Sisällys. T a l o u Y h t e i s k u n t a 1 / 2011

Transkriptio

1

2 s& T a l o u Y h t e i s k u n t a Sisällys 1 / vuosikerta 4 numeroa vuodessa Julkaisija: Palkansaajien tutkimuslaitos Pitkänsillanranta 3 A (6. krs) 53 Helsinki P Fax: Toimitus: Päätoimittaja Seija Ilmakunnas Toimittaja Heikki Taimio P Heikki.Taimio@labour.fi Taitto ja tilaukset: Irmeli Honka P Irmeli.Honka@labour.fi Toimitusneuvosto: Tuomas Harpf Pekka Immeli Harri Järvinen Olli Koski Marja-Liisa Rajakangas Jari Vettenranta Tilaushinnat: Vuosikerta 22, Irtonumero 7, Painopaikka: Kirjapaino Jaarli Oy Valokuvaus: Maarit Kytöharju Kansi: Markku Böök Kannen kuvat: Jarmo Hämäläinen ISSN Heikki Taimio Pääkirjoitus... 3 Marja Vaarama ja Eero Siljander Kolmen kerroksen suomalaiset: elämänlaatu eri sosioekonomisissa ryhmissä... 4 Kirjat, Jose Lahtinen Vihreä uusjako. Fossiilikapitalismista vapauteen... 1 Timo Sinervo ja Heikki Taimio Ikäihmisten asumispalvelut: halpaa laadun ja työhyvinvoinnin kustannuksella? 12 Kirjat, Heikki Taimio John Quiggin: Zombie Economics. How Dead Ideas Still Walk among Us... 2 Markku Hirvonen Suomen kansainvälistynyt harmaa talous Pekka Myrskylä Nuoria opiskelun ja työmarkkinoiden ulkopuolella Rita Asplund ja Reija Lilja Kohti samapalkkaisuutta palkkausjärjestelmiä kehittämällä Anita Haataja, Pertti Honkanen ja Olli Kangas Sairausvakuutus ja politiikka Lauri Uotila Onko Suomella velkaongelma? Kolumni Matti Pohjola, BKT ja hyvinvointi Heikki Taimio Ekonomistit palkansaajan asialla Eugen Koevin (AKAVA), Olli Kosken (SAK) ja Ralf Sundin (STTK) haastattelu... 6 Talousennuste Suomen talous toipuu julkinen talous selvästi ylijäämäiseksi jo ensi vuonna... 7 Suhdanteet TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

3 Loppu on lähellä...? Viime viikolla opin Lauri Uotilalta uuden sanan: rommari. Samalla täyttyi iso aukko sivistyksessäni. Rommarilla on omat syynsä ennustaa koko kansantalouden tai sen osan romahdusta. Hän saattaa esimerkiksi olla myynyt asuntonsa odottaessaan hintojen laskukierrettä. Seuratessaan sitten epätoivoisena hintojen nousun jatkumista hän kuuluttaa Internetin keskustelupalstoilla, kuinka asuntomarkkinoiden romahdus onkin lähellä. Ennusteesta on tullut toive, muttei totta. Rommari tajuaa häviävänsä rahaa, katkeruus lisääntyy ja jutut paisuvat. Niinpä hän alkaa toivoa muillekin kovaa kohtaloa, jopa valtiontalouden tai koko kansantalouden romahdusta. Asiaansa hän pyrkii edistämään julistamalla tällaista ennustetta. Keskustelupalstoilta löytyy järkyttävän paljon tällaisia tuomiopäivän apostoleja, jokunen politiikastakin. Vakavammin kuitenkin pitää suhtautua joidenkin poliitikkojen suosimiin ennusteisiin, että valtiontalous tai koko julkinen talous velkaantuu hallitsemattomasti. Niissä tuomiopäivä kylläkin koittaa vasta vuosikymmenien päästä, mutta se ei estä heitä pitämästä ennusteita perustana nykypäivän politiikalle. Raju säästökuuri on toteutettava viipymättä. Julkisen talouden synkän tulevaisuuden ennustaminen perustelee leikkauslistoja, jotka raivaavat liikkumatilaa yksityiselle liiketoiminnalle, halusivatpa itse ennustajat tätä tai eivät. Joka tapauksessa niin politiikoista kuin äänestäjistäkin löytyy joukko niitä, jotka lähtökohtaisesti uskovat valtion ja kuntien hoitavan palvelut yrityksiä kehnommin. Jos tutkimustieto osoittaa hieman toista, niin sen pahempi tutkimustiedolle. Erityisen kavala keino edistää julkisen talouden alasajoa on keventää verotusta ja näivettää palveluita niin, että leikkauslistat alkavat näyttää välttämättömiltä ja palvelut niin huonoilta, että yksityiset vaihtoehdot tuntuvat selvästi paremmilta. Kun meillä tässä poliittinen liikkumavara on pieni, niin tavoitetta edistetään hiljaa hivuttamalla ja sellaisen retoriikan säestyksellä, ettei sitä moni edes huomaa. Aidon rommarin sitä vastoin tunnistaa yleensä helposti. Heikki Taimio TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

4 Kolmen kerroksen suomalaiset: elämänlaatu eri sosioekonomisissa ryhmissä Työssäkäyvät suomalaiset nauttivat hyvästä elämänlaadusta. Suurin riski heikentyneeseen elämänlaatuun on työttömillä ja vähän koulutetuilla nuorilla, 8 vuotta täyttäneillä leskinaisilla sekä työkyvyttömyyseläkkeen ja toimeentulotuen saajilla. Marja Vaarama Ylijohtaja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos marja.vaarama@thl.fi Eero Siljander Erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos eero.siljander@thl.fi Suomalaisten yleinen hyvinvointi on erilaisten aineellista hyvinvointia kuvaavien mittareiden kuten tulojen, koulutuksen ja asumisen valossa parantunut jatkuvasti, ja onnellisuusmittauksissakin olemme maailman maiden kärkijoukossa (Veenhoven 21). Myös koettu hyvinvointi mitattuna esimerkiksi tyytyväisyydellä elämään on parantunut. Sen sijaan koetun elämänlaadun 1 ja sitä edistävien ja vähentävien tekijöiden tutkimus on ollut vähäisempää. 1 Elämänlaadun käsitteestä ks. esim. Rapley (23) sekä Pieper ja Vaarama (28). 4 TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

5 Marja Vaaraman ja Eero Siljanderin mielestä koulutus-, työvoima- ja sosiaalipolitiikalla pitäisi ehkäistä syrjäytymistä ja tukea erityisesti nuorten ja toisten avusta riippuvaisten ikäihmisten elämänlaadun edellytyksiä. TALOUS & YHTEISKUNTA

6 Elämänlaatu heikkenee iän myötä, mutta tilastollisesti merkitsevästi vasta yli 8- vuotiailla. Vuoden 21 joulukuussa julkaistu THL:n suomalaisten hyvinvointitutkimus (HYPA 2 ) selvitti koko suomalaisen aikuisväestön kokemaa elämänlaatua ja sen vaihtelua sosioekonomisten tekijöiden mukaan. Elämänlaadun mittarina käytettiin maailman terveysjärjestö WHO:n lyhyen elämänlaatumittarin (WHOQOL-Bref, ks. The WHOQOL Group 1998) suomenkielistä versiota (Vaarama ja Muurinen (25), joka on supistettu versio laajemmasta WHOQOL-1 -mittarista. Bref-mittari sisältää sekä kysymyksen yleisestä elämänlaadusta ( Millaiseksi arvioit elämänlaatusi ja ter- 2 HYPA on suomalaisten terveys- ja sosiaalipalveluiden käyttöä, niitä koskevia mielipiteitä ja tyytyväisyyttä käsittelevä kyselytutkimus, jonka THL toteuttaa kolmen tai neljän vuoden välein. Ks. Vaarama, Moisio ja Karvonen (21). veydentilasi? ) että kysymyspatteristot koskien elämänlaadun fyysisiä, psyykkisiä, sosiaalisia ja ympäristöllisiä ulottuvuuksia. WHO:n laajemmassa elämänlaatukyselyssä kysytään myös arvoihin ja itsenäiseen toimintakykyyn liittyvistä ulottuvuuksista. Edellä esitellyt ulottuvuudet voidaan ymmärtää elämänlaadun resursseiksi, jolloin voidaan tutkia elämänlaatua koetun hyvinvoinnin tutkimusasetelman tapaan. Suomessa mittaria on aiemmin käytetty erilaisissa osapopulaatioissa, eritoten iäkkäillä. THL:n HYPA- tutkimus käytti sitä ensimmäistä kertaa koko suomalaista aikuisväestöä edustavalla aineistolla. Tutkimuksessa oltiin kiinnostuneita erityisesti siitä, miten elämänlaadun kokemus jakaantuu väestössä ja miten koettu elämänlaatu liittyy ikään, sosioekonomisiin tekijöihin, palvelujen käyttöön ja subjektiivisiin palvelukokemuksiin. Tässä artikkelissa esitellään HYPA- tutkimuksen elämänlaatuosion päätulokset (Vaarama ym. 21). Ks. esim. Vaarama, Luoma ja Ylönen (26), Vaarama ym. (28) sekä Vaarama (29). Elämänlaatu on sosiaalisesti valikoivaa HYPA-tutkimuksessa noin 8 prosenttia suomalaista koki yleisen elämänlaatunsa erittäin hyväksi tai hyväksi aina 7. ikävuoteen saakka, jolloin osuus putosi 73 prosenttiin. 8 vuotta täyttäneillä osuus oli enää 57 prosenttia. Sama pätee koettuun terveyteen, ja nämä kaksi muuttujaa ovat tiiviissä yhteydessä toisiinsa. Kun noin 1 prosenttia alle 7 vuotiaista koki terveydentilansa huonoksi, 7 vuotta täyttäneillä osuus oli 18 prosenttia. Vastaavasti alle 7 vuotiaista 73 prosenttia koki terveytensä hyväksi, mutta 8 vuotta täyttäneistä enää 63 prosenttia. Elämänlaadun eri ulottuvuuksien analyysi osoitti jokaisen niistä heikkenevän iän myötä, mutta tilastollisesti merkitseviksi erot muuttuivat vasta 8. ikävuoden jälkeen. Ulottuvuuksista sosiaalinen ja ympäristöllinen heikkenivät tässä tarkastelussa vähiten, fyysinen ja psyykkinen eniten. Kaikkiaan psyykkiset ja fyysiset voimavarat olivat kaikissa ikäryhmissä elämänlaadun merkittävimpiä osatekijöitä (taulukko 1). Nuorimmalle ikäryhmälle tärkeintä oli oman elämän kokeminen merkitykselliseksi sekä yleensäkin psyyk- Taulukko 1. Elämänlaadun yleisarvosanalle (WHOQOL_Bref ) tärkeät osatekijät eri ikäryhmissä. Tilastollisesti merkitsevät vakioidut kertoimet vaikutusten suuruusjärjestyksessä (suluissa elämänlaatua mittaava ulottuvuus ) v. (n=447) v. (n =1315) v. (n=112) 6 69 v. (n=645) 7 79 v. (n=399) 8+ v. (n=372) 1. Elämä on merkityksellistä (psyykkinen) 2. Nauttii elämästä (psyykkinen) 3. Hyvä liikuntakyky (fyysinen) 4. On negatiivisia tuntemuksia (psyykkinen) 5. Tyytyväisyys itseensä (psyykkinen) 1. Nauttii elämästä (psyykkinen) 2. On negatiivisia tuntemuksia (psyykkinen) 3. Koettu terveys hyvä (fyysinen) 4. Tyytyväinen kykyynsä hoitaa päivittäiset aktiviteetit (fyysinen) 5. Elämä on merkityksellistä (psyykkinen) 1. Nauttii elämästä (psyykkinen) 2. Riittävästi tarmoa arkipäivää varten (fyysinen) 3. On negatiivisia tuntemuksia (psyykkinen) 4. Tarpeeksi tietoa päivittäisen elämän kannalta tärkeistä asioista (ympäristö) 5. Koettu terveys hyvä (fyysinen) 1. Riittävästi tarmoa arkipäivää varten (fyysinen) 2. Nauttii elämästä (psyykkinen) 3. On negatiivisia tuntemuksia (psyykkinen) 4. Hyvä keskittymiskyky (fyysinen) 5. Terveellinen ympäristö (ympäristö) 1. Nauttii elämästä (psyykkinen) 2. Koettu terveys hyvä (fyysinen) 3. Hyvä liikuntakyky (fyysinen) 4. On negatiivisia tuntemuksia (psyykkinen) 5. Tyytyväinen itseensä (psyykkinen) 1. Koettu terveys hyvä (fyysinen) 2. Riittävästi tarmoa arkipäivää varten (fyysinen) 3. Tyytyväinen ystäviltä saatuun tukeen (sosiaalinen) 4. Nauttii elämästä (psyykkinen) 5. Tyytyväinen unensa laatuun (fyysinen) TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

7 Kuvio 1. Heikon elämänlaadun riskitekijät (riskisuhteet>1), parhaassa työiässä olevilla, elämänlaadun ulottuvuuksittain, vuotiaat. Ympäristö Sosiaalinen Psyykkinen Fyysinen kiseen hyvinvointiin liittyvät tekijät. Koetun terveydentilan merkitys korostui 7. ikävuoden jälkeen. Ympäristötekijöistä riittävä tiedon saanti arkielämän kannalta tärkeistä asioista sekä ympäristön terveellisyys nousivat tärkeiksi keski-iässä. Tulos vahvistaa käsitystä siitä, että elämänlaadulle tärkeät rakennuspuut vaihtelevat jonkin verran ihmisen elämänkulun ja elämäntilanteiden mukaan (Walker ja Mollenkopf 27; Vaarama, Luoma ja Ylönen 26). Koetun elämänlaadun yhteyksiä yksilön sosioekonomiseen asemaan vuotiailla työikäisillä analysoitiin logistisen regressioanalyysin avulla. Selitettävänä tekijänä oli keskimääräistä heikommaksi koettu elämänlaatu, ja selittävinä tekijöinä koulutus, työmarkkina-asema, kotitalouden koko, toimeentulotuen asiakkuus, suhteelliset tulot ja sukupuoli. Logistisen regressiomallin kertoimet ilmaisevat todennäköisyyden, jolla kukin tarkastelluista muuttujista liittyy heikon elämänlaadun riskiin. Vertailutason arvo on aina tasan yksi ja yli yhden kerroin viittaa riskin todentumiseen. Alle yhden kerroin puolestaan on merkki heikolta elämänlaadulta suojaavasta tekijästä. Nämä on esitetty kuviossa 1. Kotitalouden tulot Nainen 2 hlö kotitalous Työkyvyttömyyseläkkeellä Työtön,5 1 1,5 2 2,5 3 6, Tulosten mukaan työmarkkina-asema oli voimakkaassa yhteydessä heikoksi koettuun elämänlaatuun. Verrattuna työssäkäyviin oli työkyvyttömyyseläkkeellä olijoilla miltei seitsenkertainen riski heikkoon fyysiseen ja miltei kolminkertainen riski heikkoon psyykkiseen elämänlaatuun. Työttömillä samat tekijät yli puolitoistakertaistivat riskin heikentyneeseen psyykkiseen, fyysiseen ja ympäristölliseen elämänlaatuun. Tuloksen mukaan ei vain työkyvyttömyyseläkkeellä olevilla vaan myös työttömillä on heikko fyysinen terveys ja psyykkinen hyvinvointi. Tämä saattaa yhtäältä viitata siihen työttömien joukkoon, joka on syrjäytynyt työmarkkinoilta terveysongelmien takia mutta ei ole vielä päässyt työkyvyttömyyseläkkeelle. Toisaalta myös työttömyys pitkittyessään nakertaa terveyttä, ja siksi työttömyys pitäisi katkaista ripeästi. Ympäristöulottuvuus viittaa aineellisen toimeentulon ja palvelujen saatavuuden ongelmiin. Sosiodemografisista tekijöistä naissukupuoli lisäsi heikon fyysisen ja ympäristöllisen elämänlaadun riskiä mutta suojasi sosiaalista elämänlaatua. Tulos viittaa siihen, että työikäisillä naisilla on miehiä heikompi terveys ja aineellinen Työmarkkina-asema oli voimakkaassa yhteydessä heikoksi koettuun elämänlaatuun. hyvinvointi mutta paremmat sosiaaliset verkostot. Perhekoon kasvu lisäsi riskiä heikentyneeseen psyykkiseen elämänlaatuun, mutta suojasi sosiaalista elämänlaatua. Tulosta on vaikea tulkita ilman lisäanalyyseja. Kaikkiaan näyttää siltä, että työikäisillä paras suoja heikon elämänlaadun riskeiltä on turvattu työpaikka, riittävä toimeentulo ja vähintään kahden hengen kotitaloudessa asuminen. Kolmen kerroksen suomalaiset Elämänlaadun sosioekonomista jakautumista väestössä tarkasteltiin ryhmittelyanalyysin avulla. Ryhmittelyanalyysi jakoi suomalaiset elämänlaadun suhteen kolmeen osajoukkoon tai kerrokseen. Suurin ryhmä ( onnekkaat ) nauttii erinomaisesta tai hyvästä elämänlaadusta, sillä se saa koko aikuisväestön viitearvoja selvästi korkeammat pistemäärät kaikilla elämänlaadun ulottuvuuksilla. Tämä ryhmä kattaa noin 44 prosenttia (n= 1 899) HYPA -aineiston havainnoista, joten noin kaksi viidestä suomalaisesta kuuluu näihin onnekkaisiin. He ovat tyypillisesti vuotiaita, työssäkäyviä, perheellisiä, 3-4 hengen talouksissa eläviä henkilöitä, jotka kokevat taloudellisen tilanteensa hyväksi ja terveytensä erittäin hyväksi. Osajoukossa on poikkeuksellisen vähän työttömiä, eläkeläisiä tai yksineläjiä. Toiseksi suurin joukko ( huono-osaiset ) on heikoimman elämänlaadun osajoukko (28,6 prosenttia havainnoista, n= 1 232). Siinä erottuu selkeästi kaksi so- TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

8 Huono-osaisista erottuu kaksi ryhmää: työttömät nuoret ja yli 8-vuotiaat leskinaiset. sioekonomista ryhmää: työttömät nuoret aikuiset ikävuoden väliltä sekä yli 8-vuotiaat ikäihmiset, jotka ovat useimmiten leskeksi jääneitä naisia. Ryhmään kuuluvilla on yleensä perusasteen tai korkeintaan keskiasteen koulutus, ja heillä on toimeentulon ongelmia. Iäkkäimmät ovat tässä joukossa heikon terveyden ja toimintakyvyn takia, nuoret vuotiaat taas heikon koulutuksen ja työttömyyden vuoksi. Heikoimman elämänlaadun ryhmän jäsenet kokevat elämänlaatunsa kaikilla ulottuvuuksilla selvästi huonommaksi kuin parhaan elämänlaadun ryhmä, ja fyysisellä ja psyykkisellä ulottuvuudella ero on psykometristen kriteerien (Osoba ym. 1998) mukaan merkitsevä. Kolmas osajoukko ( keskikerros ) koostuu lähinnä joko jo eläkkeelle jääneistä tai sen kynnyksellä olevista vuotiaista kolmasikäisistä (27,3 prosenttia havainnoista, n= 1 175). He kokevat elämänlaatunsa ympäristöulottuvuutta lukuun ottamatta kaikilla ja erityisesti fyysisellä ulottuvuudella jonkin verran heikommaksi kuin aikuisväestö keskimäärin ja selvästi heikommaksi kuin parhaan elämänlaadun ryhmä. Tämä selittynee pitkälti sillä, että iän karttuessa liikkumiseen ja muuhun toimintakykyyn liittyvät ongelmat lisääntyvät, mikä vaikuttaa myös psyykkiseen hyvinvointiin ja sosiaaliseen aktiivisuuteen. Kuten muillakin, myös kolmannessa iässä olevilla heikko toimeentulo, heikko terveys ja alentunut toimintakyky ovat alentuneen elämänlaadun suurimmat riskitekijät. Kuvio 2. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön ja asiakastyytyväisyyden yhteys elämänlaatuun, kohonnut riski (OR = riskisuhteet>1), vuotiaat. Ympäristö Sosiaalinen Psyykkinen Fyysinen,5 1 1,5 2 2,5,5 Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut kohdentuvat henkilöille, joilla on paljon hyvinvointipuutteita Palvelujen tehtävänä on tukea ihmisten terveyttä ja vähentää hyvinvointipuutteita. Iäkkäillä 8 vuotta täyttäneillä suomalaisilla on todettu palvelujen käytön ja koetun elämänlaadun välillä myönteinen yhteys, mikäli palvelu kohdentuu oikein, apu on riittävää, laatu hyvä ja asiakas on tyytyväinen 4. Kuviossa 2 esitetään vastaavantyyppinen analyysi vuoden 29 koko väestöä koskevalla aineistolla. Tulosten mukaan julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö liittyy puutteisiin elämänlaadun fyysisellä, psyykkisellä ja ympäristöulottuvuudella, eli käyttäjillä on sekä terveyteen liittyviä että taloudellisia ongelmia, ja he ovat tyytymättömiä yleiseen elämänlaatuunsa. Erityisesti toimeentulotuen asiakkuus liittyi riskiin heikentyneestä elämänlaadusta sen kaikilla ulottuvuuksilla. Myös palvelujen käyttäjien keskuudessa kahdenkin hengen kotitaloudessa asuminen oli elämänlaadun kannalta parempi kuin yksin asuminen. 4 Ks. esim. Vaarama ym. (26) ja Vaarama (29). Tyytymätön julkisiin sosiaalipalveluihin Tyytymätön julkisiin terveyspalveluihin Käyttänyt julkisia sosiaalipalveluita Käynyt lääkärissä Lääkärissä käynti ja tyytymättömyys julkisiin terveyspalveluihin liittyivät yli kolminkertaiseen riskiin heikosta fyysisestä terveydestä ja heikoista elinoloista. Tyytymättömyys julkisiin sosiaalipalveluihin puolestaan liittyi noin kaksinkertaiseen riskiin heikoista elinoloista, psyykkisestä hyvinvoinnista ja sosiaalisista suhteista. Ympäristöulottuvuuden osalta tulos saattaa viitata paitsi heikkoihin elinoloihin myös terveyspalveluiden saavutettavuuteen. Sosiaalisen ulottuvuuden osalta tulos voi liittyä sosiaalisilta verkostoilta saatavan tuen puutteeseen tai vähäisyyteen, jota palvelujärjestelmä ei ehkä kykene kompensoimaan. Sosiaali- ja terveyspalveluihin tyytymättömät näyttävät tämän tuloksen valossa olevan monella tapaa huono-osaisia. Tuloksista ei voida kuitenkaan vetää johtopäätöksiä siitä, pystytäänkö palveluilla lisäämään havaittua elämänlaatua. Tulosten tarkastelu ja johtopäätökset Tulosten mukaan valtaosa suomalaisesta aikuisväestöstä nauttii hyvästä elämänlaadusta aina korkeaan ikään saak- 8 TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

9 Työelämään osallistuminen ja pienet tuloerot ovat tärkeitä elämänlaadulle. ka. Myönteinen elämänasenne, hyvä terveys ja psyykkinen hyvinvointi, hyvät sosiaaliset suhteet, riittävä aineellinen elintaso ja hyvä elinympäristö ovat kaikkien elämänlaadulle tärkeitä voimavaroja, joskin niiden painoarvo vaihtelee elämänkulun ja elämäntilanteen mukaan. Suurin riski heikentyneeseen elämänlaatuun on vähän koulutetuilla ja työttömillä vuotiailla nuorilla, 8 vuotta täyttäneillä vanhuksilla ja yleensäkin heikot fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja aineelliset voimavarat omaavilla henkilöillä. Työttömyys, työkyvyttömyys ja toimeentulotuen varassa eläminen lisäävät niin ikään riskiä heikentyneeseen elämänlaatuun. Työelämään osallistumisen merkitys suomalaisten työikäisten elämänlaadulle näyttää tämän analyysin perusteella aivan keskeiseltä. Riittävä toimeentulo ja tulojen kasvu suojaa heikolta fyysiseltä elämänlaadulta, mikä sopii hyvin yhteen sen kanssa, että aiemmissa tutkimuksissa mm. kuolleisuuserojen on havaittu korreloivan voimakkaasti tuloerojen kanssa (Martikainen ym. 25). Tulokset sopivat hyvin yhteen aiemman tutkimuksen kanssa myös siinä, että huonoksi koettu terveys aiheuttaa työttömyys- ja eläkeriskin kasvua (Böckerman ja Ilmakunnas 29). Terveystaloustieteellisen kirjallisuuden valossa tuloerojen voimakas kasvu liittyy kiinteästi hyvinvointierojen kasvuun (Pekurinen ja Sintonen 29), ja siten sen voidaan olettaa lisäävän myös elämänlaadun eriarvoisuutta väestön keskuudessa. Tämän tutkimuksen mukaan julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut kohdentuvat ihmisille, joilla on huono fyysinen ja psyykkinen terveys, jotka ovat pienituloisia, ja joilla on yleensäkin heikommat elinolot ja puutteita elinympäristössä. Toimeentulotuen asiakkuus liittyy heikon elämänlaadun riskiin kaikilla tarkastelluilla ulottuvuuksilla. Vaikka tuloksista ei voi tehdä johtopäätöksiä siitä, kohentaako julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö elämänlaatua, voidaan kuitenkin päätellä, että julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkaat näyttävät olevan monella tapaa huono-osaisia elämänlaadun voimavarojen suhteen, ja tyytymättömyys palveluihin lisää tätä haavoittuvuutta edelleen. Heidän elämänlaatunsa kohentaminen edellyttänee kokonaisvaltaista, yhdessä asiakkaan kanssa tehtyä analyysia, perusturvan puutteiden korjaamista sekä tavoitteellista palvelutoimintaa. Voidaan arvioida, että mikäli kansanterveyden taso sairastavuudella ja kuolleisuudella mitattuna koko Suomen väestössä olisi sama kuin korkea-asteen koulutuksen saaneilla suomalaisilla, suuri osuus eräistä tärkeistä kansanterveysongelmista poistuisi, työllisyys kohenisi ja terveydenhuoltokustannuksia säästyisi. On arvioitu, että näin työllisyysaste kasvaisi 75 prosenttiin ilman muita toimenpiteitä ja sosiaali- ja terveydenhoitokustannuksista voitaisiin säästää 1 15 prosenttia vuositasolla (Alila ym, 29). Tämä edellyttäisi haittaverojen korotuksia ja suurempaa omavastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon menoista. Tulokset osoittavat myös psyykkisen hyvinvoinnin ja sosiaalisten suhteiden suuren merkityksen elämänlaadulle. Perheeltä ja ystäviltä saatu tuki koetaan keskeiseksi elämänlaatua kohentavaksi tekijäksi kaikissa ikäryhmissä, erityisesti vanhimpien ikäryhmien kohdalla. Yhteisöllisyys on siten elämänlaadun olennainen voimavara, ja sen vaaliminen on niin Tärkeitä asioita ovat myös kansanterveyden ja yhteisöllisyyden edistäminen sekä eri elämäntilanteiden riskit huomioon ottava sosiaalipolitiikka. ikään koko yhteiskunnan etu. Tulokset ovat samansuuntaisia kuin Sakari Kainulaisen (1998) tulokset edelliseltä lamakaudelta 199-luvun alusta. Tämä tutkimus nosti esiin elämänlaadun sosiaalisen valikoivuuden. Hyvinvointi- ja terveyserot ovat olleet kasvussa viimeisten 2 vuoden ajan (Hyvönen ym. 27). Tulosten perusteella voidaan olettaa, että elämänlaadun eroja väestöryhmien välillä on mahdollista kaventaa tukemalla ihmisten voimavaroja hyvään elämänlaatuun. Edelleen tulokset viittaavat siihen, että on tärkeää ottaa huomioon tuen tarpeiden vaihtelu elämänkulun aikana ja elämäntilanteiden mukaan. Tarvitaan elämänkulkunäkökulmaan perustuvaa ja eri elämäntilanteiden riskeille herkkää sosiaalipolitiikkaa. Sen kärkien tulisi suuntautua nuorten elämänlaadun edellytysten tukemiseen ja korjaamiseen, iäkkäimpien kansalaisten tarvitseman hoivan ja tuen turvaamiseen, sekä syrjäytymisen ehkäisyyn kaikissa elämänvaiheissa. Ennaltaehkäisevällä ja aktiivisella varhaisen puuttumisen toimintaotteella on parhaat mahdollisuudet vaikuttaa suomalaisten elämänlaadun kehitykseen. Tässä koulutuspolitiikalla, työvoimapolitiikalla ja sosiaaliturvapolitiikalla sekä siihen läheisesti liittyvällä palvelupolitiikalla on kaikilla niin omat kuin yhteistyötä edellyttävät tehtävänsä. TALOUS & YHTEISKUNTA

10 Kirjallisuus Alila, A. & Myhrman, R. & Siljander, E. (29), Skenaarioita terveysmenoista. Terveyden edistämisen vaikutukset ja analyysimallin esittely, Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 29: 7. Böckerman, P. & Ilmakunnas, P. (29), Unemployment and Self Assessed Health: Evidence from Panel Data, Health Economics, 18, Hyvönen, E. & Keskimäki, I. & Koskinen, S. ym. (toim.) (27), Terveyden eriarvoisuus Suomessa: Sosioekonomisten terveyserojen muutokset , Sosiaali- ja terveysministeriö, Julkaisuja 23:27. Kainulainen, S. (1998), Elämäntapahtumat ja tyytyväisyys eri sosiaaliluokissa. Kuopion yliopiston julkaisuja E, Yhteiskuntatieteet 62. Martikainen, P. & Martelin, T. & Nihtilä, E. & Majamaa, K. & Koskinen, S. (25), Increasing Differences in Mortality by Marital Status from 1975 to 2: Changes in Sociodemographic, Household and Cause of Death Structure, Population Studies, 59, Osoba, D. & Rodriques, G. & Myles James, Z.B. & Pater, J. (1998), Interpreting the Significance of Changes in Health-related Quality of Life Scores, Journal of Clinical Oncology, 16, Pekurinen, M. & Sintonen, H. (29) Terveystaloustiede, Helsinki: WSOY. Pieper, R. & Vaarama, M. (28), The Concept of Care-related Quality of Life, teoksessa Vaarama, M. & Pieper, R. & Sixsmith, A. (28), Care-related Quality of Life in Old Age: Concepts, Models and Empirical Findings, New York: Springer, Rapley, M. (23), Quality of Life Research. A Critical Introduction, London: Sage. The WHOQOL Group (1998), Development of the World Health Organization WHOQOL-Bref Quality of Life Assessment, Geneva: WHO. Tilastokeskus (1989), Sosioekonomisen aseman luokitus, Käsikirjoja 17. Vaarama, M. & Luoma, M.-L. & Ylönen, L. (26), Ikääntyneiden toimintakyky, palvelut ja koettu elämänlaatu, teoksessa Kautto, M. (toim.): Suomalaisten hyvinvointi, Helsinki: Stakes, Vaarama, M. & Muurinen, S. (toim.) (25), Koti- ja laitoshoidon asiakkaiden elämänlaatu. Suomen raportti, CareKeys -projektin julkaisuja, Helsingin kaupunki ja Stakes. Vaarama, M. & Pieper, R. & Sixsmith, A. (28), Care-related Quality of Life in Old Age: Concepts, Models and Empirical Findings, New York: Springer. Vaarama, M. (29), Care-related Quality of Life in Old Age, European Journal of Ageing, 6, Vaarama, M. & Moisio, P. & Karvonen, S. (toim.) (21), Suomalaisten hyvinvointi 21, Helsinki: Yliopistopaino, Vaarama, M. & Siljander, E. & Luoma, M.-L. & Meriläinen, S. (21), Suomalaisten kokema elämänlaatu nuoruudesta vanhuuteen, teoksessa Vaarama, M. & Moisio, P. & Karvonen, S. (toim.): Suomalaisten hyvinvointi 21, Helsinki: Yliopistopaino. Veenhoven, R. (21), Capability and Happiness: Conceptual Difference and Reality Links, Journal of Socio-Economics, 39, Walker, A. & Mollenkopf, H. (27), International and multidisciplinary perspectives on quality of life in old age: conceptual issues, teoksessa Mollenkopf, H. & Walker, A. (Eds.) (27), Quality of Life in Old Age: International and Multidisciplinary Issues, New York: Springer, Viime vuosina on noussut yhä enemmän pinnalle kapitalistisen yhteiskunnan epäkohtia käsitteleviä kannanottoja. Globaali talouskriisi on lisännyt kapitalistisen yhteiskunnan ja taloustieteen arvostelua. Myös useat ekonomistit itse ovat kyseenalaistaneet taloustieteen tarkemmin makrotaloustieteen viimeaikaisen kehityksen ja sen monesti epärealistiset oletukset. Jarna Pasasen ja Marko Ulvilan kirja käsittelee vallitsevan kapitalistisen yhteiskuntajärjestyksen epäkohtia. Se on tekijöidensä toinen hiljattain julkaisema teos aiheesta. Jotkut sen teemoista ovat tuttuja jo edellisestä kirjasta Sustainable Futures Replacing Growth Imperative and Hierarchies with Sustainable Ways. Viimeksi mainitun kirjan ote on kuitenkin kansainvälisempi, jonka huomaa erityisesti siihen sisällytetyistä puheenvuoro- ja dialogiosioista. Pasanen ja Ulvila puhuvat uudemmassa kirjassaan monista asioista, muun muassa vasemmistolaisuudesta ja vihreästä aatteesta sekä niiden yhdistämisestä (punavihreydestä), luokkayhteiskunnasta, kapitalismin ja fossiilisten polttoaineiden sidoksesta (fossiilikapitalismista), luonnon ottamisesta kaikessa tekemisessä huomioon (ekosolidaarisuudesta) sekä bruttokansantuotteen ja energian kulutuksen yhteisriippuvuudesta ja niiden eriyttämisen mahdottomuudesta (irtikytkennän mahdottomuudesta). Näillä seikoilla (ja monilla muilla) kirjoittajat perustelevat ja pohjustavat kirjan pääviestiä: talouskasvu johtaa väistämättä yhteiskunnallisiin ongelmiin kuten eriarvoisuuden kasvuun ja ympäristöongelmiin. Siksi tarvitaan kokonaisvaltainen muutos niin kulttuurillisella kuin taloudellisella puolella tarvitaan niin sanottu vihreän uusjaon yhteiskunta. Kirjan alku käsittelee maailman nykytilaa. Kirjoittajat pohtivat hyvän yhteiskunnan määritelmää ja pistävät valtioita paremmuusjärjestykseen erilaisilla yhteiskunnallisen onnistumisen mittareilla. Perinteisillä mittareilla (inhimillinen kehitys, kilpailukyky, varaus ja korruption vähäisyys) mitattuna länsimaat ovat kärjessä. Koska nämä mittarit eivät ota huomioon ympäristövaikutuksia, esittelevät kirjoittajat New Economics Foundationin kehittämän onnellisen planeetan indeksin (Happy Planet Index, HPI). HPI yhdistää kolme erillistä indikaattoria: kyselytutkimuksissa ilmoitetun tyytyväisyyden omaan elämään, odettavissa olevan eliniän sekä maan kuormitusta mittaavan ekologisen jalanjäljen (kaava- 1 TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

11 Marko Ulvila & Jarna Pasanen: Vihreä uusjako Fossiilikapitalismista vapauteen Helsinki: Like, 21, 253 s. Kirjat Jose Lahtinen Nuorempi tutkija Palkansaajien tutkimuslaitos na: HPI = (tyytyväisyys*eliniän odote)/ ekologinen jalanjälki). Tekijät eivät kuitenkaan ole täysin tyytyväisiä HPI:hin, koska siitä puuttuu kaksi tärkeätä hyvän yhteiskunnan tekijää: kansanvaltaisuus ja tuloerojen pienuus. Pasanen ja Ulvila täydentävätkin HPI:tä kahdella tekijällä näiden huomioon ottamiseksi. Gini-kertoimella he yrittävät huomioida tuloerojen suuruutta ja Reporters without Borders järjestön kehittämällä lehdistön vapausarvioinnilla yhteiskunnan kansanvaltaisuutta. Sekä perinteisellä että muokatulla HPI: llä tekijät saavat toisenlaisia tuloksia kuin perinteisillä mittareilla. Hieman yllättäen Latinalaisen Amerikan ja Karibian valtiot menestyvät kyseisillä onnellisuusmittareilla parhaiten kärjessä Costa Rica. Esimerkiksi Costa Ricassa ihmiset ovat erittäin tyytyväisiä elämäänsä, heidän eliniän odotteensa on 78,5 vuotta ja ekologinen jalanjälki vain jonkin verran yli maailmanlaajuisen kestävyysrajan. Kehittyneet teollistuneet valtiot menestyvät kehnosti HPI:llä, koska niiden ekologinen jalanjälki on todella suuri. Pasanen ja Ulvila jatkavat nykytilan erittelyä mielenkiintoisella luokka-analyysillä. He jakavat ihmiset eri luokkiin sen mukaan, kuinka paljon he käyttävät maapallon resursseja hyväksi ja miten he rahallisesti tulevat toimeen. Luokkia on neljä: kamppaileva luokka, kestävä luokka, kuluttava luokka ja ylikuluttava luokka. Kamppailevan luokan ihmiset tulevat hädin tuskin toimeen tuloillaan ja kuluttavat vähän luonnon resursseja, kun taas ylikuluttava luokka elää yltäkylläisyydessä luontoa paljon kuormittaen. Muut luokat asettuvat näiden väliin. Kirjoittajien mukaan kehittyvissä maissa elää lähinnä kamppailevaan ja kestävään luokkaan kuuluvia ihmisiä, kun taas teollisuusmaissa lähinnä kuluttavaan ja ylikuluttavaan luokkaan kuuluvia. Suomikin teollisuusmaana pärjää heikosti tällaisessa vertailussa. Kirjoittajat väittävät, että suomalaisista 95 prosenttia kuuluu kuluttavaan tai ylikuluttavaan luokkaan. Koko maailman väestö puolestaan jakautuu siten, että yli 6 prosenttia kuuluu kestävään ja kamppailevaan luokkaan ja loput ylikuluttavaan ja kuluttavaan luokkaan. Kirjan lopussa Pasanen ja Ulvila esittelevät keinoja toteuttaa vihreän uusjaon yhteiskunta. Nämä ovat usein kuitenkin päämäärien ja tavoitetilojen määrittelyä eivätkä konkreettisia keinoja. Joitakin esityksiä kirjassa kuitenkin on, kuten hyvin progressiivinen verotus, korkea perusturva sekä ankarat ympäristö- ja luksusverot. Näillä ja muilla keinoilla ylikuluttavien luokkien kulutusta yritetään pienentää heille esitetään niin sanottua talouslaskua (degrowth). Toisaalta kamppailevalle luokalle toivotaan voimaantumista. Uuden yhteiskunnan murroksen aiheuttamaa mahdollista työttömyyttä torjuttaisiin työtä jakamalla ja työviikkoa lyhentämällä. Pasasen ja Ulvilan kirja esittää laajaalaisen ja sieltä täältä näykkivän katsauksen maailman ekologiseen nykytilaan. Lisäksi se esittää syitä fossiilikapitalismin mahdottomuuteen ja luo kuvaa toisenlaisesta paremmasta yhteiskunnasta. Kirjan eniten häiritsevä piirre on kirjoittajien ylioptimistinen usko yhteiskunnalliseen muutokseen. Jotkut esitetyt skenaariot kuulostavat suorastaan naiiveilta. Erityisesti väittämä, että ylikuluttavan luokan ihmiset itsekin huomaavat ja pitävät kulutuksensa laskua välttämättömänä ja hyvinvointiansa lisäävänä toimenpiteenä saa aikaan naurun pyrskähdyksiä. TALOUS & YHTEISKUNTA

12 12 TALOUS & YHTEISKUNTA Ikäihmisten asumispalvelut: halpaa laadun ja työhyvinvoinnin kustannuksella?

13 Timo Sinervo (oik.) ja Heikki Taimio pitävät tutkimushankkeen tuloksia alustavina ja tähtäävät laajemman aineiston keräämiseen. Laajassa tutkimushankkeessa käsiteltiin kuntien omien ja yksityisten tuottajien välisiä eroja ikäihmisten asumispalveluissa. Tulokset eivät vastanneet yleisiä ennakkokäsityksiä. Timo Sinervo Erikoistutkija THL Heikki Taimio Erikoistutkija Palkansaajien tutkimuslaitos Poliitikkojen puheissa ja yleisönosastojen kirjoituksissa vaaditaan vuoron perään kuntien vastuulla olevien sosiaali- ja terveyspalveluiden ostamista yksityisiltä tuottajilta ja toisaalta nykyistenkin yksityiselle sektorille ulkoistettujen palveluiden siirtoa kunnallisiksi palveluiksi. Perusteet ovat likimain päinvastaiset. Yksityisten palveluntuottajien käyttöä perustellaan sillä itsestäänselvyydellä, että niiden on pakko olla taloudellisempia ja laadukkaampia kuin paikalleen jämähtäneet kunnalliset palvelut. Toisaalta yhtä selvänä pidetään sitä, että yksityiset tuottajat repivät voitot työntekijöiden selkänahasta tai hoidon laadun kustannuksella. Kaikille tällaisille väitteille on löydettävissä tukea yksittäisten kuntien ostopalveluista ja tarjouskilpailuista. Tyypillistä tälle keskustelulle ovat arvovärittyneet ja ideologiset näkemykset sekä vetoaminen yksittäistapauksiin. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Palkansaajien tutkimuslaitoksen yhteisessä Kilpa-hankkeessa tutkittiin palveluntuottajatyyppien kuntien omien tuottajien, yritysten ja voittoa tavoittelemattomien yhteisöjen (ns. kolmannen sektorin, so. järjestöjen ja säätiöiden) välisiä eroja ikäihmisten tehostetuissa (ympärivuorokautisissa) asumispalveluissa. Ne ovat muihin sosiaali- ja terveyspalveluihin verrattuna melko TALOUS & YHTEISKUNTA

14 Tämä artikkeli perustuu Sineron ja Taimion (211) toimittaman tuoreen kirjan viiteen artikkeliin, joiden kirjoittajina ovat Harriet Finne-Soveri, Anja Noro, Jukka Pirttilä, Timo Sinervo, Vesa Syrjä, Heikki Taimio ja muu tutkimusryhmä. Kilpa-tutkimushankkeesta on raportoitu aiemmin julkaisuissa Sinervo ym. (21) ja Syrjä (21). homogeeninen tuote, niissä käytetään runsaasti ostopalveluja, ja ne lisääntyvät voimakkaasti väestön ikääntyessä. Ostopalveluilla ja tarjouskilpailuilla kunnat ovat tavoitelleet paitsi kustannussäästöjä myös lisäkapasiteettia ja laatua ikäihmisten asumispalveluihin. Kilpa-hankkeessa lähestyttiin tutkimuskohdetta ja kunnallisten ja yksityisten palveluntuottajien vertailua laajaalaisesti: kustannusten lisäksi pyrittiin ottamaan huomioon asiakkaiden hoidon tarve, erilaiset laatutekijät, tarjouskilpailujen toteuttaminen sekä henkilöstön työhyvinvointi ja siihen liittyvät tekijät kuten johtaminen. Tämä lähestymistapa ja kerätty tutkimusaineisto ovat ainutlaatuisia alan kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa. Tutkimustietoa on vähän ja sekin on ristiriitaista Ikäihmisten asumispalveluita käsittelevästä tutkimuskirjallisuudesta valtaosa perustuu yhdysvaltalaiseen havaintoaineistoon. Yhdysvalloissa koko asetelma on kuitenkin toisenlainen kuin meillä, sillä kunnan sijasta siellä pääsääntöisesti asiakkaat itse tai heidän edustajansa valitsevat palveluntuottajat. Runsaasta 9 prosentista palvelutuotantoa vastaavat yksityiset tuottajat, joista noin 2/3 on yrityksiä ja 1/3 voittoa tavoittelemattomia yhteisöjä. Tutkimukset ovatkin keskittyneet vertailemaan yrityksiä ja voittoa tavoittelemattomia yhteisöjä. 1 Niissä lähes poikkeuksetta yrityksillä hoitopäivän kustannukset ovat olleet alemmat kuin voittoa tavoittelemattomilla yhteisöillä, mutta kun on tarkasteltu hintaa, johon on sisällytetty hallintokulut ja mahdolliset liikevoitot, niin voittoa tavoittelemattomien tuottajien hinnat ovat olleet alemmat. Vastaavasti laatuongelmia on ollut pääsääntöisesti enemmän yrityksissä kuin voittoa tavoittelemattomissa organisaatioissa. Yhdysvalloista saadut empiiriset tulokset näyttävät yleisesti ottaen tukevan ns. laadunlaimennushypoteesia 2, jonka mukaan voittoa tavoittelevilla yrityksillä on taipumus ja tilaisuuksia tinkiä laadusta kustannusten alentamiseksi ja voittojen kasvattamiseksi erityisesti sellaisten ulkoistettujen julkisten palvelujen tuotannossa, jotka ovat moniulotteisia ja joiden laatua on vaikea havaita ja valvoa. Ikäihmisten asumispalvelujen katsotaan olevan niistä malliesimerkki. Julkisella ja kolmannella sektorilla tällaista laadunlaimennustavoitetta ei ole, koska niiltä puuttuu voittomotiivi ja niillä voi olla suurempi motiivi keskittyä laatuun sinänsä. Tuottaja-/omistajatyypillä on siis merkitystä. Voidaan tosin väittää, että julkisia ja voittoa tavoittelemattomia tuottajia voisi ajaa laadunlaimennukseen esimerkiksi julkisen vallan säästötavoitteet tai pyrkimys kaapata säästyneitä varoja joihinkin muihin tarkoituksiin. Yhdysval- 1 Yhdysvaltalaisia tutkimuksia löytyy useita kymmeniä 196-luvun lopulta lähtien. Niiden tuloksia yhteen kokoavia katsauksia ovat mm. Schlesinger ja Gray (26) sekä Comondore et al. (29). 2 Ks. Hart et al. (1997), jossa esimerkkinä käytettiin vankilatoiminnan ulkoistamista mutta annettiin ymmärtää, että ongelma on samantyyppinen monien muidenkin julkisten palvelujen kohdalla. Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa on osoittautunut, että voittoa tavoittelevat yritykset tinkivät ikäihmisten asumispalvelujen laadusta alentaakseen kustannuksia. loissa näillä muilla tavoitteilla ei kuitenkaan näytä olleen suurta vaikutusta. Suomalaisittain kiinnostavampia ovat kuitenkin maat ja tutkimukset, joissa kunnat ovat ulkoistaneet ja kilpailuttaneet palveluitaan. Julkisten palvelujen järjestämisen ja tuottamisen erottaminen toisistaan juontuu taloustieteessä ns. klassiseen julkisen valinnan teoriaan, joka vaikutti ns. uuden julkisjohtamisen opin (New Public Management, NPM) syntyyn ja ensimmäisiin ulkoistamis- ja kilpailutuskokeiluihin Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa 198-luvulla. Kaikki myös julkisen sektorin palveluntuottajat piti altistaa kilpailutukselle, jotta kustannukset saadaan alas. Tämän jälkeen suorituksia arvioidaan erilaisten seuranta- ja arviointimenetelmien avulla. Ulkoistamisen ja kilpailuttamisen on katsottu sopivan parhaiten sellaisiin verraten yksinkertaisiin julkisiin palveluihin, joiden laatua on helppo valvoa. Malliesimerkki on jätehuolto. Ikäihmisten asumispalvelujen tuotannon ulkoistamista ja kilpailutusta on tutkittu eniten Ruotsissa. Vuosina Tukholmassa käynnistettiin näiden asu- Alan tutkimuskirjallisuudessa on keskusteltu melko paljon siitä, kuinka rahallisten motiivien ja muiden tällaisten menettelytapojen tuonti ikäihmisten asumispalveluihin saattaa tuhota sen luontaisen, altruistisen tai julkisen palvelun motiivin, joka saa julkisen ja kolmannen sektorin työntekijät tuottamaan hyvää laatua edullisesti. Ks. esim. Dixit (22) ja Meier (27). 14 TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

15 mispalvelujen laajat kilpailutukset, joihin myös kuntien omat yksiköt velvoitettiin osallistumaan. 4 Sittemmin kilpailutuksia toteutettiin myös muualla Ruotsissa. Tutkimusten mukaan kustannussäästöjä saavutettiin jonkin verran, mutta mitään yksiselitteisiä johtopäätöksiä ei voida vetää. Puutteita oli niin kustannusten, asiakkaiden kuntoisuuden kuin palvelun laadunkin mittaamisessa sekä käytetyissä tutkimusmenetelmissä. 5 Suomessa Kähkönen ja Volk (28) tarkastelivat 66 kilpailutusta 18 kunnassa. Yli puolessa niistä palvelun hinta aleni, mutta tutkimuksessa ei huomioitu laatua eikä asiakkaiden kuntoisuuden eroja eri yksiköissä. Kunnan oma tuottaja oli osallistunut tarjouskilpailuun ainoastaan yhdessä tapauksessa, joten kilpailutuksen vaikutusta eri omistajatyyppeihin ei voitu arvioida. Kangasharju ym. (21) tarkastelivat vaikuttavuuden huomioon ottavaa tuottavuutta vanhuspalveluissa. Hoidon vaikuttavuutta arvioitiin sen avulla, miten asiakkaiden toimintakyky kehittyi kahden vuoden aikana. Tämä on eräs tapa tulkita ja mitata hoidon laatua. Tulokseksi saatiin, että kunnallisessa tuotannossa vaikuttavuuden huomioon ottava tuottavuus oli kehittynyt paremmin kuin yksityisellä sektorilla. Yksityisen sektorin palveluiden yksikkökustannukset olivat alemmat ja panosten hintakehitys oli ol- 4 Ruotsissa tapahtuneita kilpailutuksia koskevista tutkimustuloksista ks. tarkemmin Dahlgren (23), Socialstyrelsen (24) ja Suoniemi ym. (25). 5 Tuoreen ruotsalaistutkimuksen (Stolt ym. 21) mukaan yksityisten tuottajien asumispalveluissa henkilöstömäärä oli pienempi. Niiden palvelutaso oli kuitenkin kunnallisia tuottajia korkeammalla. Tutkimus oli toteutettu kysymällä palveluyksiköistä niiden laatutasoa. Tällä selvitettiin lähinnä laadun rakenteellisia tekijöitä tai palveluprosessin laatua. Erona Comondoren et al. (29) raportoimiin tutkimuksiin oli se, että yksiköt olivat itse raportoineet esimerkiksi ruokailujen väliin jäävän ajan (erityisesti yöllä), tai joidenkin muiden palveluiden määrän. Kyse ei siis ollut asiakastasolla arvioidusta toteutuneesta laadusta. Henkilöstön stressillä, kiireellä, vaikutusmahdollisuuksilla ja johtamisella tiedetään olevan selkeä yhteys hoidon laatuun. lut kunnallista tuotantoa maltillisempaa. Kaiken kaikkiaan tämä viittaa siihen, että suoritekustannusten aleneminen tietyssä palvelumuodossa heikentää kyseisen palvelun vaikuttavuutta tuottajasta riippumatta. Tosin tutkimuksessa ei suoraan raportoitu, eroavatko kustannukset tilastollisesti merkitsevästi, kun vanhusten hoidon vaikeus otetaan huomioon. Henkilöstöä on tutkittu kuntien, yritysten tai voittoa tavoittelemattomien yhteisöjen palvelutuotannossa varsin harvoin. Epävarmuus lisääntyy usein kilpailutuksissa, samoin kiire ja kuormitus (Hansen ym. 28). Joissakin tutkimuksissa (esim. Haatainen 26) on toisaalta todettu, että yksityiset organisaatiot ovat matalampia, niissä henkilöstöllä on paremmat vaikutusmahdollisuudet ja johtamiseen ollaan tyytyväisempiä. Henkilöstötekijät ovat ikäihmisten palveluissa varsin kriittisiä työn luonteen vuoksi. Tiedetään, että stressillä, kiireellä, vaikutusmahdollisuuksilla ja johtamisella on selkeä yhteys hoidon laatuun. Edelleen tiedetään, että Suomessa ikäihmisten palveluissa henkilöstö on varsin kuormittunutta ja työhyvinvointi on laskenut koko 199- ja 2-luvun (Laine ym. 211). Toisaalta henkilöstön saatavuus tulee Suomessa vaikeutumaan. Siksi olisi tärkeää, että hoidon rakenteita ja järjestämistapoja muutettaessa otetaan myös henkilöstön työhyvinvointi huomioon. Kilpa-hanke Ikäihmisten asumispalveluita tutkittaessa on keskeistä ottaa huomioon asiakkaiden kuntoisuus riittävän monipuolisesti, kun vertailuja tehdään. On myös tärkeää ottaa huomioon, että joidenkin asiakkaiden kohdalla kuntoisuuden ei enää voi odottaa paranevan. Siksi näitä asiakkaita ei tule tarkastella, kun arvioidaan esimerkiksi yksikön asiakkaiden toimintakyvyn paranemista tai huononemista. Kilpa-tutkimuksessa selvitettiin asiakkaiden kuntoisuus, hoidon tarve ja sen laatu RAI-asiakasarviointijärjestelmällä. Hoidon kustannukset, henkilöstömäärä ja tuotetut hoitopäivät ja muut toimintaa kuvaavat tekijät selvitettiin erillisillä kyselyillä. Henkilöstön hyvinvointia ja siihen liittyviä tekijöitä selvitettiin tutkimukseen osallistuneiden yksiköiden henkilöstölle kohdistetulla henkilöstökyselyllä. Lisäksi haastateltiin 32 kuntatilaajien ja yksityisten palveluntuottajien edustajaa. KILPA-tutkimukseen osallistui 179 työyksikköä. Suurin osa (134) oli palveluasumisen yksiköitä, joista reilu kolmannes (53) oli kuntien itsensä omistamia ja lähes vastaava osuus (52) yksityisten voittoa tavoittelemattomien yhteisöjen omistamia. Yritysten yksiköitä oli viidennes eli 29. Lisäksi vertailuryhmään otettiin 45 järjestöjen ylläpitämää vanhainkotiyksikköä. Satunnaisotos ei ollut mahdollinen haluttaessa mukaan riittävän suuri määrä sellaisia asumisyksiköitä, joissa asiakkaiden kuntoisuus ja hoidon laatu oli arvioitu yhtenäisellä tavalla. Hoitopaikkoja näissä yksiköissä oli yhteensä 3426 ja asiakasarviointeja toteutettiin noin 3. Osassa tutkimusta käytettiin lisäksi THL:n RAI (Resident Assessment Instrument) on pitkälle kehitetty arviointijärjestelmä, joka on laajalti testattu ja huomattavasti tarkempi erityisesti psykologisten tekijöiden osalta kuin vaihtoehtoinen RAVA-järjestelmä, jossa ei suoraan arvioida lainkaan laatutekijöitä. Ks. tarkemmin Noro ym. (25). RAI-tiedot keräsi sen käyttöön koulutettu sairaanhoitaja kussakin yksikössä. TALOUS & YHTEISKUNTA

16 Kuvio 1. Hoitopäivän keskihinta henkilöstökuluina tarkastelluissa tuottajaorganisaatioissa Kustannuksiin vaikuttivat asiakkaiden hoidon tarve, yksikön koko ja sen henkilöstömitoitus Hoitopäivän hinta henkilöstökuluina Hoitopäivän hinta henkilöstökuluina CMI:llä painotettuna Yritys/palv.as. Järj./palv.as. Julk./palv.as. Järj./vanhaink. henkilöstö- ja toimintakulujen eroille eikä mitään merkitystä pelkille henkilöstökuluille. Kuntien omien yksikköjen halpuuteen vaikutti siis se, että ne sattuivat olemaan isompia kuin yksityisten palveluntuottajien yksiköt. RAI-tietokantaa samalta ajalta. Kaikkiaan RAI-aineistoa oli näin yhteensä 618 osastolta. Henkilöstökyselyyn vastasi 1249 sellaista työntekijää, jotka voitiin yhdistää tiettyyn yksikköön. Kunnallisten palveluiden tehottomuus on myytti Kunnallisia palveluita syytetään usein tehottomuudesta. Perusajatuksena on, että voittomotiivin ja muiden rahallisten kannustimien puuttuessa ei pyritä kehittämään tuottavuutta eikä alentamaan kustannuksia. Tämä väite ei kuitenkaan saanut vahvistusta Kilpa-tutkimuksessa. Päinvastoin hoitopäivän hinta oli kunnallisissa palvelutaloissa alempi kuin yksityisten tuottajien palvelutaloissa (kuvio 1). Ero pieneni hieman, kun otettiin huomioon hoidon vaativuus. 7 Kuntien 7 Hoidon vaatimaa henkilöstön aikaa ja osaamista mitattiin yleisesti käytössä olevalla kustannuspainolla (case-mix-index, CMI), jonka arvo ykkönen vastaa keskimääräistä hoidon tarvetta. Sillä voidaan painottaa hoitopäivän hintaa, jolloin saadaan erilaisen asiakasrakenteen omaavat yksiköt vertailukelpoisiksi. omien palvelutalojen asiakkaat olivat hieman vähemmän apua tarvitsevia, joskin heidän toimintakykynsä ja kuntoisuutensa vaihtelivat voimakkaasti. Osa asiakkaista oli melko hyväkuntoisia, osa taas kliinisesti varsin vaativaa hoitoa tarvitsevia. Yksityisiltä palveluntuottajilta puolestaan ostettiin lähinnä dementiayksiköiden palveluita ja asiakkaat vaativat enemmän hoitoa. Olennainen tekijä kustannuserojen taustalla oli kunnallisten palvelutalojen matala henkilöstömitoitus asiakkaiden parempaan kuntoisuuteenkin nähden. Kun se otettiin huomioon, palveluntuottajatyyppien erot hävisivät kokonaan henkilöstökulujen osalta. Laajennettaessa kustannusmittaria toimintakuluilla 8 sekä majoitus- ja ravitsemispalveluilla eroja jäi palveluntuottajatyyppien välille, mutta ne pienenivät. Yksikön koko osoittautui toiseksi keskeiseksi muuttujaksi; kun se huomioidaan, tuottajatyypillä sinänsä oli vain melko heikkoa tilastollista merkitystä 8 Toimintakuluissa olivat mukana henkilöstökulut, palveluiden ostot ilman lääkäri-, ruoka-, ja majoituskuluja sekä aineet ja tarvikkeet, mutta eivät lämmitys, sähkö ja vesi. Johtaako halpa hinta heikkoon laatuun? Sosiaali- ja terveyspalveluissa on tärkeämpää tarkastella sitä, mitä vaikutuksia hoidolla on, kuin vain kustannusten ja hoitopäivien suhdetta toisiinsa. Tutkimus kuitenkin osoitti, että ikäihmisten palveluiden laatua ja toimintakyvyn heikkenemistä tarkasteltaessa heidän toimintakykyään on arvioitava huolellisesti. Tarkastelussamme oli alkuun laatueroja yksityisten ja kuntien omien palvelutalojen välillä, mutta erot pienenivät selvästi, kun asiakkaan sairaudet, terveydentilan vakaus ja toimintakyky otettiin huomioon. Tutkimus osoittikin, että kaikkien tuottajien palveluasumisessa laatu oli suhteellisen hyvää, ja että toimintakyvyn muutoksissa ei ollut suuria eroja. Kuntien omissa palvelutaloissa käytettiin kuitenkin hieman useampaa lääkettä ja mielialaan liittyviä ongelmia oli hieman enemmän. Kuntien palvelutalot käyttivät myös enemmän sairaalapalveluita, mutta toisaalta niissä oli selvästi paremmin liikkumisen apuvälineitä kuin muilla palveluntuottajilla. Vastaavas- 16 TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

17 Kuvio 2. Kiire kunnallisissa ja yksityisissä organisaatioissa. Kuntien omissa palvelutaloissa kiire on ongelma, mutta kolmannella sektorilla työhyvinvointi on korkealla tasolla.,7,,5,4,,2,1, ti järjestöjen ja säätiöiden palvelutaloissa käytettiin hieman enemmän rauhoittavia ja unilääkkeitä ja niissä oli vähän enemmän käytösoireita, mutta painehaavoja muita vähemmän. Siis vaikka kuntatuottajat olivat yksityisiä halvempia, ei tämä näkynyt suurina laatueroina, kun muut laatueroihin vaikuttavat tekijät otettiin huomioon. Laatua henkilöstön kustannuksella? On oikeastaan yllättävää, että kuntien omien yksiköiden palveluiden laatu ei ollut heikompaa, vaikka niiden henkilöstömitoitus oli selvästi matalampi. Kilpa-tutkimuksen mukaan tämä kuitenkin näyttäisi kostautuvan henkilöstön hyvinvoinnissa. Henkilöstön kuormitus oli varsin korkealla tasolla kunnallisissa palvelutaloissa (kuvio 2). Henkilöstö koki kiirettä muita enemmän kunnallisissa palvelutaloissa, vaikka asiakkaat olivat hieman vähemmän hoitoa vaativia. Ikäihmisten laitoshoidossa 9 henkilöstö on ollut pitkään varsin kuormittunutta, mutta palvelutaloissa tilanne on ollut parempi. Laitoshoitoa ollaan muuttamassa vähitellen palveluasumiseksi, jolloin palvelutalojen asiakkaiden keskimääräinen kuntoisuus alenee. Nyt onkin vaarana, että palveluasumisen henkilöstö kuormittuu. Tämä puolestaan heijastuu to- 9 Vanhainkodeissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla. 2,9 2,8 2,7 Yksityinen yritys Järjestö Kunta VK järjestö dennäköisesti jollakin aikavälillä hoidon laatuun. Aiemmassa tutkimuksessa (Pekkarinen 27) voitiin osoittaa, että henkilöstön kuormituksella on yllättävänkin voimakas yhteys hoidon laatuun. Lisäksi kuormitus vaikuttanee henkilöstön saatavuuteen, sairauspoissaoloihin ja työkyvyttömyyseläkkeisiin. Kuntien omien palvelutalojen hyvä puoli ja todennäköisesti kuormittumiselta suojaava tekijä olivat hyvät mahdollisuudet kykyjen käyttöön sekä johtamisen oikeudenmukaisuus (kuvio 3). Huolimatta korkeasta kuormitustasosta ei varsinaisissa henkilöstön hyvinvointi-indikaattoreissa näkynyt eroja. Tutkimuksessa todettiin, että henkilöstömäärällä on varsin voimakas yhteys koettuun hyvinvointiin, stressiin ja unihäiriöihin. Johtamisen oikeudenmukaisuus vähentää kiireen ja asiakkaisiin liittyvän kuormituksen kokemista selvästi. Oikeudenmukaisuudella on suora yhteys kuormituksen kokemiseen. Toisaalta sel- Kuvio 3. Johtamisen oikeudenmukaisuus kunnallisissa ja yksityisissä organisaatioissa.,85,8,75,7,5,,55,5 2,45 2,4 2,5 Kiire Oikeudenmukaisuus Yksityinen yritys Järjestö Kunta VK järjestö TALOUS & YHTEISKUNTA

18 laisissa yksiköissä, joissa johtaminen koettiin oikeudenmukaiseksi, vähäinen henkilöstömäärä ei tuottanut haitallisia vaikutuksia mm. työntekijöiden työyhteisöön sitoutumiseen. Sen sijaan yksiköissä, joissa johtaminen oli epäoikeudenmukaista, vähäinen henkilöstömäärä heikensi voimakkaasti myös sitoutumista. Järjestöjen ja säätiöiden palvelutaloissa henkilöstön hyvinvointi oli korkealla tasolla. Työntekijöiden kuormitus oli kohtuullista, johtaminen koettiin laadukkaaksi ja ryhmätyö toimivaksi. Yrityksissä johtamiseen, ryhmätyöhön ja työntekijöiden vaikutusmahdollisuuksiin olisi syytä panostaa. Kokemukset kilpailuttamisesta Palveluntuottajien kilpailutuksilla voidaan pyrkiä tiettyyn palvelutasoon, mutta toteutuvaa laatua on valvottava jälkikäteen. Tilaajien ja tuottajien haastatteluiden perusteella näyttää siltä, että havaittuihin laatuongelmiin on vaikea puuttua. Puitekilpailutus, jossa palveluntuottajien kanssa ei sovita asiakaspaikkojen kiinteiden määrien ostosta, toimii ilmeisesti osittain välineenä hallita laatuongelmia. Asiakkaita ei sijoiteta palvelutaloihin, joissa on havaittu laatuongelmia. Puitekilpailutus on kiinnostava ilmiö siinä mielessä, että kunta solmii puitesopimuksen kaikkien tai lähes kaikkien tarjouskilpailun osallistuneiden tuottajien kanssa. Palvelujen ostoista päätetään kuitenkin tapauskohtaisesti. Menettelyn läpinäkyvyys on kuitenkin kyseenalainen, ja palveluita saatetaan ostaa varsin erilaisilla hinnoilla. Kuntien kannalta tämä on joustavaa, koska palveluja voidaan ostaa aina tarpeen mukaan. Tuottajien kannalta voi kuitenkin tulla tilanteita, että asiakkaita ei riitäkään, vaikka kilpailussa on menestytty. Kunta on siirtänyt asiakasmäärän vaihtelun aiheuttamat riskit heille, ja samalla hyväksyessään kaikki tarjoukset se on välttänyt riskin joutua tarjouskilpailuun mahdollisesti liittyvistä epäselvyyksistä markkinaoikeuteen. Perinteisissä kilpailutuksissa asiakkaiden kuntoisuutta ei oteta mitenkään huomioon. Tarkasteltaessa palveluntuottajia tämä näyttää oudolta, kun asiakkaiden palveluntarve vaihtelee kymmeniä prosentteja yksiköiden välillä ilman, että palvelun hinta muuttuu. Suurissa kunnissa markkinat näyttäisivät toimivan, eli todellista kilpailua on, vaikka se ei näykään palvelun hinnoissa. Pienemmissä kunnissa ongelmaksi voi muodostua kuitenkin se, että kunnan palvelut ovat vain yhden tuottajan käsissä. Olisikin tärkeää, että kunta voisi aidosti kilpailuttaa palvelut. Näin ei ole, mikäli yksityinen toimija sekä tuottaa palvelut että omistaa tilat. Uuden palveluntuottajan on hyvin vaikea tulla pienille markkinoille, mikäli se edellyttäisi uusien tilojen rakentamista. Mielenkiintoista on kuitenkin se, että vaikka tilaajat ja tuottajat pitävät kilpailuttamista ostopalvelujen hankintaa selkeyttävänä ja markkinat näyttäisivät toimivan, tilaajat eivät näe, että kilpailuttamisella voitaisiin vähentää kustannuksia. Joissakin kilpailutuksissa onkin painotettu laadun parantamista. Pohdinta Myytit ja muista maista saadut tutkimustulokset yksityisistä ja kunnallisista palveluista näyttivät Kilpa-tutkimuksessa osoittautuvan virheellisiksi. Voittoa tavoittelevat palvelutalojen omistajat eivät revi voittoja laadun tai henkilöstön kustannuksella, eivätkä kuntien itsensä tuottamat palvelut ole tehottomia. Yritysten tuottama hoito näyttää itse asiassa varsin laadukkaalta. Miksi tämä tutkimus osoittaa kuntien itsensä tuottamien palveluiden olevan halvimpia? Ensinnäkin kyse on pitkälti suuremmista yksiköistä ja henkilöstömitoituksesta. Valvontaviranomaiset ovat viime vuosina kiinnittäneet huomiota vanhustenhuollon henkilöstömäärään, lähinnä kuntien ylläpitämissä vanhainkodeissa mutta myös palvelutaloissa. Aiemmin, kun lääninhallitukset hoitivat val- 18 TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211

19 vonnan, ilmeisesti keskityttiin enemmän yksityisen sektorin valvontaan. Joidenkin tähän tutkimukseen osallistuneiden kunnallisten palvelutalojen matalampi henkilöstömitoitus saattoi myös olla jäänne niiden aiemmasta kevyemmästä asiakasrakenteesta, joka niissä vallitsi ennen kuin ne muunnettiin tehostetun palveluasumisen yksiköiksi. Toisaalta viime vuosien julkisessa keskustelussa on kiinnitetty paljon huomiota kilpailutuksiin ja niissä erityisesti hoidon laadun painoarvoon. Tässä hankkeessa tutkituissa kilpailutuksissa laatutekijät olivatkin pääsääntöisesti ns. ehdottomia laatukriteerejä, jotka oli pakko täyttää päästäkseen kilpailutukseen lainkaan mukaan. Yksi näistä tekijöistä oli henkilöstömäärä. Kuntien omat yksiöt eivät kuitenkaan osallistuneet tarjouskilpailuihin. Kun yksityinen palveluntuottaja on voittanut tarjouskilpailun, koko sopimuskauden ajan tiedetään melko tarkasti, millä hinnalla palvelua voidaan tuottaa. Kuntien itse tuottamissa palveluissa vastaavaa mekanismia ei ole ja budjetit päätetään vuosittain. Henkilöstömäärä on siis jatkuvan keskustelun kohteena. Kun yksityisten palveluiden sopimuskaudet ovat pitkiä, on palveluntuottajien hinnoiteltava myös riski kustannusten kohoamisesta, mikä saattaa näkyä hinnoissa. Miksi hoidon laadun erot ovat pieniä, vaikka henkilöstömitoituksessa on suuria eroja? On mahdollista, että henkilöstömäärän erojen tulisi olla suuremmat, jotta ne tuottaisivat laatueroja. Tähän viittaa aiempi tutkimus (Laine 25), joka osoitti, että vasta suhteellisen suuret kustannuserot vaikuttavat hoidon laatuun. Myös on mahdollista, että johtamisella ja motivoivalla työllä (kuntien omissa yksiköissä työntekijät kokevat pääsevänsä käyttämään kykyjään) on vaikutusta laatuun, kuten aiemmissa tutkimuksissa (Pekkarinen 27) on todettu. Laatuun voi vaikuttaa myös se, että kuntapuolella koulutukseen pääsee paremmin ja työnohjausta järjestetään useammin. Edelleen on mahdollista, että laatuerot tulevat näkyviin vasta joskus myöhemmin. Huolestuttavaa on se, että kuntien omien palvelutalojen henkilöstö on niin kuormittunutta. Tämä ei lupaa hyvää henkilöstön saatavuudelle, sairauspoissaoloille tai työkyvyttömyyseläkkeiden määrälle. Pidemmällä aikajänteellä kuormitus voi heijastua myös hoidon laatuun voimakkaammin kuin tässä tutkimuksessa tuli ilmi. Mikäli palveluiden ostot tapahtuvat jatkossakin pääsääntöisesti kilpailutusten kautta, eikä esimerkiksi palvelusetelien myöntämisen kautta, olisi kilpailutuksia edelleen kehitettävä. Asiakkaiden hoidon tarve on voitava ottaa huomioon paremmin. Tämä vaatimus korostuu, mikäli palvelurakenne muuttuu ja samassa yksikössä on hyvin erikuntoisia asiakkaita. Palveluiden kustannukset ovat kiintoisa kysymys. Nyt on ilmeisesti keskitytty enemmänkin laadun parantamiseen. Tässä mielessä kilpailuttamisen osaaminen on ilmeisesti parantunut, mikä on toki hyvä asia. Mutta onko yksityisten palveluiden kustannustaso sitten yllätys tilaajille vai tietoinen valinta? Osa kunnista ei tuota lainkaan itse palveluasumista. Olisiko kuntien pidettävä itsellään tämä mahdollisuus, jotta hintoihin voidaan tarvittaessa vaikuttaa? Edelleen kuntien olisi syytä miettiä tilojen omistusta, jotta markkinoille pääsy ja todellisen kilpailun synty olisi helpompaa. On myös muistettava, että tässä hankkeessa laadulla tarkoitettiin asiakkaan saamaa ammatillista hoitoa sekä sen prosesseja ja lopputuloksia. Sen sijaan asiakkaan itsensä kokemaa laatua tai yksiköiden muuta palvelutasoa (ruokailut, henkilökunnan käyttäytyminen ja asiakkaille omistama kiireetön aika, erilaiset viihde- ja virkistystoiminnot jne.) ei tutkittu. Nämä ovat juuri niitä laatutekijöitä, joiden takia taloustieteessä näitä palveluja on pidetty niin alttiina laadunlaimennukselle, koska niitä on vaikea havainnoida ja valvoa. Niistä ei myöskään ole helppoa saada luotettavaa tutkimusaineistoa, sillä asiakkaiden kokemuksia on vaikea selvittää alentuneen kognition vuoksi. Kirjallisuus Comondore, V.R. et al. (29), Quality of Care in For-profit and Not-for-profit Nursing Homes: Systematic Review and Meta-analysis, British Medical Journal, BMJ29;339:b2732. Dahlgren, J. (23), Effekter av konkurrensutsättning en kunskapsöversikt, Linköpings universitet, Ekonomiska institutionen. Dixit, A. (22), Incentives and Organizations in the Public Sector: An Interpretative View, Journal of Human Resources, 37, Haatainen, J. (26), Kansainvälisiä kokemuksia kilpailuttamisen henkilöstövaikutuksista. Teoksessa Fredriksson, S. & Martikainen, T. (toim.), Kilpailuttamisen kokemukset. Kunnat ja kilpailu -sarjan julkaisu no 1. Vammala: Kunnallisalan kehittämissäätiö, Hansen, N. & Sverke, M. & Näsvall, K. (28), Predicting Nurse Burnout from Demands and Resources in Three Acute Care Hospitals under Different Forms of Ownership: a Cross-sectional Questionnaire Study, International Journal of Nursing Studies, 46, Hart, O. & Shleifer, A. & Vishny, R.W. (1997), The Proper Scope of Government: Theory and Application to Prisons, Quarterly Journal of Economics, 112, Ikähoiva-työryhmä (211), Hoitoa ja huolenpitoa ympäri vuorokauden. Ikähoivatyöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 21:28. Kangasharju, A. & Mikkola, T. & Mänttäri, T. & Tyni, T. & Valta, M. (21), Vaikuttavuuden huomioon ottava tuottavuus vanhuspalveluissa, VATT Tutkimuksia 16. Kähkönen, L. & Volk, R. (28), Kuntien vanhuspalvelujen kilpailuttamiskokemuksia, Kunnallisalan kehittämissäätiön Kunnat ja kilpailu-sarjan julkaisu nro 4. Laine, J. (25), Laatua ja tuotannollista tehokkuutta? Taloustieteellinen tutkimus vanhusten laitoshoidosta, Stakes tutkimuksia 151. Laine, M. & Kokkinen, L. & Kaarlela-Tuomaala, A. & Valvanen, E. & Elovainio, M. & Keinänen, M. & Suomi, R. (211), Sosiaali- ja terveysalan työolot 21. Kahden vuosi- TALOUS & YHTEISKUNTA

20 kymmenen kehityskulku. Tampere: Työterveyslaitos. Meier, S. (27), A Survey on Economic Theories and Field Evidence on Pro-social Behavior, teoksessa Frey, B.S. & Stutzer, A. (Eds.): Economics and Psychology: A Promising New Cross-Disciplinary Field, 51 88, Cambridge: MIT Press. Noro, A. & Finne-Soveri, H. & Björkgren, M. & Vähäkangas, P. (toim.) (25), Ikääntyneiden laitoshoidon laatu ja tuottavuus RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä, Helsinki: Stakes. Pekkarinen, L. (27), The Relationships between Work Stressors and Organizational Perfor-mance in Long-Term Care for Elderly Residents. Stakes Research Report 171. Schlesinger, M. & Gray, B.H. (26), Nonprofit Organizations and Health Care: Some Paradoxes of Persistent Scrutiny. Teoksessa Powell, W.W. & Steinberg, R. (Eds.): The Nonprofit Sector. A Research Handbook, 2 nd Edition, New Haven & London: Yale University Press, Sinervo, T. & Noro, A. & Tynkkynen, L.-K. & Sulander, J. & Taimio, H. & Finne-Soveri, H. & Lilja, R. & Syrjä, V. (21), Yksityinen vai kunnallinen palveluasuminen? Kustannukset, asiakasrakenne, hoidon laatu ja henkilöstön hyvinvointi, THL Raportti 34/21. Sinervo, T. & Taimio, H. (toim.) (211), Ikäihmisten asumispalveluiden järjestäminen. Yksityisen ja kunnallisen vertailua sekä kokemuksia kilpailuttamisesta. Ilmestyy THL: n ja PT:n Raportteja-sarjoissa. Stolt, R. & Blobqvist, P. & Winblad, U. (21), Privatization of Social Services: Quality Differences in Swedish Elderly Care. Social Science and Medicine (in press). Socialstyrelsen (24), Konkurrensutsättiningen inom äldreomsorgen, Stockholm: Socialstyrelsen, Artikel Suoniemi, I. & Syrjä, V. & Taimio, H. (25), Vanhusten asumispalvelujen kilpailuttaminen, Palkansaajien tutkimuslaitos, Tutkimuksia 97. Syrjä, V. (21), Vanhusten asumispalvelujen kilpailuttamiskokemukset, THL Raportti 35/21. Queenslandin yliopiston professori John Quiggin on Australian tunnetuimpia ekonomisteja. Hän on ollut tavattoman tuottelias niin tutkijana kuin julkisuudessakin ja kirjoittanut mitä erilaisimmista aihepiireistä. Hänen varsinaisia erikoisalojaan ovat epävarmuus ja riski. Vasta viimeisestä luvusta valkenee, miten Quiggin on lähtenyt kirjoittamaan tätä kirjaa erikoisalansa kannalta. Siellä hän selittää arvostelemiensa zombi-ideoiden tavalla tai toisella perustuvan käsitykseen, että liberaali markkinajärjestelmä, jossa riskienhallinta tapahtuu rahoitusmarkkinoiden kautta, menestyy paremmin kuin systeemi, jossa valtio puuttuu talouden toimintaan vakauttaakseen sitä ja vähentääkseen yksilöiden kohtaamia riskejä. Kauhuelokuvien zombien tavoin zombi-ideat eivät ole eläviä eivätkä kuolleita, ne ovat epäkuolleita ( undead ). Vaikka empiirinen evidenssi näyttäisi tappaneen ne, ne tulevat takaisin yhä uudestaan. Esimerkiksi makrotaloustieteessä tällaisia ovat jo peruskursseilta tutut harhakäsitykset, että lamasta päästään parhaiten lisäämällä säästämistä ja että julkisen kysynnän lisääminen syrjäyttää aina vastaavan määrän yksityistä kysyntää. Quigginin kritisoimista viidestä zombi-ideasta ensimmäinen väittää, että suhdannevaihtelut on lopullisesti kesytetty. Siitä löytyy esimerkkejä kauempaakin historiasta, mutta kirja keskittyy vuosiin 1981/85 27, upean vakauden kauteen ( Great Moderation ) erityisesti Yhdysvalloissa. Rahoitusmarkkinoiden vapauttaminen väitettiin johtaneen vakaampaan talouteen ja mahdollistaneen suhdanteiden tasoittamisen keskuspankin ohjauskorolla. Riskit voitiin hajauttaa rahoitusmarkkinoilla eikä muuta politiikkaa tarvittu. Ironista kyllä juuri tämä käsitys johti finanssikriisiin. Tosiasiassa tuo kausi perustui toistuville ja yhä suuremmille kuplille. Siihen sisältyi myös suuri riskin siirto yrityksiltä ja julkiselta vallalta työntekijöille ja kotitalouksille. Rahoitusmarkkinoilla vakaus oli todellisuutta, koska voitot ja bonukset elpyivät nopeasti. Kuitenkin työllisyyskehitys oli heikkoa ja 21 koettujen taantumien jälkeen. Yksilötasolla riskit lisääntyivät tuloerojen ja epävarmuuden kasvun myötä. Myös monenlaisten makrotaloudellisten muuttujien vaihtelu lisääntyi. Vakaan kauden päättymisen keskeinen johtopäätös on, että suuri riskinsiirto on käännettävä toisin päin. Quiggin vaatii sosialidemokraattisen hyvinvointivaltion kollektiivisten riskinhallintainstituutioiden palauttamista kunniaan. Mutta keynesiläinen politiikka ei onnistu palauttamaan täystyöllisyyttä, ellei eräitä muita zombi-ideoita hylätä. Toinen zombi-idea on tehokkaiden markkinoiden hypoteesi: rahoitusmarkkinoiden hinnat edustavat parasta mahdollista arviota sijoitusten arvosta. Sillä perusteltiin aikoinaan rahoitusmarkkinoiden säätelyn purkamista, mutta Quiggin toteaa, ettei se ole tuottanut ihmisille uusia tapoja hallita omia riskejään. Ennemminkin tarjolle on tullut uusia tapoja velkaantua ja ottaa riskejä. Finanssikriisi saattoi merkitä tehokkaiden markkinoiden lopullista tuhoa, koska menetykset olivat niin suuria ja sen aiheuttivat yksin rahoitusmarkkinat. Jatkossa niiden säätelyä on kiristettävä, ja julkisen vallan on sitouduttava siihen, ettei se pelasta pulaan joutuneita keinottelijoita. Kolmas zombi-idea tunnetaan alan kirjallisuudessa luotaantyöntävällä nimellä dynaaminen stokastinen yleinen tasapaino : makrotaloudellinen analyysi tulee johtaa täsmällisesti yksilöiden käyttäytymisen mikrotaloudellisista malleista. Kirjan tämä luku on tiivis makrotaloustieteen oppihistoria ja osoittaa kyseisen teorian historialliset juuret. Se tuskin aukeaa ei-ekonomisteille, ja monille ekonomisteillekin siinä voi olla uutta asiaa. 2 TALOUS & YHTEISKUNTA 1 211