Katsaus Panu Mentula, Esko Kemppainen ja Pauli Puolakkainen Sappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa Sappikivet ovat toiseksi yleisin akuutin haimatulehduksen aiheuttaja Suomessa. Nykykäsityksen mukaan sappi- ja haimatiehyen yhteiseen laskukohtaan kiilautunut kivi käynnistää haimatulehduksen. Aikaisempien tutkimusten perusteella on uskottu, että tukoksen nopea laukaisu vähentää haimatulehdukseen liittyvää sairastuvuutta. Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) ja papillotomia tarjoavat menetelmän tukoksen laukaisemiseksi. Viimeisimpien tutkimusten perusteella kiireellisen ERCP:n aihe on tarkentunut siten, että tutkimuksesta on hyötyä ainoastaan silloin, kun vaikeaan akuuttiin haimatulehdukseen liittyy akuutti kolangiitti. Kiireetön ERCP ja papillotomia voitaisiin tehdä samalla hoitojaksolla valikoidusti ainoastaan potilaille, joilla sappitiehytkivi ei alkuvaiheen seurannan perusteella itsestään ole tullut sappiteiden läpi. Muille tulisi tehdä sappirakon poistoleikkaus heti haimatulehduksen rauhoituttua. S appikivitauti on yleisin akuutin haimatulehduksen aiheuttaja maailmassa. Suomessa se aiheuttaa akuuteista haimatulehduksista noin joka viidennen ja on alkoholin jälkeen toiseksi yleisin etiologinen tekijä. Jos akuuttia haimatulehdusta potevalla todetaan sappirakko- tai sappitiehytkivet, on sappikivitautia pidettävä haimatulehduksen etiologisena tekijänä. Sappikivien olemassaolo ei kuitenkaan sulje pois muiden etiologisten tekijöiden kuten alkoholinkäytön osuutta akuutin haimatulehduksen syntyyn. Jos potilaalla on todettavissa useampi akuutille haimatulehdukselle altistava tekijä, tulisikin tutkimus- ja hoitotoimenpiteissä huomioida kaikki etiologiset tekijät. Yleisesti hyväksytyn käsityksen mukaan sappiteihin joutuneen sappikiven aiheuttama haimatiehyen tukos sappi- ja haimatiehyen yhteisen laskukohdan alueella papilla duodeni majorissa (»papilla Vateri») voi saada aikaan akuutin haimatulehduksen. Usein tämä tukos laukeaa Duodecim 2007;123:2449 53 itsestään kiven kulkeutuessa edelleen pohjukaissuoleen. Toisaalta on esitetty sekä kokeellisten että kliinisten tutkimusten perusteella, että tukostilanteen jatkuessa haiman tulehdusreaktio pahenee (Ründzi ym. 1993, Acosta ym. 1997). Tämä puoltaisi tukoksen mahdollisimman varhaista laukaisua, varsinkin kun vaikeaan akuuttiin haimatulehdukseen liittyy huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Sappikivien varhaisen kirurgisen hoidon on satunnaistetussa tutkimuksessa osoitettu lisäävän huomattavasti kuolleisuutta akuuttiin haimatulehdukseen (Kelly ja Wagner 1988), eikä sitä voida sen vuoksi suositella. Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatikografian (ERCP) yhteydessä tehty papillotomia ja tukkivan sappitiehytkiven poisto tarjoaa vähemmän kajoavan menetelmän kirurgiseen hoitoon verrattuna. Toimenpide onkin laajalti käytössä akuutin sappikivien aiheuttaman haimatulehduksen hoidossa. 2449
ERCP:n ja papillotomian vaikuttavuus ERCP:n vaikuttavuudesta sappikivien aiheuttaman akuutin haimatulehduksen hoidossa on julkaistu kaikkiaan neljä satunnaistettua tutkimusta. Ensimmäinen yhden keskuksen tutkimus (Neoptolemos ym. 1988) osoitti varhaisen toimenpiteen vähentävän sairastuvuutta, mutta vain vaikeassa akuutissa haimatulehduksessa. ERCP:n hyötyä korosti edelleen Hongkongissa tehty tutkimus (Fan ym. 1993), joka osoitti varhaisen ERCP:n vähentävän sappiperäisiä sepsiksiä ja lähinnä akuuttia kolangiittia akuutissa haimatulehduksessa. Toimenpiteellä ei kuitenkaan ollut vaikutusta kehittyvien elinhäiriöiden tai haimakomplikaatioiden kuten haimanekroosin tai pseudokystien määrään. Saksalaisten myöhemmin tekemässä monikeskustutkimuksessa osoitettiin kuitenkin, että potilaat, joilla ei ole obstruktiivista ikterusta, eivät hyödy varhaisesta ERCP:stä ja papillotomiasta. Toimenpideryhmässä esiintyi jopa enemmän komplikaatiota kuin konservatiivisesti hoidetuilla (Fölsch ym. 1997). Tuorein julkaistu tutkimus on tehty Buenos Airesissa. Siinä selvitettiin ERCP:n merkitystä sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa potilailla, joilla oli kliinisesti osoitettavissa sappitietukos mutta ei kliinistä kolangiittia (Charcot n triadi: oikean puoleinen ylävatsakipu, keltaisuus ja kuume yli 38,4 C). ERCP ja papillotomia, jotka tehtiin 48 tunnin kuluessa oireiden alusta, eivät vähentäneet haimatulehduksen vaikeusastetta minkään mittausmenetelmän mukaan. Haimatulehduksen vaikeusastetta kuvaavat muutokset tietokonetomografiassa olivat samankaltaisia, eikä toimenpiteellä ollut vaikutusta elinvaurioiden määrään tai kuolleisuuteen (Oría ym. 2007). Akuutin kolangiitin merkitys akuutin pankreatiitin yhteydessä ERCP:n roolia akuutissa sappikivitaudin aiheuttamassa haimatulehduksessa käsitteli myös tuore Annals of Surgeryn pääkirjoitus (Vitale 2007). Tässä ja Orían ym. tutkimuksen (2007) pohdinnassa selitetään näiden neljän tutkimuksen osin ristiriitaiset tuloksia potilaiden erilaisella valinnalla. Onkin käynyt ilmi, että tutkimuksissa, joissa varhainen ERCP osoittautui hyödylliseksi (Neoptolemos ym. 1998 ja Fan ym. 1993), huomattavalla osalla (40 % ja 50 %) endoskooppiseen hoitoon satunnaistetuista potilaista oli tukoksen aiheuttavan kiven lisäksi myös kolangiitti. Kolangiitti pahentaa akuuttiin haimatulehdukseen liittyvää yleistynyttä tulehdusreaktiota ja lisää siten sairastuvuutta, mikä selittäisi hyvin ERCP:n ja endoskooppisen papillotomian hyödyllisyyden. Antibioottiprofylaksin käyttö akuutissa haimatulehduksessa voi omalta osaltaan vaikuttaa edullisesti mahdolliseen samanaikaiseen kolangiittiin ja siten vähentää sen haitallisia vaikutuksia. Näiden satunnaistettujen tutkimusten perusteella varhaisen ERCP:n ja endoskooppisen papillotomian aiheeksi saadaan ainoastaan samanaikainen akuutti kolangiitti, koska muista syistä tehtynä toimenpiteestä ei ole osoitettu olevan hyötyä. Käytännön työssä ongelmaksi muodostuu kuitenkin kolangiitin diagnoosin vaikeus, mitä myös Oría ym. (2007) pohtivat artikkelissaan. Koska kolangiitin oireisto on osittain samankaltainen akuutin haimatulehduksen oireiden kanssa (kuume ja ylävatsakipu), ei Charcot n triadia voida pitää riittävän tarkkana diagnosoimaan kolangiittia. Usein kolangiitin diagnoosi varmistuukin vasta ERCP:ssä. Toisaalta Orían ym. tutkimus osoitti, että kolangiittioireiden puuttuessa voitiin turvallisesti pidättäytyä kiireellisestä ERCP:stä. Kolangiitti saattaa toki kehittyä myös viiveellä, minkä takia potilaan oireistoa tulisikin seurata kehittyvän kolangiitin varalta. Haimatulehduksen uusiutumisen ehkäisy Sappikivien aiheuttama akuutti haimatulehdus näyttää uusiutuvan herkästi, ellei altistavaa tekijää eli sappikivitautia hoideta ajoissa (Frei ym. 1986). Uusiutuvan tulehduksen mekanismi on sama kuin primaarivaiheen tulehduksessa eli papillaan kiilautuneen sappikiven aiheuttama haimatiehyen tukos. Uusiutuvan tulehduksen välttämiseksi potilaalle tulisi tehdä joko ERCP ja endoskooppinen papillotomia tai sitten varhainen kolekystektomia. 2450 P. Mentula ym.
Viimeaikaiset hoitosuositukset ovatkin suositelleet sappirakon poistoleikkausta heti akuutin haimatulehduksen rauhoituttua jo samalla hoitojaksolla (Uhl ym. 2002). Lievässä haimatulehduksessa tämä on useimmiten turvallista jo noin 4 6 vuorokautta tulehduksen alun jälkeen, kun taas vaikean tulehduksen rauhoittuminen saattaa viedä jopa kuusi viikkoa. Pelkkä sappirakon poistoleikkaus ei kuitenkaan poista haimatulehduksen uusiutumisriskiä, jos potilaalla on samanaikaisesti sappitiehytkivet. Näiden olemassaolo tuleekin aina selvittää, jotta hoito osattaisiin kohdistaa myös niihin. Sappitiehytkivien esiintyvyys akuutissa sappikivien aiheuttamassa haimatulehduksessa on vaihdellut eri sarjoissa välillä 9 72 %. Useimmiten se on ollut noin 20 30 %. Selvästi useammin tiehytkiviä löytyy, jos todetaan jokin sappitietukokseen viittaavista löydöksistä, kuten laajentuneet sappitiet kaikututkimuksessa tai suurentunut plasman bilirubiini-, AFOS-, ALAT-, ASAT- tai gammaglutamyylitransferaasiarvo (Barkun ym. 1994). Mikään näistä yksittäisistä testeistä ei ole riittävän herkkä tai spesifinen toteamaan sappitiehytkiveä. Spesifisyys paranee selvästi sen mukaan, miten suuria poikkeamat viitearvoista ovat ja kuinka moni arvo on samanaikaisesti suurentunut. Tutkimusnäyttöä on myös siitä, että mitä varhaisemmin sappitiehyitä tutkitaan akuutin haimatulehduksen alun jälkeen, sitä enemmän tiehytkiviä todetaan (Oría ym. 2007). Tämä sopii siihen, että osa pienistä sappitiehytkivistä kulkeutuu ajan mittaan itsestään sappiteiden läpi. Hoito Sappikivien aiheuttaman akuutin haimatulehduksen hoito eroaa muusta syystä syntyneiden akuuttien haimatulehduksien hoidosta ainoastaan sappikivitautiin kohdistuvien toimenpiteiden osalta. Tutkimus- ja hoitokäytännöt ovat luonnollisesti riippuvaisia paikallisista olosuhteista ja voimavaroista. Oheinen hoitokaavio (kuva) on laadittu tuoreimpien tutkimustulosten pohjalta, eikä se perustu mihinkään olemassa olevaan hoitokäytäntöön. Koska akuutissa sappikivien aiheuttamassa haimatulehduksessa huomattava osa sappitiehytkivistä kulkeutuu itsestään pohjukaissuoleen, saattaisi alkuvaiheessa riittää potilaan seuranta edellä mainituin verikokein, ellei epäillä kolangiittia. Potilaat, joiden laboratorioarvot suurenevat tai jäävät seurannassa suurentuneiksi, olisi syytä tutkia tarkemmin mahdollisten sappitiehytkivien varalta (Cohen ym. 2001). Magneettikolangiografia (MRC) on noninvasiivinen ja lähes ERCP:n veroinen sappitiehytkivien toteamisessa. Turvallisuutensa vuoksi sitä voidaan suositella ensisijaisena menetelmänä silloin, kun kaikukuvauksen ja laboratoriotutkimusten perusteella epäillään sappitiehytkiveä (Makary ym. 2005). Jos kuitenkin sappitiehytkiven todennäköisyys on erittäin suuri kuten silloin, kun potilas on selvästi ikteerinen ja maksanulkoiset sappitiet näyttävät laajentuneilta kaikututkimuksessa, saattaa olla aiheellista edetä suoraan ERCP:hen ilman edeltävää MRC:tä (Barkun ym. 1994). Jos ennen sappirakon poistoleikkausta ei ole selvitetty mahdollista sappitiehytkivien oley d i n a s i a t Sappikivet ovat toiseksi yleisin akuutin haimatulehduksen aiheuttaja Suomessa. Valtaosalla potilaista sappitiehytkivet kulkeutuvat itsestään suoleen akuutin pankreatiitin alkuvaiheessa. Kiireellinen endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) ja endoskooppinen papillotomia ovat tarpeen silloin, kun potilaalla on akuutin haimatulehduksen aikana akuutti kolangiitti. Todetut sappitiehytkivet tulisi poistaa, jottei akuutti haimatulehdus uusiutuisi. Kolekystektomia tulisi tehdä akuutin haimatulehduksen rauhoituttua, mielellään samalla hoitojaksolla. Sappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa 2451
Onko potilaalla vaikea akuutti haimatulehdus? Onko viitteitä* sappitietukoksesta? Onko viitteitä* sappitietukoksesta? Onko kliinistä epäilyä kolangiitista? (Charcot'n triadi) Maksa-arvot suurenevat seurannassa Maksa-arvot pienenevät viitealueelle seurannassa Suurenevat Maksa-arvot seurannassa Jäävät suurentuneiksi Pienenevät viitealueelle Todetaanko MRC:ssä tiehytkiveä? Kiireellinen ERCP Todetaanko MRC:ssä tiehytkiveä? ERCP samalla hoitojaksolla ERCP samalla hoitojaksolla LCC samalla hoitojaksolla tulehduksen rauhoituttua (5 10 vrk taudin alusta) Kiireetön LCC Kiireetön LCC LCC samalla hoitojaksolla tulehduksen rauhoituttua (3 6 viikkoa taudin alusta) *Kaikukuvauksessa näkyvä sappitielaajentuma tai suurentuneet maksa-arvot (ALAT, AFOS tai bilirubiini) Kuva. Kaavio sappikivien aiheuttaman akuutin haimatulehduksen tutkimuksesta ja hoidosta. ERCP = endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia, MRC = magneettikolangiografia, LCC = laparoskooppinen kolekystlektomia Powered by yfiles massaoloa, tulisi leikkauksen yhteydessä tehdä kolangiografia, jos laboratoriotutkimukset tai kaikukuvaus herättävät siitä epäilyä. Joissain keskuksissa tehdään leikkauksenaikainen kolangiografia rutiinitutkimuksena kaikille sappikivipotilaille. Tiehytkivien todennäköisyys on kuitenkin erittäin pieni, alle 4 %, kun kaikki sappitietukokseen viittaavat laboratorioarvot ovat viitealueella eikä sappitielaajentumaa esiinny (Collins ym. 2004). Jos kolangiografia tehdään vasta leikkauksen yhteydessä, kirurgilla tulisi olla valmiudet poistaa kuvauksessa todetut sappitiehytkivet samassa yhteydessä myös laparoskooppisesti. Toisaalta ERCP on usein mahdollista tehdä myös leikkauksen jälkeen. Yksiköissä, joissa ERCP:n tekeminen hallitaan hyvin ja toimenpiteeseen liittyy siten usein vähemmän komplikaatioita, sappitiehytkivien olemassaolo on pyritty selvittämään ja ERCP ja endoskooppinen papillotomia tarvittaessa tekemään ennen leikkausta. Vaikka Orían ym. (2007) tutkimuksen perusteella kiireellinen 2452 P. Mentula ym.
ERCP ei ole tarpeen kuin pienelle osalle akuuttia sappikivien aiheuttamaa haimatulehdusta sairastavista, osaavissa käsissä kiireellisen ERCP: n ja endoskooppisen papillotomian tekeminen obstruktiivisen ikteruksen yhteydessä myös ilman kolangiittia näyttäisi olevan samanarvoinen konservatiivisen seurannan kanssa. Lopuksi ERCP:tä ja endoskooppista papillotomiaa voidaan pitää varsin aiheellisena toimenpiteenä silloin, kun sappitiehytkivet ovat tiedossa tai niitä epäillään vahvasti. ERCP:n etuna on tällöin myös vähäoireisten kolangiittien toteaminen. Papillotomian myötä tarve sappirakon kiireelliseen poistoon häviää ja potilaan leikkaus voidaan järjestää kiireettömänä. Jos potilaalla ei ole kolangiittia, tiehytkiven poisto ei paranna haimatulehduksen ennustetta mutta estää tulehduksen uusiutumista. Koska uusien tutkimustulosten perusteella kiireellinen ERCP ja endoskooppinen papillotomia ovat tarpeen ainoastaan vaikeassa sappikivien aiheuttamassa akuutissa pankreatiitissa, johon liittyy kolangiittiepäily, muita potilaita voidaan tutkia muilla menetelmillä. ERCP:hen tulee ohjata valikoiden ne potilaat, joille se on aiheellinen tiehytkivien poistamiseksi. Valtaosa akuuttiin sappikivien aiheuttamaan haimatulehdukseen sairastuneista ei tarvitse ERCP-tutkimusta ja endoskooppista papillotomiaa, ja näille potilaille tulisikin tehdä kolekystektomia heti akuutin haimatulehduksen rauhoituttua sen uusiutumisen ehkäisemiseksi. Kirjallisuutta Acosta JM, Rubio Galli OM, Rossi R, ym. Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesion of acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1997;183:499 504. Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, ym. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1994;220:32 9. Cohen ME, Slezak L, Wells CK, ym. Prediction of bile duct stones and complications in gallstone pancreatitis using early laboratory trends. Am J Gastroenterol 2001;96:3305 11. Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O Sullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;239:28 33. Fan ST, Lai ECT, Mok FPT, ym. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993;328:228 32. Frei GJ, Frei VT, Thirlby RC, McClelland RN. Biliary pancreatitis: clinical presentation and surgical management. Am J Surg 1986;151:170 5. Fölsch UR, Nitsche R, Ludtke R, ym. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis: The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237 42. Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988;104:600 5. Makary MA, Duncan MD, Harmon JW, ym. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis. Ann Surg 2005;241:119 124. Neoptolemos JP, London NJ, James D, ym. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979 83. Oría A, Cimmino D, Ocampo C, ym. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction. Ann Surg 2007;245:10 7. Ründzi M, Saluja A, Lerch MM, ym. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis: an experimental study in the opossum. Gastroenterology 1993;105:137 64. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, ym. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565 73. Vitale GC. Early management of acute gallstone pancreatitis. Ann Surg 2007;245:18 9. PANU MENTULA, LT, osastonlääkäri panu.mentula@hus.fi ESKO KEMPPAINEN, dosentti, ylilääkäri PAULI PUOLAKKAINEN, dosentti, kliininen opettaja HUS, gastroenterologisen ja yleiskirurgian klinikka Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS Sappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa 2453