavilla lapsilla. Pistokset voivat estää myös leukanivelessä tulehdusmuutoksia ja kasvumuutoksia, esimerkiksi mikrognatiaa ja deviaatioita (Arabashi ym. 2006). Lastenreuman hoidossa intraartikulaariset pistokset ovat indikoituja leukaniveltulehduksen hoidossa etenkin tilanteissa, joissa ainoa elimistön aktiivinen niveltulehdus sijaitsee leukanivelissä (Arabashi ym. 2005). 2.1.2 Leukaniveltulehdusta ennustavat tekijät Leukanivelen tulehtuminen lastenreumassa vaihtelee tutkimuksittain, mutta yleisesti luku on noin 50 % (Barr ym. 2008). Tutkimukset ovat osoittaneet, että polyartikulaarinen ja systeeminen tautimuoto, alle 4-vuoden sairastumisikä ja reumatekijältään positiivinen tauti ovat riskitekijöitä leukanivelen tulehdukselle (Bhatt ym. 2014, Niibo ym. 2016). Suurimmat muutokset kasvojen rakenteisiin huomataan yleensä polyartikulaarisessa tautimuodossa (Niibo ym. 2016), mutta leukanivelen tulehdus on mahdollinen kaikissa lastenreuman alatyypeissä (Arabashi ym. 2006). Alaleukaan kohdistuvat kasvuhäiriöt ovat riippuvaisia taudin puhkeamisiästä siten, että mitä kauemmin lapsi on tautia sairastanut, sitä todennäköisempi riski tällä on saada krooninen tulehdus leukaniveleen (Pedersen ym 2001, Niibo ym. 2016). Toisaalta myöhäisemmän sairastumisiän ja leukaniveltulehduksen välillä on todettu myös korrelaatiota (Stoustrup ym. 2012). Intra-artikulaarisia kovakudosmuutoksia esiintyy 62,1 % tautia sairastavista. Leukaniveltulehduksen esiintyvyys on korkeampi tytöillä

7 kuin pojilla, mutta pojilla leukanivelen vaurioituminen on useammin pidemmälle edennyt kuin tytöillä. HLA-B27 antigeenin esiintyminen pienentää todennäköisyyttä saada leukanivelvaurioita ja pienentää myös vaurion vakavuutta. ANA antigeenillä on vastakkainen vaikutus (Pedersen ym 2001). 2.2 Leukanivel: kehitys ja rakenne Leukanivelten kehitys alkaa noin 7 8:lla raskausviikolla ja nivelten kehitys voidaan jakaa kolmeen eri vaiheeseen. Ensimmäisessä blasteemisessa vaiheessa mesenkymaaliset solut kerääntyvät nivelen alueelle kahdessa kerroksessa ja muodostavat toiseen kerrokseen glenoidaalista nivelkuoppaa ja toiseen kondyyleja. Tätä vaihetta seuraa raskausviikoilla 9 11 kavitaatio-vaiheet, joiden aikana niveleen muodostuvat ensin alempi ja tämän jälkeen ylempi niveltila. Solukerrosten välissä olevasta sidekudoskerroksesta muodostuu leukanivelen diskus, joka rajaa nivelen näihin tiloihin. Viimeisessä maturaatio-vaiheessa noin raskausviikosta 12 eteenpäin aina syntymään asti leukaniveleen muodostuvat lopulliset kondyylien päät sekä muut pehmytkudosrakenteet. Kehon pitkien luiden nivelet ovat vastasyntyneellä suhteessa pidemmälle kehittyneitä verrattuna leukaniveleen (Melissa ym. 2018). Leukanivelessä olevat luiset artikulaatiopinnat muodostuvat pääosin eminentian artikulaatiopinnasta, processus condylariksesta eli kondyylista sekä temporaaliluussa olevasta fossa glenoidaliksesta (kuva 1). Leukanivelessä on myös pehmytkudosrakenteita, joihin kuuluvat leukanivelen välilevy eli diskus sekä distaalisesti ja mediaalisesti rakennetta rajaavat ligamentit. Leukanivelessä diskus rajaa nivelen nivelontelon alempaan ja ylempään niveltiloihin, joita rajaa synovium eli nivelkalvo (Tomas ym. 2006).

8 Kuva 1. Leuan anatomisia rakenteita (Horton ym. 2016) Leukanivel eroaa kehon muista nivelistä. Nivelen artikulaarinen pinta on fibroottisen ruston peitossa, kun muissa synoviaalisissa nivelissä artikulaarinen pinta on hyalunoraanisen ruston peittämä. Fibroottinen rusto on materiaalina parempi kestämään leukaniveleen kohdistuvaa okklusaalista painetta. Fibroottinen rusto kestää hyvin ikääntymistä ja pystyy paremmin myös korjautumaan muihin elimistön kudoksiin verrattuna. Alaleuan nivelpään rusto on niin sanottua sekundaarista rustoa. Muissa synoviaalisissa nivelissä rusto on primääristä. Sekundaarirustossa on useampaa eri kollageenia, kun primaarirustossa on vain yhtä kollageeniproteiinia (Niibo ym. 2016). Sekundaarinen rusto pystyy kasvun lisäksi kestämään paremmin painetta, jota syntyy puheen, nielemisen ja pureskelun aikana paremmin kuin primaarinen rusto (Piancino ym 2018).

9 2.3 Leukanivelen tulehdus 2.3.1 Tulehduksen etiologia Tulehduksen laukaisevaa faktoria ja tekijöitä, jotka mahdollistavat tulehduksen muuttumisen krooniseksi ei täysin tunneta, mutta taustalla uskotaan olevan niin perinnöllisiä kuin ympäristöllisiä tekijöitä (Barr m. 2008). Nivelessä inflammaatioreaktion käynnistyessä B- leukosyytit aloittavat vasta-ainetuotannon (IgG ja IgM), mikä johtaa fagosytoosisolujen aktivoitumiseen ja edelleen synoviumin ödeemaan ja vasodilataatioon sekä T-solujen aktivoitumiseen. Tämä edelleen johtaa uusien tulehdusmediaattorien, sytokiinien tuotantoon (IL-1, IL-6 TNF-alfa), mikä aiheuttaa fibroblastien kasvutekijöiden muodostumisen sekä kollageeniä tuhoavien entsyymien vapautumisen. Tapahtumaketju jatkuu edelleen, jolloin nivelessä synovium paksuuntuu ja nivelruston kollageeni aloittaa hajoamisprosessin ja nivelen kokonaisvaltainen tuhoutuminen alkaa (Barr ym. 2008). Tulehtuneesta leukanivelestä on löydetty korkeita pitoisuuksia IgA ja IgG vasta-aineita sekä beeta-glukoronidiaaseja. Nämä mediaattorit edesauttavat kudostuhoa luonnollisen immuniteettireaktoiden aktivoitumisen, leukosyyttien houkuttelemisen ja lysosomaalisten entsyymien aktivoitumisen kautta (Arabashi ym. 2006). Luiden kasvun häiriöitä ymmärretään huonosti. Tilaan saattavat vaikuttaa useat eri tekijät, muun muassa proinflammatoriset sytokiinit ja huono ravitsemus erityisesti kalkin ja D- vitamiinin osalta. Nivelen fyysisen aktiivisuuden väheneminen eli immobilisatio on myös riskitekijä (Celiker ym 2003). Elimistön kasvuhormonituotanto voi muuttua erilaisten tulehdusreaktioiden ja pitkäaikaisten kordikosteroidilääkityksen vaikutuksesta ja aiheuttaa ennenaikaista epifysiaalisen kasvulinjan sulkeutumista alaleuassa (Niibo ym. 2016). 2.3.2 Vaikutus nivelen rakenteisiin Synovium-kalvon eli nivelkalvon tulehdus leukanivelessä on merkittävin tapahtuma, joka laukaisee nivelen rakenteiden hajoamisen ja toimintakyvyn heikkenemisen. Tulehdus saa nivelessä aikaan immuunireaktion, joka aikaansaa nesteen kertymisen niveleen, nivelkalvon liikakasvun ja nivelruston surkastumisen (Barr ym. 2008, Tervaniemi ym. 2017).

10 Tulehtuneessa leukanivelessä voidaan havaita kovakudospintojen eroosiota. Eroosiota tapahtuu erityisesti kondyylin pinnalla, mutta sitä voidaan havaita myös temporaaliluussa. Kondyylissa, fossa glenoidaliksessa ja eminentiassa tulehdus aiheuttaa myös pintojen tasoittumista. Muita tulehduksen aiheuttamia patologisia muutoksia leukanivelen rakenteissa ovat pannuskudoksen muodostuminen niveleen sekä retrodiskaalisen alueen pidentyminen. Pidemmälle edennyt tulehdus aiheuttaa nivelessä uudisluun muodostumista, osteosyyttien muodostumista, skleroosia sekä kondyylin siirtymistä eteenpäin fossaan nähden (Navallas ym. 2017). 2.3.3 Vaikutus leukojen kasvuun ja rakenteeseen Syntymän jälkeen alaleuka on muodoltaan laakea, eikä siinä ole vielä selvää angulaari-kulmaa niin kuin aikuisella. Myös alaleuan ramus on pieni verrattuna muuhun kehoon. Alaleualla on kyky kasvaa moneen eri suuntaan vertikaalisesti, sagittaalisesti, posteriorisesti ja lateraalisesti samassa tahdissa kallonpohjan kanssa. Alaleuan leveyskasvu lateraaliseen suuntaan on nopeaa ja määrittyy lopulliseen leveyteensä nuorella iällä. Kolmeen ikävuoteen mennessä alaleuka on saavuttanut noin puolet ja 12-vuotiaana kaiken koko leveydestään. Alaleuan pituuskasvuun kuuluu kaksi nopeamman kasvun vaihetta ikävuosien 5 10 ja 10 15 välillä. Alaleuan ramuksen pituuskasvun ensimmäinen nopea vaihe alkaa noin 5 6-vuotiaana ja toinen puberteetin aikana kehon muun nopean pituuskasvun aikaan. Alaleuan sagittaalinen kasvu päättyy tytöillä noin 2 3 ja pojilla 4 vuotta puberteetin alkamisen jälkeen. Alaleuan vertikaalinen kasvu päättyy alaleuassa tytöillä ennen 20 ikävuotta ja pojilla muutama vuosi sen jälkeen (Melissa ym. 2018). Alaleuan tärkeä kasvualue on processus condylariksen rustoinen alue, joka sijaitsee kondyylin nivelpinnalla ja kasvattaa alaleukaa syntymästä lähtien yli koko kasvuiän. Muista vartalon suurista nivelistä poiketen alaleuan kasvualue sijaitsee samassa paikassa kuin nivelen toiminnasta vastaava fibroottinen rusto (Arabashi ym. 2006). Myös muut rakenteet, kuten esimerkiksi alaleuan periosti eli luukalvo, kasvattavat alaleukaa. Kondylaarinen rusto on kuitenkin vastuussa nivelpään pituuskasvusta ja määrittää samalla alaleuan lopullisen pituuden. Tämän takia leukanivelen tulehtuminen lastenreumassa ja kasvuruston tuhoutuminen ovat erityisen haitallista leukanivelen kasvun ja toiminnan kannalta (Ramirez- Yanez GO 2004, Arabashi ym. 2006). Artriitti-lähtöinen ruston tuhoutuminen johtaa alaleuan

11 kasvun rajoituksiin ja purennan kehityshäiriöihin (Arabashi ym. 2006). Lastenreuman vaikutukset alaleuan kasvuun riippuvat kondyylin kasvualueen vaurion suuruudesta. Tulehdus voi jäädä myös subkliiniseksi (Barr ym. 2008). Tulehdus leukanivelessä aiheuttaa purentaelimessä posterioristen ja vertikaalisten suhteiden epäedulliseen muuttumiseen. Tämä johtuu kondyylin progressiivisesta resorptiosta (Barr ym. 2008). Kun lastenreumaa sairastavia potilaita verrataan ikäisiinsä terveisin verrokkeihin, huomataan heidän leukojen kehityksessä eroja (kuva 2). Yksi merkittävimmistä eroista on lyhyempi alaleuan ramuksen ja kondyyliulokkeen pituus. Häiriintyneen kasvun takia potilailla todetaan myös enemmän alaleuan posteriorista kiertymistä (Piancino ym, 2018). Jos kondylaarinen kasvu alaleuassa on häiriintynyt, alaleuka kiertyy purentalihasten vaikutuksesta taaksepäin suhteessa kallonpohjaan. Tämä johtaa suuremman alaleuan goniaalikulman muodostukseen sekä posteriorisen kasvokorkeuden pienenemiseen. Alaleukaan muodostuu myös angulaarikulman alueen luun appositiota (antegonial notching). Lopputuloksena potilaalla voi olla kupera kasvojen profiili ja pienentynyt alaleuan protruusio (Kjellberg ym. 1995, Pedersen, 1998). Pitkälle edennyt leukanivelen tulehdus aiheuttaa leukojen rakenteissa progressiivista avopurentaa, retrognatiaa, mikrognatiaa sekä lintumaista olemusta sivuprofiilissa (bird like appearance) (Bhatt ym. 2014). Mikro- ja retrognatia ovat äärimmäisiä kasvuhäiriöiden ilmentymiä alaleuassa ja niiden esiintyminen on vähentynyt tehokkaamman lääkehoidon ansiosta. Näin voi kuitenkin käydä, jos diagnoosi ja hoidon aloitus myöhästyvät selvästi tai tauti on erityisen vakava (Barr ym. 2008). Potilailla esiintyy radiologisesti lisäksi yleensä posteriorista alaleuan kasvusuuntaa ja jyrkempää alaleuan tasoa (Pedersen 1998, Barr ym. 2008, Niibo ym. 2016). Kuva 2. Leukaniveltulehduksen aiheuttamat kasvunmuutokset alaleuassa (Hu ym. 2009)

12 Angle II-luokan purenta on yleisempää lastenreumapotilailla. Tämä ei johdu yläleuan suuremmasta sagittaalisesta kasvusta, vaan alaleuan kasvun häiriöstä (Piancino ym 2018). Avopurenta ja suurentuneet ylipurennat ovat myös yleisempiä lastenreumapotilailla (Pedersen, 1998, Barr ym. 2008, Niibo ym. 2016). Avopurenta johtaa epätasaiseen purentakuormitukseen hampaistossa (Niibo ym. 2016). Yläleuassa lastenreuma aiheuttaa sekundaarisia muutoksia alaleuan kasvuhäiriöiden kautta ja alaleuan muutokset heijastuvat yläleukaan. Näitä muutoksia ovat muun muassa yläleuan posteriorisen alueen jääminen matalammaksi sekä vertikaalisempi asema alaleukaan verrattuna (Pedersen 1998, Piancino ym 2018). Jos lastenreumapotilaalla on tulehtunut vain toinen leukanivel, kasvoihin muodostuu asymmetriaa leukapuoliskoiden eriävän kasvun määrän takia (Carvalho ym. 2012). Lastenreumaa sairastavilla potilailla kondyylien epäsymmetrisyys on yleistä (Piancino ym. 2018). Leukojen asymmetrisyyteen liittyy lastenreumapotilailla myös usein AII-tyypin purentasuhdetta (Piancino ym. 2015). Potilailla esiintyy kuitenkin enemmän alaleuan retrognatiaa silloin, kun tulehdus on molemminpuolinen (Piancino ym. 2015). Unilateraalinen artriitti on todettavissa noin joka neljännellä potilaalla ( Stoll ym 2012). Mikrognathiaa on jopa 30 % potilaista ja jonkinlainen purentavirhe 69 %:lla kaikista potilaista (Arabashi ym. 2006). Polyartikulaarisella tautimuodolla on kaikkein suurin riski vääristää kasvojen mittasuhteita, joita voidaan joutua hoitamaan kirurgisesti (Barr ym. 2008). On todettu myös, että lastenreumapotilailla ilman selvää leukaniveltulehdusta ja kondylaarista resorptiota on pienemmät alaleuat kuin terveillä verrokeilla. Tämä liittynee lievempiasteisen tulehduksen aiheuttamaan kasvun häiriöön kasvupyrähdysten aikaan (Pedersen 1998). 2.3.4 Vaikutus funktioon Leukanivelen toiminnassa yhdistyvät kiertoliike ja translaatio- eli liukuliike. Leukaniveltä kutsutaan ginglymoartrodiaaliseksi niveleksi eli sarana-liukuniveleksi. Suun avauksen alkuvaiheen aikana tapahtuu ensin kiertoliike, jonka jälkeen kondyyli liukuu eminentian artikulaatiopintaa pitkin. Tämä mahdollistaa nivelen translaatioliikkeen ja suuremman

13 suunavauksen. Suunavaukseen osallistuviin lihaksiin kuuluvat m. pterygoideus lateralis, m. mylohyoideus, m geniohyodeus ja m. stylohyoideus. Suun sulkemisliikkeeseen osallistuviin lihaksiin kuuluvat m. temporalis, m. masseter ja m. pterygoideus medialis. Leuan liike on monimutkainen tapahtuma, jossa samanaikaista koordinaatiota ja yhteistoimintaa tarvitsevat kondyylin päät, lihakset, ligamentit, ja diskukset (Bag ym. 2014). Alaleuka on kiinnittynyt kallonpohjaan kahdesta eri kohdasta. Funktionaalisesta näkökulmasta katsottuna tämä tarkoittaa sitä, että nivelet eivät pysty liikkumaan itsenäisesti, vaan vaikuttavat toisiinsa purentaliikkeen aikana. Yksittäisten hampaiden asema leukanivelen toiminnassa on myös merkitsevä. Mikäli interkuspaaliasema ja nivelasema eivät ole purennassa samat tai lähellä toisiaan, täytyy alaleuan liikkua purentalihasten aktiivisen toiminnan tuloksena interkuspaaliasemaan, joka voi olla nivelen kuormitukselle epäedullinen. Leukanivel voi siis rasittua tavallisesta purentaliikkeestä kohtuuttomasti johtuen yksilön purennasta ja leuan anatomiasta (Niibo ym. 2016). Tulehtuneessa leukanivelessä lastenreumapotilaalla voidaan usein todeta diskuksen asennon muutoksia (Nevillas ym. 2017). Normaalissa avausliikkeessä diskus liukuu nivelkuopan ja kondyylin välillä ensin rotaatioliikkeessä ja sitten translaatioliikkeessä. Patologisista tekijöistä, kuten esimerkiksi bruksauksesta, traumasta tai tulehduksesta johtuen diskus voi dislokoitua, jolloin diskuksen distaaliset säikeet voivat venyä. Kyseessä on tällöin diskusdislokaatio, ja sen vakavuus riippuu diskuksen morfologian muutoksen suuruudesta, ja siitä kuinka paljon diskuksen distaaliset säikeet ovat venyneet (Okeson 2008). Diskus voi dislokoitua paikaltaan palautuvasti tai palautumattomasti ja se on yksi TMD-sairausryhmän (Temporomandibular disorders) alaluokista (Horton ym. 2016). Tulehtuneessa leukanivelessä esiintyy pienentynyttä suun maksimiavausta ja vähentyneitä liikelaajuuksia sivu- ja protruusioliikkeissä sekä avausliikkeen deviaatiota ja translaatioliikkeen puuttumista avausliikkeen aikana (Arabashi ym. 2006, Barr ym. 2008, Niibo ym. 2016). Kun tulehdus kohdistuu vain toiseen leukaniveleen, seurauksena on epätasapainoinen purenta, epäsymmetrinen purentapaine nivelissä sekä purentalihas- ja leukanivelkipua (Piancino ym. 2015). Mikäli tulehdus on vain toisessa leukanivelessä niin seurauksena on myös leuan devioitumista enemmän vaurioituneelle puolelle (Piancino ym.

14 2015). Alaleuan deviaatiolla on todettu olevan korkea yhteys tulehduksen kanssa. Myös alhainen suun maksimiavaus korreloi jossain määrin tulehduksen kanssa (Stoll 2012). 2.4 Diagnostiikka Tulehduksen diagnosoiminen leukanivelessä on vaikeampaa kuin muissa nivelissä, koska tulehduksen aiheuttamat oireet ovat heikot tai niitä ei ole. Tulehdus saatetaan joskus huomata vasta vaiheessa, jossa leuan kasvu on jo merkittävästi häiriintynyt, ja alaleuan kondyylissä nähdään radiologisia muutoksia. Tällöin hoito vaikeutuu (Pedersen 1998). Diagnostisessa mielessä on tärkeää erottaa lastenreuman aiheuttamasta patologisesta tilasta johtuva leukaniveliin kohdistuva rasitus normaalista purentavirheen tai haitallisen purentafysiologisen toiminnan aiheuttamasta rasituksesta (Niibo ym. 2016). 2.4.1 Oireet Lastenreuma aiheuttaa nivelongelmien lisäksi yleisoireina fyysisen aktiivisuuden vähenemistä, ruokahalun heikkenemistä sekä flunssan kaltaisia oireita. Tyypillisintä sairaudelle on eri nivelten turpoaminen, liikelaajuuksien pieneneminen ja nivelien kiputilat (Barr ym. 2008). Tila aiheuttaa leukanivelessä pitkällä aikavälillä kipua, turvotusta, liikerajoituksia sekä kasvuhäiriöitä (Barr ym. 2008, Tervaniemi ym. 2017). Mikäli leukaniveltulehdus jää havaitsematta, voi seurauksena olla puremalihasten kiputiloja ja päänsärkyjä (Von Bremen ja Ruf 2011). Näiden lisäksi potilailla esiintyy nivelen naksumista, krepitaatiota, leuan aamujäykkyykkyyttä, palpaatioarkuutta sekä äkkinäistä kipua ja paikallista aristavuutta (Arabashi ym. 2006, Barr ym. 2008, Niibo ym. 2016). Vähentynyt alaleuan liikelaajuus ja devioiva avausliike ovat kaksi yleisintä leukaniveltulehdukseen yhdistettävää kliinistä tekijää (Niibo ym. 2016). Alle 3,5 4,0 cm avausliike on indikoiva oire leukaniveltulehduksesta ja tarvitsee tällöin lisätutkimuksia (Arabashi ym. 2006). Kliiniset oireet osoittavat leukaniveltulehdusta spesifisesti, mutta sensitiivisyys on matala. Subjektiiviset oireet eivät ole luotettavia havainnoimaan leukaniveltulehdusta lastenreumapotilaalla, sillä nivelalueen kipua tai turvotusta ei useinkaan potilailla esiinny.

15 Subjektiiviset oireet eivät ole niin spesifisiä kuin sensitiivisiäkään diagnosoimaan niveltulehdusta leukanivelessä (Arabashi ym. 2006). Lastenreuman yhteydessä leukanivelten kipu on yleensä kohtuullista ja vaihtelee myös ajan myötä (Stoustrup ym. 2012). TMDperäiset oireet, kuten leukanivelkipu, suunavaamisvaikeudet ja hammaskivut ovat tilastollisesti merkittävästi yleisempiä aikuisilla, jotka ovat lapsena sairastaneet lastenreumaa, kuin terveillä aikuisilla (Engstrom ym. 2007). Rajoittunut suun maksimiavaus voi olla ensimmäinen merkki aikaisesta tulehduksesta ja mikäli se huomataan, päästään hoito aloittamaan ajoissa. Suuressa sveitsiläisessä tutkimuksessa 22 060 lapselta mitattiin suun maksimiavausta. Tuloksena huomattiin, että alle 29,5 mm maksimiavausta voidaan pitää rajoittuneena alle 3-vuotiailla, alle 34,5mm alle 6- vuotialla ja 39,5 mm alle 7-vuotiailla. Tutkimuksessa ei otettu huomioon vertikaalista ylipurentaa. Maksimiavaus kasvaa lineaarisesti iän myötä, mutta vaihtelee suuresti ikäryhmän sisällä. Koska yksilön maksimiavaus voi poiketa fysiologisesti paljon mediaaniarvoista, tutkijat eivät suosittele tiettyjä arvoja määrittämään purentaelimen patologista tilaa. Kuitenkin maksimiavaus on tutkijaryhmän mielestä tärkeä työkalu seuraamaan pitkäaikaisesti lapsia, joilla on korkea riski saada leukanivelen kasvuhäiriö esimerkiksi lastenreuman takia (Muller ym. 2013). Yksilöllä merkittävän maksimiavauksen muutoksen tulisikin herättää epäilyä mahdollisesta leukanivelen tulehdustilasta. Suun pienentynyt maksimiavaus assosioituu siis positiivisesti leukanivelen tulehduksen kanssa, mutta yhteys on heikko. Vaikkakin alentunut maksimiavaus korreloi leukanivelen tulehduksen kanssa, niin sen sensitiivisyys/spesifisyys suhde on liian huono osoittamaan varmasti tulehdusta leukanivelissä (Stoll ym. 2012). 2.5.3 Kuvantaminen Koska subjektiivisia tai selviä ulospäin näkyviä oireita tulehtuneessa leukanivelessä ei ole, on diagnostinen kuvantaminen tulehduksen havainnoimiseksi välttämätön toimenpide (Stoll ym. 2012, Niibo ym. 2016). Panoraamaröntgenkuvalla saadaan hyvä yleiskatsaus leukanivelen tilanteesta ennen kuin muita tarkempia tutkimuksia suunnitellaan (Niibo ym. 2016). Alaleuassa luiset erosiiviset muutokset ovat panoraamakuvassa havaittavissa, kun 30-50 % mineraaleista on kadonnut. Tällöin tulehdus on jo pitkälle edennyt ja hoito on viivästynyt

16 (Rönning ym 1994). Leukanivelen tulehtumisen esiintyminen vaihtelee eri tutkimuksien välillä, ja noin puolella (45 %) potilaista kondyylin resorptiota voidaan havaita OPG kuvasta (Barr 2008). OPG-kuvassa nähtäviä pitkälle edenneen leukaniveltulehduksen merkkejä ovat alaleuan ramuksen lyhentyminen sekä kondyylin pään tasoittuminen (Barr ym. 2008). Leukaniveliä pystytään kuvantamaan myös kartiokeilatomografia-tutkimuksella (KKTT), jolla pystytään näkemään leukanivelen kovakudosrakenteet kolmiulotteisessa näkymässä (Al- Shwaikh ym. 2016). KKTT ja OPG-tutkimuksilla ei pystytä kuitenkaan kuvantamaan leukanivelen pehmytkudosrakenteita ja tämä vaikeuttaa tulehduksen aikaista diagnosoimista (Navallas 2017). Tämän hetkisenä Golden standard- kuvantamistekniikkana leukaniveltulehduksen diagnostiikassa käytetään varjoainevahvisteista magneettikuvaa (Magnetic Resonance Imaging, MRI) (Stoll ym. 2012, Niibo ym. 2016), joka pystyy erottamaan niin akuutin leukanivel artriitin kuin myös leukanivelen deformaation. Magneettikuvantamisella pystytään havaitsemaan leukanivelen tulehdus selvästi tarkemmin ja aikaisemmin kuin radiologisia muutoksia voidaan havaita. MRI- kuvantamisella saadaan leukanivelistä tarkkaa ja objektiivista tietoa. MRI-kuvantamien on kaikkein sensitiivisin tapa tutkia lastenreumapotilaita (Arabashi ym. 2006). MRI- tutkimus on myös hyvin spesifinen tutkimus havainnoimaan tulehdusmuutoksia. Tarkka spesifisyys ja sensitiivisyys johtuvat tutkimuksen tarkasta pehmytkudosresoluutiosta sekä tarkasta kontrastista. Leukanivelen magneettikuvantamisella tulisi käyttää pieniä bilateraalisia pintakeloja ja pientä kuvauskenttää, jolloin saavutetaan suuri signaali-kohinasuhde sekä yhtäaikainen bilateraalinen näkymä. Akuutin lastenreuman aiheuttaman leukaniveltulehduksen pystyy todentamaan parhaiten T2-painoitteisilla kuvasarjoilla. Näissä voidaan todeta parhaiten nivelen turvotusta ja synoviumin paksuuntumista (Tervaniemi ym. 2017). MRI-tutkimuksen heikkouksia ovat alhainen saatavuus, korkea hinta sekä pienillä lapsilla sedaation tarpeesta koituvat riskit lapsen terveydelle. Varjoainevahvisteisuus lisää tutkimuksen kustannuksia ja samalla kasvattaa harvinaisten komplikaatioiden riskiä johtuen injektoivasta väriaineesta. Tällä hetkellä ei myöskään tiedetä, pitäisikö MRI-tutkimus

17 tehdä vain korkean riskin leukaniveltulehduksen potilaille, vai kaikille lastenreumaa sairastaville (Stoll ym 2012). Ultraäänitutkimus on noninvasiivinen, turvallinen ja voidaan toteuttaa nopeasti. Ultraäänitutkimus on yleistyvä tutkimus leukanivelen kuvantamisessa. Ultraäänitutkimus voi olla rutiininomaisesti tehtävä tutkimus synoviitin havaitsemiseksi ja sen on myös hyvä väline seuraamaan tulehduksen etenemistä. MRI:hin verrattuna sen sensitiivisyys on matala (Niibo ym. 2016). Lastenreumatologit käyttävät ultraäänilaitetta hammaslääkäreitä enemmän leukaniveltulehduksen diagnostiikassa. Ultraäänilaitteella ei saada kuitenkaan luotettavaa tietoa nivelen sisemmistä osista. 2.6 Lastenreuma ja leukaniveltulehduksen hoito 2.6.1 Tavoitteet ja keinot Päätavoite potilaiden hoidossa on hammaslääketieteellisestä näkökulmasta sama kuin lääketieteellisestä näkökulmasta, eli taudin täydellinen remissio. Lisäksi tavoitteena potilaiden hoidossa on vähentää kipua ja estää tai kontrolloida yksilön niveltuhoa ja toiminnan heikkenemistä. Lastenreuma on krooninen tauti, jossa on pahenemisvaiheita ja remissiovaiheita. Aikainen ja tehokas hoito pyrkii pidentämään remissiovaiheita ja hillitsemään kehon omaa immuunijärjestelmää. Aikainen puuttuminen sairauden kulkuun voi vähentää yksilön tulevaisuuden ongelmia kasvojen ja hampaiston alueella sekä purennassa. Mitä aikaisemmin hoito voidaan aloittaa, sitä tehokkaampaa se on ja sitä parempia tuloksia voidaan saavuttaa. Hoito voi vaatia myös lyhyitä kontrollivälejä ja tehokasta kasvun monitorointia. Vaikka leukanivelen osallisuus lastenreumassa on suhteellisen yleistä, niin konsensus hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa puuttuu (Niibo ym. 2016). Tämä voi osittain johtua siitä, että lastenreumaa hoitaa moni eri lääketieteen ammattilainen, kuten esimerkiksi lastenreumatologi, ortodontian- ja kirurgian erikoishammaslääkäri. Eri ammattiryhmillä on erilaiset koulutukset ja näillä voi olla näkemyseroja (Stoustrup ym. 2017). Tällä hetkellä ei ole standardisoitua protokollaa tutkimusvälien sopivan pituuden määrittämiseksi. Hoitovälin tulisi olla yksilöllinen, ja siinä tulisi ottaa huomioon potilaan taudin aktiivisuus, ikä, oireet ja leukanivelen osallisuus taudissa (Niibo ym. 2016). Aikaisemmin leukaniveltulehduksen hoidossa on keskitytty korjaamaan jo syntyneitä epäsuotuisia rakenteellisia muutoksia purennassa (Ramirez-Yanez 2004).

18 Leukanivelkomplikaatioiden ehkäisy lastenreumapotilailla ajatellaan nykyään perustuvan kombinaatioihin farmakologisia hoitokeinoja, fysioterapiaa sekä suussa käytettäviä oikomiskojeita ja purentakiskoa. Hoitokokonaisuus tarvitsee laajaa yhteistyötä eri alojen välillä (Niibo ym. 2016). Tulehdusta leukanivelessä voidaan hillitä myös intra-artikulaarisilla kortisoni-pistoksilla (Ramirez-Yanez 2004). Lisäksi hoitoketjussa voi olla mukana ortodontiaa ja äärimmäisissä tapauksissa kirurgiaa (Ramirez-Yanez 2004, Niibo ym. 2016). 2.6.2 Ortodonttinen hoito Terveillä lapsilla retrognaattista alaleukaa ja Angle II-luokan purentaa hoidetaan oikomishoidollisesti erilaisilla funktionaalisilla kojeilla, usein yhdistettynä kiinteäkojehoitoon. Tavoitteena on lisätä alaleuan sagittaalista kasvua. Lastenreumaa sairastavalle potilaalle ei suositella kuitenkaan alaleuan liiallista sagittaalisen kasvun hoidollista lisäämistä, koska tulehtuneessa nivelessä tämä voi johtaa suurempaan nivelen kovakudostuhoon. Tälle mekanismille ei ole kuitenkaan selvää tieteellistä näyttöä, ja lastenreumapotilaita on hoidettu funktionaalisilla aktivaattoreilla parantamaan alaleuan kasvua silloinkin, kun leukanivel on affisioitunut. On viitteitä, että kyseisillä hoidoilla on pystytty parantamaan alaleuan retrognatiaa ja vähentämään TMD-peräistä kipua lastenreumapotilailla. Selviä ortodonttisia hoitosuosituksia ei kuitenkaan ole pystytty kehittämään lastenreumapotilaille (Von Bremen ja Ruf 2011). Lastenreumaa sairastavilla potilailla voi esiintyä myös niskan ja kaularangan epävakautta (Barr ym. 2008, Bhatt ym. 2014). Kaularangan nikamien tulehdus on myös mahdollinen lastenreumassa, vaikkakin on melko harvinaista (Hospach ym 2014). Niskavetoa ei suositella lastenreumapotilaille mahdollisten kaularankamuutosten takia. Oikomishoidon onnistumiseen voi vaikuttaa myös paikallinen ja systeeminen kortisonilääkitys. Eläinkokeissa intra-artikulaaristen pistosten on todettu vähentävän alaleuan kasvua. Teoriassa tämä voi myös päteä lastenreumapotilailla (Stoustrup ym 2008). Tulehduksen lisäksi on huomattu, että pitkäaikainen systeemisten kortikosteroidien käyttö voi aiheuttaa kasvumuutoksia luussa (Celiker ym 2003).

19 2.6.3 Kirurginen hoito Jos kasvun aikainen hoito ei tuota riittävää tulosta, voidaan mahdollinen luustollinen purentavirhe korjata remissiovaiheessa kasvun päätyttyä kirurgisesti. Kirurgisiin hoitomuotoihin kuuluvat leukanivelprotetisointi kuin myös leukaosteotomiat ja distraktioosteogeneesi. Kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy kuitenkin komplikaatioiden riski. Näitä ovat esimerkiksi hermokipu ja uusintaleikkauksen tarve (Arabashi ym. 2006). Paheneva avopurenta ja resorpoituvassa vaiheessa oleva kondyyli ovat kontraindikaatioita ortognaattiselle kirurgialle (Barr ym. 2008). 2.6.4 Muut hoidot Lastenreumapotilailla monet lääkkeet vaikuttavat immuniteettiin. Näin ollen infektiot voivat edetä nopeammin ja niillä voi olla suurempi systeeminen vaikutus, joka voi horjuttaa koko reumasairauden hoitotasapainoa. Tulehdusvapaa terve suu sekä hyvä suun ja hampaiston omahoito ovat tämän takia erityisen tärkeitä lastenreumaa sairastavilla potilailla (Walton ym 2000). Säännölliset hammastarkastukset ovat myös tärkeitä. Kuitenkin lastenreumaa sairastavilla karioituneiden, puuttuvien ja paikattavien hampaiden lukumäärää kuvaava DMFT-indeksi (Decayed, missing, filled tooth-index) on lähes kaksinkertainen verrattuna samanikäisiin verrokkeihin (Bhatt ym. 2014). Heikko suuhygienia näyttäisi johtuvan pääosin heikosta yläraajojen hienomotoriikasta, joka heikentää hampaiden harjauksen ja lankauksen laatua (Barr ym. 2008, Bhatt ym. 2014). Korkea kariesindeksi voi johtua myös lääkehoidosta, jota potilaat käyttävät. Tulehduskipulääkkeitä joudutaan lapsille usein antamaan monta kertaa päivässä nestemäisissä muodoissa ja niissä on suuri määrä sokeria. Usein päivässä nautittu sokerinen lääkejuoma yhdistettynä keskimääräisesti heikompaan suun omahoitoon johtaa hampaiston suurentuneeseen kariesriskiin. Myös metotreksaatti ja muut antiimmunisoivat lääkkeet voivat aiheuttaa sivuvaikutuksena stomatiittia ja suun haavaumia, jotka heikentävät suuhygieniaa. Lisäksi siklosporiinilla on tunnetusti sivuvaikutuksena mahdollinen ikenien liikakasvu. Lastenreumaa sairastavilla potilailla on myös syljessä vähentyneitä määriä kalsiumia, fosfaattia kaliumia ja vasta-aineita, jotka puskuroivat happohyökkäyksiä ja tuhoavat bakteereita (Barr ym. 2008). Hampaiston reikiintymisen ehkäiseminen vaatii erityistä huolellisuutta lastenreumapotilaiden hoidossa. Potilaille on hyvä suositella sähköhammasharjaa

20 helpottamaan hampaiden pesua sekä myös fluorikäsittelyä hampaisiin suojaamaan kiillettä. Ruokavalion tulee olla myös mahdollisimman vähäsokerista (Barr ym. 2008). Leukanivelen liikelaajuuksien säilyttämiseksi voidaan potilaille suositella suun avaus- ja liikeharjoituksia (Barr ym. 2008).

21 3. Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää lastenreumapotilaiden hoidon saatavuutta ja annettavan hoidon nykytilannetta hammaslääketieteellisestä näkökulmasta PSSHP/ KYS:n suu- ja leukasairauksien poliklinikalla. Tutkimuksen tarkoitus oli myös retrospektiivisesti selvittää, mitä kontrollikäynneillä tutkitaan, mitä dokumentaatiota otetaan ja mitä kuvantamismenetelmiä käytetään. Lisäksi selvitettiin, kuinka potilaan hoito aloitetaan sekä miten hoitoprosessi etenee. Myös hoidon vastetta arvioitiin. Lisäksi haluttiin katsoa, minkälaisia lastenreumapotilaita taudin vaikeusasteeltaan ja luokitukseltaan suu- ja leukasairauksien poliklinikalla käy, mitä tutkimuksia heille tehdään ja miten heidän seuranta oli järjestetty. Kahden vuoden seurantatutkimuksella kuvattiin mahdollisimman hyvin koko hoitoprosessin nykytilanne Pohjois-Savon alueella. Kirjallisuuskatsaus rajattiin käsittelemään lastenreuman diagnosointia, sairauden aiheuttamia muutoksia leukaniveliin, leukojen kasvuun ja purennan kehitykseen sekä hoitoa hammaslääketieteellisestä näkökulmasta.

22 4. Materiaalit ja metodit Tutkimuksessa aineisto kerättiin vuonna 2015 Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) suu- ja leukasairauksien poliklinikalle lähetetyistä uusista lastenreumaa sairastavista potilaista (n=10). Aineisto kerättiin KYS:in Uranus-järjestelmän potilaskertomuksista, ja tutkimusta varten haettiin organisaatiolupa. Tutkimusta varten tehtiin kaavake (liite 1), jolla selvitettiin potilaan purentafysiologinen status ja sairauden lähtötilanne sekä mitä dokumentaatiota kliinisen tutkimuksen tueksi potilaista oli otettu. Lisäksi selvitettiin potilaalle tehdyt tutkimukset ja toimenpiteet. Potilaita seurattiin vuosina 2015 2017. Potilaista yhteensä seitsemän oli tyttöjä ja kolme poikia. Keski-ikä vuonna 2015 oli 7,5 vuotta ja mediaani 7,0 vuotta, kun taas vuonna 2017 keskiarvo oli 9,0 vuotta ja mediaani 9,0 vuotta. Potilaiden hammaslääketieteellisiä oireita ja löydöksiä sekä hoitokäyntejä verrattiin kirjallisuuteen aiheesta ja selvitettiin, erosiko paikallinen potilasaineisto kansainvälisesti tutkituista potilasmateriaalista. Tutkimuksessa kuvattiin tutkimusten määrää ja sitä, miten potilaan tutkimus- ja hoitoprotokolla hammaslääketieteen näkökulmasta etenee Pohjois- Savossa. Tuloksia tarkasteltiin tutkimuksessa kahdesta eri näkökulmasta. Ensiksi kerättiin tietoa, miten potilaat tulivat suu- ja leukasairauksien poliklinikalle hoitoon, mitä oireita ja löydöksiä tutkittavista oli löydetty ja miten nämä löydökset muuttuivat kahden vuoden aikana. Lisäksi tarkasteltiin, kuinka hoidon jatko oli suunniteltu seurannasta eteenpäin. Toiseksi tuloksia tarkasteltiin yksittäisten tutkimuksien näkökulmasta. Tutkimuksessa määriteltiin, minkälainen hammaslääkärin tekemä tutkimus tutkittavalle tehtiin lähtötilanteessa, vuoden ja kahden vuoden seurannan jälkeen ja mitä muita täydentäviä tutkimuksia tutkittavista tutkittiin koko seurannan aikana. Lisäksi mielenkiinnon kohteena oli, miten ensimmäinen käynti erosi muista käynneistä. Tallennus ja statistiikka suoritettiin Excel 2011 14.5.9 ohjelmalla. Analyyseinä kerätystä tiedosta laskettiin keskiarvot, mediaanit sekä kerättiin tietoa parametreistä, joita oltiin tai ei oltu tutkittu tutkimuskäynneillä.

23 5. Tulokset Vuonna 2015 uusia lastenreuma diagnoosin saaneita potilaita tuli Kuopion Yliopistollisen sairaalan suu- ja leukasairauksien poliklinikalle yhteensä kymmenen hoitoon. Hammaslääkärin suorittamia kliinisiä tutkimuksia potilaille tehtiin seuranta-aikana vuosina 2015 2017 yhteensä 26 kappaletta. Kaikki potilaat tulivat suu- ja leukasairauksien poliklinikalle lastenreumatologian erikoislääkärin lähettämänä. Vuonna 2016 kymmenestä potilaasta yhdeksän oli hoitosuhteessa suu- ja leukasairauksien poliklinikalla ja kuusi vuonna 2017. Vuonna 2017 potilaiden jatkohoidon suunnitelmassa viiden tutkittavan kontrolleita jatkettiin edelleen ja viiden potilaan seuranta lopetettiin subjektiivisten oireiden ja kliinisten löydösten vähäisyyden vuoksi. 5.1 Hoitokertomukset Kappaleessa on kirjattu jokaisen tutkittavan oireiden, löydösten ja hoitojen tiivistelmä koko seurannan ajalta. Potilaiden ensimmäinen tutkimusvuosi oli 2015 ja seuranta päättyi vuoden 2017 lopussa. Henkilö 1 Kyseessä oli tulotilanteessa 7-vuotias määrittämätöntä lastenreumaa (M08.9) sairastava tyttö. Potilaalla todettiin lähtötilanteessa kasvojen asymmetriaa, rajoittunut huulisulku, korkea alakasvokorkeus sekä kupera kasvojen profiili. Maksimaalinen suunavaus tutkittavalla oli 38 mm. Ensimmäisellä tutkimuskerralla otettiin OPG, kasvojen kliiniset valokuvat sekä mitattiin pituus ja paino. Vuoden seurannassa potilaalla todettiin yhä kasvojen asymmetriaa, rajoittunut huulisulku sekä lisäksi alakeskiviivan poikkeama vasemmalle. Potilaalla todettiin tällöin limakalvokantoinen purenta. Maksimaalinen suun avaus oli 41 mm. Kahden vuoden seurannassa potilaalla todettiin vielä kasvojen asymmetriaa sekä vähäistä alakeskiviivan poikkeamaa vasemmalle. Potilaalla oli tällöin limakalvokantoinen purenta. Potilaalle oli aloitettu terveyskeskuksessa kiinteäkojehoito. Maksimaalinen suunavaus oli 45 mm. Potilaan kontrolleja päätettiin jatkaa suu- ja leukasairauksien poliklinikalla vuosittain.