Rintasyövän hoidon aiheuttama pitkäaikainen sairastavuus

Transkriptio

1 Marjut Leidenius, Tiina Tasmuth, Tiina Jahkola, Tiina Saarto, Meri Utriainen, Leila Vaalavirta, Aila Tiitinen ja Irja Idman RINTASYÖPÄ Rintasyövän hoidon aiheuttama pitkäaikainen sairastavuus Rintasyövän kaikkiin hoitomuotoihin liittyy sekä akuutteja haittavaikutuksia että moninaista pitkäaikaista sairastavuutta. Rintasyövän yleisyyden ja suotuisan ennusteen johdosta elämänlaatua huonontavista jälkivaivoista kärsivien joukko on huomattava. Merkittävällä osalla potilaita hoidon aiheuttamia pitkäaikaisia haittoja voidaan lieventää. Rintasyöpäpotilaan seurantakäyntien merkitys ei rajoitu uusiutumien toteamiseen tai pois sulkemiseen. Käyntien yhteydessä pitkäaikaisten haittojen ja niiden hoitomahdollisuuksien selvittäminen ja jo pelkästään oireista keskusteleminen ja potilaan tukeminen ovat tärkeitä elämänlaadun kannalta. Rintasyövän kaikkiin hoitomuotoihin liittyy pitkäaikaista sairastavuutta. Varhaisen toteamisen ja erityisesti lääkehoidon kehityksen johdosta rintasyövän eloonjäämisennuste on suotuisa moniin muihin syöpiin verrattuna. Tämän ja rintasyövän yleisyyden vuoksi pitkäaikaisista jälkivaivoista kärsivien joukko on huomattava. Psyykkiset ja kognitiiviset oireet Noin joka kolmannella syöpäpotilaalla esiintyy sairauden jossain vaiheessa merkittävää psyykkistä oireilua tavallisimmin sopeutumishäiriöitä, ahdistuneisuutta ja paniikkihäiriöitä, traumaperäisiä stressireaktioita tai masennusoireyhtymiä. Rintasyöpäpotilaan psyykkinen oireilu alkaa yleensä sekamuotoisena ahdistus- ja mielialaoireiluna. Oireet vaihtelevat lievistä ja lyhytkestoisista reaktioista rajuihin kriiseihin. Kriisireaktioille on tyypillistä tunnereagoinnin, kognitiivisten toimintojen sekä käyttäytymisen tasapainottomuus ja hallinnan menetys. Potilas voi ajautua psyykkiseen kriisiin missä tahansa sairauden vaiheessa, useimmiten diagnoosivaiheessa, sairauden uusiutuessa tai vaikeiden haittavaikutusten tai komplikaatioiden yhteydessä. Pitkäaikaisseurannassa merkittävää psyykkistä oireilua on todettu vain noin 5 %:lla rintasyöpäpotilaista. Oireet ovat tavallisimmin potilaan sairastumiseen liittämiä seksuaalitoiminnan häiriöitä ja traumaperäiseen stressireaktioon liittyviä oireita (Kornblith ym. 2003). Traumaperäinen stressireaktio johtuu sairauden aiheuttamista intensiivisistä peloista, joita ovat uusimispelko ja kuolemanpelko, hoitoihin liittyvät pelot sekä taudin etenemiseen liittyvät pelot raihnaistumisesta ja muiden varaan joutumisesta. Uusimispelko on keskeisin jäsentelyä vaativa asia seurantavaiheeseen siirryttäessä. Jos potilas ei pysty pelkoaan tyynnyttelemään, hän ei pysty sopeutumaan sairauden myötä elämään tulleeseen epävarmuuteen. Tällöin uhkana on hypokondrinen oireiden tarkkailu ja psyykkinen vajaakuntoisuus. Seurantakäynneillä onkin hyvä keskustella potilaan peloista ja pyrkiä hälventämään niitä tarjoamalla tietoa sairaudesta. Rintasyöpähoitajien rooli tässä on keskeinen. Oirepoliklinikkamuotoisesta toiminnasta on hyviä kokemuksia. Rintasyöpäpotilaiden psyykkisen oireilun syyt ja välittävät mekanismit ovat monitekijäisiä alkaen persoonallisuuden rakenteesta aina tilannesidonnaisiin kuormitustekijöihin. Syytekijöistä tiedetään varsin vähän. On kuitenkin ilmeistä, että oireilu voi olla seurausta 1217 Duodecim 2010;126:

2 RINTASYÖPÄ 1218 paitsi syöpään sairastumisesta myös hoitoihin liittyvistä tekijöistä. Akuutin oireilun osalta on yhteyden osoittaminen hoidon ja psyykkisen reagoinnin suhteen helpompaa, mutta pitkäaikaissairastavuudesta on tutkimusnäyttöä varsin vähän. Psyykkisen oireilun riski on sitä suurempi, mitä kajoavampia hoitoja potilas on saanut tai mitä enemmän komplikaatioita hoitoon on liittynyt. Solunsalpaajahoitoja saaneiden rintasyöpäpotilaiden oireiden on esitetty selittyvän toisaalta hoitojen aiheuttamasta estrogeenivajeesta ja toisaalta lääkityksen aiheuttamasta aivotoiminnan muutoksesta (Schover 2008). Tyypillisiä oireita ovat muistin ja ajattelun vaikeutuminen, ahdistus sekä vireystilan ja mielialan muutokset. Kognitiiviset häiriöt ovat yleensä ohimeneviä mutta saattavat joillakin kestää kuukausia hoitojen päättymisestä (Fann ym. 2008, Weis ym. 2009). Kognitiivisia ongelmia on raportoitu esiintyneen %:lla solunsalpaajia saaneista (van Dam ym. 1998), osalla tosin jo ennen tätä (Wefel ym. 2004, Jenkins ym. 2006). Potilaiden itsensä raportoimat oireet eivät ole korreloineet neuropsykologisiin testituloksiin vaan ennemminkin depressioon ja yleiseen väsymykseen (ns. fatique) (Schangen ym. 1999). Hormonaalisilla liitännäishoidoilla on myös mielialaan ja unirytmiin kohdistuvia vaikutuksia, jotka liittyvät vaihdevuosioireistona kuvattuun oirekokonaisuuteen. Psyykkisten oireiden hoidon perusta on oikea-aikainen reagointi ja oireilun kroonistumisen estäminen. Keskeisiä keinoja ovat hyvä potilasinformaatio, muutosten ja uhkien käsittely ajallaan, keskustelutuki sekä potilaan oman sosiaalisen verkoston antama tuki. Noin % kaikista syöpäpotilaista täytyy ohjata erityisen psykososiaalisen tuen tai psykiatrisen hoidon piiriin. Muita keinoja ovat ryhmämuotoiset sopeutumisvalmennuskurssit. Mielialalääkityksen valinnassa otetaan huomioon oirekuva ja haittavaikutusprofiili. Esimerkiksi kuumista aalloista kärsivälle venlafaksiini voi olla hyvä valinta, paniikkiahdistuksen yhteydessä taas essitalopraami, ja kipupotilaalle puolestaan on hyvä valita kipukynnystä kohottava mielialalääke tai lääkeyhdistelmä. Minäkuva ja seksuaalisuus Leikkauksen vaikutukset ulkonäköön. Rintasyövän leikkaushoito jättää lähes aina pysyviä jälkiä potilaan ulkonäköön (Kim ym. 2008). Rinnan puuttuminen tai rintojen koon epäsymmetria voi olla myös merkittävä toiminnallinen haitta. Enemmistö myöhäiskorjaukseen tulevista naisista kertoo irtoproteesin käytön olevan hankalaa (Tykkä ym. 2002). Rinnan poiston jälkeen kokemus omasta kehosta ja sukupuolisuudesta on yleensä huonompi verrattuna säästävään leikkaukseen (Montazeri 2008). Kuitenkin yleisillä elämänlaatumittareilla arvioituna eri leikkausmenetelmien välillä ei ole kovin suuria eroja. Mittarit ilmeisesti kuvaavatkin enemmän sopeutumista sairastumiseen. Rintasyövän negatiiviset vaikutukset naisen seksuaalisuuteen kytketään yleensä ulkonäön muutoksiin ja viehätysvoiman vähenemiseen esimerkiksi rinnanpoiston, arpien, kaljuuntumisen tai painonnousun seurauksena. Nämä ovatkin tärkeitä asioita mutta eivät kata naiseuden koko kuvaa. Vastaanottokäynneillä naiset ottavat varsin usein esille myös vanhemmuuteen, vastuunkantoon ja perheensisäiseen työnjakoon liittyviä huoliaan. Esiin nousee myös huoli siitä, sietääkö mies puolison väsymystä ja henkistä haurautta sekä sairastumisen myötä elämään tullutta epävarmuutta ja pelkoja. Seksuaalisen onnellisuuden säilyttämisen tai saavuttamisen kannalta tärkeää on asiallinen seksuaalineuvonta, parisuhteen läheisyyden vaaliminen, puolison tai partnerin tuki sekä naisellisen omanarvontunnon ylläpito. Leikkausvaihtoehdot. Tavanomaisten rintasyöpäleikkausten rinnalle on kehitetty laaja valikoima uusia leikkaustekniikoita, joiden ansiosta rinnan epämuotoisuus voidaan useimmiten välttää. Onkoplastisessa kirurgiassa käytetään plastiikkakirurgisia tekniikoita, joihin kuuluvat rinnan pienentäminen tai kohottaminen, tarvittaessa myös terveen rinnan. Kookkaiden rintojen pienennys tulisi tehdä syöpäleikkauksen yhteydessä, koska sädehoidon jälkeen leikkaukseen liittyy suurempi komplikaatioriski. Sädemastiittia esiintyy harvoin pienennetyssä rinnassa ( Jahkola ja M. Leidenius ym.

3 Kuokkanen 2007, Baildam 2008). Poistettavan rinnan rekonstruktio voidaan usein tehdä jo syöpäleikkauksen yhteydessä käyttämällä omakudossiirrettä, implanttia tai näiden yhdistelmää ( Jahkola ja Kuokkanen 2007). Viime vuosina on vapaata rasvansiirtoa vatsasta tai reisistä alettu käyttää rintasyöpäleikkausten myöhäiskorjauksissa täyttämään rinnan osapoiston jälkeisiä kuoppia ja jopa rakentamaan kokonainen rinta, jos ihoalue on säilynyt pehmeänä. Rasvansiirrolla voidaan myös lievittää arpikipuja (Chan ym. 2008). Kehollisten muutosten vaikutus minäkuvaan. Rintasyövän hoitojen aiheuttamilla kehollisilla muutoksilla on keskeinen merkitys minäkuvan ja naiseuden kokemisessa, omanarvontunnon säilyttämisessä ja kuntoutumisessa. Jos potilas ei pysty integroimaan näitä muutoksia minäkuvaansa, on riskinä minäkuvan muuttuminen negatiiviseksi, mikä voi laukaista masennusta. Olennaista on, että potilas oppii tuntemaan kehon muuttuneet toiminnot ja hyväksyy hoitojen aiheuttamat muodonmuutokset, välttää itseinhon ja omalla suhtautumisellaan auttaa muita positiiviseen vastapeilaukseen. Nämä asiat olisi hyvä ottaa puheeksi seurantakäynneillä ja havaita tarve ohjata potilas psykososiaalisen erityistuen piiriin. Potilaita olisi hyvä kannustaa huolehtimaan itsestään. Se on merkki itsensä arvostamisesta ja siirtää huomiota positiiviseen terveyden ylläpitoon sairausoireiden tarkkailun asemasta. Liikunta on myös tärkeä väylä vaurioituneen minäkuvan korjaamisessa. Liikunta auttaa hoidoista toipuvaa potilasta palauttamaan fyysistä hyvänolontunnetta ja luottamusta omaan kehoon. Lisääntymisterveyden ongelmat Liitännäislääkehoidot vaikuttavat kuukautisrytmiin ja heikentävät hedelmällisyyttä. Solunsalpaajat aiheuttavat usein kuukautisten pois jäämisen ainakin tilapäisesti ja varhaistavat vaihdevuosi-ikää. Tamoksifeeni aiheuttaa kuukautisten pois jäämisen vain %:lle potilaista mutta useille jonkinlaisia kuukautiskierron häiriöitä. GnRH- analogit aiheuttavat YDINASIAT 88Rintasyövän kaikkiin hoitomuotoihin liittyy pitkäaikaista sairastavuutta. 88Pitkäaikaishaittoja ovat krooninen kipu, yläraajan turpoaminen ja toiminnalliset häiriöt, psyykkiset ja kognitiiviset oireet, sydän- ja keuhkohaitat, lisääntymisterveyden ongelmat ja estrogeenivajeen aiheuttama sairastavuus sekä sekundaarisyövän mahdollisuus. 88Rintasyövän yleisyyden ja suotuisan ennusteen johdosta pitkäaikaisista jälkivaivoista kärsivien potilaiden joukko on huomattava. 8 8 Pitkäaikaisten haittojen ja niiden hoitomahdollisuuksien selvittäminen ja potilaan tukeminen seurantakäyntien yhteydessä parantavat elämänlaatua. käytännössä aina sekä kuukautisten pois jäännin että estrogeenivajaukseen liittyviä vaihdevuosioireita. Raskaus lääkehoidon aikana on erityinen riski sekä äidille että sikiölle. Vaikka hedelmällisyys hoitojen ja iän myötä heikkenee, on raskauden ehkäisystä huolehdittava niin kauan kuin kuukautiset jatkuvat. Rintasyövän sairastaneen ensisijaiset ehkäisymenetelmät ovat kondomi yhdistettynä spermisidin käyttöön keskikierrossa, kuparikierukka tai sterilisaatio. Varmaa ehkäisyä tarvitaan etenkin syövän hoitojen aikana. Ei ole osoitettu, että raskaus huonontaisi rintasyövän sairastaneiden ennustetta (Sankila ym. 1994, Del Maestro ym. 2006). Solunsalpaajahoito kuitenkin huonontaa hedelmällisyyttä, ja pitkät liitännäishoidot siirtävät raskaussuunnitelmia eteenpäin. Hyvä neuvo on pyrkiä välttämään raskaaksi tuloa kaksi vuotta hoitojen jälkeen, sillä tässä vaiheessa pystytään sairauden uusiutumisen riski jo paremmin arvioimaan. Hedelmällisyyden menettämisestä pitää uskaltaa puhua ja samalla harkita, onko hedel Rintasyövän hoidon aiheuttama pitkäaikainen sairastavuus

4 RINTASYÖPÄ Taulukko 1. Naisen hedelmällisyyden säilyttämisen mahdollisuudet. Toimenpiteet Munasarjojen stimulaatio, hedelmöitys puolison siittiöillä ja alkioiden pakastus Munasarjojen stimulaatio, munasolujen keräys ja pakastus Munasarjakudoksen pakastus ja myöhempi takaisin istutus Munasarjojen toiminnan suojaus lääkityksellä Rajoituksia ja muita piirteitä Toimiva, mutta hoitokierto siirtää syövän liitännäishoitojen aloitusta Edellyttää parisuhdetta Alkioiden pakastuksesta on pitkä kokemus ja hyvät tulokset Munasolujen pakastus on kehittynyt teknisesti mutta ei toistaiseksi ole yhtä tehokasta kuin alkioiden pakastus Munasarjakudoksen pakastusta kehitetään useammassa keskuksessa Kudoksen optimaalista käyttötapaa sulatuksen jälkeen ei vielä tunneta Useita tutkimuksia GnRH-analogien käytöstä tässä tarkoituksessa on menossa Toistaiseksi tehoa ei ole osoitettu 1220 mällisyyden säilyttäminen hoitotoimilla mahdollista (taulukko 1). Tietoa voidaan antaa kirjallisesti, keskusteluissa ja vertaisryhmissä (Partridge ym. 2004). Seurantakäynneillä voidaan ottaa esiin seksuaalisuuteen, raskauteen, raskaudenehkäisyyn ja vaihdevuosiin liittyviä aiheita (Thewes ym. 2005). Jo se, että aihe otetaan esiin ja siitä keskustellaan, on tärkeää elämänlaadun kannalta. Estrogeenivaje ja vaihdevuosioireet Vaihdevuosioireista erityisesti kuumista aalloista ja hikoilusta kärsii jopa 80 % naisista. Solunsalpaajat varhentavat vaihdevuosi-ikää ja samalla voimistavat oireita (Crandall ym. 2004). Vaihdevuosien aikana tai niiden jälkeenkin lääkehoito, kuten tamoksifeeni tai aromataasinestäjä, voi pahentaa oireita. Syövän hoito vaikuttaa myös muihin vaihdevuosien myötä lisääntyviin sairausriskeihin, joista tärkeimpiä on estrogeenivajauksen vuoksi kiihtynyt luun haurastuminen. Sitä on mahdollista estää asianmukaisella lääkityksellä (Vehmanen ja Saarto tässä numerossa). Kaikki eivät tarvitse vaihdevuosioireisiinsa hoitoa, mutta osalla oireet haittaavat merkittävästi normaalia elämää. Rintasyövän sairastaneella on yleensä harkittava muita vaihtoehtoja, mutta joissakin tilanteissa estrogeenihoito tulee kyseeseen. Serotoniinin takaisinoton estäjät tai gabapentiini voivat helpottaa jonkin verran oireita, mutta näiden lääkkeiden pitkäaikaistehoa ei ole osoitettu. Myös haittavaikutukset rajoittavat niiden käyttöä (taulukko 2). Yläraajaoireet ja krooninen kipu Pahamaineisin hoidon aiheuttamista yläraajaoireista on krooninen turvotus eli lymfödeema. Se saattaa kehittyä myös säästävästi leikattuun ja sädetettyyn rintaan. Krooninen hermovauriokipu leikkausalueella tai yläraajassa voi aiheuttaa invaliditeettia ja kärsimystä jopa enemmän kuin lymfödeema. Lisäksi monilla potilailla ilmenee kainalon ja yläraajan alueella lievempiä särkyjä sekä tuntohäiriöitä, Taulukko 2. Vaihdevuosioireiden hoidon mahdollisuuksia. Lievät oireet Kohtalaiset oireet Vaikeat oireet Erittäin vaikeat oireet Yleiset elämäntapaohjeet: sopiva vaatetus painonhallinta liikunta Jos endokriininen liitännäishoito, harkitse sen vaihtoa Lääkehoito ergotamiinin, belladonnaalkaloidien ja fenobarbitaalin yhdistelmä (Bellergal, ei tieteellistä näyttöä tehosta) SSRI/SNRI-valmisteet, esimerkiksi venlafaksiini 75 mg x 1 Vaihtoehtoinen lääkehoito gabapentiini 300 mg x 3 Hormonikorvaushoito mahdollisimman pieni annos progestiini minimoitu (pitkä sykli) M. Leidenius ym.

5 kuten tunnottomuutta, pistelyä ja kihelmöintiä. Yläraajaan saattaa jäädä myös toiminnallista haittaa, esimerkiksi olkanivelen liikevajaus tai lihasheikkous (Tasmuth ym. 1995, Rönkä ym. 2005). Kainaloon kohdistuva leikkaus, erityisesti kainaloevakuaatio, on tärkein yläraajaoireiden syy. Sen yhteydessä yläraajan imutiet tai kainalon ja olkavarren sisäpuolen tunnosta huolehtivat hermot usein vaurioituvat tai katkaistaan. Pitkäaikaisia yläraajaoireita todetaan kainaloevakuaation jälkeen jopa 80 %:lla potilaista, jos lievimmätkin kivut ja tuntohäiriöt huomioidaan. Selvästi jokapäiväistä elämää haittaavia oireita, kuten merkittävää turvotusta, hermovauriokipua tai toiminnallisia häiriöitä, esiintyy arviolta %:lla potilaista (Tasmuth ym. 1995, Rönkä ym. 2005, Mansel ym. 2006). Vartijasolmukebiopsian jälkeen pitkäaikaisia oireita ilmenee selvästi vähemmän (Mansel ym. 2006), joskin joka neljännellä potilaalla esiintyy lieviä kipuja tai tuntohäi riöitä ja arviolta 2 %:lla selvästi haittaavia oireita (Rönkä ym ). Kainalon tai soliskuopan alueen sädehoito evakuaation jälkeen johtaa lymfödeemariskin kaksinkertaistumiseen (Tsai ym. 2009). Rinnan ja rintakehän sädehoito voi vaurioittaa kylkiluita ja niiden periostia, mikä johtaa krooniseen kiputilaan tai jopa kylkiluun murtumiin. Solisalueen sädehoito vaurioittaa pahimmillaan olkahermopunosta ja johtaa yläraajan paralyysiin (Fathers ym. 2002). Nykyisiä sädehoitotekniikoita ja päiväannoksia käytettäessä nämä pelätyt komplikaatiot ovat onneksi erittäin harvinaisia. Kipuja on enemmän potilailla, jotka ovat saaneet sekä sädeettä solunsalpaajahoitoa (Galecki ym. 2006). Liitännäishormonihoidon haittavaikutuksena etenkin aromataasinestäjien yhteydessä esiintyy nivel- ja lihaskipuja %:lla potilaista (Sehdev ym. 2009). Kroonisten oireiden ehkäisemiseksi fysioterapeutin ohjaus ja neuvonta täytyy aloittaa jo ennen leikkausta. Yläraajan liikeratojen säilyttämiseen tähtäävät harjoitukset aloitetaan jo leikkausta seuraavana päivänä ja niitä jatketaan myös kotiutumisen jälkeen. Kompressiosidoshoito vähentää yläraajan turvotusta mutta sen lisänä annettu manuaalinen lymfaterapia ei (Kärki ym. 2009). Kivun hoito tähtää kivun lievittämiseen ja kivunhallintakeinojen vahvistamiseen. Hormonihoidon haittavaikutuksena syntyneen nivel- tai lihaskivun hoidoksi käytetään parasetamolia tai tulehduskipulääkkeitä. Hermovauriokipujen hoito vaatii kuitenkin useimmiten masennustai epilepsialääkettä. Trisyklisten masennuslääkkeiden (amitriptyliinin), venlafaksiinin ja epilepsialääkeiden (gabapentiinin, pregabaliinin) sekä opioidien tehosta hermovauriokivussa on hyvää tutkimusnäyttöä. Tarvittaessa potilas tulee ohjata hoitoon kipupoliklinikkaan ja hankalissa tilanteissa neurokirurgille (Connor ym. 2009, Freynhagen ym. 2009). Ääreishermovauriot Solunsalpaajahoitojen tunnettu haittavaikutus on ääreishermovaurio eli neuropatia (Ocean ja Vahdat 2004). Neuropatiaoireisto on yleensä ainakin osin korjaantuvaa, mikäli solunsalpaaja-annosta pienennetään tai hoito keskeytetään ajoissa. Pitkälle edennyt neuropatia sen sijaan paranee harvoin. Tavallisimpia neuropatian aiheuttajia ovat taksaanit, vinka-alkaloidit ja platinajohdokset, joista erityisesti taksaaneja käytetään rintasyövän liitännäishoidossa. Neuropatian esiintyvyys on suoraan verrannollinen solunsalpaajan kumulatiiviseen annokseen. Tutkimuksissa se on vaihdellut suuresti (10 70 %). Kroonista neuropatiaa esiintyy alle 10 %:lla potilaista. Oireisto alkaa sukka-hansikasmaisesti puutumisena ja pistelynä. Myöhemmin voivat tulla mukaan jännevenytysheijasteiden vaimentuminen ja lihasheikkous. Sensoriset ja motoriset puutokset yhdessä saattavat aiheuttaa tasapainovai keuksia ja ataksiaa eli haparointia. Solunsalpaajahoidon aiheuttaman neuropa tian ehkäisystä, muusta kuin solunsalpaajahoitoannoksen pienentämisestä tai hoidon tauottamisesta, ei ole näyttöä (Wolf ym. 2008). Myöskään tavanomaiset neuropatiaan käytetyt lääkkeet, kuten trisykliset depressiolääkkeet ja epilepsialääkkeet, eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi solunsalpaajahoidon aiheuttamassa neuropatiassa (Wolf ym. 2008) Rintasyövän hoidon aiheuttama pitkäaikainen sairastavuus

6 RINTASYÖPÄ 1222 Sydänhaitat Useat rintasyövän lääkkeet ja sädehoito saattavat aiheuttaa ohimeneviä tai pysyviä, välittömiä tai viivästyneitä sydänoireita. Sydänhaitoista tunnetuin lienee antrasykliinien aiheuttama sydämen vasemman kammion vajaatoiminta (von Hoff ym. 1982). Kapesitabiini, 5-fluorourasiili, syklofosfamidi, taksaanit ja vinka-alkaloidit aiheuttavat joskus harvoin sydänhaittoja, kuten sydänlihasiskemiaa, sydämen vajaatoimintaa, rytmihäiriöitä, verenpaineen muutoksia, perikardiittia ja johtumishäiriöitä (Albini ym. 2010). Uusista lääkkeistä monoklonaaliset vastaaineet saattavat aiheuttaa verenpaineen muutoksia, rytmihäiriöitä, vasemman kammion vajaatoimintaa ja angioödeeman (Albini ym. 2010). Parhaiten tunnetaan monoklonaalisen HER2-vasta-aineen trastutsumabin sydänhaittavaikutukset, erityisesti vasemman kammion vajaatoiminta, jota on todettu 0 5 %:lla lääkettä saaneista (Bono ja Joensuu tässä numerossa). Tyrosiinikinaasinestäjä lapatinibi aiheuttaa hyvin vähän sydänhaittoja (Perez ym. 2008). Endoteelikasvutekijään kohdistuvan vasta-aineen bevasitsumabin tunnetut sydänja verisuonihaitat ovat verenpaineen nousu ja tromboembolisten tapahtumien lisääntyminen (Elice ym. 2008). Endokriinisista hoidoista aromataasinestäjät aiheuttavat hieman enemmän sydänhaittoja kuin tamoksifeeni, tavallisimmin iskemiaa, joka kuitenkin on harvinainen (Cuppone ym. 2008). Tamoksifeeni sen sijaan aiheuttaa merkitsevästi suuremman tromboemboliariskin (3 4 tapausta sataa hoidettua naista kohti) kuin aromataasinestäjät. Aiemmin käytettyihin sädehoitotekniikkoihin on liittynyt merkitsevästi lisääntynyttä sydänkuolleisuutta, sillä varsin suuri osa sydämen tilavuudesta saattoi saada suuren sädeannoksen (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 2005). Uudempia tekniikkoja käytettäessä pystytään sydämeen kohdistunut annos määrittämään tarkasti, ja sydämen sädettämistä pyritään välttämään mahdollisuuksien mukaan (Leidenius ja Vaalavirta tässä numerossa). Myös sädehoidon antamista imusolmukealueille on vähennetty. Erityisesti parasternaalialueen sädettämisen yhteydessä sydämeen kohdistunut annos voi muodostua suureksi. Kuitenkaan vielä ei ole julkaistu tutkimuksia, joissa olisi käytetty uudempia sädehoitotekniikoita ja joissa seuranta-aika olisi yli kymmenen vuotta. Toistaiseksi voimme vain esittää arveluja sydänhaittojen vähenemisestä uusia sädehoitotekniikkoja käytettäessä. Vasemman kammion ejektiofraktio on lääkkeiden sydäntoksisuuden arvioinnissa yleisin menetelmä, joka tosin saattaa aliarvioida sydänvaurion suuruutta. Lupaavia uusia tapoja sydäntoksisuuden tutkimiseen ovat sydämen kaikukuvaukseen perustuvat menetelmät, jotka mittaavat diastolista toimintaa nykyistä paremmin. Uusia menetelmiä ovat myös seerumista määritettävät troponiinien ja natriureettisen peptidin pitoisuudet samoin kuin gadoliniumtehosteinen sydämen magneettikuvaus (Altena ym. 2009). Keuhkomuutokset Sädehoito voi aiheuttaa keuhkokudokseen tulehdusta ja arpeutumista, jolloin puhutaan sädepneumoniitista ja -fibroosista. Pneumoniitti ilmaantuu yleensä 4 12 viikkoa sädehoidon lopettamisen jälkeen. Pneumoniittimuutokset voivat korjaantua tai edetä keuhkofibroosiksi. Fibroosin aste riippuu lukuisista eri tekijöistä, kuten sädetetyn keuhkokudoksen tilavuudesta, sädeannoksesta, fraktioinnista ja samanaikaisesta solunsalpaajien käytöstä (Lingos ym. 1991, Hardman ym. 1994). Keuhkomuutokset korreloivat merkitsevästi annos-tilavuusparametreihin ja vähenevät, jos yli 25 Gy saavan keuhkokudoksen tilavuus minimoidaan siten, että se on alle 100 cm3. Sekundaarisyövät Sädehoitoa saaneilla rintasyöpäpotilailla on todettu keuhkosyövän 1,6-kertainen ilmaantuvuus verrattuna tätä hoitoa saamattomiin (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 2005). Riski korostuu tupakoivilla (Neugut ym. 1994, Prochazka ym. 2005). Rintasyöpään sairastuneen naisen riski saa- M. Leidenius ym.

7 da uusi syöpä toiseen, terveeseen rintaan on 3 4-kertaisesti lisääntynyt verrattuna rintasyöpäriskiin muilla naisilla (Adami ym. 1985). Lisääntynyt vaara selittyy osin geneettisillä ja hormonaalisilla syillä mutta myös sädehoidolla. Riski on korostunut nuorilla potilailla, jotka ovat saanet sädehoidon ennen vaihdevuosiikää (Yadav ym. 2008). Uudemmat tekniikat, esimerkiksi intensiteettimuokattu sädehoito, vähentävät terveen rinnan saamaa sädeannosta ja toivottavasti myös sädetyksen aiheuttamien sekundaarisyöpien määrää. Angiosarkooma on erittäin harvinainen rinnan sädehoidon komplikaatio, jonka kumulatiivinen ilmaantuvuus on noin 0,9 tapausta tuhatta hoidettua potilasta kohden 15 vuoden aikana (Yap ym. 2002). Latenssiaika verrattuna muihin sädehoitoon liittyviin sarkoomiin on suhteellisen lyhyt, keskimäärin vain 5 7 vuotta. Kokonaisennuste sädehoidon aiheuttamassa angiosarkoomassa on huono, sillä paikallinen ja etäpesäkkeinen uusiutuminen ovat tavallisia (Billings ym. 2004). Rintasyövän hoidossa käytettävien solunsalpaajien aiheuttama sekundaarisyöpien vaara on pieni. Toisen kiinteän kasvaimen riski rintasyövän hoidon jälkeen ei ole suurempi kuin normaaliväestöllä (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 1998a). Solunsalpaajista mm. syklofosfamidi (Leone ym. 2001) sekä epirubisiini ja doksorubisiini (Felix 2001) lisäävät riskiä sairastua myelodysplastiseen syndroomaan ja akuuttiin myelooiseen leukemiaan, mutta vaara on alle prosentin suuruinen. Vaikka liitännäissolunsalpaajahoidon hyöty hyväennusteisimmissa rintasyövissä on vain 2 3 %, tämäkin ylittää moninkertaisesti sekundaarileukemian riskin (Smith ym. 2003). Endokriinisista hoidoista tamoksifeeni lisää kohdun limakalvon syövän vaaraa viiden vuoden käytön aikana noin kaksin kolminkertaiseksi, mutta sekä hoidetun rintasyövän uusimisriski että uuden primaarin rintasyövän vaara vähenevät jopa 50 % (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 1998b). Yksi tuhannesta viisi vuotta tamoksifeenia käyttäneestä sairastuu kohdun limakalvon syöpään. Aromataasinestäjien tai uusien täsmälääkkeiden ei ole osoitettu lisäävän sekundaarisyöpien riskiä (Howell ym. 2005, Nielsen ym. 2009). Lopuksi Rintasyöpäpotilaiden seurantakäyntien tarkoituksena on paikallisten uusiutumien ja uuden rintasyövän varhaistoteaminen. Toinen tärkeä tavoite on huolehtia potilaan elämänlaadusta. Elämänlaatua huonontavat hoidon pitkäaikaiset haitat ovat yleisiä. Usein potilaan oireita voidaan hoitaa tai ainakin lievittää. Vaikka hoitomahdollisuudet ovat joskus rajalliset, ovat jo haittojen tiedostaminen, oireista keskusteleminen ja potilaan tukeminen tärkeitä elämänlaadun kannalta. MARJUT LEIDENIUS, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n rintarauhaskirurgian yksikkö PL 140, HUS TIINA TASMUTH, LT, erikoislääkäri TIINA SAARTO, dosentti, ylilääkäri MERI UTRIAINEN, LT, erikoislääkäri LEILA VAALAVIRTA, LT, apulaisylilääkäri HYKS:n syöpätautien klinikka TIINA JAHKOLA, dosentti, ylilääkäri HYKS:n plastiikkakirurgian yksikkö, Jorvin sairaala AILA TIITINEN, professori, osastonylilääkäri HYKS:n naistenklinikka IRJA IDMAN, LL, osastonlääkäri HYKS:n syöpätautien klinikka, psykososiaalinen yksikkö 1223 Rintasyövän hoidon aiheuttama pitkäaikainen sairastavuus

8 1224 KIRJALLISUUTTA Adami HO, Bergström R, Hansen J, ym. Age at first primary as a determinant of the incidence of bilateral breast cancer: cumulative and relative risks in a population based case-control study. Cancer 1985; 55: Albini A, Pennesi G, Donatelli F, Cammarota R, De Flora S, Noonan DM. Cardiotoxicity of anticancer drugs: The need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention. J Natl Cancer Inst 2010;102: Altena R, Perik PJ, Van Veldhuisen DJ, De Vries EG, Gietema JA. Cardiovascular toxicity caused by cancer treatment: strategies for early detection. Lancet Oncol 2009;10: Baildam AD. Oncoplastic surgery for breast cancer. Br J Surg 2008;95:4 5. Billings SD, McKenney JK, Folpe AL, ym. Cutaneous angiosarcoma following breast-conserving surgery and radiation: an analysis of 27 cases. Am J Surg Pathol 2004;28: Chan CW, McCulley SJ, Macmillan RD. Autologous fat transfer a review of the literature with a focus on breast cancer surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61: Crandall C, Petersen L, Ganz PA, Greendale GA. Association of breast cancer and its therapy with menopause-related symptoms. Menopause 2004;11: Cuppone F, Bria E, Verma S, ym. Do adjuvant aromatase inhibitors increase the cardiovascular risk in postmenopausal women with early breast cancer? Meta-analysis of randomized trials. Cancer 2008;112: Del Mastro L, Catzeddu T, Venturini M. Infertility and pregnancy after breast cancer: current knowledge and future perspectives. Cancer Treat Rev 2006; 32: Elice F, Jacoub J, Rickles FR, Falanga A, Rodeghiero F. Hemostatic complications of angiogenesis inhibitors in cancer patients. Am J Hematol 2008;83: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Polychemotherapy for early breast cancer: An overview of the randomized trials. Lancet 1998(a);352: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Tamoxifen for early breast cancer. An overview of the randomized trials. Lancet 1998(b);31: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trial. Lancet 2005; 366: Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WJ, ym. Major depression after breast cancer: a review of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry 2008;30: Fathers E, Thrush D, Huson SM, Norman A. Radiation-induced brachial plexopathy in women treated for carcinoma of the breast. Clin Rehabil 2002;16: Felix CA. Leukemias related to treatment with DNA topoisomerase II inhibitors. Med Pediatr Oncol 2001;36: Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009;339: Gałecki J, Hicer-Grzenkowicz J, Grudzien- Kowalska M, Michalska T, Załucki W. Radiation-induced brachial plexopathy and hypofractionated regimens in adjuvant irradiation of patients with breast cancer -a review. Acta Oncol 2006;45: Hardman PD, Tweeddale PM, Kerr GR, ym. The effect of pulmonary function of local and loco-regional irradiation for breast cancer. Radiother Oncol 1994;30: Howell A, Cuzick J, Baum M, ym. ATAC Trialists Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, alone or in combination) trial after completion of 5 years adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60 2. Jahkola T, Kuokkanen H. Rekonstruktiivinen rintarauhaskirurgia yhä useammin rintasyövän varhaishoidossa. Duodecim 2007;123: Jenkins V, Shilling V, Deutsch G, ym. A 3-year prospective study of the effects of adjuvant treatments on cognition in women with early stage breast cancer. Br J Cancer 2006;94: Kim MS, Sbalchiero JC, Reece GP, Miller MJ, Beahm EK, Markey MK. Assessment of breast aesthetics. Plast Reconstr Surg 2008;121:186e 94e. Kornblith AB, Herndon JE 2nd, Weiss RB, ym. Long-term adjustment of survivors of early-stage breast carcinoma, 20 years after adjuvant chemotherapy. Cancer 2003; 98: Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi AM. Lymphoedema therapy in breast cancer patients a systemic review on effectiveness and a survey of current practices and costs in Finland. Acta Oncol 2009;48: Leone G, Voso MT, Sica S, Morosetti R, Pagano L. Therapy related leukemias: susceptibility, prevention and treatment. Leuk Lymphoma 2001;41: Lingos TI, Recht A, Vicini F, ym. Radiation pneumonitis in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21: Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, ym. Randomozed multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer. the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98: Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of the literature from 1974 to J Exp Clin Cancer Res 2008;27:32. Nielsen DL, Andersson M, Kamby C. HER2-targeted therapy in breast cancer. Monoclonal antibodies and tyrosine kinase inhibitors. Cancer Treat Rev 2009;35: Neugut AI, Murray T, Santos J, ym. Increased risk of lung cancer after breast cancer radiation therapy in cigarette smokers. Cancer 1994;73: Ocean AJ, Vahdat LT. Chemotherapyinduced peripheral neuropathy: pathogenesis and emerging therapies. Support Care Cancer 2004;12: O Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med 2009;122: Partridge AH, Gelber S, Peppercorn J, ym. Web-based survey of fertility issues in young women with breast cancer. J Clin Oncol 2004;22: Perez EA, Koehler M, Byrne J, Preston AK, Rappold R, Ewer MS. Cardiac safety of lapatinib: Pooled analysis of 3689 patients enrolled in clinical trials. Mayo Clin Proc 2008;83: Prochazka M, Hall P, Gagliardi G, ym. Ionizing radiation and tobacco use increases the risk of a subsequent lung carcinoma in women with breast cancer: case-only design. J Clin Oncol 2005; 23: Rönkä R, von Smitten K, Tasmuth T, Leidenius M. One-year morbidity after breast surgery and sentinel node biopsy. Breast 2005;14: Sankila R, Heinävaara S, Hakulinen T. Survival of breast cancer patients after subsequent term pregnancy: healthy mother effect. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Schover LR. Premature ovarian failure and its consequences: vasomotor symptoms, sexuality, and fertility. J Clin Oncol 2008; 26: Sehdev S, Martin G, Sideris L, Lam W, Brisson S. Safety of adjuvant endocrine therapies in hormone receptor-positive early breast cancer. Curr Oncol 2009;16 Suppl 2: Schagen SB, van Dam FS, Muller MJ, Boogerd W, Lindeboom J, Bruning PF. Cognitive deficits after postoperative adjuvant chemotherapy for breast carcinoma. Cancer 1999;85: Smith RE, Bryant J, DeCillis A, Anderson S. Acute myeloid leukemia and myeloplastic syndrome after doxorubisin-cyclophosphamide adjuvant treatment for operable breast cancer. The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. J Clin Oncol 2003;21: Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer. Ann Oncol

9 1995;6: Thewes B, Meiser B, Taylor A, ym. Fertility- and menopause-related information needs on younger women with a diagnosis of early breast cancer. J Clin Oncol 2005;23: Tsai RJ, Dennis LK, Lynch CF, Snetselaar LG, Zamba GK, Scott-Conner C. The risk of developing arm lymphedema among breast cancer survivors: a meta-analysis of treatment factors. Ann Surg Oncol 2009;16: Tykkä E, Asko-Seljavaara S, Hietanen H. Patient satisfaction with delayed breast reconstruction: a prospective study. Ann Plast Surg 2002;49: Van Dam FS, Schagen SB, Muller MJ, ym. Impairment of cognitive function in women receiving adjuvant treatment for high-risk breast cancer: high-dose versus standard-dose chemotherapy. J Natl Cancer Inst 1998;90: Wefel JS, Lenzi R, Theriault RL, ym. The cognitive sequelae of standard-dose adjuvant chemotherapy in women with breast carcinoma: results of a prospective, randomized, longitudinal trial. Cancer 2004;100: Weis J, Poppelreuter M, Bartsch HH. Cognitive deficits as long-term sideeffects of adjuvant therapy in breast cancer patients: subjective complaints and objective neuropsychological test results. Psychooncology 2009;18: Wolf S, Barton D, Kottschade L, Grothey A, Loprinzi C. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: prevention and treatment strategies. Eur J Cancer 2008; 44: von Hoff DD, Rozencweig M, Piccart M. The cardiotoxicity of anticancer agents. Semin Oncol 1982;9: Yadav BS, Sharma SC, Patel FD, ym. Second primary in the contralateral breast after treatment of breast cancer. radiotherapy and Oncology 2008;86: Yap J, Chuba PJ, Thomas R, ym. sarcoma as a second malignancy after treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52: Sidonnaisuudet Tiina Saarto: Osallistunut työnantajan määräämänä ulkomaisiin kongresseihin lääkeyritysten rahoittamana. Osallistunut Amgenin advisory boardiin syyskuussa Marjut Leidenius: Ulkomaan kongressimatkoja terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritysten rahoittamana (Novartis Oy, GE Healthcare Oy). Toiminut Novartis Oy:n asiantuntijana. Aila Tiitinen: Ulkomaan kongressimatkoja terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen / eri yritysten rahoittamana (Schering-Plough, Merck Serono, Ferring Oy). Tiina Tasmuth: Osallistunut esimiehen määräämänä ulkomaisiin ja kotimaisiin kongresseihin lääkeyritysten rahoittamana. Toiminut Sanofi-Aventis Oy:n asiantuntijana ja Wyeth AB:n konsulttina. Leila Vaalavirta: Osallistunut esimiehen määräämänä ulkomaisiin kongresseihin lääkeyritysten rahoittamana. Toiminut MSD:n asiantuntijana. Summary Long-term morbidity caused by breast cancer therapy All forms of breast cancer therapies are associated with both acute adverse effects and manifold long-term morbidity. Due to the common occurrence and favorable prognosis of breast cancer, the number of those suffering from complications worsening the quality of life is considerable. In a significant proportion, the long-term adverse effects caused by the therapy can be alleviated. The importance of follow-up visits of a breast cancer patient is not limited to diagnosing or excluding of relapses. During these visits, the elucidation of long-term adverse effects and their treatment alternatives and even discussing the symptoms and supporting the patient are important with respect to the quality of life. 1225