Transsukupuolisuuden tutkimus ja hoidon aloitus nuorella Elina Holopainen, LT HUS, Naistenklinikka, Lisääntymislääketieteen yksikkö Naistentautien alueellinen koulutus Biomedicum 5.3.2018
Esitelmän sisältöä Transsukupuolisuuden määritelmä Esiintyvyys aikuisilla Sukupuoliristiriita ennen puberteettia ja puberteetissa Sukupuoliristiriidan tutkimus työnjako ja tutkimusprosessi Transsukupuolisuuden hormonihoito omaa hormonitoimintaa jarruttava hoito oireenmukainen / oireita helpottava hoito sukupuoliominaisuuksia muuttava hormonihoito Omat potilaat
Erotettava toisistaan Sukupuoli-identiteetti Seksuaalinen suuntautuminen Sukupuoleen liittyvä tyypillinen käyttäytyminen
F 64.0 Transsukupuolisuus Halu elää ja tulla hyväksytyksi vastakkaisen sukupuolen edustajana (+- toive kirurgisesta / hormonaalisesta hoidosta) Kokemus > 2 vuoden ajan Kyseessä ei ole muu mielenterveyshäiriö (esim. skitsofrenia) tai kromosomipoikkeavuus
Transsukupuolisuus Esiintyvyys aikuiset MtF 1: 11 900; FtM 1: 30 400 (World Professional Association of Transgender Health) Alueelliset erot, kulttuurierot MtF 4:100 000; FtM 8:100 000 (Japani 2011) MtF: FtM 2:1, Euroopan ulkopuolella 1:1, Japani 1:2 (Unger 2014) Hoitoon hakeutuneet vain pieni osa koko potilasryhmää Nuorilla esiintyvyys nousussa? Päinvastainen sukupuolijakauma?
Sukupuoliristiriita ennen puberteettia Gender dysphoria o Vastakkaisen sukupuolen käytöstä pojat 3-7 %, tytöt 5-12 % o 80 %lla lapsista, joilla sukupuoliidentiteetin häiriö dg kriteerit <12v, kriteerit eivät täyty puberteetissa o è Fyysiset sukupuolen uudelleenmäärittelyn toimenpiteet lapsella vasta-aiheisia o Puberteetin sukupuoliristiriita pysyvämpää Olle Söder, Karolinska Institutet, Endo päivät 2014 Kaltiala-Heino SLL 2013
Nuorten erityisongelmia Psykososiaalinen paine, muoti-ilmiöt Ahdistelu, kiusaaminen Perheen hylkääminen Itsetuhoinen, normeja rikkova käytös Itsemurhavaara Huono / väärä hoito terveydenhuollossa Murrosiän ja aikuistumisen alku väärässä sukupuolessa
Nuorten transsukupuolisuus Lähetemäärät maailmanlaajuisesti nopeassa kasvussa Alaikäisten tutkimukset Suomessa v. 2011 alkaen V. 2016 Suomessa tutkimuksiin hakeutuneiden nuorten määrä 4x aiempaan nähden Kaikista tutkimuksiin hakeutuneista 1/3 alaikäisiä V. 2017 Suomessa >200 alaikäistä nuorta tutkimuksiin (Mediuutiset 16.2.2018) FtM > MtF 75% vs 25% (Ruotsi 2017) 77% vs 23% (Suomi 2017) Adolecent referrals to investigations Frisen L et al. Läkartidningen 2017:114
Työnjako (Nuoriso)psykiatri Diagnostiikka (> 13v.) Kokonaishoito Suositus juridisten, endokrinologisten ja kirurgisten toimenpiteiden ajankohdista Moniammatillinen seuranta 2-3 v. Gynekologi +(lasten)endokrinologi Somaattinen tutkiminen Hormonihoidon toteutus psykiatrin suosituksesta dg asetuksen jälkeen Laboratoriokokeiden seuranta Somaattinen seuranta <18 v voidaan tutkia, tehdä dg, hoitaa hormoneilla >18 v juridinen sukupuolen vaihdos, kirurgiset hoidot
Tutkimusjakso I Psykiatriset selvittelyt 6-12 kk Gynekologin ja/ tai lastenendokrinologin konsultaatio Puberteetin ja kasvun vaihe (Karyotyyppi), puberteetti- ja lisämunuaishormonit, luustoikä Somaattinen terveydentila Suvun sairaudet Hormonihoidon sopivuuden arvio Tietoa hormonihoidon vaikutuksista ilmaantumisaikataulu, pysyvyys = ennakoiva käynti Lastenendokrinologi: kaikki <18v pojat, <16v tytöt.
Hoidon tavoitteet Ensisijaisesti psyykkisen voinnin paraneminen Erottaa ne, jotka tarvitsevat oireita lievittävää hoitoa tai lisäaikaa tilanteen selvittämiseksi sekä itselle että hoitohenkilökunnalle Erottaa ne, jotka hyötyvät sukupuolen uudelleen määrittelystä = kehon ja sosiaalisen identiteetin muuttuminen omaa sukupuolikokemusta vastaavaksi
Hoidon aloitus I Kesken puberteetin Puberteetin jarrutus GnRH-analogilla Vastakkaisen sukupuolen puberteetin induktio
Puberteetin jarrutus GnRH analogi Palautuva vaikutus Yleisesti käytetty e.a puberteetissa Estää gonadotropiini ja sukuhormonierityksen Pysäyttää puberteetin etenemisen Vähentää hieman jo kehittyneitä sekundaarisia sukupuoliominaisuuksia Pieni vaikutus pituuskasvuun (MtF) Pitkän käytön vaikutus luuhun ja psyykkiseen kehitykseen? Menvielle et al 2011, Kaltiala-Heino et al 2013, Hembree 2013
GnRH analogin käyttö kesken puberteetin Psykiatrin suosituksesta eligibility and readiness Tanner >2 aikalisää diagnoosille harkinta-aikaa nuorelle estämään ei-toivottujen sukupuoliominaisuuksien kehittyminen ehkäisemään fyysisiin muutoksiin liittyvää sekundaarista psykiatrista oireilua Edellytykset: informaatio, vanhempien suostumus, riittävä psyykkinen tuki jne. (Endocrine Society 2017) Hembree et al 2009, Menvielle et al 2011, Kaltiala-Heino et al 2013, Cohen-Kettnis et al 2015, ACOG 2017, Endocrine Society 2017
Hoidon aloitus II Puberteetin jälkeen Oireenmukainen hoito Vastakkaisen sukupuolen hormonihoito +/- omien sukuhormonien erityksen tai vaikutuksen esto
Oireenmukaista hoitoa Kuukautisten esto Jatkuva progestiini esim. lynestrenoli (Orgametril ) 5 mg x1-3 Mieshormonivaikutuksen vähentäminen Anti-androgeeni syprosteroniasetaatti (Androcur ) 50 mg x1-2
GnRH analogin käyttö puberteetin jälkeen Sammuttamaan omien sukurauhasten hormonitoiminta FtM: Kuukautiset loppuvat Pienemmillä vastakkaisen sukupuolen hormoneilla hyvät kliiniset vasteet
Sukupuoliominaisuuksia muuttava hoito Vaatii F 64.0 diagnoosin Psykiatrin suosituksen hoidosta 16 (?) v Hoito pysäytetyn vs. läpikäydyn puberteetin jälkeen Suomessa, kun biologisen sukupuolen puberteettikehitys läpikäyty Muualla myös Tanner 2+ vaiheeseen GnRH analogilla pysäytetyn puberteetin jälkeen Peruuttamattomat vaikutukset (ääni, karvoitus, rinnat, fertiliteetti )
Tutkimusjakso II ns. Tosielämän koe 1 v Elää toivomansa sukupuolen mukaisessa roolissa Etunimen vaihto Hormonihoito Diagnoosin vahvistus ja SOTU muutos > 18v
Maskulinisoiva hormonihoito nuorilla <18 v kaikille pelkkä GnRH analogi 3 kk Testosteroni asteittain annosta nostaen aikuisannokseen 2n vuoden aikana, jos biologinen puberteetin kehitys on kesken 1n vuoden aikana, jos <18v ja biologinen puberteetti läpikäyty, GnRH analogi 6 kk testosteronin rinnalla >18 v aikuisprotokolla?
Maskulinisoivan hoidon vaikutukset Nuorilla annoksen nosto hitaammin Vaikutukset hitaammin, vrt normaali puberteetin aikataulu Palautumattomia: kaljuuntuminen, karvoitus, klitoris hypertrofia, ääni Vaikutus fertiliteettiin? Tinkanen ja Das 2015 Maksimaaliset vaikutukset vuosissa (1-5 v)
Feminisoiva hormonihoito nuorilla <18v kaikille pelkkä GnRH analogi 3 kk Estrogeeni asteittain annosta nostaen aikuisannokseen 2n vuoden aikana, jos biologinen puberteetin kehitys on kesken 1n vuoden aikana, jos <18v ja biologinen puberteetti läpikäyty, GnRH analogi 6 kk estrogeenin rinnalla >18 v aikuisprotokolla?
Nuorilla annoksen nosto hitaammin Vaikutukset hitaammin, vrt normaali puberteetin aikataulu Feminisoivan hoidon vaikutukset Palautumattomia: rintojen kasvu, kivesten koko Tinkanen ja Das 2015 Vaikutus spermatogeneesiin? Maksimaaliset vaikutukset vuosissa (1-5 v) Rintojen kehitys 4-5 v
Hormonihoitojen haitat nuorilla Ei juuri tutkimuksia GnRH analogilla jarrutuksesta < 12 v Rajallisesti tutkimuksia vastakkaisen sukupuolen hormonihoidoista < 16 v Hormonien Off-label käyttö Ei randomisoituja plasebokontrolloituja tutkimuksia Potentiaalisesti haitalliset vaikutukset: luu, aivojen kehitys, hedelmällisyys Rosenthal 2014
Nuorten sukupuoli-identiteettitutkimukset HUS 1/2012-2/2017 (62 kk) Nuorisopsykiatrit Tutkimukset aloitettu N=192 FtM 76 %, MtF 23 % Tutkimukset keskeytetty N=37 (19 %) F64.0 N=68 (35%) Tutkimusten aloitusikä 12,-18,1 v, med 16,7 v Dg ikä 14,8-19,9 v, med 18,0 v Dg tutkimusten aloituksesta 7-42 kk, median 15,9 kk Gynekologit Somaattinen tutkimus N=64 15-19,8 v, med 17,6 v Sukuhormonihoito N = 47 Hoidon aloitus 15,7-20,4 v, med 18,5 v Seuranta-aika 3-47 kk, med 13,8 kk FtM N= 36 (76 %) MtF N=11 (24 %) Juridinen sukupuolenmuutos N= 26
Suosituksia World Professional Association for Transgender Health. Standards of care for the health of transsexual, trans- gender, and gender nonconforming people. 7th version. Minneapolis (MN): WPATH; 2011. The American College of Obstetricians and Gynecologits. Comittee opinion: Care for transgender adolescents. Number685. January 2017. Endocrine Society: Endocrine treatment of gender-dysphoric / gender-incongruent persons: a Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102(11):3869-3903.
Lopuksi Kaikki eivät toivo kaikkia hoitoja Toisille oireita helpottava hoito voi riittää Diagnostiikka haasteellista, vaatii aikaa ja tarkkuutta Hoito parhaimmillaan eheyttävää ja elämänlaatua parantavaa Laadun valvonta pitkäaikaisseuranta diagnoosin ja virallisen prosessin jälkeen tärkeää (psykiatrit!) Hormonihoitojen pitkäaikaisvaikutukset (gynekologit) To do nothing is not a neutral option