Raskausajan toiminnalliset määritykset TYÖVERSIO KOMMENTOINTIA VARTEN 16.5.2018 KOMMENTTEJA TIETOSISÄLTÖÖN PYYDETÄÄN TEKEMÄÄN YHDESSÄ EXCEL-TAULU- KON KANSSA, JOSSA ON ESITETTY KIRJATTAVAT TIEDOT, NIIDEN HIERARKISUUS, ESITYSMUOTO, TOISTUVUUS JA KÄYTETTÄVÄT LUOKITUKSET. TÄMÄN TOIMINNALLISEN MÄÄRITTELYN ALUSSA ON YLEISTÄ MÄÄRITYSTÄ TIETO- SISÄLLÖN TOTEUTUKSEEN.
Sisällys Johdanto 4 Sidosryhmät 4 Muu dokumentaatio 4 Käytetyt luokitukset 5 Linjaukset ja vaatimukset 6 Keskeiset raskausajan tietosisällössä käytettävät käsitteet ja lyhenteet 7 Yleiset vaatimukset rakenteiseen kirjaamiseen 8 Näkymät 8 Otsikot 8 Yleiset vaatimukset 10 Tietosisällön käsittely - tietojen luominen ja päivittäminen 12 Toiminnallinen prosessi 15 Raskausajan merkintöjen tuottaminen Potilastiedon arkistoon 15 Vaatimukset ja linjaukset 19 Toiminnalliset vaatimukset 20 Kirjaa yhteydenotto 20 Keskeiset tiedot / Koonti 20 Kirjaa tulosyy 21 Kirjaa esitiedot 22 Terveydentila 22 Aiemmat raskaudet ja synnytykset 28 Lapsen biologisen isän tiedot 30 Nykyraskaus 30 Nykyraskauden tiedot 30 Nykyraskauden kesto 32 Mittaustulokset 33 Ulkotutkimus ja raskauden aikainen ultraäänitutkimus 33 Raskaudenaikaiset infektioseulonnat 34 Sokeritasapaino 34 Gynekologinen sisätutkimus 35 Nykyraskauden diagnoosit 35 Nykyraskauden toimenpiteet 35 Nykyraskauden aikana määrätyt lääkkeet 36 Kelan etuudet 36 Jatkosuunnitelma 37 Sikiön poikkeavuuksien seulonta 38 2
Raskauskohtaiset tiedot 38 Sikiökohtaiset tiedot 38 Terveyteen vaikuttavat tekijät 39 Ravitsemus 39 Ravintolisät 39 Tupakointi ja päihteiden käyttö 40 Liikunta 41 Puolison terveystottumukset 41 Perhe ja parisuhde 42 Isyyden tunnustaminen ennen lapsen syntymää 42 Perheen hyvinvointi 42 Parisuhde ja seksuaalisuus 43 Synnytys 43 Synnytykseen valmistautuminen 43 Synnytystiedot 44 Lapsi 45 Tarkastukset synnytyksen jälkeen 45 Yleisvointi ja vuorovaikutus 46 Imetys 46 Synnytykseen liittyvät fysiologiset muutokset 46 Gynekologinen sisätutkimus 46 Ehkäisy 46 Mieliala 47 Raskauden keskeytys tai keskenmeno 47 Raskauden keskeytys 47 Keskenmeno 48 Naisen omaseuranta 49 Toiminnallinen vaiheistaminen 50 Liite 51 3
Johdanto Tämä määrittely on osa valtakunnallisen Potilastiedon arkiston määrittelyjä. Tässä julkaisussa kuvataan valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon tallennettavien potilasasiakirjojen raskauteen, keskenmenoon, raskaudenkeskeytykseen ja syntyneeseen lapseen liittyvien potilaskertomusten erityispiirteet ja toiminnalliset vaatimukset äitiysneuvolassa, synnytyssairaalassa, raskaudenkeskeytyksiä suorittavissa yksiköissä ja keskenmenoja hoitavissa yksiköissä. Julkaisussa ei kuvata yleisiä Potilastiedon arkiston rakenteita ja vaatimuksia eikä kirjaamisohjeita. Tietorakenne on tehty pääosin äitiysneuvolan tarpeisiin. Samalla on huomioitu raskausajan kokonaisvaltainen tiedontarve ja tiedonvälittäminen synnytyssairaalan, sikiöseulontayksiköiden, keskeytyksiä suorittavien yksiköiden, keskenmenoja hoitavien yksiköiden ja lastenneuvolan kanssa. Näiden kokonaiset tietosisällöt ovat oma määrittelynsä, jotka eivät sisälly tähän määrittelyyn. Lisäksi määritellään sähköisen äitiyskortin tietosisällöt ja tilastoitavat tiedot. Suhteessa vanhoihin tietoihin on tärkeä erottaa, mitkä tiedot koskevat nykyraskautta ja mitkä tiedot koskevat edellisiä raskauksia. Osa tiedoista haetaan vanhojen tietojen perusteella, kuten aiemmat raskaudet. Pääosa tiedoista koskee nykyraskautta, eikä vanhoja tietoja tuoda pohjaksi. Nämä käydään läpi tässä toiminnallisessa määrittelyssä. Toteutettaviin järjestelmiin tulee koota aloitusnäyttö / aloituskooste, jossa näytetään tiettyjä keskeisiä tietoja naisen raskauden kulusta. Myös nämä on merkitty tietosisältöön. Samoin tiedot, jotka on tarkoitus viedä potilastiedon arkistoon. Sidosryhmät Raskausajan tietosisällön sidosryhmät ovat Taulukon 1. mukaiset. Taulukko 1. Raskausajan tietosisältöön liittyvät sidosryhmät Sidosryhmä Äitiysneuvola - terveydenhoitaja, kätilö ja lääkäri Synnytyssairaala - kätilö, lääkäri Sikiönseulontayksikkö Keskeytyksiä suorittava yksikkö Lastenneuvola Pääasiallinen käyttäjäryhmä raskausajan tietosisällön tuottamiseen Tuottavat synnytyssairaalasta äitiys- ja lastenneuvoloissa hyödynnettäviä tietoja Tulokset välitetään sikiönseulontayksiköstä äitiysneuvolaan Tiedot keskeytyksestä välitetään äitiysneuvolaan Äitiysneuvolasta välittyy tietoja lastenneuvolaan Muu dokumentaatio Tämä määrittely pohjautuu seuraaviin Taulukko 2. mukaisiin kansallisiin Potilastiedon arkiston määrittelyihin, joita noudatetaan, ellei tässä määrittelyssä toisin vaadita. 4
Taulukko 2. Määrittelyssä viitatut dokumentit Dokumentti Määräys sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien olennaisista toiminnallisista vaatimuksista (Määräys 02/2016) Liite 2. Olennaisten toiminnallisten vaatimusten luokitus Liite 3b. Kanta-arkistoon liittyvien järjestelmien vähimmäisvaatimusprofiilit Lähde Käyttötapaukset Kansallinen koodistopalvelu http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/sertifiointi http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/potilastiedon-arkiston-maarittelyt http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/potilastiedon-arkiston-maarittelyt Potilastiedon arkiston Kertomus ja lomakkeet http://www.hl7.fi/hl7-rajapintakartta/kanta- - earkiston-kertomus-ja-lomakkeet-cda-r2/ Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely, versio 2016 Tiedonhallintapalvelun vaatimusmäärittelyt, versio 2016 Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Osa I http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/potilastiedon-arkiston-maarittelyt http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/potilastiedon-arkiston-maarittelyt http://www.julkari.fi/handle/10024/126020 PTA toiminnalliset vaatimukset liittyville järjestelmille Käytetyt luokitukset Raskausajan tiedoissa viitataan Taulukon 3. mukaisiin Koodistopalvelussa oleviin luokituksiin. Lisäksi on joukko uusia luokituksia, joita ehdotetaan vietäväksi Koodistopalveluun (tämä huomautus 6.4.2018. Asia on kesken). Taulukko 3. Raskausajan tietosisällössä viitatut luokitukset Koodistopalvelussa Koodistoviittaus Koodiston OID AR/YDIN - Kyllä/EI/Ei tietoa 1.2.246.537.6.112 STH - STH35 Harjauskertojen määrä 1.2.246.537.6.733.2013 AR/YDIN - Sukulaisuus 1.2.246.537.5.40054 THL - Toimenpideluokitus 1.2.246.537.6.2 THL - Henkilön oma arvio 1.2.246.537.6.1244 THL - SOTE-organisaatiorekisteri 1.2.246.537.6.202 STH - STH33 Pään ja vartalon puoli 1.2.246.537.6.714 AR/YDIN - Tupakointistatus 1.2.246.537.6.251 AR/YDIN - Nikotiiniriippuvuustesti 1.2.246.537.6.250 5
Koodistoviittaus THL/Testi - AUDIT-C - Alkoholin ongelmakäytön tunnistaminen 3 kysymyksellä THL/Testi - AUDIT - Alkoholin ongelmakäytön tunnistaminen 10 kysymyksellä Koodiston OID 1.2.246.537.6.809 1.2.246.537.6.808 Pompidou - Päihdeluokitus 1.2.246.537.6.887 AR/YDIN - Sukupuoli 1.2.246.537.5.1 THL - Mittaus- tai tutkimustuloksen poikkeavuus 1.2.246.537.6.245 THL/Tietosisältö - Diagnoosit 1.2.246.537.6.12.2012.333 THL/Tietosisältö - Toimenpiteet 1.2.246.537.6.12.2012.335 Linjaukset ja vaatimukset Tämä määrittely on kirjoitettu potilastietototeutusten näkökulmasta. Vaikka julkaisussa pyritään huomioimaan kirjaamisen vaatimuksia myös tietojärjestelmien käyttäjien näkökulmasta, tätä julkaisua ei ole tarkoitettu kirjaamisen oppaaksi, vaan siihen tarkoitukseen ovat erilliset Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Osa 1 (versio 2015) ja Osa 2 (tulossa). Dokumentti on kirjoitettu siten, että oleelliset linjaukset ja vaatimukset ovat helposti erotettavissa muusta tausta-aineistosta ja perusteluista. Linjaus on yleinen ohje ja se usein ohjaa toiminnallisten vaatimusten ja suositusten muodostamista. Taulukko 4. Linjaukset Tunniste Linjaus Profiili Jokaisen luvun loppuun on nostettu täsmälliset vaatimukset kehystettyyn laatikkoon. Vaatimukset on numeroitu juoksevasti läpi dokumentin. Taulukko 5. Vaatimukset RASyl01 Toiminnallinen määrittely kuvaa raskausajan rakenteisten tietojen Potilaskertomus käsittelyn toiminnalliset vaatimukset ja linjaukset. niiltä osin 1) kuin muut Potilastiedon arkiston määrittelyt eivät ohjeista ratkaisua, 2) kun yleisistä ratkaisuista joudutaan poikkeamaan raskausajan erityispiirteiden vuoksi tai 3) kun toisto on tarkoituksenmukaista lukijan kannalta. Tunniste Vaatimus RASyl02 Kantaan liitettäviltä raskausajan tietoratkaisuilta edellytetään tämän määrittelyn lisäksi www.kanta.fi sivustolla julkaistavien yleisten Potilastiedon arkistoon laadittujen määrittelyiden noudattamista. Potilaskertomus 6
Keskeiset raskausajan tietosisällössä käytettävät käsitteet ja lyhenteet Keskeiset Kanta-palveluihin ja rakenteiseen potilaskertomukseen liittyvät käsitteet on määritelty Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas osa I, versio 2015 sekä Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely dokumenteissa. Tässä määritellään ne raskausaikaan liittyvät käsitteet, joita ei löydy aikaisemmista määrittelyistä Taulukko 6. Keskeiset raskausaikana käytettävät käsitteet Termi Raskauden kesto Selite Raskauden kesto lasketaan joko viimeisten kuukautisten perusteella, hedelmöityshoidon ajankohdan perusteella tai ultraäänen perusteella. Samalla perusteella määritellään laskettu aika. Taulukko 7. Keskeiset raskausaikana käytettävät lyhenteet Lyhenne Selite G P Graviditas. Raskauksien lukumäärä nykyraskaus mukaan luettuna. Pariteetti. Aikaisempien synnytysten lukumäärä. Mukaan ei lasketa keskenmenoja tai raskaudenkeskeytyksiä, mutta kuolleena syntyneiden lasten synnyttäminen lasketaan. 7
Yleiset vaatimukset rakenteiseen kirjaamiseen Raskausajan tietosisältö on potilaskohtaista tietoa, johon voidaan kirjata tietoa sekä vapaana tekstinä että rakenteisesti luokituksilla. Kirjauksissa noudatetaan Rakenteisen kirjaamisen oppaan sääntöjä ja ohjeita. Tämä toiminnallinen määrittely kertoo raskausajan erityiset rakenteiset tiedot. Raskausajan tietoja kirjaava voi olla yksittäinen potilastieto tai osa yleistä perusterveydenhuollon potilastietoä. Tämä vaikuttaa tiedon välittämiseen ja jakoon liittyviin ratkaisuihin. Näkymät Äitiysneuvolassa kirjataan näkymälle NEUVO, joka on palvelukohtainen näkymä, Äitiys-, lasten- ja perheneuvonta. Raskauden seurannan rakenteinen tietosisältö on tarkoitettu pääasiassa kirjattavaksi NEUVO-näkymän kautta. Sairaalassa raskauden seuranta ja synnytys kuuluvat GYN-näkymään, Naistentaudit ja synnytykset Omille tietosisältömäärityksille kirjataan: Diagnoosit, Laboratoriotutkimukset, Riskit, Rokotukset, Lääkelista ja Toimenpiteet Muiden erikoisalojen sekä yleisten näkymien merkinnät tulee pystyä näyttämään näyttömuotoisina tietoina. Koostetiedoissa noudatetaan Tiedonhallintapalvelun yleisiä määrityksiä sekä Potilastiedon arkiston yleisiä vaatimuksia. Päänäkymissä ja sivunäkymissä noudatetaan kansallisia ohjeita. Otsikot Raskausaikaisessa rakenteisessa kirjaamisessa käytetään omia paikallisia otsikoita, jotka synkronoidaan vastaamaan yleisiä Potilaskertomuksen otsikoita. Taulukko 8. Otsikot ja niiden vastaavuus kansallisiin otsikoihin Raskausajan tietoryhmä Esitiedot Terveydentila Raskaana olevan naisen terveydentilaan vaikuttavat asiat ennen raskautta Suun terveydenhuolto Raskauden kannalta merkittävät sairaudet, vammat ja epämuodostumat Otsikko-koodiston vastaavuus Esitiedot Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät 8
Raskausajan tietoryhmä Puolison, lähisuvun ja aikaisemmin syntyneen lapsen sairaudet ja periytyvän sairauden mahdollisuus Raskauden kannalta merkittävät aikaisemmat toimenpiteet Muuta huomioitavaa terveydentilassa Aiemmat raskaudet Aiemman synnytyksen ja lapsivuodeajan kulku Aiemman raskauden ongelmat Lapsen biologisen isän tiedot Nykyraskaus Nykyraskauden tiedot Nykyraskauden kesto Mittaustulokset Ulkotutkimus ja raskauden aikainen ultraäänitutkimus Raskausajan infektioseulonnat Sokeritasapaino Gynekologinen sisätutkimus Nykyraskauden aikaiset diagnoosit Nykyraskauden aikaiset toimenpiteet Nykyraskauden aikana määrätyt lääkkeet Kelan etuudet Jatkosuunnitelma Sikiön poikkeavuuksien seulonta Raskauden tiedot Jatkotutkimukset Terveyteen vaikuttavat tekijät Ravitsemus Ravintolisät Päihteiden käyttö Liikunta Puolison terveystottumukset Otsikko-koodiston vastaavuus Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Muu merkintä Nykytila Nykytila Nykytila Fysiologiset mittaukset Terveystarkastus Terveystarkastus Terveystarkastus Terveystarkastus Diagnoosi Toimenpiteet Lääkehoito Muu merkintä Suunnitelma Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset Hoitotoimet Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät 9
Raskausajan tietoryhmä Perheen ja parisuhteen tiedot Isyyden tunnustaminen ennen lapsen syntymää Perheen hyvinvointiin liittyvät tiedot Parisuhde ja seksuaalisuus Synnytys Synnytykseen valmistautuminen Synnytystiedot Lapsi Tarkastukset synnytyksen jälkeen Raskaudenkeskeytys tai keskenmeno Otsikko-koodiston vastaavuus Terveyteen vaikuttavat tekijät Muu merkintä Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Hoitotoimet Hoitotoimet Hoitotoimet Hoitotoimet Hoitotoimet Hoitotoimet Yleiset vaatimukset Raskausajan yleiset vaatimukset määritellään seuraavasti Taulukon 9. mukaisesti. Taulukko 9. Raskausajan yleiset vaatimukset RASyl03 Raskausajan järjestelmien tulee noudattaa kansallisia Potilastiedon arkiston toiminnallisia määrittelyitä ja teknisiä ohjeita RASyl04 Raskausajan järjestelmien tulee täyttää kansalliset toiminnalliset vaatimukset määräyksen mukaisesti. RASyl05 Raskausajan järjestelmien on toteutettava profiilien mukaiset Potilastiedon arkiston käyttötapaukset RASyl06 Raskausajan t hyödyntävät Tiedonhallintapalvelun määrittelyn mukaisesti Tiedonhallintapalvelun toiminnallisuutta, mm. koosteet. RASyl07 Raskausajan rakenteiset tiedot toteutetaan NEUVO-näkymälle. Terveystiedoissa ja gynekologissa tiedoissa kirjaukset tehdään YLE ja GYN -näkymille kansallisten vaatimusten mukaisesti. Pää- ja sivunäkymissä noudatetaan kansallista ohjeistusta. RASyl08 Raskausajan näkymissä käytetään omia paikallisia otsikoita, jotka on määritelty Koodistopalvelun tietosisällössä. Paikalliset otsikot synkronoidaan vastaamaan yleisiä Potilaskertomuksen otsikoita. Potilaskertomus Potilaskertomus Potilaskertomus Potilaskertomus Potilaskertomus Potilaskertomus 10
RASyl09 Seuraavissa noudatetaan Koodistopalvelun kansallisia tietosisältömäärityksiä: diagnoosit, toimenpiteet, riskit, rokotukset ja lääketiedot, sekä Terveys- ja hoitosuunnitelma. Potilaskertomus 11
Tietosisällön käsittely - tietojen luominen ja päivittäminen Tietosisällössä määriteltyjen tietoryhmien käsittely luotaessa, päivitettäessä tai täydennettäessä tietoja esitellään seuraavassa taulukossa. Tarkoituksena on selkeyttää, miten tietoryhmät nähdään kokonaisuutena ja haetaanko eri tietoryhmiin pohjatiedot valmiiksi, kun tietoja aletaan syöttämään, mitkä ovat yleisiä tietoja ja mitkä juuri tähän raskauteen vaikuttavia tai liittyviä tietoja. Taulukko 10. Tietoryhmien käsittely potilastietossä Raskausajan tietosisältö Esitiedot Tietosisällön käsittely luotaessa, päivitettäessä tai täydennettäessä tietoja Esitiedot sisältävät naisen terveydentilaan ja aikaisempiin raskauksiin liittyviä tietoja. Osa tiedoista on yleisiä ja osa raskauteen liittyviä tietoja, ja tiedot käydään läpi / kirjataan raskauden alussa. Terveydentila: Raskaana Tiedot merkitään raskauden alussa NEUVO-näkymään. Ikä lasketaan syntymäajan perusteella. Fysiologiset mittaukset kirja- olevan naisen terveydentilaan vaikuttavat asiat ennen taan hyödyntäen tietosisältöä THL/Tietosisältö - Fysiologiset raskautta mittaukset. Fysiologisista mittauksista haetaan / kirjataan paino ja pituus. Tietoja päivitetään tarvittaessa. Viimeisin papa-koe, samoin kuin rintoihin kohdistuneet leikkaukset, saadaan toimenpidetiedoista tai ne merkitään manuaalisesti. Kuukautisten alkamisikä voidaan hakea aikaisemman raskauden tiedoista, jos ne ovat saatavissa. Terveydentila: Suun terveydenhuolto Terveydentila: Raskauden kannalta merkittävät sairaudet, infektiot, vammat ja epämuodostumat Terveydentila: Puolison, lähisuvun ja aikaisemmin syntyneen lapsen sairaudet ja periytyvän sairauden mahdollisuus Terveydentila: Raskauden kannalta merkittävät aikaisemmat toimenpiteet Tiedot merkitään raskauden alussa NEUVO-näkymään. Tiedot raskauskohtaisia, haetaan ajankohtainen tieto nykyraskauden ajalta. Suun terveydenhuollon käynnit kirjataan kansallisten määritysten mukaisesti (Koodistopalvelun STH määrittelyt). Tiedot merkitään raskauden alussa NEUVO-näkymään. Aikaisemmat diagnoositiedot näkyvät Tiedonhallintapalvelun diagnoosikoosteella. Naisen kertomana pitkäaikaiset sairaudet ja tieto vesirokosta voidaan hakea pohjaksi aikaisemman raskauden tiedoista, jos saatavissa. Tiedot merkitään raskauden alussa NEUVO-näkymään. Aikaisemman raskauden merkinnät haetaan pohjatiedoiksi, jos ovat saatavilla. Tiedot merkitään raskauden alussa NEUVO-näkymään. Tiedot raskauden kannalta merkittävistä aikaisemmista toimenpiteistä saadaan Tiedonhallintapalvelun toimenpidekoosteelta. Muut tiedot voidaan hakea aikaisemman raskauden tiedoista, jos saatavilla. 12
Raskausajan tietosisältö Terveydentila: Muuta huomioitavaa terveydentilassa Aiemmat raskaudet Aiemman synnytyksen ja lapsivuodeajan kulku Aiemman raskauden ongelmat Lapsen biologisen isän tiedot Nykyraskaus Jatkosuunnitelma Sikiön poikkeavuuksien seulonta Terveyteen vaikuttavat tekijät Perheen ja parisuhteen tiedot Synnytys Synnytys: Synnytykseen valmistautuminen Synnytys: Synnytystiedot Lapsi Tietosisällön käsittely luotaessa, päivitettäessä tai täydennettäessä tietoja Tiedot merkitään raskauden alussa NEUVO-näkymään. Aikaisemman raskauden merkinnät haetaan nähtäväksi, jos ovat saatavilla. Tiedot tarkistetaan raskauden alussa. Tiedot haetaan nähtäväksi aikaisemmista merkinnöistä tai synnytystiedoista. Ensimmäisen raskauden kohdalla ei tietoja merkitä. Lasketaan raskauksien lukumäärä (G) ja synnytysten lukumäärä (P). Tiedot tarkistetaan raskauden alussa. Haetaan nähtäväksi aikaisemmista merkinnöistä, jos saatavilla. Viimeisin raskaus haetaan synnytystiedoista. Ensimmäisen raskauden kohdalla ei tietoja merkitä. Tiedot tarkistetaan raskauden alussa. Aikaisemman raskauden ongelmat saadaan diagnoosikoosteelta päivämäärän perusteella. Tieto aiemman GBS-positiivisen lapsen tieto löytyy laboratoriotiedoista. Ensimmäisen raskauden kohdalla ei tietoja merkitä. Aikaisempi tieto haetaan pohjaksi ja korjataan tarpeen mukaan. Uusi tieto lisätään ilmoituksen mukaisesti. Tiedot merkitään NEUVO-näkymään. Nykyraskauden tiedot koskevat pelkästään nykyistä raskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Diagnoosit kirjataan THL - Diagnoosit tietosisältöön. Toimenpiteet kirjataan THL - Toimenpiteet tietosisältöön. Allergiat kirjataan THL - Riskitiedot tietosisältöön. Lääkitystiedot kirjataan kansallisten ohjeiden mukaisesti. Jatkosuunnitelma koskee nykyraskautta ja viimeinen kirjaus tuodaan aloituslehdelle. Jatkosuunnitelmaan kirjataan seuraavalla käynnillä huomioitavia asioita. Muut suunnitelmat kansallisten ohjeiden mukaisesti terveys- ja hoitosuunnitelmaan. Tieto saadaan sikiönseulontayksiköistä. Tiedot koskevat pelkästään nykyistä raskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Tiedot merkitään NEUVO-näkymään. Tiedot koskevat pelkästään nykyistä raskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Tiedot ovat yleisesti hyödynnettävissä muulloinkin kun naisen raskauden aikana. Tiedot merkitään NEUVO-näkymään. Tiedot koskevat pelkästään nykyistä raskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Tiedot koskevat nykyraskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Tiedot merkitään NEUVO-näkymään. Tiedot koskevat pelkästään nykyistä raskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Synnytyspelko-tieto haetaan edellisen synnytyksen tiedoista. Nykyraskauteen liittyvät synnytystiedot tulevat sairaalasta. Lapseen liittyvät tiedot tulevat sairaalasta ja on kirjattu lapsen tietoihin. 13
Raskausajan tietosisältö Tarkastukset synnytyksen jälkeen Raskaudenkeskeytys Keskenmeno Tietosisällön käsittely luotaessa, päivitettäessä tai täydennettäessä tietoja Tiedot merkitään NEUVO-näkymään. Tiedot koskevat pelkästään nykyistä raskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Tietoja voidaan kirjata sairaalassa ja äitiysneuvolassa. Tiedot koskevat pelkästään nykyistä raskautta ja ajantasainen tieto haetaan pohjaksi. Tiedot merkitään NEUVO-näkymään. Aikaisemmat keskenmenot tuodaan näkyville. 14
Toiminnallinen prosessi Raskausajan merkintöjen tuottaminen Potilastiedon arkistoon Raskausajan rakenteinen tieto sisältää yksityiskohtaisesti kirjattua tietoa, jota voidaan kirjata raskauden eri vaiheissa (Kuva 1). Kuva 1. Raskauden ajan käynnit äitiysneuvolassa. Raskauteen liittyvä kirjaaminen voidaan jakaa seuraaviin vaiheisiin: raskauden alussa, raskauden aikana ja raskauden jälkeen tapahtuva kirjaaminen. Raskauden aikana tapahtuva kirjaaminen tehdään eri raskausviikkojen aikana käytävissä lääkärin ja terveydenhoitajan tai kätilön tarkastuksissa ja vastaanotolla. Raskausajan perusprosessi on esitetty taulukossa 11. Perheneuvolakäyntien lisäksi prosessiin kuuluu sikiöseulonta, raskausdiabeteksen hoito sekä isyyden tunnustamisen prosessi. Synnytystiedot tulevat synnytyssairaalasta. Raskaudenkeskeytystiedot tulevat raskauden keskeytyksiä suorittavista yksiköistä. Taulukko 11. Perusprosessi raskauden seurantaan äitiysneuvolassa. Raskausviikko Raskauden seuranta äitiysneuvolassa 6-8 rvk Ensimmäinen yhteydenotto äitiysneuvolaan 8-10 rvk Ensikäynti: terveydenhoitajan tai kätilön tarkastus Lomakkeet Voimavaralomake Tupakointiriippuvuuslomake Audit-lomake Elintapalomake Esitietolomake Esitietolomake Tilastot Hilmo Palvelutapahtuman perustiedot, yhteydenotto ja HTA Hilmo - Seurantakäynnin toimenpidetieto Hilmo - Ajanvaraustiedot Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä 15
Raskausviikko Raskauden seuranta äitiysneuvolassa 13-18 rvk Laaja terveystarkastus: terveydenhoitajan tai kätilön terveystarkastus 13-18 rvk Laaja terveystarkastus: lääkärin terveystarkastus 22-24 rvk Terveydenhoitajan tai 26-28 rvk kätilön terveystarkastus 30-32 rvk Terveydenhoitajan tai kätilön terveystarkastus Voidaan tehdä kotikäyntinä ensisynnyttäjille 37-41 rvk Terveydenhoitajan tai kätilön terveystarkastus Lomakkeet Audit-lomake Tupakointiriippuvuuslomake Laajan terveystarkastuksen esitietolomake EPDS Audit-lomake Tupakointiriippuvuuslomake Voimavaralomake Lähisuhdeväkivallan suodatin- ja kartoituslomake Laajan terveystarkastuksen esitietolomake BDI-seula Audit-lomake Tupakointiriippuvuuslomake EPDS Lähisuhdeväkivallan suodatin- ja kartoituslomake SV75 Kela/Lomake Todistus raskaudesta tai jälkitarkastuksesta Tilastot Käynti vastaanotolla toimipaikassa ICD-10 tai ICPC-2 tieto Seurantakäynnin toimenpidetieto Audit-pisteet Tupakkariippuvuusseulatulos Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa ICD-10 tai ICPC-2 tieto Seurantakäynnin toimenpidetieto (laaja terveystarkastus) EPDS-pisteiden tieto ja paino Jatkohoitotoimenpidekoodi Audit-pisteet Tupakkariippuvuusseulatulos Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa Seurantakäynnin toimenpidetieto (laaja terveystarkastus) ICD-10 tai ICPC-2 tieto Toimenpidetieto Jatkohoitotoimenpidekoodi Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa Audit-pisteet Tupakointiriippuvuustestin tulokset ICD-10 tai ICPC-2 tieto Seurantakäynnin toimenpidetieto 16
Raskausviikko Raskauden seuranta äitiysneuvolassa 35-36 rvk Lääkärin terveystarkastus Synnytys 1-7 vrk kotiutuksesta 5-12 vk synnytyksestä Terveydenhoitajan tai kätilön terveystarkastus synnyttäneelle naiselle Kotikäynti / vastaanotto Synnyttäneen naisen jälkitarkastus Terveydenhoitaja, kätilö ja/tai lääkäri Lomakkeet EPDS BDI-seula EPDS SV75 Kela/Lomake Todistus raskaudesta tai jälkitarkastuksesta Tilastot EPDS-pisteiden tieto ja paino Jatkotoimenpidekoodi Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa ICD-10 tai ICPC-2 tieto Seurantakäynnin toimenpidetieto EPDS-pisteiden tieto ja paino Jatkotoimenpidekoodi Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa ICD-10 tai ICPC-2 tieto Seurantakäynnin toimenpidetieto EPDS-pisteiden tieto ja paino Jatkotoimenpidekoodi Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa ICD-10 tai ICPC-2 tieto Seurantakäynnin toimenpidetieto EPDS-pisteiden tieto ja paino Jatkotoimenpidekoodi Terveydenhoitajan/kätilön ja lääkärin terveystarkastuksessa kussakin vaiheessa raskautta prosessiin kuuluu mahdollinen ohjaus ja lähete synnytyssairaalaan. Samoin mahdollinen keskenmenon tai keskeytyksen kirjaaminen. Kullakin käynnillä on mahdollista kirjata Terveys- ja hoitosuunnitelmaan tai Asiakassuunnitelmaan. Seuraavissa taulukoissa on kuvattu raskaudenajan käynteihin liittyvät prosessit, jotka toteutetaan tarvittaessa; isyyden tunnustaminen, raskausdiabetes, sikiöseulonnat / ultraääni ja synnytyksen jälkeinen masennus. Taulukko 12. Isyyden tunnustamisen prosessi äitiysneuvolassa 17
Raskausviikko 8-10 rvk ensikäynti Toimenpiteet Lomakkeet Tilastot Informointi isyyden tunnustamisen mahdollisuuksista 22-24 rvk Tunnustamisen vastaanoton ajanvaraus 30-32 rvk Isyyden tunnustamisen vastaanottaminen Sopimus yhteishuollosta Lapsen syntymää edeltävä tunnustamisasiakirja Lapsen syntymää edeltävä yhteishuoltosopimus Taulukko 13. Raskausdiabeteksen prosessi äitiysneuvolassa. 8-10 rvk ensikäynti Toimenpiteet Ohjaus sokerirasitukseen 12-16 rvkolla 22-24 rvk Ohjaus sokerirasitukseen rvko 24+0 28+6 ja tarvittaessa kotiseurannan aloitus 24+0 28+6 rvk Jatkohoito Tarkastetaan kriteerit tarvittavalle lääkitykselle / uudelle sokerirasituskokeelle Taulukko 14. Siköseulonnan prosessi äitiysneuvolassa. 8-10 rvk ensikäynti Toimenpiteet Neuvonta sikiön poikkeavuuksien seulonnasta Varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus 9 18 rvk Varhaisraskauden yhdistelmäseulonta yksivaiheisena Varhaisraskauden yhdistelmäseulonta kaksivaiheisena Istukkanäytetutkimus 15 18 rvk Toisen raskauskolmanneksen seerumiseulonta Lapsivesinäytetutkimus 18-27 rvk Rakenneultraäänitutkimus Glukoosirasitus uusitaan insuliinihoitoa saaneille 6-12 viikon kuluttua synnytyksestä ja muille vuoden kuluttua synnytyksestä. Raskausviikko Lomakkeet Raskausviikko Lomakkeet Tilastot Tilastot Isyyden tunnustaminen toimenpide Glukoosirasituskoe BMI-tieto Lääkitys Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa ICD-10 tai ICPC-2 tieto Toimenpidetieto Käynti vastaanotolla äitiysneuvolassa terveydenhuollon ammattihenkilöllä Käynti vastaanotolla toimipaikassa ICD-10 tai ICPC-2 tieto Toimenpidetieto Eri prosessin vaiheissa tietosisällöt määräytyvät raskauden eri vaiheen tarpeen mukaan. Terveydenhoitajan tai kätilön terveystarkastuksien kulloinenkin kirjaaminen eri tietosisältöihin riippuu kulloisestakin tarpeesta ja jo kirjatusta tiedosta. Taulukossa 16 on jaoteltu eri käynnit ja 18
niissä tarvittavat tietosisällöt. Taulukkoon on merkitty myös kulloinkin tarpeen mukaan kirjattavat lähetteet. Lähete äitiyspoliklinikalle tai synnytyssairaalaan voidaan kirjata missä prosessin vaiheessa tahansa. Taulukko 16. Ammattihenkilöiden roolit ja asiakaskäynnit ja niissä tehtävät merkinnät (tietoryhmät) Yhteydenotto / TH Ensikäynti / TH Laaja terveystarkastus / Lääkäri Laaja terveystarkastus / TH TH terveystarkastus Tulosyy Esitiedot Isyyden tunnustaminen; ei tarvetta Elintavat Nykyraskaus Terveyssuunnitelma Ajanvaraus Lähetteet: alkuraskauden aikaiset näytteet (veriryhmä, infektiot), Sikiöpoikkeavuuksien seulonta Esitiedot Elintavat Nykyraskaus Esitiedot Elintavat Nykyraskaus Ajanvaraus Nykyraskaus Synnytykseen valmistautuminen Ajanvaraus Raskauden keskeytys Keskenmeno Lähetteet: anti-d immunoglobuliinin suojaus, raskausdiabetes Lääkärin terveystarkastus Nykyraskaus Ulkotutkimus / Raskaudenaikainen ultraäänitutkimus Gynekologinen sisätutkimus Synnytykseen valmistautuminen Ajanvaraus Lähetteet: veriryhmävastaainekontrolli, B-streptokokkiseulonta TH terveystarkastus synnyttäneelle Synnyttäneen naisen jälkitarkastus Vaatimukset ja linjaukset Taulukko 17. Prosessiin liittyvät linjaukset Tunnus LInjaus RASyl10 Äitiysneuvolan tietojärjestelmien käyttöliittymätoteutuksessa on hyvä tiedostaa äitiysneuvolan perusprosessit. Taulukko 18. Prosessiin liittyvät vaatimukset RASto01 Terveydenhoitajan tai kätilön ja lääkärin terveystarkastuksessa kussakin vaiheessa raskautta prosessiin kuuluu ohjaus ja mahdollisesti lähete äitiyspoliklinikalle tai synnytyssairaalaan. Samoin mahdollinen keskenmenon tai keskeytyksen kirjaaminen. Kullakin käynnillä on mahdollista kirjata Terveys- ja hoitosuunnitelmaan tai Asiakassuunnitelmaan. Synnytys ja tilanne sairaalasta lähtiessä Synnyttäneen naisen tarkastus Lapsi Perheen hyvinvointiin liittyvät tiedot Ajanvaraus Synnyttäneen jälkitarkastus Terveyssuunnitelma Ajanvaraus Potilaskertomus Potilaskertomus 19
Toiminnalliset vaatimukset Kirjaa yhteydenotto Kun nainen ottaa ensimmäistä kertaa äitiysneuvolaan yhteyttä, varataan käyntiaika, kysytään viimeisten kuukautisten päivämäärä tai arvio siitä ja tehdään hoitosuunnitelma. Arvion mukaan määritellään ultraäänen ajankohta. Raskauden kesto merkitään asianmukaisesti Nykyraskauden tietoihin. Toteutettavat perustiedot ovat kohtaisia, niitä ei viedä Kantaan. Kun naisen henkilötunnus syötetään, haetaan automaattisesti aloitusnäytölle koontitiedot edellisistä raskauksista ja synnytyksistä. Keskeiset tiedot / Koonti Kun asiakkaan raskaudenajan terveyskertomus avataan äitiysneuvolassa, käyttöliittymän alussa näytetään aina ns. kriittiset tiedot raskauden kannalta. Aloituskooste sisältää: Nimitiedot Laskettu aika ja raskauden kesto o Tietosisällössä on merkitty raskauden keston arvion peruste: viimeisten kuukautisten alkupäivämäärä, hedelmöityshoidon ajankohta tai ultraäänitutkimus. Näiden perusteella lasketaan raskauden kesto ja laskettu aika. o Jos tietona on viimeisten kuukautisten päivämäärä, voidaan raskauden keston määrityksessä käyttää kierron pituutta, jonka oletusarvo on 28 vrk. Naisen ABO-veriryhmä ja RhD-veriryhmä Aikaisempien synnytysten lukumäärä P. Lukuun ei lasketa keskenmenoja tai raskaudenkeskeytyksiä, mutta kuolleena syntyneiden lasten synnyttäminen lasketaan. o Tieto lasketaan kohdasta Aikaisemman raskaudet. Naisen raskauksien lukumäärä G. Aikaisemmat raskaudet + 1. Jatkosuunnitelma / yhteenveto käynnistä, jossa näkyvät käynteihin liittyvät merkinnät seuraavaa käyntiä varten. Lisäksi voi olla linkki yhteiseen asiakassuunnitelmaan. Hoitotiimi saadaan asiakassuunnitelmasta Riskitiedoista nostetaan kriittiset riskit Potilastietoän voidaan toteuttaa erilaisia tapoja korostaa jatkosuunnitelmaa tai riskitietoja. Taulukko 19. Yhteydenottoon liittyvät vaatimukset RAStoxx Järjestelmän tulee hakea aloitusnäyttöön koontitiedot aikaisemmista raskauksista ja synnytyksistä. Lisäksi määritellään laskettu aika ja raskauden kesto, jos raskauden keston arvion peruste on merkitty. Naisen veriryhmä (ABO ja RhD) haetaan, jos tiedossa. Jatkosuunnitelma haetaan tämän raskauden ajalta. Tietoja hyödyntävä 20
RASra01 Järjestelmän tulee mahdollistaa ajanvaraus terveydenhuollon ammattihenkilölle heti ensimmäisestä yhteydenotosta lähtien. RAStoxx Järjestelmän tulee sallia kirjata jo ensimmäisessä yhteydenotossa viimeisten kuukautisten päivämäärä tiedon varmuuden perusteella joko kenttään Viimeisten kuukautisten alkupäivämäärä tai Arvio viimeisten kuukautisten alkupäivämäärästä. Potilaskertomus Tietoja tuottava Kirjaa tulosyy Jokaisen käynnin yhteydessä kirjataan tulosyy. Tutkimuksen tulosyy, hoidon syyt ja diagnoosit kirjataan Rakenteisen kirjaamisen oppaan mukaisesti. Käyntisyy on terveydenhuollon ammattilaisen kirjaama rakenteinen tieto. Käyntisyyn käytössä olevat diagnoosikoodit on rajattu ja lueteltu taulukossa 20. Taulukko 20. Käyntisyyn diagnoosikoodit ICD-10 ICPC-2 Raskaus, synnytys ja lapsivuoteus, pääryhmä O00 - O00 W Z30 - Z39 Yleisimmät, tarkemmat diagnoosikoodit Normaali ensiraskauden seuranta Z34.0 W78 Muun normaaliraskauden seuranta Z34.8 W78 Määrittelemätön normaaliraskauden seuranta Z34.9 W78 Määrittelemätön riskiraskauden seuranta Z35.9 W84 Synnytys Z37.0 - Z37.9 W90 - W93 Z38.0 - Z38.8 Synnytyksen jälkitarkastus Z39.2 Taulukko 21. Tulosyyn mukaiset vaatimukset Tunnus Vaatimukset RASto01 Hoidon syy eli tulosyy ja käyntisyy kirjataan Rakenteisen kirjaamisen oppaan mukaisesti. RASto02 Käyntisyyssä tarjotaan valittavaksi äitiysneuvolassa käytössä olevia diagnoosikoodeja. Profiili Potilaskertomus. 21
Kirjaa esitiedot Esitiedot kerätään esitietolomakkeelta, aikaisemmista tiedoista Potilastiedon arkistosta (ja/tai potilastietostä) sekä kysymällä äidiltä / potilaalta / asiakkaalta ja läheisiltä. Esitietohin kuuluvat raskaana olevan ja hänen lähisukunsa terveydentilaan liittyvät tiedot sekä äidiltä että lähisukulaisilta, tiedot aikaisemmista raskauksista ja aikaisemmista synnytyksistä. Nykyiseen raskauteen liittyvät esitiedot kirjataan uutena tietona ensikäynnillä. Niitä voidaan täydentää. Nykyraskauteen liittyvissä käynneissä viimeksi kirjatut esitiedot näytetään automaattisesti, jotta niitä ei tarvitse toistuvasti kysyä tai kirjata. Tietoja voi päivittää. Rokotustiedot, lääketiedot, aikaisemmat toimenpiteet ja diagnoosit saadaan Tiedonhallintapalvelun koostetiedoista. Kuva 2. Esitietojen tietosisällön otsikkorakenne Terveydentila Terveydentilaa koskevissa tiedoissa tarkastellaan raskaana olevan naisen terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä ennen raskautta, tietoa suun terveydenhuollosta, raskauden kannalta merkittäviä sairauksia, vammoja ja epämuodostumia, lähisuvun periytyviä sairauksia, sekä raskauden kannalta merkittäviä aikaisempia toimenpiteitä. Naisen lääketiedot ja jatkuva lääkitys tarkastetaan lääketiedoista. Allergiat ja lääkeaineallergiat on nähtävissä diagnoositiedoissa sekä riskitiedoissa. 22
Kuva 3. Terveydentilan tietosisällön otsikkorakenne Raskaana olevan naisen terveydentilaan vaikuttavat asiat ennen raskautta Tiedot raskaana olevan naisen terveydentilaan vaikuttavista asioista ennen raskautta merkitään kerran ensikäynnin aikana. Tiedot ovat osaksi fysikaalisia mittaustietoja: ikä, pituus, paino ennen raskautta sekä painoindeksi. Ikä lasketaan automaattisesti naisen syntymäajasta. Paino ja pituus merkitään fysiologisten mittausten tietosisällön mukaisesti. Painoindeksi BMI lasketaan automaattisesti pituudesta ja painosta. Kaava on paino jaettuna pituuden neliöllä: Painoindeksi = paino (kg) / (pituus (m)) 2 Fysikaalisissa mittaustiedoissa hyödynnetään Fysiologisten mittausten tietosisältöä. Viimeiset mittaukset haetaan pohjaksi, tietoja voi päivittää. Tieto viimeisimmistä gynekologisista näytteistä voidaan saada laboratoriotiedoista tai kirjata naisen kertomana. Näytteestä valitaan seulontapapa, kohdun limakalvonäyte tai jokin muu, joista merkitään ajankohta ja jatkotoimenpiteet. Ajankohta voidaan merkitä päivämääränä, kuukausi ja vuosi -tietona tai pelkästään vuosiluvulla. Jos kuukautisten alkamisikä on annettu jo aiemmin, se voidaan hakea valmiiksi oletusarvoksi. Raskautta edeltänyt ehkäisy valitaan koodistopalvelun koodistosta THL Ehkäisy. Tieto rintoihin kohdistuneista leikkauksista merkitään Kyllä / Ei vaihtoehdoilla. Tietoja voidaan tarkastaa Tiedonhallintapalvelun toimenpiteiden koontitiedoista. Tiedon lisäksi merkitään, onko imetys arvioitu mahdolliseksi rintaleikkauksen jälkeen. Taulukko 22. Terveydentilaan vaikuttaviin asioihin liittyvät vaatimukset Tunnus Vaatimukset RASto02 Naisen ikä lasketaan automaattisesti syntymäajasta. Ei Kantaan tallennettava tieto. Potilaskertomus RASto03 Fysiologisista mittauksista kirjataan pituus ja paino ennen raskautta. Fysiologiset mittaukset merkitään Koodistopalvelussa olevan tietosisällön mukaisesti: THL/Tietosisältö - Fysiologiset mittaukset (1.2.246.537.6.96) Tietoja tuottava 23
Tunnus Vaatimukset RASto04 Naisen painoindeksi BMI ennen raskautta lasketaan automaattisesti painosta ja pituudesta. Ei Kantaan tallennettava tieto. Potilaskertomus RASto05 Viimeisimmän gynekologisen toimenpiteet tiedot voidaan hakea laboratoriotuloksista. Voidaan kirjata myös naisen kertomana. Ajankohta voidaan merkitä päivämääränä, kuukautena ja vuotena, tai pelkästään vuosiluvulla Tietoja tuottava Suun terveydenhuolto Suun terveydenhuollon tiedot merkitään uutena tietona nykyraskauden tietoihin. Vanhoja tietoja aikaisempien raskauksien ajalta ei haeta pohjaksi. Ajankohdaksi viimeisestä suuhygienistillä tai hammaslääkärillä käynnistä riittää vuosiluku. Jos viimeisestä käynnistä on pitkä aika, ohjataan nainen suun terveydenhuoltoon. Taulukko 23. Suun terveydenhuollon vaatimukset Tunnus Vaatimukset Profiili RASto06 Tietosisältö kirjataan koodistopalvelussa olevan tietosisällön mukaisesti. Suun terveydenhuollolla käynnit kirjataan kansallisten määritysten mukaisesti suun terveydenhuollon tietoihin. Raskauden kannalta merkittävät sairaudet, infektiot, vammat ja epämuodostumat Raskauden kannalta merkittävät sairaudet, vammat ja epämuodostumat haetaan naisen diagnoositiedoista. Diagnoosit ovat tällöin pysyväksi merkittyjä diagnooseja, jotka on todettu ennen raskautta. Merkinnöissä tiedon lähde voi olla naisen kertoma tai Tiedonhallintapalvelun diagnoosikooste. Erityisesti ollaan kiinnostuneita seuraavan taulukon mukaisista diagnooseista. Halutessa tulee voida hakea koko diagnoosilista. Naisen kertomana sairaus kirjataan tekstikenttään. Ajankohta naisen kertomaan sairauteen voidaan merkitä kuukauden ja vuoden tai pelkän vuoden tarkkuudella. Riskitiedoista haetaan, onko naislle merkitty riskin tyyppiä Mikrobit ja eristystarve (E) mm. Eristystä vaativa moniresistentin mikrobin kantajuus (E5). Aikaisempien raskauksien aikana kirjatut tiedot haetaan nähtäväksi. Taulukko 24. Raskauden kannalta merkittävät diagnoosit. Koodilistoja ei päivitetä (ICD-10) tämän julkaisun jälkeen. Järjestelmätoimittajan on tarkastettava koodien paikkansapitävyys. ICD-10 Syöpätaudit C Krooninen suolistosairaus (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) K50-51 Verenpainetauti I10 Diabetes (tyyppi I tai II) E10-11 24
ICD-10 Kilpirauhasen vajaatoiminta tai liikatoiminta Reumaattiset sairaudet (nivelreuma, SLE) Sydänvika/ -sairaus (säännöllisin välein seurataan kardiologilla, myös suulakihalkiot yms. eli äidin perinnölliset poikkeavuudet) E03, E05 M05, M06, M07, M30-36, M45, M46 Q Tromboottiset sairaudet D66-68 Epilepsia G40 Migreeni G43-44 Aivoverenkierron häiriöt Munuaissairaudet Psyykkiset sairaudet (varsinkin jos lääkitystä) Astma Häntäluun murtuma ja lantion alueen murtuma Hepatiitti G45, I61, I63 N00-08, N18, Q61.2, Z94.0 F-koodit ja reseptitiedoista lääkkeet F-koodeille J45 (reseptihoito) S32 B18.1, B16.9, B18.2., B17.1. Kuppa O98.1, A51.0 HIV B20-24 Maksasairaudet K70-76 Näkövamma H54 Kuulovamma H90-91 Lihavuus E66.01 Aktiivinen tuberkulosoosi Virtsarakon tulehdus, Virtsaputken tulehdus, Määrittämätön virtsatieinfektio A19 N30, N34 ja N39 Taulukko 25. Raskauden kannalta merkittäviin diagnooseihin liittyvät vaatimukset Tunnus Vaatimukset RASto08 Mahdollinen raskauden kannalta merkittävä diagnoosi tuodaan esille Tiedonhallintapalvelun diagnoosikoosteena. Profiili Tietoja hyödyntävä 25
Tunnus Vaatimukset RASto09 Naisen ilmoittama pitkäaikaisen sairauden diagnoosin ajankohta voi olla päivämäärä tai pelkkä vuosiluku. RAStoxx Riskitiedoista haetaan eristystä vaativat mikrobialtistukset. Profiili Tietoja hyödyntävä Puolison, lähisuvun ja aikaisemmin syntyneen lapsen sairaudet ja periytyvän sairauden mahdollisuus Tähän merkitään ensisijaisesti suvun sairaudet, joilla saattaa olla vaikutusta syntyvän lapsen terveyteen tai raskauden kulkuun. Nämä ovat naisen tai hänen puolisonsa käynnillä ilmoittamia sairauksia, näitä ei poimita kyseisten ihmisten potilasasiakirjoista. Sukulaisuussuhde tulee merkitä, jos kirjauksia tehdään. Sukulaisuussuhteessa kohtaan muu ilmoitetaan mm. puolison aikaisemmat lapset, lapset joihin naisella ei ole geneettistä yhteyttä ja naisen tai puolison puolisisarukset. Jollei suoraa geneettistä yhteyttä ole, tulee sairauksien kirjaus miettiä sen kautta, onko niillä vaikutusta raskauden kulkuun tai syntyvän lapsen hyvinvointiin. Aikaisemmissa raskauksissa merkityt tiedot haetaan nähtäväksi. Taulukko 26. Lähisuvun sairauksiin liittyvät vaatimukset Tunnus Vaatimukset RAStoxx Aikaisemmissa raskauksissa merkityt tiedot tuodaan pohjaksi. Profiili Tietoja hyödyntävä Naisen allergiat riskitietoihin Naisen allergiat haetaan nähtäväksi riskikoosteena ja diagnoosikoosteena. Naisen lääkeaineallergiat ovat pysyviä tietoja ja löytyvät riskitiedoista. Uudet lääkeaineallergiat on kirjattava riskitietoihin. Tietolähde voi olla naisen kertoma tai Tiedonhallintapalvelun koostetieto. Naisen kertomana riskitietoihin merkitään nainen potilaana tiedon lähteeksi. Taulukko 27. Allergioihin liittyvät vaatimukset Tunnus Vaatimukset RAStoxx Naisen allergiat ja lääkeaineallergat haetaan riskitiedoista. Uutta tietoa kirjattaessa kirjaus toteutetaan Kansallisen koodistopalvelun tietosisältömäärityksellä THL/Tietosisältö Riskitiedot (1.2.246.537.6.12.2012.343). Tietoja tuottava RAStoxx Naisen allergiat voidaan kirjata myös diagnoosina Kansallisen koodistopalvelun tietosisältömäärityksellä THL/Tietosisältö Diagnoosit (1.2.246.537.6.12.2012.333). Tietoja tuottava 26
Raskauden kannalta merkittävät aikaisemmat toimenpiteet Naisen raskauden kannalta merkittävät aikaisemmat toimenpiteet haetaan Tiedonhallinapalvelun toimenpidekoosteena. Kaikista tehdyistä toimenpiteistä voidaan valita merkittävät toimenpiteet alla olevan taulukon mukaan, tai tuoda kaikki toimenpiteet näkyville. Naisen kertomana tieto merkitään kenttään Raskauden kannalta merkittävät toimenpiteet naisen kertomana. Taulukko 28. Raskauden kannalta merkittävät toimenpiteet Toimenpide Ympärileikkauksen jälkitilan purku THL - Toimenpideluokitus LFA20 Keisarileikkaus Kaikki muut kohtuun kohdistuneet leikkaukset Vatsan alueen leikkaukset Kohdunkaulan leikkaukset MC LC JA LDC Naisen tietoihin merkitään, onko hänet ympärileikattu Oletusarvona on Ei. Jos on ollut toistuvia avauksia ja sulkuja, kirjataan tämän hetken tilanne. Ympärileikkauksesta merkitään, onko kyseessä faroaninen. Lisäksi kysytään/tuodaan toimenpidetiedoista ympärileikkauksen avauksen päivämäärä. Päivämääräkenttään riittää myös pelkkä vuosiluku. Terveydentilaa koskevan tietosisällön loppuun voidaan kirjata vielä vapaata tekstiä, jos on muuta huomioitavaa terveydentilassa. Taulukko 29. Raskauden kannalta merkittäviin toimenpiteisiin liittyvät vaatimukset RAStoxx Jos ympärileikkauksen jälkitilan purku on kirjattu Kantaan, niin ympärileikkauksen avauksen koodi ja päivämäärä haetaan automaattisesti. Tietoja hyödyntävä RAStoxx Aikaisemmat toimenpiteet haetaan Tiedonhallintapalvelun toimenpidekoosteena. Tietoja hyödyntävä Rokotukset viedään rokotustietoihin Rokotustiedot ovat löydettävissä Kanta-palveluista ja toteutetaan keskeisenä tietona (Kansallinen koodistupalvelu, THL Rokotustiedot). Taulukko 30. Rokotuksiin liittyvät vaatimukset RAStoxx Rokotustiedoissa hyödynnetään Koodistopalvelun tietosisältöä THL/Tietosisältö - Rokotustiedot (1.2.246.537.6.12.2012.341). Tietoja hyödyntävä. 27
Muuta huomioitavaa terveydentilassa Vapaamuotoiseen tekstikenttään kirjataan naisen terveydentilaa koskevat muut huomiot, jotka voivat vaikuttaa raskauden kulkuun. Aiemmat raskaudet ja synnytykset Aiempien raskauksien perusteella lasketaan naisen raskauksien lukumäärä (Graviditeetti, G), johon lasketaan nykyraskaus mukaan. Lisäksi lasketaan aiempien synnytysten lukumäärä (Pariteetti, P). Aiemman raskauden tiedot Tietosisältöön merkitään aikaisemmat raskaudet niiden päättymisajankohdan mukaan. Merkitään myös mahdolliset saatu hedelmöityshoito kussakin raskaudessa ja monisisiköisissä raskauksissa sikiöiden lukumäärä. Monisisiköisessä raskaudessa merkitään erikseen kunkin sikiön kohtalo. Aikaisemman raskauden kesto merkitään muodossa viikot(+päivät). Myös pelkät viikot on sallittava. Raskauden alku raskauden kestoa laskettaessa saadaan viimeisten kuukautisten ajankohdasta. Aikaisempia raskauksia ei kysytä, jos kyseessä on ensimmäinen raskaus. Sikiön / lapsen tiedot aiemmassa raskaudessa Aikakaisempien raskauksien tiedot haetaan potilastiedon arkistosta tai potilastietostä automaattisesti. Naisen kertomien merkintöjen tulee olla mahdollisia. Kustakin aiemmasta raskaudesta merkitään tiedot jokaisesta lapsesta erikseen, raskauskohtaisesti. Pohjana hyödynnettään aikaisemmissa raskauksissa kirjattua tietoa. Lapsen syntymäpaino merkitään vain synnytykseen päättyneissä raskauksissa. Elävänä syntyneen lapsen kuolinikä lasketaan automaattisesti syntymäajankohdasta ja kuolinajankohdasta. Taulukko 31. Aikaisempiin raskauksiin liittyvät vaatimukset RAStoxx Aiempien raskauksien tietosisältö kirjataan koodistopalvelussa olevan tietosisällön mukaisesti jokaisesta lapsesta ja sikiöstä erikseen. RAStoxx Aikaisempia raskauksia ei kysytä, jos kyseessä on ensimmäinen raskaus. RAStixx Lapsen syntymäpaino merkitään vain synnytykseen päättyneissä raskauksissa. 28
RAStixx Raskauden kesto merkitään muodossa viikot + päivät. Myös pelkät viikot sallittava. RAStoxx Elävänä syntyneen lapsen kuolinikä lasketaan automaattisesti syntymäajankohdasta ja kuolinajankohdasta. Aiemman synnytyksen ja lapsivuodeajan kulku Synnytyksen kokonaiskesto ja synnytystapa saadaan automaattisesti synnystyssairaalan tiedoista, tai se voidaan merkitä naisen ilmoittamana. Synnytyksen kokonaiskesto merktään tunteina ja minuutteina. Myös tyytyväisyys aiempaan synnytykseen VAS-pisteinä haetaan sairaalan synnytstiedoista. Muut tiedot kirjataan naisen kertoman mukaisesti. Imetykseen liittyneet ongelmat kirjataan Kyllä tai Ei Koodistopalvelun koodistosta AR/YDIN - Kyllä/EI/Ei tietoa. Taulukko 32. Aikaisemman synnytyksen ja lapsivuodeajan kulkuun liittyvät vaatimukset Tunnus RASraxx Potilaskertomus RAStixx Vaatimus Synnytyksen kokonaiskesto ja synnytystapa haetaan automaattisesti synnystyssairaalan tiedoista, samoin VAS-pisteet. Imetykseen liittyvät ongelmat valitaan Koodistopalvelun koodistosta AR/YDIN - Kyllä/EI/Ei tietoa, valinnoilla Kyllä tai Ei. Aiemman raskauden ongelmat Aikaisemman raskauden diagnoosit haetaan naisen diagnoositiedoista päivämäärän perusteella (aikaisemmat raskaudet). Diagnooseissa ollaan erityisen kiinnostuneita O-koodeista, sekä synnytyksen jälkeisestä masennuksesta F53.0. Aiemman GBS-positiivisen lapsen syntymävuosi voidaan saada suoraan lapsen laboratoriotiedoista, mutta voidaan kirjata myös käsin. Sairaala kirjaa GBS-positiivisuuden synnytyksen kirjauksissa. Siirtymävaiheessa, milloin tietoa ei saada synnytyssairaalan kirjauksista, kirjataan tieto raskausajan tietoihin. Tiedonkulku on tarkastettava potilastieton toteuttamisvaiheessa. Akaisemmat raskauden ongelmat voidaan kirjata myös naisen kertomana. Lopuksi voidaan vielä kirjata lisätietoja aikaisemman raskauden kulusta. Taulukko 33. Aikaisemman raskauden ongelmiin liittyvät vaatimukset RAStoxx Aikaisemman raskauden diagnoosit haetaan naisen diagnoositiedoista päivämäärän perusteella (aikaisemmat raskaudet). Erityisesti ollaan kiinnostuneita O-koodeista sekä synnytyksen jälkeisestä masennuksesta koodilla F53.0. RAStoxx Aiemman GBS-positiivisen lapsen syntymävuosi voidaan saada suoraan lapsen laboratoriotiedoista, mutta voidaan kirjata myös käsin. Tietoja hyödyntävä. 29
Lapsen biologisen isän tiedot Merkitään lapsen isän pituustieto. Nykyraskaus Nykyraskauden tiedot Nykyraskauteen liittyvä käynti, Terveystarkastuksen sisältö, kirjataan THL:n toimenpideluokituksen mukaisesti Taulukossa 34. annetuilla arvoilla. Taulukko 34. Raskauden aikaiseen käyntiin liittyvät toimenpidekoodit Toimenpideluokka Lasta odottavan perheen laaja terveystarkastus Raskaana olevan terveystarkastus Synnytyksen jälkitarkastus Yksilöllisen tarpeen mukainen terveystarkastus Erityisen tuen tarpeen mukainen käynti Terveystark. poisjäävien tuen tarp. selvittäminen Koodi OAA10 OAA11 OAA12 OAA41 OAA43 OAB10 Nykyraskauden tiedot kirjataan uutena tietona, edellisen raskauden tietoja ei tuoda pohjalle. Nainen on määrätty lähetteellä alkuraskauden aikaisiin näytteisiin. Nainen arvioi oman terveydentilansa aina vastaanotolla. Aikaisempien tietojen perusteella lasketaan seuraavat tiedot: Naisen raskauksien lukumäärä G. Tähän lasketaan aikaisemmat raskaudet + 1. Lisätään aikaisempiin raskauksiin nykyraskaus Naisen aikaisempien synnytysten lukumäärä P. Lukuun ei lasketa keskenmenoja tai raskaudenkeskeytyksiä, mutta kuolleena syntyneiden lasten synnyttäminen lasketaan. Laboratorion tuloksista tuodaan automaattisesti seuraavat tiedot nähtäväksi: Naisen ABO-veriryhmä. Osa kriittisiä tietoja, joka näytetään alussa. Tulee automaattisesti laboratoriotiedoista, kun nainen on käynyt veriryhmämäärityksessä. Naisen RhD-veriryhmä. Naisen veriryhmävasta-aine (va) Sikiön RhD-veriryhmä määritellään äidin verestä ja tieto saadaan laboratoriotesteistä Naisen saama vasta-ainesuojaus (Anti-D, Anti-K suojaus). Lisäksi vasta-ainesuojauksen päivämäärä ja vasta-ainesuojauksen syy Merkitään lupa aineenvaihduntaseulaan ja tieto siitä haetaan sairaalaan tietoihin sairaalassa. Imetystietoja kirjataan raskausaikana, synnytyksen aikana ja jälkeen, synnyttäneen naisen tarkastuksen ja jälkitarkastuksen yhteydessä. Kyseessä ovat tiedot naisen suunnitelmasta imetyksen suhteen, siitä, onko nainen saanut imetysohjausta ja tarvitseeko hän lisätukea imetykseen. Imetysohjaus merkitään koodistosta THL - Imetysohjauksen sisältö, ja koodiston vaihtoehdoista raskauden aikana tarjotaan seuraavat vaihtoehdot: 1. Imetyssuositukset. 30
2. Imetyksen käynnistyminen 3. Imetyksen turvamerkit 5. Sairaalan hoitokäytännöt 6. Imetyksen tukeminen Nykyraskaudesta kirjataan lisäksi tietoa raskauden edetessä. Tietosisältö on jaoteltu seuraavan otsikkorakenteen mukaisesti. Kuva 4. Nykyraskauden tietosisällön otsikkorakenne Taulukko35. Nykyraskauden yleiset vaatimukset Tunnus Vaatimukset RASoixx Terveystarkastuksen sisältö valitaan THL - Toimenpideluokituksesta yllä olevan taulukon mukaisesti. RAStoxx Tietojen ohella lasketaan näytölle raskauksien lukumäärä (G). Aikaisemmat raskaudet + 1 RAStoxx Tietojen ohella lasketaan näytölle synnytysten lukumäärä (P). Lukuun ei lasketa keskenmenoja tai raskaudenkeskeytyksiä, mutta kuolleena syntyneiden lasten synnyttäminen lasketaan Potilastieto Potilastieto RASraxx Laboratorion tuloksista tuodaan yllä määritellyt tiedot. Tietoja hyödyntävä 31