1 jäsenlehti Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen MAALISKUU 2004 Kivunhoitoon ja -tutkimukseen oma professuuri Opioidit kivunhoidossa 1
Pääkirjoitus s. 3 Sisällysluettelo Eija Kalsosta Suomen ensimmäinen kivunhoidon ja -tutkimuksen professori s. 5 Europain tutkimus Krooninen kipu on kansanterveysongelma Euroopassa s. 8 Krooninen kipu ja koettu terveys suomalaisilla s. 10 Suositus opioidien käytöstä pitkäaikaisen, muusta kuin syövästä johtuvan kivun hoidossa s. 12 Opioidien käyttö avoterveydenhuollossa - Kyselytutkimus Suomen terveyskeskuslääkäreille s. 16 Pohjoismainen palliatiivisen lääketieteen koulutusohjelma s. 19 Kirja-arvostelu s. 20 Ajankohtaista kivunhoidosta ja -tutkimuksesta s. 23 Hallitus tiedottaa s. 24 Koulutuksia s. 25 26 MAALISKUU 2004 Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi, Marja-Leena Mäkelä, marja-leena.makela@kolumbus.fi, Sanna Salanterä, sanna.salantera@utu.fi, Teija Taskila, teija.taskila@lshp.fi, Harri Tohmo, harri.tohmo@hus.fi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hallitus Puheenjohtaja: Eero Vuorinen, LL, anest. erikoislääkäri, eero.vuorinen@kymshp.fi Sihteeri: Päivi Nieminen, LL, anest. erikoislääkäri, paivi.nieminen@hus.fi Varapj/rahast.hoitaja: Heli Forssell, dos, suukir. ehl, heli.forssell@tyks.fi Jäsenet: Tuija Mänttäri, fysioterapeutti OMT, tuija.manttari@omt.org, Pekka Mäntyselkä, LT, yleislääket. erikoislääkäri, pekka.mantyselka@uku.fi, Timo Pohjolainen, dos, fysiatrian erikoislääkäri, timo.pohjolainen@kela.memonet.fi, Teija Taskila, sairaanhoitaja, teija.taskila@lshp.fi, Seppo Soinila, professori, neurologi, seppo.soinila@hus.fi, Seija Heikkonen, psykologi, seija.heikkonen@tyks.fi 2 Ulkoasu: Veikko Viljanen puh. 019-373 693 tai 040-5149 623, sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd 2004, puh. 017-266 7603/Lassi Jalonen, os. Volttikatu 4, 70700 Kuopio, sähköposti: aineisto@sugrapa.fi
PÄÄKIRJOITUS Hyvät jäsenet! K ivuntutkimusyhdistyksen pääkoulutustapahtuma ja vuosikokous lähestyvät. Koulutustapahtuma järjestetään yhteistyössä Suomen anestesiologiyhdistyksen kipualajaoksen kanssa ja aiheeksi on valittu akuutti kipu. Paljon on käyty keskustelua akuutin ja kroonisen kivun erilaisuuksista. Krooninen kipu ei ole mikään akuutin kivun ajallinen jatke vaan fysiologisilta mekanismeiltaan ja psykososiaalisilta vaikutuksiltaan täysin eri asia. Toisaalta kaikki kipu alkaa aina akuuttina. Tiedämme myös, että moniin akuutin kivun tilanteisiin liittyy kroonistumisen riski ja että akuutin kivun hyvällä hoidolla on merkitystä kroonistumisen ehkäisyssä. Kyseessä on kolikon kaksi puolta. Terävälläkään veitsellä emme pysty niitä erottamaan. Suomen kivuntutkimusyhdistys haluaa tietoisesti olla mukana myös akuutin kivun hoidon kehittämisessä. Toivon runsasta osanottoa koulutustapahtumaan ja torstai-iltana iltajuhlaa ennen järjestettävään vuosikokoukseen, jossa vanha hallitus antaa selonteon toiminnastaan, esittää toimintasuunnitelman ja jossa uusi hallitus valitaan. Keväinen Rovaniemi, jossa päiväkin on jo poronkuseman pidempi kuin täällä etelässä, tarjoaa varmasti eksoottiset puitteet tapahtumalle. Tiedän, että järjestelytoimikunta on tehnyt rajusti työtä tapahtuman onnistumiseksi ja osallistujien viihtymiseksi. Aktiivista mieltä ja sukset mukaan! Kuten muulloinkin toimintavuosi on ollut taas vilkas. Koulutustapahtumia on järjestetty runsaasti ja osanottajia niissä on ollut kiitettävän paljon. Myös yhteiskunnallisen vaikuttamisen rintamalla on oltu aktiivisia. Yhdistys on vuosia viritellyt keskustelua ns. haitta-asteluokituksen uudistamisesta. Yhdistyksen mielestä nykyinen haitta-asteluokitus on vanhentunut eikä ota huomioon kipua sairautena lainkaan. Se johtaa eriarvoisuuteen ja ratkaisuihin jotka loukkaavat perustuslaissa säänneltyjä perusoikeuksia. Yhdistys teki asiasta kantelun oikeuskanslerille. Lausuntokierroksen jälkeen oikeuskansleri on antanut marraskuussa 2003 yhdistykselle vastauksen, jossa todetaan, että ministeriön olisi ryhdyttävä tarpeellisiin toimenpiteisiin lain muuttamiseksi siten, että lain säännökset muuttuneissa olosuhteissa saatettaisiin ajan tasalle. Käytännössä tämä tarkoittanee sitä, että haitta-asteluokitusta tullaan muuttamaan niin, että se huomioi myös kivun haittaa aiheuttavana sairautena. Asialla on suuri periaatteellinen ja käytännöllinenkin merkitys. Syksyn ja talven aikana on julkisuudessa käyty keskustelua syöpäpotilaille erikoistekniikoin annosteltavien kipulääkkeiden korvattavuudesta. Tilanne akutisoitui kun Sosiaali-ja terveysministeriön alaisen hintalautakunnan ja lääketeollisuuden erimielisyyksistä johtuen ihon alle ja selkäydintilaan annosteltavien kipulääkkeiden KELA-korvattavuus poistui viime kesänä. Puheenjohtaja on saanut useita viestejä eri puolelta Suomea tapauksista, joissa potilas on otettu sairaalaan, kun terveyskeskus ei ole suostunut maksamaan ihon alle tai selkäydintilaan annosteltavia lääkkeitä. Käsitykseni mukaan näissä tapauksissa on toimittu väärin. Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeen (Dnro 1/ 54/2002) mukaan julkinen terveydenhuolto vastaa jatkuu sivulla 6 3
SOILE HAAKANA EIJA KALSOSTA SUOMEN ENSIMMÄINEN KIVUNHOIDON JA -TUTKIMUKSEN PROFESSORI L ääketieteen ja kirurgian tohtori, dosentti Eija Kalso on kutsuttu kivunhoidon ja kivuntutkimuksen professoriksi Helsingin yliopistoon helmikuun 2004 alusta tammikuun 2009 loppuun. Eija Kalso on erikoistunut anestesiologiaan ja hän toimii Hyksin Kipuklinikan ylilääkärinä. Lupautuessani haastattelemaan professori Kalsoa, joka on ollut työtoverini jo liki kymmenen vuotta, en ajatellut kuinka vaativa tehtävä tämä on. Miten kykenisin kirjoittamaan Eija Kalsosta ja hänen suunnattomasta merkityksestään paitsi kivunhoidolle ja -tutkimukselle myös meille, jotka tätä työtä hänen kanssaan teemme? Professori Kalsoa pidetään kansainvälisesti arvostettuna kivunhoidon asiantuntijana. Haluaisin myös kaikkien niiden, jotka eivät häntä tunne, tietävän hänen innoittavan roolinsa myös kliinisessä työssä. Itse kiinnostuin kivunhoidosta, kun Eija Kalso ja sh Merja Rantio kävivät konsultoimassa omalla osastollani. En ollut koskaan oman urani aikana nähnyt sellaista kiinnostusta sekä potilaan hyvinvointiin, omaisiin että osaston henkilökunnan opettamiseen ja ohjaamiseen. Sama lämpö ja huolenpito näkyvät yhä professori Kalson työssä, liki 15 vuotta myöhemmin. Eija Kalso syntyi, kasvoi ja kävi koulunsa Kuusankoskella. Hän valmistui lääkäriksi Helsingin yliopistosta vuonna 1980 ja väitteli tohtoriksi vuonna 1983 aiheenaan pitkävaikutteisen puudutusaineen, bupivakaiinin teho ja toksisuus laskimoja spinaalipuudutuksissa. Pääosan anestesiologin koulutuksestaan hän sai Kirurgisessa sairaalassa Helsingissä. Kuten monen muunkin, myös Eija Kalson kohdalla henkilökohtaiset kokemukset ohjasivat kivunhoidon pariin, sillä alun perin professori Kalsosta piti tulla virologi. Kirurgisessa sairaalassa häntä innostivat kivunhoitoon Per Rosenberg, Barbro Scheinin ja Marjatta Tuominen sekä joukko kannustavia sairaanhoitajia ja kirurgeja. Professori Kalso on työskennellyt 5
kahteen otteeseen Oxfordissa. Vuosina 1983-1984 hän tutki hypoksista pulmonaalista vasokonstriktiota ja keuhkojen osuutta puudutteiden ja opioidien farmakokinetiikassa. Tuolloin hän osallistui järjestetyille kipukursseillekin. Eija Kalso tutustui legendaariseen John Lloydiin, joka perusti Euroopan ensimmäisiä tehoosastoja ja sittemmin myös kipuklinikan. Oxfordissa työskenteli jo tuolloin myös Henry McQuay, josta tuli tärkeä yhteistyökumppani. Vuosina 1990-1991 tutkimuksen kohteena oli kipuun liittyvän alfa-2-adenergisen kivunsäätelyjärjestelmän ja myy- ja deltaopioidijärjestelmän vuorovaikutus. Suomessa Eija Kalso toimi aluksi apulaislääkärinä ja myöhemmin apulaisopettajana. Siinä virassa hän mm. tenttasi jokaisen valmistuvan lääkärin elvytystaidot. Sivuvirassaan hän hoiti Syöpätautien klinikassa potilaita maineikkaiden Irma Tigerstedtin ja Anneli Vainion kanssa. Hän opetteli yömyöhällä kipupumppujen toimintaa yhdessä Brita Härtelin kanssa. Tuolloisen kipupoliklinikan historiaan kuuluu lukemattomia hauskoja tarinoita. Eija Kalso ja kumppanit tulivat kerrankin töihin soutaen! Hauskimpia tarinoita on kuitenkin se kun Suomessa järjestettiin SASPin kokous 1988. Suomalaiset esittivät Bombassa Juha-oopperan, jossa Eija Kalso toimi orkesterina Anneli Vainion laulaessa Marjan ja professori Tapani Tammiston Juhan vaativat osat. Hyvinkäällä järjestettiin sirkus, jossa Eija Kalso esitti gorillaa, joka oli häkissä. Hän oli niin aidon oloinen, että lapset yrittivät syöttää hänelle banaaneja! Hyksin Kipuklinikan erikoislääkäriksi Eija Kalso nimitettiin v. 1991, jolloin tutkimustyö lähti vahvasti käyntiin. Kolmena vuotena puolet vuodesta professori Kalso toimi akatemian tutkijana. Sinä aikana tehtiin paljon kliinistä tutkimusta. 1990- luvun alussa perustettiin myös perustutkimuksen laboratorio. Osastonylilääkäriksi Eija Kalso nimitettiin vuonna 1998. Vuoden 1999 hän toimi kliinisenä opettajana ja erikoislääkärinä Tukholmassa. Ylilääkäriksi hänet nimitettiin vuonna 2002 Hyksin Kipuklinikkaan. Professori Kalsolla on lukuisia luottamustoimia. Hän on Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen perustajajäseniä ja sen ensimmäinen puheenjohtaja. Hän oon ollut SASPin hallituksen jäsen ja presidentti. Hän on IASPin tutkimustoimikunnan, julkaisutoimikunnan ja hallituksen jäsen kuin myös tulevan IASPin maailmankokouksen tieteellisen ohjelman suunnittelutoimikunnan jäsen. Hän on SSAI:n, Pohjoismaisen kivunhoidon erityispätevyys toimikunnan jäsen ja kouluttaja, Acta Anestesiologica Scandinavican toimituskunnan entinen jäsen, European Journal of Pain- ja Journal of Pain- sekä Painlehtien toimituskuntien jäsen. Hän aloittaa Pain-lehden kliinisen tutkimuksen vastaavana toimittajana. Eija Kalso on ollut järjestämässä lukuisia Pääkirjoitus... jatkuu sivulta 3 sellaisten polikliinisesti aloitettujen lääkkeiden kustannuksista, jotka edellyttävät seurantaa ja toteuttajaltaan asiantuntemusta. Vaikka hinnoista päästäisiinkin yhteisymmärrykseen, voi tilanne toistua milloin tahansa, jos ja kun paineita uusiin hinnankorotuksiin tulee. Jotta potilaat eivät olisi päättäjien tulkintojen armoilla, tarvitaan Sosiaali- ja terveysministeriöltä selkeät ohjeet syöpäkipupotilaille erikoistekniikoin annosteltavien kipulääkkeiden kustannusvastuusta. Positiivisempi uutinen syöpäkivunhoitorintamalta on se, että uusittu painos Syöpäkivun hoitooppaasta on vihdoinkin saatu valmiiksi. Suuria muutoksia ei ole tehty. Lähinnä on päivitetty uusia lääkkeitä ja markat muutettu euroiksi. Edellisistä painoksista tulleen palautteen perusteella on lisätty esimerkiksi oppaan alkuun ohjeita potilaan tutkimiseksi ja korostettu oikean kipudiagnoosin tärkeyttä. Jatkoa ajatellen lukijapalaute on edelleen toivottavaa. Opas lähetetään kaikille jäsenille joko tämän lehden tai erillisen jäsenkirjeen mukana. Lopuksi haluan lämpimästi onnitella Eija Kalsoa professoriksi nimittämisen johdosta. Eija on uurtanut uraa paitsi kansainvälisesti tunnettuna kipututkijana, myös käytännön kliinikkona kivunhoidon kehittämiseksi maassamme. Yhdistys arvostaa Eijaa myös ensimmäisenä puheenjohtajanamme. Kivunhoidon professuuri on tunnustus myös suomalaiselle kivunhoitotyölle, josta kaikki mukana olleet voivat ottaa osansa. Olemme taas astuneet askelen eteenpäin. Aurinkoista kevättä toivottaen Eero Vuorinen 6
sekä kansallisia että kansainvälisiä koulutustilaisuuksia, mm. ensimmäisen IASP:n tutkijakokouksen vuonna 1998 Helsingissä. Hän on toiminut asiantuntijana TEO:ssa, Lääkelaitoksessa ja Potilasvahinkolautakunnassa. Eija Kalso on toimittanut yhdessä Anneli Vainion kanssa Kipu-kirjan, joista ensimmäinen painos julkaistiin v. 1993. Hän on ollut mukana myös kirjoittamassa muita oppikirjoja. Professori Kalso on toiminut myös syventävien opintojen ohjaajana sekä monen maineikkaan lääkärin väitöskirjaohjaajana: Juhana Idänpään- Heikkilä, Tiina Tasmuth, Reino Pöyhiä, Vesa Kontinen, Tarja Heiskanen, Mei Xu ja Kristiina Perttunen. Hän on toiminut myös vastaväittäjänä Pohjoismaissa ja Ranskassa. Em. tilaisuuksista on sekä mieluisia että epämieluisia muistoja. Kamalin vastaväitöskokemus Eijalla on ollut Oslossa, jossa piti seistä virantoimituksessa tuntikausia ja kaiken lisäksi diaprojektorista sinkoutuivat arvoisan vastaväittäjän diat ympäri juhlasalia. Uusi professori näkee kivunhoidon aseman Suomessa valoisampana kuin monessa lähialueen maassa. Suomessa on hänen mielestään saatu paljon aikaiseksi resursseihin nähden. Tietoa jaetaan laajalle, sillä täällä on mahdollista kaikkien erikoisalojen lääkäreillä saada kivunhoidon erityispätevyys. Hyksin Kipuklinikalla koulutetaan vuosittain eri erikoisalojen lääkäreitä, mistä Eija Kalso on erityisen ylpeä ja kiitollinen. Kipuklinikalla kivunhoidon erityispätevyyttä on ollut hankkimassa neurologi, anestesiologi, kolme yleislääketieteen erikoislääkäriä ja pestiään on aloittelemassa fysiatri. Professori Kalso haluaisi Kipuklinikalle myös koulutusvirat sekä psykologeille että sairaanhoitajille. Huolimatta siitä, että viimeisen kymmenen vuoden aikana kivunhoito onkin saanut näkyvyyttä suhteessa tarpeeseen, tulisi kuitenkin panostaa koulutukseen, jotta hyvää kivunhoitoa saisi mahdollisimman moni. Siihen tarvitaan resursseja sekä koulutusta antavissa että koulutusta saavissa paikoissa. Tulevana professorikautenaan Eija Kalso aikoo edelleen ottaa Kipuklinikalla potilaita vastaan tutkimustyönsä ohella. Hänen mielestään kipua ei voi tutkia eikä ymmärtää, jos ei ole yhteyttä potilaisiin. Hän aikoo olla myös mukana ohjaamassa koulutuksessa olevia lääkäreitä. Kaikki ne, jotka tuntevat Eija Kalson, tietävät kuinka innostunut hän on työstään. Senhän kertoo jo hänen edellä mainitut saavutuksensa! Kivunhoito ja tutkimus eivät ole pelkästään työtä hänelle, vaan ne ovat elämäntapa. Harva uppoutuu niin täydellisesti työhönsä, että ei huomaa ajan kulkua. Moni meistä on saanut häneltä sähköpostia, joka on kirjoitettu puolen yön jälkeen. Hän on saattanut uppoutua pikkutunneilla lukemaan mielenkiintoista artikkelia locus caerulaeuksesta ja aamuraportilla kertoo innoissaan lukemastaan vielä unisille työkavereilleen, joilla on hankaluuksia pitää Inhalaatioterapiaa silmänsä auki saati ymmärtää neuronien toimintaa tai niiden yhteyttä kipuun. Kun tiedämme Eijan omistautumisen työlleen niin meitä työkavereita kiinnostaa se, mitä hän tekisi, jos tietokoneita saisi käyttää vain työaikana työpaikalla. Sellaisessa tilanteessa Eija leikkisi mieluiten 7-vuotiaan kummipoikansa Juhon kanssa, soittaisi pianoa, kuuntelisi musiikkia, kävisi konserteissa, teatterissa, oopperassa, haaveilisi puutarhasta tai suunnittelisi moderneja ryijyjä. Voi kun vuorokaudessa olisi enemmän tunteja!!!! Soile Haakana Sairaanhoitaja Hyks Kipuklinikka soile.haakana@hus.fi 7
EERO VUORINEN ykyaikainen kipututkimus on pystynyt selkeästi osoittamaan, että kipu aiheuttaa keskushermostossa muutoksia, kun se jatkuu pitkään. Muutokset ylläpitävät kipua, vaikka kivun alkuperäinen syy olisi jo hävinnyt. Kipu muuttuu oireesta itsenäiseksi sairaudeksi. Kroonistuessaan kipu aiheuttaa myös monenlaisia psyykkisiä ja sosiaalisia ongelmia, joiden selvittäminen on olennainen osa hoitoa. Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen Euroopan jaoksen (European Federatin of Chapters of the International Association for the Study of Pain, EFIC) toimesta tehtiin vuonna 2003 suuri Eurooppalainen EUROPAIN-TUTKIMUS KROONINEN KIPU ON KANSANTERVEYSONGELMA EUROOPASSA N Kroonisen kivun yleisyys Euroopassa kroonisen kivun esiintyvyyttä ja vaikutuksia kartoittava tutkimus (Europain). Mukana oli 16 maata ja yhteensä 4836 kivuista kärsivää haastateltiin. Mukaan otettiin potilaita joiden kivut olivat kestäneet yli puoli vuotta ja niitä esiintyi jatkuvasti tai useita kertoja viikossa. Vähäisemmät kivut oli myös karsittu pois. Kivun voimakkuus tuli olla yli viisi 0-10-asteikolla mitattuna (VAS). Suomesta mukana oli yli 300 kivuista kärsivää potilasta. Kivun yleisyys oli Suomessa eurooppalaista keskitasoa. Yksi viidesosa suomalaisista (800 000) kärsii päivittäin vaikeasta tai erittäin vaikeasta kivusta. 300 000:lla (32%) kipu on jatkuvaa. 160 000 suomalaista on menettänyt työnsä kivun takia. 170 000:lla on masennusdiagnoosi kivun takia. Kivun takia itsemurhaa on ajatellut 160 000 suomalaista. Kroonisista kivuista kärsivät suomalaiset, jotka ylipäätään ovat töissä, ovat keskimäärin 40 päivää poissa töistä kivun takia. Eero Vuorinen erikoislääkäri Kipupoliklinikka, Kymenlaakson keskussairaala eero.vuorinen@kymshp.fi Lähde: www.paineurope.com 100% Prevalence of Chronic Pain by Finland European Summary Based on Complete Screener Data (Unweighted) PTLWG DFIUS 30% LWG LWG DFIUS DFIUS 27% 26% DFIUS FIUS FIUS IUS IUS S S 19% 18% 17% 16% 15% 13% 13% 11% 0% Norway (n=2,018) Poland (n=3,812) Italy (n=3,849) Finland (n=2,004) Sweden (n=2,563) Germany (n=3,832) Denmark (n=2,169) France (n=3,846) Ireland (n=2,722) UK (n=3,800) Spain (n=3,801) Stat testing at the 95% confidence level where: U = greater than United Kingdom, F = greater than France, G = greater than Germany, T = greater than Italy, S = greater than Spain, P = greater than Poland, W = greater than Sweden, Y = greater than Norway, D = greater than Denmark, L = greater than Finland, I = greater than Ireland, N = greater than Netherlands, B = greater than Belgium, A = greater than Austria, Z = greater than Switzerland, and E = greater than Israel Source: All screening criteria. NFO Migliara/Kaplan MundiPharma/25-02-3404/Pain in Europe.ppt 0 8
EERO VUORINEN ykyaikainen kipututkimus on pystynyt selkeästi osoittamaan, että kipu aiheuttaa keskushermostossa muutoksia, kun se jatkuu pitkään. Muutokset ylläpitävät kipua, vaikka kivun alkuperäinen syy olisi jo hävinnyt. Kipu muuttuu oireesta itsenäiseksi sairaudeksi. Kroonistuessaan kipu aiheuttaa myös monenlaisia psyykkisiä ja sosiaalisia ongelmia, joiden selvittäminen on olennainen osa hoitoa. Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen Euroopan jaoksen (European Federatin of Chapters of the International Association for the Study of Pain, EFIC) toimesta tehtiin vuonna 2003 suuri Eurooppalainen EUROPAIN-TUTKIMUS KROONINEN KIPU ON KANSANTERVEYSONGELMA EUROOPASSA N Kroonisen kivun yleisyys Euroopassa kroonisen kivun esiintyvyyttä ja vaikutuksia kartoittava tutkimus (Europain). Mukana oli 16 maata ja yhteensä 4836 kivuista kärsivää haastateltiin. Mukaan otettiin potilaita joiden kivut olivat kestäneet yli puoli vuotta ja niitä esiintyi jatkuvasti tai useita kertoja viikossa. Vähäisemmät kivut oli myös karsittu pois. Kivun voimakkuus tuli olla yli viisi 0-10-asteikolla mitattuna (VAS). Suomesta mukana oli yli 300 kivuista kärsivää potilasta. Kivun yleisyys oli Suomessa eurooppalaista keskitasoa. Yksi viidesosa suomalaisista (800 000) kärsii päivittäin vaikeasta tai erittäin vaikeasta kivusta. 300 000:lla (32%) kipu on jatkuvaa. 160 000 suomalaista on menettänyt työnsä kivun takia. 170 000:lla on masennusdiagnoosi kivun takia. Kivun takia itsemurhaa on ajatellut 160 000 suomalaista. Kroonisista kivuista kärsivät suomalaiset, jotka ylipäätään ovat töissä, ovat keskimäärin 40 päivää poissa töistä kivun takia. Eero Vuorinen erikoislääkäri Kipupoliklinikka, Kymenlaakson keskussairaala eero.vuorinen@kymshp.fi Lähde: www.paineurope.com 100% Prevalence of Chronic Pain by Finland European Summary Based on Complete Screener Data (Unweighted) PTLWG DFIUS 30% LWG LWG DFIUS DFIUS 27% 26% DFIUS FIUS FIUS IUS IUS S S 19% 18% 17% 16% 15% 13% 13% 11% 0% Norway (n=2,018) Poland (n=3,812) Italy (n=3,849) Finland (n=2,004) Sweden (n=2,563) Germany (n=3,832) Denmark (n=2,169) France (n=3,846) Ireland (n=2,722) UK (n=3,800) Spain (n=3,801) Stat testing at the 95% confidence level where: U = greater than United Kingdom, F = greater than France, G = greater than Germany, T = greater than Italy, S = greater than Spain, P = greater than Poland, W = greater than Sweden, Y = greater than Norway, D = greater than Denmark, L = greater than Finland, I = greater than Ireland, N = greater than Netherlands, B = greater than Belgium, A = greater than Austria, Z = greater than Switzerland, and E = greater than Israel Source: All screening criteria. NFO Migliara/Kaplan MundiPharma/25-02-3404/Pain in Europe.ppt 0 8
PEKKA MÄNTYSELKÄ KROONINEN KIPU JA KOETTU TERVEYS SUOMALAISILLA U seiden tutkimusten perusteella tiedetään, että itse arvioitu terveys (koettu terveys) on itsenäinen suurentunutta sairastavuutta ja kuolleisuutta ennustava tekijä. Koettuun huonoon terveyteen liittyviä asioita ovat tutkimusten mukaan ja itsestään selvästikin krooniset sairaudet ja esimerkiksi masentuneisuus. Kroonisen kivun merkitystä koetulle terveydelle on kuitenkin tutkittu vähän. Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa krooninen kipu liittyi 70-vuotta täyttäneillä selkeästi koettuun huonoon terveyteen. Muutamassa laajassa väestötutkimuksessa tietyt koetut kipuoireet, kuten selkäkipu, liittyivät koettuun huonontuneeseen terveydentilaan, vaikka niiden merkitys ei korostunutkaan sen enempää kuin muidenkaan tekijöiden. Laajoissa väestötutkimuksissa kroonisen kivun yhteyttä koettuun terveydentilaan on käsitelty vähän. Tutkimme kroonisen kivun yhteyttä koettuun terveydentilaan edustavassa väestöotoksessa suomalaisia. Kyselytutkimukseen osallistui 4542 satunnaisesti valittua 15-74-vuotiasta. Selvitimme kivun ja kroonisten sairauksien esiintyvyyttä, koulutustasoa, työtilannetta sekä koettua terveydentilaa. Kroonisena kipuna pidimme kipua, joka oli kestänyt vähintään kolme kuukautta. Luokittelimme kivun sen esiintymistiheyden mukaan: (1) enintään kerran viikossa; (2) useita kertoja viikossa; (3) päivittäin esiintyvä. Koettu terveydentila luokiteltiin kolmeen luokkaan: hyvä, kohtalainen tai huono. Kroonista kipua esiintyi kaikkiaan kolmasosalla (35 %) väestöotoksesta. Päivittäistä tai jatkuvaa kroo- nista kipua oli yhdellä seitsemästä (14 %). Päivittäinen kipu painottui iäkkäämpään väestöön; 60-vuotta täyttäneillä päivittäistä kipua oli lähes kolmella kymmenestä (kuva). Tutkimukseen osallistuneista 16 %:lla oli yksi krooninen sairaus ja 8 %:a sairasti vähintään kahta pitkäaikaissairautta. DEPS-seulan (Depression Scale) mukaan mieliala oli madaltu- Taulukko. Kroonisen kivun, kroonisten sairauksien ja depressiivisyyden (DEPS= Depression Scale) liittyminen koettuun terveyteen 15 74-vuotiailla suomalaisilla (N=4542). Muut analyysissä huomioon otetut tekijät olivat ikä, sukupuoli, koulutustaso ja työtilanne. Kohtalainen Huono terveys terveys (N=1287) (N=389) OR (95% CI) OR (95% CI) Krooninen kipu Ei 1.0 1.0 Enintään kerran viikossa 1.4 (1.1-1.8) 1.2 (0.7-2.1) Useita kertoja viikossa 2.4 (1.9-3.0) 2.6 (1.8-3.9) Päivittäin tai jatkuvasti 3.7 (3.0-4.6) 11.8 (8.7-16.1) Kroonisten sairauksien 0 1.0 1.0 lukumäärä 1 1.7 (1.4-2.0) 2.9 (2.1-4.0) > 2 2.5 (1.9-3.4) 5.2 (3.5-7.9) Mieliala Normaali (DEPS 0-8) 1.0 1.0 Alentunut (DEPS > 8) 2.8 (2.3-3.3) 10.4 (8.0-13.7) 10
30 25 osuus, % 20 15 10 Enintään kerran viikossa Useita kertoja viikossa Päivittäin tai jatkuvasti 5 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 (316) (332) (335) (323) (343) (366) (380) (398) (415) (419) (421) (489) ikä, v (lukumäärä) Kroonisen kivun esiintyvyys esiintymistiheyden ja iän mukaan 15 74-vuotiailla suomalaisilla (N=4542). nut lähes neljäsosalla osallistuneista. Väestöstä 27 %:a koki terveydentilansa kohtalaiseksi ja 8 %:a huonoksi. Monimuuttuja-analyysin mukaan huonontuneeseen terveyteen liittyviä tekijöitä olivat krooninen kipu, krooniset sairaudet, masentuneisuus, koulutustaso, työtilanne, ikä ja sukupuoli; selkeimmin liittyivät kolme ensin mainittua (taulukko). Krooninen kipu liittyi itsenäisesti ja erittäin merkitsevästi huonontuneeksi koettuun terveydentilaan, vaikka tekijät otettiin analyysissa huomioon. Päivittäisestä kroonisesta kivusta kärsineiden koettu terveydentila oli huono 12-kertaa todennäköisemmin kuin henkilöillä, joilla ei ollut kroonista kipua. Väestötasolla arvioituna kymmenesosa aikuisista kärsii päivittäisestä vähintään kolme kuukautta kestäneestä kivusta, joka liittyy huonontuneeksi koettuun terveydentilaan. Tutkimuksemme tulokset tukevat vahvasti käsitystä kroonisesta kivusta merkittävänä kansanterveysongelmana ja kroonisena sairautena jo sinänsä. Kroonisen kivun toteamiseen, diagnostiikkaan ja hoitoon tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota, ja sen ehkäisyn tulisi olla merkittävä osa terveyden edistämistä. Artikkelissa käsitelty tutkimus on: Mäntyselkä PT, Turunen JHO, Ahonen RS, Kumpusalo EA. Chronic Pain and Poor Self-rated Health. JAMA 2003; 290: 2435-2442. Pekka Mäntyselkä LT, yleislääketieteen erikoislääkäri Kuopion yliopisto Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos pekka.mantyselka@uku.fi KIVUNHOITOON LIITTYVÄÄ KOTIMAISTA KIRJALLISUUTTA Hamunen K, Heiskanen T. Potilasopas syöpäkivun lääkehoidosta. Janssen-Cilag 1/2004. Tilaukset postitse Janssen-Cilag Oy, Metsäneidonkuja 8, 02130 Espoo, puhelimitse 09 4155 5300 tai sähköpostitse info@jacfi.jnj.com. Lauritsalo P (toim.). Sairaanhoitaja kivunhoidon kehittäjänä. Artikkelikokoelma kivunhoidon kehittämisestä. Sosiaali ja terveysala. Jyväskylän Ammattikorkeakoulu 29/2003. ISSN 1456-2332, ISBN 951-830-033-X. Hinta 18 euroa. Toimitus 11
EIJA KALSO PIRKKO PAAKKARI SUOSITUKSET OPIOIDIEN KÄYTÖSTÄ PITKÄAIKAISEN, MUUSTA KUIN SYÖVÄSTÄ JOHTUVAN KIVUN HOIDOSSA A lla esitelvät suositukset perustuvat eurooppalaisen työryhmän viime syksynä julkaisemaan artikkeliin (Kalso et al. Eur J Pain 2003). Suositusten suomenkielinen versio tullaan julkaisemaan kokonaisuudessaan myös vuoden 2004 aikana valmistuvassa lääkalaitoksen julkaisussa, joka käsittelee opioidien käyttöä pitkäaikaisten kipujen hoidossa. Tästä käännöksestä on jätetty pois viitteet ja taulukot, jotka löytyvät alkuperäisestä julkaisusta. Useat lääkärit kohtaavat potilaita, jotka kärsivät jatkuvasta kivusta. Morfiini, fentanyyli, oksikodoni ja metadoni (WHO:n kivunhoito-ohjeiden III portaan lääkeaineita), ovat tuttuja syöpäpotilaiden hoidossa, mutta silti suhteellisen uusia ja tuntemattomia muun kuin syövästä johtuvan pitkäaikaisen kivun hoidossa. Useimmissa maissa opioidien käyttöä seurataan tarkasti (esimerkiksi erityisen reseptilomakkeen käyttö, säilytyksen ja jakelun valvonta). Ohjeita tarvitaan näin ollen myös niiden käytöstä. Ohjeiden tarkoitus on toimia keskustelun ja paikallisten hoito-ohjeiden laatimisen pohjana. 12 Tarkoituksena on auttaa lääkkeiden määrääjää (sekä perusterveydenhuollossa toimivaa että erikoislääkäreitä) käyttämään III portaan opioideja kivun hoidossa. Ohjeiden tarkoitus on myös herättää keskustelua vahvojen opioidien alikäytöstä ja käyttöön liittyvistä peloista sekä toisaalta lähestyä liikakäytön tai epäasiallisen käytön. Pitkäaikaisen opioidihoidon aloittamispäätös tulisi mieluiten tehdä moniammatillisessa kipuklinikassa, jossa on tämän alueen kokemusta. Se ei ole kuitenkaan käytännössä aina mahdollista, sillä kipuklinikoita on liian vähän arvioimaan jokaisen potilaan hoidon tarvetta. Kaikkien potilaiden ohjaaminen kipuklinikalle johtaisi liian pitkiin odotusaikoihin ennen hoidon aloittamista. Sen vuoksi nämä ohjeet on laadittu tietäen, että hoitopäätöksen joutuu usein tekemään lääkäri ilman asiaan erikoisesti perehtyneen ryhmän tukea. Hoitoa aloittavaa lääkäriä rohkaistaan ottamaan yhteyttä kipuklinikoihin, moniammatillisiin kivunhoitotiimeihin tai muihin kollegoihin, jos mikään hoitoon liittyvä seikka tuntuu epäselvältä. Vaikeasta, jatkuvasta kivusta kärsivät potilaat eivät ole homogeeninen ryhmä ja kivun hallinta on joidenkin potilaiden kohdalla erityisen ongelmallista. Kliinikko joutuu arvioimaan paitsi opioideista mahdollisesti koituvaa hyötyä myös mahdollisen väärinkäytön todennäköisyyttä jokaisen potilaan kohdalla. Joissakin ohjeissa suositellaan erilaisia lähestymistapoja sen mukaan, kuinka suureksi arvioidaan väärinkäytön mahdollisuus kunkin potilaan kohdalla. Näissä ohjeissa on päädytty suosittelemaan samanlaista opioidihoidon hyödyn arviointia, hoidon aloittamista ja lopettamista kaikilla potilailla. Vaikka nämä perusperiaatteet pätevät kaikkien kohdalla, jokaisen potilaan hoito tulisi suunnitella yksilöllisesti ja potilaan tulisi olla sitoutunut hoitopäätöksiin. Kroonisen kivun hoito tulisi kohdentaa kipua aiheuttavan syyn hoitoon. Mikä hyvänsä on kivun aiheuttaja, hoidon ensisijainen tavoite tulisi olla oireiden hallinta. Kivun hoidon tulisi kohdistua kipua aiheuttavaan tekijään. Selkeä kivun syyn määrittely näyttää lisää-
vän opioidihoidon onnistumisen mahdollisuutta. Tarkkaan diagnoosiin tulee siis pyrkiä, mutta se ei aina ole mahdollista. Opioideja voidaan käyttää silloinkin, kun kivun aiheuttajaa ei pystytä tarkasti määrittämään, jos kipu on vaikeaa ja jatkuvaa ja lievittyy opioideilla. Hoidon tulee olla yksilöllistä ja potilaan tulee osallistua hoitopäätöksiin. Keskustelu ja potilaan suostumuksen hankkiminen auttaa selventämään potilaan odotuksia ja määrittelemään hoidon rajoituksia. Sopimuksessa voidaan myös määritellä, mitä seuraa jos potilas ei noudata hoito-ohjeita sekä sopia olosuhteista, jotka johtavat hoidon lopettamiseen. Opioideja tulisi harkita jatkuvan neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun hoitoon, jos muilla mahdollisilla hoidoilla ei saada aikaan riittävää kivuttomuutta kohtuullisen ajan kuluessa. Kivun jakaminen nosiseptiiviseen ja neuropaattiseen kipuun saattaa olla vanhentunutta ajattelua, mutta se saattaa silti olla hyödyllistä. Opioidit tehoavat nosiseptiiviseen kipuun, mutta niiden teho on osoitettu myös tietyissä neuropaattisissa kivuissa. Kuitenkin on edelleen kyseenalaista, parantaako opioidien pitkäaikainen käyttö elämän laatua. Nykyisen tiedon mukaan opioideja ei tulisi käyttää idiopaattisen jatkuvan kivun hoitoon (krooninen kipuoireyhtymä). Kivun aistiminen on monen tekijän monimutkainen prosessi, joten sen hallintaan tarvitaan monia keinoja. Kroonisen kivun hoidossa saadaan todennäköisesti paras tulos käyttämällä sekä lääkkeitä että eilääkkeellisiä hoitoja. Vahvoja opioideja ei pitäisi käyttää ainoana hoitona, vaan osana kuntouttavaa ohjelmaa, jossa päämäärä on parantaa fyysistä ja sosiaalista selviytymistä. Muiden lääkehoitojen (esim. masennuslääkkeet) ja ei-lääkkeellisten hoitojen (esim. kognitiivinen käyttäytymisterapia ja fysioterapia) tarve tulisi arvioida säännöllisesti. Huolellinen tehon arviointi ja muiden hoitojen optimointi vähentää opioidien tarvetta. Opioidihoidon päämäärä on lievittää kipua ja parantaa potilaan elämän laatua. Molempia tekijöitä tulisi arvioida hoidon kokeilujakson aikana. Potilaan kivun määrä, elämän laatu ja toimintakyky tulee arvioida huolellisesti hoitoa aloitettaessa (lähtötaso). Pitkävaikutteisia (depotvalmistemuoto) vahvoja opioideja kokeillaan 3-4 kuukauden ajan, jona aikana etsitään sopivin annos. Lääkärin ja potilaan tulisi sopia mikä on kokeiluvaiheen maksimaalinen kesto. Kokeiluvaiheen päättyessä potilaan kivun määrä, haittavaikutusten määrä, elämän laatu ja toimintakyky arvioidaan uudelleen ja verrataan lähtötasoon. Kipupäiväkirjan pitäminen on hyödyllinen apukeino kivun intensiteetin ja kivun lievittymisen määrän arvioinnissa. Suoneen annettu opioidi-infuusio voi auttaa määrittelemään tehoaako opioidi kipuun. Testi ennustaa hyvin negatiivisen tuloksen eli sen että hoito ei tehoa, mutta positiivinen tulos testissä ei välttämättä kerro pitkäaikaisen hoidon onnistumisesta. Jos testi tehdään kaksoissokeasti käyttäen keittosuolaliuosta, myös lumevasteen suuruus voidaan arvioida. Olettamus, että tietty kipu ei lievity opioideilla, edellyttää että opioidin annos on titrattu yksilöllisesti suurimmalle mahdolliselle tasolle ja että opioidi on saavuttanut reseptorit. Suonensisäinen testi mahdollistaa opioidiannoksen titraamisen annosta rajoittavien haittojen tasolle turvallisesti ja valvotuissa oloissa. Tietyn opioidin mahdollinen teho tietyssä kiputilassa tietyllä potilaalla voidaan näin arvioida. Suonensisäinen testaus ei kuitenkaan auta määrittelemään kipua poistavan vaikutuksen ja haittavaikutusten suhdetta pitkäaikaisessa käytössä. Jos testin tulos on positiivinen (maksimaalinen kivun lievittyminen miinus lumeella aikaan saatu kivun lievittyminen on noin 50 %), pitkäaikaisen hoidon onnistumisen todennäköisyys on noin 50 %. Jos testin tulos on negatiivinen, hoidon onnistuminen ei ole todennäköistä. Suonensisäinen testaus voi säästää vaivalloiselta, viikkoja kestävältä ja haittoja aiheuttavalta opioidin titrausjaksolta ne potilaat, jotka eivät todennäköisesti hyödy hoidosta. Useimmissa tapauksissa opioidihoito aloitetaan kuitenkin ilman suonensisäistä testausta. Testivaihe, jonka aikana asteittain lisätään oraalisen opioidin annosta ja hoidetaan tehokkaasti opioidien haittavaikutuksia, on hyödyllinen siinä että näin saavutetaan yksilöllinen, potilaan hyväksymä tasapaino kivun lievityksen ja haittojen välillä. Jos opioidien aiheuttamaa pahoinvointia, oksentelua ja ummetusta ei hoideta heti, monet potilaat lopettavat hoidon varhaisessa vaiheessa, jolloin hoitoyritys jää keskeneräiseksi. Monet vahvoja opioideja käyttävät potilaat tarvitsevat jatkuvaa lääkitystä ummetuksen hoitoon, mutta muille haittavaikutuksille kehittyy yleensä toleranssia hoidon jatkuessa. Hoidon tarkoitus on parantaa elämän laatua kivun lievittymisen ja toimintakyvyn paranemisen kautta. Kokonaisuuden eli elämän laadun arviointi varmistaa, että hoidon sekä hyödylliset että haitalliset vaikutukset otetaan huomioon. Kivun lievittymisen voi olettaa parantavan ja haittojen vähentävän elämän laatua. Kuitenkin kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että huomattavakaan kivun lievittyminen ei välttämättä johda fyysisen toimintakyvyn paranemiseen. Optimaalinen hoito tasapainottaa kivun lievityksen ja haittavaikutukset. Potilaan näkemystä hoidon kokonaishyödystä (kivun lievittyminen, toimintakyky, elämän laatu, haitat) tulisi kysyä ja kunnioittaa. Jos kokeiluvaiheen jälkeen on epäselvää onko hoidosta hyötyä, tulisi konsultoida moniammatillista kipuklinikkaa. 13
14 Opioideja määräävän lääkärin tulisi tuntea hyvin potilaan psykososiaalinen tilanne. Potilaan psykososiaalisen tilanteen ja historian tunteminen on tärkeä osa arvioitaessa hoidon mahdollista aloittamista. Psykologin tai psykiatrin saaminen mukaan on usein hyödyllistä. Jos potilaalla on ollut mielenterveysongelmia, tarvitaan psykiatrin arvio tilanteesta ennen kuin opioidihoito aloitetaan. Lääkkeitä tai alkoholia väärinkäyttänyt potilas ohjataan kipuklinikalle hoidon arviointia varten. Lääkkeiden tai alkoholin väärinkäyttö on opioidihoidon suhteellinen (ei ehdoton) vasta-aihe. Nämäkin potilaat saattavat kärsiä kivusta, jonka hoidossa opioidi on tarpeen. On tärkeää, että kipua hoidetaan nopeasti, koska muuten addiktiiviset käytösmallit saattavat aktivoitua. Tapausten monimutkaisen luonteen vuoksi on parasta, että hoitoa suunnittelee moniammatillinen kipuklinikan tiimi, johon parhaimmillaan kuuluu myös riippuvuuden hoitoon erikoistunut henkilö. Jos kipuklinikassa arvioidaan, että potilaan kyky sitoutua hoitosopimukseen on heikko, opioidihoitoa ei pidä aloittaa. Suositeltavinta on käyttää hitaasti opioideja vapauttavia lääkemuotoja säännöllisin väliajoin otettuna. Opioideja hitaasti vapauttavien lääkemuotojen teho kroonisen kivun hoidossa on osoitettu satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa. Näitä depotvalmisteita tulisi mielummin ottaa säännöllisin väliajoin kuin tarvittaessa. Liikkuminen voi aiheuttaa läpilyöntikipua potilailla, joilla on spinaalisista tai vaskulaarisista syistä johtuvaa kipua. Tällöin tulee harkita huolellisesti, kannattaako hoitoon lisätä lyhytvaikutteisia opioideja (jotka vaikuttavat samaan reseptoriin kuin pitkävaikutteinen opioidi, eli puhtaat myyopioidiagonistit). Periaatteessa niitä tulisi välttää. Opioidihoito aloitetaan pienellä annoksella, ja annosta lisätään asteittain, jos kivun lievitys ei ole riittävää ja haittavaikutukset ovat vähäisiä tai siedettäviä. Maksimiannos saavutetaan, kun potilas ilmoittaa kivun lievityksen tyydyttäväksi tai jos haittavaikutukset niiden oireenmukaisen hoidon jälkeen eivät enää ole hyväksyttäviä. Optimaalisen annoksen määrittelee potilas, joka pystyy parhaiten arvioimaan kivun lievittymisen ja haittavaikutusten siedettävän tasapainotilan. Hoidon seuranta tulee järjestää. Hyvään hoidon seurantaan kuuluu kivun lievittymisen ja haittavaikutusten mittaamisen lisäksi myös potilaan toimintakyvyn ja elämän laadun arviointi. Elämän laadun mittaaminen voi tuntua vaikelta, mutta erilaisten arviointiasteikkojen tai VAS-janojen käyttö helpottaa tehtävää. Absoluuttinen elämän laadun arviointi tai potilaiden väliset vertailut eivät ole arvioinnin tavoite. Päämäärä on lähinnä luoda työkalu, jolla voidaan mitata kunkin potilaan kohdalla elämän laatua ennen ja jälkeen opioidihoidon. Toimintakyky, esimerkiksi kyky palata töihin, on tärkeä kivun lievittymiseen liittyvä päämäärä. Toiminnalliset tavoitteet täytyy määritellä yksilöllisesti kunkin potilaan kohdalla. Esimerkiksi nuorelle selkäkipuiselle naiselle hoidon tärkein tulos voi olla töihin palaaminen, mutta mahdollisuus istua mukavasti voi olla yhtä hyvä tulos vanhahkolle lonkkakipuiselle miehelle. Parhainta on, jos yksi lääkäri tai yhden hoitotiimin jäsenet vastaavat opioidien määräämisestä ja seuraavat hoidon onnistumista. Sama lääkäri tai sama tiimi, jolla on tieto myös potilaan muusta lääkityksestä, järjestää myös hoidon tai lääkkeiden annosten muutokset. Hoidon keskittäminen yhdelle lääkärille varmistaa hoidon jatkumisen ja potilaan psykososiaalisen taustan hyvän tuntemuksen. Silti täytyy tehdä järjestelyjä, jotka takaavat, että potilas saa tarvitsemansa hoidon silloinkin, kun varsinainen lääkäri ei ole tavoitettavissa esimerkiksi loman tai sairauden vuoksi. Jos potilaan historiaan kuuluu hoitomyöntyvyysongelmia tai väärinkäyttöä, vain yhden lääkärin tai tiimin tulisi määrätä lääkkeitä ja ne tulisi hakea aina samasta apteekista. Potilaalle ei tulisi antaa mahdollisuutta kiertää keräilemässä reseptejä eri lääkäreiden luona. Opioideja määräävän lääkärin tulisi seurata potilaan muiden lääkkeiden ja alkoholin käyttöä. Kaikkien lääkkeiden (myös itsehoitolääkkeet ja laittomat lääkkeet) käyttö tulisi tarkistaa ja kirjata ylös ennen kuin opioidihoito aloitetaan. Monin paikoin pääsy kipuklinikoille on hankalaa ja jonotusajat konsultaatioon voivat olla pitkiä. Tämän takia perusterveydenhuollon lääkärit joutuvat ottamaan vastuun hoidosta ja määräämään kipulääkkeitä odotusajaksi. Potilaan oikeudet ja vastuun määrittelevä sopimus voi auttaa ymmärtämään kuinka tärkeää on potilaan sitoutuminen hoitoon. Potilaalla on oikeus saada kaikki tieto hoidon luonteesta ja sen mahdollisista hyödyistä ja haitoista. On yhtä tärkeää sopia potilaan kanssa hoidon lopettamiseen johtavista tilanteista kuin siitä, että hoito aloitetaan. Sopimukseen suostuminen osoittaa, että potilas on sitoutunut hoidon päämääriin ja ymmärtää, että opioidihoito edellyttää tiettyä vastuuta. Opioidihoitoa ei pidä ajatella elinikäisenä hoitona. Hoito voidaan lopettaa tai annosta voidaan pienentää, jos potilaan kiputila lievittyy merkitsevästi (esimerkiksi kivun syynä olevan taudin paraneminen) tai jos hoidon tulos on huono (esimerkiksi sietämättömät haittavaikutukset). Hoito tulisi lopettaa myös silloin, kun potilas ei noudata hoito-ohjeita. Huonoon hoitomyöntyvyyteen kuuluvat kontrolloimattomat lääkkeen annoksen suurentamiset tai pienentämiset, yli-
määräiset muut lääkkeet, tai eilääkkeellisistä hoidoista luopuminen. Pohdinta Hoito-ohjeiden tulisi perustua näyttöön, mikä oli näitä ohjeita laativan asiantuntijaryhmän kunnianhimoinen tavoite. Totesimme kuitenkin pian, että monista avainkysymyksistä täytyi keskustella ilman näyttöön perustuvaa tietoa Opioidien käytöstä joissakin kroonisissa kiputiloissa on tehty useita satunnaistettuja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia. Opioidien tehoa monissa pitkäkestoisissa kiputiloissa ei kuitenkaan ole arvioitu kontrolloiduissa tutkimuksissa, ja tiedämme hyvin vähän opioidien pitkäaikaisen käytön (kuukausista vuosiin) haittavaikutuksista. Monia perusasioita, kuten kivun mekanismeja ja niiden vaikutusta opioidien tehoon, koskeva ymmärryksemme on vielä vajavaista. Tiedämme vähän myös opioidien todellisista eroavaisuuksista, farmakogenetiikasta, kivun aistimisen yksilöllisistä eroista ja riippuvuuskäyttäytymisen riskistä. Monet kliinikot ovat hoitaneet kipua onnistuneesti metadonilla silloin, kun muut opioidit eivät ole tehonneet. Kuitenkaan tästä ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia. Toinen ilmiö, josta keskustellaan paljon, mutta näyttöä ei juuri löydy, on opioidirotaatio. Useimmissa tapausselostuksissa opioidin teho on palannut, kun morfiini on korvattu metadonilla. Toinen tulevaisuuden tutkimuksen alue on mahdollisuus lisätä opioidihoitoon lääkkeitä, jotka lisäävät opioidien tehoa tai vähentävät niiden haittoja, mukaan lukien toleranssin kehittymistä. Näissä ohjeissa potilasta pidetään avainhenkilönä määriteltäessä hänen kipunsa hoitoa ja sen tehoa. Potilaalla tulee olla aktiivinen osuus oman kipunsa hallinnassa lääkärin opastaessa, kannustaessa ja asettaessa rajat. Apteekin henkilökunta, lääketehtaat ja yhteiskunta ovat myös tärkeitä tekijöitä. Ohjeiden tärkein päämäärä on motivoida kaikki asianosaiset osallistumaan hoitoon ja sen järjestämiseen, jotta potilas saisi parhaan mahdollisen hyödyn. Eija Kalso Professori Helsingin yliopsitollinen keskussairaala eija.kalso@hus.fi Pirkko Paakkari Ylilääkäri Lääkelaitos pirkko.paakkari@nam.fi Kirjallisuusviitteet: Kalso E, Allan L, Dellemijn PLI, Faura CC, Ilias WK, Jensen TS, Perrot S, Plaghki LH, Zenz M. Recommendation for using opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain 2003; 7: 381-386. Mummot torilla 15
EERO VUORINEN OPIOIDIEN KÄYTTÖ AVOHOIDOSSA KYSELYTUTKIMUS SUOMEN TERVEYSKESKUSLÄÄKÄREILLE Tutkimuksen tarkoitus Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää avohoidon lääkäreiden kipulääkkeiden erityisesti vahvojen kipulääkkeiden käyttöä sekä syöpäkipu- että muilla kipupotilailla. Tarkoituksena oli myös selvittää lääkäreiden asenteita kipulääkkeisiin sekä mielipiteitä ja kokemuksia huumausainereseptikäytännöstä. Tutkimuksen toteutus 1 800:lle Suomessa toimivalle terveyskeskuslääkärille lähetettiin kyselykaavake, jossa perusasioiden lisäksi tiedusteltiin, kuinka paljon he kohtaavat työssään erilaisia kipupotilaita, potilaille määrättyjä lääkkeitä ja mihin kipupotilaita lähetettiin jatkotutkimuksiin. Tiedusteltiin myös oliko lääkäreillä käytössään huumausainereseptejä, kirjoitettujen reseptien määriä ja millaiseksi he kokevat reseptikäytännön. Tapausten valossa kysyttiin millaisille potilaille lääkärit olivat valmiita aloittamaan pitkäaikaisen opioidilääkityksen avohoidossa. Pitkäaikaisen opioidihoidon ongelmia kysyttiin ja koulutustarpeita kivunhoidon ja opioidihoidon suhteen. Vahvojen opioidien käyttö eri maissa Kysely toteutettiin keväällä 2003. Palautettuja vastauksia oli 981. Vastaajien keski-ikä oli 44 vuotta. Naisia vastanneista oli 58 %. Lääkärinä vastaajat olivat toimineet keskimäärin 17 vuotta. Alle kymmenen vuotta lääkärinä oli toiminut 235 vastaajaa. Vastaanottotyötä yli puolet työajasta teki 74 %. Kaksi kolmasosaa vastaajista työskenteli maaseututerveyskeskuksessa. Eniten vastaajia oli Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueelta. Viimeisen normaalin työviikon aikana lääkärit hoitivat keskimäärin 77 potilasta. 32 % vastaajista ei nähnyt lainkaan akuutteja kipupotilaita, 40 % ei nähnyt kroonisia kipupotilaita ja 99 % ei nähnyt syöpäkipupotilaita. Eniten potilaiden hoidossa käytettiin tulehduskipulääkkeitä. Kipukynnyslääkkeitä, hermokipulääkkeitä ja vahvoja opioideja käytettiin huomattavasti vähemmän kuin esimerkiksi unilääkkeitä, rauhoittavia lääkkeitä, lihasrelaksantteja tai fysioterapiaa. Eniten potilaita lähetettiin konsultaatioon kivun suhteen kirurgille, toiseksi eniten fysiatrille. Vähiten potilaita lähetettiin kipulääkärille, neurologille ja syöpälääkärille. 16 %:lla vastanneista oli käytössä henkilökohtaisia huumausainereseptejä. 14 %:a ei tiennyt missä työpaikan huumausainereseptejä säilytettiin. Viimeisen vuoden aikana lääkärit olivat kirjoittaneet keskimäärin 5 huumausainereseptiä syöpäpotilaille ja 2 ei-syöpäpotilaille. Tulokset 16
Kysyttäessä huumausainereseptin käytön helppoutta oli keskiarvo 3,9 VAS:lla mitattuna kun 0 tarkoitti erittäin helppoa ja 10 erittäin vaikeaa. 10 % vastaajista piti huumausainereseptikäytäntöä vaikeana tai erittäin vaikeana. Huumausainereseptin katsottiin vaikeuttavan vain hieman (VAS 2-4) vahvojen kipulääkkeiden määräämistä. Sen katsottiin vaikeuttavan enemmän näiden lääkkeiden määräämistä ei-syöpäpotilaille. Vastaajista 11%:a katsoi, että huumausainereseptikäytäntö vaikeutti paljon tai erittäin paljon vahvojen kipulääkkeiden määräämistä syöpäpotilaille ja 25 %:a ei-syöpäpotilaille. Vastaajat arvioivat reseptikäytännön estävän väärinkäyttöä melko paljon tai jonkin verran (VAS 1-5), mutta ei täysin. Vastaajat arvioivat, että 30 %:a syöpäpotilaista ja 41 %:a ei-syöpäpotilaista tulee riippuvaiseksi opioidista. 5 %:a vastaajista arvioi, että sekä syöpä- että ei-syöpäpotilaista kaikki tulevat riippuvaisiksi vahvoista kipulääkkeistä. Opioidien käytön pahimpana ongelmana pidettiin haittavaikutuksia syöpäpotilailla ja väärinkäyttöä ja riippuvuutta ei-syöpäpotilailla. Puolet vastaajista halusi lisäkoulutusta opioidien käytöstä ja kivun hoidosta yleensä. Erityisesti koulutusta haluttiin opioidien käytöstä muussa kuin syöpäkivussa. Pohdinta Mitkä ovat opioidien käytön pahimmat ongelmat ei-syöpäpotilailla 0 = ei lainkaan ongelmaa 10 = erittäin suuri ongelma Yli kolmasosa kyselyyn vastanneista lääkäreistä ei tavannut kipupotilaita lainkaan viimeisen normaalin työviikkonsa aikana. Syöpäkipupotilaita tapasi vain yhdeksän lääkäriä. Tämä on ristiriidassa niiden tutkimustulosten kanssa, joiden mukaan yli kolmasosalla terveyskeskuspotilaista on kipua. Mihin nämä potilaat katoavat? Kuka hoitaa syöpäkipupotilaat? Osa lääkäreistä pitää huumausainereseptikäytäntöä vaikeana ja on sitä mieltä, että se vaikeuttaa vahvojen kipulääkkeiden määräämistä potilaille jotka niitä tarvitsevat. Tosiasiallisesti lääkärit täyttävät päivittäin työssään huomattavasti monimutkaisempia kaavakkeita. Tietynlainen kynnys huumausainereseptikäytäntö voi kuitenkin olla. Sähköinen resepti saattaa tulevaisuudessa tuoda helpotusta tähän asiaan, kuten myös väärinkäytön valvontaan. Väärinkäyttöä ja riippuvuutta pelättiin selvästi enemmän kuin asiantuntijoiden mielestä on aihetta. Tämä kuvastaa mielestäni selkeästi opioidipelkoa, joka jostain syystä erityisesti Suomessa on vallalla ja joka näkyy myös kansainvälisissä lääkekulutustilastoissa. Suomi on Euroopan vähiten vahvoja kipulääkkeitä käyttävä maa. Samanaikaisesti Suomessa käytetään poikkeuksellisen runsaasti tulehduskipulääkkeitä. Tapausselostusten valossa lääkärit olivat valmiita aloittamaan keskimäärin hyvin järkevästi EFIC:in suositusten mukaisesti vahvoja kipulääkkeitä avohoidossa. Ylilyöntejä kumpaankin suuntaan silti oli. Vahvoja kipulääkkeitä tulee käyttää harkiten ja perustuen potilaan huolelliseen tutkimiseen ja oikeaan kipudiagnoosiin. Kipulääke on aina vain osa hoitoa osalle potilaista. Tarvitaan tutkimusta, koulutusta ja asenteiden muokkausta, jotta oikeat potilaat saisivat oikeaa lääkettä oikeaan aikaan. Eero Vuorinen, erikoislääkäri Kipupoliklinikka, Kymenlaakson keskussairaala eero.vuorinen@kymshp.fi Kirjallisuutta: Kalso E et all. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain 2003; 7: 381-386. International Narcotic Control Board. Estimated world requirements for 2003, statistics for 2001. Vienna: United Nations. 2003 http://www.incb.org/e/ind_tr.htm Vuorinen E, Vainio A, Reponen A. Backlash in the treatment of cancer pain: Use of opioid analgesics in a Finnish general hospital in 1987, 1991 and 1994. J Pain Symptom Manage 1997; 14: 286-91. 17
EEVA SALMINEN POHJOISMAINEN PALLIATIIVISEN LÄÄKETIETEEN KOULUTUSOHJELMA P alliatiivinen hoito on parantumattomasti sairaan ja kuolevien potilaiden aktiivista hoitoa. Keskeistä on kivun ja muiden oireiden lievitys sekä psyykkisten, sosiaalisten ja hengellisten ongelmien käsittely. Yhteispohjoismainen palliatiivisen lääketieteen koulutus on alkanut syksyllä 2003 Pohjoismaisena yhteistyönä tavoitteenaan kouluttaa lääkäreitä vuosien 2003-2005 aikana moduulikoulutuksena palliatiivisen lääketieteen erikoisosaajiksi ja spesialisteiksi. Tämä on ainutlaatuinen strukturoitu monikansallinen koulutusohjelma. Koulutusohjelman organisointi ja vastuullinen seuraaja on ohjausryhmä, johon kuuluu edustajia (2) kaikista Pohjoismaista. Pohjoismainen Palliatiivinen yhdistys on suunnitellut koulutusohjelman kokonaisuuden. Työryhmässä on kaksi jäsentä kustakin pohjoismaasta. Suomea edustavat professori Kaija Holli Tampereelta ja Terho-kodin johtaja Juha Hänninen Helsingistä. Koordinattorina toimii tanskalainen anestesiologi. Koulutusohjelmalla ei ole yhtenäistä budjettia, työryhmään kuuluvien matkat maksetaan paikallisista yhdistyksistä ja moduulikurssien kustannukset kerätään kurssimaksuista. Hakijamäärä oli vuonna 2003 niin suuri, että alunperin joka toinen vuosi alkavaksi suuniteltu koulutus toteutetaan nyt kahtena perättäisenä vuotena. Kurssista kiinostuneista valittiin 9 lääkäriä Ruotsista, 6 Suomesta, 6 Norjasta, 6 Tanskasta ja 2 Islannista. Koulutus toteutetaan Pohjoismaissa kiertävänä 3-5 päivän moduulikoulutuksena, joita järjestetään 1-2 lukukaudessa kahden vuoden aikana. Koulutukseen kuuluu oman tutkimusprotokollan suunnittelu ja toteuttaminen aiheeseen liittyen. Muutoin koulutus tapahtuu 4-6 päivän moduuleissa, joita on 1-2 lukuakudessa Pohjoismaita kiertäen. Koulutuskieli on englanti. Kurssi on kallis, kurssimaksujen ohella joudutaan yleensä maksamaan opiskelupaikkakunnalla hotellimajoitus. Suomen osuudella Tampereella yöpymismahdollisuus löytyi onneksi melko edullisesti Tampereen Saattohoitokodin majatalosta. Jonkin verran taloudellista tukea on Suomen osallistujille saatu mm Syöpyhdistykseltä, mutta tuki ei ole riittävä kattamaan kurssille osallistumisen kustannuksia. Koulutukseen valitujen lääkäreiden joukossa on kirurgian, anestesiologian, geriatrian, gynekologian, onkologian, infektiotautien ja yleislääketieteen edustajia. Tämä monitieteellisyys on hyvä pohja elävälle vuorovaikutukselle ja kanssakäymiselle. Asioita ja ongelmia voidaan tarkastella erilaisista näkökulmista. Ryhmätyöskentelyn osuus koulutusohjelmassa on suuri ja vuorovaikutus niissä antoisaa. Koulutus alkoi Trondheimissa Norjassa professori Stein Kaasan organisoimana lokauussa 2003. Trondheimin Yliopistollisen sairaalan palliatiivisen hoidon osastoa on kehitetty 10 vuoden ajan ja siitä on tullut yleismaailmallisella tasolla alan huippuyksikkö. Kurssin ensimmäinen jakso oli innostava. Tutustuminen aktiivissa yhteydessä yliopistollisen sairaalan aktiviteetteihin ja toisaalta alueelliseen perusterveydenhuollon palliatiiviseen hoitoon toimivaan yksikköön avasi uusia näköaloja mahdollisuuksiin auttaa kärsiviä potilaita monitieteellisesti. Keskuksen tutkimusaktiviteetti on huomattava ja julkaisuaktiviteetti ihailtava. Luennoitsijat olivat alansa parhaita asiantuntijoita Norjasta. Opimme paljon. Toisella jaksolla Tampereella oli takeltelua ohjelman profiilissa ja suoritustasossa. Näistä kasvukivuista toivottavasti päästään jatkossa, sillä jokaista jaksoa evaluoidaan välittömällä palautteella. Koulutuksen sisältö on kattava: terveystaloustieteestä lapsisyöpäpotilaan kuoleman saattoon, palliatiivisen hoitojärjestelmän organisoimisesta kivunhoi- jatkuu seur. sivulla 19
Kirja ARVOSTELU K ipu ja siihen liittyvät ongelmat ovat nousseet keskeiseksi haasteeksi terveydenhuollossa. Samalla kun on opittu ymmärtämään kipumekanismeja ja kehitetty uusia kipulääkkeitä, kohdataan yhä useammin vaikeita ratkaisemattomia kipuongelmia. Akuutin kivun tutkiminen noudattaa yleistä lääketieteellistä mallia. Ongelmalliseksi kipu muuttuu, jollei sille löydetä selittävää syytä tai sitä ei saada hoidosta huolimatta lievenemään. Krooniseen kipuun liittyvät monet psyykkiset ja psykososiaaliset tekijät. Oikeampaa olisikin puhua kipuongelmasta ja pyrkiä jäsentämään siihen liittyvät tekijät. Psykologi, filosofian tohtori Ann- Mari Estlander on kirjassaan tarkastellut kivun luokittelun ja diagnostisoinnin vaikeutta. Nykykäytännössä kipuongelma määritellään mielenterveysongelmaksi, jollei sille löydetä lääketieteellistä syytä. Potilaiden on usein vaikea ymmärtää sitä ja hoidon osalta tämä määrittely johtaa PSYKOLOGIN TYÖKALUT KIVUNHOIDOSSA Estlander Ann-Mari. Kivun psykologia. Juva :WSOY, 2003. usein umpikujaan. Biolääketieteellisen ajatusmallin mukaan somatoformiset häiriöt on määritelty oireina, joille ei löydy selittäviä patofysiologisia muutoksia eikä somaattista sairautta. Tämä sopimuksenvarainen määrittely on luokittelun perusteena sekä ICD-10-tautiluokituksessa että psykiatrian diagnoosiluokituksessa DSM-IV. Luokittelu on tärkeä pohja hoidon suunnittelulle ja se on keskeinen myös arvioitaessa toiminta- ja työkykyä. Kipupotilaiden kohdalla tarvittaisiin selkiyttämistä toimintaedellytysten arvioinnissa. WHO on tuonut ICD-10 rinnalle ICF-toimintakykyluokituksen (International Classification of Functioning, Disability and Health), jota ollaan tuomassa myös Suomeen. Nähtäväksi jää, missä määrin tällä luokituksella pystytään selkiyttämään tätä ongelmaa. Kirjassa verrataan perinteistä biolääketieteellistä ajattelumallia biopsykososiaaliseen viitekehykseen, jossa lähdetään yksilön kokemasta ongelmasta. Yhdessä potilaan kanssa pyritään löytämään toimintakyvyn esteet ja edellytykset. Biopsykososiaalinen lähestymistapa vaatii uutta työotetta ja useiden eri ammattiryhmien asiantuntemuksen hyödyntämistä. Suomessa tätä mallia on kehitetty ja tutkittu psykologi Seija Talon työryhmän toimesta. Moniammatillinen tiimityö on hyvin vaativaa ja se edellyttää jäseniltään keskinäistä kunnioitusta sekä yhteisen ajattelumallin ja käsitteistön löytymistä. Tätä mallia on hyödynnetty kuntoutuksen Pohjoismaisen palliatiivisen... jatkuu edell. sivulta 20 toon, kirurgisesta palliaatiosta auttajan uupumiseen, kuolemisen fysiologiasta surureaktioista toipumiseen. Koulutuspäivät ovat olleet kymmentuntisia, intensiivisiä ja fyysisesti raskaita. Kuitenkaan en muista olenko missään muussa koulutustilaisuudessa kohdannut sellaista yhteenkuuluvaisuuden tunnetta ja loistavia huumoriväläytyksiä kuin näiden kahden jakson aikana. Ja se myötäelämisen ja empatian tunne, mikä salissa nousi yhden osallistujista kertoessa tuoreesta kokemuksestaan kenttäsairaalassa maajäristysalueella Bamissa Iranissa. Palliatiivista lääketiedettä kehittämään valikoituvat lääkärit ovat joutuneet pohtimaan omia rajojaan ja hakemaan väyliä työn joskus herättämien riittämättömyyden tunteiden ja jaksamisen rajoilla toipumisen äärellä. Tämä on opettanut ymmärtämään tunteita, tulkitsemaan tilanteita ja käyttämään huumoria toinen toistemme arkipäivän keventämiseksi. Kurssilla tapahtuva vuorovaikutus ja verkottuminen on tärkeää alan kehittämisen kannalta. Vertailemalla kokemuksia ja näkemyksiä samoinkuin eri maissa olevia tapoja toteuttaa ja organisoida palliatiivista lääketiedettä, standardeja ja koulutusohjelmia luodaan paikallisiin olosuhteisiin parhaiten soveltuvia malleja. Eeva Salminen Dosentti Syöpätautien klinikka, TYKS eeva.salminen@tyks.fi
Kirja ARVOSTELU K ipu ja siihen liittyvät ongelmat ovat nousseet keskeiseksi haasteeksi terveydenhuollossa. Samalla kun on opittu ymmärtämään kipumekanismeja ja kehitetty uusia kipulääkkeitä, kohdataan yhä useammin vaikeita ratkaisemattomia kipuongelmia. Akuutin kivun tutkiminen noudattaa yleistä lääketieteellistä mallia. Ongelmalliseksi kipu muuttuu, jollei sille löydetä selittävää syytä tai sitä ei saada hoidosta huolimatta lievenemään. Krooniseen kipuun liittyvät monet psyykkiset ja psykososiaaliset tekijät. Oikeampaa olisikin puhua kipuongelmasta ja pyrkiä jäsentämään siihen liittyvät tekijät. Psykologi, filosofian tohtori Ann- Mari Estlander on kirjassaan tarkastellut kivun luokittelun ja diagnostisoinnin vaikeutta. Nykykäytännössä kipuongelma määritellään mielenterveysongelmaksi, jollei sille löydetä lääketieteellistä syytä. Potilaiden on usein vaikea ymmärtää sitä ja hoidon osalta tämä määrittely johtaa PSYKOLOGIN TYÖKALUT KIVUNHOIDOSSA Estlander Ann-Mari. Kivun psykologia. Juva :WSOY, 2003. usein umpikujaan. Biolääketieteellisen ajatusmallin mukaan somatoformiset häiriöt on määritelty oireina, joille ei löydy selittäviä patofysiologisia muutoksia eikä somaattista sairautta. Tämä sopimuksenvarainen määrittely on luokittelun perusteena sekä ICD-10-tautiluokituksessa että psykiatrian diagnoosiluokituksessa DSM-IV. Luokittelu on tärkeä pohja hoidon suunnittelulle ja se on keskeinen myös arvioitaessa toiminta- ja työkykyä. Kipupotilaiden kohdalla tarvittaisiin selkiyttämistä toimintaedellytysten arvioinnissa. WHO on tuonut ICD-10 rinnalle ICF-toimintakykyluokituksen (International Classification of Functioning, Disability and Health), jota ollaan tuomassa myös Suomeen. Nähtäväksi jää, missä määrin tällä luokituksella pystytään selkiyttämään tätä ongelmaa. Kirjassa verrataan perinteistä biolääketieteellistä ajattelumallia biopsykososiaaliseen viitekehykseen, jossa lähdetään yksilön kokemasta ongelmasta. Yhdessä potilaan kanssa pyritään löytämään toimintakyvyn esteet ja edellytykset. Biopsykososiaalinen lähestymistapa vaatii uutta työotetta ja useiden eri ammattiryhmien asiantuntemuksen hyödyntämistä. Suomessa tätä mallia on kehitetty ja tutkittu psykologi Seija Talon työryhmän toimesta. Moniammatillinen tiimityö on hyvin vaativaa ja se edellyttää jäseniltään keskinäistä kunnioitusta sekä yhteisen ajattelumallin ja käsitteistön löytymistä. Tätä mallia on hyödynnetty kuntoutuksen Pohjoismaisen palliatiivisen... jatkuu edell. sivulta 20 toon, kirurgisesta palliaatiosta auttajan uupumiseen, kuolemisen fysiologiasta surureaktioista toipumiseen. Koulutuspäivät ovat olleet kymmentuntisia, intensiivisiä ja fyysisesti raskaita. Kuitenkaan en muista olenko missään muussa koulutustilaisuudessa kohdannut sellaista yhteenkuuluvaisuuden tunnetta ja loistavia huumoriväläytyksiä kuin näiden kahden jakson aikana. Ja se myötäelämisen ja empatian tunne, mikä salissa nousi yhden osallistujista kertoessa tuoreesta kokemuksestaan kenttäsairaalassa maajäristysalueella Bamissa Iranissa. Palliatiivista lääketiedettä kehittämään valikoituvat lääkärit ovat joutuneet pohtimaan omia rajojaan ja hakemaan väyliä työn joskus herättämien riittämättömyyden tunteiden ja jaksamisen rajoilla toipumisen äärellä. Tämä on opettanut ymmärtämään tunteita, tulkitsemaan tilanteita ja käyttämään huumoria toinen toistemme arkipäivän keventämiseksi. Kurssilla tapahtuva vuorovaikutus ja verkottuminen on tärkeää alan kehittämisen kannalta. Vertailemalla kokemuksia ja näkemyksiä samoinkuin eri maissa olevia tapoja toteuttaa ja organisoida palliatiivista lääketiedettä, standardeja ja koulutusohjelmia luodaan paikallisiin olosuhteisiin parhaiten soveltuvia malleja. Eeva Salminen Dosentti Syöpätautien klinikka, TYKS eeva.salminen@tyks.fi
suunnittelussa ja toteutuksessa, josta esitetään psykologi Seija Heikkonen kuvaus. Kivun monimuotoisuuden ymmärtämisessä on viime vuosikymmeninä noussut keskeiseksi kognitiivis-behavioraalinen viitekehys. Sen mukaan kipukäyttäytymisen taustalla erotetaan kivun aistimus, uskomukset, tunteet ja toiminta. Tätä ajattelumallia voidaan työstää yhdessä potilaan kanssa, joko yksilöllisissä tapaamisissa tai ryhmäistunnoissa. Tärkeää on, että potilas oppii tuntemaan näiden asioiden välisiä yhteyksiä ja löytämään keinoja niiden kautta hallita kipuaan. Myös suomalaisessa kivun psykologiassa tämä viitekehys on keskeinen tapa jäsentää kipuongelmaa ja sen pohjalta on kehitetty hoito- ja kuntoutusmuotoja. Psykologinen tutkimus ymmärretään usein pelkkänä testauksena. Estlander kuvaa kipupotilaan tutkimukseen valmentamista, kysymyksenasettelua ja tutkimuksen sisältöä. Kirjassa korostetaan, että psykologin tärkeimmät työvälineet ovat haastattelu, kuunteleminen ja havainnointi, mutta kipupsykologin työkalupakkiin on sisällytetty myös kipukysely ja kipupotilaille kehitettyjä kyselylomakkeita. Näiden lisäksi psykologilla on käytössään tavanomaiset psykologiset testit ja kyselyt. Persoonallisuustestien tulkinnoissa kehotetaan varovaisuuteen, koska testejä ei ole kehitetty kipupotilaille. Älykkyys- ja muistitesteistä ei mainita, mutta usein niitäkin käytetään esimerkiksi työkykyisyyttä arvioitaessa. Kiinnostavaa olisi tietää myös kivun yhteydestä päättelytoimintoihin, muistiin ja tarkkaavaisuuteen. Kipupotilaan psykologinen hoito ja kuntoutus kuvataan vuorovaikutustapahtumana, jossa on paljon psykoterapeuttisia elementtejä. Kirjassa esitellään useita eri terapiasuuntauksia, joita kivun hoidossa on käytetty tuloksellisesti. Keskeinen viesti on se, että psykoterapiaan tarvitaan aina oma halukkuus ja terapia suunnitellaan terapeutin ja potilaan kesken. Psykologinen apu kiputilanteen jäsentämiseen voi löytyä myös yhden tutkimuskäynnin tai erityisen kipuintervention kautta. Motivoiva haastattelumenetelmä on kiinnostava ja sitä voi hyödyntää yleisemminkin kuntoutustyössä. Kivun psykologia on oppikirja kipuongelman teoreettisista viitekehyksistä, psykologisesta tutkimuksesta ja hoitomuodoista. Kirjasta henkii vahva asiantuntemus, käytännön kokemus sekä optimistinen suhtautuminen kipuongelmaan. Ann-Mari Savihoitoa Estlander on koonnut kipua koskevan tietopaketin tiiviiseen, konkreettisesti esitettyyn muotoon ja se soveltuu yhtä hyvin psykologien kuin muidenkin asiantuntijoiden käyttöön. Marjatta Musikka-Siirtola Psykologi Tampereen yliopistollinen sairaala Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö marjatta.musikka-siirtola@pshp.fi 21