Ruoka-allergian ehkäisyn mahdollisuudet, hoito ja ohjaus Erkka Valovirta, Prof. Asiantuntijalääkäri, Filha ry Lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri Kliinisen allergologian dosentti Keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö, Turun yliopisto
Allergia-ohjelman tavoitteet ruoka-allergiassa Mitään ruokaa ei vältetä varmuuden vuoksi Allergioita ei voida ehkäistä välttämällä ruoka-aineita Vältön tarve pitää osoittaa ja sitä pitää seurata Tarpeettomiksi tulleet allergiadieetit puretaan dieettien määrä vähenee 50% Lievä ja ohimenevä oireilu osataan erottaa vakavammasta Terveydenhuollon voimavarat keskitetään vaikeiden oireiden estämiseen ajoissa ja toimintakyvyn säilyttämiseen Varhainen (4-6kk:n iässä) kiinteiden ruokien maistelu edesauttaa sietokyvyn kehittymistä
Lasten ruoka-allergia KH 03.02.2015
Toleranssi Immunologinen toleranssi: Immuunijärjestelmän reagoimattomuus antigeenille, jonka se on jo aiemmin kohdannut Oraalinen toleranssi: Ruoansulatuskanavan kautta syntyvä toleranssi Kliininen toleranssi: Antigeenin kohtaaminen ei saa aikaan havaittavia oireita
Oraalisen toleranssin induktion vaikutusmekanismit epäselvät Oraalinen toleranssi on immuunisysteemin aktiviivinen non-response syötyyn ravintoon Ruoka-allergia johtuu oraalisen toleranssin kehittymättömyydestä tai sen murtumisesta Ihon kautta tapahtuva herkistyminen voi olla ruoka-allergiaa pahentamassa tai estää toleranssin kehittymistä Patogeenit voivat murtaa toleranssin
Varhainen ihoaltistuminen allerginen herkistyminen Varhainen per os altistuminen toleranssi MERKITYSTÄ AJOITUKSELLA ja IHO & ORAL TASAPAINOLLA JACI, Lack G 2012, Amer Acad All Asthma & Immunol 2014
Antigeenit indusoivat toleranssin Toleranssia ei synny ilman antigeenien/ allergeenien kohtaamista säätelevät mekanismit syntyvät vain antigeenispesifisen tunnistuksen kautta Altistuminen vieraille ravinnon proteiineille nopeuttaa suolen kypsymistä Toleranssin kehittyminen riippuu allergeenista maito- ja kananmuna-allergian väistyy iän myötä maapähkinäallergia yleensä jatkuu aikuisikään
SLL 10/2017 VSK 72: 657-663 /10.3.2017
VRN, OPH, THL 2018
Primary Outcome. The LEAP trial: Du Toit G et al. N Engl J Med 2015;372:803-813 - Peanut avoidance or consumption started at Mo 4-11 after birth - Peanut oral challenge assessed at 5 yrs of age
Toleranssin induktio - primaaripreventio Ruoka-aineiden välttäminen raskauden ja imetyksen aikana ei vähennä lapsen riskiä sairastua atooppiseen ihottumaan tai ruoka-allergiaan Ruoka-aineiden myöhäinen aloitus tai yksinomainen rintaruokinta eivät vähennä atooppisen ihottuman tai ruokaallergioiden ilmaantumista Täysimetys 4-6 kuukautta, imetyksen jatkaminen 6-12 kk ikään saakka Kiinteiden ruokien aloitus 4-6 kuukauden iässä Osalla lapsista ruoka-aineiden myöhäinen aloitus tai välttäminen voi johtaa herkistymiseen ja ruoka-allergian kehittymiseen Finnish National Allergy Programme 2008-2018
Kiinteiden aloitus >6kk iässä voi lisätä allergian kehittymistä Ei suojaa atooppiselta ihottumalta eikä herkistymiseltä Ei suojavaikutusta myöskään korkean riskin perheessä Käänteinen syy-yhteys varhaisen atooppisen ihottuman ja kiinteiden aloituksen välillä Jos vehnä aloitettiin > 7kk iässä, vehnä-allergian riski oli 3.6 x verrattuna vauvoihin, joille vehnä aloitettiin 6kk ikään mennessä Finnish National Allergy Programme 2008-2018
Imeväisen ruokavalion vaikutus allergiaan Food diversity Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases Roduit C, Frei R, Depner M, et al. JACI 2014 Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies Nwaru BI, Takkinen H-M, Kaila M, et al. JACI 2014
Imeväisen ruuan moninaisuus ja herkistyminen ruuille 4.5-6 v. iässä Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014
Imeväisen ruuan moninaisuus ja ruokaallergian yleisyys 6 vuoden ikään mennessä Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014
Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk) ja astman riski 5 vuoden iässä Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. JACI 2014
Imeväisen ruuan moninaisuus ja astman yleisyys 6 vuoden iässä Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014
Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk) ja allergisen nuhan riski 5 v. iässä Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. JACI 2014
Kiinteiden ruokien aloitus ja allergiset sairaudet 5 vuoden iässä Aikainen kotimaisten viljatuotteiden (<5,5 kk; vehnä, ohra, kaura, ruis), kalan (<9 kk) ja munan (<11 kk) aloittaminen vähensi atooppisen astman, allergisen nuhan ja herkistymisen riskiä (ei vaikutusta atooppiseen ekseemaan) Lehmänmaidon aloitus <4 kk iässä lisäsi atooppisen ekseeman riskiä, mutta ei astman, allergisen nuhan tai herkistymisen riskiä Nwaru B et al. Timing of infant feeding in relation to childhood asthma and allergic diseases. JACI 2013;131:78-86.
Kiinteiden ruokien aloitus ja allerginen herkistyminen 5 vuoden iässä Erityisesti munan, kauran ja vehnän myöhäinen aloitus liittyi merkitsevästi allergiseen herkistymiseen mille tahansa ruoka-aineelle ja munalle Perunan ja kalan myöhäinen aloitus liittyi merkitsevästi allergiseen herkistymiseen inhalaatioallergeeneille Nwaru B et al. Age at the introduction of solid foods during the first year of life and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125:50-9.
HOITO: Ennen SEVERE SYMPTOMS MILD SYMPTOMS TOTAL ELIMINATION
HOITO: Nyt SEVERE SYMPTOMS MILD SYMPTOMS RECOGNISE! TREAT! EAT! INDUCE TOLERANCE
Ruoka-allergian hoito Jos lieviä oireita : kotona annetaan ruokaa oireiden sallimissa rajoissa ja odotetaan sietokyvyn kehittymistä Jos kohtalaisia oireita : oireita aiheuttavaa ruokaa vältetään yksilöllisesti määrällisesti ja ajallisesti lääkärin ja terveydenhoitajan ohjeen mukaan ja seurannassa Vaikeassa allergiassa : Ruoan tarkka välttäminen, rav.ter ohjaus, hyvä neuvonta ja säännöllinen seuranta, lääkitys, adrenaliini-injektori Ruokasiedätys, joka toteutetaan vain hoidon osaavassa terveydenhuollon yksikössä yliopisto- ja keskussairaaloissa
Jos lieviä oireita : Ruoka-allergian hoito kotona annetaan ruokaa oireiden sallimissa rajoissa ja odotetaan sietokyvyn kehittymistä Jos kohtalaisia oireita : oireita aiheuttavaa ruokaa vältetään yksilöllisesti määrällisesti ja ajallisesti lääkärin ja terveydenhoitajan ohjeen mukaan ja seurannassa Vaikeassa allergiassa : Ruoan tarkka välttäminen, rav.ter ohjaus, hyvä neuvonta ja säännöllinen seuranta, lääkitys, adrenaliini-injektori Ruokasiedätys, joka toteutetaan vain hoidon osaavassa terveydenhuollon yksikössä yliopisto- ja keskussairaaloissa
Ruokasiedätys - Taustaa Siedätyshoito kuvattu jo vuosisadan alussa A case of egg poisoning Schofield AT. Lancet 1908; 171(4410):716. Oral desensitization to common foods Keston B et al. J Allergy 1935;6:431. Allergiasairaalassa siedätyshoitoa maidolle kokeiltiin 1960 luvulla - Prof. Zaida Eriksson-Lihr Dos, lääkintöneuvos Alf Backman, suullinen tiedonanto julkaisematon
Ruokasiedätys Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle Sietokyvyn vahvistuminen: annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktion todennäköisyys laskee sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä (?) käyttöä Toleranssin kehittyminen:
Ruokasiedätys Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle Sietokyvyn vahvistuminen: annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktio todennäköisyys laskee sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä käyttöä Toleranssin kehittyminen: Tutkimustulokset: ainakin osittainen toleranssi saadaan indusoitua 50-90%:lle potilaista (maito, muna, pähkinä)
Siedätyshoito Käypä hoito suositus päivitys v 2011- Ruokasiedätys Maitosiedätys lisää maitotuotteiden sietokykyä ja se onnistuu 2/3:lla hoitoa saaneista Kananmunasiedätys saattaa vähentää kananmunan aiheuttamia allergisia yleisreaktioita Siedätystä annetaan yliopisto- ja keskussairaaloissa Lisätietoa tarvitaan hoidon turvallisuudesta verrattuna välttämisruokavalioon ja sen pitkäaikaisseurannasta
Ruokasiedätys Lasten ruoka-allergian Käypä hoito suositus v 2015 Ruokasiedätyksen tavoitteena on parantaa sietokykyä aiemmin vaikeita oireita aiheuttaneelle ruoalle antamalla ruoka-ainetta suun kautta hitaasti, tyypillisesti 4 6 kuukauden aikana kasvavin annoksin Ongelmina ovat edelleen oikeiden siedätysvalmisteiden löytäminen, annostelu stressitilanteissa, kuten infektioissa ja liikunnan yhteydessä, sekä ylläpitovaiheen annostelu ja sen kesto
Voiko ruoka-allergiaa ehkäistä? Tutkimusten mukaan se, että imettävä äiti välttää jotakin tiettyä ruokaainetta raskauden tai imetyksen aikana, ei ehkäise lapsen ruokaallergian syntymistä. Myöskään lapsen maitoallergiaa epäiltäessä äidin ei ole tarpeen vältellä maitoa, sillä äidinmaitoon erittyvien allergiaa aiheuttavien proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Imetystä suositellaan jatkettavaksi 1 vuoden ikään saakka lisäruoan ohella. Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Lapsen sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä. Sillä, että viivästytetään tiettyjen ruoka-aineiden (maito, kananmuna, vehnä, soija, kala, maapähkinä, pähkinät, äyriäiset) tai kiinteiden ruokien antamista, ei ole vaikutusta siihen, ilmaantuuko ruoka-allergia vai ei.
Vältä viisasti KH