EDISTETÄÄN TERVEYTTÄ JA HYVINVOINTIA SEKÄ VÄHENNETÄÄN ERIARVOISUUTTA KÄRKIHANKE VÄLIRAPORTTI SYYSKUU 2018

EDISTETÄÄN TERVEYTTÄ JA HYVINVOINTIA SEKÄ VÄHENNETÄÄN ERIARVOISUUTTA KÄRKIHANKE VÄLIRAPORTTI SYYSKUU 2018 JANNE JALAVA & MIKKO HENRIKSSON RAMBOLL MANAGEMENT CONSULTING

ARVIOINNIN LÄHESTYMISTAPA Arviointi keskittyy kärkihankkeen ja siihen kuuluvien projektien toimeenpanon, organisoitumisen, toteutuksen ja tuloksellisuuden arviointiin sekä kärkihankkeen tavoitteiden arvioimiseen suhteessa hallitusohjelman tavoitteisiin. Terveyskäyttäytymisen muutoksiin pyrkivissä hankkeissa keskeisiä tarkasteltavia ulottuvuuksia ovat erilaisten, yleensä rakenteellisten mahdollisuuksien luominen tavoitellulle käyttäytymiselle sekä vaikuttamispyrkimykset yksilöiden motivaatioon ja kykyihin. Vaikuttamalla edellä mainittuihin seikkoihin voidaan parhaimmillaan saavuttaa halutunlaista käyttäytymisen muutosta.

ARVIOINNIN LÄHESTYMISTAPA Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta - kärkihankkeen arvioinnin viitekehyksenä toimii terveyden edistämisen implementoinnin arvioimiseen tarkoitettu UK Medical Research Councilin prosessievaluaatio-ohjeistus. Arviointi toteutetaan hyödyntäen Rambollin koostamaa New Approaches to Policy Implementation -lähestymistapaa. Siinä korostetaan erityisesti monimutkaisten kohteiden osalta onnistuneen implementaation hyödyntävän bottom-up -ajattelua, jossa implementaatio nähdään erityisesti mahdollistamisena ja kyvykkyyksien vahvistamisena sekä paikallisten käytäntöjen ja työmenetelmien kehittämisenä.

Process evaluation of complex interventions. UK Medical Research Council (MRC) guidance. Käännös: Akatemiatutkija Nelli Hankonen, Tampereen yliopisto.

IMPLEMENTAATIO KYVYKKYYKSIÄ KASVATTAMALLA ANNETAAN TAPAHTUA (LETTING IT HAPPEN) Ammatinharjoittaja vastaanottaa informaatiota, mutta jää yksin tulkitsemaan sitä ja muuttamaan paikallisia käytäntöjä ja rutiineja. AUTETAAN TAPAHTUMAAN (HELPING IT HAPPEN) Ammatinharjoittaja vastaanottaa informaatiota ja tulkinnallista tukea, mutta jää yksin sopeuttamaan paikallisia rutiineja. LAITETAAN TAPAHTUMAAN (MAKING IT HAPPEN) Ammatinharjoittaja vastaanottaa information lisäksi tulkinnallista tukea ja implementaatiotukea.

ARVIOINNIN VAIHEET 1) Toimeenpanorakenteen, tavoitteiden ja aiotun terveyskäyttäytymisen muutoksiin pyrkivän asetelman toteutettavuus ja relevanssi touko-kesäkuu 2018 2) Toimeenpanon arviointi a. Implementaation uskollisuus ja onnistuminen b. Edistävät ja estävät tekijät, vaikutusmekanismit c. Olosuhteiden vaikutukset kesä-syyskuu 2018, alustavat havainnot 30.9. 3) Kärkihankkeen tuloksellisuus, sekä kärkihankkeessa levitettyjen hyvien käytäntöjen normalisointi uusiin konteksteihin ja arvio niiden pitkäaikaisesta implementaatiosta sekä ylläpidosta. syys- joulukuu 2018 4) Kokonaisarvio kärkihankkeen onnistumisesta, arvio kärkihankkeen vastaamisesta hallitusohjelman tavoitteiden saavuttamisessa sekä arvio kärkihankkeiden yhteisten muutosteemojen edistämisestä. -lokakuu 2018 tammikuu 2019. -Kaikkien kärkihankkeiden yhteinen arviointi lokakuu 2018 31.3.2019

KEHITTÄVÄ ARVIOINTI Arviointi toteutetaan kehittävällä otteella: juoksutus edellä mainittujen arvioinnin vaiheiden 1-4 välillä toteutetaan siten, että eri vaiheiden yhteydessä toteutetaan deliberatiivisen kansalaisfoorumin periaatteiden mukaisia osallistavia, vuorovaikutteisia työpajoja; tulevaisuuskahviloita kärkihankkeen toimijoiden, sidosryhmien ja rahoittajatahon kanssa.

ARVIOINNIN VAIHE 1 TOIMEENPANORAKENTEEN, TAVOITTEIDEN JA AIOTUN TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEN MUUTOKSIIN PYRKIVÄN ASETELMAN TOTEUTETTAVUUS JA RELEVANSSI TOUKO-KESÄKUU 2018

DOKUMENTTIEN KERTOMAA

DOKUMENTTIANALYYSIN TULOKSIA Sekä koko kärkihankkeen että Hyvä Käytännöt hankkeiden tavoitteet vastaavat varsin kattavasti hallitusohjelman tavoitteisiin. Hyvät käytännöt hankkeiden tavoitteet ovat konkreettisia ja ne on lisäksi purettu selkeisiin osatavoitteisiin. Osa-tavoitteiden sisältö on kyetty avaamaan konkreettisiksi toimenpiteiksi osin tähän auttaa se, että monilla hankkeilla on pohjana jo pitkään tehty käytännön työ ja taustalla hyvät verkostot. Väliraporttien perusteella myös monet toiminnot ovat levinneet hyvin ympäri Suomen. Toimenpiteet myös kohdistuvat niihin ryhmiin, mitä kärkihankkeen tavoitteissa on mainittu.

DOKUMENTTIANALYYSIN TULOKSIA Tavoitteiden realistisuutta tarkasteltaessa törmätään ensimmäistä kertaa Soten etenemisen hitauden ja vallitsevan epävarmuuden asettamaan haasteeseen: Mitä toimenpiteitä ja millä keinoin voidaan jatkossa juurruttaa?? Hankkeiden itsearvioinnin tulokset antavat varsin posiitivisen kuvan tavoitteiden toteutumisesta suureksi haasteeksi tulosten näkökulmasta nousee tässäkin suhteessa Soten eteneminen ja varsinkin se, miten kunnat sitoutuvat eri toimintoihin nykyisessä tilanteessa. Juurruttaminen on huomioitu monissa hankesuunnitelmissa varsin hyvin työryhmä joka laatii juurruttamissuunnitelman, juurruttamissuunnitelmien alueellisuus, toiminnot osaksi sairaanhoitopiirien toimintoja, nimetyt alueelliset yhteyshenkilöt jne.

DOKUMENTTIANALYYSIN TULOKSIA Dokumenttien pohjalta juurruttamisen suhteen on havaittavissa seuraavia haasteita: Miten toimintojen rahoitus hankkeen jälkeen varsinkin järjestökentällä hoidetaan osin mahdollista STEA-rahoituksella? Nyt jo on havaittu väliraporteissa tietty resurssien niukkuus juurruttamisen suhteen. Miten tulevat mahdolliset Sote-toimijat ovat mukana juurrutustyössä ja missä määrin toiminnot olisivat kuntien vastuulla? Miten kuntien ja mahdollisten tulevien maakuntien erilaiset tavat toimia vaikuttavat eri toimintojen juurruttamiseen? Monet hankkeet kuitenkin jo nyt aktiivisesti implementoivat toimintoja ja niitä on suunniteltu esimerkiksi sairaanhoitopiirien strategiseksi osaksi; toisaalta moni nojaa koulutuksen voimaan eli making it happen aspekti puuttuu

VALTIONAVUSTUSHANKKEIDEN NÄKEMYKSIÄ KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEISTA JA TOIMEENPANORAKENTEESTA

KYSELYN TAVOITTEET JA VASTAAJAJOUKKO Kysely toteutettiin alkuperäisen tiedonkeruuprotokollan (dokumenttianalyysi + haastattelut) lisänä, jotta myös kaikkien valtionavustushankkeiden ääni saataisiin kuuluviin myös kärkihankkeen tavoitteita tarkasteltaessa. Kysely toteutettiin toukokuussa 2018 ja se koski kärkihankkeen tavoitteita, toimeenpanorakennetta ja juurtumista koskevaa suunnitelmallisuutta. 17 / 25 vastaajaa, jokaisesta valtionavustushankkeesta vastattiin.

HALLITUSOHJELMAN TAVOITTEET Tavoitteet koettu pääasiallisesti hyvinä, hyvin suunnattuina ja hyvin mitoitettuina. Tavoitteiden saavuttaminen hallituskauden aikana kuitenkin nähtiin jossain määrin epärealistisena. Lisäksi sinänsä oikeansuuntaisten tavoitteiden toimeenpano ja siihen varatut resurssit koettiin osassa vastauksia jossain määrin epärealistisina. Järjestötoiminnan elinvoimaisuus ja järjestötyön ja vapaaehtoistoiminnan helpottuminen nostettiin esiin tärkeinä tavoitteina, mutta heti perään suhtauduttiin kriittisesti niitä koskeviin toimenpiteisiin ja niissä etenemiseen.

KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEET TUKEMASSA HALLITUSOHJELMAN TAVOITTEITA? Kaikki vastaajat olivat sitä mieltä että kärkihankkeen tavoitteet tukevat hallitusohjelman tavoitteita joko hyvin tai erinomaisesti. Yksittäisenä lisähuomioina mainittiin, että samoja tavoitteita olisi ollut syytä pitää enemmän esillä myös sote-uudistuksen yhteydessä, ja integroida kärkihankkeen toiminta paremmin soteuudistuksen suunnittelutyöhön.

TAVOITTEIDEN KONKREETTISUUS JA MITATTAVUUS Mitattavuuden osalta kahden vuoden aikajakso koettiin haasteelliseksi. Lisäksi koettiin haasteelliseksi se, että hankkeiden tavoitteet ovat hyvin erilaisia ja eri tavoin mitattavissa olevia. Sen sijaan toimintamallien käyttöönottoa koskevat tavoitteet koettiin realistisempina. Kärkihankkeen tavoitteiden nähtiin vastaavan hyvin hallitusohjelman tavoitteita sekä yleisesti tärkeäksi koettuja terveyden edistämiseen ja hyvinvointierojen kaventamiseen liittyviä tavoitteita.

JUURRUTTAMINEN

JUURRUTTAMINEN: JUURRUTTAMISSUUNNITELMA Lähes kaikki kokivat juurruttamista koskevien suunnitelmiensa olevan riittäviä. Ainoastaan yksi vastaaja koki asiassa olevan kehittämistarpeita: Sitä olisi voinut vielä tarkentaa. Toisaalta moni nosti esiin sen, että alueellisten erojen ja sote-kentän ajassa tapahtuvien muutosten näkökulmasta täsmällisen juurruttamissuunnitelman tekeminen hankkeen alkuvaiheessa olisi mahdotonta. Hankesuunnitelmassa ei mielestäni olisi voinutkaan vielä tehdä täsmennettyä juurruttamissuunnitelmaa, koska toiminta ja kenttä elää ja muuttuu.

SUUNNITELMALLINEN JUURRUTTAMISTYÖ ERI TASOILLA Onnistuneen toimeenpanon ja juurtumisen varmistamiseksi on tehtävä suunnitelmallista juurruttamistyötä kaikilla hankkeen kannalta tarpeellisilla tasoilla ylimmästä johdosta lähtien alueelliseen johtoon, projektiorganisaatioon, henkilökuntaan ja kohderyhmään liittyen. Miten olette omasta mielestänne onnistuneet hankkeenne suunnitelmavaiheessa em. tasojen huomioimisessa? Aluekohtaiset vaihtelut ovat suuria siinä, miten kaikki tasot on saatu juurruttamiseen mukaan. Henkilökunta erinomaisesti, kohderyhmä hyvin, projektiorganisaatio erinomaisesti, alueellinen johto heikoiten (epäselvä tulevaisuus).

KÄRKIHANKKEEN KOORDINOINTI JA JOHTAMINEN STM:ltä saatu tuki ollut useamman vastauksen mukaan erittäin hyvää tai saatu erittäin hyvin. Joskin viestintään olisi osa kaivannut enemmän tukea: Kärkihankekokonaisuus olisi mielestäni hyötynyt nykyistä tukevammasta viestintätuesta. Sitä olisi tarvittu sekä hankealueille toimijoille ja kansalaisille, mutta myös sote- ja maakuntauudistuksen toimijoiden suuntaan. Hankkeet keskenään erilaisia, tämä lähtökohtainen haaste koordinaatiolle. Lisäksi: On tullut vaikutelma, että kärkihankkeet käynnistettiin tavoitteisiin ja niiden laajuuteen nähden liian vähäisellä valmistelulla tai lyhyellä aikataululla.

KOKONAISUUDESSAAN Kärkihankkeen ja Hyvät käytännöt projektin tavoitteiden, toimeenpanorakenteen ja koordinoinnin osalta vastaukset olivat hyvin positiivisia. Useassa vastauksessa huomautettiin terveyden edistämisen työn vaikutusten kunnollisesta näkymisestä vasta hankekautta pidemmällä aikavälillä. Eniten huolta aiheutti sote-integraatioon ja sitä myöden juurruttamiseen liittyvä epävarmuus, käytännössä johtuen hankemuotoisesta työstä joka on päättymässä. Tähän liittyen myös sote-kentän muutoksia koskevan tiedon saatavuus tai käyttömahdollisuudet herättivät huolta osassa vastaajia. Yksittäisiä tärkeitä huomioita yhteisö- ja organisaatiolähtöisistä prosessien mallintamisesta osana hyvien käytäntöjen implementaatiota sekä hankemuotoisuuden haasteesta järjestöjen/toimijoiden välisen luovan yhteistyön ja yhteiskehittämisen kannalta.

VIRKAMIESTEN NÄKEMYKSET KÄRKIHANKKEIDEN TAVOITTEISTA JA TOIMEENPANORAKENTEESTA

MAKROTASON TOIMENPITEIDEN VAIKUTUKSET Alussa haasteita oli siinä, miten Hyte-asiat sijoittuvat Sote-kokonaisuuteen ja mitkä ovat Hyte-asioiden vastuut nämä alkoivat kirkastumaan viime vuonna ja viime vuoden lopulla pystyttiin myös nämä asiat ottamaan paremmin huomioon Hyvät käytännöt hankkeiden juurrutustyössä. Toisaalta kun hankkeessa ei ole varsinaisesti luotu uutta rakennetta maakuntiin tai soteen yleensä on kärkihanke saanut toimia tässä suhteessa toisia kärkihankkeita hieman vapaammin riippumatta tulevista muutoksista Hyte-asiat tulevat tavalla tai toisella korostumaan. Odotukset kärkihankkeelle ovat olleet suuret; erityisesti on toivottu että hyvistä käytännöistä löytyisi konkreettisia sisältöjä, joilla osaltaan edistetään sote- ja maakuntauudistusta ja sen toimeenpanoa.

TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN Koko kärkihankkeen tavoitteet ja hyvien käytäntöjen esiin nostaminen ovat hyvin sopusoinnussa hallitusohjelman kanssa. Kärkihanke on muihin kärkihankkeisiin verrattuna hyvin konkreettinen tavoitteiltaan. Tämä näkyy myös positiivisesti niiden mitattavuudessa. Haasteena on se, että näin lyhyissä hankkeissa on vaikeaa jopa mahdoton mitata vaikuttavuutta; tulosten ja alustavan juurruttamisen mittaaminen on periaatteessa hyvinkin mahdollista. Terveyden edistämistä koskevien tavoitteiden toteutumisen mittaamisen haasteena on myös hallituskausien lyhyys uudella hallituksella taas omat tavoitteet ja toimenpiteet.

TOIMEENPANORAKENTEEN HAASTEET Ministeriöllä ollut käytettävissään erittäin ohut toimeenpanorakenne kärkihanke pitkälti mielletty yhden ihmisen vetämäksi ja hänelläkään ei ole ollut mahdollisuutta käyttää hankkeeseen koko työaikaa. Ongelma on tiedostettu ministeriön virkamieskunnassa Resurssit selkeästi pienemmät kuin muilla kärkihankkeilla. Projektiryhmän toiminnassa on havaittavissa haasteita; sitä on ollut jossain määrin vaikea sitouttaa hankkeen tueksi samoin kuin vastuussa olevan osaston johtoryhmää projektiryhmä kuitenkin antanut rakentavia kehittämisehdotuksia hankkeen etenemisen tueksi. Tällä hetkellä projektiryhmällä on pitkälti kommentoiva rooli. Kärkihankkeen vastuuhenkilön omistautuminen ja taito vetää hanketta saavat laajasti kiitosta. Virkamiehillä ei ole aina välttämättä laajaa hanke- ja ohjelmaorganisointikokemusta kärkihankeohjelmissa kaikille vastuuhenkilöille on kasautunut paljon töitä.

KUMPPANUUKSIEN TOTEUTUMINEN: HYVÄT KÄYTÄNNÖT Virkamiesten näkemysten mukaan kärkihankkeeseen saatiin mukaan hyviä hankkeita, jotka ovat aidosti sitoutuneet koko hankkeen tavoitteisiin; kumppanuudet olisivat voineet kuitenkin olla tiivimpiä ja tässä ehkä olisi tarvittu enemmän virkamiesohjausta. Ministeriö kuitenkin näkee, että vaikka hankkeilla on yhteistä, on ne kuitenkin toisistaan erillisiä fokukseltaan kumppanuudet ovat syventyneet yhteistapaamisissa ja työpajoissa. Kuntakumppanuuksien luomisessa haasteita on tullut Soten hitaudesta ja siitä, mitä Hyte kunnille tulevaisuudessa merkitsee Digitaalisten palveluiden kehittäminen tiivistänyt muutaman hankkeen yhteistyötä.

KUMPPANUUKSIEN TOTEUTUMINEN: KÄRKIHANKKEET Kärkihankkeiden välisen kumppanuuden tila on vaihdellut. Aluksi haettiin enemmän yhteispintoja hankkeiden välille, aitoja yhteistyöpintoja ei löytynyt. Kärkihankkeiden aito kumppanuus ja tiivis dialogi ei ole haastattelujen mukaan toteutunut optimaalisesti. Tällä hetkellä hankkeiden välistä yhteistyötä voi yhdistää niin sanottu siltausvaihe. Positiivisesti esiin nousee kärkihankkeiden digitaalisten palveluiden parissa tehty yhteistyö ja niiden kokonaisarkkitehtuurin pohdinnat.

VIESTINTÄ Viestinnän resurssit hankkeeseen ministeriössä ovat myös olleet vähäiset, kuten jo itse toimeenpanorakenteen ohuudesta voi päätellä. Ollut eri näkemyksiä siitä, mikä on ministeriön viestinnän rooli kärkihankkeessa: Viestitäänkö hankkeesta ja käytännöistä median vai päättäjien ja ammattilaisten suuntaan? Mikä osa makrotason viestinnästä kuuluu hankkeen vetäjälle ja mikä taas ministeriön viestinnälle? Miten viestinnän avulla ammattilaiset ja päättäjät vakuutetaan hyvien käytäntöjen sisällöistä? Miten paljon hankkeiden näkyminen on niiden oman viestinnän vastuulla ja miten paljon taas ministeriön?

VIESTINTÄ Jatkossa selkeä halu ottaa hankkeen toimenpiteet ja toiminnot vahvemmin osaksi koko sote-uudistuksen viestintää ja sisältöä ydinsisältö viestinnässä olisi se, että nämä käytännöt pitäisi siirtyä eli juurtua tuleviin tai nykyisiin organisaatioihin strategisen viestinnän tarve. Toimijoiden (Hyvät käytännöt hankkeet) tarve panostaa vaikuttajaviestintään on ministeriössä tiedostettu.

ALUSTAVAT TULOKSET JA VAIKUTUKSET Hyvin yhtenäinen näkemys siitä, että lähes kaikki hankkeet saavuttavat tavoitellut tulokset leviämisen ja juurtumisen suhteen jo tässä vaiheessa monet käytännöt ovat levinneet maantieteellisesti varsin kattavalla tavalla. Toimintojen eteenpäin viemistä on kentällä auttanut niiden konkreettisuus ja hanketoimijoiden vahva kokemus sekä valmiit verkostot. Haasteena toki aiemmin mainitut Sote-uudistuksen hitaus ja kuntien innokkuus tarttua toimenpiteisiin haastavassa tilanteessa, sekä myös se, miten tuotokset istuvat mahdollisiin tuleviin ammattilaisorganisaatioihin.

ALUSTAVAT TULOKSET JA VAIKUTUKSET Hyte-kokonaisuudessa tulee jatkossa määritellä tarkemmin maakuntien ja kuntien roolit. Tämä edesauttaisi hyvien käytäntöjen leviämistä ja juurtumista. Vaikka käytäntöjen leviämiseen ja juurtumiseen uskotaan haasteeksi nousee lopulliset vaikuttavuuden kysymykset: Miten elintapamuutoksiin voidaan hyvillä käytännöillä vaikuttaa? Miten sektorirajat ylittävää yhteistyötä voi tehdä jatkossa paremmin? Miten lyhyellä hankkeella voidaan oikeasti kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja? Esiin nousi idea siitä, että käytännöistä voisi koostaa eräänlaisen maakunnallisen hyte-tarjottimen ; jolloin kärkihankkeen kokonaistulokset tulisivat konkreettisesti esiin tiiviissä muodossa. Keskustelua myös siitä, voiko kärkihankkeen käytäntöjä tavalla tai toisella huomioida mahdollisissa hyte-kertoimissa.

KOKONAISUUDESSAAN Kärkihankkeen eteneminen on sidoksissa Sote-uudistukseen sen eteneminen on osaltaan luonut haasteita kärkihankkeelle. Hyte-asioiden esiintulo ja niiden integraation tarve konkreettisesti osaksi uudistusta ilmenivät laajamittaisesti vasta vuoden 2017 lopulla. Tavoitteiden toteutumiseen uskotaan ministeriössä vahvasti. Tulosten saavuttaminen ja levittäminen ovat mahdollisia; vaikuttavuuden todentaminen erittäin haastavaa. Iso kysymys on: Voiko yhden lyhyen kärkihankkeen kautta edes jossain määrin luoda Hyte-rakenteisiin kattavia; hyvinvointi- ja terveyseroja vähentäviä ja koko maan kattavia rakenteita. Toimeenpanorakenne on erittäin ohut; siitä huolimatta se on resursseihin nähden onnistunut hyvin.

KOKONAISUUDESSAAN Viestinnän resurssit ovat nekin vähäiset. Enemmän tukea olisi tarvittu ja tarvitaan hyvien käytäntöjen vaikuttajaviestintään. Hankkeen käytännöistä tarvittaneen selkeä hyte-tarjotin, jonka sisältöjen pitäisi linkittyä myös kehitettäviin hyte-kertoimiin tämä selkeästi edesauttaisi käytäntöjen juurtumista, resursointia ja aitoa linkitystä sote-palveluihin.

ARVIOINNIN VAIHE 2 TOIMEENPANON ONNISTUMINEN: IMPLEMENTAATION USKOLLISUUS, EDISTÄVÄT JA ESTÄVÄT TEKIJÄT JA KONTEKSTIN VAIKUTUKSET KESÄ-SYYSKUU 2018

TOIMENPITEIDEN KIRJO Toimenpiteet ovat olleet hyvin linjassa tavoitteiden kanssa (ja hankehakemusten kanssa) kaikissa kärkihankkeen projekteissa. Toimenpiteet voidaan jakaa seuraaviin kokonaisuuksiin: 1) Koulutusten järjestäminen ja juurruttaminen ympäri Suomen (sote-alan ammattilaiset, oppilaitokset, kansalaiset/väestö) 2) Erilaiset pilotit ympäri Suomen 3) Alueellisten ja maakunnallisten verkostojen muodostaminen 4) Sähköisten alustojen ja sovellusten luominen (esim. Vesoten verkkokoulutus ja Neuvokas perhe toimintamallin sähköistäminen). 5) Käytännön toimenpiteiden juurruttaminen osaksi kuntien ja sairaanhoitopiirien toimintaa.

Process evaluation of complex interventions. UK Medical Research Council (MRC) guidance. Käännös: Akatemiatutkija Nelli Hankonen, Tampereen yliopisto.

IMPLEMENTAATIOKETJU ON YHTÄ VAHVA KUIN IMPLEMENTAATIOKETJUN HEIKOIN LENKKI

IMPLEMENTAATIOKETJUSTA Valtaosa hankkeista keskittyi ammattilaisten kouluttamiseen. Kouluttaminen tuottaa niin sanottua peruuttamatonta vaikutusta, ja siten kärkihankkeen vaikutus elää hankkeen päätyttyä riippumatta sote-uudistuksen ajankohdasta ja muodosta. Elintapojen merkitys ja siten yksilön vastuu ja toimijuus ovat kuitenkin myös keskeisessä roolissa terveyden edistämisen projektin onnistumisessa. Hankkeissa ei juurikaan keskitytty yksilön toimijuuden edistämiseen ja mahdollistamiseen. Toisaalta mikäli tavoitteena on ollut määritelmällisesti ammattilaisten kouluttaminen, on ollut perusteltua kohdistaa toiminta vain tälle tasolle ja keskittyä siihen. Kouluttaminen ja koulutusten juurruttaminen ovat kuitenkin eri asioita, ja vaativat em. ketjun eri kohtien huomioimista. Joissain hankkeissa em. ero on joko jäänyt hahmottamatta, tai sitten aikataulupaineet ja koulutusten käytännön järjestelyt ovat vieneet huomion ja resursseja juurruttamistyön vaatimilta panostuksilta. Pääpaino hankkeissa on selvästi ollut koulutusten järjestämisessä ja läpiviemisessä.

IMPLEMENTAATION USKOLLISUUS, LAAJUUS, KIRJO JA ULOTTUVUUS Lähes kaikissa hankkeissa vietiin käytäntöön ja juurrutettiin aiemmin hyväksi todettua käytäntöä tai tietynlaista koulutusta, jonka sisältöä tai rakennetta ei enää toimeenpanossa muokattu. Toisin sanoen uskollisuus alkuperäiselle toimintakuvaukselle hankkeissa oli korkea. Toiminnan laajuus vaihteli hankkeittain, valtaosassa määrällisen tavoitteet ollaan saavuttamassa, joissain kohdin on tehty tarkastuksia alkuperäisiin tavoitteisiin. Kohderyhmät on suurimmaksi osaksi tavoitettu suunnitelmien mukaisesti, joskin tavoittamiseen on liittynyt myös monenlaisia haasteita: osassa hankkeita on ollut ns. kohderyhmien ylitarjontaa kentältä ja koulutuksiin on ollut tulossa paljon sellaisia kohderyhmiä, joille koulutus ei alun alkaen ole tarkoitettu. Osassa näitäkin tapauksia koulutuksia on kuitenkin tarjottu, näkökulmaa hieman vaihtaen. Lääkärit ovat tärkeässä asemassa koko terveyden edistämisen projektissa, mutta heidän osallistuminen erilaisiin koulutuksiin on ollut vähäistä.

HYVIEN KÄYTÄNTÖJEN YDINSISÄLTÖ VS. PAIKALLISEN TODELLISUUDEN HUOMIOIMINEN Eri hankkeissa tuli vastaan heterogeenisten paikallisten todellisuuksien huomioiminen: toimintaa tuli sopeuttaa sen mukaisesti. Tämä koski erityisesti kokemusasiantuntijakentän paikallista järjestäytymistä. Käytännössä tämä tarkoitti myös sitä, että onnistumisen seurannassa tulee/tuli arvioida sitä, kuinka on edistytty kullakin alueella suhteessa ko. alueen lähtökohtiin ja rakenteeseen. Valtakunnallista samankaltaisuutta seurattiin mm. aluetyöntekijöiden check listoilla. Toimintaa tukevat rakenteet ja systeemit, jotka vaihtelevat alueittain ja eri organisaatioissa Hyvien käytäntöjen toimivaksi todettu ydinsisältö Sopeutuvat/sopeuttavat tekijät - toimijat (intressit, arvot, valta-asetelmat) - nopeat omaksujat, vastustajat - voimat puolesta ja vastaan

TOIMEENPANOA EDISTÄVÄT JA ESTÄVÄT TEKIJÄT JA OLOSUHTEIDEN VAIKUTUKSET

EDISTÄVÄT TEKIJÄT 1) Levitettävän toiminnan pitkä historia ja taustaorganisaation tuki Toimeenpanoa on selkeästi edistänyt se, mikäli kyseessä on aidosti levitettävä ja jo niin sanotusti hyväksi käytännöksi todettu toiminta. Tämä oli itse asiassa koko kärkihankkeen tarkoituskin, että kyseessä on olemassa olevat käytännöt. Monen projektin kohdalla toiminta on ollut käynnissä yli 10 vuotta ja se on toiminut RAYrahoitteisena (nykyinen STEA). Olemassa olevan julkisen rahoituksen turvin nämä hankkeet pystyivät myös valmistelemaan kärkihankkeen osaprojektia syvällisemmin kuin ne, joilla ei ollut vastaavaa rahoitusta. Kokeneet toimijat osasivat myös varautua julkisten varojen käyttöä koskeviin maksatus- ja raportointikäytäntöihin. Taustaorganisaation tuki ollut merkittävä toimeenpanon onnistumisessa: rutiinit, asiantuntijuus, resurssit ja synergiaedut muiden organisaation toimintojen ja hankkeiden kanssa

EDISTÄVÄT TEKIJÄT 2) Sitoutunut ja syvään dialogiin kykenevä konsortio Toimeenpanon toinen keskeinen onnistumisen kulmakivi näyttää olleen strategisesti oikeiden ja aitoon yhteistoimintaan lähteneiden yhteistyökumppaneiden löytyminen. Yksittäisen tahon mukaan saaminen on voinut olla ehto koko hankkeen toteutumiselle. Joissakin tapauksissa yhteistyöverkosto on toiminut jo pitkään ja monessa projektissa konsortio on ollut vahvasti mukana myös suunnittelemassa kärkihankkeen projektia sekä myös tehnyt siihen hakemusta yhdessä. Tietyissä konsortioissa on ollut vahva koordinaatio, selvät roolit ja laajasti koettu hyöty yhteistyön voimasta. Kaiken kaikkiaan projektit ovat onnistuneet työntekijöiden rekrytoinnissa hyvin. Jonkin verran on työntekijöitä vaihtunut, mutta vaihdoksista ei ole ollut toimeenpanolle suoranaista haittaa.

EDISTÄVÄT TEKIJÄT 3) Ministeriön tuki hankkeen eri vaiheissa Kuten jo arvioinnin aiemmissakin havainnoissa on tullut ilmi, ministeriöstä saatu tuki on ollut hyvällä tasolla. Erityisesti hankkeiden edustajien palautteissa nousee kaksi ohjelmamuotoisen hankekokonaisuuden onnistumisen osalta keskeistä asiaa esiin: ministeriön hankevastaavan toiminta (nopeat vastaukset ja hankekohtainen sprarraus) ja kärkihankevalmentamot. 4) Paikallistason sitoutuminen projektien toteutukseen Koska monet toiminnot on toteutettu yhteistyössä kuntien ja sairaanhoitopiirien henkilökunnan kanssa, ei toteutus olisi onnistunut ilman paikallistason johtavien työntekijöiden tukea ja henkilökunnan sitoutumista projektien toimintaan. Selkeä lisäarvo on ollut sillä, että projekteilla on ollut kärkihankkeen leima takanaan. Tämä on lisännyt selkeästi paikallistason sitoutumista monen projektin kohdalla.

EDISTÄVÄT TEKIJÄT 5) Huolellisesti pohdittu juurruttamissuunnitelma & seuranta Juurruttamiseen liittyvät suunnitelmat vaihtelivat paljon hankkeiden välillä. Osassa hankkeita koulutusten järjestäminen ja verkoston koordinointi veivät paljon aikaa ja juurruttaminen ja osin myös sen suunnittelu oli ajoitettu vasta syksylle 2018. Parhaimmillaan juurruttamissuunnitelmissa oli pohdittu ja kirjattu jo olennaiset yhteistyötahot (ja tasot implementaatioketjusta), suunnitelmat heidän kontaktoimiseksi, pohdittu ja suunniteltu alueellista ja paikallista yhteistyötä, organisaatiotason juurrutustyötä, strategista juurrutustyötä mm. sairaanhoitopiirien johtoportaan kanssa tehokkaan palveluketjun kehittämiseksi, aluetyöntekijöiden hyödyntämistä, alueellisten juurrutussuunnitelmian laadintaa ja seurantaa (check listat aluetyöntekijöille), juurtumisen tilan arviointi matriisit, ja mietitty sitouttamista aktiiviseen implementaatioin jatkossakin. Aluekohtaiset juurruttamissuunnitelmat huomioivat alueelliset erityistarpeet ja käytännöt, mutta toisaalta myös sen, että vastuu esimerkiksi mielenterveystyöstä tulee jakaantumaan kuntien ja maakuntien kesken.

EDISTÄVÄT TEKIJÄT 6) Kontekstitekijät puoltavat ja vauhdittavat toimeenpanoa ja sen onnistumista osassa hankkeita: Terveyden edistämiseen liittyvien hyvien käytäntöjen juurtumista edesauttaa se, mikäli yhteiskunnallinen keskustelu ja/tai siitä se seuranneet poliittiset päätökset tukevat ja siten edesauttavat toimintaa; esim. tupakoinnin vähentyminen yleisesti sekä kiellot ravintoloissa, mielenterveysongelmien nousu julkiseen keskusteluun ja muutos alkoholin käytön kulttuurisissa merkityksissä ovat kaikki terveyden edistämistyötä tukevia kontekstuaalisia mekanismeja.

ESTÄVÄT TEKIJÄT 1) Nopea hakuprosessi Projektien hakemukset tehtiin varsin nopealla aikataululla. Hakemiseen liittyi vahva ministeriötason ohjaus (taustalla oli vahva poliittinen ohjaus). Aikataulu ei pelkästään ollut toimeenpanoa estävä tekijä; mutta hakemisprosessiin satsaaminen olisi voinut myös edesauttaa myöhempää toimeenpanoa ja selkeyttää joidenkin konsortioiden sisäisiä vastuita ja keskinäistä yhteistyötä. Varsinaisen hakemisen jälkeen myös joidenkin toteuttajien toimenpiteiden sisällöt muuttuivat jonkin verran.

ESTÄVÄT TEKIJÄT 2) Monen samanaikaisen kärkihankkeen toiminta ja paikallinen hankeähky Alueellisella tasolla hämmennystä on herättänyt useat päällekkäiset kärkihankkeet. Varsinkin pienissä kunnissa ei pystytty tai haluttu satsata tähän kärkihankkeeseen. Myös kärkihankkeiden välinen alueellinen yhteistyö ei ole toiminut täysin selkeällä tavalla. Tämä on osaltaan vaikeuttanut tämän kärkihankkeen projektien paikallistoimintaa. Toisaalta hyviä esimerkkejä löytyy maakunnallisesta yhteistystä. Näistä voidaan mainita Satakunta; jossa Porin kaupunki on ollut vastuussa kaikkien kärkihankkeiden alueellisesta vetämisestä.

ESTÄVÄT TEKIJÄT 3) Paikallisen tason erilaiset toimintaympäristöt ja resurssit Ruohonjuuritasolla on hankeähkyn lisäksi ollut havaittavissa mm. seuraavia haasteita: Ajanpuute, kuntien ja sairaanhoitopiirien työntekijöiden vaihtuvuus, kielteiset asenteet ja johtavien työntekijöiden sitoutumattomuus. Lisäksi varsinkin suurissa kaupungeissa on paljon kilpailevaa toimintaa eri kohderyhmille ja syrjäseutujen ihmiset ovat pitkien matkojen päässä ja terveyden sekä hyvinvoinnin edistämisen kannalta olennaisia kohderyhmiä on erityisen vaikea tavoittaa (varsinkin ilman paikallisten toimijoiden tukea). 4) Hankkeen lyhyt kesto Pari vuotta kestävä hanke on olemassa oleville hyville käytännöille ollut selkeä piristysruiske. Sen sijaan niille toiminnoille, joita on vasta alettu kehittämään kärkihankkeen valmistelun aikana kaksi vuotta on ollut selkeästi aivan liian lyhyt aika.

ESTÄVÄT TEKIJÄT 5) Byrokraattiset maksukäytännöt Maksatuksen byrokraattisuus yllätti jotkut toimijat. Käytännössä suurin haaste tuli siitä, että ensimmäiset maksuerät tulivat pitkän ajan jälkeen projektien aloittamisesta. Tämä tarkoitti sitä, että toimijat joutuivat rahoittamaan projektejaan muulla tavoin hankkimansa rahoituksen turvin. Maksukäytännöt olivat haasteellisia varsinkin niille, joille julkisella rahalla harjoitetut avustuskäytännöt olivat uusia.

ESTÄVÄT TEKIJÄT 6) Terveyden edistämiseen liittyvien teemojen ja toimintojen kompleksisuuden hahmottaminen kohderyhmissä Esimerkiksi mielenterveys ja siihen liittyvät seikat on kompleksinen kokonaisuus hahmotettavaksi, hanketyöntekijöiden kokemus oli, että usein kohderyhmä odottaa koulutuksissa teknis-rationaalista ratkaisua monitahoisiin ongelmiin. Terveyden edistämiseen liittyvät erillisteemat ovat kytköksissä toisiinsa ja myös kohderyhmien on tärkeää huomioida kokonaishyvinvointi sekä myös sosiaalinen pääoma/sosiaalinen hyvinvointi ja sen yhteys terveyteen.

MIHIN TULEE KÄRKIHANKKEESSA NYT KESKITTYÄ JA MITÄ ASIOITA TULEE OTTAA HUOMIOON TULEVAISUUDEN SUHTEEN?

ONNISTUNUT JUURRUTTAMISTYÖ EDELLYTTÄÄ JATKOSSA Aiempaa yksityiskohtaisempia juurrutussuunnitelmia Juurrutustyön kohdentamista eri tasoille: ylimmän johdon, organisaation johdon, ammattilaisten sekä kohderyhmien kontaktointia sekä osallistamista juurrutustyöhön. Relevanttia lähestymistapaa kunkin tahon kontaktointiin ja vaikuttamiseen Resurssointia hyvän käytännön aktiiviseen juurruttamiseen (ei vain tiedon levittämistä, vaan aktiivista juurrutustyötä) Alueellisten muutosagenttien tai aluetyöntekijöiden hyödyntämistä mahdollisuuksien mukaan. Tällöin voidaan mahdollistaa informaatio-ohjauksen lisäksi tulkinnallista tukea kentällä, ohjata muutostyötä sekä dialogissa alueellisten ja paikallisten toimijoiden kanssa lisätä ymmärrystä ja jäsentää sekä hioa alueellisia ja paikallisia ratkaisuja. Seurantaa: tarkistuslistat ja seurantamatriisit sekä juurruttamistoimien että valtakunnallisen tason yhteneväisyyden seurantaan.

VALLITSEVISTA OLOSUHTEISTA Toimeenpanoon ja toteutukseen on koko ajan vahvasti vaikuttanut Soteja maakuntauudistuksen eri vaiheet. Uudistuksen hitaus on luonut painetta ja epätietoisuutta niin eri projektien toimintaan kuin koko kärkihankkeen toimintaan. Osaltaan tämä hitaus on vaikuttanut myös juurruttamisen toimenpiteisiin. Keskeisenä haasteena tässä suhteessa on se, kuka jatkossa rahoittaa eri projekteissa kehitettyjä toimenpiteitä ja mitä niistä julkisin varoin ylipäätään rahoitetaan vai rahoitetaanko mitään. Monet toimijoista ovat valmistelleet jo vuodeksi 2019 oman STEAhakemuksen toimintansa jatkon turvaamiseen.

VALLITSEVISTA OLOSUHTEISTA Arvioinnin vaiheessa I peräänkuuluttamamme hyvien käytäntöjen Hyte-tarjotin on noussut entistä suurempaan rooliin. Käytännössä siinä olisi mietittävä ainakin seuraavat asiat: Mitä ovat tämän kärkihankkeen suosittamat Hyte-käytännöt? Miten ne linkittyvät tulevien maakuntien/sote-alueiden ja kuntien toimintaan? Ovatko ne konkreettisia toimintamuotoja siitä, miten maakunnat/sotealueet ja kunnat voivat täyttää (ainakin osittain) Hyte-indikaattoreiden sisältöjen tarpeet? Millaisia julkisia rahoitusmuotoja näille käytännöille on tarjolla?

VALLITSEVISTA OLOSUHTEISTA STEAn myöntämä mahdollinen rahoitus niin sanotun siltausvaiheen ajaksi sisältää tiettyjä riskejä: Valtionavustuslain mukaan STEA ei voi myöntää rahoitusta kaikille toimijoille (kunnat, sairaanhoitopiirit ja yritykset ovat ulkopuolella) Miten STM:n ja STEAn välinen dialogi jatkorahoituksessa toimii? Näkeekö STEA, että linkitettäessä hyvät käytännöt osaksi hyteindikaattoreita toiminnot on luokiteltavissa lakisääteisiksi palveluiksi, jolloin niitä ei avustuksilla välttämättä voi rahoittaa? STEA voi myöntää rahoituksen vain vuodeksi (toki ohjeellisen avustussuunnitelman tekeminen on mahdollista pidemmäksikin aikaa)

YHTEYSTIEDOT Janne Jalava & Mikko Henriksson Ramboll Management Consulting Oy etunimi.sukunimi@ramboll.fi 58