Keuhkojen auskultaatio kuuluu jokaisen lääkärin

Katsaus Miten auskultoin lapsen keuhkot Matti Korppi Lapsen hengitysteiden oireyhtymien diagnostiikka perustuu pääosin lääkärin tekemiin fysikaalisiin havaintoihin. Kuitenkin termit, joilla inspektio- ja auskultaatiolöydöksiä kuvataan, ovat huonosti vakiintuneet. Tässä kirjoituksessa ehdotetaan, että keuhkojen auskultaatiossa rajoitutaan kahteen käsitteeseen, rahinoihin ja vinkunoihin. Hienojakoisia rahinoita eli ritinöitä esiintyy bronkioliitissa ja keuhkokuumeessa, karkeita taas keuhkoputkentulehduksessa. Sisäänhengityksen vinkunoita esiintyy kurkunpääntulehduksessa ja uloshengityksen vinkunoita bronkioliitissa, obstruktiivisessa bronkiitissa ja astman oireisessa vaiheessa. Pienillä lapsilla korostetaan rintakehän liikkeiden inspektion ja hengitystaajuuden mittaamisen tärkeyttä. Keuhkojen auskultaatio kuuluu jokaisen lääkärin perustaitoihin. Termistö, jolla kuuntelulöydöstä kuvataan, on kirjavaa oppikirjoissa ja vielä kirjavampaa kliinisessä käytännössä. Sairauskertomukseen tehtävien merkintöjen tarkoitus on välittää tietoa seuraavalle potilasta tutkivalle ja hoitavalle lääkärille. Tämän takia löydösten tulkinnan ja niiden merkitsemisen pitäisi olla yksiselitteistä. Käytettäviä termejä pitäisi olla niin vähän, että niiden käytöstä voidaan päästä yhteisymmärrykseen. Hengitysäänten kuuntelun merkitys korostuu, kun potilaana on lapsi. Lasten hengitysteiden infektioihin liittyy usein hengityksen vaikeutumista, ja monissa tapauksissa hengitysäänten kliininen arviointi on ainoa diagnostinen keino erilaisten oireyhtymien erottamiseksi. Aikuisten keuhkojen kliininen fysikaalinen tutkiminen on esitetty kattavasti kahdessa kotimaisessa oppikirjassa (Tukiainen 1996, 1997). Tässä katsauksessa keskitytään lapsipotilaan tutkimiseen. Vastasyntyneen hengitysongelmat jätetään kirjoituksen ulkopuolelle. Hengityselimistön kliiniset löydökset Inspektio. Hengityselimistön kliininen tutkiminen jaetaan perinteisesti rintakehän liikkeiden tarkasteluun (inspektio) ja hengitysäänten kuunteluun (auskultaatio). Kolmas keskeinen tutkimus on hengitystaajuuden mittaaminen; tihentynyt hengitys on etenkin lapsilla tärkeä hengitysongelman vakavuuden mittari. Löydökset keuhkojen koputtelussa (perkussio) ovat lapsilla harvinaisia. Kunnollinen inspektio ja auskultaatio edellyttävät lapsen riisumista. Lapsen hengityksen tutkiminen aloitetaan rintakehän inspektiolla. Siinä voidaan todeta vetäytymiä (retraktioita), hengityksen apulihasten käyttöä ja rintakehän täyteläisyyttä. Apulihasten käytöllä tarkoitetaan kaulan ja hartian alueen lihasten kireyttä; tämä oire voidaan todeta kouluiästä alkaen. Palleahengitystä on vaikea arvioida, ja lisäksi se on normaalia ensimmäisellä ikävuodella. Rintakehän täyteläisyyden (tai liikkeiden jäykkyyden) arviointi vaatii kokemusta; esiintyessään löydös puhuu lisääntyneen ilmasalpauksen puolesta. Rintakehällä voi esiintyä vetäytymiä, etenkin pienillä lapsilla. Kaulan alueen vetäytymät ja rintalastan painuminen kuopalle ovat merkkinä sisäänhengityksen vaikeudesta (Pasterkamp 1998). Kurkunpään tai henkitorven yläkolmanneksen ahtauma aiheuttaa rintakehän ulkopuolisella alueella hengitysteiden paineen laskua, jonka kliinisenä ilmentymänä ovat edellä maini- Duodecim 1999; 115: 1387 92 1387

Taulukko 1. Poikkeavat hengitysäänet aikuisilla kansainvälisen sopimuksen mukaan (mukailtu Cugellin 1987 esityksestä). Hengityksen Englanninkielinen Suomenkielinen lisä-äänet termi termi Epäjatkuvat äänet Korkeita, hiljaisia, fine crackles hienojakoiset ralyhytkestoisia (crepitations) hinat (ritinät) Matalia, voimak- coarse crackles karkeajakoiset kaita, pitkä- (karkeat) kestoisia rahinat Jatkuvat äänet Korkeita wheezes vinkunat Matalia rhonchi vinkunat tut vetäytymät. Vetäytymät alimpien kylkiluiden alueella tai niiden alapuolella ylävatsalla ovat merkkinä lisääntyneestä palleahengityksestä; tätä tarvitaan uloshengityksen turvaamiseen henkitorven alaosan tai keuhkoputkien ahtautuessa (Pasterkamp 1998). Vetäytymät kylkiluiden väleissä kertovat enemmän lapsen iästä kuin hengitysvaikeuden tyypistä. Pienten lasten rintakehä on joustava, ja vetäytymiä esiintyy herkästi sekä hengityksen tihentyessä että vaikeutuessa. Hengitysliikkeiden tarkastelussa nähtävästä epäsymmetrisyydestä käytetään nimitystä laahaus. Keuhkojen hiljentynyttä koputusääntä kutsutaan painumukseksi. Kumpikin löydös on harvinainen ja viittaa esiintyessään laajaan atelektaasiin, laajaan tiiviiseen tulehdukseen tai keuhkopussin runsaaseen nestekertymään. Auskultaatiossa kuultavat hengitysäänet jaetaan perinteisesti rahinoihin (rales, crackles) ja vinkunoihin (stridors, wheezes, rhonci). Vinkunat määritellään soinnillisiksi, jatkuviksi ääniksi, ja rahinat vastaavasti soinnittomiksi ja epäjatkuviksi (Pasterkamp 1998). Vanhan käytännön mukaan rahinat jaettiin kuiviin ja kosteisiin. Luokittelusta on luovuttu, koska kuivia rahinoita ja vinkunoita on mahdotonta erottaa toisistaan. Kosteista rahinoista on käytetty myös nimitystä rakkularahinat, ja rakkulakoko on määritelty suureksi (large, coarse), keskikokoiseksi (medium-sized) tai pieneksi (small, fine). Nykyisen käytännön mukaan rahinat jaetaan karkeajakoisiin (coarse) ja hienojakoisiin (fine) (Cugell 1987, Tukiainen 1997). Vinkunat jaetaan usein suurtaajuisiin (stridors, wheezes) ja pientaajuisiin (rhonci, wheezes). Tämä jaottelu saattaa toimia aikuisilla, mutta pienillä lapsilla esiintyvät uloshengityksen vinkunat (wheezes) ovat yleensä pientaajuisia, ja sen takia jaotuksella ei ole kliinistä merkitystä. Näiden termien lisäksi osa lääkäreistä kuulee potilaansa hengitysteistä erinimisiä ääniä, kuten rohinoita, ritinöitä, pärinöitä, pörinöitä, vingahduksia, rasahduksia, narahduksia, risahduksia ja pihinöitä. Näistä ritinät (crepitations) ovat yksiselitteinen löydös, ja tätä nimitystä voidaan käyttää synonyyminä hienojakoisille rahinoille. Hengityksen rohinat esiintyvät usein vanhempien ilmoittamissa anamnestisissa tiedoissa. Kliinisessä tutkimuksessa saattaa tällöin löytyä karkeajakoisia rahinoita tai pientaajuista vinkunaa. Muille termeille ei löydy määriteltävissä olevaa merkitystä. Pihinää on käytetty kuvaamaan uloshengityksen vaikeutta (wheezing), mutta termi ei ole saavuttanut laajaa käyttöä. Keuhkojen auskultaatiossa arvioidaan uloshengityksen kesto sisäänhengitykseen verrattuna. Uloshengityksen vaikeutuessa tämä suhde kasvaa, mutta sisäänhengityksen vaikeutuessa suhde pysyy ennallaan. Sisäänhengityksen pidentyminen on merkki vakavasta tilanteesta. Hengitysäänen hiljentyminen tai häviäminen on harvinainen mutta kliinisesti tärkeä löydös. Se vaatii aina päivystysluonteisen selvittelyn. Hengitysäänen epäsymmetrisyys voidaan todeta kuuntelemalla keuhkot johdonmukaisesti ylhäältä alas vuorotellen molemmin puolin ja vertaamalla mahdollisia puolieroja. Vaikeassa astman tai obstruktiivisen bronkiitin kohtauksessa ilmavirtaus keuhkoputkissa saattaa vähentyä niin paljon, että ensin häviävät vinkunat ja sen jälkeen hiljenee hengitysääni. Aspiraatio saattaa johtaa suuren keuhkoputken tukkeutumiseen ja toispuoliseen hengityksen vinkunaan tai hengitysäänen hiljenemiseen. Keuhkolohkon atelektaasi, tiivis infiltraatio, ilmarinta tai keuhkopussin nestekertymä saattavat johtaa hengitysäänen paikalliseen hiljenemiseen tai häviämiseen. Hengitystaajuuden mittaaminen on yksiselitteinen ja hyödyllinen tapa tutkia lapsen hengi- 1388 M. Korppi

Taulukko 2. Hengityksen lisä-äänet sekä niiden alkuperä ja kliininen merkitys lapsilla. Ehdotettu termi Patofysiologinen vastine Kliininen oireyhtymä Hienojakoiset rahinat (ritinät) Nestettä alveoleissa Keuhkokuume Atelektaasissa olevien alveolien avautuminen Bronkioliitti Karkeajakoinen (karkea) rahina Limaa hengitysteissä Keuhkoputkentulehdus Nesteen ja ilman liike Sisäänhengityksen vinkuna Ahtauma kurkunpäässä tai henkitorven yläosassa Kurkunpääntulehdus Nopeutunut ja pyörteinen virtaus Kurkunpään anomalia Kurkunpään ruston pehmeys (Kurkunkannen tulehdus) Uloshengityksen vinkuna Ahtauma keuhkoputkissa tai henkitorven keski- Bronkioliitti tai alaosassa Obstruktiivinen bronkiitti Nopeutunut, pyörteinen ja epätasaisesti jakautunut Astman akuutti vaihe virtaus Henkitorvea painavat anomaliat Henkitorven ruston pehmeys tystä. Vaikeutena on pienten lasten pelokkuus ja itku, jotka johtavat helposti epäsäännölliseen ja tihentyneeseen hengitykseen. Hengitystaajuutta pitäisi mitata minuutin ajan lapsen ollessa rauhallinen; luotettavin tulos saadaan lapsen nukkuessa. Hengitystaajuus korreloi hengitysvaikeuden asteeseen ja erityisesti hypoksiaan. Tihentynyt hengitys on keino kompensoida hapenpuutetta. Vaikeutuneen hengityksen merkkinä voidaan pitää imeväisillä taajuutta 50/min, leikki-ikäisillä 40/min ja kouluikäisillä 30/min (Jadavji 1997, Pasterkamp 1998). Lasten ja aikuisten löydökset: paljon yhteistä, paljon eroja Lasten normaali hengitysääni on lähes aina bronkiaalinen eli uloshengitys on kuultavissa. Tämä johtuu hengitysteiden kapeudesta imeväisja leikki-iässä; virtaus muuttuu helposti pyörteiseksi voimakkaan hengityksen tai limakalvoturvotuksen aikana. Flunssan yhteydessä saattaa esiintyä trakeaalista hengitysääntä, jolloin uloshengitys kuuluu voimakkaampana kuin sisäänhengitys. Aikuisten normaalia vesikulaariseksi kutsuttua hengitysääntä esiintyy vasta kouluikäisillä. Tämä johtaa helposti virhetulkintoihin: toisaalta ylidiagnostiikkaan, koska lasten hengitys on lähes aina äänekästä, ja toisaalta alidiagnostiikkaan, koska merkittävät mutta hiljaiset poikkeavat äänet saattavat jäädä havaitsematta. Lapsilla vinkuna on uloshengityksen vaikeutuessa yleensä pientaajuista, ja aikuisille tyypillisen erikorkuisista äänistä muodostuvan»astmakonsertin» puuttuessa lapsen astma tai obstruktiivinen bronkiitti voi jäädä toteamatta ja hoitamatta. Keuhkoputkia avaavan lääkityksen sijasta aloitetaan tarpeeton mikrobilääkitys, ja lisäksi tilanteen vaatima seuranta ja jatkotutkimukset jäävät suunnittelematta. Rintakehän vetäytymien ja tihentyneen hengityksen esiintyminen riippuvat lapsen iästä. Mitä nuorempi lapsi on kyseessä, sitä herkemmin vetäytymiä esiintyy ja hengitys tihenee. Toisaalta juuri alle vuoden ikäiset lapset ovat alttiita hengityksen vaikeutumiselle, väsymiselle hengitystyön lisääntyessä ja kaasujen vaihdon häiriöille, kuten hypoksialle. Miten hengityksen lisä-äänet syntyvät? Sisäänhengityksen vinkunat syntyvät hengityksen virtauksen nopeutuessa ja muuttuessa pyörteiseksi silloin, kun hengitysteiden ahtauma on kurkunpään alueella tai rintakehän ulkopuolisella henkitorven yläkolmanneksen alueella (Pasterkamp 1998). Uloshengityksen vinkunat syntyvät samalla mekanismilla rintakehän sisäpuolisen henkitorven osan tai keuhkoputkien ahtautuessa (Pasterkamp 1998). Keuhkoputkien ahtautuessa voidaan todeta myös uloshengityksen pidentyminen. Karkeajakoiset rahinat johtuvat suurten hengitysteiden limaisuudesta ja limakalvoturvotuksesta; todennäköinen syy kuultaviin ääniin on nesteen ja ilman liike keuh- Miten auskultoin lapsen keuhkot 1389

koputkissa (Tukiainen 1997). Lisääntynyt limaneritys johtaa nesteen kertymiseen hengitysteihin ja limakalvoturvotus epätasaiseen ja pyörteiseen virtaukseen. Hienojakoisten rahinoiden esiintyminen edellyttää, että keuhkokudoksessa on tulehdusta, alveoleissa on nestettä ja osa alveoleista on atelektaasissa (Pasterkamp 1998). Kun atelektaasissa olevat tai nesteen täyttämät alveolit avautuvat sisäänhengityksen loppuvaiheessa, on kuuntelulöydöksenä ritinä tai hienojakoinen rahina (Piirilä ja Sovijärvi 1995a). Tutkimalla hengitysäänten korkeutta, voimakkuutta ja näiden suhteita rahinat ja vinkunat voidaan erottaa toisistaan ja poikkeavat äänet ovat yhdistettävissä hengityksen eri vaiheisiin. Suomessa on tehty tällä alueella merkittävää tutkimusta (Piirilä ja Sovijärvi 1995a, b). Menetelmä ei ole vielä sovellettavissa kliinisen käytäntöön, eikä se ole vaikuttanut sovittuun poikkeavien hengitysäänten määrittelyyn tai luokitteluun. Mitä hengityksen lisä-äänet kertovat? Lasten hengitysteiden infektioihin liittyvät hengitysvaikeudet jaetaan kahteen luokkaan, sisäänhengityksen ja uloshengityksen vaikeutumiseen, ja tämä jako tehdään yksinomaan kliinisten löydösten perusteella. Lapsen välitön hoito ja monissa tapauksissa myös jatkoseuranta riippuvat tästä päivystävän lääkärin tekemästä ratkaisusta. Sisäänhengityksen vinkunat, vetäytymät kaulalla ja rintalastan painuminen viittaavat ahtaumaan kurkunpään tai henkitorven yläkolmanneksen alueella. Potilaalla on silloin kurkunpään tulehdus, joka lapsilla aiheuttaa tyypillisesti turvotusta ja ahtautumista äänihuulten alapuolella (Saxén 1998). Toinen vaihtoehto on saman alueen rakenteellinen ongelma tai ruston toiminnallinen pehmeys; oireet näistä tiloista saattavat ilmentyä ainoastaan infektioiden yhteydessä. Äänihuulitason yläpuolista turvotusta aiheuttava kurkunkannen tulehdus on nykyisin harvinainen, koska kaikki alttiit ikäluokat on rokotettu aiheuttavaa bakteeria (Haemophilus influenzae tyyppi b) vastaan. Uloshengityksen vinkunat, pidentynyt uloshengitys ja vetäytymät alimpien kylkiluiden alueella viittaavat henkitorven keski- tai alaosan tai keuhkoputkien ahtautumiseen. Potilaalla on tällöin bronkioliitti, obstruktiivinen bronkiitti tai astman oireinen vaihe pääasiassa potilaan iän mukaan (Turpeinen ja Peltola 1992). Näiden tilojen välistä rajanvetoa samoin kuin niiden erotusdiagnostiikkaan kuuluvia rakenteellisia ja toiminnallisia häiröitä on vastikään käsitelty tässä aikakauskirjassa (Korppi ja Reijonen 1996). Lisäksi tärkeimpiä toiminnallisia ongelmia eli henkitorven ja keuhkoputkien ruston pehmeyttä sekä ruokatorven takaisinvirtausta esiintyy usein astmaa sairastavilla lapsilla, ja ne pahentavat heidän oireitaan. Infektiopotilaan keuhkojen auskultaatiossa kuultavat karkeajakoiset rahinat ovat merkkinä keuhkoputken tulehduksesta, hienojakoiset rahinat ja ritinät taas keuhkokudoksen tulehduksesta, bronkioliitista tai keuhkokuumeesta. Hienojakoisia rahinoita pidetään epäherkkänä mutta esiintyessään luotettavana keuhkokuumeen löydöksenä; sensitiivisyydeksi on esitetty vain 36 57 % mutta spesifisyydeksi jopa 75 80 % (Korppi 1995, Jadavji 1997, Schidlow ja Callaghan 1997). Auskultaation luotettavuutta voidaan lisätä kiinnittämällä huomio sisäänhengityksen loppuvaiheeseen. Kansainvälisten suositusten mukaan keuhkokuumeen diagnoosin pitäisi perustua aina keuhkojen röntgenkuvaan (Jadavji 1997). Suomalaisen katsauksen kirjoittajat suosittelevat, että keuhkokuumeelle tyypillisten rahinoiden havaitseminen oikeuttaa diagnoosin tekoon ja hoidon aloitukseen (Nohynek ym. 1992). Keuhkokuva tarvitaan, mikäli ei voida tehdä kliinistä diagnoosia tai taudinkuva on vaikea ja keuhkokuumeen laajuus tai komplikaatiot on siksi selvitettävä. Tihentynyt hengitys, kylkiluuvälien vetäytymät ja hengityksen apulihasten käyttö kertovat hengitysvaikeuden asteesta, eivät sen tyypistä. Mikäli edellä mainittuja löydöksiä esiintyy, lapsipotilas kuuluu lastentautien päivystykseen. Pulssioksimetrilla saadaan alustava kuva sykkeestä, hapensaannista ja lisähapen tarpeesta. Lisähappea tarvitaan, mikäli happikyllästeisyys on alle 90 %; tällöin kaasujen vaihto pitää sel- 1390 M. Korppi

vittää tarkemmin esimerkiksi valtimoveren verikaasuanalyysillä. Happihoidon avulla happikyllästeisyys pyritään pitämään yli 95%:ssa. Hapenpuute on yllättävän varhainen ongelma lapsen hengityksen vaikeutuessa, ja siksi valvonta pulssioksimetrilla kuuluu päivystystoiminnan rutiineihin. Tihentynyt hengitys, nopeutunut syke ja lapsen levottomuus ovat hypoksian merkkejä, vaikka ne herkästi tulkitaan lapsen pelokkuudesta johtuviksi. Hiljentynyt hengitysääni tai hengitysäänen puuttuminen on lähes aina merkki vakavasta hengitysongelmasta (Pasterkamp 1998). Obstruktiivisessa bronkiitissa tai astman pahenemisvaiheessa hiljentynyt hengitysääni merkitsee, että ilmavirtaus hengitysteissä on riittämätöntä ja potilaan vointi saattaa huonontua nopeasti. Tilanne vaatii nopean hoidon, ja inhalaationa annettu astmalääke voi olla tehoton riittämättömän hengityksen takia. Obstruktion laukaiseminen lihakseen annetulla tai lääkesumuttimen kautta ylipaineella inhaloidulla adrenaliinilla johtaa hengitysäänen voimistumiseen ja vinkunoiden esiintymiseen. Vinkunoiden puuttuessa vaikeutunut hengitys on hankala todeta, etenkin jos potilaan astmaa ei ole diagnosoitu aikaisemmin. Keuhkokuumeessa hiljentynyt hengitysääni viittaa laajaan ja tiiviiseen infiltraatioon, laajaan atelektaasiin tai keuhkopussintulehdukseen. Aspiraatiossa keuhkoputki saattaa tukkeutua, ja tuloksena on perifeeristen keuhkonosien atelektaasi. Ilmarinta on lapsilla harvinainen sekä itsenäisenä tapahtumana että muiden sairauksien komplikaationa. Hiljentynyt hengitysääni tai hengitysäänen puuttuminen joltakin alueelta vaatii aina päivystysluonteisen keuhkokuvauksen ja yleensä sairaalahoidon. Status lääkäreiden välisen tiedonvälityksen tärkeä väline Potilaan tulotilanteen eli statuksen huolellinen kirjaaminen sairauskertomukseen on kliinisen työskentelyn lähtökohta. Merkintöjen keskeinen tarkoitus on välittää tietoa seuraaville potilasta tutkiville tai hoitaville lääkäreille. Lasten hengitysteiden oireyhtymissä akuutin vaiheen hoito riippuu pääosin fysikaalisista löydöksistä. Keuhkokuva tai laboratoriokokeet eivät kerro, onko lapsella hengenahdistusta tai millä alueella hengitysteiden ahtautumista esiintyy. Akuutin vaiheen kliiniset löydökset ovat usein se perusta, jolla pitkäaikaisia hoitopäätöksiä myöhemmin tehdään. Esimerkiksi lasten astmadiagnoosi on helpompi tehdä akuutissa vaiheessa terveyskeskuksen päivystävän lääkärin vastaanotolla kuin oireettomassa vaiheessa erikoispoliklinikassa (Remes ym. 1997). Hyvä tiedonvälitys lääkäreiden kesken edellyttää yhteistä kieltä; hengitysteiden löydökset on syytä kuvata muutamalla selkeällä termillä, joiden käytöstä kaikki voivat olla yhtä mieltä. Kliiniseen päätöksentekoon liittyy aina sekä havaintojen tekijöiden sisäistä (intraobserver) että havainnoitsijoiden välistä (interobserver) vaihtelua. Vaihtelun laajuus on hämmästyttävän samansuuruista, noin 25 %, arvioitavasta kliinisestä ongelmasta riippumatta (Kiekara ym. 1996). Tämä kuvastanee epätyypillisten taudinkuvien yleisyyttä. Kliininen toiminta vaatii johdonmukaista työskentelytapaa sekä tietojen ja taitojen jatkuvaa ylläpitämistä. Lopuksi Tässä kirjoituksessa ehdotetaan, että lasten keuhkojen auskultaation kuvaamisessa rajoitutaan kahteen käsitteeseen, rahinoihin ja vinkunoihin. Rahinat jaetaan hienojakoisiin eli ritinöihin ja karkeajakoisiin tai karkeisiin rahinoihin. Hienojakoiset rahinat esiintyvät ainoastaan sisäänhengityksen aikana, karkeita voi olla kummassakin hengitysvaiheessa. Vinkunat jaetaan sen mukaan, esiintyvätkö ne sisään- vai uloshengityksen aikana. Tutkiva lääkäri voi tämän luokittelun lisäksi esittää omia persoonallisia havaintojaan; ne täydentävät mutta eivät korvaa peruslöydöksiä. Pysymällä yksinkertaisissa ja sovituissa termeissä selkeytetään diagnostiikkaa, parannetaan tiedon siirtymistä ja lopulta tehdään mahdolliseksi oikean hoidon oikea-aikainen aloitus. Miten auskultoin lapsen keuhkot 1391

Kirjallisuutta Cugell D W. Lung sound nomenclature. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1016. Jadavji T, Law B, Lebel M, Kennedy W, Gold R, Wang E. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. Can Med Assoc J 1997; 156 Suppl: 703 11. Kiekara O, Korppi M, Tanska S, Soimakallio S. Radiological diagnosis of pneumonia in children. Ann Med 1996; 28: 69 72. Korppi M. Physical signs in childhood pneumonia. Letter. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 405 6. Korppi M, Reijonen T. Bronkioliitti ja obstruktiivinen bronkiitti uutta tietoa hoitopäätösten tueksi. Duodecim 1996; 112: 2375 82. Nohynek H, Korppi M, Eskola J. Lasten keuhkokuume. Duodecim 1992; 108: 1810 8. Pasterkamp H. History and physical examination. Kirjassa: Chernick W, Kendig E Jr, toim. Kendig s disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia: W B Saunders Co 1998, s. 56 77. Piirilä P, Sovijärvi A. Objective assessment of cough. Eur Respir J 1995(a); 8: 1949 56. Piirilä P, Sovijärvi A. Crackles; recording, analysis and clinical significance. Eur Respir J 1995(b); 8: 2139 48. Remes K, Kaila M, Korppi M. Lasten astman tutkiminen ja hoito perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 1997; 52: 2259 63. Saxén H. Laryngiitin hoito. Käypä hoito. Duodecim 1997; 113: 1675 9. Schidlow D, Callaghan C. Pneumonia. Pediatr Rev 1997; 17: 300 9. Tukiainen P. Keuhkot ja hengitys. Kirjassa: Potilaan tutkiminen. Mustajoki P, Pelkonen R, Sane T, toim. Vammala: Kustannus Oy Duodecim 1996, s. 171 9. Tukiainen P. Keuhkojen fysikaalinen tutkiminen. Kirjassa: Keuhkosairaudet. Kinnula V, Tukiainen P, Laitinen L, toim. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 1997, s. 190 9. Turpeinen M, Peltola H. Lasten obstruktiiviset hengitystieinfektiot. Duodecim 1992; 108: 1777 85. MATTI KORPPI, dosentti matti.korppi@uku.fi KYS:n lastenklinikka 70700 Kuopio Jätetty toimitukselle 17.12.1998 Hyväksytty julkaistavaksi 1.3.1999 1392