Perushoidon laadun minimikriteerit Etelä-Pohjanmaa
STEPPI Perushoidon laatu STEPPI on perushoidon laadun kehittämishanke (Tyks, VSSHP) ja tutkimushanke (TY, hoitotiede). Idea on lähtenyt käytännön tarpeista ja kentällä tehdyistä hoidon laatuun ja kirjaamiseen liittyvistä huomioista. Minimikriteerien osa-alueet ja minikriteerit pohjautuvat tutkimusnäyttöön, hoitoisuuteen ja hoitohenkilökunnan kokemukseen. Ne löytyvät sairaanhoitopiirin intranetistä osoitteesta: http://intrasrv.epshp.fi/steppi sekä www.epshp.fi/steppi Perusidea potilaslähtöinen ja kuntouttava perushoito. Kyse ei osaamisen arvioinnista, vaan standardoinnista.
Perushoidon osa-alueet ja hoitoisuus Jokaisen motivaatio Perushoidon osa-alue Hoitoisuus 1 Ihon kunto ja hygienia Hygienia ja eritystoiminta 2 Aseptiikka 3 Erittäminen 4 Suunhoito 5 Ravitsemus Ravitsemus ja lääkehoito 6 Pahoinvointi 7 Liikkuminen ja asentohoito Aktiviteetti, toiminnallisuus, 8 Nukkuminen ja lepo nukkuminen ja lepo 9 Verenkierto Hengittäminen, verenkierto ja 10 Hengittäminen sairauden oireet 11 Kivunhoito 12 Tunteet (mm. pelko, ahdistus, Hoidon jatkohoidon opetus ja osa-alueen alakuloisuus, suru, aggressio) kohdalla huomioidaan potilaan ohjaus, emotionaalinen tuki osaaminen, ymmärtäminen ja
1. Ihon kunto ja hygienia Herättelevä kysymys: Oletko käynyt jo pesuilla? Tiedätkö mistä puhtaat vaatteet ja pyyhkeet löytyvät? Ohjaus ennen leikkausta: Ennen leikkausta pitää pestä kunnolla koko vartalo unohtamatta alapesua. Potilaalle turvataan hyvä puhtaus hoidon aikana ja ihon kuntoa seurataan. Ihon kunto tulee arvioida 8h:n sisällä potilaan saapuessa sairaalaan. Potilaan pesut arvioidaan päivittäin potilaan tarpeiden mukaan. Pesut miedolla pesuaineella (ph 4-5) ja rasvaus perusvoiteella. Potilaalle tarjotaan mahdollisuus käsien pesuun esim. alusastian/virtsapullon käytön jälkeen. Omatoiminen Ohjataan tilat ja välineet. Mikäli terve iho: päivittäin tai mieltymysten mukaan. Autettava Ihon kunto tarkistetaan hygienian hoidon yhteydessä. Avustetaan pikkupesuissa lavuaarilla päivittäin, potilaan kunnosta riippuen. Suihku (leikkaushaava 24 h), mikäli potilaan kunto sen mahdollistaa. Vuodepotilas Ihon kunto tarkistetaan hygienian hoidon ja asentohoidon yhteydessä. Vuodepesu (huonokuntoisella potilaalla) päivittäin ja tarpeen mukaan Pesut ja ihon kunto ennen leikkausta: Kaikille potilaille ohjataan huolelliset pesut, erityisesti napa ja alapesut. Ohjataan pesut leikkaushaavan ja erilaisten katetrien ja kanyylien kanssa. Lähteet: 1-5
Herättelevä kysymys: Tiedätkö mistä käsihuuhdetta löytyy? Oletko muistanut käyttää käsihuuhdetta? 2. Aseptiikka Toimintatavat, joilla pyritään ehkäisemään infektioiden synty. Aseptinen työjärjestys; suunnitelmallinen toiminta siten, että mikrobien leviäminen ehkäistään esim. puhtaasta likaiseen periaatteella. Noudatetaan tavanomaisia varotoimia. Haavanhoito; voimassa olevat ohjeet ja potilaan sekä omaisen ohjaus. Ohjataan potilasta ja omaisia; käsihygieniassa, vierasesineiden käsittelyssä (mm. katetrit ja kanyylit) Lähteet: 6-9
3. Erittäminen Herättelevä kysymys: Oletko käynyt wc:ssä? Onko vatsa toiminut/oletko virtsannut? Tarvitsetko suolentoimintaa edistäviä keinoja? Oletko juonut riittävästi? Tiedätkö mistä puhtaita vaatteita löytyy? Potilasta rohkaistaan ja avustetaan wc:n aina tarvittaessa ja kun potilaan kunto antaa myöden. Potilaan erittämistä seurataan (mm. uloste, virtsa, hiki). Tarvittaessa käytetään suolentoimintaa edistäviä keinoja. Huonokuntoista potilasta autetaan hyvään asentoon, mikä edistää ulostamista (istuma-asento on paras). Potilaan nestetasapainosta huolehditaan. Huolehditaan, että potilaalla on puhtaat ja kuivat vaatteet ja vuodevaatteet. Potilas saa tarvittavat apuvälineet (mm. vaipat ja vuotosuojat). Potilas katetroidaan vain, jos katetroinnin perusteet täyttyvät. Lähteet: 10-11
4. Suunhoito Potilaan suuhygieniasta huolehditaan min. 2 x/vrk. Rohkaistaan suuhygienian hoitoon. Potilaalle tarjotaan henkilökohtainen hammasharja ja tahna (minituubi tai lääkelasiin tahnaa). Kuiva suu ja janontunne: Tunnistaminen; oireena mm. kirvely suussa tai huulien rohtuminen. Hoito; veden juominen on tärkein hoitokeino tai kylmän veden suihkutus, kostutusgeelin käyttö, esim. ruokaöljyn siveleminen limakalvoille, huulirasvan käyttö. Hammasproteesit/irtoproteesit: Mikäli proteesit eivät ole suussa, ne säilytetään puhtaina ja kuivina esim. kannellisessa astiassa. Hammasproteesi kostutetaan vedellä tai kostutusgeelillä ennen suuhun laittamista. Hammasproteesit tulisi pestä pesuaineella, ei hankaavalla hammastahnalla. Tehostettu suunhoito; avustettavalla potilaalla. Herättelevä kysymys: Onko sinulla hammaspesuvälineet mukana? Oletko jo käynyt hammaspesuilla? Onko suusi kuiva? Ovatko huulesi rohtuneet? Haastattelussa: Onko hammasproteeseja/irtoproteeseja? Lähteet: 12-16
Herättelevä kysymys: Tarvitsetko apua ruokailussa? Miten ruoka maistuu? Haastattelussa: Koska sinut on viimeksi punnittu? Onko paino muuttunut lähiaikoina (3kk) sisällä? Mikä on pituus ja paino? 5. Ravitsemus Minkälainen ruokahalu sinulla on ollut viime aikoina? Oletko nyt syönyt yhtä usein ja paljon kuin normaalisti? Potilaalle turvataan riittävä ravitsemus ja nesteen saanti sekä sairaudentilaan sopiva ruokavalio. Ruokailuun varataan riittävästi aikaa, autetaan potilas hyvään ruokailuasentoon ja rohkaistaan nousemaan ylös sekä avustetaan ruokailussa tarvittaessa. Ruoka säilytetään osastolla oikein (kylmäketju) Tarjotaan kaikki ruokavalioon kuuluvat ateriat ja välipalat, tarvittaessa ylimääräisiä välipaloja ja/tai kliinisiä täydennysravintovalmisteita, myös toiveruokavaihtoehtoja tilattavissa. Huomioidaan sopiva energiamäärä (1500 kcal, 1800 kcal, 2200 kcal) Vajaaravitsemuksen riskin seulontaan voidaan käyttää mm. NRS 2002. Paino punnitaan osastolle tultaessa (+pituus merkataan) ja 1-2 x viikossa osastohoidon aikana. Ruuan/nesteen määrää seurataan, arvio esim. puolet annoksesta syöty. Jos riskipisteet vähintään 3 tehostettu ravitsemushoito: Ruokavaliokäsikirja, osa 1 Lähteet: 17-19
6. Pahoinvointi Herättelevä kysymys: Onko sinulla pahoinvointia/huono olo? Haastattelussa: PONV riskipisteet: Onko sinulla taipumusta pahoinvointiin, esim. matkapahoinvointia? Oletko aikaisemmin voinut pahoin nukutuksen yhteydessä? Tupakoitko? Pahoinvoinnin mahdollisuutta seurataan ennakoivasti: Tarkkaillaan / kysytään potilaalta: VAS 0-10 (ei pahoinvointia - hyvin voimakas pahoinvointi), väri, hengitys, vapina, hikoilu, huimaus, puhe, yökkäily, silmien arkuus, kipu, jano ja nälkä. Tilanteen mukaisia toimenpiteitä.: kaarimalja, tuuletus/ilmastointi, asentohoito, kivunhoito, jäämurska, ravitsemustilan huomiointi jos potilas kuitenkin oksentaa, autetaan hänet sopivaan asentoon ja tuetaan tarvittaessa Erityistilanne: Leikkauspotilaalla arvioidaan PONV (=postoperatiivisen pahoinvoinnin riskipiste) (PONV:n riskipisteet: 0 = 10%; 1 = 21% ; 2 = 39%; 3 = 61%; 4 = 79%) nainen = 1 / mies = 0 ei tupakoiva = 1 / tupakoiva = 0 taipumus matkapahoinvointiin = 1 / ei taipumusta = 0 opiaatteja käytetty postoperatiivisessa kivunhoidossa = 1 / ei käytetty = 0 Syöpäpotilas suun hoito, pahentavien tekijöiden välttäminen, ravitsemuksen laatu ja ajoitus esim.: pienet, viileät ateriat useammin, kevyt ateria ennen hoitoja; runsaampi juominen aterioiden välillä tai aterioiden yhteydessä voi lisätä pahoinvointia mieliruuat, jäämurska, rauhallinen ateriointi, lepo aterian jälkeen kohoasento Rohkaistaan ilmaisemaan pahoinvointi. Lähteet: 20-24
Herättelevä kysymys: Oletko ollut liikkeellä? Tuletko tuoliin istumaan? Oletko vaihtanut asentoasi tai pyöritellyt nilkkojasi? 7. Liikkuminen ja asentohoito Potilasta rohkaistaan liikkumaan ja tarv. asentohoidosta huolehditaan. Asentohoito toteutuu alla olevan taulukon mukaan (mm. Braden). Painehaavariskipotilaita: iäkkäät ja huonokuntoiset päivystyspotilaat, vuodepotilaat, traumapotilaat, isoihin leikkauksiin tulevat potilaat sekä ylipainoiset ja diabetespotilaat. Lähteet: 25-28
8. Nukkuminen ja lepo Herättelevä kysymys: Nukuitko mielestäsi riittävästi? Onko lääkityksen tarvetta? Tarvitsetko korvatulppia tai silmälappuja? Haastattelussa: Onko sinulla nukahtamis- tai nukkumisongelmia? Nukutko mielestäsi riittävästi? Käytätkö nukkumisen parantamiseksi jotain lääkettä? Potilaalle mahdollistetaan olosuhteet riittävälle levolle ja nukkumiselle mahdolliset ylimääräiset valot ja äänet pienennetään tarjotaan korvatulpat ja silmälaput Huomioidaan univajeen vaikutus kipuherkkyyteen! Lähteet: 29-30
9. Verenkierto Herättelevä kysymys: Voitko hyvin? Paleletko? Tarvitsetko lisäpeittoa? Oletko pyöritellyt nilkkojasi ja vaihtanut asentoasi? Haastattelussa: Tiedätkö oman verenpaineen ja pulssin? Käytätkö lääkitystä? Arvioi/mittaa potilaan verenkiertoa (verenpaine, pulssi, ihon väri, lämpö, kosteus ja turvotukset). Pulssi tunnustellaan värttinävaltimosta tai kaulavaltimosta. Pulssista arvioidaan taajuus/min ja säännöllisyys. Potilasta rohkaistaan ja tarv. avustetaan mm.: asennon vaihto, nilkkojen pyörittely, lämpöpeitot/-pakkaukset, Trendelenburg asento, hieronta, tukisukat, nesteytys Lähteet: 31-32
Herättelevä kysymys: Onko sinulla hengitysvaikeuksia? Onko hengenahdistus erilaista kuin aiemmin? Osaatko käyttää ilmarengasta/vesipep:iä/tms.? Onko sinulla yskää? 10. Hengittäminen Tarkkaillaan: Hengitystiheyttä, aikuisen normaali hengitystiheys 12-25 x/min. hengityssyvyyttä/käyttääkö potilas apulihaksia ihon, kynsien ja limakalvojen väri, levottomuus happisaturaatio, normaali yli 90 Hoitokeinoja: Rohkaistaan ja ohjataan potilasta tarv. tehostamaan hengittämistä. Rohkaistaan ja avustetaan tarv. asentohoitoon. Hapenanto Tarv. fysioterapeutti Lähteet: 33-34
11. Kivunhoito Herättelevä kysymys: Onko sinulla kipua? Missä sinulla on kipua? Arvioi kipusi asteikolla 0-10 levossa ollessasi. Arvioi kipusi asteikolla 0-10 liikkeellä ollessasi. Auttoiko kivunhoito? Haastattelussa: Oletko kipuherkkä? Käytätkö kipulääkettä? Potilaan kipua/kivunhoitoa arvioidaan VAS -mittarilla ja tarkkailemalla potilasta (mm. hengitys, verenpaine, pulssi, levottomuus). Tavoitteena, että potilaan kokema kipu olisi alle 3, kipu ei haittaa nukkumista, syömistä, liikkumista, hengitystä eikä yskimistä. Potilasta rohkaistaan ilmaisemaan kipunsa. Kivunhoidossa rohkaistaan ja käytetään myös lääkkeettömiä menetelmiä, joita ovat mm.: asento, koho, kylmä, kuuma, musiikki, rentoutus Lähteet: 35-36
Herättelevä kysymys: Minkälaisin ajatuksin olet tullut sairaalaan? Miltä sinusta tuntuu? 12. Tunteet Tuetaan potilaan psyykkistä selviytymistä. Potilaan tunteet ja kokemukset esim. ahdistus kotioloista, alakulo, epätietoisuus, leikkauspelko, kuolemanpelko, synnytyspelko, kivunpelko, pahoinvoinninpelko. Potilaan tunnetilan tunnistamista myös silloin, kun potilas ei sitä itse tuo esille (mm. ei katsekontaktia, hikoilu, vapina, hermostuneisuus, puheripuli, puhumattomuus) Auttamiskeinoja: Potilaan kuunteleminen, keskustelu ja tiedon välittäminen Luottamuksellisen suhteen luominen Ammattiavun järjestäminen; mm. sosiaalityöntekijä, sairaalapastori, potilasasiamies, psykologi, päihdehoitaja, psykiatrinen sairaanhoitaja, lääkäri. Lähteet: 37-39
Lähteet: 1. Chen, Z. 2015. Evidence Summary: Hygiene: Management 2. Hannuksela, M. 2013. Tietoa potilaalle: Perusvoiteet. Lääkärikirja Duodecim. 3. Jayasekara, R. 2015. Essentials of Personal Care. JBI Summary. 4. Lichterfeld, A., Hauss, A., Surber, C., Peters, T., Blume-Peytavi, U. & Kottner, J. 2015. Evidence-Based Skin Care. A Systematic Literature Review and development of a Basic Skin Care Algorithm. J Wound Ostomy Continence Nurs. 42(5), 501 24. 5. http://www.hotus.fi/painehaavan-ehkaisy-ja-tunnistaminen-aikuispotilaanhoitotyossa-1 6. Anttila, Hellstén, Rantala, Routamaa, Syrjälä, Vuento (toim.). 2010. 6. painos. Suomen Kuntaliitto. Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. 7. Infektioiden torjunnan perusteet (Into)- verkkokurssi. VSSHP. Moodle alusta. 8. VSSHP- Ohjepankki, aseptinen toiminta -ohjeet: http://ohjepankki.vsshp.fi/fi/6305 9. VSSHP ohjepankki, haavanhoito-ohje: http://ohjepankki.vsshp.fi/fi/3698/60183/ 10. Fong, E. 2015. Management of Constipation: Hospitalized Patients 11. Iivananien, A. & Syväoja, P. 2008. Hoida ja kirjaa. 12. Heikka H, Hiiri, Honkala, Keskinen, Sirviö.2015 Terve suu. 13. Kainulainen, Miikkulainen & Murtomäki. 2015. Avustettavan potilaan suunterveyden edistäminen. Suunhoidon opas Äänekosken terveyskeskussairaalan hoitohenkilökunnalle. Saatavana: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/99500/avustettavan%20potilaan %20suunhoidon%20opas.pdf?sequence=1 14. Jayasekara R. 2012. Oral care. JBI: 15. Jayasekara R. 2011. Oral hygiene. JBI: 16. Puntillo K., Arai SR., Cooper BA., Stotts NA. & Nelson JE. A randomized clinical trial of an intervention to relieve thirst and dry mouth in intensive care unit patients. Intensive Care Med. 40: 1295 1302, 2014. 17. Orell-Kotikangas, H., Antikainen, A. & Pihlajamäki, J. 2014. Sairaalapotilaan vajaaravitsemuksen havaitseminen ja hoito. Teema:Katsaus, sairaan ihmisen ravitsemus. Duodecim 130:2231 8. 18. Rahman, M.A. 2013. Risk Assessment of Malnutrition in Inpatient Facilities. JBI 19. Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntokeskuksiin. Saatavana http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/portal/ 20. Welliever M. 2013. Nausea and Vomiting: Mechanisms and Treatment overview. Gastroenterology Nursing 36(5), 378-380. 21. Tinsley MH. 2012. Nausea and Vomiting. OR Nurse 6(3), 18-25. 22. Prevost, V. & Grach M.C. (2014) Nutritional support and quality of life in cancer patients undergoing palliative care. European Journal of Cancer care 21, 581-590. 26. Rich SE, Margolis D, Shardell M, Hawkes WG, Miller RR, Amr S, Baumgarten M. 2011. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients. Wound Repair and Regeneration. 19(1):10-8 27. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014. 28. Juutilainen V & Hietanen H. 2012. Painehaavan diagnostiikka ja luokittelu. Teoksessa Juutilainen V & Hietanen H (toim.). Haavanhoidon periaatteet. Helsinki. Sanoma Pro. 29. Ritmala-Castren, Marita (2015) Asleep or not asleep? Evaluation of the quality of patients sleep in critical care nursing. Nukkuuko vai eikö nuku? Potilaan unen laadun arviointi tehohoitotyössä. Väitöskirja. Turun yliopisto, hoitotieteen laitos. https://www.doria.fi/handle/10024/111862 30. Bernhofer, Ester I., Higgins, Patricia A., Daly, Barbara J., Burant, Christopher J., & Hornick, Thomas R (2014) Hospital lighting and its association with sleep, mood and pain in medical inpatients. Journal of Advanced Nursing 70(5), 1164 1173. < http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jan.12282/pdf > 31. Liukas, T., Niiranen, P. & Räisänen, N. 2013. Nonivasiivinen verenpaineen seuranta. Anestesiahoitotyön käsikirja. Terveysportti, Sairaanhoitajan tietokannat, Artikkelin tunnus: aop00479 (004.030) 2015 Kustannus Oy Duodecim 32. Kohonnut verenpaine, Käypä Hoito -suositus 22.9.2014 Duodecim http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi04010 33. Aaltonen, U. & Mustonen, A-M. 2014. Hengityksen noninvasiivinen tukeminen. Sairaanhoitajan käsikirja.. Terveysportti, Sairaanhoitajan tietokannat, Artikkelin tunnus: shk04623 (006.080) 2015 Kustannus Oy Duodecim 34. Hoikka, A. 2013. Hengityksen arviointi ja seuranta..anestesiahoitotyön käsikirja. Terveysportti, Sairaanhoitajan tietokannat Artikkelin tunnus: aop00337 (003.020) 2015 Kustannus Oy Duodecim 35. Hotus (2013) Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyön suositus. 19.3.2013. Hoitotyön tutkimussäätiö ry. http://www.hotus.fi/system/files/kivunhoito_suositus.pdf 36. Hagelberg, Nora (2015) Kipuklinikan perehdytysopas. Toimenpide-, teho- ja kivunhoidon palvelualue. <http://santra.vsshp.fi/yksikot/tyks-2013/toimenpide-ja- tehohoitopalvelut/perehdytys/documents/kipu%20- %20Akuutti%20KIPU/Kipuklinikan%20perehdytysopas%202015.pdf> 37. Mattila, Elina (2011) Aikuispotilaan ja perheenjäsenen emotionaalinen ja tiedollinen tuki sairaalahoidon aikana. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, terveystieteiden yksikkö. https://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/66790/978-951-44-8541- 23. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. (1999) A simplified risk score 1.pdf?sequence=1 for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 91; 693-700. 38. Mikkonen, Juha (2006) Transaktioanalyysi persoonallisuus- ja 24. Myles PS & Wengritzky. (2012) Simplified postoperative nausea and vomiting impact scale for audit and postoperative-discharge review. British Journal of vuorovaikutusteoriana. Psykologia 05. http://mikkonen.kapsi.fi/archive/mikkonen_j-ta-final-psykologia-5-06.pdf Anaesthesia Page 1of 7. doi:10.1093/bja/oer505. 39. Pesonen, Tuula (2011) Kriisihoidot somaattisen sairauden yhteydessä. Suomen 25. Syöpäpotilaan ravitsemus, VSSHP- ohjepankki Lääkärilehti 22(66), 1829-1835. http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/2011/nosto22_1.pdf