Sairaanhoito ja siihen liittyvä kuntoutus sekä yhteistyö ja ohjaus Kelan kuntoutukseen REUMASAIRAUDET Eeva Alasaarela LT, erikoislääkäri
TYÖNJAKO Missä tules-potilaita tutkitaan ja hoidetaan?
1. Perusterveydenhuolto Kansansairauksien, kuten tules-potilaiden, primaari hoitovastuu on perusterveydenhuollossa Tehtävät 1. Potilaiden kliininen tutkiminen 2. Tautityyppien tunnistus 3. Sairauksien diagnosointi 4. Oireiden kroonistumisen riskiin vaikuttavien psykososiaalisten taustatekijöiden kartoitus 5. Sairauden syyn- ja oireenmukainen hoito siinä laajuudessa kuin Käypä hoito ja muut alueelliset ja kansalliset hoito-ohjeet perusterveydenhuollolta edellyttävät.
2. Erikoissairaanhoito Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon, jos 1. Sairauden diagnostiikka tai hoito ei onnistu perusterveydenhuollossa (vaatii erityisosaamista tai varustusta), jos 2. Sairaus on (mahdollisesti annetusta hoidosta huolimatta) luonteeltaan etenevä, tai jos 3. Oireilu jatkuu vähintään kohtalaisena hoitosuosituksissa tai konsultaatiossa annettujen ohjeiden mukaisesta hoidosta huolimatta www.stm/yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet
Nivelreuman hoidon tavoitteet ja hoidon onnistumisen edellytykset Hoidon tavoitteena remissio = oireettomuus, normaalit laboratorio-arvot, toimintakyvyn säilyminen Nykyisillä hoidolla yli puolet potilaista saavuttaa remission (Leirisalo-Repo) Onnistumisen edellytyksenä ovat varhainen diagnoosi, moniammatillinen yhteistyö, potilasopetus ja varhain aloitettu vaikuttava lääkehoito Tavoitteen saavuttamiseksi tarvitaan potilaan huolellista seurantaa ja hoitovasteen säännöllistä arviointia, lääkityksen tehostusta, jos vaste ei riitä
Milloin konsultoida reumaortopedia? Hyvä konservatiivinen hoito aina etusijalla: 1) varhainen diagnoosi 2) tehokas lääkehoito 3) paikallisinjektiot 4) kuntoutus Tarvittaessa oikein ajoitettu reumakirurgia parantaa toimintakykyä
Idiopaattisen tulehdusreuman ilmaantuvuus Sairaus Nivelreuma Selkärankareuma Psorireuma Krooninen reaktiivinen artriitti Ilmaantuvuus/ 100 000 aikuista/ v 44.5 11 9 2 Sairastuneista <65-vuotiaita (%) 67 98 90 93 Koliittiin liittyvä artriitti Muut krooniset idopaattiset artriitit Kaikki yhteensä 0.2 11 78 Vuodessa 3250 uutta, joista 2500 työikäisiä 90 85 77 Puolakka K ym. Poster in EULAR 2009
Sairaus aiheuttaa kustannuksia Sairaanhoitomenot Käynnit vastaanotoilla Laboratorio-, röntgen- ym. tutkimukset Sairaalahoito, leikkaukset Lääkitys Matkakulut Apuvälineet Sosiaalipalvelumenot
Nivelreumapotilaan hoitokustannukset riippuvat taudin aktiviteetista Kokeneiden reumatologien raadin arvio 10 eri hoitoresurssin käytöstä nivelreuman eri aktiviteettitiloissa Yksikkökustannukset eri sairaaloista Hoitokustannukset vuodessa: Remissio (DAS28 <2.6) 1054 (SD 246) Matala tautiaktiviteetti ( DAS28 <3.2) 5448 EUR (SD 2262) Korkea tautiaktiviteetti (DAS28 >3.2) 10200 EUR (SD 2286) (poislukien biologiset) Puolakka et al. Cost-effectiveness simulation model of biologic strategies for the treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis based on disease activity in Finland, poster in SCR 2010
Työkyvyn menetys aiheuttaa 60-70% nivelreuman yhteiskunnallisista kustannuksista
Menetetyt työpäivät tuoreessa nivelreumassa Reko-tutkimus, 162 potilasta Puolakka K ym. 2006
Alentunut työkyky ei ole pelkästään menetettyjä työpäiviä Alentunut työsuoritus työpaikalla Menetetyt työpäivät Sairauslomat Ennnenaikainen eläke Alentunut suoriutuminen työelämän ulkopuolisissa tehtävissä Omaisten hoito ym.
Ensimmäinen näyttö tehokkaan hoidon työkyvyttömyyspäiviä vähentävästä vaikutuksesta REKO: 162 työssä ollutta reumaan sairastunutta; 82 yksittäis-, 80 yhdistelmähoidossa 2 v ajan Puolakka K ym. 2004
Työkyvyn säilymiseksi hyvä varhainen (6kk) hoitotulos on välttämätön 7 0 Cumulative retirement because of RA (%) 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 6 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 T im e (m o nths ) IV Alle 20% paraneminen III II Oireettomuus I 20-49% par. Väh. 50% par. Puolakka K ym. Arthritis Rheum 2005
HAQ-invaliditeetti (0-24 pistettä) 6 kk hoidon alusta ennustaa työpanosmenetystä 35 Loss of productivity per year, 1 000 30 25 20 15 10 5 0 0 1-3 4-6 7- Jos toimintakyky on normaali, ennustaa se työkyvyn säilymistä. Puolakka K ym. Scand J Rheumatol 2009 HAQ crude points
Neo-Reko 2 v tulos Reko + Placebo 53% remissiossa 10% reumaeläkkeelle Reko + infliximabi 6kk ajan 70% remissiossa 2% reumaeläkkeellä
Kelan lakisääteisen laitoskuntoutuksen (KKL 4 ) vaikutus nivelreumapotilaiden työkykyyn 49 Reko-potilasta 162:sta ohjattiin laitoskuntoutukseen Keskimääräinen potilaskohtainen kustannus oli 5400 euroa
Myönnetyt reumaeläkkeet Cumulative proportion (%) of RA-related disability pension 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rehabilitation No rehabilitation adjusted HR 2.15 (95% CI: 1.11 to 4.16) 0 1 2 3 4 5 Time, years Puolakka K et al. Scand J Rheumatol 2007
Toimintakykyindeksin kehitys 3,0 2,5 Rehabilitation No rehabilitation 2,0 HAQ score 1,5 1,0 0,5 0,0 0 12 24 36 48 60 Time, years Puolakka K ym. 2007
Kelan reumakuntoutuksen vaikutus Ei toimintakykyä parantavaa vaikutusta Potilaskohtainen työpanoksen menetys oli 10155 ennen ja 12839 euroa vuodessa jälkeen kuntoutuksen (Puolakka K ym. 2007)
Nivelreuman aiheuttamat työkyvyttömyyseläkkeet eivät ole vähentyneet 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 439 424 423 452 484 448 411 450 Tehokkaankin hoidon teho on pitkään sairastaneilla huono
Varhaisen selkäreuma-dg:n tärkeys Diagnoosissa on 5-7 vuoden viive Viivästyneen dg:n seuraukset taudin myöhempiin vaiheisiin: Alentunut toimintakyky Lisääntynyt työkyvyttömyys Huono elämänlaatu Taloudelliset menetykset
Selkäreuman kuntoutus Lääkärilehti 2000;55(45):4613-4617 Jorma Viitanen ja Kari Lehtinen Kuntoutusprosessiin liittyvät fysioterapia- ja kuntoharjoittelukeinot yhdessä reumalääkityksen ja tulehduskipulääkityksen kanssa muodostavat selkäreuman hoidon perustan Varhainen dg ja varhain aloitettu hoito parantavat taudin ennustetta Moniammatillinen laitoskuntoutus tehokkaampi kuin avohoidon terapia, mutta myös kalliimpi Säännöllinen kuntoutus on selkäreuman hoidon kulmakivi, sitä tulisi antaa 1-5 vuoden välein vähintään 3-4 viikon mittaisena
OYS:n aikuisreumatologia ja kuntoutus OYS: Fysio- ja toimintaterapeuttien ohjaukset vastasairastuneille Moniammatillisia ensitietopäiviä vastasairastuneille 3 pv:n SOVA-kursseja fibromyalgiaa sairastaville 3 PV:n SOVA-kurssi/vuosi selkäreumaa ja spondylartriittia sairastaville Leikkauksiin liittyvä ohjaus ja fysioterapia B-tod. Kelan kuntoutukseen Selkäreumapotilaat, erit. nuoret ja työikäiset Ammatillinen kuntoutus, työkykyselvittelyt, työkokeilut SOVA-kurssit, eri tautiryhmien kurssit Valikoidusti nivelreumapot. harkinnanvar. kuntoutus Vaikeavammaiset (kuntoutussuunnitelma) Myosiitit, vaskuliitit...harvinaiset sairaudet SOVA ja kuntoutus