Eurooppalainen yleislääketieteen tutkimusagenda

Transkriptio

1 Pekka Mäntyselkä Tuomas Koskela TEEMA: YLEISLÄÄKETIETEEN TUTKIMUS Minne pitäisi suunnata yleislääketieteen tutkimuksessa? Eurooppalainen yleislääketieteen agenda EGPRN:n (European General Practice Research Network) agenda on järjestelmälliseen kirllisuushakuun sen monipuoliseen analyysiin perustuva Euroopan yleislääketieteen vahvuudet kehittämisalueet kokoava katsaus. Tutkimusagenda on kehyspaperi, joka terävöittää yleislääketieteen määritelmää sen tehtäviä sekä merkitystä tutkijoille päätöksentekijöille. Agenda on hyödyllinen tutkimuksen jäsentämisessä, tarpeiden arvioinnissa, infrastruktuurin vahvistamisessa uuden tutkimuksen strategisessa suunnittelussa. EGPRN on nimensä mukaisesti eurooppa lainen yleislääketieteen verkosto, joka on perustettu vuonna Nykyisin siihen kuuluu edustajia 25 eri maasta, se edustaa täten yli yleislääkäriä (1). EGPRN on järjestänyt vuodesta 1974 alkaen kahdesti vuodessa kongressin pyrkii toiminnallaan edistämään yleislääketieteen ta (2). Vuonna 2009 EGPRN julkaisi yleislääketieteen agendansa (3). Sen alkusanoissa professori Igor Švab toteaa, että Eurooppa on yksi rikkaimmista alueista maailmassa, mutta samalla sen sisällä on valtavia ero. Tämä näkyy myös yleislääketieteen käytännössä tutkimuksessa. Toisaalla on maita, joissa yleislääketieteen tutkimuksella on vakiintunut asema yliopistoissa sekä kehittynyt tutkimuksen infrastruktuuri rahoitus. Toisaalla on maita, joissa alan ta ollaan vasta aloittelemassa. EGPRN:n agendan tarkoituksena on edistää yleislääketieteen ta Euroopassa auttaa yleislääketieteen tutkijoita kehittämään aiheita, jotka ovat merkittäviä yleislääkärin käytännön työn kannalta. Esittäessään määrittäessään tarpeita agenda lisäksi auttaa päätöksentekijöitä rahoituksen kohdistamisessa. Yleislääketieteen tutkimuksen edistäminen nähdään myös tarpeellisena, kun halutaan lisätä yleislääketieteen vetovoimaisuutta lääketieteen opiskelijoiden valmistuneiden joukossa. Agendan perusteluihin on koottu tietoa yleislääketieteen vahvan perusterveydenhuollon aseman merkityksestä. Esimerkiksi Barbara Starfieldin tutkimukset ovat osoittaneet, että maan perusterveydenhuollon systeemin vahvuus on käänteisesti yhteydessä kokonaiskuolleisuuteen sekä hengityselinsairauksista sydän- verisuonisairauksista johtuvaan kuolleisuuteen. Yleislääketieteen keskeiset elementit kuten hoidon tkuvuus, koordinaatio yhteisösuuntautuneisuus korreloivat väestön parantuneeseen terveyteen (4, 5). Agendan mukaan sairauksien ehkäisyn hoidon tulisi perustua tutkimukseen. Hoitosuositusten taustalla oleva on kuitenkin usein tehty muualla kuin perusterveydenhuollossa. Siten tulosten sovel tami nen perusterveydenhuoltoon ei ole ongelmatonta. Yleislääkärin antama hoito ei voi perustua vain satunnaistettuihin kontrolloituihin kokeisiin, jotka on tehty sairaalaympäristössä tarkkaan ratuille potilaille. Siksi tarvitaan aidossa perusterveydenhuollon toimintaympäristössä tehtävää ta perusterveydenhuollon potilailla, jotka ovat usein monisairaita moniongelmaisia. Tutkimus tulee myös olla monipuolisia toimintaympäristöön soveltuvia laadullisia määrällisiä menetelmiä. Erilai Duodecim 2014;130:

2 YLEISLÄÄKETIETEEN TUTKIMUS 1020 YDINASIAT 88EGPRN:n (European General Practice Research Network) agenda on eurooppalaisen yleislääketieteen tutkimuksen vahvuudet kehittämisalueet kokoava katsaus. 88Agendan mukaan perusterveydenhuollon vahvistamisessa olennaista on tutkimuksen edistäminen. 88Yleislääketieteen tutkimuksen vahvistamisessa edellytyksiä ovat sen infrastruktuurin rahoituksen parantaminen. 88Agenda ehdottaa yleislääketieteen tutkimuksen jäsentämistä neljän ulottuvuuden avulla, ne ovat kliininen ongelmalähtöinen, potilaslähtöinen, yhteisölähtöinen sekä hoito- toimintatapalähtöinen. 8 8 Agenda soveltuu käytettäväksi yleislääketieteen tutkimuksen jäsentämisessä, tarpeiden arvioinnissa uuden tutkimuksen strategisessa suunnittelussa. sia menetelmiä tarvitaan ongelmien määrittelemiseen, ilmiöiden kuvaamiseen, toimintatapojen arviointiin, riskitekijöiden ennusteen selvittämiseen sekä diagnostiikan, hoidon tehon vaikuttavuuden tutkimiseen. Yleislääketieteen vahvistaminen on välttämätöntä, jotta yleislääkäreiden roolia terveydenhuollossa voidaan vahvistaa parantaa terveydenhuollon toimintaa väestön terveyttä. Tutkimusagenda on kehyspaperi, joka vetää yhteen terävöittää yleislääketieteen määritelmän eri ulottuvuuksia, yleislääkärin tehtäviä sekä yleislääketieteen merkitystä tutkijoille päätöksentekijöille. Se nostaa esiin tarpeita tiedon puutteita tutkimuksen suunnittelua rahoitusratkaisu varten. Agendan tavoite on toimia myös perustana proaktiivisille positiivisille toimille vaikuttaa siten terveys- politiikkaan. Erityisesti maat, joissa perusterveydenhuollon on vähäistä, voivat käyttää sitä tutkimuksen kehittämisen suuntaa antavana tukena. Agendan laatimisprosessi Agendaa laadittaessa on pyritty ottamaan huomioon Euroopan maiden yleislääketieteen tutkimuksen edellytykset, tarpeet prioriteetit. Näitä selvitettiin EGPRN:n maiden edustajille tehdyillä kyselyillä SWOT-analyyseilla. Ensimmäinen EGPRN:n kokous, jossa asiaa käsiteltiin, pidettiin Slovenian Bledissä lokakuussa 2002 (6). Tämän jälkeen EGPRN keräsi tietoa maiden edustajien välityksellä puolistrukturoiduilla kyselyillä eli vuosiraporteilla. Vuonna 2003 vuosiraporttien perusteella analysoitiin tutkimuksen infrastruktuuria, politiikkaa organisoitumista. EGPRN:n ko kouksis sa tehdyillä SWOT-analyyseilla haettiin tarkemmin ensisiisia alueita vaatimuksia sekä arvioitiin aktiivisuutta analysoimalla kaikki EGPRN:n kokouksissa pidettyjen esitysten abstraktit (3). Agendan laatimisen lähtökohtana oli eurooppalaisen yleislääketieteen määritelmä (ns. WONCA-puu) siinä kuvatut kuusi ydinosaamisaluetta (7). Toisena viitekehyksenä olivat keskeiset yleislääketieteen tutkimuksen painopistealueet eli kliininen, terveydenhuoltojärjestelmän sekä yleislääketieteen opetuksen. Näistä lähtökohdista toteutettiin kattava järjestelmällinen kirllisuushaku. Alustavista tuloksista raportin täydestä versiosta pidettiin useita työkokouksia EGPRN:n kokouksissa Euroopan WONCA:n kongresseissa. Lopullinen versio ilmestyi loppuvuodesta 2009 (3). Agendan tulososio Kirllisuuskatsauksen tulokset järjestettiin yleislääketieteen ydinosaamisalueitten mukaan seuraavasti: 1) kohteen määritelmä, 2) löydösten yhteenveto, 3) tutkimuksen päämäärät tarpeet, 4) tutkimuksen tarkoituksenmukaiset menetelmät. TAULUKOSSA 1 on esitetty keskeisiä määriteltyjä tarpeita ydinosaamisalueittain. Yhteistä kaikille näyttäisivät olevan tarkemman määrittelyn tarve, metodologian (mittarit tulosmuuttut), sen vaikutusten tutkiminen. P. Mäntyselkä T. Koskela

3 TAULUKKO 1. EGPRN:n agendassa määriteltyjä tarpeita tutkimuksen kehittämisalueita yleislääketieteen ydinosaamisalueiden mukaisesti. Terveydenhuollon toimintojen hallinta Potilaslähtöinen työote Laa-alainen työote Ongelmanratkaisutaidot Yhteisölähtöisyys Kokonaisvaltaisuus (holistisuus) Toimintaa kuvaavien mittaavien instrumenttien Potilaslähtöisyyden ymmärtäminen tarkempi määrittely Perusterveydenhuollon epidemiologiaa käsittelevät pitkittäistutkimukset (käyntisyiden hoitoepisodien mukaan) Laa-alaista työotetta mittaavien Yhteisölähtöisyyden mittaamisen Määrittely (onko kyseessä myytti vai todellinen asia, joka voidaan määritellä mitata) Erilaisten toimintatapojen strategioiden vertaaminen vaikuttavuuden (terveyshyöty) Tavallisten vaivojen tautien kliininen vaikuttavuus kustannusvaikuttavuus Erilaisten lähestymistapojen mallien vertaaminen (yksittäisen henkilön terveyden yhteisön tarpeen näkökulmista) Identifioida sellaisia tekijöitä näkökulmia, joita voidaan tutkia Sähköisen sairauskertomusjärjestelmän rutiinimaisesti kerättävän tiedon käytettävyyden arviointi sen hyödyntäminen Lääkäreiden potilaiden näkemykset, näkökulmat mieltymykset Pragmaattiset satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset valikoitumattomilla perusterveydenhuollon potilailla vaikutus terveyden edistämisessä sairauksien ehkäisemisessä Yhteisöön tukeutuvat mallit esimerkiksi palliatiivisessa huumeriippuvuuden Kokonaisvaltaisuuden mittareiden tulosmuuttujien Moniammatillisen lääkärien johtamis. vaikutus akuuttien kroonisten tilanteiden tai sairauksien seurannassa vaikuttavuus (esim. terveydentilaan elämänlaatuun) Diagnostista päättelyä koskeva havainnoiva interventio Informaatioteknologian hyödyntäminen yhteisölähtöisessä työtavassa Sosiaalisten, kulttuuri- ympäristötekijöiden ymmärtäminen suhteessa terveyteen sen kokemiseen vaikutuksen Monisairastavuuden vaikutus riskiryhmien seurannassa Yhteisölähtöisyyden arviointi Kokonaisvaltaisen Relevantteihin päätetapahtumiin keskittyvät havainnoivat interventiotutkimukset, joissa on pitkät seurannat vaikutus palliatiiviseen hoitoon 1021 Eurooppalainen yleislääketieteen agenda

4 YLEISLÄÄKETIETEEN TUTKIMUS 1022 Agendan suosituksia näkemyksiä soveltamiskohteista TAULUKKO 2. Tulevaisuuden yleislääketieteen agenda. Kehittää arvioida yleisiä (potilaslähtöinen, biopsykososiaalinen, laa-alainen tai yhteisösuuntautuneisuus) malle strategioita. Rohkaista vertailevaa ta kulttuurisesti, sosiaalisesti maantieteellisesti ( terveydenhuoltojärjestelmältään) erilaisissa väestöissä. Edistää tukea pitkittäisiä kohorttitutkimuksia, jotta voidaan arvioida ennustetta sekä terveyttä sairautta määrääviä tekijöitä. Edistää rohkaista interventiota satunnaistettu kontrolloitu tutkimuksia, jotka ottavat huomioon esimerkiksi potilaiden mieltymykset, monisairastavuuden, elämän laadun sekä sosiaaliset ympäristölliset olosuhteet. Rohkaista ta, joka keskittyy diagnostisiin strategioihin päättelyyn. Edistää ta, joka arvioi vaikuttavuutta hyötyä jokapäiväisessä. Kehittää validoida mittareita tulosmuuttujia yleislääketieteen perusterveydenhuollon tutkimuksen käyttöön. Agendassa on hahmoteltu tutkimuksen aloittamiseen liittyviä menestystekijöitä erityisesti niitä maita varten, joissa yleislääketieteen ta on vähän tai joissa se on vasta aluillaan. Tässä agenda antaa yksittäiselle tutkillekin ryhmille muistilistan. Ensiksi pitäisi määritellä tarpeet. Sitten pitäisi valita hanke. Tässä pitäisi ottaa huomioon aiheen mielekkyys perusterveydenhuollon lääkärin, potilaan, toimintaympäristön maan näkökulmasta. Tutkimuksen pitäisi olla uutta tietoa tuottavaa eikä aikaisempia tutkimuksia toistavaa. Toisin sanoen tutkimuksen aiheen pitäisi olla tärkeä mielekäs lisäksi tulee olla toteuttamiskelpoinen. Nämä antavat tukevan pohn suunnitelmalle. Agendan mukaan suunnitelmien ongelmana on usein se, että saavutettavissa oleva aineisto yliarvioidaan niin määrältään kuin laadultaankin sekä se, että aiheet eivät ole riittävän hyvin rattu. Agendassa esitetäänkin tavallisimpia sudenkuoppia sekä laadullisen että määrällisen tutkimuksen suunnittelussa. Kun näidenkin kuoppien yli on päästy, on saavutettu hyvä poh ryhmän rakentamiselle verkostoitumiselle. Koko an tulisi lisäksi parantaa taito, kehittää tutkikoulutusta sekä suunnitella ta tukevia rakenteita toiminto. Päätelmissä esitetään, mitä agenda voisi tarkoittaa antaa eri tahoille kuten alan kansainvälisille järjestöille yhdistyksille, potilaille, tieteellisille lehdille, päätöksenteolle itse tutkimukselle. Agendassa perusterveydenhuollon vahvistamisessa olennaisena asiana nähdään tutkimuksen edistäminen. Siihen kuuluu infrastruktuurin sekä rahoituksen vahvistaminen. Kantaa agenda ottaa varovasti myös kuuden ydinosaamisalueen mielekkyyteen kestävyyteen. Siinä esitetäänkin, että Euroopan WONCA:n verkostoineen tulisi tarkastella kriittisemmin yleislääketieteen määritelmän tieteellistä perustaa. Agenda ehdottaa, että kuuden ydinosaamisalueen asemesta yleislääketieteen ta olisi mielekkäämpää jäsentää neljän ulottuvuuden kautta. Siten tutkimuksen luokitteluna voisi olla: 1) kliininen ongelmalähtöinen, 2) potilaslähtöinen, 3) yhteisölähtöinen sekä 3) hoito- toimintatapalähtöinen. Suomessa yleislääketieteen ta on viime aikoihin saakka määrittänyt vahva kansanterveystieteeseen, epidemiologiaan melko sairaalakeskeiseen kliiniseen tutkimukseen pohutuva perinne. Suomen yleislääketieteen tutkimuksen tulevaisuuden suuntaviivojen hahmottelun perustana olisi nyt mahdollista käyttää hyväksi eurooppalaista yleislääketieteen tutkimuksen agendaa (TAULUKOSSA 2). Lopuksi EGPRN:n agenda on Euroopan yleislääketieteen tutkimuksen järjestelmälliseen monipuoliseen tiedonhakuun analyysiin perustuva vahvuudet kehittämisalueet kokoava katsaus. Agenda soveltuu käytettäväksi Suomen yleislääketieteen tutkimuksen jäsentämisessä, tarpeiden arvioinnissa uuden tutkimuksen strategisessa suunnittelussa. P. Mäntyselkä T. Koskela

5 KIRJALLISUUTTA 1. Buono N, Thulesius H, Petrazzuoli F, ym. 40 years of biannual family medicine research meetings The European General Practice Research Network (EGPRN). Scand J Prim Health Care 2013;31: European General Practice Research Network. EGPRN 2013 (siteerattu ) Hummers-Pradier E, Beyer M, Chevallier P, ym. Research agenda for general practice /family medicine and primary health care in Europe. EGPRN: Maastricht, Hannover Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83: Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, Health Serv Res 2003;38: Lionis C, Stoffers HE, Hummers-Pradier E, Griffiths F, Rotar- Pavli D, Rethans JJ. Setting priorities and identifying barriers for general practice research in Europe. Results from an EGPRWmeeting. Fam Pract 2004;21: Wonca Europe. The European definition of general practice / family medicine 2011 Edition [verkkodokumentti]. Definition%203rd%20ed%202011%20with%20revised%20 wonca%20tree.pdf. PEKKA MÄNTYSELKÄ, yleislääketieteen professori, kliininen opetta Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus, yleislääketiede PSSHP, perusterveydenhuollon yksikkö TUOMAS KOSKELA, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, kliininen opetta Tampereen yliopisto, yleislääketieteen oppiala SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia Summary European general practice research agenda The EGPRN (European General Practice Research Network) research agenda is a review compiling the strengths and areas of development of European general practice, based on a systematic literature survey and its versatile analysis. The research agenda is a framework paper sharpening the definition and functions of general practice as well as its significance for researchers and decisionmakers. The agenda is useful in structuring the research, evaluation of research needs, strengthening of infrastructure and strategic planning of new research. 1023