Akuutti astma & COPD Witold Mazur el, LT, dosentti HUS Meilahden sairaalan keuhkoklinikka 06.11.2012
Astman patofysiologia PERINNÖLLISET ALTIUS INFLAMMAATIO + HENGITYSTEIDEN SUPISTUMISTAIPUMUS Keuhkoputkiahtauma Laukaisevat tekijät OIREET: hengenahdistus, yskä, hengityksen vinkuminen, limaneritys
Astmaa laukaisevat ympäristötekijät Koti-pölyt (patjat, vuodevaatteet, sohvat, matot, kirjat) Liiallinen kosteus, homeet Kasvipölyt (siitepölyt) Ekskrementit, eläinpölyt, (lemmikkieläimien hilseet) Ilmansaasteet (rikin ja typen oksidit) Ruoka-aineet (jauhopölyt, elintarvikkeiden lisäaineet)
Muut astmaa laukaisevat ja sen tasapainoa pahentavat tekijät Hengitys*einfek*ot (virukset) Ruumiillinen rasitus Työperäiset ärsykkeet (mm. pöly, ärsy>ävät kemikaalit) Lääkkeet ja ruoan lisäaineet Ylähengitys*eongelmat (nenän polyypit, sinuiic) Hajut Ympäristö (mm. kylmä ilma) Psyykkinen jännitys, tunne elämykset Refluksitau* (GERD)
GINA: Astman hallinnan tasot hallinnassa (kaikki alla olevat) osittain hallinnassa (joku alla olevista viikon aikana) ei hallinnassa Päiväaikaiset oireet ei lainkaan ( 2 x viikossa) useammin kuin kahdesti viikossa Aktiviteetin rajoitteet Yöoireet / heräily ei lainkaan ei lainkaan yksikin yksikin kolme tai useampi osittaisen hallinnan Avaavan oirelääkkeen tarve ei lainkaan (alle kahdesti viikossa) useammin kuin kahdesti viikossa piirrettä viikon aikana Keuhkofunktio (PEF tai FEV 1 )* normaali alle 80% omasta parhaasta Pahenemisvaiheet ei lainkaan yksi vuodessa** yksi** * Spirometrimittaus on epävarma menetelmä alle 6-vuotiailla lapsilla ** Pahenemisvaihe vaatii aina lääkityksen arviointia. Määritelmän mukaan pahenemisvaihe tarkoittaa aina ei hallinnassa viikkoa www.ginasthma.com
Ohjattu omahoito astmassa Po*las opetetaan itse reagoimaan oireilun muutoksiin sovitulla tavalla. Oireiden tunnistaminen, ärsykkeiden väl>äminen, PEF ko*mi>aukset, rii>ävä liikunta, painonhallinta ja tupakoinnin väl>äminen sekä lääkehoidon säätely muodostavat omahoidon kokonaisuuden. Omahoidon ohjauksen yhteydessä po*laalle annetaan *etoa astmasta, sen hoidosta ja siitä, miten oireita ja PEF arvoja seurataan. Po*laalle annetaan kirjalliset omahoito ohjeet lääkityksen säätämiseen, ja hän käy säännöllises* seurannassa. Astma Käypä hoito suositus Duodecim 2012
Astman pahenemisvaiheen merkit Oireet yskä ja/tai hengenahdistus ja/tai limantulo lisääntyvät Yöuni häiriintyy Rasitusastma lisääntyy Avaavalääke ei tunnu auttavan Sisäänhengitettävä kortikosteroidi ärsyttää Aamun PEF-puhallusarvot laskevat Tehostettu lääkitys ei nosta puhallusarvoja parhaisiin
Astman pahenemisvaihe: keskeiset asiat Hoitotasapainon seuranta: PEF (oma mittari, jos arvo tippuu 20% kyse on pahenemisvaiheesta) Kuinka usein joutuu ottamaan avaavaa? Onko ottanut lääkkeet ylipäänsä? Muut tekijät: flunssat, stressi, elämänmuutokset, uudet altistukset? Refluksi, krooninen sinuiitti, allergeenit? Altistus tupakkasavulle? Tupakoiko itse?
United airways : astman ja nuhan yhteys > 75% astmaatikoilla on allerginen nuha Samanlainen esiintyvyys Samantyyppiset laukaisijat Samantyyppinen inflammaatio - T helper type 2 cells, syöttösolut, eosinofiilit Nenän allerginen altistus johtaa astmaattiseen inflammaatioon ja päinvastoin Nuha edeltää usein astmaa ja se on astman itsenäinen riskitekijä
Akuutti astman pahenemisvaihe: tutkimukset terveyskeskuksessa Happikyllästeisyys pulssioksimetrialla EKG (iskemia /rytmihäiriöt?) Avaavalääke lääkesumuttimella: vaste hoidolle? Pika-CRP
Astman pahenemisvaihe: omahoito Omahoito jos hoitoon sitoutuminen on hyvä Tuplaa oma inhalaatiosteroidi, käytä säännöllisesti avaava (esim. salbutamoli/terbutaliini x 3-4/vrk) Aloita p.o. kortikosteroidikuurin => Rec. Prednisolon 20 mg tbl. N:O XXX D.S. Suun kautta 2 tablettia 5 vuorokauden ajan, sen jälkeen 1 tabletti 5 vuorokauden ajan. Kortisonikuuri astman pahenemisvaiheen hoidoksi.
Status asthmaticus: STATUS INSPEKTIO PALPAATIO PERKUSSIO AUSKULTAATIO
Astmaatikon tutkiminen: koputtelu
Astmaatikon tutkiminen: kuuntelu
Akuutti astman pahenemisvaihe: tutkimukset sairaalan päivystyspkl:lla A-astrup tulovaiheessa (ph, p02, pc02, BE?) Thorax mahdollisimman pian Perusverikokeet, harkinnan mukaan sydänentsyymit, D-dimeri Harkinnan mukaan NSO-rtg
Astman akuutti pahenemisvaihe: lääkehoito Happea ventturimaskilla 35% tai viiksillä 4-5L/min Ipratropiumbromidi ja salbutamoli, esim. Atrodual Ipramol lääkesumuttimella Solu-medrol 40-80 mg. iv Prednisolon 40 mg po. Teofylliini 200 mg latausannos (200 mg ad 100 ml Nacl tiputa 10 minuutissa tai anna hitaana boluksena) ja jatkohoidoksi infuusio 200 mg/ 400 ml:aan Na0,9 annostuksella 40-60 ml/h. Raseeminen adrenaliini inhaloiden (racepinephrine 2,25%)
Jos lääkehoito ei auta => NIV Jos potilas ajautumassa hengitysekshaustioon aloita hoidoksi noninvasiivinen ventilaatio (NIV) (poissulje ilmarinta ensin) NIV kaksoispaineventilaatorilla (Bipap; bilevel positive airway pressure) tai CPAP:lla (continous postive airway pressure) Happilisä alkuun esim. 35-40% (jos CO2 retentiota, vähemmän) Ppkl:n valvonnassa monitorointi. Tarkista vastetta hoitoon (hengitysliikkeet, hengitystajuus, paradoksaalinen hengitys, tajunnantaso, nouseeko happi saturaatio, kuuluuko hengitysäänet, ym.)
Astman pahenemisen: eritystilanteet HENGENVAARALLINEN tilanne jos - väsymys, kalpeus, syanoosi, puhevaikeus - viivästynyt hoitovaste, apuhengityslihakset käytössä, takypnea - bradykardia, hypotensio - p02 < 8kPa, pc02 > 6 kpa Milloin TEHOHOIDON harkinta? - potilas alkaa väsyä - voimakas ahdistus jatkuu - Ajautumassa ekshaustioon - Komplikaatiot (EKG muutokset)
Anafylaktinen reaktio (äkillinen yliherkkyysreaktio) Alkaa tavallises* käsien ja huulien voimakkaalla kihelmöinnillä ja ku*nalla. Kihelmöin* ja ku*na leviävät muutamassa minuu*ssa ympäri kehon. Ihoon nousee nokkospaukamia, joita on tavallises* ympäri kehon. Huulissa ja silmäluomissa, usein muuallakin, on selvää turvotusta. Po*laan kurkkua kuristaa ja henki saa>aa vinkua. Vatsaa kouristaa, ja po*las saa>aa oksentaa tai ripuloida. Vaikeimmissa tapauksissa verenpaine laskee ja sydämeen tulee rytmihäiriöitä. Po*las on hengenvaarassa. Anafylak*nen reak*o kehi>yy huippuunsa 10 30 minuu*ssa. Anafylaksia on yleensä allerginen kuten esimerkiksi ampiais ja mehiläisallergiassa. Sellainen voi syntyä myös muulla kuin allergisella mekanismilla, kuten tapahtuu joskus yleisanestesian aikana.
Anafylaksian hoito Airways, Breath, Circula2on Adrenaliinia (1:1 000, 1 mg/ml) annetaan aikuiselle 0,4 0,8 ml (mg) painon mukaan ja lapsille 0,1 ml/10 kg olkavarren tai reiden lihakseen. Annos uusitaan tarvi>aessa 20 30 minuu*n kulu>ua. HydrokorQsoni (250 500 mg) tai metyyliprednisolonia (80 250 mg) iv:s* kerta annoksena. AnQhsitamiini po P.o. Steroidi (aloita iv annoksesta huolimata) Seuranta & monitoroinq!
TOIMINNALLINEN ÄÄNIHUULISALPAUS A) Äänihuulet inspiriumin aikana B) PVCM: paradoksaalinen adduktio ja posteriorisen raon muodostuminen VCD = vocal cord dysfunction PVCM = paradoxical vocal cord motion disorder HOITO: Raseeminen adrenaliini (micronefrin, racepinephrine, 22 mg/ml, 0,5 ml)
Vanhuksen hengenahdistuksen aiheutajia Keuhkoperäiset syyt Sydänperäiset syyt AkuuZ astma COPD exacerbaaqo Keuhkotuumori Keuhkoparenkyymin sairaus (keuhkofibroosi, sarkoidoosi, lääkeainereak*o, Infek*o) Tuberkuloosi Restrik*ivinen sairaus (kyfoskolioosi, leikkauksen jälki*la) Sydämen insufficien*a (systolinen, diastolinen) MCC Kardiomyopa*at Läppäviat Sydän ja keuhkoperäiset syyt COPD, cor pulmonale, keuhkoverenpainetau* Krooninen keuhkoembolisaa*o Muut syyt Anemia Endokrinologiset häiriöt ja niihin lii>yvät tau*manifestaa*ot Neuromuskulaarisairaiudet Psyykkiset *lat (ahdistuneisuus, depressio, paniikkihäiriö) Ahtau>avat prosessit ylähengitysteissä
COPD tupakkatautina
Akuutti pahenemisvaihe = eksaserbaatio Yleinen päivystysongelma Sairaalahoito vastaa 73% COPD:n kokonaiskustannuksista Vakava tila Kuolleisuus 49% 3v sisällä sairaalajaksosta Suomessa 5 vuoden sisällä ensimmäisen sairaalahoidon jälkeen kuolleisuus vv. 1990-94 51% Suomessa COPD:n sairaalahoito vähentynyt Terveyskeskussairaalahoidot merkittävästi lisääntyneet Keuhko- ja sisätautiosastoilla vähentyneet Tk-sairaaloissa COPD-kuolleisuus pienempi kuin erikoissairaanhoidossa, mutta suurempi riski joutua uudelleen hoitoon viikon sisällä. Lampela P Oulun yliopisto 2009
Natural History of COPD: a case of exacerbation Never smoked Lung Function (FEV1) Exacerbation Exacerbation Exacerbation COPD Smoker Time (Years) Fletcher C. Br Med J 1977
Eksaserbaation vaikutukset Huonontunut HRQoL Lisääntynyt kuolleisuus Nopeampi taudin progressio EKSASERBAATIO Kiihtynyt keuhkofunktion lasku Lisääntynyt syst. tulehdus Lisääntynyt riski joutua sairaalaan
Pahenemisvaiheen määritelmä COPD:n hengitystieoireiden äkillinen vaikeutuminen, atakkii, tavalla, joka ei kuulu normaaliin päivittäiseen vaihteluun. Sen johdosta lääkitystä (steroidi- ja/tai antibioottikuuri) joudutaan joko väliaikaisesti tehostamaan tai potilas joutuu turvautumaan sairaalahoitoon hengitysvajauksen pahenemisen vuoksi. 50-70% johtuu hengitystieinfektiosta 10%:lla ilmansaasteet kolmas osalla syytä vaikea tunnistaa
Pahenemisvaiheiden aiheuttajat BAKTERIT Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa VIRUKSET Rhinovirus Coronavirus Influenza Parainfluenza Adenovirus Respiratory syncytial virus (RSV) Wedzicha W Lancet 2007
Pahenemisvaiheen pääoireet Verrattuna normaalitilanteeseen Hengenahdistus Yskä Yskösliman määrä ja yskös muuttuu märkäiseksi
Pahenemisvaiheen muita oireita Alentunut rasituksen sieto Nestereteentio lisääntyy Yleinen väsymys Sekavuus Liitännäissairauksien oireet pahenevat Pelkkä kuume tai rintakipu viittaavat muihin syihin
COPD eksaserbaation erotusdiagnoosi Keuhkokuume Keuhkoembolia Ilmarinta Pleuraneste Keuhkosyöpä Ylähengitys*eahtauma Kylkiluumurtuma Bronkiektasiat eli keuhkoputkien laajentumat Sydämen vajaatoiminta Rytmihäiriöt
Päivystystutkimukset Saturaatiomittaus A-astrup tulovaiheessa!!! Thorax-rtg, EKG Perusverikokeet Ysköksen purulenssi
COPD:n pahenemisvaiheen hoito Keuhkoputkia avaavat lääkkeet Systeeminen kortisonihoito Antibioottihoito Kontrolloitu happihoito Hengitystukihoito Muu hoito: iv Morfiini, iv Furesis
Keuhkoputkia avaavat lääkkeet Lyhytvaikutteinen avaava lääke sumutinneste salbutamoli 2,5-5mg ipratropiumbromidi 0.5 mg Yhdistelmälääke tavallisin (Atrodual, Ipramol ) lääkesumuttimella
Kortisonihoito Etenkin jos potilaan FEV1 alle 50% HYÖDYT: Lyhentää toipumisaikaa FEV1 taso nousee Hypoksemia korjaantuu Vähentää uusiutumisvaaraa ANNOSTELU: Po. 20-40 mg/pv 7-14 päivää Vaihtoehtona inhalaationa budesonidi/ beklometasoni isolla annoksella
Antibioottihoito Harkitse, jos jokin seuraavista Potilaalla kaikki pahenemisvaiheen oireet Yskökset ovat purulentteja Epäily keuhkokuumeesta/sinuiitista - P.o. yleensä riittää, 7-12pv - ensisijaiset amoksisilliini, doksisykliini, - jos toistuvia pahenemisvaiheita/antivioottikureja fluorkinoloni (levofloksasiini, moksifloksasiini) Jos huono vaste hoidolle, toistuvia pahenemisvaiheita tai sairaalahoitoja ota yskösnäyte bakteeri-viljelyä varten
Kontrolloitu happihoito Happilisä titrataan ylöspäin, kunnes saturaatio 88-92 % kontrolloi valtimoverinäyte 30 60 min kuluttua TAVOITTEINA: + PaO2 noin 8 kpa + PaCO2 nousu ei yli 1,3 kpa lähtötilanteeseen verrattuna (monilla lievää hyperkapniaa (PaCO2 yli 6 kpa) normaalitilanteessakin) + ph ei laske alle 7,25 HUOM: Huomioi aikaisempi hapetustilanne Jos tiedossa taipumus CO2-retentioon, varo liiallista hapen antoa, saturaatio-tavoite 88% riittää
Kontrolloitu happihoito VENTURIMASKI luotettavin tapa hapettaa, etenkin jos CO2 retentiota. OIKEA VIRTAUS tärkeä Virtaus FiO2 2 l/min = 24% (sininen) 4 l/min = 28% (valkoinen) 8 l/min = 35% (keltainen) 10 l/min = 40% (punainen) 15 l/min = 60% (vihreä) HUOM! Virtauksen lisääminen ei nosta happikonsentraatiota!
Happihoidolle ei vastetta - miksi? Jos kohtuullinen 25-40 % happilisä ei nosta PaO2 ad 8 kpa poissuljettava: atelektaasi (= keuhkokudoksen kasaanpainuminen) - pleuranestekertymä tai keuhkoputki tukossa pneumonia keuhkoembolia ilmarinta sydämen sisäinen oikovirtaus vaikeasti tuhoutuneet keuhkot
Non-invasiivinen hengitystuki (NIV) Jos alkuvaiheen hyperkapnia ei korjaannu asianmukaisella lääkehoidolla Kustannustehokasta hoitoa Aloitettava mielellään liian aikaisin kuin liian myöhään Voidaan välttää intubaatio, lyhentää sairaalahoitoa Pelkkä painemaski tai yhdessä hallitun happilisän kanssa NIV-Indikaatiot: Kohtalainen tai vaikea hengenahdistus Resp. asidoosi (ph 7.35) ja/tai paco2 > 6.0kPa) Hengitystiheys > 25/min, ekshaustio kehittymässä
Kaksoispaineventilaation käytännön toteutus (1) potilas puoli-istuvaan asentoon potilaan hyvä informointi kokokasvo maski alkuun IPAP 10 ja EPAP 4 T insp 1.6-2,0 s happilisä 28-35%
Kaksoispaineventilaation käytännön toteutus (2) verikaasuanalyysit, arterianeula pco2:n ja ph:n seuranta hengitysfrekvenssin seuranta tarv. säätöjen muuttaminen hoitovaste 1-2 tunnissa
Pahenemisvaihe: avohoito vai aloitettuun hoitoon ei saada vastetta vaikea hengenahdistus hengitystaajuus yli 25/min SpO2 < 89 % tai PaO2 < 8 kpa epäily alahengitystieinfektiosta monisairas potilas (mm. munuaisten/ sydämen vajaatoiminta mukana) korkea ikä sairaala? muuntunut henkinen tila (sekavuus) riittämätön tuki kotona
AKUUTTI ASTMA ja COPD: yhteistä Molempien tapauksissa bronkusobstruktio lisääntyy (paikkalainen tulehdus lisääntyy) Eksaserbaation laukaisevana tekijänä respiratorinen (ylä)hengitytiesinfektio (virus) Suuri osa pahenemisvaiheita lievinä hoituu kotona/ta:lla Eksaserbaation lääkehoidon perusta: - Keuhkoputkia avaavat lääkkeet - Systeeminen kortisonihoito - Kontrolloitu lisähappi-hoito
AKUUTTI ASTMA ja COPD: eroja Astman allerginen tulehdus ( united airways vs. COPD:n systeeminen tulehdus) Laukaisevia tekijöitä (allergenit vs. patogenit) Potilasmateriaali (ikä, tausta, liitännäissairaudet, myötävaikuttavat sairaudet) Antibiootin tarve COPD:ssa suuri Hoitovaste 02-hoito, C02 retention taipumus ja NIV:n hoidon tarve COPD-eksaserbaatio ja kuolleisuus ei invasiivista respiraatori-hoitoa edenneessä COPD:ssa