Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian palvelujärjestelmä ja sen kehittäminen

Transkriptio

1 Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian palvelujärjestelmä ja sen kehittäminen Antti Alho Fredrik Eklund Henri Hietala Reijo Kekäläinen Erkki Vauramo Tekes Finnwell ohjelma

2 Lapin sairaanhoitopiiri ISBN (nid) ISBN (PDF) Painatuskeskus Finland, Rovaniemi 2009 TKK HEMA Antti Alho, DI, projektipäällikkö ja projektin vastuullinen koordinaattori. Hän on toiminut 7 vuoden erilaisissa terveydenhuollon kehitystehtävissä. Fredrik Eklund, KTM, TT, taloudellisten kysymysten asiantuntija, väitellyt terveydenhuollon palvelujärjestelmän taloudellisista kysymyksistä. Henri Hietala, KTM, tutkija, raportin kirjoittaja, johtanut useita palvelurakenteeseen liittyviä kehitysprojekteja. Reijo Kekäläinen, Arkkitehti, TT. Sairaalasuunnittelun dosentti (emr.), raportin kirjoittaja, ollut pääsuunnittelija kymmenissä sairaalaprojekteissa sekä Suomessa että ulkomailla. Erkki Vauramo, FT. Professori, senioritutkija, raportin kirjoittaja, 30 vuoden virkaura kunnallisen terveydenhuollon palveluksessa, nyt senioritutkijana TKK:n arkkitehtiosastolla SOTERA instituutissa, johtanut useita kotimaisia ja kansainvälisiä kehitysprojekteja. 2

3 SISÄLLYSLUETTELO KUVALUETTELO... 5 TAULUKKOLUETTELO... 6 ESIPUHE... 7 TIIVISTELMÄ MIELENTERVEYDESTÄ Määritelmät Mielenterveyspalvelujen kansallinen kehitystyö Terveydenhuollon tavoitteet mielenterveystyölle Kansallinen mielenterveys ja päihdesuunnitelma Mieli LAPIN SAIRAANHOITOPIIRI JA MIELENTERVEYSPALVELUT Sairaanhoitopiirin väestö ja palvelutarve Mielenterveys- ja päihdepalvelut Palvelujen käyttö Terveyskeskusten mielenterveyspalvelut Kolmannen sektorin mielenterveys- ja päihdepalvelut Yksityiset palvelut Tutkimus ja kehittämistyö LAPIN MIELENTERVEYSPALVELUT NUMEROIDEN VALOSSA Palvelunkäyttäjien määrä Palvelunkäyttäjien määrä Mielenterveysperusteiset etuisuudet ja eläkkeet Hoidon tason arviointi Mielenterveyspalvelujen kustannukset Päihdeongelma ja sen merkitys Lapissa MIELENTERVEYS JA PÄIHDETYÖN TULEVAISUUS Yhteiskunnallisten muutosten vaikutus Hoidon tarve muuttuu Psykiatrisen kuntoutuksen merkitys kasvaa Etäpsykiatria Jatkuva jatko- ja täydennyskoulutus PALVELURAKENTEEN KEHITTÄMISEN LÄHTÖKOHDAT Lapin mielenterveyspalvelujen tuottamismalli Mielenterveyspalvelujen verkosto ja verkoston toiminnat Lapin mielenterveyspalvelujen mitoitus Palvelurakenteen kehittämismahdollisuudet vuoteen 2015 mennessä LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PSYKIATRISEN HOIDON TULOSALUE Psykiatrian yksikkö Lastenpsykiatrian yksikkö Nuorisopsykiatrian yksikkö Psykiatrian yksikön avohoito Päihdeyksikkö Mielenterveyden edistäminen ja yleissairaanhoidon yksikkö Henkilöstö ja sen saatavuus TERVEYSKESKUSTEN MIELENTERVEYS- JA PÄIHDETYÖ Tavoitteet ja kehittäminen Terveyskeskusten mielenterveyspalvelujen kehittäminen Psykiatrinen kuntoutus Lähipalvelut ja seudullinen yhteistyö

4 8 TILAKYSYMYS JA UUDISRAKENNUS KESKUSSAIRAALAAN Muurolan sairaalan historia ja nykyinen käyttö Tilakysymysten taloudellinen tarkastelu Uusi rakennus on tehtävä uudella tilaohjelmalla Keskussairaalan tontille tarvitaan kokonaissuunnitelma Aikataulu TOIMENPIDE-EHDOTUKSET Tehdään ja ylläpidetään alueellinen kokonaissuunnitelma Toimenpide-ehdotukset

5 KUVALUETTELO Kuva 1 Kansallisen mielenterveys ja päihdesuunnitelman esittämä toiminnallinen kokonaisuus Kuva 2 Suuntaa-antava alueellisen veronmaksukyvyn kehitysennuste, jossa huomioitu vain väestössä tapahtuvat muutokset Kuva 3. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asukaskohtaisten kustannusten kehitys Kuva 4 Psykiatrisen hoidon tulosalue Kuva 5 Rovaniemen seudun mielenterveys- ja päihdetoimijat Kuva 6 Mielenterveyseläkkeiden osuus työkyvyttömyyseläkkeistä Kuva 7 Masennukseen perustuvien työkyvyttömyyseläkkeiden ja masennuslääkkeitä käyttävien välinen yhteys maakunnittain Kuva 8 Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus sairaanhoitopiireittäin Kuva 9 Itsemurhakuolleisuus Suomessa Kuva 10 Alkoholin kulutus ja hoitojaksot Kuva 11 Alkoholikuolemien suhteellinen riski Kuva 12 Potilaan ja erikoissairaanhoidon näkökulmien erot Kuva 13 Kuntoutuva vanhus ja mielisairaudesta kuntoutuva henkilö voidaan eristää laitokseen ja irrottaa normaalista tukiverkostosta. Etäisyydestä muodostuu tahattomasti mustalla viivalla kuvattu palomuuri Kuva 14 Osaamisen laimeneminen Kuva 15 Potilaan elämäntilanteen tunteminen kompensoi erikoisosaamisen laimenemista Kuva 16 Vanhan mielisairaalalain toimintamallin, nykyisen sairaanhoitopiirimallin ja Lapin mallin vertailu Kuva 17 Lapin palvelujärjestelmä ympäröi saumattomasti palvelun tarvitsijan Kuva 18 LSHP:n tuleva palvelurakenne Kuva 19 Päihdehuollon yhdistäminen kasvattaa kapasiteettia Kuva 20 Mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestäminen Lapin sairaanhoitopiirissä Kuva 21 Psykiatrisen hoidon tulosalueen tuleva rakenne Kuva 22 Henkisen pääoman elinkaarimalli Kuva 23 Kuntoutus Lapin sairaanhoitopiirissä Mieli 2009 seminaarissa esitetyllä tavalla Kuva 24 Lähipalvelujen ja seudullisen yhteistyön järjestäminen Kuva 25 Seudullisen yhteistyön mahdollisuudet Lapissa ovat hankalia suurten etäisyyksien vuoksi Kuva 26 Muurolan psykiatrisen klinikan ja Lapin keskussairaalan väliset siirtymiset Kuva 27 Eri skenaarioiden kustannukset viidentoista vuoden aikajaksolla Kuva 28 Eri skenaarioiden kumulatiivinen kustannusero (1000 ) verrattuna Skenaarion 1 mukaiseen toimintaan Muurolan sairaalassa Kuva 29 Lapin keskussairaalan psykiatrian rakennuksen perusmalli Kuva 30 Lapin keskussairaalan psykiatrian rakennus päihdetyön keskuksena Kuva 31 Lapin keskussairaala perusmalli A Kuva 32 Lapin keskussairaala perusmalli B Kuva 33 Lapin keskussairaala perusmalli C Kuva 34 Lapin keskussairaala perusmalli D Kuva 35 Lapin keskussairaala perusmalli E Kuva 36 Lapin keskussairaala perusmalli F Kuva 37 Lapin keskussairaalan tontin kokonaissuunnitelma Kuva 38 Tehokkaan suunnitteluprosessin vaiheet

6 TAULUKKOLUETTELO Taulukko 1 Lapin sairaanhoitopiirin väestöennuste Taulukko 2 Ennustetut väestömuutokset seutukunnittain Taulukko 3 Sairaanhoitopiirien vertailu Taulukko 4 Hoitojaksot vuosina Taulukko 5 Vuodeosastohoito Taulukko 7 Kuntakohtaisia tunnuslukuja Taulukko 8 Avohoidon henkilöstöresurssit Taulukko 9 Lapin sairaanhoitopiirin alueen toimijoiden joukko Taulukko 10 Rovaseudun kolmannen sektorin toimijat Taulukko 11 Itä-Lapin kolmannen sektorintoimijat Taulukko 12 Pohjois-Lapin kolmannen sektorin toimijat Taulukko 13 Länsi-Lapin kolmannen sektorin toimijat Taulukko 14 Yksityisiä palveluntuottajia Lapin sairaanhoitopiirin alueella Taulukko 15 Lapin sairaanhoitopiirin psykiatriset potilaat Taulukko 16 Psykiatrian avohoitokäynnit Taulukko 17 Psykiatristen sairaalapalvelujen käyttö Taulukko 18 Psykiatrian laitoshoidon hoitojaksot Taulukko 19 Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitopäivät Taulukko 20 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt Taulukko 21 Keskussairaalan ja terveyskeskusten yhteiset potilaat, raskas psykiatria on tummennettu taulukkoon Taulukko 22 Mielenterveyden ja käyttäytymisen, hoitojaksot, houtopäivät ja laskutus. (laskeva järjestys) Taulukko 23Terveyskeskusten mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöidenhoitopäivät Taulukko 24 LSHP:n vanhainkotien ja palveluasuntojen mielisairauksiin ja päihteisiin liittyvät tulosyyt Taulukko 25 Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutetut Taulukko 26 Mielenterveysperusteisesti sairauspäivärahaa saaneet Taulukko 27 Mielenterveyden ja käyttäytymishäiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saaneet Taulukko 28 Mielenterveyden ja käyttäytymishäiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saaneet kunnittain Taulukko 29 Mielenterveyspalvelujen kustannuksia Taulukko 30 Lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt Taulukko 31 Hoitojaksojen vertailu Lapin sairaahoitopiirin alueella Taulukko 32 Psykiatrin terveyskeskuskonsultaatioihin liittyvät matkustamiset kuukauden aikana Taulukko 33 Lääkäriliiton selvityksen tuloksia Taulukko 34 Lääkäriliiton selvityksen asukaskohtaisen vertailun tulokset Taulukko 35 Psykiatritarpeen ja olemassa olevien resurssien vertailu Taulukko 36 Muurolan psykiatrisen klinikan ja Lapin keskussairaalan välisen matkaamisen kustannukset Taulukko 37 Psykiatrian tilajärjestelyiden vuosikustannukset eri skenaariolla

7 ESIPUHE Terveydenhuollon alueellisten palveluprosessien ohjaus-hanke (lyhennettynä Tappo-hanke on Teknillisen korkeakoulun terveydenhuollon tutkimuksen kärkihanke, joka on jatkoa aiemmille Terveydenhuollon prosessit ja logistiikka hankkeille (TePro I & II). Tutkimuksen tavoitteena oli kehittää työkaluja ja malleja alueellisen palvelujärjestelmän suunnittelemiseksi ja tuotannon ohjaamiseksi. Tutkimuskohteita oli kolme toisiinsa linkittyvää osa-aluetta: prosessit terveydenhuollon verkostoissa, alueelliset palvelurakenteet sekä kustannuslaskenta ja toiminnan mittaaminen terveydenhuollon johtamisen apuvälineenä. Hankkeessa tehtiin tutkimusta yhteistyössä sekä kotimaisten että kansainvälisten toimijoiden kanssa. Syksyllä 2007 Lapin sairaanhoitopiirissä lähdettiin tekemään arviointityötä ja pohtimaan psykiatrisen sairaanhoidon sekä mielenterveys- ja päihdetyön organisoinnin muutosta Tappo-hankeen ohjeistamana. Lähtökohdista keskeisiä ovat maantieteelliset tekijät, henkilökunnan saatavuus ja talous. Lapin sairaanhoitopiiri kokosi työryhmän, jonka työskentelyyn ovat osallistuneet seuraavat henkilöt: Jari Jokela, shp:n johtaja, puheenjohtaja; Eva Salomaa, johtajaylilääkäri; Helena Terävä psykiatrisen hoidon tulosalueen johtaja; Erja Ojanaho, ylihoitaja; Antti Liikkanen, ylilääkäri; Pekka Kylmänen, talousjohtaja; Mikko Häikiö, kehittämispäällikkö; Paula Lundbom, sosiaalityöntekijä; Lea Maununiemi, mielenterveyshoitaja; Tuija Skinnari, sairaanhoitaja; Eila Paananen, hallintoylihoitaja; Heli Koivumaa- Honkanen, professori, ylilääkäri; Sanna Blanco-Sequeiros, ylilääkäri; Matti Virtanen, päihdeklinikan johtaja; Jorma Posio, projektipäällikkö, Lapin mielenterveyshanke; Sirkku Valve, projektityöntekijä, Lapin mielenterveyshanke; Ulla Ylläsjärvi, johtava lääkäri Kolarin kunta; Timo Peisa, johtava lääkäri, Ranuan kunta; Markku Oinaala, ylilääkäri, Rovaniemen kaupunki ja Sirpa Mikkola, psykiatrian ylilääkäri Rovaniemen kaupunki. Työryhmä piti 11 virallista kokousta ja lisäksi useita neuvonpitoja. Teknillisen korkeakoulun edustajina toimivat: Antti Alho, DI, projektipäällikkö Henri Hietala, KTM, tutkija, Reijo Kekäläinen, TT, sairaala-arkkitehtuurin dosentti (emr.) ja Erkki Vauramo, FT, professori (h.c.), sekä Fredrik Eklund tutkija, Ktm, TT. Myös tutkimusapulainen Julia Venesmaan diplomityön laskelmia hyödynnettiin tässä raportissa, josta hänelle kiitos. Teknillisen korkeakoulun ryhmä vieraili Kemijärvellä ja Kolarissa yhdessä sairaanhoitopiirin edustajien kanssa. 7

8 Työn kulusta Sairaanhoitopiirin visio tulevaisuudesta ( ) oli psykiatrian tulosalueella seuraava. Avohoidon vahvistuminen, laitoshoidon terävöityminen ja eri palvelujen rajapintojen selkeä huomiointi toiminnassa (esim. lastenpsykiatria ja päihdeongelmaiset vanhemmat). Nykyisen porrastusrakenteen säilyttäminen, mutta palvelujärjestelmän organisatorisen rakenteen rationalisointi. Psykiatrian tuominen lähemmäs muuta toimintaa, ja sen vieminen lähemmäksi kohti somaattista lääketiedettä, mutta kuitenkin ihmisläheisenä pitämisen. (Inhimillisesti tehokas sairaala, parantava ympäristö) Lapin sairaanhoitopiirin tavoitetila psykiatristen palvelujen tulevaisuudelle voidaan rakentaa seuraavien tavoitteiden ympärille: - Määrällisesti ja laadullisesti nykyistä paremmat palvelut, jotka vastaavat todelliseen tarpeeseen - SHP:n palveluvalikoiman laajentaminen myös avohoitoon - Palvelurakenteen pääpainon siirtäminen laitoshoidosta avohoitoon - Hoitoketjujen yhtenäistäminen palvelujärjestelmän rajapinnoissa Tavoitteiden toteutuminen vaatii resurssien uudelleen järjestelyä. Yhtenä keinona tähän oli jo mainittu henkilöstön siirtäminen laitoshoidosta avohoitoon. Tätä ennen sisäiset resurssit on kuitenkin määriteltävä tarkasti. Uusien hoitokäytäntöjen kautta tavoitteena olisi pääsy tilanteeseen, jossa vähemmillä resursseilla voitaisiin tuottaa entistä vaikuttavampaa palvelua. Projektin aikana todettiin, että Lapissa on jo vuosien mittaan tehty runsaasti raportissa käsiteltyjen asioiden kehitystyötä. Ehdotukset ovat koskeneet Muurolan sairaalan toimintojen siirtämistä keskussairaalan yhteyteen, yhteistyötä koko Lapin läänin alueella ja yhteistyötä Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kanssa. Ongelmia on aiheuttanut mm. Rovaniemen ja muiden peruskuntien välinen jännite. Peruskunnat pyrkivät pitämään keskitettävät palvelut mahdollisimman vähäisinä. Siihen on syynä yleinen pelko siitä, että terveyspalvelujen sijaintipaikkakunnan asukkaat hyötyvät kohtuuttomasti keskitetyistä palveluista, koska he voivat käyttää niitä enemmän kuin kaukana olevien kuntien asukkaat. Ehkä aikaisemman työn ongelman on ollut, että tuloksia ja taustatietoa ei ole yhtenäisesti dokumentoitu. Siksi tämä raportti paisui suhteellisen laajaksi, koska haluttiin saada kokonaisuus yhteen esitykseen. Projektin alussa oli käytettävissä runsaasti materiaalia, useita SWOT-analyysejä (heikkoudet, vahvuudet, uhat, mahdollisuudet). Henkilökunta on kokenut voimakkaasti psykiatrisen hoidon paineen ja oli tyytymätön olemassa olevaan tilanteeseen. Jos SWOT analyysiä käytetään, niin helposti Lapin psykiatrian toimintaa verrataan muun maan toimintamalleihin. Nämä toimivat suuremmalla väestöpohjalla ja erilaisilla rakenteilla. Siksi syntyy helposti turhan negatiivinen tunnelma, vaikka kuten tehdystä raportista ilmenee, järjestelmä toimii käyttävissä olevilla resursseilla hyvin. 8

9 Siksi onkin mietittävä onko SWOT-analyysi yleensäkään sopiva terveydenhuollon kehitystyöhön, koska painotus on liian vahvasti nykytilanteessa. Tulevan suunnittelussa tarkastelu aikavälin pitää olla vuotta, koska palvelurakenteen muutos on hidas ja vaatii pitkäjänteistä päätöksentekoa. Rakenne missio, visio ja strategia eivät myöskään sovellu hyvin, sillä menetelmä pakottaa helposti suunnitelmat liian jäykiksi. Lapin sairaanhoitopiiriin mielenterveystyön tasosta oli monenlaisia käsityksiä. Tämä johti perusteelliseen tilastojen ja Stakesin Hilmo -tiedostojen läpikäyntiin. Niiden valossa suhteutettuna koko maan tilanteeseen Lappi selvisi hyvin. Laajan tilastojen läpikäynnin tuloksena jäi jäljelle vain vähän sellaisia tilastoja, joissa Lapin sairaanhoitopiiri poikkeaisi merkittävästi muista sairaanhoitopiireistä. Tämä käy selvästi ilmi myös Stakesin Psykiatrian erikoisalan laitoshoito raportista. Päihdepalvelujen osalta tilanne on samansuuntainen. Kuntakohtaiseen tarkasteluun aineistot ovat pienen väestöpohjan vuoksi tilastollisesti epävarmoja. Seuraavaan esitykseen on valittu toimintaa vain sellaisia kuvaavia tilastoja, joista voidaan tehdä luotettavia johtopäätöksiä. Samaan aikaan kun Tappo-hanketta toteutettiin oli sairaanhoitopiirissä meneillään mm. Mieli 2009, Uula sekä pienempiä kehitysprojekteja. Tästä syystä hoidon sisältöön, siihen liittyvään tietotekniikan käyttöön ja rinnastettaviin asioin liittyvät kysymykset on rajattu pois. Projektin aikana maamme taloudellinen tilanne muuttui merkittävästi. Samalla vaatimus nopeammasta päällekkäisten toimintojen uudelleenjärjestelyistä on kasvanut. Esitettyjen uudelleenjärjestelyjen tuloksena näyttäisi syntyvän tehokkaampaa toimintaa ja sitä kautta myös taloudellista hyötyä kunnille. Teknillisen korkeakoulun ryhmä haluaa kiittää professori Jouko Lönnqvistiä Terveyden- ja hyvinvoinninlaitoksesta ja professori Olli-Pekka Ryynästä Kuopion Yliopistosta asiantuntevista neuvoista projektin aikana sekä kommenteista kirjoitusvaiheessa. Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian yksikön henkilökunta ja erityisesti toimialajohtaja Helena Terävä ovat ansainneet lämpimät kiitokset avustaan projektityössä. Ja viimeisenä vielä suuret kiitokset Lapin sairaanhoitopiirin johtajalle Jari Jokelalle ja, johtajaylilääkäri Eva Salomaalle sekä hallinto-osaston henkilökunnalle kaikesta avusta projektin aikana. Espoossa Antti Alho Fredrik Eklund Henri Hietala Reijo Kekäläinen Erkki Vauramo 9

10 TIIVISTELMÄ Osana TEKESin rahoittamaa Teknillisen korkeakoulun terveydenhuollon alueelliset palvelujärjestelmien ohjaus-hanketta (lyh. TAPPO) käytiin läpi Lapin psykiatrian palvelujärjestelmä ja sen kehittämistarpeet. Lapin sairaanhoitopiirin jäsenkuntien vähenevä sekä vanheneva väestö ja alenevat talousnäkymät edellyttävät varsin tiukkaa linjaa terveydenhuollon kehittämisessä. Lapissa psykiatrisen hoidon palvelujärjestelmä muodostuu Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueen toiminnasta ja terveyskeskusten mielenterveyspalveluista. Psykiatrian tulosalue sisältää psykiatrian, lasten psykiatrian, nuorisopsykiatrian ja päihdeyksikön. Nämä toimivat hajallaan keskeisen toimipisteen, psykiatrian klinikan ollessa 26 km:n päässä keskussairaalasta Muurolan sairaalassa luvun puolivälissä siirrettiin avohoito Lapin sairaanhoitopiiriltä kuntien terveyskeskusten yhteyteen. Lapin sairaanhoitopiirin terveyskeskukset jakaantuvat kahtia. Rovaniemen asukkaan terveyskeskuksessa on perinteinen mielenterveys- ja päihdepalvelujen yksikkö, jossa on kolme lääkäriä ja yhteensä lähes 30 työntekijää. Lapin muissa terveyskeskuksissa on mielenterveys- ja päihdeyksikkö, jotka toimivat yleislääkärin vastuulla ja käyttävät konsultoivia psykiatripalveluja. Kolmannen sektorin toiminnassa tukeuduttiin Mieli projektin materiaaliin. Kolmas sektori on kehittymässä ja sen yhteistyömuotoja paraikaa haetaan. Yksityissektorilla ja valtakunnallisilla palveluntuottajilla on rajallinen merkitys Lapin sairaanhoitopiirissä. Laajan tilaston läpikäynnin jälkeen todettiin johtopäätösten teko vaikeaksi, koska useimpien kuntien väestöpohjat ovat siinä määrin pienet, ettei vuosittaisia muutoksista ja niiden merkityksestä ole saatu kuvaa. Myös psykiatrian avohoidon tilastointi terveyskeskuksissa antaa liian vähäisen luvun mielenterveyskäynneistä, koska mielenterveysongelman hoito hoidetaan usein somaattisen taudin rinnalla. Jos lähtökohdaksi otetaan masennuslääkkeiden reseptien määrä, jotka vaativat lääkärikäynnin, päädytään SOTKA -tilastoihin verrattuna 3 4-kertaiseen mielenterveyskäyntien määrään. Lapin sairaanhoitopiirissä noin henkilöä käyttää eriasteisten mielenterveyspalveluja. Näistä on pelkästään terveyskeskuksissa, potilasta on terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosyksikön yhteisiä potilaita. Useimpien SOTKA- Ja HILMO -tilastojen perusteella voidaan sanoa, että Lappi sijoittuu keskimääräisesti jopa skitsofrenia-potilaiden itsemurhien estämisessä selvästi muuta maata paremmin. Psykiatrian erikoislääkäripuutteen ja hajanaisen palvelurakenteen huomioiden tulos on hyvä. Lapissa alkoholin käyttö muodostuu paikallisväestön ja turistien käytöstä. Lapin kantaväestö on ollut alkoholimyrkytyskuolemilla mitattuna raitista. Tätä tukevat myös käytöstä tehdyt tutkimukset. Viimeaikaiset uudet tulokset viittaisivat nuorison ja keski-ikäisten alkoholin käytön laskuun. Projektin kuluessa tuli selväksi, että kehittämistoimenpiteet on rakennettava Lapin nykyiselle toimintamallille, jossa terveyskeskuksilla on päävastuu mielenterveyspotilaiden hoidosta, jota tuetaan psykiatrian erikoislääkäreiden osaamisella. Perusongelmana on psykiatrian erikoislääkäreiden vaje, joka estää heihin tukeutuvien hoitomallien käyttöönoton. Tätä kompensoin terveyskeskusten potilaiden tunteminen ja potilaiden tukiverkot pienessä yhteisössä. Perusterveyden ja sairaalan väliset prosessit eivät aina toimi hyvin ja vaativat kehittämistä. Projektin kuluessa todettiin, että ryhmittämällä yhteen Rovaniemellä olevat resurssit saadaan paremmin toimiva järjestelmä. Tämä edellyttää lisärakentamista Lapin keskussairaalan tontille. Työn vaativuuden vuoksi työ pitäisi alkaa tontin yleiskäyttösuunnitelmalla. Rakenteelliset päätökset Lapin sairaanhoitopiirin tulevaisuudesta ovat auki. Muurolan sairaalan tilanne voi muuttua, jos uudella hallintomallilla yhdistetään Muurolan sairaala ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä oleva Keroputaan sairaala yhdeksi kokonaisuudeksi. Tämä pohdinta jää tehtäviksi sen jälkeen, kun hallintomalli on selvinnyt uuden lainsäädännön yhteydessä. 10

11 1 MIELENTERVEYDESTÄ 1.1 Määritelmät Seuraavat määritelmät on poimittu Stakesin verkkosivuilta. Mielenterveys on inhimillinen, elämään myönteisesti vaikuttava voimavara, joka mahdollistaa oman elämän elämisen mahdollisimman täysipainoisesti. Mielenterveys on erottamaton osa terveyttä ja se muodostaa ihmisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn perustan. Mielenterveys on pääomaa, joka muotoutuu ihmisen ja hänen elinympäristönsä välisissä yhteyksissä läpi koko elämän. Hyvää mielenterveyttä vahvistavat emotionaaliset ja sosiaaliset taidot. Mielenterveyslain ( /1116) mukaan mielenterveystyöllä tarkoitetaan yksilön psyykkisen hyvinvoinnin, toimintakyvyn ja persoonallisuuden kasvun edistämistä sekä mielisairauksien ja muiden mielenterveydenhäiriöiden ehkäisemistä, parantamista ja lievittämistä. Mielenterveystyöhön kuuluvat mielisairauksia ja muita mielenterveydenhäiriöitä poteville henkilöille heidän lääketieteellisin perustein arvioitavan sairautensa tai häiriönsä vuoksi annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut (mielenterveyspalvelut). Mielenterveystyöhön kuuluu myös väestön elinolosuhteiden kehittäminen siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. (1 ) Mielenterveystyö voidaan jakaa mielenterveyttä edistävään, mielenterveyden häiriöitä ehkäisevään ja korjaavaan toimintaan. Edistävä toiminta tähtää mielenterveyttä edistävien yhteiskunnallisten ja yksilöllisten tekijöiden tunnistamiseen ja voimistamiseen. Häiriöiden ehkäisemiseen tähtäävä toiminta tunnistaa mielenterveyttä uhkaavia tekijöitä ja torjuu niitä. Korjaavaa toimintaa ovat tutkimus, hoito ja kuntoutus. Mielenterveystyön näkökulmasta koko yhteiskuntapolitiikan merkitys on erittäin tärkeä. Mielenterveyden ja sen edistämisen näkökulma tulee huomioida kaikessa suunnittelussa, päätöksenteossa ja julkisten palveluiden toteuttamisessa Mielenterveysongelmat Mielenterveysongelmat ovat yksilöä ja hänen läheisiään voimakkaasti kuormittavia sairauksia. Ne aiheuttavat monella tavalla syrjäytymistä. Ne kuormittavat myös terveydenhuoltojärjestelmää. Mielenterveyden häiriö on sellainen kliinisesti merkittävä yksilön käyttäytymisen tai psykologisen toiminnan oireyhtymä tai tapa, johon liittyy samanaikainen psyykkinen ahdinko, toimintakyvyttömyys tai selvästi kohonnut kuoleman, kivun, toimintakyvyttömyyden tai merkittävän vapauden menetyksen riski. Mielenterveyden merkitys on korostunut maailmanlaajuisesti. Mielenterveysmenot vievät usein Euroopan unionin jäsenmaissa 3 4 % bruttokansantulosta. Mielenterveydenhäiriöille tyypillistä on, että ne alkavat keskimäärin varsin nuorena ja ovat usein kroonisia, mutta viive hoitoon hakeutumisessa on vuosia, jopa vuosikymmeniä. Toisaalta vain pieni osa mielenterveysongelmaisista saa hoitoa, vaikka mielenterveyshäiriöt alentavat toimintakykyä muita kroonisia sairauksia enemmän. 11

12 Mielenterveystyössä ja päihdepalveluissa on otettava huomioon mm. seuraavia WHO:n suosittelemia periaatteita: 1. Mielenterveyden huomioiminen tärkeänä osana alueen terveyspolitiikassa 2. Tarkoituksen mukainen ja riittävä rahoitus 3. Mielenterveyden edistäminen ja varhainen häiriöihin puuttuminen 4. Mielenterveyshäiriöiden ja itsemurhien sekä päihdeongelmien ehkäisy 5. Palveluiden tuottaminen elinkaarimallin avulla 6. Pääsy laadukkaisiin perusterveydenhuollon palveluihin 7. Tehokas lähipalvelujärjestelmä, erityisesti pitkäaikaissairaat 8. Toiminnallinen yhteistyö yli sektorirajojen 9. Mielenterveys- ja päihdepalvelujärjestelmä yhdessä kokonaisuudessa 10. Pätevä työvoima, toimiva koulutusjärjestelmä 11. Toimiva tietojärjestelmä 12. Näyttöön ja hyviin käytäntöihin sekä kokemukseen perustuva hoito ja kuntoutus 13. Leimautumisen ja eristyneisyyden vähentäminen Eurooppalaisen mielenterveysohjelman mukaan Ei ole terveyttä ilman mielenterveyttä. Mielenterveys on yhä kiinteämmin osa muuta terveydenhoitoa. Psykiatrinen hoito ei ole hyvää ilman somaattista terveyden seurantaa ja hoitoa, mutta myös päinvastoin. Mielenterveyshäiriöt ovat yksi tärkeimmistä riskitekijöistä monissa kroonisissa sairauksissa. Myös akuuteissa somaattisissa sairastumisissa ja tapaturmissa, psykiatrinen tuki on tervehtymistä edistävää. Terveyspalveluiden tulee nivoutua yhteen ja hoitotahojen fyysinen läheisyys on perusedellytyksiä. Suomalaisten fyysinen terveys on kohentunut viime vuosikymmenien aikana. Vanhusten terveys ja toimintakyky ovat parantuneet ja elinikä on noussut. Suomessa mielenterveyshäiriöstä on tullut tavallisin työkyvyttömyyseläkkeiden syy. Vuonna 2006 niiden osuus oli 775,7 miljoonaa euroa eli 34 % kaikista eläkkeistä. Ne olivat myös suurin (33 %) sairausryhmä uusissa työkyvyttömyyseläkkeissä. Korvatuista sairaspäivistä ne muodostivat toiseksi suurimman ryhmän (25 %) tuki- ja liikuntaelin sairauksien jälkeen, aiheuttaen noin 165 miljoonan euron kustannukset. Sairasvakuutuksen korvaamien avohoidon psyykelääkkeiden kustannukset olivat samana vuonna noin 77 miljoonaa, mikä on noin 5 % kaikista korvatuista avohoidon lääkkeistä (yhteensä 1474 miljoonaa ). Kuolleisuus sen sijaan on laskenut kaikissa sairauspääryhmissä paitsi alkoholiperäisissä ja naisilla myös tupakkasairauksissa. Alkoholikulutus saavuttikin verokevennysten myötä huippunsa vuonna 2005, jolloin absoluuttista alkoholia käytettiin 10.5 litraa henkilöä kohti. Ainoa sairauspääryhmä, jossa ei kohentumista ole tapahtunut on mielenterveys. Psyykkisen oireilun ei ole katsottu kuitenkaan lisääntyneen 20:ssä vuodessa Mini-Suomi ja Terveys-2000 tutkimusten mukaan. Lasten ja nuorten psykiatristen ja laajemmin mielenterveyspalvelujen tarve on lisääntynyt vuosina Vuonna tutkimuksen mukaan peruskoulun 8 9-vuotiailla lapsilla psykiatristen, tutkimusta ja hoitoa vaativien ongelmien ja häiriöiden esiintyvyys oli 15 %. Vakavista, välitöntä hoitoa tarvitsevista häiriöistä todettiin kärsivän noin 3 % lapsista. Tämä tulos erityisesti korostaa kuntien perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja koulutoimen merkitystä lasten ja nuorten 12

13 häiriöiden ehkäisyssä, varhaisessa toteamisessa ja hoitoon ohjaamisessa. Nuoruusiässä häiriöiden siintyvyys on suurempi, %. Nykyisin on tyypillistä, että lapset, nuoret ja perheet kokonaisuutena ovat aiempaa ahtaammalla. Alaikäisten häiriöiden taustat syntyvät usein jo hyvin varhaisissa kehitysvaiheissa. Lisäksi perheissä voi olla monia samanaikaisia ongelmia. Lasten- ja nuorisopsykiatrian työssä nousevat esiin erittäin usein vanhempien psyykkiset ongelmat ja häiriöt sekä päihdeongelmat. Kaikenikäisen väestön keskuudessa päihteiden käyttö on noussut merkittäväksi terveyttä, myös mielenterveyttä uhkaavaksi tekijäksi. On arvioitu, että odottavista äideistä noin 6 % käyttää raskauden aikana päihteitä. Lapin sairaanhoitopiirin alueella tämä tarkoittaa, että noin 60 lasta vuosittain on riskissä vaurioitua jo sikiöaikana ja varhaisvuosinaan. Moniongelmaisuus nousee esiin kaikilla mielenterveys- ja päihdepalvelujen tasoilla, mikä haastaa osaltaan myös verkostoituvan, joustavan ja yhteistoiminnallisen palvelujärjestelmän kehittämiseen. 1.2 Mielenterveyspalvelujen kansallinen kehitystyö Stakesin verkkosivuilta saa hyvän kuvan meneillään olevista mielenterveystyön kehityshankkeista. Meneillään on seuraavat 12 hanketta. Päättyneitä hankkeita on 23. Meneillään olevat hankkeet: 1. ASPEN: Eurooppalainen ohjelma mielenterveyden häiriöistä kärsivien ihmisten stigmatisoinnin ja syrjinnän vähentämiseksi 2. CAMHEE: Lasten ja nuorten mielenterveys Euroopassa -vaikuttavien käytäntöjen kehittäminen, EU:n kansanterveysohjelma 3. Ehkäisevän mielenterveystyön strategiat ja käytännöt 4. EUGATE: Terveyspalvelujen hyvät käytännöt maahanmuuttajille, EU:n kansanterveysohjelma 5. Evidence-Based Mental Health Database: PsiTri (EU) 6. ITHACA: Ihmisoikeudet ja hoivan laatu laitoshoidossa, EU:n kansanterveysohjelma 7. Mielenterveyteen liittyvät tietovarannot 8. Mieli työryhmä: Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 9. Remontti - lasten, nuorten ja lapsiperheiden palvelujen uudistamisen hanke 10. Time Out! - Aikalisä! Elämä raiteilleen 11. Toimiva lapsi & perhe 12. Working towards the European Pact for Mental Health, EU:n ministerikokouksen ja mielenterveyssitoumuksen valmistelu Kansallinen psykiatrisen hoidon kehitystyö on usein johtanut teoreettisten toimintamallien kehittämiseen. Kustannusnäkökulmat ovat niistä usein puuttuneet, eikä palvelurakenteeseen olla yleensä puututtu lukuun ottamatta avohoidon suosittelua yleisellä tasolla. 13

14 1.2.1 Laatusuositukset Suomessa on 2000-luvulla valtakunnallisesti useissa hankkeissa selvitetty mielenterveys- ja päihdepalveluiden tilaa. Selvitysten pohjalta on laadittu suosituksia palvelujen kehittämiseksi, laadun turvaamiseksi sekä tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen saamiseksi. Mielekäs elämä! ohjelmassa selvitettiin mielenterveyspalveluiden tila, jonka pohjalta laadittiin toimenpide- ja kehittämisehdotuksia mm. mielenterveyden avopalveluista, nuorten ja lasten palveluista sekä päihdehuollon kehittämiseksi (Mielenterveyspalveluiden kehittämissuositukset, STM, julkaisuja 2000:4). Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet -ohjeistus (STM, Oppaita 2005:5) määrittää useiden aikuisväestön psykiatristen häiriöiden hoidon saatavuuden kriteerit eri palvelujärjestelmän tasoilla. Samoin päihdeongelmien kiireettömän hoidon saatavuuden kriteerit on määritetty, kuten myös työkyvyn arviointi mielenterveyden häiriön perusteella. Niin ikään vanhusten, lasten ja nuorten psykiatrisen tutkimuksen ja hoidon saatavuuden kriteerit on määritetty. Mielenterveyspalvelujen laatusuosituksessa (STM, Oppaita 2001:9) suositukset noudattavat ajatusta mielenterveysongelmien kehittymisestä prosessina, mielenterveystyön palveluita tulisi olla saatavissa prosessin kaikissa vaiheissa: resursseja ja osaamista tulisi suunnata elämisen ja selviytymisen voimavarojen vahvistamiseen, psykososiaalisten ongelmien selvittelyyn ja tukemiseen, mielenterveyshäiriöiden varhaiseen tunnistamiseen ja tehokkaaseen hoitoon ja monipuoliseen kuntoutukseen. Suositukset on kirjattu kahdentoista pääotsikon alle: Kuntaa koskevat suositukset: 1. Kunnassa tuetaan asukkaiden hyvinvointia ja mielenterveyttä 2. Kuntalaista autetaan peruspalveluissa Hoitoon pääsy ja toteutus 3. Jokainen pääsee elämäntilanteensa ja ongelmiensa kannalta tarkoituksenmukaiseen tutkimukseen ja hoitoon 4. Mielenterveyspalveluissa kunnioitetaan ihmisarvoa ja ihmisoikeuksia 5. Hoito toteutuu päätetyn suunnitelman mukaan Palvelurakenne 6. Ensisijaista on avohoito, kaikessa hoidossa on kuntouttava ote 7. Potilas pääsee psykiatriseen sairaalahoitoon tarvittaessa 8. Palvelujärjestelmän sisäinen yhteistyö, vastuut ja työnjako on selvitetty ja päätetty 9. Henkilöstön määrä ja rakenne määritellään osana mielenterveystyön kokonaissuunnitelmaa 10. Henkilöstön osaamisesta ja jaksamisesta pidetään huolta Suunnittelu 11. Palveluita ja toimintaa seurataan ja havaintoja hyödynnetään suunnittelussa 12. Mielenterveystyötä varten tehdään kokonaissuunnitelma 14

15 Mielenterveystyön ja päihdepalvelujen seudullinen kehittäminen jatkuvat vuosina Kehittämistä on toteutettu Lapin sairaanhoitopiirissä mahdollisuuksien mukaan. 1.3 Terveydenhuollon tavoitteet mielenterveystyölle Lausuntokierroksella oleva terveydenhuoltolaki käsittelee mielenterveystyötä laajasti. Lain johdantoosaan on kerätty ehdotus mielenterveyspalveluista seuraavasti. Mielenterveyspalvelujen tavoitteena on mielenterveydenhäiriöiden ennalta ehkäisy, varhainen tunnistaminen ja asianmukainen, vaikuttavaksi todettu hoito ja kuntoutus. Mielenterveyshäiriöt ovat usein pitkäkestoisia. Varhainen hoito on tehokasta häiriön pitkittymisen ja toimintakyvyn heikkenemisen ennaltaehkäisyä. Ongelmien hoitaminen oikea-aikaisesti lievittää kärsimyksiä, eikä siirrä ongelmia seuraavalle sukupolvelle. Mielenterveyspalveluihin sisältyvät häiriöiden tunnistaminen, perustason psykiatria, erikoistuneet avohoitopalvelu ja psykiatrinen sairaalahoito. Väestön tulee saada mielenterveyspalvelut oikeaaikaisesti. Asiakkaan kannalta on tärkeää, että hoitoketju on saumaton ja tieto aikaisemmin toteutetuista hoidoista liikkuu myös mutkattomasti. Mielenterveyspalvelujen johtaminen on selkeästi prosessi- ja kokonaisjohtamista. Mielenterveyspalvelujen tulee muodostaa toiminnallinen kokonaisuus, jonka rakenne voi vaihdella alueesta riippuen, mutta jolla on selkeä alueellinen johto. Sairaanhoitopiirin ja terveyspiirin tehtävä on selvittää yhteistyössä yliopistopsykiatrian kanssa väestön mielenterveyspalvelujen tarve. Mielenterveyspalveluja tarjotaan perusterveydenhuollon yksiköissä, alueellisissa erikoissairaanhoidon yksiköissä, erikoistuneissa psykiatrisissa yksiköissä sekä yliopistollisissa psykiatrisissa yksiköissä. Mielenterveyspalvelujen järjestämisessä on syytä edelleen lisätä painotusta avohoitoon. Terveyspiiri tarjoaa mielenterveystyön avohoidonpalveluja hajautetusti, niin kuin sairaanhoitopiirikin. Sairaanhoitopiiri organisoi yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa terveyskeskuksiin psykiatrian alan perustason palveluja alueellisten tarpeiden mukaan. Kotihoitoa tulee lisätä ja samalla huolehtia siitä, että alan ammattiryhmien välinen työnjako on tarkoituksenmukainen ja henkilöstöresurssit riittävät. Olemassa olevat perusterveydenhuollon ja mielenterveystyön avohoidon resurssit huomioidaan tässä kehittämistyössä. Palvelujen järjestäminen nykyistä suurempien väestöpohjien varaan parantaa olemassa olevien resurssien hyödyntämistä ja luo edellytykset toimivien strategioiden luomiseksi. Yliopistosairaaloiden psykiatrian klinikat vastaavat alan tutkimuksen ja opetuksen toteuttamisesta ja kehittämisestä yhteistyössä alueensa sairaanhoitopiirien ja terveyspiirien kanssa. Valtakunnallinen ja alueellinen tutkimustyö palvelee hoitojärjestelmän kehittämistä. Perustason mielenterveystyötä kehitetään koulutuksen, työnohjauksen ja konsultaation tuella. Lapin psykiatrian palvelujärjestelmä ja sen kehittäminen-projektia koskee sekä tarveselvitys ja yhteistyön organisointi terveyskeskusten kanssa. 15

16 1.4 Kansallinen mielenterveys ja päihdesuunnitelma Mieli 2009 Kansallinen mielenterveystyö ja päihdesuunnitelma Mieli 2009 valmistui Se ottaa laajasti kantaa mielenterveyspalvelujen kehittämiseen. Valmisteilla olevassa terveydenhuoltolaissa on samansuuntaiset lähtökohdat kuin kansallisen mielenterveyden- ja päihdesuunnitelmassa. Taustalla ovat myös kansalliset alkoholiohjelmat (STM, Esitteitä 2005:2) ja STM:n alkoholiohjelma , Kaste-ohjelma (sosiaali- ja terveysministeriön lakisääteinen strateginen ohjausväline sosiaali- ja terveyspolitiikan johtamiseen) sekä Masto-hanke masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseksi. Kansallisen mielenterveyssuunnitelman ehdotukset ovat seuraavat: Ehdotuksen päälinjat 1. Asiakkaan aseman vahvistaminen 2. Edistävä ja ehkäisevä työ 3. Kaikkien ikäryhmien mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestäminen toiminnallisena kokonaisuutena, jossa painopisteet ovat perus- ja avohoitopalveluissa sekä tiiviisti yhteen sovitetussa mielenterveys- ja päihdetyössä 4. Ohjauskeinoja kehitetään. Psykiatrinen sairaalahoito: 1. Tavoitteena on, että avohoidon vahvistamisen myötä psykiatriset sairaansijat vähentyvät nykyisestä noin 4 600:sta sairaansijaan 2. Sairaalahoidossa tulee olla ongelmaerikoistunutta osaamista 3. Pitkäaikainen tuettu asuminen ja aktiivihoito erotetaan toisistaan. 4. Psykiatrinen sairaalahoito siirretään pääsääntöisesti yleissairaaloiden yhteyteen Avohoidon vahvistamisen keinot: 1. Järjestetään erikoislääkärikonsultaatiot, vastaanottopalvelut ja erikoistason tuki tulemaan perustason palveluita 2. Palvelun käyttäjän voimaannuttaminen ja perheen näkökulmanvahvistaminen 3. Vertaistuen käyttäminen ja ryhmätyömuotojen hyödyntäminen Yleistä 1. Tietoteknologian hyödyntäminen 2. Päivystykselliset, kotiin vietävät ja liikkuvat palvelut 3. Ehkäisevän työn merkitys palveluissa 4. Painotetaan vaikuttavien psykoterapiapalveluiden alueellisesti tasa-arvoista saatavuutta ja kunnan järjestämisvelvollisuutta 5. Rekrytointipolitiikan kehittäminen, kannustejärjestelmät ja kytkentä koulutukseen Näitä näkökulmia työryhmä on hyödyntänyt mahdollisuuksien mukaan. Kansallisen mielenterveystyön ja päihdesuunnitelman kattavana ajatuksena on muodostaa toiminnallisia kokonaisuuksia. Toiminnallinen rakenne tähtää yhden oven periaatteeseen ja on esitetty kuvassa 1. Tämä rakenne on mahdollisuuksien mukaan sovitettavissa Lapin sairaanhoitopiirin olosuhteisiin. 16

17 Maamme nykyinen sairaansijamäärä merkitsisi Lapin sairaanhoitopiirissä noin sataa sairaanhoitosijaa. Tämä vastaa suunnilleen nykytilaa. Mielenterveys- ja / tai päihdeongelmainen asiakas Sosiaali- ja terveyskeskus Puhelin- ja internetpalvelut Päivystys Vastaanottotoiminta: - Depressiohoitajan, päihdehoitajan tai sosiaalityöntekijän vastaanotto - Matalan kynnyksen sosiaalityöntekijän ja hoitajan vastaanotto - Terveyskeskuslääkärin vastaanotto Vuodeosastohoito Päihtyneiden selviämisasematoiminta Huumeidenkäyttäjien terveysneuvonta Asumispalvelut Alkoholi- ja huumevieroitusyksiköt Yhdistetty mielenterveyshoidon ja päihdehoidon avohoitoyksikkö Laitos- ja yhteisökuntoutus Erikoissairaanhoidon osastohoidot Yleissairaaloiden psykiatriset poliklinikat Kuva 1 Kansallisen mielenterveys ja päihdesuunnitelman esittämä toiminnallinen kokonaisuus. 17

18 2 LAPIN SAIRAANHOITOPIIRI JA MIELENTERVEYSPALVELUT 2.1 Sairaanhoitopiirin väestö ja palvelutarve Lapin sairaanhoitopiiri on 15 kunnan omistama kuntayhtymä, joka vastaa alueensa väestön erikoissairaanhoidon palveluista sekä päihdeongelmaisten hoidosta ja kuntoutuksesta yhteistyössä perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kanssa. Toimintaa ohjataan väestön sairaanhoidon tarpeiden ja hyvän palvelun periaatteiden mukaan siten, että saavutetaan laadukas ja taloudellinen tulos. Lapin sairaanhoitopiirin alue on laaja, kolmannes koko maasta, mutta väestöä on vähän, vain 2 % koko väestöstä. Alueen laajuus ja väestöpohjan niukkuus asettavat erityisiä haasteita sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiselle sekä väestön yhdenvertaisuuden toteutumiselle palveluiden saannissa. Taulukossa 1 esitetyn väestöennusteen mukaan asukasmäärän kehitys on lievästi laskeva. Taulukko 1 Lapin sairaanhoitopiirin väestöennuste. Lapin sairaanhoitopiirin väestöennuste vuosille Muutos 2040/2006 Yhteensä vuotiaat , vuotiaat , vuotiaat , vuotiaat , vuotiaat , vuotiaat , vuotiaat ,0 yli 75 vuotiaat ,4 75+ muutos 1,0 1,1 1,3 1,4 1,8 2,0 2,3 2,4 2, muutos 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 75+ / muutos 1 1,1 1,4 1,6 2,1 2,6 2,9 3 Vain lievästi laskevasta kokonaisväestöstä huolimatta, muutokset väestön ikärakenteessa ovat erittäin merkittäviä. Yli 75-vuotiaiden määrä tulee kaksinkertaistumaan ja veroa maksava väestö pienenee noin 20 %. Palvelujärjestelmät joudutaan sovittamaan tähän tosiasiaan. Lapin kunnat muodostavat neljä seutukuntaa. Pellon kunta kuuluu Lapin sairaanhoitopiiriin, mutta Ylitornion kanssa samaan seutukuntaan. Taulukossa 2 on tarkasteltu seutukuntien väestöennusteita. 18

19 Taulukko 2 Ennustetut väestömuutokset seutukunnittain. Ennustetut väestönmuutokset alueittain (2007) LAPIN SHP TUNTURI-LAPPI Enontekiö Kittilä Kolari Muonio Pello POHJOIS-LAPPI Inari Sodankylä Utsjoki ITÄ-LAPPI Kemijärvi Pelkosenniemi Posio Salla Savukoski ROVANIEMEN SEUTU Ranua Rovaniemi Väestö vähenee Itä-Lapin seutukunnassa. Väestöennusteisiin on kuitenkin suhtauduttava varauksella. Lapissa tapahtuu väestön poismuuttoa, toisaalta muutokset ja kehitys elinkeinoelämässä luovat ennustamattomuutta väestön kehitykseen ja palvelutarpeisiin tulevaisuudessa. Seutukunnat ovat erilaisia. Tunturi-Lappi on Lapin ehkä eniten muuta maata muistuttava seutukunta. Siihen liittyy yhteistyömahdollisuudet Ruotsin Pajalan kanssa. Rovaniemen seutu nojaa vahvaan Rovaniemeen ja Itä-Lappi vastaavasti Kemijärveen. Useissa yhteyksissä Lapin pitkät etäisyydet on todettu ongelmiksi. Tämä on eräällä tavalla virheellinen lähtökohta, koska Lapin sijaintiin liittyvät ominaisuudet, pitkät etäisyydet, eivät ole kunnallishallinnon keinoin muutettavissa. Lappi on harvaan asuttu Suomen alue, jonne on suunniteltava oma, harvaan asutulle alueelle sopiva palvelumalli. Tämä palvelumalli on luonnollisesti erilainen kuin muun Suomen palvelumalli. Etäisyyksien keinotekoinen korostaminen on kuitenkin kaksiteräinen miekka. Jos luodaan kuva erämaasta, ei se houkuttele työntekijöitä. Efekon tekemässä raportissa todetaan, että Lapin sairaanhoitopiirin väestöstä vain 10 % asuu yli 30 km päässä terveyskeskuksesta. Kun karttaa katsoo 19

20 tarkemmin, voi todeta, että rajan ulkopuolella on Inarin kirkonkylä, tiiviisti asuttu maantienvarsi Rovaniemeltä Kittilään sekä Saariselän eteläpuolinen alue. Toisaalta etäisyyksiä myös liioitellaan tai käsitys niistä on väärä. Jos ajattelemme, että Helsingin läpiajo on ruuhka-aikana helposti 50 minuuttia, niin tässä ajassa ajaa Lapissa helposti km. Tällä ajallisella etäisyydellä kattavuus on toisen näköinen ja Lapin olosuhteet ovat verrattavissa muihin alueisiin. Etäisyydet kuitenkin rajoittavat käytännön yhteistyötä. Pohjois-Lapissa etäisyys Sodankylän ja Ivalon välillä on pitkä, joten yhteistyö on siksi rajoitetumpaa. Joidenkin palvelujen osalta voitaneen yhteistoimintaa kuitenkin kehittää. Siksi seutukunta-ajattelu ei ole sovellettavissa Lapin olosuhteisiin samalla tavalla kuin muualla Suomessa Tuleva kehitys Lapin talous on erittäin suhdanneherkkää. Sekä kaivosteollisuus että turismi kasvavat korkeasuhdanteen aikana, mutta laskevat herkästi matalasuhdanteen aikana. Matkailun tulevaisuus oli projektin alussa optimistinen, kesällä 2008 pessimistinen ja syksyllä 2008 uudelleen optimistinen. Kun kivi muuttuu malmiksi maailmanmarkkinahinnan mukaan, on kaivosteollisuuden tulevaisuuden ennakointi hankalaa. Nykyisten ennusteiden mukaan palveluverkon ylläpitämiseen vaadittavat verovarat vähenevät väestön ikärakenteen kehityksen seurauksena. Tämä on esitetty kuvassa 2. Väestön ja veronmaksajien kehitys Alueellinen kunnallisvero ,00x Väestö Veronmaksajat 260 0,99x 0,98x -5,5% INDEKSI (1,0) 0,97x 0,96x 0,95x 0,94x -9% MEUR M 0,93x 220 0,92x 0,91x 0,90x Kuva 2 Suuntaa-antava alueellisen veronmaksukyvyn kehitysennuste, jossa huomioitu vain väestössä tapahtuvat muutokset. Optimistiset ennusteet lähtevät talouden osalta siitä, että sekä kaivosteollisuus että turismi kasvavat ja väkiluku kasvaa. Projektin aikana muuttunut taloudellinen tilanne ei anna aihetta rakentaa toimintaa tämän ennusteen varaan

21 Toinen kustannusmalli lähtee siitä, että veronmaksukyky säilyy suunnilleen nykyisenä, joka edellyttäisi kohtuullista talouskasvua. Realistisempi malli lienee kuitenkin sellainen, jossa huomioidaan väestön vanhenemisesta aiheutuva veronmaksukyvyn laskeminen. Siksi tässä kehitystyön lähtökohtana ovat nykyiset resurssit ja vakanssit. Mahdolliset uudelleenjärjestelyt suoritetaan nykyisillä resursseilla Terveydenhuoltopalvelut Lapin sairaanhoitopiirissä on kaikkiaan 209 palveluntuottajaa. Palveluprofiili on erilainen eri kunnissa. Lukumäärää lisää palvelutuottajien tilastointi. Kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut tilastoidaan toimipisteittäin. Palvelutuottajista pääosa sijaitsee Rovaniemellä (83). Lapin sairaanhoitopiirissä on suunnattu poikkeuksellisen paljon resursseja perusterveydenhuoltoon koko maahan verrattuna, kuten kuvasta 3 näkyy. Resurssijako vaikuttaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon väliseen työnjakoon. ASUKASKOHTAISET ESH & PTH KUSTANNUKSET LAPIN LÄÄNI VS. MAAN KESKIARVO 800,0 750,0 700,0 PTH netto, euroa / asukas, maan keskiarvo PTH netto, euroa / asukas, LAPPI ESH netto, euroa / asukas, maan keskiarvo ESH netto, euroa / asukas, LAPPI 650,0 euroa / asuka 600,0 550,0 500,0 450,0 400,0 350,0 300, Kuva 3. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asukaskohtaisten kustannusten kehitys Oheisessa sairaanhoitopiirejä kuvaavassa taulukossa 3 näkyy, että Lapin sairaanhoitopiirissä resurssit ovat 10,5 työntekijää tuhatta asukasta kohti maan keskiarvon ollessa 14,4. Vastaavasti maan terveyskeskuksissa on työntekijöitä tuhatta asukasta kohti 13,5, mutta Lapissa esimerkiksi Inarin terveyskeskuksessa 110 henkeä noin 6900 asukasta kohti eli yli asukasta kohti. Luku on jonkin verran maan keskiarvoa korkeampi. Jos maassa keskimäärin on noin 1,02 terveyskeskuksen työntekijää yhtä erikoissairaanhoidon työntekijää kohti, niin Inarin 21

22 terveyskeskuksen luvut merkitsevät terveyskeskuksessa 1,5 työntekijää yhtä Lapin sairaanhoitopiirin työntekijää kohti. Lapissa resurssien vähyys on kohdistunut erikoissairaanhoitoon. Käytännössä tämä merkitsee erikoissairaanhoidossa tiukkaa ydinsairaalakonseptia ja terveyskeskusten tukemista. Terveyskeskukset tekevät osan niistä tehtävistä, jotka muualla tuotetaan erikoissairaanhoidon toimesta. Piirissä panostetaan erityisesti henkilöstön ammattitaidon ylläpitämiseen, väestön tarpeiden ja hoidon vaikuttavuuden seuraamiseen ja tiedottamiseen. Taulukko 3 Sairaanhoitopiirien vertailu. Lapin sairaanhoitopiirin sijoitus muihin sairaanhoitopiireihin verrattuna (2006) Sairaansijat / 1000 asukasta Hk / 1000 asukasta Hk / sairaansija Liikevaihto k / henkilö Etelä-Savo 3,62 Kainuu (koko th) 43,46 Kainuu (koko th) 13,98 Lappi 85,1 Varsinais-Suomi 3,4 Pohjois-Savo 17,13 Pohjois-Pohjanmaa 5,75 Etelä-Savo 80,67 Länsi-Pohja 3,38 Pohjois-Karjala 16,6 Vaasa 5,73 Kymenlaakso 77,84 Pirkanmaa 3,33 Pohjois-Pohjanmaa 15,98 Helsinki ja Uusimaa 5,71 Varsinais-Suomi 75,91 Itä-Savo 3,25 Länsi-Pohja 15,09 Pohjois-Karjala 5,37 Itä-Savo 75,67 Lappi 3,23 Keski-Pohjanmaa 14,75 Pohjois-Savo 5,34 Päijät-Häme 70,46 Pohjois-Savo 3,21 Etelä-Pohjanmaa 14,62 Satakunta 5,15 Etelä-Karjala 70,32 Etelä-Pohjanmaa 3,18 Pirkanmaa 14,6 Keski-Pohjanmaa 4,94 Pirkanmaa 69,44 Kymenlaakso 3,17 Satakunta 14,54 Etelä-Karjala 4,88 Kanta-Häme 68,45 Pohjois-Karjala 3,12 Itä-Savo 14,47 Keski-Suomi 4,71 Länsi-Pohja 68,38 Kainuu (koko th) 3,11 Helsinki ja Uusimaa 14,33 Etelä-Pohjanmaa 4,6 Keski-Pohjanmaa 66,47 Keski-Pohjanmaa 2,99 Vaasa 14,24 Länsi-Pohja 4,46 Etelä-Pohjanmaa 65,6 Satakunta 2,82 Varsinais-Suomi 13,02 Itä-Savo 4,45 Helsinki ja Uusimaa 64,48 Pohjois-Pohjanmaa 2,78 Keski-Suomi 12,53 Pirkanmaa 4,39 Vaasa 62,52 Kanta-Häme 2,7 Kanta-Häme 11,77 Kanta-Häme 4,36 Keski-Suomi 62,38 Keski-Suomi 2,66 Etelä-Savo 11,7 Päijät-Häme 4,04 Satakunta 62,14 Päijät-Häme 2,63 Etelä-Karjala 11,58 Varsinais-Suomi 3,82 Pohjois-Savo 61,93 Helsinki ja Uusimaa 2,51 Kymenlaakso 11,16 Kymenlaakso 3,52 Pohjois-Pohjanmaa 59,19 Vaasa 2,49 Päijät-Häme 10,64 Lappi 3,28 Pohjois-Karjala 55,58 Etelä-Karjala 2,37 Lappi 10,58 Etelä-Savo 3,23 Kainuu (koko th) 20,16 Yhteensä 2,88 Yhteensä 14,42 Yhteensä 5 Yhteensä 64,23 Koska terveyskeskukset ovat suhteellisesti paremmin resursoidut kuin sairaanhoitopiiri, Lapin palvelumallin yleisenä piirteenä on muuta maata huomattavasti suurempi tukeutuminen kuntien peruspalveluihin ja terveyskeskuksiin. 2.2 Mielenterveys- ja päihdepalvelut Lapin palvelujärjestelmä on kehittynyt osana Suomen terveydenhuollon kehitystä. Suomalaisen yhteiskunnan muutosten tahti on ollut hyvin nopeaa Sama ilmiö on näkynyt myös sosiaali- ja terveydenhuollossa. Voidaankin olettaa, että näin tulee tapahtumaan myös jatkossa. Mielenterveyspalvelut yhdistettiin muuhun erikoissairaanhoitoon erikoissairaanhoitolain muutoksella vuonna Muutoksella tavoiteltiin entistä parempia kehitysmahdollisuuksia psykiatriselle hoidolle ja potilaille entistä matalampaa kynnystä hoitoon. Yhdistäminen ei ole ollut kitkatonta johtuen ainakin osin pitkästä historiallisesta erillään olosta, joka periytyy 1840-luvulta asti. 22

23 Psykiatrian alalla tapahtui erityisen nopea lääkehoidon kehittyminen ja sen seurauksena palvelurakenteen muutos. Sairaansijoja vähennettiin 1980-luvun alussa sairaansijasta noin sairaansijaan. Nykyisin sairaansijojen määrä on Avohoitoa ja asumispalveluja ei kyetty riittävässä määrin kehittämään ja resursoimaan sairaansijojen vähentämisen vastapainoksi. Vuonna 1993 tehty valtionosuusuudistus muutti kuntien ja valtion välistä rahoitusjakoa. Päätösvalta palvelujen järjestämisestä siirtyi entistä selkeämmin kunnille samalla kun valtion rahoitusosuus sosiaali- ja terveydenhuollon menoista väheni. Vuosina Lapissakin psykiatrinen avohoito siirrettiin sairaanhoitopiiriltä jäsenkuntien tehtäväksi lukuun ottamatta Muonio Enontekiön terveyskeskuksen yhtä sairaanhoitajavirkaa. Lapin sairaanhoitopiirin mielenterveyspalveluihin sisältyvät häiriöiden diagnostiikka, erikoistuneet avohoitopalvelut, psykiatrinen sairaalahoito sekä päihdehuolto. Tulosalueen rakenne on esitetty kuvassa 4. TULOSALUEJOHTAJA TULOSALUESIHTEERI YLIHOITAJA 611. PSYKIATRIAN TULOSYKSIKKÖ JOHTAJA: VASTAAVA YLILÄÄKÄRI Os 1 Vastaanotto-os. / 18 ss Os 2 Tutkimus- ja kuntoutusos. / 16 ss Os 3 Hoito- ja kuntoutusos./18 ss Os 4 Hoito- ja kuntoutusos./18 ss Os 5 Vanhuspsykiatrian ja kuntoutuksen os. / 16 ss Päiväsairaala Toiminnallinen hoito Fysioterapia Avohoitotiimi Kuva 4 Psykiatrisen hoidon tulosalue PÄIHDEHUOLTO JOHTAJA Lapin päihdeklinikka 16 ss 613. YLEISSAIRAALA- PSYKIATRIAN TULOSYKSIKKÖ JOHTAJA: VASTAAVA YLILÄÄKÄRI Yleissairaalapsykiatrian poliklinikka Muonio-Enontekiön mtt 614. LASTEN- JA NUORISOPSYKIATRIAN TULOSYKSIKKÖ JOHTAJA: VASTAAVA YLILÄÄKÄRI Lastenpsykiatrian poliklinikka Lastenpsykiatrian osasto 8ss Nuorisopsykiatrian poliklinikka Nuorisopsykiatrian osasto8ss Mielenterveyspalveluiden nykyisenä tavoitteena on: Yhteistoimin kuntien omien palveluiden kanssa tarjota kaikenikäiselle väestölle porrastetusti, suunnitellusti ja sovitusti järjestetyt mielenterveys- ja päihdepalvelut siten, että ihminen saa tarpeensa mukaisen kiireellisen ja kiireettömän tilannearvion, tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen nopeasti, joustavasti ja laadukkaasti. Psyykkisen terveyden ylläpitäminen ja lisääminen sekä toimintakyvyn palauttaminen. Mielenterveyshäiriöiden varhainen hoito on tehokasta häiriön pitkittymisen ja toimintakyvyn heikkenemisen ennaltaehkäisyä. 23

24 Psykiatrisen hoidon tulosalueen perustehtävänä on tutkia, hoitaa ja kuntouttaa psykiatrista erikoissairaanhoitoa ja päihdehuoltoa tarvitsevia potilaita ja asiakkaita, joilla on eriasteisia mielenterveydenhäiriöitä ja päihdeongelmia. Psykiatrinen erikoissairaanhoito käyttää potilaslähtöistä tarpeenmukaisen hoidon mallia, jossa tulosta arvioitaisiin potilaan paranemisen mukaan. Palvelut tuotetaan läpi hoitoketjun, asiakaslähtöisesti, tarpeenmukaisesti ja tapauskohtaisesti yhteistyössä perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin kanssa. Psykiatrian tulosalue jakaantuu viiteen osaan, aikuispsykiatriaan, nuorisopsykiatriaan, lastenpsykiatriaan, yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaan ja Lapin päihdeklinikkaan. Toiminnat sijaitsevat useissa eri pisteissä. Tästä on merkittävää toiminnallista haittaa etenkin lasten ja nuorten psykiatrian yksiköissä, joissa esimerkiksi henkilökunnan osittainen yhteiskäyttö ei ole mahdollista Aikuispsykiatria Aikuispsykiatrian sairaalahoito toteutuu Psykiatrian klinikalla Muurolassa 25 km:n päässä Rovaniemen keskustasta. Vuonna 2006 sairaalassa oli 102 sairaansijaa kuudella osastolla, nyt viidellä osastolla on yhteensä 84 sairaansijaa. Keskussairaalan avohoitoyksikkö hajautettiin kuntiin vuonna Nyt on todettu selvä arviointi- ja seurantapoliklinikan tarve. Henkilökuntaa Muurolassa on yhteensä Nuorisopsykiatria Nuorisopsykiatrian avohoito sekä osaston sairaalahoito toteutetaan Rovaniemellä, vajaan kilometrin päässä keskussairaalasta. Nuoriso-osasto Lähde on 8-paikkainen avo-osasto, jossa tutkitaan ja hoidetaan vuotiaita nuoria. Nuorisopsykiatrian tehtävänä on mahdollisimman varhaisessa vaiheessa tutkia ja hoitaa nuorten erikoissairaanhoitoa vaativia psyykkisiä sairauksia sekä kasvussa ja kehityksessä vaikeuksiin joutuneita nuoria. Suljettu nuorisopsykiatrinen sairaalahoito ostetaan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriltä Oulusta. Henkilökuntaa on yhteensä Lastenpsykiatria Lastenpsykiatrian avohoito sekä osaston sairaalahoito toteutetaan Lapin keskussairaalassa. Poliklinikalla tutkitaan ja hoidetaan alle 13-vuotiaita lapsia. Tehtävänä on tuottaa laadukkaita erikoissairaanhoitopalveluja yhteistyössä kuntien perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa. Lapsipotilaan lisäksi tavataan aina lapsen vanhempia, perhettä ja verkostoja. Tutkimus, hoito ja kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti. Poliklinikalla tehdään myös alaikäisten oikeuspsykiatrisia tutkimuksia. Seri-tutkimuksia (seksuaalirikoksiin liittyvät oikeuspsykiatriset tutkimukset) tehdään vuodesta 2009 lähtien edelleen Lapin keskussairaalassa perustuen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa tehtyyn sopimukseen. 24

25 Jalkautuva sairaanhoitajatyöpari toteuttaa kotona tehtävää hoitotyötä. Poliklinikka tarjoaa konsultaatiota sairaalan muille erikoisaloille. Lastenpsykiatrian osasto 7 todettiin työsuojelutarkastuksessa siinä määrin ahtaaksi, että se haittaa normaalia toimintaa. Henkilökuntaa on yhteensä Yleissairaalapsykiatrian poliklinikka Yksikkö toimii Lapin keskussairaalassa. Poliklinikka tuottaa alueensa aikuisväestölle lähetteeseen perustuvaa psykiatriseen erikoissairaanhoitoon kuuluvaa tutkimusta ja hoitoa. Työskentelymuodot ovat konsultaatiopalvelut sairaalan muille erikoisaloille sekä perusterveydenhuoltoon, lyhytkestoinen terapia vuodeosastojen ja poliklinikoiden potilaille, työkyvyn arviot yhteistyössä sairaalan muiden erikoisalojen kanssa, neuropsykiatriset tutkimukset, kuntoutussuunnitelmien laatiminen, jatkohoidon järjestäminen kotikuntaan/perusterveyden huoltoon. Muonio Enontekiö mielenterveystoimistossa työskentelevä sairaanhoitaja kuuluu tähän yksikköön. Henkilökuntaa on yhteensä Lapin päihdeklinikka Lapin sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ylläpitää Muurolassa vuonna 1978 toimintansa käynnistänyttä päihdehuollon kuntoutuslaitosta, Lapin päihdeklinikkaa. Kuntoutuslaitos sijaitsee Muurolan välittömässä läheisyydessä. Ei kuitenkaan samalla tontilla. Lapin päihdeklinikka osana psykiatrian tulosaluetta tarjoaa tällä hetkellä 16-paikkaisena hyvin laajakirjoista kaikki päihdeongelmaisryhmät huomioivaa päihdekuntoutusta, alkoholikierteen katkaisuhoitoa ja lääke-/huumevieroitusta. Puitteet ja osaaminen tukee erityisesti alkoholiongelmaisten sekä alkoholia pääpäihteenään käyttävien lääkeriippuvaisten ja kohtuullisen vakavasti psyykkisestikin oirehtivien sekakäyttäjien psykososiaalista päihteettömyyteen tähtäävää kuntoutusta. Päihdeongelman sosiaalisen ja yhteisöllisen luonteen vuoksi Lapin päihdeklinikan toiminnassa on vankan sijan saanut perhe- ja verkosto-orientaatioon perustuva toimintamalli. Tämä on edesauttanut myös kuntien suuntaan avoimen toimintaympäristön luomista sekä vuorovaikutteisuuden vahvistamista. Klinikan valitsema toimintamalli mahdollistaa joustavan perustoimintaan liittyvän polikliinistyyppisen ja jalkautuvan työn ilman erityisjärjestelyitä. Keskitettynä palveluna tuotetaan sosiaalipsykologista kuntoutusta ja erilaisia Kelan arviointipalveluja. Rovaniemen tarve, etupäässä katkaisuhoitoihin suuntautuneet 130 jaksoa merkitsevät 63 % päihdeklinikan kaikista 207 jaksoista. Rovaniemen avokatkaisuhoidot toteutetaan kaupungin A- klinikan toimesta. Henkilökuntaa on yhteensä

26 2.2.6 Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien yhteistyö Sekä Muurolan että Torniossa oleva Keroputaan sairaala ovat olleet saman mielisairaanhoitopiirin osia eroten toisistaan vuonna Sairaanhoitopiirien vuotuiset yhteistyökokoukset jatkuvat edelleen. Tämä on perusta jatkossakin yhteistyölle. Oulu yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirit poistivat hoitoon lähettämiseen liittyvät maksusitoumukset ja siitä lähtien potilas on voitu ohjata hoitoon Lapin alueella kumpaan sairaanhoitopiiriin tahansa. Vuonna 2008 psykiatrian tulosalueelle tuli lähetteitä Lapin sairaanhoitopiirin jäsenkuntien ulkopuolelta 56 eli 4,8 %. Näistä lähetteistä nuorisopsykiatrialle tuli 6, lastenpsykiatrialle 5 ja päihdeklinikkaan 9 sekä aikuispsykiatriaan 22 ja yleissairaalapsykiatrian poliklinikalle 24. Sairaanhoitopiirien välillä on työnohjaus- ja koulutusyhteistyötä jatkuvasti, jota tiivistetään parantamalla koulutusten koordinointia ja tiedottamista. Yhteistä koulutusta suunnitellaan erityisesti vanhuspsykiatrian ja neuropsykiatrian sekä psykoterapian alueille. Länsi-Pohjassa on järjestetty pitkään kurssimuotoista kuntoutusta mielenterveyspotilaille. Tätä kuntoutusmuotoa tarjotaan tilanteen ja tarpeen mukaisesti myös Lapin sairaanhoitopiirille. Psykiatrian ja päihdealan erityisasiantuntijoiden rekrytointia yhdessä tehostetaan. Virassa oleva psykiatri voi olla osa-aikaisesti Lapissa ja osan ajasta Länsi-Pohjassa. Sairaanhoitopiirit perustavat yhdessä geriatrin viran ja vanhuspsykiatrin viran. Lapin sairaanhoitopiirissä on sekä lastenpsykiatrian että nuorisopsykiatrian osasto. Lappi on tuottanut Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirille lasten ja nuorten psykiatrisia tutkimuksia ja osastohoitoa tarpeen mukaisesti. Tarve on ollut vähäinen ja määrän uskotaan pysyvän ennallaan. Erikoislääkäreiden poissa ollessa voidaan lasten ja nuorten psykiatrisissa ongelmissa konsultoida toisen sairaanhoitopiirin lääkäreitä. Aikuispsykiatrian alueella tarvittaessa tutkimuksia ja hoitoa ostetaan toiselta sairaanhoitopiiriltä. Sähköhoidon järjestäminen sairaanhoitopiireissä suunnitellaan yhteistyössä. Psykiatrian päivystysyhteistyön suunnitteleminen jatkuu päivystysrasituksen jakamiseksi. Psykiatritilanteen mukaisesti tarjotaan konsultaatiopalveluita puhelimitse toiselle sairaanhoitopiirille. Lapin sairaanhoitopiirissä on kouluttauduttu ja järjestetty mahdollisuudet opiaattiriippuvaisten hoidonarviointiin, vieroitukseen ja korvaushoidon aloittamiseen. Tätä palvelua Lapin sairaanhoitopiiri myy tarpeen mukaisesti myös Länsi-Pohjalle. Lapin sairaanhoitopiiri on perustanut päihdelääkärin viran. Päihdelääkärin konsultaatioita voidaan tuottaa myös Länsi-Pohjalle. 26

27 2.3 Palvelujen käyttö Sairaanhoitopiirin vuositilastoista vuodelta 2008 saadaan perustiedot palvelujen käytöstä (taulukko 4). Hoitojaksojen ja hoitopäivien määrä on vähentynyt. Taulukko 4 Hoitojaksot vuosina HOITOJAKSOT VUOSINA TULOSALUE PSYKIATRIAN TA AIKUISPSYKIATRIA LASTENPSYKIATRIA PÄIHDEKLINIKKA TULOSALUE YHTEENSÄ HOITOPÄIVÄT VUOSINA PSYKIATRIAN TA AIKUISPSYKIATRIA LASTENPSYKIATRIA PÄIHDEKLINKKA PSYKIATRIA YHTEENSÄ Vuodeosastohoidon tunnusluvut ovat varsin tavanomaisia lukuun ottamatta päihdeklinikan alhaista kuormitusta (taulukko 5). Taulukko 5 Vuodeosastohoito. VUODEOSASTOHOITO 2008 Vuodeosastohoito 2008 TULOSALUE/ HOITO- HOITO- KESKIM. PÄIVYST. SAIR. KUOR- SAIRAAN- KUORM.% ERIKOISALA JAKSOT PÄIVÄT HOITO- TULLEET SIJAT MITUS SIJ.KÄYT. KÄYT. JAKSON % HOITO- LKM % VUODEN OLLEISTA PITUUS JAKS AIKANA SAIR.SIJ. PSYKIATRIAN TA AIKUISPSYKIATRIA ,4 76, ,4 85,4 85,8 LASTEN PSYKIATRIA ,2 0,0 8 65,1 65,1 92,8 PÄIHDEKLINIKKA ,6 96, ,2 34,2 48,4 PSYKIATRIA YHTEENSÄ ,7 76, ,7 75,7 81,5 Psykiatrian erikoisalan avohoitoa on Lapissa poikkeuksellisen vähän. Lapin keskussairaalassa ei ole ollut psykiatrian avohoitoyksikköä vuoden 1997 jälkeen yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaa lukuun ottamatta. Arviointipoliklinikan puuttumisesta on toiminnallista haittaa ja se vaikeuttaa lääkäreiden saatavuutta. Lääkärit joutuvat ottamaan sisälle hoitojaksoja, jotka oikeastaan kuuluisivat hoidettavaksi avohoidossa. Lapin keskussairaala ei pysty antamaan täydellistä koulutusta erikoistujalle 27

28 avohoitoyksikön puuttumisen vuoksi. Tästä syystä koulutus järjestetään yhteistyössä Rovaniemen kaupungin mielenterveysyksikön kanssa. Ongelmana ei ole pelkästään puuttuva avohoitoyksikkö vaan myös läpikäyvä psykiatripula. Taulukossa 6 on yhteenveto avohoitokäynneistä tyypeittäin vuodelta Merkittävää on päivystyskäyntien kaksinkertaistuminen ja lasten- ja nuorisopsykiatrian käyntimäärien noin 30 % kasvu alkuvuonna Taulukko 6 Avohoidon tunnuslukuja. VARSINAINEN AVOHOITO 2008 MUU TOIMINTA PÄIV. AJANVAR.KÄYNNIT POLIKLIN. KONSUL- KÄYNNIT PSYKIATRIAN TA KÄYNNIT ENSI UUSINTA KÄYNNIT TAATIO- YHTEENSÄ YHTEENSÄ KÄYNNIT AIKUISPSYKIATRIA, MUONIO 200 NUORISOPSYKIATRIA AIKUISPSYKIATRIA, MUONIO YLEISSAIRAALAPSYKATRIA LASTENPSYKIATRIA TULOSALUE YHTEENSÄ Avohoitotoiminnassa on huomattava, että psykiatrian tulosyksiköstä puuttuu poliklinikka. Kuntakohtaisen käytön tarkastelu paljastaa eroja. Pienen väestöpohjan vuoksi ne vaihtelevat vuosittain. Taustalla on myös systemaattisia terveyskeskuskohtaisia käytäntöjä. Rovaniemen käyttö käyntiä on noin 80 % kokonaiskäytöstä. Hoitopäivistä Rovaniemen osuus on eli noin 55 % kokonaismäärästä. Tunnusluvut on esitetty taulukossa 7. Taulukko 7 Kuntakohtaisia tunnuslukuja. TIEDOT KUNNITTAIN 2008 (oma ja ostettu toiminta) Kunta Avohoitokäynnit Hoitopäivät Asukkaita Käynnit/ 1000as Hp/ 1000 as ENONTEKIÖ INARI KEMIJÄRVI KITTILÄ KOLARI MUONIO PELKOSENNIEMI PELLO POSIO RANUA ROVANIEMI SALLA SAVUKOSKI SODANKYLÄ UTSJOKI JÄSENK.YHT Edellä olevasta sairaanhoitopiirin avohoitokäyntien tilastosta puuttuvat terveyskeskusten psykiatrian käynnit. 28

29 Laitoskäyttöä voidaan tarkastella vielä vertaamalla ostettuja hoitopäiviä muista sairaanhoitopiireistä. Tarkastelu osoittaa, että jonkin verran palveluja ostetaan Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiristä. Kyseessä on mm. Kolarin terveyskeskus, joka käyttää Keroputaan sairaalan tiettyjä perhehoitopalveluja. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin palvelukäyttö on yllättävän vähäistä. Hilmo-tietojen mukaan Lapin sairaanhoitopiirin käyttämistä hoitopäivistä tuotettiin omassa sairaanhoitopiirissä. Länsi-Pohjan tuottama osuus on merkittävä. Vajaa 5 % kokonaishoitopäivistä on tuotettu muualla kuin Lapin sairaanhoitopiirissä. 2.4 Terveyskeskusten mielenterveyspalvelut Terveyskeskusten mielenterveystoimistot Lapin sairaanhoitopiirissä on 15 niin väestöltään kuin pinta-alaltaankin erikokoista kuntaa, joissa on omat terveyskeskukset. Kun sairaaloiden avohoito siirrettiin kuntien tehtäväksi vuosien välillä, muodostettiin yhteensä kahdeksan mielenterveystoimistoa, jotka sijaitsevat Inarin, Kittilän, Kolarin, Pellon, Posion, Ranuan, Sallan ja Sodankylän terveyskeskuksissa. Niiden nimet vaihtelevat: Mielenterveys- ja perheneuvola, Mielenterveyspalveluyksikkö, Päihde- ja mielenterveystoimisto. Terveyskeskusten mielenterveystoimiston henkilökunta koostuu psykologista sekä 1-2 alalle erikoistuneesta hoitajasta. Kaikissa yksiköissä on lisäksi konsultoiva psykiatri. Kuntiin kehittyneessä mielenterveystoimistojärjestelmässä hoitovastuu on terveyskeskusten yleislääkäreillä. Useissa terveyskeskuksissa on lisäksi psykiatriaan perehtynyt terveyskeskuslääkäri. Utsjoen terveyskeskuksessa käy konsultoiva psykiatri. Mielenterveystoimistojen tehtävien lisäksi kuntien avohoitoon kuuluu päivätoimintaa sekä monenlaista kuntoutusta. Lisäksi ostetaan tarvittaessa erilaisia alueen palveluja. Rovaniemelle perustettiin täyden palvelun mielenterveystoimisto nimeltään Mielenterveys- ja päihdepalvelut, joka on kaupungin terveyspalvelukeskuksen itsenäinen yksikkö. Kemijärvelle luotiin Perhe- ja mielenterveysklinikka Lapponia, joka antaa mielenterveys-, perhe- ja päihdepalvelut myös Pelkosenniemelle, Savukoskelle ja Sallalle. Muonion Enontekiön kansanterveystyön kuntayhtymässä on oma psykologi ja Lapin sairaanhoitopiirin palkkaama erikoissairaanhoitaja. Edellä olevat palvelujärjestelmät hoitavat aikuisten lisäksi myös lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut. Rovaniemellä mielenterveysyksikkö ei hoida lapsia vaan lapset hoidetaan perheneuvolassa. Kuntien päihdehoito ja päihdeongelmaisten tukeminen on terveyskeskuksen lääkäreiden, sairaanhoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja psykologien tehtävänä. Lapissa suuri vastuu päihdeongelmaisten avohoidosta on langennut kuntien mielenterveystoimistojen työntekijöille. Resursseista on tehty seuraava taulukko (8). Taulukko sisältää lasten, nuorten ja aikuispsykiatrian henkilöstön sekä näihin liittyvän avo- ja asumispalveluiden henkilöstön. Myös kunnalliset päihdetyöntekijät ovat näissä luvuissa mukana. Taulukon lukuihin liittyy nopeaa vaihtelua sekä paikoin myös epäselvyyksiä todellisista resursseista, jonka vuoksi taulukon tietoihin on suhtauduttava 29

30 suuntaa-antavasti ja niitä tulisi päivittää jatkossa. Tarkasteltaessa alueellista voidaan kuitenkin todeta alueellisia eroja. Itä-Lapissa on alueen keskitasoon verrattuna noin kolminkertainen resurssi. Kemijärvellä sairaala Lapponian henkilökunta hoitaa kaksi asumisyksikköä, yhteensä noin 20 paikkaa Taulukko 8 Avohoidon henkilöstöresurssit. AVOHOIDON HENKILÖSTÖRESURSSIT KUNNITTAIN 2008 Pohjois-Lappi Länsi-Lappi Henkilöstö Utsjoki Inari Sodankylä Enontekiö Muonio Kolari Kittilä Pello Erikoislääkäri Johtaja Psykologi 1 3 0,5 0, Sairaanhoitaja ,5 0, Terveydenhoitaja Mielenterveyshoitaja 1 Lähihoitaja Ohjaaja Puheterapeutti 1 Sosiaalityöntekijä 1 Sosiaaliterapeutti Toimistotyöntekijä 0,25 Yhteensä , Rovaseutu Itä-Lappi Henkilöstö Posio Ranua Rovaniemi Kemijärvi Salla Savuk. Pelkosenn. Erikoislääkäri 3 Johtaja 2 Psykologi Sairaanhoitaja Terveydenhoitaja Mielenterveyshoitaja Lähihoitaja Ohjaaja 1 5 Puheterapeutti Sosiaalityöntekijä 4 1 Sosiaaliterapeutti 1 Toimistotyöntekijä 1 1 Yhteensä Kaikki yhteensä 86,25 Pyrkimyksenä tuntuu olevan potilaiden hoitaminen omassa ympäristössä lisäämällä kunnan avohoitoja eriasteisia asumispalveluja. Erityistä painetta keskitettyihin palveluihin ei ole ilmaantunut. 30

31 2.4.2 Kuntien päihdehuolto Maakunnan terveyskeskukset ovat perinteisesti vastanneet hyvinkin kokonaisvastuullisesti katkaisuhoidon toteuttamisesta. Rovaniemen terveyskeskus on ainoa, joka ei pääsääntöisesti toteuta katkaisuhoitoa terveyskeskuksen vuodeosastolla, vaan tämä palvelu tuotetaan Lapin päihdeklinikassa. Päihdehuollon asiakkaita oli F10 F19 diagnooseilla laitoksissa yhteensä 563 henkilöä. He käyttivät yhteensä 563 jaksoa eli yhtä kertaa useampia jaksoja oli 55. Jakosoista 403 eli 72 % tuotettiin terveyskeskuksissa. Avohoidosta ei ole vastaavia lukuja tarkasti saatavissa. Koska päihdeklinikalla ei juuri ole avohoitoa, on päihdehuollon avohoito lähes täysin kuntien vastuulla. Rovaniemen kaupungin terveyskeskuksen yhteydessä on A-klinikka, jonka tilat ovat samassa rakennuksessa mielenterveystoimiston kanssa. Sen toimintaa kuvaavat seuraavat luvut vuodelta Henkilökuntaa oli 5 kokoaikaista ja 3 osa-aikaista hoitotyöntekijää. Asiakaskäyntejä oli yhteensä 6 074, joista eri asiakkaita 914, miehiä 571 ja naisia 343. A-klinikalla annetaan avokatkaisuhoitoja. Kohderyhmänä ovat samat päihdeongelmaiset, joiden laitoskatkaisuhoidot annetaan Lapin päihdeklinikassa. Rovaniemeltä puuttuu selviämisasema, joka vähentäisi painetta keskussairaalan päivystysyksikössä. Vastaavaa tarvetta on turistikautena muuallakin. Lisäksi päihdepalveluihin kuuluu Rovaniemen kaupungin päihdetyön asumispalvelut sekä joukko mielenterveys- ja päihdekuntoutujille asumispalveluita tuottavia kuntoutuskoteja. Päihdehoidon avopalveluista keskeisen osan tuottaa kolmannen sektorin edustajana Rovalan Setlementti ry:n ylläpitämä Lapin nuorten päihde- ja huumeklinikka Romppu, joka vastaa A-klinikan kanssa tehdyn työnjaon mukaan alle 25-vuotiaiden hoidosta. Kemijärvelle perustettiin kaupungin sosiaalitoimeen A-klinikka vuonna Nykyisin A-klinikkatoimesta vastaa kaupungin terveyspalveluihin asemoituva Perhe- ja mielenterveysklinikka Lapponia, jolla on myös päihdeongelmaisille tarkoitettuja asuntoja. Pääosasta kuntien päihdehoidon avopalveluista vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon eri tehtävissä toimivat työntekijät usein henkilökohtaisen kiinnostuksensa ja kutsumuksensa mukaan oman toimen ohella työntekijöinä. Kunnat ovat käyttäneet vaihtelevasti kolmatta sektoria edustavia laitospalveluita. Jotkut kunnat ostavat piirin ulkopuolelta palveluita erityis- ja poikkeustapauksissa, mutta myös hyvin selkeästi yhden vaihtoehdon linjaa noudattaen osoittavat lähetteet ja maksusitoumukset nimeämäänsä ostopalveluun. Kuntien pyrkimyksenä on sijoittaa päihdeongelmaiset erilaisiin asumispalveluihin omaan kuntaan. Yhdistystaustainen päiväkeskustoiminta on keskeinen osa kehittymässä olevaa kolmannen sektorin palvelujärjestelmää. Näitä on rakennettu useita ja lisää on tulossa. Paineita tämän toiminnan uudelleen ajatteluun on olemassa. 31

32 2.4.3 Kolarin terveyskeskuksen mielenterveys- ja päihdetyö Kolarin kunnan sosiaali- ja terveyspalveluissa on poikkeuksellisen painava suhtautuminen väestölähtöiseen mielenterveystyöhön. Samantyyppinen toimintamalli on Lapin muillakin terveyskeskuksilla. Seuraavassa on yhteenveto Kolarin toimintamallista tehdyn keskustelumuistion ja yhteenvedon pohjalta. TOIMINTAMALLI Kolarin kunnassa psykiatrisia palveluita käyttäneiden asiakkaiden määrä oli vuonna 2008 noin 200, josta nuoria on noin 60. Luku on 5,4 % Kolarin väestöstä. Vuodesta 1985 alkaen on sosiaali- ja terveystyöntekijäryhmä kokoontunut viikoittain käsittelemään psykososiaalisia ongelmia asiakassegmenteittäin. Ryhmä on kerätty niiden yksiköiden henkilökunnasta, joissa kohdataan mielenterveyspotilaita (esim. koulu ja neuvola). Siihen kuuluvat kouluterveydenhoitajat, mielenterveys- ja päihdetyöntekijät, psykologit, hoitajat ja sosiaali- ja perhetyön tekijät Myös varhaisen vaiheen edustajat paikalla esim. sosiaalikuraattori Ryhmän kokoonpano on pysynyt ennallaan toimintansa alusta pitäen. Ryhmän käsittelemä aihepiiri kattaa koko sosiaalityön, mutta mielenterveystyö on painavasti esillä ainakin jossain muodossa. Kokouksista ei tehdä kirjallisia muistioita vaan ne toimivat enemmän työnohjauksena. Kokousten koetaan lisäävän työmotivaatiota, kun tieto kulkee sujuvasti ja palautetta saadaan, jos siihen on aihetta. Tietosuoja-asiat voivat tulla vastaan, kun toimitaan yli sektorirajojen. Potilaalta tai asiakkaalta kysytään tarvittaessa lupa. Asiakkaat ovat tämän mielellään antaneet. Kriittisesti tarkastellen liikutaan joskus rajamailla, mutta ongelmia ei ole ollut. Kun keskustellaan monen ammattilaisen kesken, ei tule informaatiokatkoja ja piilokysyntä löytyy. Kolarissa tunnetaan väestö niin, ettei kulman takana ei ole tuntemattomia skitsofreniaa sairastavia, alkoholisteja tai muita tuen tarvitsijoita. PAINOPISTE LAPSISSA JA NUORISSA Kolarin malli sisältää 0 18-vuotiaiden laaja-alaiset terveystarkastukset. Tavoitteena on keskittää ja kiinnittää huomiota niihin asioihin, jotka ovat tärkeitä ennalta ehkäisevässä työssä. Moniammatilliset tiimit ovat miettineet ja kehittäneet tätä työtä. Laaja-alaiset terveystarkastukset voidaan järjestää iän mukaisti vaiheistaen esimerkiksi seuraavasti: raskausaika, 3 4- vuotiaat, ennen koulua tarkastus, 5.luokkalaiset, 8 9-luokkalaiset ja lukion oppilaat. Esimerkiksi alkuraskauskäynnin sisältönä tehdään isälle ja äidille perheen tilannetta kuvaavat mittaukset, joihon kuuluvat esimerkiksi mielialaa kuvaava seula ja päihteiden käytön seuranta. Neuvolat ja peruskoulu Kaikille 3 4-vuotiaille tehdään varhainen peruskartoitus terveydenhoitajan, vanhempien, psykologin ja tarvittaessa muiden asiantuntijoiden kanssa. Noin 1/3 kaikista 5-vuotiaista jää jossain muodossa Lene-seulaan. Tulokset käydään läpi säännöllisissä päiväkotipalavereissa. Aikaisemmin oli neuvolassa projektirahoilla palkattuna perhetyöntekijä, ei korjaavaa vaan ennaltaehkäisevää työtä varten. Neuvolan perhetyöntekijä oli hyvä ja tarpeen, mutta kyseessä oli hanke, joka päättyi eikä rahoitusta enää saatu jatkotyösopimukselle. Kehittämishaasteena on tietty asiantuntemuksen puute ja konsultaatioavun tarve. Milloin potilas pitää lähettää eteenpäin? Ollaanko oikeilla jäljillä? Etäyhteyksiä on ollut jonkun verran pääasiassa puhelimitse. Tarvitaan säännöllisesti sovittu konsultaatio, jossa katsotaan kaikki tapaukset kerralla. 32

33 Yläaste, lukio ja kauppaoppilaitos Vuosittain suoritetaan oppilaille terveydenhoitajan tarkastus. Yläasteen oppilaille järjestetään stressinhallintakurssi, jos testin pisteet korkeat. Jos testiarvot ylittävät kynnyksen, niin saman tien varataan aika psykologille tai mielenterveystoimistoon. Kolari käyttää paljon nuorisopsykiatrista osastoa vaikka kunnassa tehdään paljon nuorisotyötä. Palvelujärjestelmän mitoitukset tähän työhön ovat erittäin hyvät. Konsultoivan psykiatrin panos koetaan hyväksi. Kohderyhmänä ovat nuoret. Konsultoiva lääkäri ei ota potilaita yksin vastaan, koska ei halua olla kokonaisvastuussa. Koulutuksellisesti on ollut hyvä toimintatapa, ja siihen ollaan erittäin tyytyväisiä, koska konsultoiva psykiatri ottaa muut tilanteeseen mukaan ja osaaminen siirtyy. Nykyinen konsultoiva lääkäri on kuitenkin eläkeiässä oleva ja jatko pelottaa. Ei haluta, että muutos on koppihoitoon toteutuu. Ongelmana on, ettei voi valita psykiatreja. Määrällistä lisätarvetta ei ole varsinkin jos tie helposti toimivaan videokonsultointiin aukeaisi. Nuorten vaikeisiin vaiheisiin on kokeiltu tukihenkilöiden käyttöä. Kyseessä on kehtaamiskysymys, koska tukihenkilötoiminta on heikosti korvattua, ei täysin ilmaista Kunnalla ei ole varoja käynnistää täysihintaista tukihenkilö-toimintaa. Kuntoutujille on järjestetty jonkun verran tukihenkilötoimintaa. Ongelma on terveydenhuollossa yleisempi, miksi ei mietitä vaihtoehtoiskustannuksia? Kuinka paljon elinkaarikustannuksissa voitaisiin säästää tukihenkilötoiminnalla? Kolarissa on välillä sellainen olo, että nykyisin kaivetaan ongelmia jo liikaa. Hoitojärjestelmä luokittelee 50 % nuorista jo ongelmanuoriksi. Keskivaikea tai vaikea masennus on todettu 33 % kaikista nuorista. Onko tämä mittarista kiinni? Aikuispsykiatria Akuuttipotilas, joka ei tarvitse sairaanhoitoa: hoidetaan itse omilla aivoilla tai laitetaan Psykiatrian klinikalle Muurolaan. Potilaan saaminen Muurolaan onnistuu helposti. Kolarin tarve on enintään 5 potilasta M1:lla Muurolaan vuodessa. Tästä laskettu päivystys tarve olisi koko Lappia ajatellen noin ( asulasta / asukasta * 5) 155 tapausta vuodessa. Muurolasta saa myös konsultointia esimerkiksi lääkityksen suhteen. Kolarin terveyskeskus kokee, että laitosjaksoja ei ainakaan tarvita enempää. Kotihoidon piirissä olevien pitkäaikaispotilaiden (esim. skitsofreenikot) yhteyttä mielenterveystyöhön voisi löyhentää, koska heihin ollaan muutenkin jatkuvassa kontaktissa. Sairaalahoitojaksoja voitaisiin välttää jos olisi matalan konsultaation keinoja. Yhteydenottamisen kynnystä voitaisiin vielä laskea. Tarvitaan asiantuntevia tutkimuksia ja jatkohoito-ohjeita. Annetun ja ehdotetun jatkohoidon toteuttaminen kunnassa on välillä vaikeaa. Potilas ei aina sitoudu jatkohoitoon, vaikka tästä olisi yhdessä neuvoteltu erikoissairaanhoidon kanssa. Potilasta eivät hoito-ohjeet enää kiinnosta. Palaute ja lausunnot eivät ole tyydyttäviä. Terveyskeskus on tästä noin 20 vuoden ajan huomauttanut. Kyseessä on työtapa laitoksen sisällä. Ilmeistä on, että kyseessä on oire, joka liittyy Muurolan sairaalan lääkäripulaa ja vaihtuvaan johtoon. Lausunnot luvattiin sairaalan taholta saada kunnollisina kuntiin? Kolarista lähetetään jonkun verran potilaita Keroputaalle, koska tiedetään, että siellä otetaan koko perhe mukaan hoitoon heti alusta alkaen. Päihdeklinikka voisi tuottaa tehokkaita 5 vrk kestäviä katkaisujaksoja. 33

34 MITÄ KOLARISSA HALUTTAISIIN LAPIN SAIRAANHOITOPIIRILTÄ? Yhteistyöongelmia on ollut kauan. Vasta nyt koetaan, että asiat alkavat mennä eteenpäin. Yhteistyön käytännöt täytyy olla selvät. Kunnan näkökulmasta ongelma on Muurolan Psykiatrian klinikan toimintakulttuurissa. Sairaanhoitopiirin kannalta ongelmana on lääkäripula. Sairaanhoitopiirin ja terveyskeskuksen välistä yhteyttä voidaan vielä parantaa seuraavasti Informaatiokatkot Yhteistyö ei voi olla kiinni lääkärin paikallaolosta. Kolarin kunnan näkemyksen mukaan Muurolasta ei uskalleta antaa tietoja vedoten tietosuojaan ja tietojen antamisen luvanvaraisuuteen. Tietosuojakysymykset on nostettava selvästi esiin ja ratkaistava ne ohjeistamalla eri toimijat. Sairaanhoitopiiri on kaivannut lähetteestä yhteyshenkilöä. Kolari haluaa, että otetaan käyttöön työpari ajattelua. Tällä ymmärretään, että tiettyjä tilanteita varten sovitaan työpari, jolla on kasvot ja jotka vastaavat tietyistä tapauksista. Prosessien läpikäyminen yhteisesti kuntien ja sairaanhoitopiirin välillä on tarpeen. Toimivat yhteydet on saatava jatkumaan. Siellä missä ne ovat katkoksia, ne on saatava toimiviksi. Esimerkiksi Oulun toimintamallissa on hoitojakson jälkeen aina puhelinyhteys lähettäjään. Vastaava käytäntö on luotava Lapin sairaanhoitopiiriin, voitaisiin ehkä välttää pitkiä hoitojaksoja. Sopimusten asemasta olisi parempi käydä läpi prosessit. Osaksi hoitojakso sisällytetään tiimikontaktit. Pareina ovat hoidosta vastaava hoitaja ja esim. potilas toisessa päässä. Keskustelu on saatava potilaan asioiden ympäri työntekijätasolle. Case Management malli voisi olla potilaan kannalta toimiva malli. Muutama päivä ennen kotiutusta on saatava yhteys lähettäjään. Kunnista on myös saatava paremmat lähtötiedot tietosuojamääräyksiä noudattaen. Viestintäasiaa pitäisi miettiä potilaan näkökulmasta, jolloin hallinnolliset ja ammattikuntarajat pitäisi unohtaa. Potilaan mukana pitäisi olla kortti, johon kirjataan tapahtumia. Sekä lähettävä taho että vastaanottaja kokevat ongelman olevan toisessa päässä. Kyse ei siitä missä on vika, vaan miten se korjataan. Vuoden 2002 kuntakierroksen jälkeen sovittiin, että videoteitse jatketaan yhteydenpitoa. Käytäntö katosi vähitellen turhana. Silloinkin lanseerattiin käsite tuttuus. Prosessit rajapinnassa, standardointi, raportointi Kolarissa haluttaisiin, että yhteistyön pelisäännöistä olisi kirjatut säännöt, jotta sairaanhoitopiirille voidaan sanoa, että näin toimitaan. Millä aikavälillä ja keinoilla tämä on mahdollista? Kokonaisvaltaisemman näkemyksen ottaminen erikoissairaanhoidossa on välttämätön kehitysedellytys pelkkien hoitojaksojen laskemisen sijaan. Laatukysymykset vaativat lisäpanostusta. Kunnassa olevan perustiedon arvostus joskus unohtuu erikoissairaanhoidossa. Ennaltaehkäisevät toimenpiteet, mitä voisi kehittää? Ennaltaehkäisevätyö nähdään kuuluvan muulle kun mielenterveystyöntekijöille. Tehtävä kuuluu kaikille, erityisesti koululle, kohderyhmä on siis nuoret. Parasta ennaltaehkäisevää toimintaa on pitää hyvä tukiverkosto pystyssä. Ylipäätänsä mielenterveyskuntoutujille on liian vähän aikaa. Sosiaalitoimen alueella ehkäisevä toiminta on vähäistä, ei ole aikaa. Tarvitaan enemmän resurssia, jota ei ole. Halua olisi tehdä enemmän, mutta ei ole aikaa kun pitää tehdä korjaavaa. 34

35 Työ on pienellä paikkakunnalla haavoittuvaa, kun henkilön lähtö lopettaa toiminnan. Kolarin näkökulmasta on tarjolla vain julkisia palveluita. Tämä viittaa vähäiseen kolmannen sektorin rooliin Kolarissa. Kaste-ohjelman hankkeet vuosille paneutuvat ehkäisevään työhön. Videoyhteydet Lastenpsykiatrian kanssa videoyhteys on onnistunut paremmin. Videoyhteydet ovat nyt psykologin käytössä kerran kuussa. Lastenpsykiatrilääkäri ja Kolarin psykologi ovat sopineet säännöllisestä seurannasta vuodelle Kolarin näkökulmasta Muurola ei tarjota enää videokeskustelua riittävästi hoitokokouksiin. Ajankohdasta sopiminen on hankalaa, ei videoneuvottelun tekninen järjestäminen. Kolarin tuntuma on, että Muurolassa ei ymmärretä kuinka paljon hyötyä siitä olisi. Sen sijaan pyydetään ennemmin Muurolaan hoitokokoukseen, joka merkitsee koko työpäivän menetystä Kolarille. Kolarin käsitys on, että henkilökunta pelkää käyttää videotekniikkaa. Ehkä henkilökunta ei osaa Muurolassa järjestää niitä henkilösidonnaista. Sairaalassa taas koetaan, että kunnissa ei ole videoneuvotteluun yhteyshenkilöä. Prosessi pitää olla standardoitua ja selvät sopimukset siitä miten toimitaan. Paljon aikaa kuluu siihen, että joudutaan etsimään oikeaa henkilöä. Kaikissa tapaamisissa ei tarvitse olla lääkäriä. Kolarin näkökulmasta hoitokokoukseen pitäisi päästä useampi hoitavan tiimin edustaja. Lääkärit olisivat mielellään mukana siinä, mitä sovitaan, mutta ei edes voi ajatella, että lääkäri lähtisi päiväksi Muurolaan. Seutukunnallinen yhteistyö Matkat Tunturi-Lapin sisälläkin on jo liian suuria Kolarin näkökulmasta. Ei puhuta enää lähipalveluista, jos mennään esimerkiksi Kolarista Kittilään. Toiminta pitäisi tapahtua virtuaalisesti. Jos jotain seutukunnallista olisi syntynyt liikkumisen muodossa, sitä tehtäisiin jo nyt. Tunturi-Lapin alueella kolme psykologia pitävät kerran kuussa tiimikokouksen. Sosiaalityön alueella on työnvaihtoa kuntien kesken, jonkinlaista yhteistyötä siis on. Muiden Tunturi-Lapin kuntien mahdollisuus yhteistyöhön on rajoitettu. Enontekiö ja Muonio omaavat vähän toimijoita ja voimavaroja. Kolari ja Kittilä ovat samalla tasolla, mutta Kittilässä ei ole torstai tiimejä. Resursseja kuitenkin on. Nuorisopsykiatri käy kolmen viikon välein Kolarissa. 2.5 Kolmannen sektorin mielenterveys- ja päihdepalvelut Lapin sairaanhoitopiirin Mielenterveys ja päihdetyön kehittämisselvitys vuodelta 2006 sisälsi luettelon mielenterveystyön kannalta täkeistä kolmannen sektorin toimijoista. Siinä mainitaan neuvolat, kouluja opiskelijaterveydenhuolto, maahanmuuttajien neuvontapalvelut sekä seurakuntien ja uskonnollisten järjestöjen toiminnat. Järjestöjen, säätiöiden yms. tuottamien palvelujen sisältö on ammatillista palvelua. Rahoitus on yleisesti Raha-automaattiyhdistyksen (RAY) eriasteista rahoitusta. Näiden palvelujen (myös hankkeiden) heikkous on määräaikaisuus ja usein lyhyyskin. Päävastuu palvelujen tuottamisella on kunnilla. Rahoitus tulee järjestöille, hankkeille jne. eri rahoituskanavista, mutta omanrahoitusosuutta odotetaan ja edellytetään kunnilta. Vaikeutena on, että projektien loppuessa hyväkin toimintamalli loppuu, koska rahaa jatkamiseen ei ole. Taulukkoon 9 on kerätty kaikki toimijat sekä psykiatrian ja päihdehuollon asumispalveluyksiköt. 35

36 Järjestöjen toimialueella kuuvulvat seuraavat tehtävät: 1. Edunvalvonta 2. Vapaaehtoistoiminnan edistäminen ja ylläpito 3. Vertaistuen tuottaminen 4. Asiantuntijoiden tuottaminen ja välittäminen 5. Palvelujen tuottaminen Taulukko 9 Lapin sairaanhoitopiirin alueen toimijoiden joukko. Lapin sairaanhoitopiirin alueen toimijoita ja eräitä mielenterveystyön kannalta tärkeitä yksiköitä Kunta Rekisteröityjä toimijoita asumispalvelu- asumisyksikkö AA tai vastaava keskus Kuntoutus-kodit Enontekiö Inari 12 1 Kemijärvi Kittilä 3 1 Kolari Muonio Pelkosenniemi 6 Pello Posio 10 1 Ranua Rovaniemi Salla Savukoski 5 Sodankylä Utsjoki 5 Yhteensä Toimijoiden suuri lukumäärä on jossakin mielessä harhaanjohtava, koska kuntien sosiaali- ja terveystoimi on rekisteröitynyt toimipisteittäin, sivutoimipisteet ja joissakin tapauksissa toimiyksiköt useiksi yksiköiksi. Esimerkkinä toiminnasta voidaan todeta Lapin ensi- ja turvakodin toiminta. Yksikössä on laitospaikkoja yhteensä 17 perheelle. Perinteiseen ensikotiin (5 perhepaikkaa) voivat tulla esimerkiksi mielenterveysongelmien vuoksi runsaasti tukea tarvitsevat vauvaperheet. Päihdeongelmien hoitoon erikoistunut ensikoti (5 perhepaikkaa) on tarkoitettu perheille, joissa vanhemmilla on päihdeongelma. Turvakoti (7 perhepaikkaa) auttaa perhe- ja lähisuhdeväkivallasta kärsiviä perheitä. Tämän lisäksi Lapin ensi- ja turvakodissa on 24 työntekijää erilaisissa avopalveluissa (mm. matalan kynnyksen kriisikeskus sekä päihdeongelmien hoitoon ja väkivaltatyöhön erikoistuneet avopalveluyksiköt). Kuten taulukosta 9 näkyy, ovat psykiatrian asumispalveluyksiköt suhteellisen tasaisesti jakautuneet. Kun asumispalveluyksiköitä on runsaasti, voi niiden sisällä olla sellaisia tilankäyttöjakoja, jotka eriyttävät asukkaat. Näin ollen taulukkoon tulee suhtautua varauksin. Taulukosta puuttuvat kuntien omat suunnitelmat. Projekti aikana tuli esille useita hankkeita, jotka vaikuttavat keskitettyjen laitospalvelujen käyttöön. Näistä ei kuitenkaan ole saatu selvää kokonaiskuvaa. 36

37 Tärkeänä yhteistyötahona, Maailman terveysjärjestö (WHO) korostaa myös epävirallisten palveluntuottajien, palvelujen käyttäjien ja heidän perheensä merkitystä elimellisenä osana mielenterveyspalvelujen suunnittelua ja tuottamista. Kaikkiaan mielenterveystyössä on Lapin sairaanhoitopiirissä noin aktiivista kolmannen sektorin toimijaa. Näitä toimijoita on esitetty taulukoissa sekä kuvassa 5. Taulukko 10 Rovaseudun kolmannen sektorin toimijat. Rovaseudun kolmannen sektorin toimijat Ranua AA-kerho Helluntaiseurakunta Seurakunta Nuorten ystävät Kalakaani Rovaniemen monitoimikeskus Omaisryhmät, harrasteryhmät, vertaistukitoiminta Posio Posion Pilke: päivätoiminta ja vertaistuki Suomen Punainen Risti Taulukko 11 Itä-Lapin kolmannen sektorintoimijat. Itä-Lapin kolmannen sektorin toimijat Kemijärvi Pelkoseniemi-Savukoski Salla Potilasyhdistys Vire Koillis-Lapin mielenterveysseura Setelementti Tunturila: Askel- Talo Itä-Lapin työhönvalmennussäätiö Toimintapäivät: A-killan ja kaupungin yhteinen toiminta Savukosken kuohu Kyläyhdistykset Toimintapäivät Suomen Punainen Risti: ystäväpalvelutoimintaa Itä-Lapin työhönvalmennussäätiö Potilasyhdistys Vire Tuike ry Seurakunta AA-ryhmä Seurakunta: Diakoniatyö AA-ryhmä 37

38 Taulukko 12 Pohjois-Lapin kolmannen sektorin toimijat. Pohjois-Lapin kolmannen sektorin toimijat Utsjoki Sodankylä Inari - ASPA-säätiö Väärtien voima-projekti, Vanhustenkotiyhdistys SamiSoster (Nuorten Utsjokihanki) Saamelaiskäräjät AA-kerho Sininauhaliitto Mielenterveysyhdistys Säpikäs Seita-säätiö Seurakunta: diakontityö Ei nimettyjä toimijoita Helluntaiseurakunta Taulukkojen kokoamisen jälkeen selvisi, että myös Inarissa on kolmannen sektorin toimijoita. Keskeisimmät näistä ovat Aspa-säätiö, SamiSoster, Saamelaiskäräjät, seurakunta sekä AA-kerho. Taulukko 13 Länsi-Lapin kolmannen sektorin toimijat. Länsi-Lapin kolmannen sektorin toimijat Enontekiö Muonio Kittilä Kolari Pello ASPA-säätiö Luovatupa Seurakunta Mannerheimin lastensuojeluliitto Suomen Punainen Risti ASPA-säätiö Hyvä Mieli Ry AA-kerho Seurakunta Väärti AA-kerho, AL Anon Seurakunta Suomen Punainen Risti Lapponica yksityinen hoitokoti AA-kerho, AL Anon Eläkeläisjärjestöt Helluntaiseurakunta Seurakunta Mielenterveysseura 38

39 Kuva 5 Rovaniemen seudun mielenterveys- ja päihdetoimijat. 2.6 Yksityiset palvelut Aikuisten, nuorten ja lasten psykiatrisia avohoitopalveluita tuottaa Lapin sairaanhoitopiirin alueella vähintään kymmenen eri erikoislääkäriä osin vastaanotoillaan (potilaan omavastuu huomattava), osin myyden palveluja kunnille, Lapin sairaanhoitopiirille sekä muille julkisille toimijoille/ostajille. Julkisen sektorin ostama palvelu on potilaalle maksutonta. Osa näistä tuottajista on kaksoisroolissa (julkinen/yksityinen). Yhä enemmän julkista virkaa hoidetaan myös psykiatrian erikoissairaanhoidossa "vuokralääkärin" ostopalveluna suoraan tai osakeyhtiön kautta. Psykoterapiapalveluita tuottaa yksityisesti vähintään kymmenen asianmukaisesti koulutettua terapeuttia. Tämän rahoittajina toimivat kuntoutusvaroja suuntaavat vakuutuslaitokset, julkiset ostajatahot sekä yksityiset henkilöt itse. Muita palvelutarjoajia on kolmannella sektorilla useita sekä seurakuntien että eri järjestöjen tuottamina. Muuna psykiatrisena palveluna Lapin sairaanhoitopiirin alueella on myös huomattavan runsas kuntoutuskoti- ja asuntolatoiminta. Yksityisiä laitospalveluita on Pohjois-Suomessa vain päihdehuollossa. 39

40 Taulukko 14 Yksityisiä palveluntuottajia Lapin sairaanhoitopiirin alueella. Yksityisiä palveluntuottajia Lapin sairaanhoitopiirin alueella YKSITYISET SOSIAALIPALVELUNTUOTTAJAT, LAPIN SAIRAANHOITOPIIRI Mielenterveys ongelmaisten asumispalvelut, tuki palvelu p alvelu er ityisr yhmät eri tyisryh mät ei päivä asu minen asumin en asu min en ymp.vrk ymp.vrk toi mi nta ko tip alvelu Aspa palvelut Oy, Karpalo, Muonio 2 Jokkakallion palvelutalo, Roi 4 13 Turva-asumisen kehittämisprojekti, Roi 2 Hampputörmän kuntoutus- ja hoitokoti, Sodankylä 6 7 Palvelukoti Kirsikka, Posio 7 Palvelukoti Kotimatka Oy, Roi 16 Ranuan vanh/eläk tukiyhd. ry Päivikkikoti 8 Vanh/eläk tukiyhd ry palvas Rantakoti Ranua Hoivatähdet Oy, Roi 6 Pellon palvelukoti Tarja Rahtu Oy 8 8 Reetukoti, Roi 5 Ylikitkan palvelukoti Ay, Posio 1 Hoitokoti Lapponica, Kolari 6 4 Jokkatupa, Roi 12 Roin monitoimikeskus säätiö 25 SPR:n Lapin piirin Roin kotihoitotoimisto 15 Yhteensä Päihdeongelmaisten asumispalvelut Aspa palvelut Oy, Karpalo, Muonio Jokkakallion palvelutalo, Roi Turva-asumisen kehittämisprojekti, Roi Hampputörmän kuntoutus- ja hoitokoti, Sodankylä 2 Palvelukoti Kirsikka, Posio Palvelukoti Kotimatka Oy, Roi Ranuan vanh/eläk tukiyhd. ry Päivikkikoti Vanh/eläk tukiyhd ry palvas Rantakoti Ranua 1 Hoivatähdet Oy, Roi 4 Reetukoti, Roi Ylikitkan palvelukoti Ay, Posio Hoitokoti Lapponica, Kolari Jokkatupa, Roi Roin monitoimikeskus säätiö 10 SPR:n Lapin piirin Roin kotihoitotoimisto Pohjolan hoivakoti, Roi 20 Yhteensä Lapset, nuoret, perheet asumi spalvelut lap sip erh eet Kaarestuulen perhekoti, Sodankylä 2 Perhekoti Hiekkarinne, Roi 4 7 Kuninkaan lähteen perhekoti Oy, Roi 7 Mäntyrinne, sijaish ja perhekuntoutus Kemij. 6 Wanhavaara Oy, ammatillinen perhekoti, Roi 1 Tukikoti Vilkka 1 SPR:n Lapin piirin Roin kotihoitotoimisto 20 Yhteensä Taulukossa 14 on esitetty joitakin Lapin sairaanhoitopiirin alueella toimivia yksityisiä palveluiden tuottajia. Tilanne on vuodelta On huomioitava, että tilanne on raportin valmistuessa jo muuttunut ja muuttuu koko ajan. 40

41 2.7 Tutkimus ja kehittämistyö Lapin sairaanhoitopiirissä on hyödynnetty valtakunnallista kehittämistyötä ja pyritty soveltamaan tuloksia paikallisiin olosuhteisiin. Seuraavassa on esittely tärkeimmistä alueellisista projekteista Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus (Poske) Lapin sairaanhoitopiirissä on hyödynnetty Lapin yliopiston yhteydessä toimivaa Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskusta (POSKE). Poske on yksi toiminnallinen kokonaisuus, joka muodostuu kolmesta alueellisesta yksiköstä: Lapin ja Pohjois-Pohjanmaan toimintayksiköistä sekä saamelaisyksiköstä. Yksikkö on osa valtakunnallista osaamiskeskusverkostoa. Sen toiminta-aluetta on Pohjois-Pohjanmaa ja Lappi ja se kattaa 59 kuntaa, joiden yhteinen väestöpohja on noin asukasta. Tehtävinä on mm. tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoiminta vuorovaikutuksessa käytännön kanssa sekä perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksen kehittäminen. Toiminta kattaa koko sosiaalialan. Alueellinen yhteistyö koordinoidaan neuvottelukunnan avulla Mielenterveys- ja päihdepalvelutyön seudullinen kehittäminen Vuonna 2005 ERVA-alueen sairaanhoitopiirien tilaama selvitysmiestyöryhmä esitti raportissaan ehdotukset psykiatrisen hoidon ja huume- /päihdehoidon kehittämiseksi ja uudelleen järjestelemiseksi OYS:n erityisvastuualueella. Esityksen pohjalta OYS:n erityisvastuualueen sairaanhoitopiirit ovat jatkaneet yhteistä kehittämistyötä psykiatrisen hoidon ja päihdehoidon yhteneväisten toimintatapojen aikaansaamiseksi. "Mielenterveys- ja päihdetyö seudullinen kehittäminen Lapin sairaanhoitopiirin alueella " ja sen jatkohanke Mielenterveys- ja päihdepalvelujen seudullisen kehittämisen jatkohanke" ovat olleet merkittävimmät alueelliset kehittämishankkeet. Näiden hankkeiden kanssa rinnan on toteutettu "Lasten ja nuorten psykososiaalisten erityispalvelujen seudullinen kehittäminen Lapissa " ja jatkohanke LAPPSYKE Projekteja hallinnoi Rovaniemen kaupunki. Projektien yhteydessä tehtiin laaja kuntiin ja toimijoihin kohdistuva kyselytutkimus. Näiden tuloksia on hyödynnetty tämän projektin palvelurakennekuvauksessa. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen seudullisen kehittämisen hanketta hallinnoi Rovaniemen kaupunki. Projekti teki laajan kuntiin ja toimijoihin kohdistuvan kyselytutkimuksen. Tämän perusselvityksen tuloksia on hyödynnetty tämän projektin palvelurakennekuvauksessa. Kehittämisehdotukset tehtiin kyselyissä ja haastatteluissa esiin tulleiden asioiden pohjalta ja ne on esitetty lähinnä kuntien välisen keskustelun pohjaksi. Tavoitteena on saada yhteisiä ja toimivia ratkaisuja lähivuosille ja niukat resurssit riittämään. Selvityksen tuloksia toivottiin voitavan käyttää suunnitelmien ja strategioiden pohjamateriaalina Mielenterveys- ja Päihdeselvityksen toimenpide-ehdotukset ovat hyvin kuntakohtaisia ja selkeämmän kuvan niistä saa kuntakohtaisesta raportista. Selvityksen jälkeen on hoito- ja palveluketjuja on alettu mallintaa kunnissa. Kuntien omia strategioita on alettu luoda ja olemassa olevia resursseja on alettu tarkastella ja kohdentaa uudella tavalla. 41

42 Psykososiaalinen SAS-työryhmä on perustettu Rovaseudulle. Asumispalveluselvitys on tehty Rovaseudulla (Posiolla, Ranualla, Rovaniemellä), Pelkosenniemellä, Savukoskella sekä Sodankylässä. Aiemmin vastaava asumispalveluselvitys on tehty Tunturi- Lapin alueella (Muonio, Kolari, Kittilä) sekä Inarin ja Utsjoen kunnissa. Puute tukiasunnoista on havaittu. Hankkeisiin on liittynyt runsaasti koulutusta, johon on osallistunut satoja työntekijöitä. Ryhmätoimintoja on käynnistetty eri puolilla seutukuntaa (mm. depressiokouluryhmät, muut oireenhallintaryhmät, omaisten ryhmät yms.). Saamelaisalueen päihdetyön erityispiirteitä ja haasteita on alettu tutkia vastikään käynnistetyssä Goaikkanas -projektissa. Projekti kaipaa vielä mielenterveys- ja päihdetyöntyön kokonaissuunnitelmia sekä tietoa siitä, miten kuntalaiset voivat ja miten ehkäisevän työn loppuminen näkyy kunnissa. Ehkäisevä työ on sisällytetty nykyisin eri toimijoille. Muista Lapin sairaanhoitopiirin alueella toteutetuista hankkeista mainittakoon skitsofreniapotilaiden seudullisen avokuntoutuksen kehittämishanke vuosina Skitsofreniahankkeen hyviä toimintamalleja on hyväksytty Stakesin hyvät käytännöt listalle. Kunnat ovat suhtautuneet tähän kehittämistyöhön myönteisesti. Se on usein ainoa tapa saada toimintaa muutettua kehitystä vastaavaksi Stakesin kehittämisprojektien suositukset Valtakunnalliset kehitysprojektit ovat tuottaneet useita Lapin sairaanhoitopiiriä ja terveyskeskuksia koskevia ehdotuksia. Osa niistä on keskenään ristiriitaisia tai vastakkaisia. Stakesin MERTTU -projekti toteaa seuraavaa. Psykiatrian avopalveluiden siirtyminen erikoissairaanhoidosta joko kokonaan tai osittain terveyskeskusten toiminnaksi ei ole lisännyt avohoitopalvelujen kirjoa. Tätä tulosta tulkittaessa voi spekuloida, onko palveluiden siirtämisen taustalla ollut aito halu kehittää kuntalaisten palveluja vai onko pontimena ollut halu vähentää mielenterveyspalveluiden kustannuksia. Jälkimmäinen motiivi voisi selittää hieman yllättävää tutkimustulostamme. MERTTU -tutkimuksen valossa näyttää siltä, että erikoissairaanhoito on painoarvollaan paremmin pystynyt varjelemaan ja kehittämään avomielenterveyspalveluita kunnissa. Varsinkin pienissä kunnissa, joissa mielenterveystyön asiantuntijat ja tekijät ovat vähissä, lienee tutkimustulostemme valossa viisasta järjestää aikuisväestön avomielenterveyspalvelut tiiviissä yhteistyössä sairaanhoitopiirien psykiatrian yksikköjen kanssa tai sen toimesta. Tällä ehdotuksella on merkitystä myös Lapin sairaanhoitopiirin tulevaisuuden kannalta. Tällä hetkellä on sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosyksikön palkkaama työntekijä Muonion terveyskeskuksessa. Ratkaisua pidetään hyvänä, koska työntekijä voi säilyttää sekä tehtäväkirjonsa että identiteettinsä paremmin samaistuessaan sairaanhoitopiirin psykiatriaan kuin terveyskeskuksen yleislääketieteeseen. Stakesin Tunturi-Lapin kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisselvitys puolestaan ehdottaa seutukunnalle perustettavaksi uutta palveluyksikköä nimeltään Psykososiaalisten palveluiden yksikkö. Yksikkö olisi seudullinen ja sitä perustellaan seuraavasti. 42

43 Selvitystyön pohjalta ehdotetaan perustettavaksi psykososiaalisen työn seudullinen yksikkö neljään kuntaan. Nimike, jonka voisi muuttaa kehittämistyön myötä joko sisällöstä tarkemmin kertovaksi tai vaikkapa alueen historiaan tai kulttuuriin liittyväksi nimeksi, pitäisi sisällään ainakin perheneuvolapalvelun, kuntien ja terveyskeskusten oman mielenterveystyön sekä päihdehuollon. Lisäksi yksikkö vastaisi kehittämisprojektien läpi viemisestä ja rakentaisi läheiset yhteistyösuhteet sekä lastensuojelun että lasten ja nuorten terveydenhuollon peruspalveluiden kanssa. Yksikkö koottaisiin osaksi olemassa olevista henkilöresursseista ja vakanssipohjista, osittain tarvittaisiin kokonaan uusia vakansseja lähinnä jatkamaan nykyisin projektityönä toteutettavaa palvelua. Yksikköön tarvitaan lisää henkilötyöpanosta nykyisen niukan tai kokonaan projektityönä palkattuun verrattuna. Arviolta 2 3 kokopäivätoimista vakanssia tarvittaisiin perheneuvontatyöhön ja päihdepalveluihin. Mielenterveystyön asumispalveluiden ja päivätoiminnan järjestelyt olisi suunniteltava yksityiskohdissaan ennen lopullista henkilöstön tarpeen arvioimista. Tämä on ainut kohta, jossa selvitystyössämme esitetään resurssien lisäystä. Kyse on olemassa olevan vajauksen ja tuntuvan suositusten alapuolella olemisen - ja jopa lakien velvoitteiden täyttymättä jäämisen paikkaamisesta asianmukaiselle tasolle. Kunnat ovat tätä pohtineet, ja todenneet, että ehdotus yhteisistä seudullisista palveluista ei toimi. Paine yhteistyöhön terveyskeskusten osalta on muutenkin niin suuri, että kaikki mahdollinen palvelu tuotettaisiin seudullisena heti, kun se todettaisiin mahdolliseksi. Kun toisaalta Kolarin palvelujen tuottomalli on sellaisenaan luonteva toiminnallinen ja Lappiin sopiva kokonaisuus, ei tässä yhteydessä ole tullut esille mitään syytä lähteä muutamaan hyväksi todettua Lapin sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten nykyistä toimintamallia. Kyseessä olisi vain toiminnan uudelleen nimeäminen, joka on helposti näennäisuudistus. 43

44 Lapin mielenterveystyön on palveluverkko, joka muodostuu sairaalan ja terveyskeskusten yhteistyöstä. Lapin sairaanhoitopiirin on muutosten edessä. Kuntien talouden kasvuodotukset perustuvat turismiin ja kaivostoimintaan. Molemmat ovat suhdanneherkkiä. Väestö lievästi vähenee ja vanhenee. ja siten veronmaksukyky laskee. Lapin sairaanhoitopiirin mielenterveyspalvelut on kokonaisuus, joka muodostuu Lapin keskussairaalan psykiatrian tulosalueen keskitetyistä palveluista, kuntien terveyskeskusten mielenterveystoimistoista ja kunnan muista lähipalveluista. Lapin sairaanhoitopiirissä psykiatrian yksikössä työskentelee yhteensä 211 henkilöä. Kuntien terveyskeskusten mielenterveys- ja päihdeyksiköissä on lisäksi alueelle osoitettua 86 vakanssia. Työntekijöitä on yhteensä 297 eli 250 työntekijää asukasta kohti. Terveyspalvelut ovat terveyskeskuspainotteisia. Keskussairaalan psykiatrisen hoidon tulosalue kärsii lääkäripulaa. Muurolan sairaalaan sijainti estää spesialistien saannin. Kunnat tuottavat merkittäviä terveyspalveluja ja ovat kehittäneet hyvin toimivia järjestelmiä, esimerkkinä Kolarin mielenterveyspalvelut Rajoitteena ovat voimavarat, jotka eivät mahdollista kaikkia hyvinä pidettyjä toimintamalleja. Rovaniemeä lukuun ottamatta terveyskeskusten yleislääkärit hoitavat pääosan psykiatrisista avohoitopotilaista. Konsultoivan psykiatrian tuki on perusedellytys järjestelmän toimivuudelle. Yksityissektorin ja kolmannen sektorin rooli on vähäinen Rovaniemeä lukuun ottamatta. 44

45 3 LAPIN MIELENTERVEYSPALVELUT NUMEROIDEN VALOSSA 3.1 Palvelunkäyttäjien määrä Projektin aikana on kerätty tietoja Lapin sairaanhoitopiirin psykiatristen palvelujen nykytilan kuvaamiseksi. Pääasiallisena lähteenä ovat olleet Stakesin SOTKA- ja HILMO- tietokannat. Mielisairauksia sairastavin määrää arvioidaan prosentteina väestöstä. Arviot ovat eri lähteistä toisistaan poikkeavia. Luvut ovat noin 4 5 % väestöstä. Seuraavan materiaalin perusteella on arvioitu hoitoa tarvitsevien määräksi noin lappilaista eli noin 500 potilasta asukasta kohti. Boråsin psykiatrisen sairaalan esittämä arvio oli noin 400 potilasta asukasta kohti eli vähän pienempi. Kolarin terveyskeskukselta saatiin tieto, jonka mukaan siellä on noin 200 psykiatrista potilasta asukasta kohti. Heistä nuoria on noin 30 % eli 60. Tämä merkitsee noin 5,3 %. Koko Lappiin suhteutettuna tämä merkitsisi noin potilasta. Luku sopii yhteen masennuslääkkeiden käyttäjien lukumäärän kanssa. Yksityispalvelujen osuudeksi voidaan arvioida noin 500 potilasta, jotka eivät käytä muita palveluja. Tieto perustuu luottamuksellisiin keskusteluihin. Osa yksityislääkäreiden työpanoksesta käytetään terveyskeskuskonsultaatioihin. Lapin sairaanhoitopiirissä oli vuonna 2007 yhteensä 772 potilasta osastolla. Avohoidossa oli ensikäyntejä noin 650. Keskussairaalassa hoidetaan vaikeita ja raskashoitoisia psyykkisiä sairauksia. Neljännes kaikista potilaista eli 1500 on psyykkisesti vaikeita tai raskashoitoisia potilaita. Julkisen sektorin henkilökuntatieto on tarkka, samoin sairaalan potilasmäärä. Muilta osin voidaan tiedot arvioida kohtalaisen tarkasti. Näillä perusteilla voidaan Lapin sairaanhoitopiirin mielenterveyspalveluista muodostaa likiarvoinen taulukko (15). Taulukko 15 Lapin sairaanhoitopiirin psykiatriset potilaat. Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian erikoisalan potilaat likiarvoisesti ja henkilökunta Potilaita % Henkilö-kuntaa % Terveyskeskusten mielenterveystoimistot % % Yksityiset palvelut % Yhteensä % Lapin keskussairaala % osastohoidossa % avohoidossa % Yhteensä % % Terveyskeskusten mielenterveysyksiköt hoitavat noin potilaasta yksin noin eli 75 %. Näin ollen mielenterveystyö on Lapissa vahvasti terveyskeskusten käsissä. Tarkan arvion tekeminen edellyttää eri tietokantojen yhdistämistä (Kela, Stakes, terveyskeskukset) ja kokonaismäärän 45

46 poimimista sosiaaliturvatunnuksen avulla. Tehtävä on liian laaja tähän yhteyteen ja kuuluu uuden terveydenhuoltolakiehdotuksen mukaan erityisvastuualueen (Erva-alueen) vastuusairaalalle. Projektin aikana keskusteluissa on tullut esille olemassa olevan piilokysynnän etsinnän tarve. Taustalla on ns. peräkammarin pojat, jolloin aikuinen mielisairas elää vanhempiensa turvin, tyypillisesti työttömänä. Lapin kuntien sosiaali- ja terveyspalvelut ovat niin kattavat, että nämä tapaukset ovat jonkun sosiaaliturvaa hoitavan viranomaisen tai terveyskeskuksen tiedossa. Kun sosiaalisektorin työntekijät tuntevat väestön, on ongelma todennäköisesti vähäisempi kuin muualla maassamme. 3.2 Palvelunkäyttäjien määrä Psykiatrian avohoitokäynnit Sotka-tietokannan psykiatrian avohoitokäynnit sisältävät erikoissairaanhoidon psykiatrian erikoisalaan kuuluvat käynnit kaikissa kunnallisissa sairaaloissa. Erikoissairaanhoidon psykiatrian-/ mielenterveyskäynteinä tilastoidaan käynnit psykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoisaloilla. Väestötietona käytetään vuoden viimeisen päivän tietoa. Tilastointi ei erottele käyntejä henkilökunnan koulutuksen mukaan. Taulukko 16 Psykiatrian avohoitokäynnit. Psykiatrian avohoitokäynnit / 1000 asukasta (1562) Psykiatrian avohoitokäynnit / 1000 asukasta (1562), LSHP kunnittain Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 439,7 Muonio 178,7 264,7 Satakunnan sairaanhoitopiiri 368,6 Enontekiö 182,8 185,3 Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri 368,1 Rovaniemi 104,5 104,2 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 352,4 Utsjoki 65,3 92 Vaasan sairaanhoitopiiri 340,4 Ranua 22 71,9 HUS (Uusimaa ja Helsinki) 332,8 Pello 29,4 50 Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 265,4 Posio 27,6 42,1 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri 247,3 Pelkosenniemi 29,8 41,8 Etelä-Savon sairaanhoitopiiri 241,7 Kolari 39,4 33,5 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 234,9 Sodankylä 19,6 31,1 Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri 228,1 Salla 24,3 29,9 Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri 198,4 Inari 21,6 29,5 Itä-Savon sairaanhoitopiiri 179,7 Kemijärvi 24,8 26,1 Kainuun sairaanhoitopiiri 146,7 Kittilä 20,8 19,7 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 139,6 Savukoski 20,4 15 Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 127,1 Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri 122,4 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 119,5 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 107,8 Lapin sairaanhoitopiiri 77 Ahvenanmaan sairaanhoitopiiri 0,5 Taulukossa 16 Lapin sairaanhoitopiirin luku 77 käyntiä tuhatta asukasta kohti on alhainen ja merkitsee asukkaalla noin käyntiä. Jos kohtuullinen taso olisi esimerkiksi Kainuun noin 150 käyntiä tuhatta asukasta kohti, merkitsee tämä taso noin käyntiä ja vaje olisi noin käyntiä vastaten useamman lääkärin työpanosta. Tietosisältö on ongelmallinen, koska Lapin sairaanhoitopiirissä ei ole Rovaniemen mielenterveystoimistoa ja keskussairaalan yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaa lukuun ottamatta psykiatrin erikoisalalle kirjautuvaa avohoitoa. Muonion ja Enontekiön lukujen taustalla on se, että toiminta kirjautuu sairaanhoitopiirin toimintana erikoissairaanhoitoon. 46

47 Toisaalta noin masennuslääkkeitä käyttävien henkilöiden reseptien uusinta merkitsee ehkä kahta lääkärissä käyntiä vuodessa eli noin käyntiä. Tähän eivät riitä käytettävissä olevat psykiatrikontaktit. Onkin ilmeistä, että terveyskeskusten mielenterveysperusteiset käynnit eivät tule täysimääräisesti esiin tilastoissa, vaan kirjautuvat yleislääketieteen puolelle. Yllä olevassa kuviossa esitellyt ennusteet kehitystä on käsitelty yleisellä tasolla, mutta tässä raportissa lähdetään katsomaan tilannetta yhden vaikean tulevaisuuden edessä olevan sairaanhoitopiirin näkökulmasta. Siksi resurssireunaehdot ovat lähinnä OECD:n arvioita. Kansallisessa terveysprojektissa on pohdittu palvelurakennetta erilaisten toimintamallien mukaisesti. Suomen ongelmat ovat tulleet hyvin selvästi esiin. Suuren ikäluokan vanheneminen ja kuoleminen merkitsee vanhusten määrän ja palvelutarpeen kaksinkertaistumista.. Palvelutarve jakaantuu eri tavalla eri alueille. Muuttotappioalueet ovat suurissa vaikeuksissa. Kansallinen terveysprojekti on jatkunut jo vuosia ja sen tuloksena kuntauudistusprojektina. Näin ollen näihin kysymyksiin ei tässä yhteydessä paneuduta Psykiatrian erikoisalan hoitojaksot ja hoitopäivät Laitoshoidon käyttöä voidaan tarkastella sekä tapahtuneina hoitojaksoina ja hoitopäivinä tai ikä- ja sukupuolirakenteen huomioivilla käyttöindekseillä. Todelliset jaksot ja hoitopäivät kuvaavat sairaalan toimintaa. Piirien väliseen vertailuun sopivat paremmin Stakesin tietokannoista käyttöä kuvaavat indeksit. Stakesin Raportti 36/2008 psykiatrian erikoisalan laitoskäytöstä vuonna 2007 antaa erinomaisen kuvan kuntien laitoshoidon käytöstä. Luvut eivät siis ole indeksejä vaan todellisia käyttölukuja. Posion kunta käyttää poikkeuksellisen runsaasti Muurolan parantolaa. Hoidettuja potilaita on 43 eli 70 % yli keskikäytötön. Keskikäyttö vastaa noin 25 potilasta Posiolla. Hoitopäivissä mitattuna ero on pienempi vain 28 %. Näitä tunnuslukuja on esitetty taulukossa 17. Taulukko 17 Psykiatristen sairaalapalvelujen käyttö. Potilaan kotikunta Potilaita Miehiä /1000 as. Ikä Hoitopäiviä Miehiä /1000 as. Hoitojaksoja Pituus /1000 as % % % % % LAPIN SHP , ,5 Enontekiö , ,6 Inari , ,5 Kittilä , ,2 Kolari , Kemijärvi ,4 Muonio , ,3 Pelkosenniemi Posio , ,3 Ranua , ,5 Rovaniemi , ,6 Salla , ,7 Savukoski , ,8 Sodankylä ,4 Pello , ,8 Utsjoki , ,1 47

48 Psykiatrisen laitoshoidon potilaiden hoitopäivien ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi sairaanhoitopiireittäin on hämmästyttävän tasainen. Maassa keskimäärin hoitojaksot ovat hyvin samantyyppisiä ja samanpituisia (taulukko 18). Taulukko 18 Psykiatrian laitoshoidon hoitojaksot. Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitojaksojen ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi (2578) Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitojaksojen ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi (2578), LSHP kunnittain Ahvenanmaan sairaanhoitopiiri 291,1 Posio 215,9 Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri 139,5 Utsjoki 158 Kainuun sairaanhoitopiiri 133,8 Kolari 110,9 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 133,1 Salla 109 Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri 130,2 Rovaniemi 106,5 Etelä-Savon sairaanhoitopiiri 127,6 Enontekiö 93,9 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 110,7 Sodankylä 71,5 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 106 Kemijärvi 71,2 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 103 Muonio 71 Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri 102,8 Pello 65,5 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 99,9 Inari 59,8 Itä-Savon sairaanhoitopiiri 95,1 Kittilä 58,7 Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 94,3 Savukoski 53,7 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri 93,6 Pelkosenniemi 41,7 HUS (Uusimaa ja Helsinki) 93,5 Ranua 41 Satakunnan sairaanhoitopiiri 90 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 89,1 Lapin sairaanhoitopiiri 83,4 Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri 80 Vaasan sairaanhoitopiiri 66,9 Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 66,1 Ahvenanmaan poikkeavaa sijoitusta, indeksi 291, on syytä epäillä, mutta sen taustan selvittäminen ei kuulu tämän työn piiriin. Sairaalajaksojen määrä Lapin sairaanhoitopiirissä on alle keskitason. Savukoski, Ranua, Pelkosenniemi, Kittilä ja Inari ovat pieniä kuluttajia. Muut kunnat sijoittuvat maan keskikäytön tuntumaan Posiota lukuun ottamatta. Jos hoitopäiväindeksi on jaksoindeksiä korkeampi, merkitsee tämä keskitasoa pidempää hoitoaikaa. 48

49 Taulukko 19 Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitopäivät. Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitopäivien ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi (2579) sairaahoitopiireittäin Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitopäivien ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi (2579), LSHP kunnittain Kainuun sairaanhoitopiiri 129,4 Muonio 186 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 112,3 Salla 154,5 Etelä-Savon sairaanhoitopiiri 109,4 Posio 143,7 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 108,7 Rovaniemi 127,5 Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri 108,7 Utsjoki 122 Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri 107,4 Enontekiö 117,3 Lapin sairaanhoitopiiri 104,6 Kemijärvi 100,1 Itä-Savon sairaanhoitopiiri 104,1 Kolari 85,8 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 103,1 Kittilä 82,8 HUS (Uusimaa ja Helsinki) 100,3 Sodankylä 76,5 Satakunnan sairaanhoitopiiri 99,1 Ranua 75,5 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri 97,8 Pello 70,4 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 97,8 Inari 65,8 Vaasan sairaanhoitopiiri 95,4 Pelkosenniemi 45 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 95,1 Savukoski 36,7 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 94,9 Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri 93,3 Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 92,9 Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 91,6 Ahvenanmaan sairaanhoitopiiri 83,9 Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri 79,7 Hoitopäivien suhteen piiri sijoittautuu keskimääräisesti, mutta piirin sisällä on huomattavia eroja. Jos hyvänä tasona pidetään keskitasoa, ylittää Rovaniemen kaupunki maan keskitason (27 %) merkittävästi. Hoitojaksoissa ylitys on pienempi, 6,5 %. Hilmo-tiedoista saatava Lapin sairaanhoitopiirin lähetekäytäntö osoittaa terveyskeskusten ohjaavan sairaalakäyttöä. Vuosivaihtelut ovat yllättävän pienet. Keskussairaalan tai terveyskeskuksen päivystykseen ilman lähetettä tulevat potilaat kuvastavat akuuttia tarvetta. Taulukossa 20 on tarkasteltu mielenterveys ja käyttäytymishäiriöiden vuoksi (Fdiagnooseilla) sisään otettujen lähetteettömien potilaiden jakaantumista eri sairaaloiden kesken. Tilasto on vuodelta Muurolan sairaalaan kirjatut lähetteettömät potilaat ovat tulleet keskussairaalan päivystykseen ja saaneet sieltä lähetteen Muurolaan. 49

50 Taulukko 20 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. F00-F99 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt, Ilman lähetettä Terveyskeskukset Muurola Keskussairaala Yhteensä Hoitojaksot Enontekiö Inari Kittilä Kolari Kemijärvi Muonio Pelkosenniemi Posio Ranua Rovaniemi Salla Savukoski Sodankylä Pello Utsjoki Lapin shp Ilman lähetettä tulee Muurolaan ja keskussairaalaan akuutteja tapauksia vain 2,5 viikossa, nämäkin etupäässä Rovaniemeltä. Päivystyksen järjestäminen tapahtuu varallaolo järjestelyin pienen kävijämäärän vuoksi Sairaalan ja terveyskeskusten hoitoroolit Mielenterveys ja käyttäytymishäiriöt kuuluvat diagnoosiryhmään F00 F99. Diagnooseja on kolmen numeron tarkkuudella siis tuhat, joiden käyttö vaihtelee sairaaloittain. Yhteiset potilaat Lapin sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten yhteiset potilaat vuodelta 2006 ovat taulukossa 21. Taulukossa diagnoosiryhmä F00 F99 on avattu tautiryhmittäin. Taulukko 21 Keskussairaalan ja terveyskeskusten yhteiset potilaat, raskas psykiatria on tummennettu taulukkoon. Yhteensä potilaita yhteiset poistettu Keskus. Muurola Tk.poti-laita yhteensä Potilaita tk + sairaala yhteiset Yhteisiä mukana potilaita Tk %-osuus potilaista LSHP Potilaita vuoden aikana Päädiagnoosi F00-F03 Dementia % 88 % F04-F09 Muut elim. aivo-oireyh % 52 % F10-F19 Lääkk.ja päiht.aivo-oi % 72 % F20-F29 Skitsofreniat % 28 % F30-F39 Mielialahäiriöt % 28 % F40-F48 Neuroosit ja psykosom % 50 % F50-F59 Som.sair.liitt.käyt.oi % 55 % F60-F69 Aikuisiän pers.ja käyt % 14 % F70-F79 Älyllinen kehitysvamma % 30 % F80-F89 Psyykkisen kehityksen % F90-F98 Laps./nuor. alkavat ps % 7 % Yhteensä % 59 % 50

51 Yhteisiä laitospotilaita on siis Taulukosta 21 nähdään, että terveyskeskuksen osuus potilaista on 28 % mielenterveys diagnooseilla F Luku osoittaa terveyskeskusten merkittävää roolia skitsofrenian ja mielialahäiriöiden hoidossa. Lisäksi osa psykiatrian potilaista on terveyskeskuksen hoidossa muiden sairauksien vuoksi. Suurista tautiryhmistä aivoverisuonitauti kuuluu ryhmään F04 F09. Potilaita on vain 60, koska nämä potilaat hoidetaan pääsääntöisesti terveyskeskuksissa. Sama pätee myös dementiaan. Muurolan sairaala ja terveyskeskusten vuodeosastot hoitavat samoja potilaita, joten niiden tulisi muodostaa toiminnallinen kokonaisuus. Kuntien kymmenvuotiskäyttö Kunta-Hilmon pohjalta on Lapin sairaanhoitopiirin kuntien laitoskäyttöä tarkasteltu oheisessa taulukossa vuosien kokonaiskäyttöön perustuen. Rinnalle on otettu sairaanhoitopiirin Psykiatrisen hoidon tulosalueen kuntalaskutus vuodelta Taulukko 22 kuvaa kuntakohtaisesti mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöiden (F00 F99) laitoshoidon kokonaiskäyttöä välillä sekä vuoden 2008 kuntalaskutusta tuhatta asukasta kohti. Taulukko 22 Mielenterveyden ja käyttäytymisen, hoitojaksot, hoitopäivät ja laskutus. (laskeva järjestys) Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (F00-F99) LSHP Jaksoja/1000as Hp/1000as Laskutus / asukas 890 Utsjoki ,7 758 Sodankylä ,6 583 Pelkosenniemi ,7 273 Kolari ,7 732 Salla ,1 742 Savukoski ,8 614 Posio ,1 683 Ranua ,5 148 Inari ,6 320 Kemijärvi ,6 854 Pello ,8 261 Kittilä ,2 Lapin shp keskimäärin ,5 498 Muonio ,3 047 Enontekiö Rovaniemi Rovaniemen asema on mielenkiintoinen. Indekseillä tarkasteltuna Rovaniemi on ylikäyttäjä, mutta tässä jaksot ovat sairaanhoitopiirin keskitason alapuolella ja hoitopäivät hiukan keskitason yläpuolella. Taustalla olevia tekijöitä ei voida tarkemmin selvittää tässä yhteydessä. Jaksojen määrässä kaksinkertainen ero (Utsjoki 36 ja Enontekiö 19) ja hoitopäivien määrässä kuusinkertainen (Utsjoki ja Enontekiö 4 039). Sodankylässä on kymmenvuotiskäytön jaksojen määrä korkea, mutta hoitopäivä määrä vähäinen samoin kuin vuoden 2008 laskutus. 51

52 Dementian hoito Kun kuntien hoitopäivät avataan F00 F99 diagnoosiryhmiin, merkitsee dementian hoito noin 47 % kokonaiskäytöstä skitsofrenian ollessa 30, mielialahäiriöiden 11 ja päihdeongelman 4 % kokonaishoitopäiväkäytöstä. Kun tarkastellaan hoitojaksoja, huomataan että lukumääräisesti suurin kuluttaja on päihdehuolto 19 %:lla tapauksista, seuraavina skitsofrenia 16 %, dementia 15 % ja mielialahäiriöt 11 %. Koska dementia on merkittävä hoitopäivien kuluttaja, tarkasteltiin sen osuutta terveyskeskusten vuodeosaston kaikista mielenterveys ja käyttäytymishäiriöiden (F00 F99) hoitopäivistä. Tämä on esitetty taulukossa 23. Taulukko 23Terveyskeskusten mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöidenhoitopäivät. Terveyskeskusten hoitopäivät vuoden 2006 alusta Kaikki Dementia Hp ilman dementiaa 047 Enontekiö Inari Kittilä Kolari Kemijärvi Muonio Pelkosenniemi Posio Ranua Rovaniemi Salla Savukoski Sodankylä Pello Utsjoki Lapin shp Yleislääketieteen erikoisalalla eli terveyskeskuksissa tuotettiin vuonna 2006 mielenterveys ja käyttäytymishäiriöihin kuuluvia hoitopäiviä noin Näistä oli dementiaan käytettyjä hoitopäiviä vastaten noin 150 sairaansijaa. Noin eli 35 sairaansijan verran oli muita F-ryhmän diagnooseja. Jos tarkastellaan näiden kustannusvaikutusta hintatasolla 130 /vrk, merkitsee se noin 1,5 miljoonan euron kustannuserää. Ruotsin hoitomallin mukaan olisi pääosa dementiaa kärsivistä vanhuksista voitu hoitaa palveluasunnoissa, jolloin kustannukset olisivat olleet noin 90 euroa nykyisen 140 euron asemasta. Näillä luvuilla laskettuna rakennemuutos toisi Lapin kunnille vuosittain ainakin 2,5 3 miljoonan euron säästön. Mainittakoon, että Suomessa on varsin poikkeava dementian hoitokäytäntö. Muissa maissa dementiaa ei hoideta sairaaloissa, vaan erilaisissa vanhainkodeissa tai palveluasunnoissa. Hoitopäivämäärä Lapin sairaanhoitopiirissä vastaa noin 150 terveyskeskussairaansijan käyttöä. 52

53 3.2.4 Vanhainkodit ja palveluasunnot Vanhainkodit ja palveluasunnot ottavat yli kolmanneksen sisään mielitauteihin sopivilla indikaatioilla. Taulukkoon 24 on kerätty tulosyyt tehdyn laskennan mukaisesti. Taulukko 24 LSHP:n vanhainkotien ja palveluasuntojen mielisairauksiin ja päihteisiin liittyvät tulosyyt. Vanhankodit Potilaita %-osuus Hoitopäiviä tulopäivästä %-_osuus Ollut hoidossa kesikmäärin vrk Kertynyt kustannus 100 /vrk, milj. %-_osuus 2 Hermostolliset syyt ,787 4,4 % 21 Muistamattomuus ,305 18,7 % 22 Sekavuus ,069 0,4 % 24 Demetia ,165 0,9 % 3 Psyykkis-sosiaaliset syyt ,064 6,0 % 31 Masennus ,010 0,1 % 32 Muu psykiatr. sairaus/oire ,286 1,6 % 33 Päihdeongelma ,092 0,5 % 34 Yksinäisyys,turvattomuus ,113 0,6 % 35 Asumisongelmat ,254 1,4 % Yhteensä ,145 34,7 % Kaikki paikat yhteensä , ,0 % Tehostettut palveluasunnot Potilaita %-osuus Hoitopäiviä tulopäivästä %-_osuus Ollut hoidossa kesikmäärin Kertynyt kustannus 85 /vrk, milj. %-_osuus 2 Hermostolliset syyt ,481 4,7 % 21 Muistamattomuus ,486 23,8 % 22 Sekavuus ,076 0,2 % 23 Viestimikyvyn vajavuudet ,278 0,9 % 24 Demetia ,809 5,8 % 3 Psyykkis-sosiaaliset syyt ,849 5,9 % 31 Masennus ,062 0,2 % 32 Muu psykiatr. sairaus/oire ,695 2,2 % 33 Päihdeongelma ,028 0,1 % 34 Yksinäisyys,turvattomuus ,673 2,1 % 35 Asumisongelmat ,237 0,8 % Yhteensä ,675 46,7 % Kaikki paikat yhteensä , ,0 % Tavalliset palveluasunnot Potilaita %-osuus Hoitopäiviä tulopäivästä %-_osuus Ollut hoidossa kesikmäärin Kertynyt kustannus 70 /vrk, milj. %-_osuus 21 Muistamattomuus ,100 0,5 % 23 Viestimikyvyn vajavuudet ,125 5,4 % 3 Psyykkis-sosiaaliset syyt ,208 20,3 % 31 Masennus ,094 0,5 % 32 Muu psykiatr. sairaus/oire ,470 2,3 % 33 Päihdeongelma ,055 0,3 % 34 Yksinäisyys,turvattomuus ,455 16,6 % 35 Asumisongelmat ,297 1,4 % Yhteensä ,804 47,2 % Kaikki paikat yhteensä , ,0 % Asiakaslaskennan perusteella sosiaalipuolen vanhuspalveluista mielenterveyspalvelujen piiriin kuului yhteensä 433 eli noin 45 % laitoksissa olevista. Heidän hoitoonsa käytetään vuositasolla noin 30 miljoonaa euroa. Kalleimmat ryhmät ovat yksinäisyys ja turvattomuus sekä psyykkis-sosiaaliset syyt palveluasunnoissa, muistamattomuus vanhainkodeissa ja tehostetussa palveluasunnossa. 53

54 3.3 Mielenterveysperusteiset etuisuudet ja eläkkeet Erityiskorvattavat lääkkeet Psykiatrian alueella ei ole helposti saatavissa tautien ilmenemisestä tai sairastavien määrästä. Vaikka uudet tapaukset tilastoidaan, ei tuloksia ole julkisesti saatavissa. Tämä johtuu yhtäältä diagnostiikan vaikeudesta, tapauksien rajaamisesta ja toisaalta siitä, että käytössä olevat useat kriteeristöt antavat poikkeavia tuloksia. Epäsuorasti prevalenssina, siis tautia sairastavien määränä pidetään erityskorvattavien lääkkeiden käyttöä. Taulukossa 25 on tarkasteltu erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutettujen osuutta prosentteina koko väestöstä. Taulukko 25 Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutetut. Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutettuja, Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutettuja, % väestöstä (685) sairaanhoitopiireittäin % väestöstä (685) Lshp kunnittain Sairaanhoitopiiri Kunta Etelä-Savon sairaanhoitopiiri 2,3 2,6 Posio 2,4 3 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri 2,3 2,6 Utsjoki 2,3 2,7 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 2 2,4 Salla 2,1 2,5 Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri 1,9 2,1 Kemijärvi 1,6 2,3 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 2 2,1 Pello 1,7 2,2 Kainuun sairaanhoitopiiri 1,7 2,1 Sodankylä 1,5 2,2 Itä-Savon sairaanhoitopiiri 1,8 2 Pelkosenniemi 1,8 2,1 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 1,6 2 Ranua 1,6 2 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 1,6 1,9 Enontekiö 1,8 1,9 Lapin sairaanhoitopiiri 1,5 1,9 Muonio 1,7 1,8 Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 1,5 1,8 Kittilä 1,5 1,7 Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 1,4 1,8 Rovaniemi 1,3 1,7 Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri 1,4 1,8 Savukoski 1,7 1,7 Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri 1,4 1,7 Kolari 1,2 1,6 Satakunnan sairaanhoitopiiri 1,4 1,7 Inari 1,2 1,4 Vaasan sairaanhoitopiiri 1,7 1,7 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 1,4 1,6 HUS (Uusimaa ja Helsinki) 1,2 1,5 Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri 1,3 1,5 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 1,3 1,5 Ahvenanmaan sairaanhoitopiiri 0,9 0,9 Joissakin sairaanhoitopiireissä on jopa 2,5 % väestöstä oikeutettu ilmaislääkkeisiin. Erityiskorvattavia lääkkeitä sai Lapin sairaanhoitopiirissä noin 2250 henkilöä vuonna Luku edustaa maan keskitasoa. Posion kunta on korkealla tässä tilastossa. 54

55 3.3.2 Mielenterveysperusteinen sairauspäiväraha Lapin sairaanhoitopiirin ja sen kuntien tilanne mielenterveysperusteisen sairauspäivärahan suhteen on esitetty kolmen vuoden ajalta taulukossa 26. Mielenterveysperusteisen sairauspäivärahan saaneiden tilastossa Lapin sairaanhoitopiiri sijoittuu maan keskitasoon. Kuntakohtaisessa tarkastelussa vuosittaiset pienet erot menevät ehkä tilastollisen vaihtelun piiriin. Taulukko 26 Mielenterveysperusteisesti sairauspäivärahaa saaneet. Mielenterveysperusteisesti sairaspäivärahaa saaneet Mielenterveysperusteisesti sairaspäivärahaa saaneet vuotiaat / 1000 vastaavanikäistä vuotiaat / 1000 vastaavanikäistä (2345) sairaanhoitopiireittäin (2345) kunnittain Sairaanhoitopiiri 2007 Kunta Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 24,8 Utsjoki 29,6 32,3 36,9 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 24,4 Rovaniemi 23,5 27,8 26,6 Ahvenanmaan sairaanhoitopiiri 24 Pelkosenniemi 19,6 38,3 26,2 Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri 23,8 Muonio 12, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 23,6 Posio 14, ,8 Lapin sairaanhoitopiiri 23,6 Sodankylä 20, ,6 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 23,6 Ranua 19,5 24,5 24 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 23,5 Kolari 21,7 17,5 20,5 Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri 23,3 Inari 21,6 17,8 20,4 Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri 22,7 Kemijärvi 20,1 20,6 18,6 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 22,6 Pello 23,1 19,5 17,8 Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 21,9 Kittilä 13, ,5 Kainuun sairaanhoitopiiri 21,8 Salla 16,2 14,4 16,8 Vaasan sairaanhoitopiiri 21,1 Savukoski 12,6 13,2 HUS (Uusimaa ja Helsinki) 21 Enontekiö 20,1 15,9 9,7 Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 20,2 Itä-Savon sairaanhoitopiiri 19,6 Etelä-Savon sairaanhoitopiiri 19,2 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri 19 Satakunnan sairaanhoitopiiri 18,9 Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri 18,4 Mielenterveysperusteista sairauspäivärahaa sai ikäisistä 280 henkilöä. Luku edustaa maan keskiarvoa. Vuosivaihtelut ovat suuret ja osoittavat lukijalle, kuinka vaikeaa on pelkästään tilastojen avulla saada kuvaa sairaanhoitopiirin mielenterveystyöstä Työkyvyttömyyseläkkeet Työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on keskeinen mittari, joka sisältää sekä taudin ilmenemisen että hoidon lopputuloksen. Mielenterveyssyyt ovat nousseet keskeisimmäksi työkyvyttömyyseläkkeiden syyksi Suomessa (kuva 6). 55

56 50 % 40 % Sydän- ja verisuonisairaudet Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet Mielenterveys 38,50 % 42,80 % 43,30 % 43,90 % 43,00 % 43,40 % 31,80 % 30 % 27,00 % 26,40 % 20 % 10 % 5,00 % 0 % Kuva 6 Mielenterveyseläkkeiden osuus työkyvyttömyyseläkkeistä. (lähde Kari Kaukinen, Elinkeinoelämän keskusliitto). Taulukko 27 Mielenterveyden ja käyttäytymishäiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saaneet. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavat vuotiaat, % vastaavanikäisistä (2422) Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 5 5,5 5,7 Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri 4,7 5,5 5,7 Etelä-Savon sairaanhoitopiiri 4,8 5,4 5,5 Kainuun sairaanhoitopiiri 4,9 5,2 5,2 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri 4,7 4,8 4,9 Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri 4,3 4,7 4,9 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 4,3 4,7 4,7 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 4,4 4,5 4,6 Lapin sairaanhoitopiiri 4 4,4 4,5 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 4,1 4,2 4,3 Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 3,5 3,9 4,1 Itä-Savon sairaanhoitopiiri Satakunnan sairaanhoitopiiri 3,3 3,7 3,8 Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri 3,4 3,7 3,8 Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 3,4 3,8 3,8 Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri 3,5 3,8 3,8 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 3 3,5 3,6 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 3,3 3,5 3,6 Vaasan sairaanhoitopiiri 3,1 3,4 3,4 HUS (Uusimaa ja Helsinki) 2,8 3 3 Ahvenanmaan sairaanhoitopiiri 1,6 1,7 1,7 56

57 Lapin sairaanhoitopiiri sijoittuu tässä maan keskitasoon (taulukko 27). Eläkkeellä on yhteensä Lapin asukasta. Tilanne oli samalla tasolla vuonna Eläkkeelle siirrytään Lapissa merkittävästi vähemmän kuin Länsi-Pohjan tai Kainuun sairaanhoitopiirissä. Taulukossa 28 kunnat ovat laskevassa järjestyksessä, sen mukaan monta prosenttia työikäisestä väestöstä on eläkkeellä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi vuoden 2007 tilanteen mukaan. Taulukko 28 Mielenterveyden ja käyttäytymishäiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saaneet kunnittain. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavat vuotiaat, % vastaavanikäisistä (2422) LSHP kunnittain Ranua 4,9 6,6 7 7,4 Pelkosenniemi 5 6,2 6,3 6,9 Posio 5,8 6,5 6,8 6,9 Pello 4,3 5,5 5,7 5,9 Kemijärvi 4,3 5,2 5,4 5,8 Salla 5,4 6,1 5,8 5,5 Sodankylä 3,9 4,7 4,8 5 Utsjoki 3,4 5,4 5,2 4,7 Kolari 5,2 4,4 4,3 4,5 Savukoski 4,5 4,5 4,5 4,4 Enontekiö 3,9 4 3,8 4 Rovaniemi 3,6 3,9 3,9 4 Inari 3,1 3,7 3,6 3,9 Kittilä 3,9 3,5 3,4 3,5 Muonio 2,9 2,9 2,7 2,7 Kuntakohtainen tarkastelu jakaa Lapin kahteen ryhmään, eläkkeitä yli 5 % pääosin Itä-Lapissa ja alle 5 % Rovaniemellä, Tunturi- Lapissa ja Pohjois-Lapissa. Lukumäärät ovat pieniä. Esimerkiksi Ranuan taso merkitsee 8 eläkeläisen enemmyyttä Lapin keskitasoon nähden Työkyvyttömyyseläkkeet ja masennuslääkkeet Masennus on merkittävä työkyvyttömyyseläkkeiden syy. Masennuksen vuoksi alkavien työkyvyttömyyseläkkeiden ja lääkkeiden käytön välille on ehdotettu riippuvuutta kuvassa 7 olevin tuloksin. 57

58 Masennuslääkkeistä korvausta saaneiden osuus väestöstä Lähde: Murto 2007 Masennukseen perustuvien työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuuden (2005) ja masennuslääkkeitä käyttävien väestöosuuden (2004) välinen yhteys maakunnittain % 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 E-Sa K-Su Pä-Hä Sa K-Po I-Uu Ky Po Ah Uu P-Ka Ka-Hä V-Su Pi P-Po Ka E-Ka P-Sa E-Po 4,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Masennukseen perustuvien työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuus Kuva 7 Masennukseen perustuvien työkyvyttömyyseläkkeiden ja masennuslääkkeitä käyttävien välinen yhteys maakunnittain. Kyseessä on eläketurvakeskuksen materiaali, jossa kiinnitetään huomio laajamittaiseen masennuskuntoutukseen, jossa lääkkeillä voi olla osuus. Masennuslääkkeitä saaneiden osuus merkitsee noin henkilöä Lapissa vuonna Alueilla, joissa masennukseen perustuvien eläkkeiden alkavuus on suuri myös Alueelliseen huono-osaisuuteen liittyvät tekijät korostuvat (Stakes SOTKA-net, Tilastokeskus) Mielenterveyspalvelujen monimuotoisuus on vähäistä (Harjajärvi ym. 2006) Depressiolääkkeiden käytössä on suuria eroja: Lapissa, Kainuussa ja Etelä-Karjalassa vähän lääkkeiden käyttöä, mutta paljon eläkkeitä (Murto 2007) Pelkästään lääkkeiden käyttöä lisäämällä eivät eläkkeet vähene. Syitä voivat olla mm. Hoito aloitetaan liian myöhään Hoito ei ole riittävän intensiivistä Lääkitys ei ole optimaalinen Ei-lääkinnällinen hoito puuttuu usein kokonaan Hoito keskeytyy liian nopeasti Lisäksi Lapin olosuhteissa psykiatripula Asia voidaan katsoa myös toisinpäin. Kun lääkkeiden käytön lisäämisestä on kuulunut kriittisiäkin puheenvuoroja, ylikäytön ongelma ei koske Lapin palvelujärjestelmää. Asian tärkeyden vuoksi piiritason tarkastelu on tehty vuodelta 2000 ja kahdelta ja kuntatarkastelussa kolmelta viimeksi saatavilla olevalta vuodelta. La 58

59 3.4 Hoidon tason arviointi Hoidon tason arvioinnissa on kuolleisuus lopullinen mittari. Käytettävissä on kaksi tähän yhteyteen sopivaa tulosta. Sairaanhoitopiirin hoitotulokset ovat resursseihin nähden erinomaisia. Raimo Salokankaan juuri julkaistusta tutkimuksesta Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus sairaanhoitopiireittäin (Lääkärilehti 44/ ) Lapin sairaanhoitopiiri selviää hyvin. Tulos on yllättävä piirille, joka potee pahaa psykiatrian erikoislääkäripulaa. Samalla se on helpottava eikä vastaa Lapin sairaanhoitopiirin henkilökunnan pessimististä käsitystä oman työn tuloksesta. Tulokset on esitetty kuvassa 8. Kuva 8 Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus sairaanhoitopiireittäin. Syitä merkittävään eroon käsitysten ja tulosten välillä voidaan etsiä useista tekijöistä. Aluksi tulee mieleen mielenterveyspotilaiden yleiskunnon hoitaminen, joka vahvasti terveyskeskuksiin painottuvassa järjestelmässä tulee paremmin hoidettua. Vaikka itsemurhakuolleisuuteen vaikuttaa elämäntilanteet kuten työttömyys, avioero läheisen kuolema, on sitä pidetty myös psykiatrisen hoidon mittarina. Oheinen kartta (kuva 9) on saatu Teknillisen korkeakoulun Terana -projektin tuloksena. Kartassa on itsemurhakuolleisuus vuosilta ja

60 Kuva 9 Itsemurhakuolleisuus Suomessa. Aluksi on todettava, että nykyinen terveyskeskuksiin nojaava mielenterveystyö on selvinnyt hyvin. Merkittävää on, että itsemurhia ei esiinny Itä-Lapissa vaikka alue on kohdannut samoja taloudellisia vaikeuksia kuin Kainuu. Taustatekijöinä voi olla myös väestön genetiikkaan tai uskontoon liittyviä tekijöitä. Tiedossa on, että jokivarsien geeniperimä on erilainen. Lestadiolaisuus on vahva yhteiskunnallinen vaikuttaja. Selittävien tekijöiden laajempi arvailu ei kuulu tämän projektin piiriin. Hyvän tuloksen taustalla on myös pitkään Lapissa olleet psykiatrit, joiden työmäärä on kohtuuttoman iso. Nykyisen tason ylläpitäminen ja parantaminen edellyttää lisääntyvää psykiatrian erikoislääkäreiden tukea terveyskeskuksille. Psykiatripulan vuoksi Lapin sairaanhoitopiirissä ei ole kaikissa olosuhteissa pysytty noudattamaan valtakunnallisia psykiatrian alueen hoitosuosituksia. Puutetta on kompensoitu Lapissa toimivalla turvaverkoilla ja hyvin toimivilla peruspalveluilla.. Tämä on Lapin mallin ominaisuus. Hyvän tuloksen taustalla on myös pitkään Lapissa olleet psykiatrit, joiden työmäärä on kohtuuttoman iso. Nykyisen tason ylläpitäminen ja parantaminen edellyttää lisääntyvää psykiatrian erikoislääkäreiden tukea terveyskeskuksille. 60

61 3.5 Mielenterveyspalvelujen kustannukset Mielenterveystyön kustannukset voidaan arvioida seuraavasti. Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueen budjetti on 18 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiirin terveyskeskusten F-diagnoosien (ilman dementiaa) hoitopäivämäärä vuonna 2006 oli yhteensä hoitopäivää. Näiden kokonaiskustannus 130 euron hoitopäivähinnalla oli noin 1,5 miljoonaa euroa. Kolarin malli ja muut tiedot viittaavat siihen, että noin 20 % terveyskeskuslääkärin käynneistä eli noin 0,35 käyntiä asukasta kohti vuodessa menee mielenterveystyöhön. Lapin sairaanhoitopiirissä se merkitsee noin käyntiä vastaten noin 4 miljoonaa euroa. Eriasteisten asumispalvelujen kustannukset ovat mielenterveystulosyyn mukaan arvioituna noin 30 miljoonaa euroa. Jos dementian osuus olisi 60 %, jäisi muille mielenterveyssyille 12 miljoonaa euroa. Taulukko 29 Mielenterveyspalvelujen kustannuksia. Mielenterveyspalvelut Milj. Lapin shp psykiatrian tulosyksikkö 18 Terveyskeskusten F diagnoosit hoitopäivistä arvioituna 1,5 Vanhustenhuoltolaitokset tulosyyn perusteella 12 Terveyskeskusten avohoito (Sotkanetin lukujen perusteella 0,3 4 Yhteensä noin 35,5 Psykiatrisen hoidon kokonaiskustannus voi olla noin miljoonaa euroa vuodessa. Taulukko 29 kuvaa kustannusten jakaumaa. 3.6 Päihdeongelma ja sen merkitys Lapissa Lapin alkoholin kulutus on monen myytin tarina. Näitä on purkanut vuonna 2005 julkaistu väitöskirja (Ottaako vai ei; Tarja Orjasniemi). Orjasniemi tutkii murrosta, jossa lähes raittiit lestadiolaisalueet vähitellen muuttavat suhdetta alkoholiin. Lestadiolaisuus on suhtautunut kielteisesti alkoholiin. Tämän raportin kannalta mielenkiintoisia ovat Lapin sisäiset vertailut, turistien osuus voi olla jopa 60 % paikallisesta kulutuksesta. Lapissa alkoholin myynti on 11,5 litraa absoluuttista alkoholia asukasta kohti eli litraa. Tästä viedään rajojen yli litraa eli 1,1 litraa asukasta kohti. Noin 2,25 miljoonaa turistien yöpymistä matkailukeskuksissa merkitsee noin pysyvää asukasta. Luvusta puuttuu leirintäalueyöpymiset. Jos lomalaisten kulutus on yleensä suurempi, esimerkiksi puolitoistakertainen, merkitsee tämä noin litraa. Lapin omaksi kulutukseksi jää litraa, joka pudottaa Lapin oman väestön kulutuksen tasolle 9,5 litraa eli lähelle maan keskitasoa. Orjasniemen mukaan voitaisiin päätyä paljon alempiin arvioihin. 61

62 OECD Health Data 2008 mukaan Suomessa on usean vuoden ajan ollut kärkisija laitoshoidon käytössä, vaikka alkoholin kulutus on edelleen keskimääräistä. Tämä on esitetty kuvassa 10. Litraa 15+ kohti 16,0 14,0 Alkoholin kulutus ja hoitojaksot asukasta kohti Suomi 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, Hoitojaksoja kohti Alkoholin kulutus ja hoitojaksot asukasta kohti Kuva 10 Alkoholin kulutus ja hoitojaksot. (OECD 2008) Eri maissa on erilaisia hoitokäytäntöjä. Useat maat kuluttavat alkoholia enemmän kuin Suomi, mutta käyttävät vähemmän sairaaloita. Seuraavassa kuviossa näkyy Suomen sijoitus alkoholin käytössä että laitosjaksoissa. Lähin vertailukohde on Saksa. Seuraavassa pyrimme tarkastelemaan sitä, minkälainen on Lapin alkoholin käyttö ja sen palvelujärjestelmälle tuoma kuorma. Kun tarkastelu rajataan akuuttien päihteiden aiheuttamiin sisäänottoihin, näkyy selkeästi ongelman kohdistuminen Tunturi-Lapin alueelle (taulukko 30). Taulukko 30 Lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt.. Lapin shp, Kaikki laitokset, F10-F19 Lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt, Ilman lähetettä, Kaikki ikäryhmät 2005 Kunta Kaikki hoitojaksot Hoitojaksot terveyskeskuksissa Hoitojaksot / 1000 as. 047 Enontekiö , Inari 2 2 0, Kittilä , Kolari , Kemijärvi Muonio , Pelkosenniemi Posio 3 1 0, Ranua 1 0 0, Rovaniemi , Salla Savukoski Sodankylä 1 0 0, Pello 4 3 0, Utsjoki 7 7 5,14 Lapin shp ,3 62

63 Terveyskeskusten 263 akuutista hoitojaksosta oli 110 (41 %) lääkkeiden tai päihteiden väärinkäytön aiheuttamaa. Keskussairaalaan jaksot yhteensä 44, tulivat lähes yksinomaan Rovaniemeltä (39). Hoitojaksot tuhatta asukasta kohti ovat selvästi erilaisia eri kunnissa (taulukko 31). Matala pohjataso 0,0 1 jaksoa yhdeksässä kunnassa viittaa siihen, että perusväestöllä ei ole ongelmia. Suuria päivystyksen päihdepalvelujen käyttäjiä ovat Enontekiö, Kittilä, Kolari, Muonio ja Utsjoki, jotka ovat myös suosittuja turistikuntia. Johtopäätös ei ole aukoton, koska samat kunnat ovat kärjessä Päihdeklinikan käytössä. Lapin sairaanhoitopiirin päihdeyksikön kohtakohtaisen käytön tarkastelu avaa lisää näkökulmaa. Kaikista osastopotilaista 76 % hoidetaan terveyskeskussairaaloissa. Taulukko 31 Hoitojaksojen vertailu Lapin sairaanhoitopiirin alueella. Potilaan kotikunta (2007) Hoitojaksoja Tk-sairaalassa Hoitojaksoja Päihdeklinikassa Jaksoja yhteensä Tk:n osuus % 1000 as. Kohti 047 Enontekiö % Inari % Kemijärvi % Kittilä % Kolari % Muonio % Pelkosenniemi % Pello % Posio % Ranua % Rovaniemi % Salla % Savukoski % Sodankylä % Utsjoki % 12 Kaikki % 7 Hoitoaika keskimäärin 4,6 vrk 11,7 vrk Tilastoissa Tunturi-Lappi korostuu ja Salla näkyy muissakin itäviinatilastoissa. Rovaniemi on päihdeklinikan suurin käyttäjä 130 asiakaan ja 63 % osuuden voimin. Kun jaksot suhteutetaan väestöön, on keskiarvon alapuolella vain Rovaniemi. Syynä on, että Rovaniemellä toimii myös oma A-klinikka. Kun Rovaniemi on näin suuri päihdeklinikan käyttäjä, kannattaisi tutkia voidaanko klinikka siirtää kokonaan Rovaniemen kaupungin hallintaan. Siellä oleva oma A-klinikka vastaa jo nyt 9 hoitotyöntekijän voimin 914 asiakakkaan tarpeisiin. Käyntejä yhteensä 6 074, joten sen peittävyys voidaan arvioida noin 90 % suuruusluokkaan asiakasmäärillä mitattuna. Tässä olisi varmasti tehostamisen mahdollisuus. 63

64 Tilastokeskuksen ylläpitämästä kuolinsyyrekisteristä saadaan kartta alkoholikuolemista, joka on esitetty kuvassa 11. Kuva 11 Alkoholikuolemien suhteellinen riski. Kartta tukee sitä käsitystä, että Lapissa ei ole poikkeavaa alkoholiongelmaa. Näin ollen sekä päihdehuolto että muu päihdetyö on onnistunut hyvin. 64

65 Lapin sairaanhoitopiirissä on noin mielenterveysongelmista hoidossa olevaa potilasta. Heistä noin 1500 käyttää Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrisen hoidon tulosalueen palveluja. Pääosa palvelujen tarvitsijoista, noin 4 500, hoidetaan terveyskeskuksissa. Laitoskäyttö on maan keskitasoa. Mielenterveysperusteiset avohoitokäynnit ovat maan keskitasoa alemmat. Ne ovat korvattu terveyskeskusten lääkärissäkäynneillä, jotka eivät kirjaudu mielenterveyskäynneiksi. Terveyskeskusten vuodeosastot ja keskussairaala hoitavat samoja potilaita. Niiden tulisi muodostaa nykyistä toiminnallinen kokonaisuuden. Mielenterveysperusteisissa etuisuuksissa ja eläkkeissä sairaanhoitopiiri sijoittuu keskivertaisesti. Kuntakohtaisia tarkasteluja haittaa pienet luvut ja tästä johtuvat suuret vuosivaihtelut. Dementian hoidon uudelleen järjestelyllä saadaan sekä inhimillisempää hoitoa että taloudellista säästöä. Skitsofreniakuolleisuudessa sairaanhoitopiiri selviää hyvin. Alueella on maan keskitasoinen itsemurhariski. Lapin sairaanhoitopiirille on kohtuullinen tavoite olla maan keskitasossa. Tämä on saavutettu kohtuullisin kustannuksin psykiatripulasta huolimatta. Terveyskeskuslääkärin rooli mielenterveyspotilaiden hoidossa on merkittävä. Tiedot päihdeongelmasta merkitsevät alkoholiongelmien olemassaoloa, mutta Lapissa suuri kulutus on turistien aiheuttamaa. Ongelma seuraa ilmeisesti muun Suomen kehitystä. 65

66 4 MIELENTERVEYS JA PÄIHDETYÖN TULEVAISUUS 4.1 Yhteiskunnallisten muutosten vaikutus Maassamme on meneillään mittava kunta- ja palvelurakenne uudistus. Uudistus ei kuitenkaan muuta väestön sairastavuutta. Riippumatta palvelurakenteesta samat taudit ilmenevät ja ne on hoidettava ja hoidon sisältö muuttuu hoitomenetelmien kehityksen johdosta. Terveyspalveluiden tulee edelleenkin kohdata oikeat henkilöt, oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa, sekä tarjota parhainta mahdollista tehokkaaksi havaittua tutkimusta, hoitoa ja kuntoutusta. Erityisen ongelmalliseksi muodostuu tilanne silloin, kun pyritään soveltamaan erilaisia valtakunnallisia suosituksia Lapin olosuhteissa. Esimerkiksi valmisteilla oleva terveydenhuoltolaki edellyttää, että alueellisia mielenterveyspalveluita vahvistetaan psykiatriakeskuksen avohoidon työntekijöiden jalkautumisella osa-aikaisesti kuntiin, jolloin työntekijät hyödyntävät sekä psykiatrian keskusta, että alueellisia mielenterveyspalveluita. He ovat säännöllisesti yhteydessä psykiatriakeskukseen konsultaatioiden, työnohjauksen, koulutuksen ja verkostoitumisen edistämiseksi. Tämä lain ehdotus on Lapin olosuhteissa jo toteutettu, mutta toisella tavalla. Nykyisen kehityksen taustalla ajureina ovat ikääntymisen ongelmat. Resurssit eivät lisäänny. Tulevaisuuden terveydenhuolto joutuu selviämään nykyisillä resursseilla ja vanhushuolto hoitamaan kaksinkertaisen määrän vanhuksia samalla henkilökunnalla. Lapin sairaanhoitopiirin tulevaisuutta joudutaan tarkastelemaan rajua taloudellista muutosta vastaan. Seuraavat tulevaisuuden tekijät ovat nähtävissä. 1. Seuraavan kymmenen vuoden kuluessa tulee voimaan uusi terveydenhuoltolaki. Lapin lääniin muodostetaan joko yksi sairaanhoitopiiri tai kaksi terveydenhuoltopiiriä. Kummakin mallin tavoitteena on purkaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajaa ja siten saavuttaa tarvittavaa kustannustehokkuuden lisäystä. Yksi sairaanhoitopiiri tuo mukanaan Keroputaan sairaalan ja suuremman väestöpohjan, mutta se ei muuta miksikään peruskuntien lähipalvelurakennetta. Integraatiota tavoitellaan muodostamalla toiminnallisia kokonaisuuksia myös Paras -hankeen avulla. Myös koko Pohjois-Suomen yhdistäminen yhdeksi sairaanhoitopiiriksi on esillä. 2. Mieli 2009 ja uusi terveydenhuoltolaki pyrkivät lähihoitomalliin. Lapin sairaanhoitopiirissä ollaan edelläkävijöitä tässä toimintamallissa, jossa psykiatristen potilaiden hoito on jo nyt terveyskeskusten vastuulla. Terveyskeskusten lääkärit saavat erikoislääkäreiden konsultoineilla osaamista käyttöönsä, mutta hoitovastuu säilyy terveyskeskuksessa. Mallin vahvuus on, että samat työntekijät tuntevat osallistuvat myös muuhun sosiaalityöhön ja tuntevat perheen ongelmat kokonaisvaltaisesti ei sektorinsa näkökulmasta. Tämän toimintamallin tulokset ovat hyvät ja sitä kannattaa jatkaa. Malli toimii kansallisena pilottina, josta muut voisivat ottaa oppia. Siksi toimintamallin työtavat ja tulokset tulisi käydä tutkimuksen menetelmin. 66

67 3. Psykiatriassa ja päihdepalveluissa hoidetaan moniongelmaisia potilaita. Siksi meneillään olevassa uudistuksessa ehdotetaan erillissairaaloiden lopettamista ja psykiatrian toimintojen siirtämistä yleissairaaloiden yhteyteen Tämä on jo toteutettu useissa sairaanhoitopiireissä ja monissa uusissa Euroopan sairaaloissa. Etäisyys Lapin keskussairaalan ja Muurolan välillä aiheuttaa sekä yhteistyöongelmia muiden erikoisalojen kanssa että vaikeuttaa lääkärien saantia. Psykiatrian toimintojen siirtäminen keskussairaan on välttämätöntä. 4. Rovaniemen kaupunki on käyty periaatekeskustelua siitä, että terveyskeskuksen toiminnat siirrettäisiin osittain keskussairaalan alueelle. Päätöksen toteutuminen merkitsisi, että Rovaniemen mielenterveystoimiston yksikkö voitaisiin toiminnallisesti yhdistää keskussairaalan organisaatioon. 5. Rakennusten suunnittelu muuttuu yleiskäyttöiseksi ja muunneltaviksi. Sisäisen logistiikan merkitys kasvaa. Siksi suunnittelussa on pakko ottaa käyttöön yleisempi ja pitkäjänteisempi ote. Tämä merkitsee ajan tasalla olevaa kehittämisohjelmaa ja siihen liittyvää yleissuunnitelmaa. Tilakysymykset ovat jo esillä Lapin sairaanhoitopiirin suunnitelmissa sekä kokonaislaajennustarve on hahmottumassa. Psykiatrian tilantarve on osa tätä kokonaisuutta. Jos Lappiin muodostuu terveydenhoitopiiri, integroituu terveyskeskusten toiminta kiinteämmin erikoissairaanhoitoon ja erikoissairaanhoidolle tulee erilainen vastuu esimerkiksi avainsairauksien hallinasta. Jos Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirit yhtyvät, muodostuu tästä psykiatrian kohdalla kahden sairaalan tilanne, jolloin erilainen keskittäminen on mahdollista. Kolmantena vaihtoehto on muodostaa Pohjois-Suomeen yksi nykyisen ERVA-alueen kattava erikoissairaanhoidon tuotantojärjestelmä, jolloin lähihoito jäisi Paras-hankkeen mukaisesti seutukunnille. Uudistukset eivät jää tähän. Julkisessa keskustelussa on vahvasti mukana sosiaalipalvelujen ja terveyspalvelujen tuottaminen samassa organisaatiossa. Ruotsissa on jo lähipalvelujärjestelmä, joka kattaa perushoidon palvelut, osan erikoissairaanhoitoa ja sosiaalipalvelut. Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmää ollaan kehittämässä. Kuntauudistuksen jatkumisesta keskustellaan. Seuraava vuosikymmen tulee olemaan jatkuvaa uudistusten aikaa. 4.2 Hoidon tarve muuttuu Mitkään merkit, indikaattorit tai kliinisestä työstä saadut kokemukset eivät viittaa Suomessa siihen, että väestön mielenterveys- ja päihdepalveluiden tarve tulisi lähivuosina laskemaan, sen sijaan palvelujen sisältö ja kohdentuminen voivat muuttua. Palvelutarpeessa on nähtävissä koko Euroopan laajuinen muutos. Kun perinteiset mielisairaudet, kuten skitsofrenia ja mielialahäiriöt hallitaan lääkkeillä, nämä tilat kroonistuvat ja siirtyvät muitten kansantautien tapaan erikoissairaanhoidosta perushoitoon. Tilalle tulee kasvavat päihteiden käyttöön 67

68 liittyvät moniongelmaiset potilaat. Lisäksi nuorison syrjäytyneisyys ja siihen liittyvät ongelmat vaativat resursseja. Koska vanhusväestön osuus kasvaa vääjäämättä myös vanhusten psykiatristen tutkimusten ja hoitojen tarve lisääntyy. Tämä kysyntä kasvaa noin 30 % vuoteen 2015 mennessä. Ongelman yleisyyden vuoksi nykyiset psykiatrisen erikoissairaanhoidon resurssit eivät riitä vastaamaan muuta kuin pieneen osaa palvelujen tarpeesta. Psykogeriatrista asiantuntemusta pitäisi siirtää perusterveydenhuoltoon. Vanhusten paikka ei ole psykiatrisissa sairaaloissa vaan lähellä heidän luonnollisia verkostojansa eli kotona, palvelutaloissa ja vastaavissa hoitopaikoissa. Jos vanhus kuitenkin on hyvin levoton ja jopa vaarallinen itselleen tai muille, silloin on tarkoituksenmukaista, että hoito on keskitetty paikkaa, jossa on riittävä valmius potilaan rauhoittamiseen ja tarvittaessa eristyksiin asianmukaisissa tiloissa. Tällä hetkellä tarvittavat resurssit ovat ainoastaan psykiatrian klinikan osastoilla. On siis syytä varautua moniongelmaisten ja ikääntyvien mielenterveyspalvelujen kasvuun. Asiaa selvitettäneen lähitulevaisuudessa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri uuden terveyden-huoltolain viitoittamalla tavalla Potilaskeskeisyys korostuu Potilaskeskeisyys on eräs nykyisen palvelujärjestelmäuudistuksen lähtökohtia. Vanhuspalveluissa on todettu läheisistä ja tutuista rutiineista muodostuvien verkostojen olevan aina 85 % asti selviämisen tukena. Mielenterveystyössä tukiverkostolla on poikkeuksellisen suuri merkitys. Tavoitteena oleva tukeminen itsenäiseen ja hyvään elämään on vaikeaa, mikäli henkilö tarpeettomasti irrotetaan omasta ympäristöstä. Lähihoidon merkitys näkyy ehkä selvemmin kuvassa 12, joka kuvaa palvelujärjestelmää potilaan ja erikoissairaanhoidon näkökulmista. Potilaalle lähiympäristö on tuttu Organisaationäkökulmasta potilas on ulkokehällä Potilas Omaiset, ystävät Kolmas sektori Terveyskeskus Erikoissairaanhoito Erikoissairaanhoito Terveyskeskus Kolmas sektori Omaiset, ystävät Potilas Kuva 12 Potilaan ja erikoissairaanhoidon näkökulmien erot. 68

69 Mielenterveyden hoidossa on tilanteita, joissa lähellä oleva tuttu apu on tärkeämpää kuin kaukana oleva erikoisosaaminen. Siksi on tärkeää, mistä näkökulmasta hoito organisoidaan. Ruotsissa on organisoitu kaikki perustason sosiaali- ja terveyspalvelut sekä alueellisesti vaihdellen osa erikoissairaanhoitoa (kuntoutus, geriatria, osa elektiivisistä leikkauksista) lähihoidoksi. Samoja piirteitä on sekä terveydenhuoltolaissa ja Mieli 2009-ohjelmassa Vapaaehtoistyöhön on vaikeaa saada pitkäjännitteistä sitoutumista. Tämä havainto pätee kaikessa järjestötoiminnassa ja myös sosiaalisektorilla. Epävirallisten tukiverkostojen merkityksen tutkiminen voisi olla hyödyllistä. Työ voisi olla esimerkiksi osa jotakin POSKE:n kehittämishanketta Tapauskohtainen tilanteen hallinta Tapauskohtainen tilanteen hallinta (case management) ratkaisussa otetaan lähtökohdaksi potilaan voimaannuttaminen asiakaskeskeisen toiminnan kautta sekä yli hallinnollisten rajapintojen menevän saumattoman hoidon tavoittelu. Potilaan hoidosta on vastuussa mallin variaatiosta riippuen yksi henkilö tai tiimi, joka valvoo tai sekä valvoo että ottaa vastuun potilaan hoidon koordinoinnista ja toteutuksesta. Mallin avulla pyritään varmistamaan potilaan hoidon kannalta kriittisen informaation liikkuminen hoitolaitoksesta toiseen sekä estämään potilaan kannalta tarpeettomat hoitoketjujen katkeilut. Potilaan kannalta malli tavoittelee selkeää vähennystä laitoshoitopäivien tarpeessa. Malli on myös potilaan kannalta joustavampi, sillä siinä potilasta käsitellään projektina, jonka yksilöllisiin tarpeisiin järjestelmä pyrkii sopeutumaan sen sijaan, että potilaan odotetaan mukautuvan järjestelmän valmiiksi suunnittelemiin prosesseihin. Samalla potilaan sosiaalisen verkoston rooli tärkeänä hoidon osa-alueena korostuu. Hoitomallissa dialogi on avointa ja keskeiseksi ohjaavaksi ajatukseksi muodostuvat työskentelytavat, joissa hoidon alusta lähtien kaikki tautiin ja hoitoon liittyvät tekijät pohditaan avoimesti potilaan, hänen perheensä, muiden tärkeiden ihmisten ja auttajjien kanssa. Tapauskohtaiseen malliin liittyy myös kustannusajattelu. Potilasta tulisi seurata hänen hoitohistoriansa tietosuojajärjestelmässä. Usein toistuva palvelukäyttö ja suuret kustannukset ovat merkki siitä, että järjestelmä ei ole pystynyt vastaamaan ongelmaan. Siksi monikäyttäjät tulisi seuloa esille ja saada tapauskohtaiseen tilanteen hallintaan. Tämä edellyttää, että tietojärjestelmiä uusittaessa voidaan sekä käyntien ja kustannusten seuranta järjestää. Tapauskohtaiseen malliin kuuluu, että osaava työryhmä lähtee terveyskeskuksen kanssa sovittaessa kriisissä olevan potilaan kotiin. Työryhmä kokoonpano vaihtelee ongelmasta riippuen. Tämä edellyttää, että käytettävissä on sopiva työryhmä, joka on halukas matkustamaan ja jolla on auto käytössä. Tätä mallia voivat kehittää lähinnä terveyskeskukset. Käytännössä vaikeisiin ongelmatapauksiin suhtaudutaan jo nyt tapauskohtaisesti. 69

70 4.3 Psykiatrisen kuntoutuksen merkitys kasvaa Mielenterveyskuntoutus on helposti ymmärretty vain erilaisiksi terapioiksi, joissa järjestäjätahona on usein ollut Kela. Näillä terapioilla on oma sijansa, mutta pääosin mielenterveyskuntoutus on nähtävä laaja-alaisena toimintana, jossa myös sosiaalityöllä on merkittävä osuus. Tästä syystä mielenterveyskuntoutus ei ole yksin psykiatrisen hoitojärjestelmän tehtävä, vaan tarvitaan laajaalaista, moniammatillista ja asiakaskeskeistä lähestymistapaa. Kuntoutuksen yhteydessä on harkittava seudullista yhteistoimintaa. Oleellisia mielenterveyskuntoutumisen kannalta ovat köyhyyden, yksinäisyyden ja mielekkään tekemisen löytäminen. Tässä kohden ongelmat ovat päihdekuntoutuksessa. Tämä edellyttää seuraavien ongelmien ratkaisua. 1. asuminen 2. työ tai muu mielekäs toiminta, tukityö 3. sosiaalisuus, vertaistuki, ihmissuhteet (esim. klubitalo ym. vastaava toiminta) 4. psykiatrisen sairauden kroonisen vaiheen hoito, erityisesti lääkityksen käytön varmistaminen ja oireiden hallinnan opettaminen 5. aktiivinen yhteydenpito, jos potilas ei itse kykene pitämään yhteyttä hoitojärjestelmään 6. somaattisten sairauksien hoito 7. omaisten tukeminen, sairauden luonteen ymmärtäminen Avopuolen kuntoutustoiminta on puutteellista eikä erityisesti laitoshoidosta kotiutuvien potilaiden sopeuttamisessa itsenäiseen elämään aina onnistuta. Asumisen ja työhön menemisen järjestäminen kuuluu lähinnä sosiaalitoimelle, jonka kanssa tarvitaan tiivistä yhteistyötä. Potilas voi olla sekä asumisen että työn suhteen täysin itsenäinen. Potilas asuu omassa kodissaan ja käy normaalissa palkallisessa työssä tai asuminen ja työ voivat olla eriasteisesti tuettuja. Erityisesti miespotilaiden mielenterveyskuntoutus on Suomessa ollut heikompaa ja heihin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Asiakkaan epävirallista tukiverkostoa pitää tukea. Tällä hetkellä on käytettävissä tutkimustuloksia vanhusten hoidon alueelta, jotka osoittavat, että vanhusten huollossa lähipalveluverkolla on merkittävä rooli (Prof. Marja Vaaramaa 2008). Vanhuksen tutut palvelurakenteet - kaupat, ystävät, naapurit ja suku - vastaavat noin 85 % tukipalveluista, sosiaalipalvelut 10 % ja terveyspalvelut noin 5 %. Jos vastaava tilanne on myös mielisairaanhoidossa, saataisi olla eduksi purkaa laitoksen ja tukiverkon välinen palomuuri siirtämällä psyykkinen kuntoutus terveyskeskuksen vastuulle (kuva 13). 70

71 Kuntoutus sairaalassa 5 % 10 % 85 % Terveyspalvelut Sosiaalipalvelut Epäviralliset verkot Kuva 13 Kuntoutuva vanhus ja mielisairaudesta kuntoutuva henkilö voidaan eristää laitokseen ja irrottaa normaalista tukiverkostosta. Etäisyydestä muodostuu tahattomasti mustalla viivalla kuvattu palomuuri. 4.4 Etäpsykiatria Lapin olosuhteissa ei ole mahdollista saada palveluja sijoitettua taloudellisesti kannattavasti siten, että kaikki Lapin asukkaat olisivat tasa-arvoisessa asemassa eli ettei kenelläkään olisi ylivoimaisen pitkää välimatkaa palveluntarjoajan luokse. Videokonsultaatioita on kehitetty ja niitä tehdään nykyisellään noin sata vuodessa lastenpsykiatriassa. Vaikeutena on ollut sekä tekniikka että Psykiatrisen klinikan psykiatripula. Siksi videokonsultaatioon asetettuja toiveita ei ole pystytty täyttämään. Toisaalta psykiatrin ja myös muiden erikoisalojen konsultaatiokäyntiin sisältyy työskentelyä yhdessä, tiedon ja osaamisen siirtoa sekä perushoidon tukemista, joten videoyhteys ei tule tätä tarvetta korvaamaan. Jo nyt ovat käytössä päivittäiset puhelinkonsultaatiot, joilla hoidetaan pääosa yhteydenpidosta. Kyse ei ole vain videoneuvottelusta, vaan etäpsykiatriaa hoidetaan myös puhelimella ja sähköpostilla. Tämä kattaa keskeisen asiakommunikaation, johon kuvallinen viestintä ei tuo olennaista lisää. Kuvan lisääminen tuo lisäarvoa vain tilanteessa, jossa potilaan näkemisestä ja tarkkailusta on hyötyä. Oleellista on, että etäpsykiatrinen konsultaatioiden anto ei jää osastolle kenenkään oman toimen ohessa tehtäväksi. Jos näin käy, niin kuin asia yleensä on hoidettu, menettää etäpsykiatria tehoaan, kun etäkonsultin täytyy hoitaa muita työtehtäviä. Toiminta on saatava niin yksinkertaiseksi, että tarvittaessa kauko-ohjaimella pystytään ottamaan yhteys terveyskeskukseen siten, että terveyskeskuksesta toiseen vaihtaminen ei kestä kauempaa kuin kanavan vaihtaminen televisiojärjestelmässä. Rajapinta edellyttää tietoliikennetekniikan kehittämistä. Tämä on oma erillinen tehtävä, joka vaatii edelleen aktiivista työtä. 71

72 4.4.1 Kustannushyödystä Videoyhteyksien käyttöä voisi harkita myös erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisessä toiminnassa. Nyt psykiatrian erikoislääkäri käy konsultoimassa lähes kaikissa terveyskeskuksissa fyysisesti paikan päällä ja Lapin pitkistä välimatkoista johtuen terveyskeskuksiin matkaaminen vie paljon aikaa. Kustannuksia voidaan hahmottaa seuraavasti. Tarkastellaan aluksi tilannetta, jossa erikoislääkärin konsultaatiot tehtäisiin pelkästään videoyhteyksien avulla. Tällöin säästyisi matkustamiseen kuluva aika, jonka voisi käyttää esimerkiksi potilastyöhön. Kuukaudessa yksityisiä erikoislääkärin palveluita tarjotaan Rovaniemen ulkopuolisille terveyskeskuksille yhteensä 21 vuorokautta. Käyttämällä Google Earth -ohjelmaa saatiin selville teitä pitkin mitatut välimatkat ja arviot matkojen kestoista Rovaniemeltä kaikkiin Lapin terveyskeskuksiin. Yhteensä matkakilometrejä Rovaniemeltä Lapin terveyskeskuksiin ja takaisin Rovaniemelle kertyy kuukaudessa noin Aikaa tämän kulkemiseen menee keskimäärin vajaat 100 tuntia eli noin kaksi ja puoli työviikkoa kuukaudessa (Taulukko 32). Näissä luvuissa ei ole mukana Pelkosenniemen ja Savukosken terveyskeskuksia, sillä näissä yksiköissä psykiatri ei käy tavanomaisesti pitämässä konsultaatiota. Matkojen laskemisessa on käytetty oletusta, että edestakaisia matkoja terveyskeskukseen tehdään niin monta kuin on päiviä, jolloin psykiatri on terveyskeskuksessa paikalla. Taulukko 32 Psykiatrin terveyskeskuskonsultaatioihin liittyvät matkustamiset kuukauden aikana (mukana vain ne terveyskeskukset, joissa järjestetään psykiatrin konsultaatioita) Terveyskeskus Psykiatreja pv/kk Etäisyys Rovaniemeen (km) Matkan kesto (h) Matkakilometrit kuukaudessa (km) Matka-aika kuukaudessa (h) Enontekiö-Muonio , ,9 Inari , ,3 Kemijärvi , ,3 Kittilä , ,9 Kolari , ,8 Pello , ,0 Posio 1, , ,7 Ranua , ,9 Salla , ,2 Sodankylä , ,1 Utsjoki 0, , ,5 Yhteensä 21-29, ,5 Käyttämällä 0,45 euron kilometrikorvausta, saadaan kulkemisen kustannukseksi noin euroa vuodessa (= km /kk * 12 kk * 0,45 /km). Tämän lisäksi kustannuksia aiheutuu vielä se, että matkustamiseen käytetty aika on poissa potilastyöstä. Tästä kertyy vuodessa vajaat tuntia vastaten noin yhden lääkärityövuoden tuotosta. Vaihtoehtoiset ratkaisut tulevat myös kalliiksi. Jos ajatellaan, että potilaat tuotaisiin terveyskeskuksista Rovaniemelle, kertyisi tästä keskimäärin matka-aikaa noin 5 tuntia. Käytännössä jokainen potilas vaatii saattajan, jolloin siihen menee yksi työpäivä. Ajomatka on noin 300 km potilasta kohti eli noin 500 / kuljetus. Jos työpäivässä lääkäri tapaa 8 10 potilasta, tulee saattajapäiviä 9 työpäivää kohti ja kuukaudessa noin 180 työpäivää vastaten yhdeksää henkilötyövuotta. Potilaiden kuljetuskustannukset vuodessa muodostuvat noin miljoonaksi euroksi ja saattajatyöpalkat noin euroksi eli kustannukset ovat olennaisesti kalliimpia lääkärikonsultaatioihin verraten. 72

73 Asia ei luonnollisesti ole näin yksinkertainen, koska pelkästään videokonsultaatioihin siirtyminen ei ole riittävää. Hoitovastuu jää kaikissa olosuhteissa hoitavalle lääkärille (terveyskeskuslääkärille). Konsultaation antaja toimii hoito-ohjeita antavana asiantuntijana. Tästä syystä hänen täytyy myös tavata hoitava ryhmä sekä potilas ajoittain. Matkustaminen on Lappiin liittyvä realiteetti, joka on hyväksyttävä. Tämä aiheuttaa lisäkustannuksia, jotka on tiedostettava esimerkiksi toimintojen vertailuissa Videoneuvottelupohjainen Depressiokoulu Positiivinen esimerkki onnistuneesta toiminnasta on Mielenterveys- ja Päihdetyön seudullinen kehittäminen Lapin Sairaanhoitopiirin alueella -hankkeen ja UULA -projektin yhteistyönä toteutettu Suomen ensimmäinen. Depressiokoulu, joka toteutettiin monipistemenetelmän mukaisesti videoneuvotteluteitse tammi-maaliskuussa Ensin mainitussa hankkeessa Inarin kunta ei ollut mukana. Depressiokoulu on Suomen mielenterveysseuran maamme oloihin muokkaama masennuksen itsehoito ja ennaltaehkäisy menetelmä, jolla saadaan jopa yhtä hyviä tuloksia kuin lääkehoidolla. Videovälitteisesti toteutettuna se on ensimmäinen askel mielenterveystyössä toteutettavalle kotiin annettavalle ryhmämuotoiselle hoidolle. Depressiokouluun osallistuneet, lievää tai keskivaikeaa depressiota sairastaneet ryhmäläiset, olivat mukana joko kotikoneeltaan tai terveyskeskuksen videoneuvottelutilasta käsin eri puolilta Lapin lääniä. Ohjaajat työskentelivät Lapin keskussairaalan videoneuvottelutilassa. Lapissa etäisyydet ovat pitkiä ja tämä vaikeuttaa osallistumista erilaisiin terapioihin ja ryhmämuotoisiin hoitoihin. Osallistuminen oman hoidon toteuttamiseen ei enää vaadi ajallisesti aikaa vievää liikkumista. Itsehoitotaitoja ja vertaistukea voi nyt saada kotona tietokoneen välityksellä. Asiakkaille tarjottiin teknistä tukea koko depressiokoulun ajan, niin UULA -projektin, kuin ohjelmiston toimittajankin toimesta. Suurimpina haasteina, depressiokoulun järjestämisessä videoneuvotteluohjelmiston välityksellä, ovat loppuasiakkaan tietoliikenneyhteyden ja päätelaitteen tekniset ominaisuudet ja valmiudet. Menetelmän koki toimivaksi yli 60 % vastaajista sekä kyselytutkimuksen että mielialamittauksen (BDI) mukaan. Osallistujista noin 80 % oli valmis osallistumaan uudelleen. Tuloksia voidaan pitää erinomaisina. Samalla saadaan näyttöä etäpsykiatrin mahdollisuuksista, jota on jo kauan odotettu. Samalla se tämä on hyvä esimerkki onnistuneesta kehitystyöstä. Voidaankin katsoa, että depressiokoulun myötä videoneuvottelutekniikan käyttö on saavuttanut uuden ja vakiintuneen aseman Lapin sairaanhoitopiirissä. Vastaavaa toimintaa ei olisi voitu järjestää muulla tavoin, kuten edellä olevasta potilaan matkakustannuslaskelmasta selviää. 73

74 4.5 Jatkuva jatko- ja täydennyskoulutus Psykiatripula on kansainvälinen ilmiö. Lähitulevaisuudessakaan ei ole nähtävissä lievitystä. Siksi koulutuksen merkitystä ei voi riittävästi korostaa. Osaaminen vanhenee ja laimenee ajallisesti sekä työn sisällön kuluttavuudesta Osaaminen laimeneminen ja täydenyskoulutuksen tarve Lapissa on täydennyskoulutukselle etäisyydestä johtuvia erityistarpeita. Lapin etäisyys Oulun yliopistosta, pienestä väestöpohjasta johtuva vähäinen asiantuntijamäärä ja pienet kunnat ovat lähtökohta, josta seuraava psykiatrisen ja kaiken muun erikoisosaamisen kuluu muuta maata nopeammin. Tämä on hyväksyttävä luonnollisena väestöpohjaan liittyvänä tekijänä. Pieni väestömäärä ei mahdollista asutuskeskusten työntekijämäärältään suurempien mielenterveyspalveluyksiköiden moniammatillista koulutusrakennetta. Mielenterveystyön erikoisosaaja joutuu jatkuvasti kouluttamaan ympäristöään saamatta vastaavasti itse vertaisoppia osaavilta kollegoiltaan. Erikoisosaaminen laimenee, kuten kuviossa 13 nähdään. Osaamisen laimeneminen Yliopistoklinikka Useita psykiatrian erikoisaloja Keskussairaala Muutamia psykiatrian erikoisaloja Avohoitoyksikkö Yleispsykiatri, sairaanhoitaja, Psykiatria Muut palvelut Tk avohoitoyksikkö Yleislääkäri, psykologi, erikoistunut hoitaja Terveydenhuolto Sosiaalihuolto Kuva 14 Osaamisen laimeneminen. Lapin olosuhteissa vaikuttaa osaamisen laimenemiseen ainakin seuraavat tekijät. Koulutus vanhenee sisällön muuttumisen vuoksi, rakenteellinen yhteys kehitykseen ei ole itsestään selvä Osaamisen kuluminen henkilön toimiessa ympäristössä, jossa ei tuoteta uutta tietoa, vaan henkilö kuluttaa olemassa olevaa tietoaan. Pienissä toimiyksiköissä muun henkilökunnan rakenne ei tue ydinosaamista vaan pikemminkin kuluttaa sitä Osaamisen laimeneminen, koska henkilö joutuu paneutumaan usealle erikoisalalle yleisellä tasolla eikä pääse syventymään ja keskittymään johonkin niistä Täydennyskoulutus edellyttää Lapissa suurempaa matkustamista kuin muualla 74

75 Osaamisen laimeneminen on otettava huomioon koulutusohjelmia laadittaessa. Ongelmaa on ratkaistu kiitettävästi luomalla yhteydet Oulun yliopistoon. Näin saatu täydennyskoulutusmahdollisuus vaatii kuitenkin enemmän aikaa koulutettavalta lääkäriltä kuin vastaava suoritus yliopistosairaalan läheisyydessä eikä tähän aina ole halukkuutta. Siksi Lapin yliopiston mahdollisuuksia tulee hyödyntää. ESH 1500 potilasta Kunnan Lähipalvelut 6000 potilasta Psykiatrian erikoisosaaminen Potilaan kokonaistilanteen tunteminen omaiset ystävät palvelut Kuva 15 Potilaan elämäntilanteen tunteminen kompensoi erikoisosaamisen laimenemista. Psykiatrisen erikoisosaamisen laimenemisen rinnalla on huomioitava potilaan kokonaistilanteen tunteminen. Tämä piirre nousee esiin kunnan lähipalveluissa, erityisesti Lapin pienten kuntien kohdalla, jossa lähipalveluita tarjoava hoitohenkilökunta usein tuntee potilaan elämäntilanteen laajasti. Tällä potilaan tuntemisella on positiivinen vaikutus potilaan saaman hoidon kannalta ja samalla sen voidaan nähdä täydentävän erikoissairaanhoidolta saatavaa psykiatrian erikoisaamista (kuva 14). Potilaan taustan tunteminen osittain kompensoi osaamisen laimenemista. Psykiatrisen erikoisosaamisen ja potilaan kokonaistilanteen tuntemisen välisen synergian täysimääräinen hyödyntäminen vaatii tiivistä yhteistyötä kunnan lähipalvelujen ja erikoissairaanhoidon välillä. Tätä yhteistyötä tukee lisäksi kolmannen sektorin palveluntarjoajat sekä omaiset ja ystävät. Erityistä tarvetta on luoda ja toteuttaa yhteistyönä psykiatrisen erikoissairaanhoidon koulutuksen lisäksi perusterveydenhuollon koulutusohjelma, joka tukee perusterveydenhuollon työtä ja mahdollistaa sujuvamman työjaon, hoidon porrastuksen ja verkostoyhteistyön. Lisäksi voitaisiin harkita 3 4 vuoden koulutusta, jonka tarkoituksena on psykoterapiavalmiuksien, tiimityön ja toisaalta psykiatrista työtä tekevien asiantuntijoiden itsenäisen työn valmiuksien lisääminen. Lisäksi koulutuksella tuetaan yhtenäisiä toimintatapoja. 75

76 4.5.2 Erikoistumiskoulutus Pysyvän psykiatripulan vuoksi sekä Lapin sairaanhoitopiiriin on hankittu täydet koulutusoikeudet. Tämä on mahdollistettu lahjoittamalla Oulun yliopistoon professuuri, jonka hoitaja on sivuvirassa Lapin keskussairaalassa. Koulutusohjelmasta on valmistunut vuoden 2001 jälkeen kuusi erikoislääkäriä. Lisäksi psykiatrian klinikan palvelua hyväksytään muiden erikoisalojen koulutukseen (mm. geriatria ja yleislääketiede). Erikoislääkäriresurssien riittävyys tulee varmistaa. Sen edellytyksenä on lääkäreiden aktiivinen rekrytointi koulutukseen ja hyvin järjestetty erikoistumiskoulutus. Yleislääketieteen erikoislääkärin pätevyys ja siihen liitetty riittävä psykiatrinen osaaminen olisi hyödyllistä ajatellen Lapin vaativia olosuhteita. Siksi luodaan yleislääketieteeseen erikoistuville mahdollisuus riittävään perehtymiseen psykiatrian erikoisalaan sekä mahdollisuus koulutettavan niin halutessa erikoistua myös psykiatriaan Ulkomaisten lääkärien sopeuttamiskoulutus Ruotsissa haetaan koulutettuja psykiatreja Unkarista, Saksasta ja Baltian maista, joissa on koulutettuja ylimääräisiä resursseja. Toiminta on systemaattista ja perustuu sopimuksiin kouluttajaorganisaatioiden kanssa. Tämä edellyttäisi noin vuoden koulutuksen kielessä, ennen kuin lääkärit tulevat selviämään potilastyöstä. Lisäksi heidät pitäisi normaalisti kouluttaa ja sopeuttaa suomalaiseen palvelujärjestelmään. Koulutus edellyttää useampaa samanaikaista koulutettavaa. Tätä keinoa on Satakunnan keskussairaalapiiri käyttänyt rekrytoimalla Virosta ja Petroskoista lääkäreitä. Noin vuodessa on ummikkovenäläinen lääkäri oppinut riittävän kielitaidon. Mikäli koulutettavia on useampia, on Työvoima- ja elinkeinokeskuksista saatavissa tukea. Tätäkin linjaa voidaan joutua Lapissa harkitsemaan Hoitajien lisäkoulutus Lääkäripulasta johtuen Muurolan sairaalan hoitajien rooli sisältää paljon enemmän vastuuta kuin maassa keskimäärin. Ohjeistus muuttuu jatkuvasti lääkäritilanteen mukaan. Ongelmatilanteita esiintyy esimerkiksi lääkityksen käynnistämisen yhteydessä, päivystysaikaisen eristyksen aloittamisessa, terapiaa aloitettaessa, lomista sovittaessa ja laboratoriokokeita määrättäessä. Hoitajien toimenkuvan laajentaminen edellyttää asianmukaista lisäkoulutusta. Lapin sairaanhoitopiiri on muutoksen edessä. Lainsäädäntö muuttaa toiminnan joko isommaksi sairaanhoitopiiriksi tai sosiaali- ja terveydenhuoltopiiriksi. Rovaniemen linjaukset keskussairaalan ja terveyskeskuksen toimintojen yhdistämistä samalle tontille muuttavat palvelujärjestelmää. Toimintamallit kehittyvät ja etäteknologian hyödyllisyydestä on saatu merkittävää näyttöä (vihdoinkin). Kaikkien henkilökuntaryhmien jatkuvan täydennyskoulutuksen merkitystä ei voi ylikorostaa ammattitaitoa kuluttavassa Lapin ympäristössä. 76

77 5 PALVELURAKENTEEN KEHITTÄMISEN LÄHTÖKOHDAT 5.1 Lapin mielenterveyspalvelujen tuottamismalli Erikoissairaanhoitolain säätämisen yhteydessä purettiin mielisairaalalain mukainen järjestelmä, jossa psykiatria ylläpiti omien potilaiden elinikäistä laitoshoitoa. Samalla rajapinnassa olevat, mielenterveystoimistot siirrettiin terveyskeskusten perusterveydenhoidon yhteyteen, mutta itsenäisiksi yksiköiksi. Nämä muodostavat rajapinnan erikoishoidon ja toisaalta myös yleislääkärijohtoiseen perushoidon väliin. Potilaat ovat edelleen pääosin psykiatrian erikoisalan vastuulla. Lapin sairaanhoitopiirissä terveyskeskusten ja pienemmässä määrin yksityinen avohoito hoitaa noin 75 % kaikista mielenterveyshäiriöistä. Päihdeongelmista terveyskeskuksissa hoidetaan noin 90 %. Sairaanhoitopiirin hoitotulokset ovat maan keskitasoa, joten on todettava, että terveyskeskusten mielenterveysyksiköt toimivat varsin hyvin ja toimintaa on syytä jatkaa. Mitään sellaista tietoa ei ole löytynyt, josta voisi sanoa, että psykiatrien tukema lähihoito terveyskeskuksissa olisi laadullisesti heikko. Lapissa toimii tulevaisuuden pilotti, jota uusi terveydenhuoltolaki tavoittelee Lapin nykyinen toimintamalli ja työnjako terveyskeskusten kanssa on selvennetty kuvassa 16. Punaisella värillä on kuvattu lisääntyvää psykiatrian osaamista ja erikoislääkäreiden antamaa potilashoitoa.. Vastaavasti vihreällä kuvataan potilaan hoitoa lähipalveluissa. Lähipalvelulla ymmärretään tässä terveyskeskusten, sosiaaliviranomaisten ja kolmannen sektorin tuottamia mielenterveyspalveluja. Mielisairaalalain mukainen malli Mielisairaanhoitopiirin sairaala ja avohoito OYKS:n ostopalvelut Diagnostiikka Akuuttihoito Mielenterveys toimistot B-sairaalat Kroonisen tilanteen hallinta asuntolat Asumisyksiköitä Kuntien lähihoito 77

78 Erikoissairaanhoitolain malli n malli: psykiatrin tulosyksikkö OYKS:n ostopalvelut Diagnostiikka Akuuttihoito Poliklinikka Mielenterveys toimistot Kuntoutus Kroonisen tilanteen hallinta Asumisyksiköitä Kuntien mielenterveystoimistot psykiatrien johtamina Lapin malli Lapin shp:n psykiatrisen hoidon tulosalue Terveyskeskukset OYS:n ostopalvelut Diagnostiikka Akuuttihoito Konsultointija etäpalvelukeskus Kuntoutus Kroonisen tilanteen hallinta Asumisyksiköitä Terveyskeskusten mielenterveystoimistot yleislääkärien hoitovastuulla Kuva 16 Vanhan mielisairaalalain toimintamallin, nykyisen sairaanhoitopiirimallin ja Lapin mallin vertailu. Lapin mallissa Rovaniemen ulkopuolella terveyskeskusten mielenterveys- ja päihdeyksiköiden potilashoidosta vastaa yleislääkäri, joita tuetaan psykiatrian erikoislääkärin konsultaatioilla. Tämä malli toimii monessa muusakin noin asukkaan kunnassa. Pienet väestöpohjat pakottavat samojen psykologien ja muiden asiantuntijoiden osallistumaan myös muuhun erikoisosaamista vaativaan työhön, kuten perhetyöhön, päihdeongelmien hoitoon, lastensuojeluun ja tarpeen mukaan muuhun sosiaalityöhön. Seurauksena on, että mielenterveystyön asiantuntijat tuntevat potilaan ongelmat ja taustat monipuolisesti ja tavalla, joka perinteisessä organisaatiossa vaatii lisää selvittelyjä yli organisaatiorajojen. Tämä on selvennetty kuvassa

79 Lapin järjestelmässä kokonaisuus on yksissä käsissä, muualla on organisaatioiden välissä palomuuri Lastensuojelu Avun tarvitsija Mielenterveys Kouluterveydehoito Auttaja Perhetyö Lapin palvelujärjestelmä Muun maan palvelujärjestelmä Kuva 17 Lapin palvelujärjestelmä ympäröi saumattomasti palvelun tarvitsijan Lapissa psyykkisten ja somaattisten ongelmien hoito on yhdistynyt kokonaisuudeksi ilman sitä palomuuria, joka syntyy organisaatioiden välille. Samalla on toteutunut periaatteellinen ero. Mielenterveyden häiriöiden hoito hallitaan automaattisesti kokonaisvaltaisesti, koska yksi ja sama henkilö tapaa palvelun tarvitsijan sekä mielenterveystoimistossa, kouluterveydenhuollossa, perheneuvolassa ja lastensuojeluasioissa. Kun sama lääkäri hoitaa sekä psyykeä että somaattista puolta tulee tässäkin kokonaisuus hallittua. Palvelusektorien välinen yhteistyö jää pois, koska sektoreita ei ole. Tämä malli on käytössä myös muissa sairaanhoitopiireissä silloin, kun väestöpohja ei riitä omalle erikoistuneelle henkilökunnalle mielenterveystyöhön, lastensuojeluun, perhetyöhön ja kouluterveydenhoitoon. Lapissa tilanne on siis jo nyt se, mitä terveydenhuoltolaki tavoittelee. Lapin malli tekee tästä pikemminkin tasa-arvoisten kumppanien verkoston kuin ylhäältä alas ohjatun toiminnan. Lapin malli toimii valtakunnallisen pilottina ja ansaitsisi tulla tarkasti tutkittua. Siksi Lappiin tarvittaisiin jatkohanke, jossa analysoidaan yksittäisten potilaiden hoitoprosessit, selvitetään tulokseen vaikuttaneet syyt sekä laaditaan ohjeistot tämän mukaisesti. Tutkimalla näitä hoitoketjuja voitaisiin varmistaa lääkityksen oikeellisuus sekä hoidon oikea ajoitus. 79

80 5.2 Mielenterveyspalvelujen verkosto ja verkoston toiminnat Suomen mielenterveyspalvelujen toimivuutta yleisesti haittaa niiden pirstoutuminen toisistaan erillään olevien tilojen ja toimijoiden kesken. Palveluita ei toteuteta yhden lain mukaan yhtenä kokonaisuutena eikä niillä ole yhtenäistä johtoa vastaamassa hoitoketjusta kaikilla tasoilla. Useasta toimijasta koostuvan palveluverkon hallinta on puutteellista, kun kukaan ei vastaa kokonaisuudesta. Tämän seurauksena hoitoketjut katkeilevat ja tiedonsiirto on puutteellista. Ehdotettu uusi terveydenhuoltolaki asettaa vaatimuksen siitä, että mielenterveystyö olisi alueellisesti koordinoitu ja johdettu. Uudessa mallissa ehdotetaan, että psykiatrisen hoidon tulosalue ottaa vastuun mielenterveyspalvelujen kokonaisuuden johtamisesta ja ohjaamisesta. Lakiehdotus esittää tätä erikoissairaanhoidon tehtäväksi, mutta käytännössä kokonaisuuden johtaminen ei ole toistaiseksi onnistunut, koska ei ole tarvittavia lääkäreitä. Tämä kohta voi vielä valmistelussa muuttua Verkoston organisointi ja johtaminen Lapissa toimijat muodostavat kumppanuuteen perustuvan palveluverkon. Verkon jäsenet ovat Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrisen hoidon tulosalue, sosiaali- ja terveyskeskusten mielenterveys- ja päihdeyksiköt, kolmannen sektorin asumis- ja tukipalvelut sekä muu vapaaehtoistoiminta. Verkosto on kaksinapainen: Keskussairaalassa oleva psykiatrisen hoidon tulosalue Terveyskeskusten mielenterveys ja käyttäytymishäiriöiden hoito ja yhdessä muiden lähipalvelujen tuottajien kanssa tehty mielenterveystyö Sairaalan, kuntien ja muiden toimijoiden väliin tarvitaan vapaamuotoinen kenttä, jossa moniammatilliset ja yli organisaatiorajojen menevät asiantuntijat tapaisivat keskenään ja muodostaisivat verkoston. Tämä toiminta on lähtenyt spontaanisti liikkeelle. Lasten ja nuorten psykososiaalisten erityispalvelujen kehittämishanke ja Mielenterveys- ja päihdetyön kehittämishanke järjestivät syksyllä 2007 innostuneen vastaanoton saaneen Luosto-seminaarin teemalla Onko mieltä mielenterveyspalveluissa? Seminaari uusittiin Levillä. Tavoitteena oli keskustella Mieli 2009-suunnitelmaan sisältyvistä ehdotuksista ja löytää toteuttamiskelpoisia ideoita siihen miten Lapissa kehitetään mielenterveys- ja päihdetyön rakenteita ja työtapoja sekä vahvistetaan asiakkaan osallisuutta. Verkosto toimivuuden edellytys on, että se kokoontuu säännöllisesti esimerkiksi kaksi kertaa vuodessa. Lapin sairaanhoitopiirin ja Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen järjestämä mielenterveyshankkeiden kevätseminaari on hyvä toimintamalli verkostoyhteistyölle. Sitä tulisi jatkaa. 80

81 Palveluverkosto tarvitsee johdon ja toimintasuunnitelman. Verkostoa on johdettava sekä asioiden että ihmisten suhteen. Asioiden johtamisessa korostuvat jatkuva strateginen ajattelu verkoston toiminnan suunnasta, panostuksista ja toimintatavoista. Ihmisten johtamisessa korostuvat verkoston koossapysymisen ja tehokkaan työskentelyilmapiirin aikaansaaminen. Tavoitteiden epäselvyys, tiedon ja yhteisen ymmärryksen puute aiheuttavat ongelmia. Avoimuus ja kommunikointi ovat verkostoissa korostuneen tärkeitä. Jokaisen jäsenen on oltava innostunut kehittämisestä. Onnistumisen edellytys on, että alusta alkaen kaikki osapuolet kokevat verkoston hyödylliseksi. Verkosto perustuu vapaaehtoisuuteen eikä rakenne saa olla raskas. Tavoitteena on saada yksi hyödyllinen asia vietyä kerrallaan läpi. Muodostuvassa verkostossa toimijat ovat tasa-arvoisia. Tasa-arvoisissa, monenkeskisissä verkostoissa johtaminen - itse asiassa johtamisen puute - on yksi keskeisimpiä perusongelmia. Johtajuus on jonkun otettava ja muiden on se hyväksyttävä. Verkostoa ei välttämättä tarvitse johtaa Lapin keskussairaalasta käsin. Kaikessa yhteistyössä on kuitenkin muistettava mielenterveyspalveluihin liittyvä salassapito ja luottamuksellisuus. Potilaasta voidaan antaa tietoja terveyskeskukselle vain potilaan luvalla. Tämä voi aiheuttaa yhteistoiminnassa rajoituksia, jotka eivät johdu sairaalan yhteistoimintakyvystä tai halusta. Tämä on pidettävä mielessä seuraavaa toimintaa suunniteltaessa. Verkoston kokouksiin voidaan liittää mielenterveystyöhön ja psykiatriseen sairaanhoitoon liittyvät lakimääräiset yhteydenpitovelvoitteet. 5.3 Lapin mielenterveyspalvelujen mitoitus Psykiatrian erikoislääkärien määrä Useissa tämän hankeen kokouksissa on todettu, että erityisesti avohoidon resurssit ovat alimitoitettuja. Lapin terveyskeskuksia pitkään konsultoineet 5 7 psykiatria ovat ikääntyneitä ja siirtyvät kohta eläkkeelle, jolloin terveyskeskusten mielenterveystoimistojen järjestelmä on vaarassa romahtaa. Uusia psykiatreja palvelujärjestelmään ei saada kiinnitettyä. Pääsyynä tähän on yleinen psykiatripula, mutta Lapin omassa organisaatiossa on muitakin seikkoja, jotka eivät tee työpaikkaa houkuttelevaksi. Jotta voidaan arvioida mitoitus ja sen realistisuutta, on tarkasteltava käytettävissä olevaa avainresurssia eli psykiatrilääkärimäärää. Lääkäriliitosta on saatavissa seuraavat perustiedot psykiatrian erikoislääkäreistä (taulukko 33). 81

82 Taulukko 33 Lääkäriliiton selvityksen tuloksia (Lähde: Suomen Lääkäriliitto, Lääkärikysely 2008). Lääkärikysely 2008 Psykiatrian erikoisala Päätoimen Sairaalapsykiatri Terveyskeskus Opetus ja tutkimus Avohoitopsykiatri Työterveys Yksityisvastaanotot Muut tehtävät Yhteensä alle 64 v. Helsinki ja Uusimaa Varsinais-Suomi Satakunta Kanta-Häme Pirkanmaa Päijät-Häme Kymenlaakso Etelä-Karjala Etelä-Savo Itä-Savo Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Keski-Suomi Etelä-Pohjanmaa Vaasa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Länsi-Pohja Lappi Ahvenanmaa tieto puuttuu Yhteensä yli 63v. Helsinki ja Uusimaa Varsinais-Suomi Satakunta Kanta-Häme Pirkanmaa Etelä-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Ahvenanmaa tieto puuttuu Yhteensä Yhteensä alle 64-vuotiaita psykiatreja on 978, joista sairaaloissa on 43 %, avohoidossa 25 % ja yksityisvastaanotoilla 20 %. Kuntasektorilla työskentelee 661 erikoislääkäriä eli 68 % kaikista. Lapin väestöön suhteutettu osuus olisi 14 virkaa yhteensä avohoitoa ja sairaalaan varten. Seuraavaksi tarkastelemme lääkäreiden määrää väestöön suhteutettuna. Tarkasteltavat näkökulmat ovat sairaanhoitopiirien asukkaiden määrä lääkäriä kohti, psykiatrian erikoislääkärien määrä, sairaaloissa toimivien psykiatrien määrä sekä avohoidossa ja terveyskeskuksissa toimivien psykiatrien määrä. 82

83 Taulukko 34 Lääkäriliiton selvityksen asukaskohtaisen vertailun tulokset (2008). Sairaanhoitopiiri Asukkaita /lääkäri Sairaanhoitopiiri Asukkaita/ psykiatri Sairaanhoitopiiri Asukkaita/ sair. lääkäri Sairaanhoitopiiri Asukkaita/ avohoito lääkäri Kymenlaakso 549 Lappi Lappi Vaasa Länsi-Pohja 540 Keski-Pohjanmaa Keski-Pohjanmaa Kanta-Häme Keski-Pohjanmaa 502 Kainuu Kymenlaakso Länsi-Pohja Ahvenanmaa 496 Länsi-Pohja Satakunta Lappi Kainuu 487 Kymenlaakso Länsi-Pohja Itä-Savo Itä-Savo 485 Satakunta 9757 Varsinais-Suomi Etelä-Pohjanmaa Etelä-Pohjanmaa 485 Itä-Savo 9618 Pohjois-Karjala Keski-Pohjanmaa Vaasa 481 Pohjois-Karjala 9431 Päijät-Häme Etelä-Savo Pohjois-Karjala 478 Etelä-Pohjanmaa 9233 Etelä-Pohjanmaa Etelä-Karjala Etelä-Karjala 476 Kanta-Häme 9162 Kainuu Päijät-Häme Satakunta 464 Päijät-Häme 8494 Etelä-Savo Kymenlaakso Lappi 446 Etelä-Savo 8462 Etelä-Karjala Koko maa Keski-Suomi 445 Vaasa 8037 Ahvenanmaa Helsinki ja Uusimaa Etelä-Savo 443 Etelä-Karjala 7966 Keski-Suomi Pohjois-Karjala Kanta-Häme 434 Ahvenanmaa 6940 Pohjois-Pohjanmaa Pohjois-Savo Päijät-Häme 425 Keski-Suomi 6507 Koko maa Pohjois-Pohjanmaa Koko maa 329 Koko maa 5591 Kanta-Häme Satakunta Pirkanmaa 287 Pohjois-Pohjanmaa 5492 Itä-Savo Keski-Suomi Pohjois-Pohjanmaa 286 Varsinais-Suomi 5295 Pirkanmaa Pirkanmaa Varsinais-Suomi 277 Pirkanmaa 4955 Vaasa Varsinais-Suomi Helsinki ja Uusimaa 275 Helsinki ja Uusimaa 4930 Helsinki ja Uusimaa Ahvenanmaa 0 Pohjois-Savo 250 Pohjois-Savo 3214 Pohjois-Savo 4853 Kainuu 0 Taulukosta 34 nähdään, että Lappi on saanut yleensä lääkäreitä lähes keskimääräisesti. Yliopistosairaanhoitopiirien ulkopuolella Lapin lääkäritiheyden ylittää vain neljä sairaanhoitopiiriä; Keski-Suomi, Etelä-Savo, Kanta-Häme ja Päijät-Häme. Sen sijaan psykiatreista on pulaa. Koko maan taso ei ole sopiva vertailukohta, koska yliopistosairaalat kokoavat ympärilleen enemmän lääkäreitä keskussairaalapiireihin verrattuna. Keskussairaalapiirien taso näyttäisi olevan noin asukasta psykiatrian erikoislääkäriä kohti. Lapin sairaanhoitopiirissä se vastaisi noin psykiatria yksityissektori ja avohoito mukaan lukien. Lapin luku asukasta avohoidon psykiatria kohti ei kuvaa koko totuutta. Rovaniemellä on Lääkäriliiton tilastosta poiketen 3 lääkäriä ja terveyskeskusten konsultointi vastaa yhtä lääkäriä. Käytännössä Lapin sairaanhoitopiirissä on siis 4 avohoidon lääkäriä. Tämä vastaa yhtä lääkäriä asulasta kohti, näin Lappi sijoittuu Päijät-Hämeen ja Etelä-Karjalan väliin. Ongelman muodostaa resurssien kohdentaminen/suuntaaminen. Mikäli lisätään valtakunnantasolla resursseja psykoterapiaan, aiheutetaan samalla lääkäreiden siirtymistä raskaasta potilashoidosta kevyemmälle sektorille, jossa jo nyt on 194 lääkärin työpanos. Lääkäriliitto on laskenut, että vuoteen 2015 mennessä valmistuu noin 400 uutta psykiatria, mutta noin 200 nykyistä siirtyy eläkkeelle. Myös on esitetty, että nykyinen lama vähentäisi työterveyshuollon kautta tulevia terapiajaksoja ja siten helpottaisi virkalääkäripulaa. Toisaalta hallitus on lisäämässä määrärahoja, joten tilanne on epäselvä. 83

84 5.3.2 Avopalvelut ja niiden riittävyys Palvelujärjestelmää tarkasteltaessa on arvioitava aina työvoimatarve. Arviointi on yleensä harkinnanvarainen. Psykiatrian osalta tilanne on poikkeuksellisen hankala, koska käsitykset palvelujentarpeesta ovat kovin erilaiset, palveluja tuottavat sekä Lapin sairaanhoitopiiri että kuntien terveyskeskukset ja lisäksi yksityiset palvelutuottajat sairasvakuutusjärjestelmän rahoittamina. Seuraavassa tavoitteena on arvioida, on avopalveluja liian vähän, kohtuullisesti tai runsaasti. Palvelujärjestelmän kuvauksessa tarkastellaan aina aluksi järjestelmän kokonaisresurssia. Lapin sairaanhoitopiirin Mieli -projekti on arvioinut kohdassa terveyskeskusten mielenterveystyöhön käytetyn henkilökunnan määräksi 86,25 henkilöä. Rajauksena oli alalle koulutettu henkilökunta tai toiminnan kuuluminen terveyskeskuksen mielenterveys- ja päihdeyksikön toimintaan. Luvusta puuttuu terveyskeskusten erilaiset ostopalvelut, joissa on terveyskeskuskohtaisia käytäntöjä. Lukuun ei myöskään sisälly terveyskeskuslääkäreiden ja terveydenhoitajien tälle alueelle tekemä työpanos. Pienessä kunnassa on luonnollista, että kuntien mielenterveys- ja päihdeyksiköissä psykologit ja muut ammattilaiset osallistuvat myös kunnissa olevien muiden ongelmien hoitoon, kuten lastensuojeluun, perhetyöhön ja koulukuraattoritoimintaan. Samalla ongelma tunnetaan monipuolisesti ja perheet ovat automaattisesti ongelmineen tuttuja. Tämä vähentää henkilökunnan työmäärää ja tarvetta, mutta tekee vaikeaksi työpanoksen arvioinnin. Kerätty luku 86,25 vastaa 73 työntekijää tuhatta asukasta kohti. Siitä arvioitiin olevan puhtaan mielenterveystyön osuus noin 40 työntekijää eli 32 työntekijää tuhatta asukasta ilman terveyskeskuksen edellä kuvattua osuutta palveluihin. Mielenterveystyön avohoidon mitoituksista ei ole sosiaali- ja terveysministeriön antamia valtakunnallisia suosituksia. Asiantuntijatyöryhmä on esittänyt ministeriölle tasoksi 60 alalle koulutettua työntekijää asukasta kohti sekä lisäksi päihdetyöhön 30 henkeä asukasta kohti. Vanha 1990-luvun aikuispsykiatrian avohoidon mitoitus Etelä-Suomessa oli yksi tiimi asukasta kohti. Tiimiin kuului lääkäri, psykologi, 1 2 psykiatrista erikoissairaanhoitajaa ja sosiaalityöntekijä, yhteensä 5 henkeä. Lääkärimitoitus vastaa edelleen maan nykyistä avohoidon keskiarvoa yksi lääkäri asukasta kohti. Tällä mitoituksella Lappi tarvitsisi noin 5 lääkäriä, joista Rovaniemellä voisi olla 2,5, muiden konsultoidessa terveyskeskuksia. Lisäksi tulevat avohoidon yksikköihin liittyvät asumispalvelut, päivähoito ja muut tukitoimet, joita on hyvin vaihtelevasti järjestetty. Lukuihin on lisättävä lasten ja nuorten psykiatrisen avohoidon tarve. Päihdetyö on erillisissä A-klinikoissa. Vertailun vuoksi Kouvolan aikuispsykiatrian työntekijämäärä on 60 henkeä asukasta kohti. Henkilökunta on jakaantunut kuuteen alueelliseen ryhmään. Lisäksi tulee Kymenlaakson sairaanhoitopiirin organisaatiossa oleva lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian työpanos. 84

85 Lapin nykyisessä toimintamallissa kaikissa terveyskeskuksissa Savukoskea ja Pelkosenniemeä lukuun ottamatta käy kuukausittain psykiatrian tai lastenpsykiatrian erikoislääkäri konsulttina. Terveyskeskuksittain tilanne vaihtelee, mutta jokaisessa terveyskeskuksessa on jollakin lailla järjestetty paikallinen konsultti. Seuraava suuntaa-antava taulukko on saatu sekä sairaanhoitopiirin materiaalista että tarkistamalla tiedot puhelimitse terveyskeskuksista. Yhteensä tämä työpanos on Rovaniemen ulkopuolella 22 työpäivää eli jonkin verran yli yhden täysipäiväisen virkalääkärin. Taulukko 35 Psykiatritarpeen ja olemassa olevien resurssien vertailu. Terveyskeskus Asukkaita 2007 Psykiatri tarve pv / kk Nyt psykiatreja pv / kk Toteutettu % tarpeesta Enontekiö - Muonio % Inari % Kemijärvi % Kittilä % Kolari % Pelkosenniemi % Pello % Posio ,5 37 % Ranua % Rovaniemi % Salla % Savukoski % Sodankylä % Utsjoki ,5 38 % Maan sairaanhoitopiirien keskitaso yksi lääkäri asukasta kohti edellyttäisi Lapin sairaanhoitopiirissä noin 5,3 psykiatrityövuotta. Kun Rovaniemen terveyskeskuksessa oli keväällä 2009 kolme erikoislääkäriä, sairaanhoitopiirin ja terveyskeskuksia konsultoidaan yhden lääkärityövuoden verran, on vaje maan keskitasoon noin yksi erikoislääkärityövuosi. Vajetta kompensoi keskussairaalan yleissairaalapsykiatrian yksikkö sekä terveyskeskuslääkärit, jotka hoitavat 75 % mielenterveysongelmista usein kirjaamatta käyntejä mielenterveysongelman aiheuttamiksi. Psykiatriyhdistys on suositellut yhden mielenterveystoimiston erikoislääkärin väestöpohjaksi asukasta ja yksikön minimikooksi kolme erikoislääkäriä, joka vastaa asukkaan väestöpohjaa. Kolmen lääkärin vaatimus sopii Rovaniemelle, mutta ei sovi muun Lapin olosuhteisiin. Projektin aikana tuli esille kaksi täsmällistä avohoidon lisäämistarvetta. Kolarin terveyskeskus totesi ennalta ehkäisevän mielenterveystyön hyödyllisyyden, mutta työntekijän palkkaamisen projektin loputtua ei riittänyt varoja. Lapin sairaanhoitopiirin osalta todettiin arviointipoliklinikan tarve. Toiminnan arvioidaan siirtävän osan sairaalaan ottoja päivän kestäviksi käynneiksi. Ottaen huomioon psykiatripulan avohoitopalvelujen riittävyys vaikuttaa näin tarkasteltuna kohtuulliselta. Toisalalta yleislääkärit kaipasivat lisää tukea, jota sairaala ei pysty antamaan. Tarkempi selvyys palvelujen riittävyydestä saadaan vain hoitoketjujen ja prosessientarkastelulla, jota ehdotetaan jatkoprojektiksi. 85

86 5.4 Palvelurakenteen kehittämismahdollisuudet vuoteen 2015 mennessä Tulevaisuus ei synny itsestään, vaan tulevaisuus tehdään. Keskeisenä tavoitteena on saada psykiatrian toiminta yleissairaalan yhteyteen. Siihenkin on olemassa useampia strategisia mahdollisuuksia. Jatketaan nykyisellä organisaatiolla kunnes keskussairaalaan on saatu uudisrakennus, käynnistetään konsultoiva avohoito Muurolassa. Tehdään organisaation keittämistyötä heti, mutta vain keskussairaalan sisäisenä toimintana Avataan avoin keskustelu kuntien kanssa ja tutkitaan voidaanko heti toteutettavilla rakennemuutoksilla saada palvelujärjestelmä tehokkaammaksi. Näistä vaihtoehto 3 avaa mahdollisuuksia. Yhteistyötä voidaan lisätä Rovaniemen terveyskeskuksen ja päihdehuollon toimijoiden kanssa. Työnjakoa voidaan kehittää kuntien kanssa. Vuoteen 2015 mennessä seuraava kehitys voisi olla mahdollista: 1. Keskussairaalan psykiatrian avohoitoyksikkö on kehittynyt merkittäväksi toimijaksi ja siihen on kytketty Rovaniemen mielenterveystoimisto. 2. Dementian hoito terveyskeskusvuodeosastolta on siirretty dementiakoteihin. 3. Psykiatrinen kuntoutus on siirretty terveyskeskuksille, joita tuetaan Lapin keskussairaalan avohoitoyksikön toimesta. 4. Lainsäädännön edellyttämä päihdetyön integroituminen mielenterveystyöhön ja peruskuntien sosiaalipalveluihin on edennyt. Rovaniemellä toimii vain yksi erikoistunut päihdeyksikkö. 5. Rakennusprojektit ovat valmiiksi hahmoteltuja ja käynnistymässä. 6. Osana Lapin keskussairaalan laajennussuunnitelma Muurolan sairaalan toimintamuutos on pitkällä. Tuleva mahdollinen palvelurakenne on kuvattu oheisessa kaaviossa (kuva 18). Siihen on merkitty ne yksiköt, joiden siirtämistä tai yhteistoimintaa on jo kauan harkittu ja nyt ehdotetaan toteutettavaksi. 86

87 Kuva 18 Lapin sairaanhoitopiirin tuleva palvelurakenne. Mikäli Lappiin muodostetaan terveydenhuoltopiiri, tulee Rovaniemen terveyskeskuksen nykyiset tilat piirin osaksi ja mahdollistavat kaupungin keskustassa olevan yksikön, jossa on sekä erikoishoitoa että perushoitoa Näkökohtia muutoksen toteuttamiseen Seuraavassa joukko muutoksia on hahmotettu teoreettisella tasolla käyttäen virkamääriä, jotka ovat oikeaa suuruusluokkaa. Yksityiskohdat muuttuvat tarkemmassa tarkastelussa. Ajatuksena on ollut, että psykiatrian parissa työskentelevät henkilöt ajatellaan yhtenä suurena henkilöstöpoolina, joka toimii siten, että jostain yksiköstä tai toiminnosta lakkautettava virka voidaan siirtää toiseen yksikköön (esimerkiksi vuodeosaston lakkautuksen yhteydessä avohoidon resursseja voidaan kasvattaa). 87

88 Esimerkiksi seuraavat muutokset merkitsisivät lopputilannetta, jossa kaikki voittavat. 1. Rovaniemelle yksi psykiatrinen avohoitoyksikkö Avohoitoa muodostettaessa tiedostetaan, että pelkästään keskussairaalan sisäinen järjestely ei ole optimaalinen koko väestön palvelutarvetta ajatellen. Rovaniemen terveyskeskuksen mielenterveys- ja päihdeklinikan resurssit ovat Lapin olosuhteissa merkittävät ja ne tulisi saada osaksi koko Lapin väestön palvelujärjestelmää. Tämä ratkaisu tekisi mahdolliseksi avohoitoyksikön nopean ja taloudellisesti edullisen kehittämisen. Jos suora siirto ei ole mahdollinen, pitäisi yksiköistä muodostaa yhteisen johdon alla oleva toiminnallinen avohoitoyksikkö. Toiminnallisella kokonaisuudella ymmärretään järjestelyä, jossa kaksi organisaatiota kehittää yhteistyömallin, jossa organisaatioilla on perusidentiteetti, mutta malli on helposti haluttaessa purettavissa. Ajateltavissa olevia toimintamalleja on kolme, ehkä useampia: Alihankinta Vuokraaminen Vuokraus täydellä hallinnointioikeudella Näistä malleista alihankinta johtaa helposti keskusteluun palveluprioriteetista. Siksi vuokraamismenettely tuntuisi tarkoituksen mukaiselta. Yksikkö voidaan vuokrata joko nykyisenä tai täydellä hallintaoikeudella. Jälkimmäinen sisältää oikeuden valita henkilökuntaa ja muuttaa sen kokoonpanoa. Rovaniemellä oleva psykiatrinen erikoisosaaminen merkitsee noin 30 hengen työpanosta avohoidossa. Siitä voitaisiin saada kolmannes eli noin kymmenen vakanssia koko Lapin käyttöön. Lappi voittaisi laadullisesti. Rovaniemen omassa työssä osa mielenterveystyötä siirtyisi terveyskeskuslääkärien vastuulle muun Lapin mallin mukaan. Samalla mielisairauden hoito olisi osa perushoitoa. Potilaan lähettäminen jäisi pois ja kokonaiskäyntinen määrä pienenisi. Saavutettavat edut koko Lapin väestön mielenterveyden kannalta ovat merkittävät, että toiminnallisen kokonaisuuden muodostamista kannattaa tavoitella. 2. Dementian hoidon vähentäminen terveyskeskusten vuodeosastolla Suomessa dementiaa hoidetaan nyt liikaa vuodeosastolla. Muualla he asuvat hoivakodeissa. Hoivakotijärjestelmä on vanhuksille inhimillisempi ja kunnille noin 30 % edullisempi, joten tätä kannattaa tavoitella. 88

89 3. Mielenterveyskuntoutus terveyskeskuksiin Mielenterveyspotilaiden kroonisen vaiheen kuntoutus ja hoito voidaan siirtää pääosin terveyskeskuksien vastuulle. Mahdollisuudet syntyvät siitä, että dementikkojen hoito siirretään palveluasuntoihin, jolloin kapasiteettia vapautuu. Tämä vapauttaa keskussairaalassa resursseja avohoidon kehittämiseen. Vapautuvat vakanssit voidaan sijoittaa muuhun toimintaan. 4. Päihdekuntoutus Sairaanhoitopiirin päihdeyksikön ja Rovaniemen kaupungin päihdetyön yhdistäminen toiminnalliseksi kokonaisuudeksi merkitsee resurssien lisääntymistä ja parempaa palvelua. Näiden yksiköiden asiakkaat tulevat pääosin Rovaniemeltä ja ovat siten yhteisiä. Tarvittaessa yhteinen yksikkö voi lisätä palveluja muille kunnille. Vanha malli Uusi malli Rovaniemen A- klinikan avohoidon asiakkaat 914 Shp Päihdeklinikan asiakkaat Rovaniemeltä 106 Shp Päihdeklinikan asiakkaat muista kunnista 64 Rovaniemen A- klinikan avohoidon asiakkaat 914 Shp Päihdeklinikan asiakkaat Rovaniemeltä 106 Shp Päihdeklinikan asiakkaat muista kunnista 64 Kuva 19 Päihdehuollon yhdistäminen kasvattaa kapasiteettia. Tämä ratkaisu merkitsee monimutkaista palvelujen ja toimintojen siirtoa. Tuloksena on paremmin toimiva kokonaisuus, jossa Lapin asukkaat voittavat. Sisäisin järjestelyin voidaan tehdä paljon ja saavuttaa tuloksia, joissa kaikki voittavat, niin potilaat, henkilökunta kuin sairaanhoitopiiri ja kunnatkin. 89

90 5.4.2 Suunniteltu toimintamalli Lapin toimintamalli ja Mieli 2009 tavoitteet ovat yhteneväiset. Kaikki toiminnat ovat joko olemassa tai suunnittelun kohteena. Toimintojen sijainti vaihtelee terveyskeskuksen ja keskussairaalan välillä. Ehdotettu toimintamalli olisi Lapin sairaanhoitopiirissä kuvassa 20 esitetyn mallin mukainen. Mielenterveys- ja / tai päihdeongelmainen asiakas Asumispalvelut Kuntoutus Terveyskeskusten Vuodeosastohoito Sosiaali- ja terveyskeskukset Vastaanottotoiminta: - Depressiohoitajan, päihdehoitajan tai sosiaalityöntekijän vastaanotto - Matalan kynnyksen sosiaalityöntekijän ja hoitajan vastaanotto - Terveyskeskuslääkärin vastaanotto Huumeidenkäyttäjien terveysneuvonta Päihtyneiden Selviämisasematoiminta Alkoholi- ja huumevieroitusyksikkö: muodostetaan yhdistämällä Rovaniemen toiminnat Laitos- ja yhteisökuntoutus: toimii Rovaniemellä Erikoissairaanhoidon osastohoidot Päivystys: järjestetään Lapin keskussairaalaan Yhdistetty mielenterveyshoidon ja päihdehoidon avohoitoyksikkönä: toimii Lapin keskussairaalan psykiatrian arviointipoliklinikka Yleissairaaloiden psykiatriset poliklinikat: korvataan terveyskeskusten yksiköillä Puhelin- ja Internetpalvelut: järjestetään LSHP:n johdolla Kuva 20 Mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestäminen Lapin sairaanhoitopiirissä. Malli poikkeaa yksityiskohdissa Mieli suunnitelmasta, joka on jo pääosin toteutettu Lapin sairaanhoitopiirissä. 90

91 Lapin mielenterveystyön toimintamalli on terveyskeskusten ja sairaalan muodostama palveluverkko. Rovaniemeä lukuun ottamatta terveyskeskusten yleislääkärit hoitavat pääosan psykiatrisista avohoitopotilaista. Konsultoivan psykiatrian tuki on perusedellytys järjestelmän toimivuudelle. Kuntien pyrkimyksenä on pitää entistä enemmän mielenterveyshäiriöiden hoitoa terveyskeskusten käsissä. Kuntoutus ja päihdekuntoutus ovat siirrettävissä pääosin terveyskeskusten vastuulle. Toimintamalli on myös ainoa mahdollinen Lapin olosuhteissa. Hallintomallia tulisi kehittää tasa-arvoisen verkostojohtamisen avulla, jossa pyrittäisiin käytännön tasolla keveällä päätöksenteolla ratkaisemaan yhteistoimintaongelmat. Toimintamalleissa on jatkuvia muutospaineita. Terveydenhuollon hallintamalli muuttuu, psykiatrian omat menetelmät ovat kehittyneet, paremmat lääkkeet tulevat käyttöön ja myös tekniset mahdollisuudet etäpsykiatriaan tulevat toimivammiksi. Laajamittaiseen mielenterveyden edistämiseen voidaan ryhtyä, kun Lapin sairaanhoitopiiriin on perustettu terveydenhoitolain mukainen tarkoitukseen suunniteltu yleislääketieteen yksikkö. Sisäisiä uudelleenjärjestelyjä voidaan tehdä ja siten saada järjestelmän rakenne toimivammaksi ja tehokkaammaksi. Uudistukset vaativat sairaalalta psykiatrian erikoistyövoimaa, jota ei tällä hetkellä ole. Näin ollen joudutaan odottelemaan tilanteen paranemista useiden uudistusten osalta. 91

92 6 LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PSYKIATRISEN HOIDON TULOSALUE Lapin psykiatrisen hoidon lähimpinä kehitystehtävinä ovat: 1. Saada erikoisalat lähemmäksi toisiaan. Tämä toteutuu uudisrakennuksessa, jossa voidaan yhdistää päihdehuolto, psykiatria sekä lasten- ja nuorisopsykiatria yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. 2. Saada hoitoprosessit kuntoon. Tämä tapahtuu kehittämällä arviointipoliklinikka sekä yhteydet sairaanhoitopiirin mielenterveys- ja päihdeyksiköihin. 3. Erityisenä painopisteenä pidetään lasten ja nuorten psyykkisten häiriöiden varhaisempaa tunnistamista ja aktiivista hoitoa riittävän ajoissa. Nuorten aikuisten tehokasta kuntoutusta pitää lisätä. Osastot muodostetaan uudelleen potilasryhmiä koskeviksi siten, että sekä psykiatrian potilaat että päihdepotilaat hoidetaan tarkoituksenmukaisilla resursseilla. Palvelut organisoituvat neljään yksikköön seuraavasti: 1. Lasten psykiatria 2. Nuorisopsykiatria 3. Akuutti aikuispsykiatria Psykiatrian tehohoito (diagnostiikka ja akuuttien uusien kriisien hallinta) Valmiiksi diagnostisoitujen potilaiden uusiutuvat kriisit yhteistyössä terveyskeskusten kanssa Avohoitoyksikkö (sisältäen päiväsairaalat ym.) sekä liikkuva kotihoitoyksikkö ja etäkonsultointikeskus. 4. Päihdehoitoyksikkö Päihdehuollon ja psykiatrian välinen yhteistyö kehitetään toimivaksi. Samalla varaudutaan kasvavaan moniongelmaisten päidenpotilaiden diagnostiikkaan ja hoitoon. Rakenne on kaaviona kuvan 21 mukainen. 92

93 Kuva 21 Psykiatrisen hoidon tulosalueen tuleva rakenne Psykiatrian, nuorisopsykiatrian ja lastenpsykiatrian sekä päihdeyksikön polikliiniset toiminnat ja osastot sijoittuvat lähekkäin siten, että eri alojen keskinäinen yhteistyö, konsultointi, uusien työmuotojen kehittäminen sekä henkilöstön joustava käyttö on mahdollista monipuolisesti ja tehokkaasti. 93

94 6.1 Psykiatrian yksikkö Yksikön kliininen perustehtävä tutkia hoitaa, kuntouttaa ja kehittää toimintatapoja tulisi olla strukturoitua ja selkeästi johdettua sekä riittävästi resursoitua. Yksikkö koostuu neljästä 16 sairaansijan osastosta (yhteensä 64 sairaansijaa) sekä poliklinikasta. Nykyinen osasto 3, jolla on vaikeahoitoisia, pitkää laitoshoitoa ja -kuntoutusta tarvitsevia potilaita pienentyy pitkällä aikavälillä. Tehokkaalla kuntoutuksella osa potilaista voidaan hoitaa jatkossa tuetuissa ja kuntouttavissa kodinomaisemmissa yksiköissä. Osa potilaista tulee jatkossakin tarvitsemaan suljetun sairaalaosaston hoitoa ja kuntoutusta, mikä otetaan huomioon edellä mainittujen osastojen profiloinnissa. Poliklinikka koostuu eri työryhmistä, joita ovat ainakin yleissairaalapsykiatria-, arviointi- ja konsultaatio-, varhaiskuntoutus- sekä kuntoutus- ja terapiatyöryhmät. Psykiatrian osastojen ja poliklinikan henkilöstö resursoidaan nykyisestä osastojen ja poliklinikan henkilöstöstä. Henkilöstöä on yhteensä 151. Organisaation ja sen työntekijöiden tulee keskittää toimintansa omaan ydinosaamisensa, josta ollaan myös vastuussa. Käytännössä epäselvät valtasuhteet ja roolijako, jossa kaikki tekevät kaikkea, on kartoitettava ja selvitettävä. Psykiatrian erikoissairaanhoito keskittyy seuraaviin potilasryhmiin ja toimintoihin ensi kertaa psykoosiin sairastuneet psykoosin pahenemisvaiheet vaikeahoitoiset potilaat depressiopotilaat, joilla työkyvyttömyyden uhka kriisipsykiatria vaikea diagnostiikka, monidiagnostiikka psykosomaattiset potilaat ja konsultaatiot muille erikoisaloille päihdepsykoosipotilaat ja päihdepotilaiden monidiagnostiikka Tavoitteena on saada toiminta kokonaisuudessaan keskussairaalan yhteyteen. Voitaisiin myös ajatella, että väliaikaisesti psykiatrinen hoito jäsenneltäisiin uudelleen toiminnallisesti siten, että hoitoon liittyvät vaiheet (kriisi, krooninen vaihe, kotona selviäminen) olisivat jäsennetty kriisin osalta kahtia. Lapin keskussairaalaan rakennetaan eräänlainen psykiatrian tehohoidon yksikkö, johon keskitetään akuutit tapaukset, lapsipsykiatria ja nuorisopsykiatria. Toisen ryhmän muodostavat valmiin diagnoosin omaavat potilaat, jotka ovat kriisissä. Heidät ohjataan jatkossakin suoraan terveyskeskukseen ja keskitettävän hoidon osalta Muurolaan. Tätä ratkaisua eivät lääkärit kannattaneet, koska se hajottaisi vähäisen työpanoksen kahteen maantieteelliseen yksikköön. Psykiatrien osalta töistä muodostetaan työtehtäväpaketteja, joista yhden henkilön on mahdollista suoriutua pitkäaikaisestikin. Työnkuvien muodostamisessa hyödynnetään yksilöllistä osaamista ja monimuotoisesta tehtäväkentästä sopivaa yhdistelmää. Urakkatyöhön käytetään apuna ostopalveluita kunnes virkalääkäreitä on riittävästi. 94

95 Nykyiset virkaresurssit täytetään ja kohdennettuja rekrytointiprojekteja käytetään siinä onnistumiseen. Psykiatriakeskuksen erityistyöntekijät ovat nimettyjä tulosyksiköihinsä, mutta toimivat yhteisenä työntekijäpoolina, jota hyödynnetään joustavasti erilaisiin verkostotoimintoihin yli tulosyksikkörajojen. Kuntoutus siirretään terveyskeskusten vastuulle. 6.2 Lastenpsykiatrian yksikkö Vaikka alle 15-vuotiaiden määrä on Lapissa vähentynyt kymmenen vuoden kuluessa huomattavasti muuta maata nopeammin, eivät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeet ole samassa suhteessa vähentyneet. Päinvastoin riskiolosuhteessa elävien lasten määrä on kasvanut viimeisen kymmenen vuoden aikana, jos osoittimena käytetään lastensuojelun asiakkuutta, jonka taustalla usein perheen vanhempien mielenterveyden ja päihteiden käyttöön liittyvä ongelma. Tämä näkyy hyvin selkeästi nykyisin myös niin psykiatrisessa työssä kuin päihdepalveluissakin. Lastenpsykiatria jatkaa nykyistä toimintaansa eikä toiminnallisia muutoksia tarvita. Yksikkö koostuu yhdestä osastosta, jossa on 6 8 sairaansijaa sekä kaksi perhepaikkaa. Osaston lisäksi yksikköön kuuluu poliklinikka, joka toimii nykyisellä resursoinnilla. Lastenpsykiatrian yksikön henkilöstömäärä on 26. Yksikön muutto uusiin tiloihin toteutuu uudisrakennuksen yhteydessä. Tässä yhteydessä lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria sijoitetaan lähelle toisiaan siten, että henkilökunnan osittainen yhteiskäyttö on mahdollista. Osastotyötä kehitetään kotihoidon suuntaan. Tämä tulee vaikuttamaan sairaalahoitopäivien lukumäärän pidemmällä tähtäimellä. 6.3 Nuorisopsykiatrian yksikkö Nuorisopsykiatrian keskeinen tavoite on alkavien ongelmien varhainen tunnistaminen sekä kroonistumisen estäminen. Tätä varten tarvitaan uusi tiimi, joka pystyy avohoidossa vastaamaan konsultaatioihin sekä toimimaan yhteistyössä terveyskeskusten mielenterveys- ja päihdeyksiköiden sekä sosiaali- ja koulutoimen kanssa. Nuorisopsykiatrian yksikkö koostuu yhdestä osastosta, jossa on 8 sairaansijaa, kuntoutusyksikkö ja poliklinikka. Yksikön osastoa vahvistetaan suljetun osaston vaatimukset täyttäväksi, myös tahdosta riippumattoman hoidon mahdollistavaksi. Tämä edellyttää hoitohenkilöstömäärän lisäämistä. Henkilöstö otetaan psykiatrisen hoidon tulosalueen kokonaisresurssista. Kuntoutusyksikkö muodostaa uuden avoyksikön, jossa olisi mahdollisuus myös päiväkuntoutukseen. Kuntoutusyksikössä on kuusi sairaansijaa. Kuntoutusyksikkö voi sijaita erillään muusta psykiatrisen hoidon kokonaisuudesta, sillä myös muut palveluntuottajat kuin erikoissairaanhoito tai kuntien terveydenhuolto voivat toteuttaa näitä palveluja. Nuorisopsykiatrian poliklinikka jatkaa nykyisellä resursoinnilla, mikä edellyttää toiminnan vahvaa kehittämistä. Erityisesti nuorten aikuisten tutkimus, hoito ja kuntoutus on sovittava ja porrastettava yhdessä kuntien, erityisesti Rovaniemen kaupungin mielenterveys- ja päihdeyksikön kanssa. Nuorisopsykiatrian kokonaishenkilöstömäärä on 20 työntekijää. 95

96 Nuorisopsykiatria toiminta tarvitsee uudet tilat, jotka rakennetaan uudisrakennuksen yhteydessä. Yksikkö lastenpsykiatrian kanssa muodostaa toiminnallisen kokonaisuuden. Kokonaisuuden tulee olla läheisessä yhteydessä somaattisen sairaanhoidon sekä aikuispsykiatrian kanssa. Nuorisopsykiatrian osastolla hoidetaan sekä tahdosta riippumatonta arviointia ja hoitoa tarvitsevia että vapaaehtoisessa hoidossa olevia nuoria. 6.4 Psykiatrian yksikön avohoito Lapin keskussairaalan psykiatrian yksikköön perustetaan arviointipoliklinikka. Se muodostetaan psykiatrian yksikön sisällä olevista resursseista ja päihdehuollon yksikön resursseista. Arviointipoliklinikan johtoon tulee ylilääkäri. Lapin keskussairaalan yleissairaalan psykiatrian yksiköstä ja päidenhuollon avohoitoyksiköstä muodostetaan psykiatrian avohoitoyksikkö. Avohoidon johtoon tulee oma ylilääkäri. Samalla psykiatrian tulosyksikön painopistettä siirretään nykyistä avohoito-orientoituneemmaksi sekä osastojaksoilla että arviointipoliklinikka- ja päiväosastotoiminnalla. Avohoitoyksikön vastuulle tulee yhteydenpito kuntien terveyskeskuksiin. Sen tehtäviin kuuluu konsultaatioiden järjestäminen sisältäen etäkonsultoinnit. Yksikölle rakennetaan tai osoitetaan tilat keskussairaalan tontilta. Viimeistään silloin, kun Rovaniemen terveyskeskus siirtyy keskussairaalan tontille, yhdistetään Rovaniemen mielenterveystoimisto tähän yksikköön Keskussairaalan päivystyksen käytettävissä tulee olla psykiatrian asiantuntemusta varallaolojärjestelyin. Terveyskusten konsultoivat psykiatrit pyritään pitämään mukana siten, että he tuntevat olevansa osa Lapin psykiatriaa. 6.5 Päihdeyksikkö Päihdeyksikön tehtävänä on arvioida ja hoitaa päihdeongelmaisia. Erityispiirteenä on päihdeongelmaisten moniongelmaisuus. Alkoholiongelmaisista 40 %:lla on jossakin elämänsä vaiheessa jokin päihteistä riippumaton psykiatrinen häiriö. Huumeongelmaisilla luku on sitäkin suurempi. Ongelmien rinnakkaisuutta voidaan tarkastella myös toisinkin päin. Noin 30 prosentilla psykiatrisia häiriöitä potevista on jossain vaiheessa myös päihdeongelmia. Päihdeyksikkö koostuu 12 sairaansijan osastosta sekä polikliinisestä yksiköstä, joka toimii tiiviissä yhteistyössä psykiatrian poliklinikan kanssa. Päihdeklinikan henkilöstömäärä on 15. Vaikeimmin hoidettavien päihdeongelmaisten hoito ja psykososiaalinen kuntoutus edellyttää joko rinnakkaishoitoa somatiikan, psykiatrian ja päihdehuollon yhteistyönä. Raskaan katkaisuhoidon aloittaminen vaatii sekä lääketieteellisen että psykososiaalinen otteen. AA-liikkeeltä saatujen arvioiden mukaan, hoidon alussa merkitsee lääketieteellinen kuntoutus noin 70 % ja psykososiaalinen kuntoutus noin 30 %, kolmen kuukauden kuluttua tilanne on lääketieteellinen noin puolet ja vuoden kuluttua psykososiaalisen kuntoutuksen merkitys on %. 96

97 Varsinaisen päihdekuntoutuksen merkitystä ei voida kuitenkaan ylikorostaa. Lääketieteellisen hoidon vastuu tulee laajemmassa kontekstissa päihdelääkärille (arviointipoliklinikka, ohjaus, koulutus, konsultaatio). Moniammatillinen psykososiaalisen kuntoutuksen kehittäminen ja toteuttaminen turvataan sosiaalityöjohtoisena. Arviointipoliklinikka sijaitsee tulevaisuudessa päivystyspoliklinikan välittömässä yhteydessä. Tehtävinä on toteuttaa arviointia, diagnostiikkaa ja monisairaiden päihteidenkäyttäjien palveluohjausta hoidon ja kuntoutuksen osalta. Lääketieteen ja erikoissairaanhoidon asiantuntijuutta tarvitaan erityisesti vaativissa vieroitus- ja katkaisuhoidoissa sekä erotusdiagnostiikassa. Psykososiaalisen kuntoutuksen sijainti ei ole kriittinen. Se voisi olla osittain yhteistä psykiatrisen kuntoutuksen kanssa. Toiminta Rovaniemen kanssa on luonnollisesti kiinteää, koska 2/3 asiakkaista on Rovaniemeltä. Siksi toimiminen yhdessä A-klinikan kanssa lisäisi alueen kokonaisresurssia. Näin etenkin, jos avohoitoa tuotetaan myös muille piirin kunnille. Tavoitteena on toiminnallinen kokonaisuus siten, että se voi palvella yhdessä arviointipoliklinikan ja päihdelääkärin kanssa myös Lapin kaikkia terveyskeskuksia. Rovaniemeltä puuttuu selviämisasema, joka vähentäisi painetta keskussairaalan päivystysyksikössä. Suunnittelua tulisi jatkaa yhteistyössä kuntien ja erityisesti Rovaniemen kaupungin kanssa. 6.6 Mielenterveyden edistäminen ja yleissairaanhoidon yksikkö Mielenterveyslain 1 mukaan mielenterveyden häiriöiden ehkäisy on osa Lapin psykiatrista strategiaa. Mielenterveyden edistämisen tarkoituksena on sekä vahvistaa mielenterveyttä että vähentää sitä vahingoittavia tekijöitä. Ehkäisevän psykiatrian lähtökohtana on mielenterveyden häiriöiden synnyn ehkäiseminen (primääripreventio) ja sitä kautta sairastuvuuden vähentäminen. Esimerkiksi äitiys- ja lastenneuvolatoiminnan avulla pyritään luomaan parhaat mahdolliset lähtökohdat lapsen kehitykselle. Mielenterveyden edistäminen on oltava monialainen hanke. Yleisellä tasolla mielenterveyteen vaikuttavat voimakkaasti sellaiset tekijät kuten köyhyyden ja syrjäytymisen ehkäisy, asumisen parantaminen, harrastustoimintojen edistämien, työttömyyden ehkäisy, yhteiskunnan sosiaalisten verkostojen muodostuminen ja niiden tukeminen. Mielenterveyden ongelmien ennaltaehkäisyn tulee olla näyttöön perustuvaa toimintaa. Mielenterveyden edistäminen ei ole vain eikä edes pääosin psykiatrisen hoitojärjestelmän asia, vaan mielenterveyden edistämiseen tarvitaan useita toimijatahoja. Sairaustapausten mahdollisimman varhaisen havaitsemisen ja hoidon (sekundääripreventio) avulla pyritään estämään mielenterveydenhäiriöiden vaikeutumista ja kroonistumista. Tertiääriprevention eli hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on vähentää mielenterveyden häiriöistä johtuvaa haittaa auttamalla potilaita toimintakyvyn palauttamisessa. Mielenterveyden ongelmat eivät kohdistu vain yksilöön itsensä, vaan ongelmat heijastuvat myös lasten ongelmina ja huostaanottoina. Lisäksi heijastuminen vaikuttaa myös rikollisuuteen, työvoimaan ja somaattisiin sairauksiin. 97

98 Uuden terveydenhuoltolain mukaan alueellinen ehkäisevä työ tulee sairaanhoitopiirin tai terveydenhuoltopiirin tehtäväksi. Sitä varten perustetaan yleislääketieteen yksikkö, jolle työ vastuutetaan. Samalla psykiatrian yksikkö vapautetaan seuraavasta lailla määritellystä vastuusta. Mielenterveystyöhön kuuluu myös väestön elinolosuhteiden kehittäminen siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä Seuraavassa on alustava luettelo yhteiskunnallisista ja psykiatrisen ja perusterveydenhuollon hoitojärjestelmän toimista, joilla voidaan vähentää sairastumista mielenterveyden sairauksiin. 1. Neuvolatoiminta: vanhemmuuden tukeminen, riskitapausten tunnistaminen (kuten ADHD), tupakoinnin ja päihteiden käytön torjunta lasten vanhemmilla. Erityisriskit (ehkäisy, nuori synnyttäjä, köyhyys, työttömyys, rikkoutuneet parisuhteet, vanhempien mielenterveys- ja päihdeongelmat, maahanmuuttajat). 2. Koulu (sis. lukiot, ammattikoulut ym. oppilaitokset): yhteistyö koulujen kanssa: kiusaamisen ehkäisy, häiriökäyttäytymisen (esim. aggressio), tunnistaminen ja varhaiset interventiot, syrjään vetäytymisen tunnistaminen, koululaisten äkillisen suorituskyvyn laskun tunnistaminen, ongelman käsittelytaitojen opetus ja ohjaus, mielenterveysongelmaisten vanhempien lasten ohjaus, tupakoinnin ja päihdekäytön ehkäisy. 3. Työelämän interventiot: päihdekäytön ehkäiseminen, työpaikkakiusaamisen torjunta, työstressien käsittely, työttömien erityispalvelut, depressio-ahdistuneisuusoireiden tunnistaminen ja hoito, harrastustoiminnan tukeminen (käsillä tekeminen, liikunta). Erityisesti depressio-ahdistusoireiden ennaltaehkäisy tulee liittää samaan kokonaisuuteen sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyn kanssa (depressio-oireet ennakoivat sydänsairautta ja metabolista oireyhtymää enemmän kuin ns. perinteiset riskitekijät, kyse on enemmän elämän hallinnasta kuin esim. kolesteroliarvojen metsästyksestä). Coping-strategioiden opetus. 4. Ikäihmisten mielenterveysongelmien huomioon ottaminen erityisesti kroonisten sairauksien yhteydessä, vanhusten masennuksen, dementian ja päihteiden käytön lisääntymisen osalta. 5. Omaishoitajien tukeminen: tiedollinen opetus ja tuki, oman terveyden ja mielenterveyden hoito, lomat. 6. Psykoosien varhainen tunnistaminen, riskihenkilöt (ikäluokka, premorbidioireiden tunnistaminen, käyttäytymismuutokset, suoritustason lasku) 7. Päihteiden käytön ehkäisy ja hoito: varhainen tunnistaminen hyödyntäen auditing-käyttöä potilaskohtaamisissa ja mini-interventiota. 8. Itsemurhien ehkäisy ja riskihenkilöiden tunnistaminen. 9. Kroonisten somaattisten sairauksien hallinta, esim. dementiaa ehkäistään samalla kuin metabolista oireyhtymääkin. 98

99 Ennaltaehkäisevä toiminta keskittyy koko yhteiskuntaan. Siinä keskeisenä toimijana on kunta ja kuntalaiset kaikilla tasoilla. Vapaaehtoisten ja kolmannen sektorin rooli on tässä merkittävä. Ennaltaehkäisevän mielenterveystyön osuus tulisi ottaa huomioon kaikessa kunnallisessa päätöksenteossa. Ennaltaehkäisevä mielenterveystyö organisoidaan perustamalla tulevan terveydenhuoltolain mukaan synnytettävään sairaanhoito- tai terveydenhoitopiiriin yleissairaanhoidon yksikkö, jonka vastuulle tulee ennaltaehkäisevä terveydenhuoltotyö. Toiminta käynnistetään jo aikaisemmin mahdollisuuksien mukaan. Osa edellä mainituista toteutuu jo kuntien terveyskeskuksissa, mutta toimenpiteiden kattavuutta pitäisi parantaa. 6.7 Henkilöstö ja sen saatavuus Psykiatrian erikoislääkärien saatavuus Lapin keskussairaalassa on psykiatrian tulosalueella 18 eriasteista psykiatrian erikoislääkärin virkaa, joista 7 on täytettyä tai hoidettua (maaliskuussa 2009). Edellä olevista taulukoista voidaan todeta, että psykiatrisen sairaalalääkärin väestöpohja keskussairaalapiireissä voisi olla noin asukasta vastaten 7 8 lääkäriä Lapin sairaanhoitopiirissä. Virkoja on riittävästi. Muurolassa lääkäreitä on ollut vähän jo pitkään ja he vaihtuvat jatkuvasti. Pahimmillaan tilanne on ollut keväällä 2008, jolloin käytettävissä oli vain yksi vakinaisesti virassa oleva erikoislääkäri. Työkuormituksen, konsultaatiomahdollisuuksien puuttumisen ja muiden sijaintiin liittyvien seikkojen vuoksi lääkäreiden vaihtuvuus on korkea. Tämä on heijastunut työn laatutasoon vaihteluna sekä muun henkilökunnan jaksamiseen. Vastaavia ongelmia ei ole tällä hetkellä samassa määrin lasten- ja nuorisopsykiatrian yksiköissä. Seuraavat keinot ovat tulleet esille projektin kuluessa: Psykiatrian klinikka tarvitsee pysyvän johtajan. Kun pullonkaula on avaintyövoiman saatavuudessa, on palvelujärjestelmä suunniteltava siten, että psykiatrian erikoislääkäreillä on mahdollisuus keskittyä oleelliseen ja ammattiosaamisensa ytimeen. Kun vaihtuvat lääkärit ovat keskittyneet vain ydintehtävään, on hoitohenkilökunnalle siirtynyt tehtäviä ja vastuuta huomattavasti tavallista enemmän. Samalla hoitohenkilökunta on jäänyt vaille tavanomaista lääkärin tukea. Tämän seurauksena henkilökunta on joutunut sopeutumaan nopeasti muuttuviin toimintamalleihin. Tilanne laukeaa vain kun paikalle saadaan pysyvät lääkärit ja johto. Tämä merkitsee myös vaatimusta selvästi määritellyistä vastuista ja työpaketeista. Muurolan saaminen houkuttelevaksi työpaikaksi edellyttää sairaalaan usean (erikoistuvan) lääkärin samanaikaista tuloa kriittisen massan saavuttamiseksi. Siksi johdon on panostettava rekrytointiin. 99

100 Ongelmalle ei ole löydettävissä helppoa ratkaisua. Mieli 2009-projekti haluaa siirtää laitoshoidon resursseja avohoitoon ja sulkea sairaansijoja. Tämäkin keino on Lapin olosuhteissa teoreettinen, koska Muurolassa ei ole lääkäreitä, joita voitaisiin siirtää avohoidon tukemiseen. Huolimatta nykyisestä vaikeasta tilanteessa seuraavassa olevat ehdotukset ovat laadittu sillä olettamuksella, että kohtuullisen ajan kuluessa löytyy psykiatripulaan ratkaisu. Maaliskuun 2009 tilanne antaa aihetta lievään optimismiin Hoitohenkilökunnan saatavuus Sairaanhoitopiirin psykiatrian toimialueen nykyisenä vahvuutena on sitoutunut, osaava ja Lapin tunteva henkilökunta, koulutusmyönteinen kuntayhtymä ja kokemusta monikulttuurisessa ympäristössä. Mielenterveys- ja päihdepalvelujärjestelmää kehitettäessä henkilökunnan muutosvalmius ja toiminnallinen joustavuus sekä yhteistyö ovat keskeisiä seikkoja. Kaikissa perusterveydenhuollon toimipisteissä on mielenterveys- ja päihdeongelmiin erikoistunutta henkilöstöä, jotka ottavat vastaan enemmistön mielenterveyspotilaista. Henkilöstön tiedonsiirto yli organisaatioden on puutteellista. Toisaalta palvelumallit ja tietotaito ei kuitenkaan ole aina ajan tasalla ja koulutuksen tarve kasvaa. Osaamisen puutteen seurauksena mielenterveyspotilaille ja kuntoutujille ei suunnitella hoito- ja kuntoutussuunnitelmia, jotka vastaavat henkilökohtaista tarvetta. Oikean hoidon saaminen viivästyy ja potilaan tila voi heikentyä. Hoitohenkilöstö on eläköitymässä aivan kuin muuallakin Suomessa. Henkilöstön saatavuus on heikentynyt ja pätevien sijaisten saaminen on vaikeaa. Kasvavat odotukset, pätkätyöt ja palkkaus vähentävät työmotivaatiota ja lisäävät siirtymistä yksityissektorille, sairaslomille ja eläkkeelle. Lappi pohjoisena alueena ei houkuttele henkilöitä, jotka ovat tottuneet asumaan asutuskeskuksissa tai yliopistokaupungeissa, joissa on monipuoliset palvelut sekä laajat opiskelu- ja kehittämismahdollisuudet. Lappi vaatii henkilöltä pitkäaikaista sitoutumista työhön. Työ on kuitenkin palkitsevaa ja yleensä pitkäaikaiset työntekijät ovat Lapissa varsin tyytyväisiä. 100

101 7 TERVEYSKESKUSTEN MIELENTERVEYS- JA PÄIHDETYÖ 7.1 Tavoitteet ja kehittäminen Peruspalveluministeri Paula Risikko määritteli avatessaan marraskuussa 2008 Yleislääkäripäivät Helsingissä yleislääketieteen ja terveyskeskusten roolin mielenterveystyössä seuraavasti. Määrittely perustuu vuoden 2009 alussa valmistuneeseen kansalliseen mielenterveys- ja päihdesuunnitelmaan Mieli Sen tarkoitus on paitsi parantaa potilaan asemaa ja lisätä terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintaa. Mieli 2009 ohjelma edellyttää entistä tiiviimpää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä ratkaisuna mielenterveysongelmiin. Useilla ihmisillä on sekä mielenterveys- että päihdeongelmia. Jotta asiakkaan ei tarvitse juosta luukulta toiselle, tarvitaan moniammatillisia tiimejä, joissa on mukana lääkäreitä, sairaanhoitajia, sosiaalityöntekijöitä sekä mielenterveys- ja päihdehoitajia. Apua hakevan on saatava ongelmiinsa tarvittavat palvelut matalan kynnyksen vastaanotoilta, mieluiten omalta terveysasemalta. Yhden luukun periaatteen käyttöönotolla selkiytetään mielenterveys- ja päihdeongelmaisten asiakkaiden pääsyä hoitojärjestelmään. Hoitojärjestelmän täytyy toimia niin hyvin, että se kykenee ohjaamaan asiakkaan eteenpäin kulloinkin tarvittaviin palveluihin. Ympäri vuorokauden toimiva perusterveydenhuolto on matalan kynnyksen yksiköistä se luonnollisin ja asiakkaan kannalta helpoin vaihtoehto. Perusterveydenhuollossa on kyettävä toteamaan häiriöt varhain, ehkäistävä ongelmia pahenemasta ja hoidettava apua tarvitsevat kuntoon. Perusterveydenhuollolla ja yleislääkäreillä sekä terveyskeskuksissa että työterveyshuollossa on tärkeä rooli mielenterveys- ja päihdeongelmien arvioinnin ja hoidon etulinjana. Etulinjan vahvistukseksi tarvitaan erikoissairaanhoidon asiantuntijoiden jalkautumista perusterveydenhuoltoon, kuten ehdotus uudeksi terveydenhuoltolaiksi esittää. Tämä koskee kaikkia erikoisaloja, myös psykiatriaa ja päihdelääketiedettä. Yleislääkäri törmää työssään usein epäselvyyteen siitä, kuka potilaista kuuluu terveyskeskuksen hoitoon, kuka erikoislääkärille, kuka päihdehuoltoon, kuka Kelan harkinnanvaraiseen psykoterapiakuntoutukseen ja kuka taas kolmannen sektorin palveluihin. Parannusta tähän monimutkaiseen kokonaisuuteen etsii Mieli suunnitelma. Mielenterveyden häiriöt ja päihdehäiriöt ovat merkittävimpiä suomalaisten kansanterveyden ja hyvinvoinnin haasteita. Jokaisen yleislääkärin työhön kuuluu vastata tähän haasteeseen. Laajan tutkimustiedon mukaan mielenterveyden häiriöiden ja päihdehäiriöiden hoito on sitä tehokkaampaa, mitä varhaisemmin hoito aloitetaan. Mielenterveys- ja päihdeongelmien hoito onnistuu parhaiten yleislääkärin pitkäaikaisissa hoitosuhteissa, kunhan potilaan kuunteluun ja riittävän tiheään seurantaan vain annetaan mahdollisuus. Juuri tässä työssä on tärkeää, että tarvittaessa tukena on myös moniammatillinen työryhmä. Toisaalta kaikki tämä on pääosin jo Lapissa toteutettu. 101

102 7.2 Terveyskeskusten mielenterveyspalvelujen kehittäminen Perusterveydenhuollon rooli on kattava ja organisaatio tulee tulevaisuudessakin vastaamaan pääosasta mielenterveyspalveluja. Yksiköt vastaavat jo nyt noin 75 % mielenterveyspalveluja. Tulevaisuus tulee jatkumaan samansuuntaisena. Perusterveydenhuollon tulee jatkossakin selvitä lievemmistä akuuteista tiloista kuten masennusahdistuneisuusoireistosta ja katkaisuhoidosta sekä jo diagnostisoitujen psykoosipotilaiden pahenemisvaiheista, jos potilas kuitenkin voidaan hoitaa avohoidossa. Rooli sisältää myös vasuun kroonikkojen jatkohoidosta ja kuntoutuksesta. Oheinen kuvio (kuva 22) selventää tilanteen. Henkisen pääoman elämänkaarimalli Positiivinen vaikutus Negatiivinen vaikutus Sosiaalinen kanssakäyminen Paineensietokyky Henkinen pääoma Hyvät vanhemmat Aikaiset elämänkokemukset Tupakointi Huono ruokavalio Huumeet Alkoholi Varhainen altistuminen stressille Tuki koulussa Lapsuuden trauma Antisosiaalinen käytös Teini raskaus Tupakointi Huume- ja alkoholiongelmat Yksinäisyys Stressi Henkinen ja fyysinen aktiivisuus Sosiaalinen kanssakäyminen Ruokavalio Lääkkeet Ahdistuneisuus Masennus Krooninen sairaus Ikääntymiseen liittyvät fyysiset ja kognitiiviset haasteet Henkisen pääoman hukka Varhainen kehitys Kyky oppia Sosiaalinen ajattelu Itsetunto Luku- ja numerotaito Kognitiiivinen hyvinvointi ja kyky sopeutua Kognitiiivinen reservi Vanhemmat Varhaislapsuus 0-4 Lapsuus 5-12 Nuoruus Aikuisikä Vanhuus Elämänkaari Kuva 22 Henkisen pääoman elinkaarimalli. Kun psykiatria erikoisala jäsennetään kolmeen alueeseen pääosaan: äkillisten kriisien hallinta uusien potilaiden diagnostiikka ja hoito kroonisen vaiheen hallinta on terveyskeskuksella rooli jokaisessa vaiheessa. Uudet potilaat on tunnistettava ja ohjattava hoitoon, tavoitteena on psykiatristen palvelujen tarjoaminen nopeasti. 102

103 Psykiatrissa on tyypillistä, että myös ns. kiireettömät tapaukset ovat tosiasiassa varsin kiireisiä. Ahdistuneisuus-masennuspotilas, jolla ei ole itsemurhavaaraa, saa helposti vastaanottoajan vasta viikkojen päästä. Tällainen potilas on kuitenkin ehtinyt jo muhia tautinsa kanssa viikkoja ennen vastaanottoajan hakemista. Psykiatriassa pätee sama ohje kuin tulipalon syttyessä: ämpärillinen vettä heti on parempi kuin neljä paloautoa puolen tunnin kuluttua. Äkillisissä kriiseissä on aloitettava oireenmukainen hoito ennen psykiatrin konsultaatiota. Terveyskeskus tarvitsee myös fyysiset tilat psykiatristen potilaiden hoitamiseen, esim. katkaisuhoitopotilaita on hankala sijoittaa muiden potilaiden joukkoon. Fyysiset tilat voidaan toteuttaa vain korjausrakentamisen yhteydessä. Jotta potilaat voitaisiin jakaa terveyskeskuksissa hoidettaviin, avo- ja laitoshoitoa tarvitseviin ja hoito optimoida, on potilaat osattava luokitella paremmin kuin nykyinen lähetekäytäntö sallii. 7.3 Psykiatrinen kuntoutus Kun tarkastellaan sekä uuden terveydenhuoltolain tavoitteita että Mieli 2009 lähtökohtia, on selvää, että vastuu kuntoutuksesta tulee olla selvästi yksissä käsissä. Järkevä vaihtoehto voisi olla vastuun siirto terveyskeskuksille. Kroonisen potilaan kuntoutus ja seuranta siirtyisi Lapin mallissa psykiatrian klinikalta Muurolasta terveyskeskusten vastuulle. Potilasmäärä on pieni, yhteensä vain 1 2 potilasta terveyskeskusta kohti. Välimuotoisen kuntoutuksen järjestely on laajempi kysymys. Siihen liittyy koko mielenterveys- ja päihdekuntoutuksen järjestely. Voitaisiin ajatella seutukunnallista yhteistyötä. Itä-Lapissa tämä jo toimii. Lapissa on meneillään kaikissa kunnissa jotakin mielenterveyden kuntoutusta. Kuntien kohderyhmät ja palvelutuottajat sekä palvelujen sisältö vaihtelee. Kolari Kittilä Inari Enontekiö Rovaniemi Kohde 6-12 v v. Nuoret aikuiset Miesnäkökulma Vanhukset Sosiaaliset taidot Tunnetilojen hallinta Stressin hallinta Depressio koulu Arjen hallinta Järjestäjä Kunta Sairaan.hp Kehitysprojekti Järjestö Seurakunta Kerho Kuva 23 Kuntoutus Lapin sairaanhoitopiirissä Mieli 2009 seminaarissa esitetyllä tavalla. 103

104 Tämä vaatii terveyskeskuksilta osaamista ja tiivistä yhteistyömahdollisuutta sosiaalitoimen kanssa. Lisäksi tulee mahdollistaa se, että lääkäri ja muu henkilökunta voivat huolehtia mm. aktiivisesta yhteydenpidosta potilaisiin. Samoin sosiaalitoimen kanssa tarvitaan tiivistä yhteistyötä. Mielenterveyskuntoutus on samalla tavalla erikoislääkärikonsultaatioiden varassa kuin akuutti psykiatriakin. Yhteistyö on rakennettava mahdollisimman kevyeksi, pääosin yhteistyö toteutuu puhelimitse tai sähköpostein ja yksinkertaisilla tapaamisilla. Raskaita yhteistyökokouksia on vältettävä. Jatkossa tulisikin esimerkiksi hyödyntää videoneuvottelumahdollisuutta. Työmalli tunnetaan Kolarissa, jossa on viikoittain työntekijätapaaminen torstaitiimi. Siihen osallistuu sosiaalitoimi, kouluterveydenhuolto, ja terveystoimi yhteensä 5 0 henkilöä. Kun toimijat tunnetaan, on helppo toimia. Kunnan lähipalveluissa on noin 6 0 lueteltua organisaatiota. Näiden yhteistyö muodostaa mahdollisuuden paikalliseen lavennettuun mielenterveysyksikköön. Tämä virtuaalinen mielenterveystoimisto voisi olla kaikkien alan toimijoiden epävirallinen foorumi kolmas sektori mukaan lukien. Järjestötoiminnan tarjonta ja rooli on yhä epäselvä. Kasvava ostopalvelujen määrä on monimutkaista palveluverkkoa verkkoa. Yhteistyön suunnittelu on puutteellista ja yhteistyömuodot epäselvät. Näin ollen ne ovat osa tulevaa palveluverkkoa. Edellytyksenä on, että kuntoutus todella on ohjelmoitu. Apuna voi olla uusi asunto keskitettynä ja valvottuna lähellä kunnan muita palveluja. Näitä onkin kehitteillä. Koska mielenterveys ja päihdekuntoutus eivät ole välttämättä aikaan sidottua, voitaisiin myös harkita tehojaksoja turistisesongin ulkopuolella jossakin hotellissa, jolloin anniskelu voitaisiin sulkea. 7.4 Lähipalvelut ja seudullinen yhteistyö Perusterveydenhuollon lisäksi lähipalveluiksi luetaan arkielämän selviytymistä tukevat palvelut: asuminen toimeentulo ihmissuhteet mielekäs toiminta tarpeenmukainen psykiatrinen tutkimus, hoito ja kuntoutus Edellä kuvatut tehtävät ovat jo nyt olleet kuntien sosiaali- ja terveysviranomaisten tehtäviä. Niitä ei ole ehkä mielletty yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Lapin olosuhteissa ei myöskään voida ajatella, että eri tehtäviin saataisiin omat henkilöt. Esimerkiksi psykologit toimivat sekä mielenterveystyössä että kouluissa. Samoin terveyskeskusten nykyiset alalle erikoistuneet sairaanhoitajat vastaavat osaltaan sekä potilastyöstä että neuvoloista. Ajatusta kannattaa kehitellä eteenpäin. Kunnan kannalta erillisryhmät: vanhukset, päihdeongelmaiset, mielenterveyskuntoutujat ja ehkäisevä mielenterveystyö tarvitsevat kaikkia samoja toimintoja: asumista, toimeentulotukea ja apua päivittäisissä toiminnoissa sekä mielekästä tekemistä. Tämä edellyttää kunnan hyvinvointisuunnitelmaa. 104

105 ROVASEUTU LÄNSI-LAPPI ITÄ-LAPPI POHJOIS-LAPPI Vanhuspsykiatria Geropsykologia Vanhuspsykiatria Geropsykologia Vanhuspsykiatria Geropsykologia Vanhuspsykiatria Geropsykologia Päidepalvelu Päihdepalvelu Päihdepalvelu Päihdepalvelu TK TK TK TK TK TK TK TK TK VOS VOS VOS VOS VOS VOS VOS Mielenterveyspalvelut Mielenterveyspalvelut Mielenterveyspalvelut Mielenterveyspalvelut Kuntoutus Kuntoutus Kuntoutus Kuntoutus 3. sektori Erikoissairaanhoito Järjestöt ja säätiöt Akuutti ja kuntoutus Muu mielenterveystyö Seurakunnat (Avo) Kroonisen tilan hallinta ja kuntoutus Muut 3..sektorin mielenterveystoimijat Psykiatriakeskus ESH Johto ja koordinaatio Kuva 24 Lähipalvelujen ja seudullisen yhteistyön järjestäminen. Hyvinvointisuunnitelmia edellytetään EU:n valmistelemissa uusissa direktiiveissä. Tämä valmistelu sopisi seutukunnalliseksi yhteistyöksi. Seuraavassa on katsottu toimintamallia seutukunnista lähtien. Lapin neljä seutukuntaa ovat Rovaseutu, Tunturi-Lappi, Pohjois-Lappi ja Itä-Lappi. Kuvassa 26 kunnat on esitetty väestöpohjansa mukaisina laatikkoina. Niiden väritys riippuu mielenterveyshoitojaksoista vuosoina Sijoitus kaavioon vastaa etäisyyttä keskinäistä etäisyyttä. Lyhimmät etäisyydet ovat yli tunnin ajomatkoja. Kaavion avulla on helppo ymmärtää, että seutukunnallinen yhteistyö ei tuo helposti Lapissa merkittäviä etuja. Itä-Lapissa on palvelujen järjestämisessä jo seutukunnista otetta. Tunturi-Lappi on ehkä kompaktein, mutta etäisyydet vaikeuttavat yhteistyötä. Todennäköisenä voidaan pitää sitä, että kuntakohtainen peruspalvelujärjestelmä tulee säilymään pitkään. 105

106 Utsjoki Enontekiö Inari Muonio Sodankylä Kittilä Pelkosenniemi Savukoski Kolari Salla Pello Rovaniemi Kemijärvi F00-F99 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriot ( Jaksoa / 1000, keskiarvo) = 31 36,5 = 25 27,5 = 18 21,0 100 km Ranua Posio Kuva 25 Seudullisen yhteistyön mahdollisuudet Lapissa ovat hankalia suurten etäisyyksien vuoksi Kuntienväliset pitkät etäisyydet rajoittavat Lapissa seutukunnallisen yhteistyö muuta maata vähäisemmäksi. Osa lähipalveluista esimerkiksi ehkäisevä ja kuntoutus voidaan järjestää kunnittain tai seutukunnittain. Toimijoina ja palveluntuottajina voivat olla esim. mielenterveystyöntekijät, perusterveydenhuolto, sosiaalitoimi, kolmas sektori, eri järjestöt jne. Samalla kuntiin syntyy erilaisia osaamisprofiileja, joita voidaan hyödyntää esimerkiksi kuntoutuksen järjestämisessä. Mahdollisesti tarvittaisiin myös Rovaniemen ulkopuolella avohoidon ja laitoshoidon välimuotopaikkoja: valvottua lyhytkestoista asumista, jossa terveyskeskus vastaa hoidosta (Halfway homes). Tällöin lievemmin ongelmaisia, mutta ei täysin laitoshoitoa tarvitsevia, potilaita ei tarvitsisi lähettää psykiatriselle osastolle, mutta he olisivat kuitenkin paremmin hoito-otteessa kuin kotona asuvina. Tällaisia olisivat esim. kapea-alaiset psykoosit, kuten ikääntynyt vainoharhainen tai osa depressioista, laitoshoidon ja avohoidon välitapaukset. 106

107 8 TILAKYSYMYS JA UUDISRAKENNUS KESKUSSAIRAALAAN 8.1 Muurolan sairaalan historia ja nykyinen käyttö Vuonna 1927 Rovaniemen Muurolassa avattiin keuhkotautiparantola, jossa oli 70 sairaansijaa, joka osaltaan edisti taudin ehkäisemistä. Parantolan oli suunnitellut arkkitehti E. A. Kranck. Tuberkuloosia ei kuitenkaan saatu hallintaan ennen toista maailmansotaa. Sodan aikana Muurolan parantolan tilassa toimi saksalainen kenttäsairaala rinnatusten suomalaisen sotasairaalan kanssa. Saksalaiset tuhosivat parantolan vetäytyessään vuonna 1944, jolloin varsinainen parantolarakennus tuhoutui täysin, sen sijaan henkilökunnan asunnot ja varastorakennukset säilyivät luvun loppuvuosina käynnistyi professori Jussi Paatelan suunnitteleman uuden parantolan rakentaminen, joka valmistui Sairaansijoja oli tuolloin 355. Parantolan toiminta jatkui luvulle asti. Kun tuberkuloosi sairautena oli väistynyt ja vaihdettiin taloja ja nimeä. Rovaharjun B- mielisairaalan potilaat ja henkilökunta siirtyivät Ounasrinteeltä Muurolan parantolan tiloihin kesällä Tiloissa toimi tuolloin myös Rovaniemen maalaiskunnan terveyskeskuksen vuodeosasto ja keskussairaalan korvaosasto. Muurolan parantolan potilaat ja henkilökunta puolestaan siirtyivät kesällä 1975 Rovaharjun sairaalasta saneerattuihin Ounasrinteen sairaalan tiloihin, jolloin Muurolan sairaalan tilat tulivat pääosin psykiatrian käyttöön. Psykiatrisia hoitopaikkoja oli tuolloin 550 ja osastoja 17. Sairaala toimii edelleen psykiatrisena sairaalana, sairaansijoja on kuitenkin enää 84 ja osastoja 5. Sairaalan maa-alue on suuri, 38 hehtaaria ja rakennettujen kiinteistöjen pinta-ala lähes kerrosneliötä. Päärakennuksen pinta-ala on noin kerrosneliötä. Rakennusta on peruskorjattu useaan otteeseen ja se on tyydyttävässä rakennusteknisessä kunnossa luvulla tehdyn laajennusosan pinta-ala on noin kerrosneliötä. Samassa yhteydessä pääsisäänkäynti siirrettiin uuden rakennuksen puolelle. Kiinteistön ylläpitokustannukset ovat 0,8 1,0 miljoonaa euroa vuodessa. Osalle tontin rakennuksista on olemassa purkuohjelma. Sairaalan kulttuurihistoriallista arvoa on nyt ryhdytty selvittämään yhdessä Museoviraston kanssa. Selvitys valmistuu syksyllä Vasta tämän jälkeen voidaan suunnitella rakennuksen tuleva käyttö. Sairaalan vieressä olevassa vuonna 1978 rakennetussa päihdehoitoyksikössä on 16 paikkaa ja poliklinikka. Lapin päihdeyksikön tilat Muurolan Psykiatrian klinikan vieressä muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Näiden tilojen tulevaisuutta tulisi tarkastella yhdessä. Toiminnassa on ongelmaksi muodostanut suuri etäisyys (25 km) Rovaniemen keskustasta, jonka kautta suurin osa potilaista tulee. Alkuaikoina sairaalan työntekijöistä valtaosa asui Muurolassa, tänä päivänä vain vähäinen osa. 107

108 8.1.1 Psykiatrian sijainnista Muurolassa aiheutuvat kustannukset Muurolasta potilaita lähetetään tutkimuksiin Lapin keskussairaalaan (kuva 27). Potilaskuljetukset hoidetaan pääsääntöisesti ambulanssikuljetuksina, jossa potilaan mukana kulkee yleensä saattaja. Potilaiden lisäksi myös henkilökunta, pääosin psykiatrit, liikkuu Muurolan ja Lapin keskussairaalan välillä. Yhdentoista kuukauden kartoituksen aikana ambulanssikuljetuksia oli yhteensä 338 (vuodessa noin 369 kappaletta) ja työntekijän yksin liikkumisia oli 244 kertaa (vuodessa noin 266). Näiden lisäksi potilaat kulkevat myös yksin taksilla keskussairaalaan ja vuodessa tällaisia kuljetuksia on noin 45 kappaletta. Taksilla ajettaessa välimatkan kulkemiseen menee noin 40 minuuttia yhteen suuntaan ja se maksaa noin 42 euroa. Kuva 26 Muurolan psykiatrisen klinikan ja Lapin keskussairaalan väliset siirtymiset. Kuljetuksen lisäksi aikaa menee myös taksikuljetuksen tilaamiseen, potilaan valmisteluun sekä paperitöihin. Nämä valmistelut vievät keskimäärin puolisen tuntia kahdelta hengeltä eli vuodessa henkilökunnan aikaa kuluu taksikuljetuksiin yhteensä noin 45 tuntia. Ambulanssikuljetus kestää hätätapauksessa minuuttia. Kiireettömiä ambulanssikuljetuksia varten on tehty sopimus yksityisen toimijan kanssa ja tällaiseen kuljetukseen kuluu noin 40 minuuttia. 108

109 Kuljetusajan lisäksi aikaa menee myös lastaukseen ja purkuun kummassakin päässä yhteensä minuuttia (10 15 minuuttia yhdessä päässä). Yhden ambulanssikuljetuksen kustannukset ovat yhteen suuntaan noin 160 euroa. Ambulanssikuljetuksen tilaaminen, potilaskuljetuksen liittyvät valmistelut sekä paperityöt vievät keskimäärin kahdelta henkilöltä noin 45 minuuttia eli yhteensä henkilökunnan aikaa kuluu noin puolitoista tuntia. Lisäksi henkilökunnan aikaa kuluu myös potilaan saattamiseen ja tutkimuksien odotteluun keskussairaalassa. Keskussairaalassa aikaa voi kulua 15 minuutista useampaan tuntiin riippuen potilaskohtaisista sairauksista ja tarvittavista tutkimuksista. Laskelmissa on käytetty arviota, että keskussairaalassa vietetään keskimäärin kaksi tuntia. Vastaanottavassa päässä eli keskussairaalassa valmistelu riippuu potilaan terveydentilasta. Jos kyseessä on kiireellinen ensiaputilanne, niin valmisteluaikaa on se aika, kun ambulanssia odotetaan saapuvaksi keskussairaalaan eli minuuttia riippuen hädän laaduksi hätäkeskuksessa valitusta kiireellisyysluokasta (A-, B-, C- ja D-luokka, joista A on kiireellisin ja D kiireettömin). Henkilökunnan liikkumissa on arvioitu kuluvan keskimäärin puoli tuntia lähdön valmisteluun ja edellisten tehtävien lopettelemiseen. Muurolan ja keskussairaalan matkan kulkemiskulut on laskettu käyttämällä 0,45 euron kilometrikorvausta. Psykiatrin menetetyn vastaanottoajan kustannus on laskettu käyttämällä hoidossa olevien potilaiden yhden potilaskäynnin kuntalaskutushintaa, joka on 87 euroa (Lapin sairaanhoitopiirin kuntalaskutushinnasto 2007). Terapiakäynnin on arvioitu kestävän keskimäärin 45 minuuttia, joten yhden kokonaisen tunnin hinnaksi saadaan tällöin 116 euroa. Taulukossa 36 on esitetty Muurolan Psykiatrian klinikan ja Lapin keskussairaalan välisen matkaamisen vuosittaiset kustannukset. Vuosittaiset kuljetuksien aiheuttamat kustannukset ovat siis noin euroa. Taulukko 36 Muurolan psykiatrisen klinikan ja Lapin keskussairaalan välisen matkaamisen kustannukset. Kuljetustyyppi Kuljetuksia Henkilökunnan aika á (h) Henkilökunnan aika yht. (h) Kuljetuksen hinta á ( ) Kuljetuskulut yht. ( ) Potilas ja työntekijä 369 4, ,50 160, ,00 Työntekijä yksin 266 1,83 487,67 23, ,80 Potilas yksin 45 1,00 45,00 42, ,00 Yhteensä , ,80 Kustannukset vuodessa Hoitohenkilökunnan työvuosia Hoitohenkilökunnan työvuoden kustannus Hoitohenkilökunnan kustannus Menetettyjen potilaskäyntien kustannus Kuljetuskulut Kustannukset yhteensä 1, , , , ,01 Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueen toimintakulut olivat euroa vuonna 2007 (Lapin sairaanhoitopiirin tilinpäätös- ja toimintakertomus 2007). Muurolan ja keskussairaalan välisten kuljetusten osuus toimintakuluista on 1,2 %. Tulos noin euroa vuodessa vastaa 5 % korkotasolla noin 6 miljoonan euron korkoa. 109

110 8.1.2 Muurolan mahdollinen jatkokäyttö Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrisen erikoissairaanhoidon järjestämisessä on vakavasti keskusteltu siitä, että sen tulisi fyysisesti sijaita Lapin keskussairaalan yhteydessä Rovaniemellä. Päätöksentekoon liittyy oleellisesti arvio siitä, miten Muurolan sairaalan nykyisiä kiinteistöjä voidaan tulevaisuudessa käyttää. Ongelma on löytää rakennukselle käyttö, joka toimii ja tuottaa, luo työpaikkoja ja sopii Muurolan kyläyhteisöön sitä täydentäen. Rakennus on mahdollista kokonaan tai osittain peruskorjata vanhusasumisen tai muun erityisasumisen laitokseksi. Sinne voitaisiin sijoittaa omatoimista asumista sekä eritasoista palveluasumista. Laitoksen muuttaminen hotelliksi, asuntolaksi, koulutuskeskukseksi, ravintolaksi, sisäoppilaitokseksi ym. on täysin mahdollista. Kaikkein yksinkertaisinta olisi löytää sellainen ostaja, joka toiminnallaan takaisi laitoksessa olevat nykyiset tai korvaavat työpaikat. Se olisi Muurolan kannalta kaikkein paras ratkaisu, mutta tuskin realistinen. Merkittävää on, että Lapin päihdekeskuksen ja Muurolan rakennuksen tarkastelu yhtenä kokonaisuutena avaa uusia mahdollisuuksia tilojen käyttöön. Tällaisen yksikön kehittämisessä on oleellista, että täydennysrakentamisella palvelut suunnitellaan osaksi Muurolan kyläyhteisöä. Seuraavia toimintoja voidaan ajatella sijoitettavan Muurolaan: 1. Psykiatrinen sairaalahoito jaettaisiin siten, että Muurolaan jäisivät potilaiden kuntouttavat intervallijaksot. Ratkaisu olisi korkeintaan väliaikainen. Pidemmällä tähtäimellä psykiatrian hajauttaminen ei ole suotavaa. 2. Muurola on Rovaniemen kaupungin eteläinen palvelukyläkeskus, jossa ovat kauppa ym. palvelut. Muurolaan voitaisiin keskittää kaupungin eteläisen alueen sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka tukisivat alueen rakennemuutosta houkuttelevaksi ikääntyvän väestön asuinpaikaksi. 3. Yksinäisten dementiavanhusten hoivakoti ja palveluasuntoryhmä on helppo muodostaa alueelle tiloihin rakennetta tiivistämällä. Rovaniemen yli 75-vuotiaiden määrä kasvaa vuoden 2008 tasosta (3 900) vuoteen 2015 noin eli noin 30 %. Osa vanhuksista halunnee sijoittua Muurolaan edellyttäen, että siellä on mukavia ja turvallisia palveluasuntoja. Rakennuksiin voidaan helposti korjausrakentaa nykyaikaiset, mukavat ja turvalliset palveluasunnot. 4. Päihdeyksikölle on mahdollista saada nykyiseen sairaalarakennukseen hyvät asuntola- tai osastotyyppiset tilat päihdetyön käyttöön. Näitä palveluja voidaan tarjota myös Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirille tarvittaessa käytettäväksi. 110

111 5. Eräs mahdollinen uusi käyttö voisi olla omaishoitajien lomiin ja tukemiseen sekä hoidettavan kuntoutukseen. Tavoitteena on saada aikaan tilanne, jossa hoidettava omaisen loman aikana ei joutuisi sairaalaan, jossa usein ahtaissa oloissa kunto huononee siihen verrattuna, mitä se kotiolosuhteissa on onnistuttu säilyttämään. Asiasta keskusteltaessa on todettu, että tähän tarvitaan hoivamajatalotyyppinen ratkaisu, jolla tuetaan terveydenhoitajilla ja kuntohoitajilla 6. Pakolaiskeskuksia tarvitaan lisää. Erityisesti tarvitaan turvapaikan saannin jälkeen sopeuttamista työelämään. Maahanmuuttajille tarvitaan monenlaista internaattityyppistä valmennusta. Myös tähän tarkoitukseen Muurola olisi erinomainen ratkaisu. Kehittämisen kannalta on keskeistä, että Muurolalle löydetään uusi toimintamalli sekä uudet omistajat. Tätä varten saattaa olla tarkoituksenmukaista perustaa kiinteistöyhtiö, joka kehittää toimintaa. 8.2 Tilakysymysten taloudellinen tarkastelu Tilakysymysten suhteen Lapin psykiatrialla on kaksi realistista tulevaisuuden vaihtoehtoa. Ensimmäisessä vaihtoehdossa psykiatrian toimintaa jatketaan Muurolassa nykyisen sairaalan tiloissa. Tämä vaihtoehto edellyttää merkittävän korjausrakentamisen tarpeen realisoitumista tulevina vuosina. Lisäksi Muurolan sijainti suhteellisen kaukana Lapin keskussairaalasta tuo omat ongelmansa toimintaprosesseihin tilanteissa, joissa psykiatrisille potilaille tarvitaan muiden erikoisalojen hoitoa tai konsultaatiota. Lisäksi sairaala-alue lukuisine rakennuksineen on tiloiltaan tarpeettoman suuri psykiatrian tarpeisiin nähden, mikä kasvattaa ylläpitokustannuksia. Toisessa vaihtoehdossa Muurolan sairaalakiinteistöstä luovutaan ja Lapin keskussairaalan tontille rakennetaan uusi psykiatrinen sairaala. Tässä vaihtoehdossa kustannuksiin vaikuttaa erityisesti se mitä Muurolan nykyiselle kiinteistölle tapahtuu. Mikäli kiinteistö saadaan myytyä uuteen käyttöön, voidaan myynnistä saatavia tuloja käyttää suoraan uudisrakennuksen rahoittamiseen. Jos taas Muurolan kiinteistö jää tyhjilleen sairaanhoitopiirin omistuksessa, aiheuttaa se kustannuksia tuottamatta mitään. Alla esitetyt laskelmat on tehty oletuksella, että Lapin keskussairaalan tontille rakennettavan uudisrakennuksen tapauksessa Muurolan suhteen saavutetaan kustannusneutraali ratkaisu, eli esimerkiksi sairaalan ylläpidon luovuttaminen vastikkeetta jonkin ulkopuolisen tahon hoidettavaksi. Laskelmassa ei ole myöskään otettu huomioon synergiahyötyjä, joita oletettavasti aiheutuisi uudisrakennuksen sijainnista keskussairaalan kanssa samalla tontilla. Ainoastaan Muurolan ja keskussairaalan välisten siirtymisten suorat kustannukset on huomioitu laskelmassa. Kustannuslaskelma tehtiin seuraavilla perusoletuksilla: - Uudisrakennuksen rakentamiskustannus euroa / m 2 - Uudisrakennuksen koko m 2 - Korkokanta 3 % - Uudisrakennuksen kuoletusaika 15 vuotta 111

112 - Muurolan ylläpitokustannukset euroa vuodessa Sairaanhoitopiirin talousjohtajan mukaan ylläpitokustannukset ovat noin vuodessa. - Uudisrakennuksen ylläpitokustannukset neliötä kohden samat kuin Muurolassa - Muurolan sairaala vaatii ylläpitokustannusten lisäksi neljän vuoden välein 1,5 miljoonan euron laajemman uudistuksen - Muurolan ja keskussairaalan välisten siirtymien kustannus vuodessa noin euroa - Toiminnan siirtyminen Muurolasta keskussairaalan tontille vapauttaa kuuden henkilön työpanoksen vuodessa, kustannusvaikutus 6* euroa= euroa (lasketaan vertailussa Muurolan kustannukseksi, vastaavan tulokseen päästäisiin myös, jos kustannus laskettaisiin Lapin keskussairaalan uudisrakennuksen säästöksi) Taulukossa 37 on esitetty eri ennusteiden vuosittaiset ja yhteiskustannukset tuhansina euroina. Kuvassa 28 on esitetty eri skenaarioiden kokonaiskustannukset viidentoista vuoden aikajaksolla rakennusinvestointien kuoletusaika ollessa 15 vuotta. Molempien mallien (Muurola & Uudisrakennus keskussairaalan tontille) skenaario 1 kuvaa perusoletuksilla tehtyä laskelmaa. Taulukko 37 Psykiatrian tilajärjestelyiden vuosikustannukset eri skenaariolla (tuhatta euroa) Skenaario / vuosi alku yht Muurola, sken Muurola, sken Muurola, sken Muurola, sken Muurola, sken Muurola, sken Uudisrakennus LKS, sken Uudisrakennus LKS, sken Uudisrakennus LKS, sken Uudisrakennus LKS, sken Oheisissa laskelmissa kussakin skenaariossa Muurola 2 6 ja Uudisrakennus 2 4 on muutettu yhtä oletusta kerrallaan: - Skenaariossa Muurola 2 neljän vuoden välein tehtävä laajempi korjaus on suuruudeltaan oletetun 1,5 miljoonan euron sijasta 2 miljoonaa euroa. - Skenaariossa Muurola 3 neljän vuoden välein tehtävä laajempi korjaus on suuruudeltaan oletetun 1,5 miljoonan euron sijasta miljoona euroa. - Skenaariossa Muurola 4 peruskorjaustarve hoidetaan tekemällä tarkastelujakson alussa laajempi 10 miljoonan euron korjausinvestointi, joka kuoletetaan 15 vuoden aikajaksolla (10 miljoonan euron remontti vastaa Muurolan sairaalan tapauksessa putkiremonttia, kustannus noin 500 /m 2 ). - Skenaariossa Muurola 5 suoritetaan ainoastaan välttämättömät korjaukset (esimerkiksi putkiremonttia ei tule tarkastelujaksolla), jolloin vuosittainen korjauskustannus on euroa (kustannus noin 50 /m 2 ). - Skenaariossa Muurola 6 peruskorjaustarve hoidetaan tekemällä tarkastelujakson alussa täydellinen kiinteistön saneeraus, joka kustantaa 20 miljoonaa euroa. Tämä kuoletetaan 15 vuoden aikajaksolla (kustannus noin /m 2 ). 112

113 - Skenaariossa Uudisrakennus 2 korkokanta on 3 % sijasta 2 %. - Skenaariossa Uudisrakennus 3 uudisrakennuksen neliöhinta on euron sijasta euroa. - Skenaariossa Uudisrakennus 4 uudisrakennuksen pinta-ala on m 2 sijasta m Kuva 27 Eri skenaarioiden kustannukset viidentoista vuoden aikajaksolla, 1000 (rakennusinvestointien kuoletusaika 15 vuotta) Yleensä Euroopassa sairaalalla on aina tietty taloudellinen ikä. Ratkaisuja sairaaloiden rakentamisesta tehdään puhtaasti taloudellisten faktojen perusteella. Lapin tapauksessa uudisrakennusta puoltaa taloudellisten seikkojen lisäksi myös toiminnalliset tarpeet. Edellä esitetyn pohjalta voidaan todeta, että perusoletuksilla Lapin keskussairaalan tontille rakennettava uudisrakennus tulee vuositasolla jonkin verran Muurolassa jatkamista halvemmaksi. Tätä oletusta ei myöskään merkittävästi muuta oletusten vähäinen muuttaminen. Tämä pätee myös, vaikka Muurolan sairaalaan ei tehtäisi tulevan 15 vuoden aikajaksolla yhtäkään suurempaa remonttia. 113

114 Muurola, sken1 Muurola, sken Muurola, sken3 Muurola, sken Muurola, sken5 0 Muurola, sken6 Uudisrakennus LKS, sken Uudisrakennus LKS, sken 2 Uudisrakennus LKS, sken si o u. v 1 si o u. v 2 si o u. v 3 si o u. v 4 si o u. v 5 si o u. v 6 si o u. v 7 si o u. v 8 si o u. v 9. v uosi 0 1 si o u. v 1 si o u. v 2 1 si o u. v 3 1 si o u. v 4 1 si o u. v 5 1 si o u. v 6 1 Uudisrakennus LKS, sken 4 Kuva 28 Eri skenaarioiden kumulatiivinen kustannusero (1000 ) verrattuna Skenaarion 1 mukaiseen toimintaan Muurolan sairaalassa (rakennusinvestointien kuoletusaika 15 vuotta)) Lisäksi tulee huomioida toiminnallisten prosessien tehostumisen kautta saatava, mahdollisesti merkittäväkin säästö, jota laskemassa ei ole huomioitu. Tämän perusteella merkittäväksi tekijäksi muodostuu Muurolan nykyisen rakennuskannan käyttömahdollisuuksien selvittäminen. Mikäli rakennukset saadaan myytyä jatkokäyttöön, korostuu uudisrakennuksen edullisuus entisestään. Jos taas rakennuskanta jää kuormittamaan sairaanhoitopiiriä, ei uudisrakennus ole taloudellisesti perusteltavissa. Laskelmat on tehtävä uudestaan myyntitilanteessa, jolloin on lisäksi otettava huomioon Muurolan sairaalan reaalinen käyttöarvo sen uusissa tarkoituksissa tai sairaalan myynnistä saatava tulo. Lopulliset kannattavuus laskelmat on tehtävä siinä vaiheessa, kun reunaehdot tunnetaan tarkemmin. 8.3 Uusi rakennus on tehtävä uudella tilaohjelmalla Seuraavassa tarkastellaan psykiatrisen sairaalarakennuksen ohjelmaa ja toimintamalleja. Uusilla tiloilla tehdään Lapin psykiatria erikoisalasta kaikin tavoin kilpailukykyinen työpaikka ja ratkaistaan henkilökunnan työviihtyvyys. Tarkoituksena on herättää keskustelu vaihtoehtoisten rakennuksen perusmallien antamista uusista mahdollisuuksista hoitotavoitteiden toteuttamisessa. Ydinkysymys on, että psykiatria on nopeasti lähentynyt muita erikoisaloja sekä diagnostisten resurssien tarpeessa että moniongelmaisten potilaiden hoidossa. Jos psykiatrian erikoisala ei voi konsultoida muita aloja ja käyttää laboratoriota, Lappiin ei saada alan erikoislääkäreitä. Eli toiminta on siirrettävä pääosin Muurolasta keskussairaalaan. Tällöin keskussairaalaan tarvitaan lisää tilaa ja uudisrakennus. 114

115 Suomessa psykiatrian sairaaloita rakennetaan edelleen monikerroksisina tornimalleina. Niistä on Euroopassa pääosin luovuttu jo 1970-luvulta lähtien. Torniratkaisuja pidetään epäinhimillisinä, koska ulkoilu on vaikea järjestää. Kerrostalo tarjoaa itsemurhamahdollisuuksia. Tilalle on tullut matalia 1 2 kerroksisia rakennuksia, joissa on suljettu sisäpiha. Psykiatrian yksikkö on rakennettava uusia periaatteita noudattaen. Seuraavissa ratkaisun perusmalleissa on pyritty näyttämään hoitolaitos erilaisena verrattuna perinteiseen sairaalaympäristöön On mahdollista tehdä muitakin kuin historiallisia perusratkaisuja ja samalla säästää käyttökustannuksissa. Kaikki hoitotoiminnan suunnittelussa mukana olevat ymmärtävät, että kustannukset syntyvät huonosta henkilöstön toiminnansuunnittelusta eivät rakennuksen tilasuunnittelusta ja tiukasta ohjelmasta. Säästöjä voidaan tehdä hyvin organisoidulla henkilökunnan käytöllä. Tilojen täytyy sopia käyttötarkoitukseen. Seuraavat kaaviot perustuvat keväällä 2008 keskusteluissa esille tulleisiin arvioihin ja tavoitteisiin. Laitoksen paikkamäärä tulisi olemaan noin 80, joista 16 päihdehoitopaikkaa. Kun tukipalvelut psykiatrian laitos saa keskussairaalalta, laitoksen kokonaispinta-ala tulisi olemaan noin kerrosneliötä. Rakennus jakautuu viiteen toimimalliseen osaan, joista neljä on osastoyksiköitä ja viides on yhteistilaosa kaavion osoittamalla tavalla ja toimintasisällöllä. Laitoshoidon osalta olennainen muutos on luopuminen isoista sekaosastoista. Tilalle tulee 8-hengen solut, joilla on oma identiteetti ja erikoistunut työryhmä. On todettu, että sisäpihat ja rajoitetutkin ulkoilumahdollisuudet parantavat hoitotuloksia. Samalla tilojen viihtyisyys kasvaa ja ne antavat erityisesti psykiatriselle hoidolle hyvät kulissit. Kaikki vuodeosastot on sijoitettava itsemurhavaaran vuoksi ensimmäiseen kerrokseen siten, ettei putoamismahdollisuuksia ole. Kuitenkin ihmisillä on oltava oikeus ulkoilmaan. Vanhasta ajattelutavasta, jossa rakennuksen hyötyalan ja kerrosalan suhde piti puristaa mahdollisimman pieneksi, pitää luopua. Modernissa ajattelussa käytävät kadotetaan osaksi muuta toimintatilaa, kuten seuraavassa nähdään. 115

116 Historiallinen perusmalli Suunnittelua on hallinnut historiallinen perusmalli, joita Suomessa tehty jo 1920-luvulta lähtien. On mahdollisesti aika hakea toisentyyppisiä ratkaisumalleja. Kuvan 30 mukaan suunnitelluissa sairaalalaitoksissa ratkaisu on hyvin yksinkertainen: kolme toiminnallista massaa liittyvät toisiinsa keskellä olevan vertikaaliyhteyden kautta. Keskikäytävän varaan rakentuvat osastot ovat kahdessa eri siivessä. Kuva 29 Lapin keskussairaalan psykiatrian rakennuksen perusmalli. Keskelle sijoitettiin toimenpide, tutkimus ja vastaanottotilat. Toimintojen kehittyminen näkyi vain laajenevassa keskusosassa. Viimeisin tämän mallin mukaan suunniteltu psykiatrinen sairaala valmistui vuonna Seuraavassa esitetään lyhyesti erilaisia malleja rakennuksen perusratkaisuksi. Tavoitteena on tuoda esille vaihtoehtojen antamat toimintamahdollisuudet ja sitä kautta löytää laitokselle sopivat ratkaisut. On ymmärrettävä, että hoitoprosessit ja rakennuksen perusratkaisu kulkevat käsi kädessä. Avoimuus/sulkeutuneisuus, kontaktitarpeet/toiveet ympäröivään yhteiskuntaan ja perusilmapiiri ratkaistaan hyvin varhaisessa suunnitteluvaiheessa. 116

117 Huoneet ovat 1 2-hengen huoneita ja osaston perussolun koko 6 8 asukasta. Asunto/osastosolun suunnittelussa tulee kiinnittää huomiota kodinomainen ilmapiirin luomiseen. Olohuoneessa, aulatiloissa pitäisi olla ainakin yksi mukava lepotuoli asukasta kohti. Ruokailumahdollisuuksia tulisi olla niin, että voi ruokailla omassa solussa tai mennä yhteiseen ruokalaan. Nämä perusperiaatteet johtavat seuraavaan kaavioon (kuva 31). Kuva 30 Lapin keskussairaalan psykiatrian rakennus päihdetyön keskuksena. Uusien mallien etsiminen on saanut viitteitä vanhusasumisen kehityksestä. Nämä ovat seuraavassa esitelty merkinnöillä A F. Esitettävät ratkaisumallit ovat tavoitteiltaan poikkeavia historiallisesta mallista ja yrityksiä löytää psykiatrisen laitoksen oma toimiva malli. 117

118 Perusmalli A Ratkaisu perustuu yhden samankokoisen rakennuspalikan käyttöön. Se on mitoitettu yhden pienosaston kokoiseksi. Rakennusosat on ryhmitetty niin, että syntyy Sisäpihoja Talvipuutarha Osastojen omia pihoja Itsenäisiä osastoja Rakennus on kaksikerroksinen suurimmalta osaltaan. Yhteistilat ja henkilöstötilat sijoittuvat myös osaston suuruiseen osaan. Kuva 31 Lapin keskussairaala perusmalli A. Ratkaisu on sisäpihan kautta yhtenäinen, kuitenkin niin, että jokaisella osastolla on tarkoituksen mukainen oma paikka. Ratkaisu on valoissa ja avoin ulkopuolisille kontakteille. Voisiko tällainen olla healing environment tähän tarpeeseen? Malli on esitetty kuvassa

119 Perusmalli B Tämä ratkaisumalli perustuu myös samankokoisten rakennusosien käyttöön. Rakennus on kaksikerroksinen (kuva 33). Kuva 32 Lapin keskussairaala perusmalli B. Malli poikkeaa edellisestä niin, että: Osastot ovat suljetumpia Ja enemmän itsenäisiä Sisäpihoja ja ulkoalueita on useita Rakennuksessa on keskellä liikenneväylä Tämäkin malli esittää osaston pienenä 6 8 asukkaan soluna tarpeellisine yhteistiloineen. Päihdehoitoyksiköllä on oma ulkoilu- ja tupakkaterassi. Osastoja voidaan tavoitteiden/tarpeen mukaan pitää suljettuina tai avoimina. Yhden osaston käyttö on monipuolinen ja voi muuntua tarpeen mukaan. Laajentaminen ja lisärakentaminen ovat helppoa. 119

120 Perusmalli C Tässä mallissa (kuva 34) rakennuspalikat on koottu kahden palikan ryhmiksi ja sijoitettu niin, että niiden väliin muodostuu sisäpiha-alue. Liikenne ohjautuu sisäpihan kautta kaikkiin osastoryhmiin. Kuva 33 Lapin keskussairaala perusmalli C. Osastot ovat itsenäisiä, avoimia tai suljettuja tarpeiden mukaan. Sisäpiha on yhteiskäyttötilan missä voi olla: Terapianurkkauksia. Ruokala Kahvio Kirjasto ja lukutiloja Omaisten tapaamisnurkkauksia Neuvonta/toimisto Yksi rakennusosa on varattu terapian ja työtilojen sijoituspaikaksi. Lisäksi siihen voi sijoittaa henkilöstötilat, hallinnon ym. Erillinen juhlasali yhteistilaisuuksia, elokuvaesityksiä ja koulutustilaisuuksia vasten sijoittuu sisäänkäynnin läheisyyteen. Se voidaan varustaa myös omalla sisäänkäynnillä. 120

121 Perusmalli D Kukin aika luo omaa arkkitehtuuriaan. Tässä ratkaisussa (kuva 35) on näytetty miten on mahdollista käyttää myös epäortodoksisia muotoja. Kuva 34 Lapin keskussairaala perusmalli D. Yhteistila, rakennuksen pitkään sisäsivuun tukeutuen, on muodostettu vapaamuotoiseksi sisäpihaksi. Sen toisella puolella on rakennukset osastoryhmää varten. Sisäpiha toimii liikenne- ja yhteistilana kuten edellisessäkin vaihtoehdossa. 121

122 Perusmalli E Periaatteessa tässä mallissa on historiallisen mallin kolme osaa selkeästi osoitettavissa, yhteistilaosa sekä kaksi rakennusosaa osastoja varten (kuva 36). Kuva 35 Lapin keskussairaala perusmalli E. Ne on kuitenkin sijoitettu vähän toisin. Sisäänkäynnistä avautuu sisäpiha monine toimintoineen ja eri sisäänkäynteineen osastoille sekä yhteistiloihin. Potilashuoneet/asunnot avautuvat luontoon rauhallisille näkymille ja ne ikään kuin kääntävät selkänsä yhteiselle oleskelupihalle. Tällä tavalla osastoilla löytyy yksityisyyttä ja yhteisöllisyyttä tarpeiden mukaan. Se vähäinenkin valo, mikä täällä pohjoisessa on, halutaan kokonaan käyttää hyväksi avaamalla piha suurin lasipinnoin ulos. On tietysti pidettävä mielessä lumiolosuhteet, mutta ajatellen esim. arktisen museon ratkaisuja, kaikki on hyville suunnittelijoille mahdollista. 122

123 Perusmalli F Kuva 36 Lapin keskussairaala perusmalli F. Tässä mallissa (kuva 37) toimintatilat on kerätty/sijoitettu sisäpihan äärelle, sinne avautumaan. Ratkaisu muistuttaa italialasta piatsaa tai islamilaista moskeijaa, missä ulkopuoliselle maailmalle käännetään selkä ja pidetään salaisuutena sitä, mitä tämän laitoksen sisällä tapahtuu ja mitä se näyttää. Ratkaisu voi olla itsekeskeinen, mutta laitoksen toimimaan kaunalta ehkä edullinen. Hoitoprosesseihin on rauhallista keskittyä ja silti ympäristöstä on mahdollista ja helppokin tehdä viihtyisä ja miellyttävä. Rakennuksen on helppo luoda oma henki Vaihtoehtoisia tilaratkaisuja Ainakin kaksi vaihtoehtoista tilaratkaisua on nähtävissä. Teoriassa voitaisiin ajatella, että järjestelemällä keskussairaalan nykyisiä toimintoja uudelleen, olisi löydettävissä akuuttipsykiatrialle ja avohoitoyksikölle tilat, jonka aiheuttavat erilaisen kerrannaisvaikutuksen tilojen järjestelyssä. Sairaalassa on kuitenkin nykyisin tila-ahtautta ja laajennustarpeita, jolloin tämä vaihtoehto ei ole realistinen. Invalidiliiton Lapin kuntoutuskeskus on keskussairaalan vieressä. Sieltä on vuokrattu tiloja sairaalalle. Lisää vuokratiloja ei tällä hetkellä ole saatavissa. 123

124 Mikäli valitaan tulevaisuudessa terveydenhuoltopiirimalli tai Rovaniemen terveyskeskus liittyy toiminnallisesti lähemmäksi keskussairaalaa, on mahdollista harkita Muurolan ja terveyskeskuksen vuodeosastojen vaihtoa keskenään. Käydyissä keskusteluissa on ilmennyt, että sairaalan toimimisen kannalta kaikkein huonoin ratkaisu on toiminnan jakaminen Muurolan ja keskussairaalan kesken. Siksi sitä koskevia jatkoselvittelyjä ei tehty. 8.4 Keskussairaalan tontille tarvitaan kokonaissuunnitelma Keskussairaalatontilla ja keskussairaalarakennuksissa on useita muitakin tilatarpeita. Jo todetut nykyisen toiminnan laajennustarpeet merkitsevät noin m 2. Jos siihen lisätään psykiatrian yksikön m 2 ja mahdollinen terveyskeskustoiminnan siirtäminen keskussairaalan yhteyteen tilantarpeeltaan noin m 2, päädytään noin m 2 rakennusprojektiin. Sen kustannukset ovat arvioituna euron neliöhinnalla yhteensä noin 100 miljoonan euron suuruusluokkaa. Kuva 37 Lapin keskussairaalan tontin kokonaissuunnitelma. Tontilla on nähtävissä neljä rakennuspaikkaa, joista alue 1 sopisi sairaalatoiminnoille, 2 psykiatriselle yksikölle, 3 ja 4 toimintojen järjestelylle, mikäli terveyskeskussairaala yhdistetään tälle tontille (kuva 38). 124