Toimintakykyä edistävä työote kotihoidossa Etelä-Kymenlaakson toimintamalli

Transkriptio

1 Toimintakykyä edistävä työote kotihoidossa Etelä-Kymenlaakson toimintamalli Kaakon SOTE-INTO Etelä-Kymenlaakson osahanke Kotihoidon työryhmä 1

2 Sisällysluettelo 1. Johdanto Tavoitteellisuus Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi Hoito- ja palvelusuunnitelma Vastuuhoitajuus Moniammatillinen yhteistyö Henkilökunnan asenteet Asiakkaan ja läheisten ohjaaminen Toimintakykyä edistäviä työkaluja ja toimintamenetelmiä Liiteluettelo Ikäihmisten toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi Etelä-Kymenlaaksossa Kotihoidon kriteerit Voimavaralähtöinen hoito- ja palvelusuunnitelma (esimerkit kotihoidon hopasu ja whoike) Vastuuhoitajan toimenkuva Palveluohjauskansio lempiasiaa Hyvä päivä/paha päivä Kuntokortti Toimintakykyä edistävä työote kotihoidossa esite... 2

3 1. Johdanto Sosiaali- ja terveysministeriön ikäihmisten palvelujen laatusuosituksessa (2008:3) kehotetaan kuntia ja palvelujen tuottajia sisällyttämään kaikkiin palveluihin toimintakyvyn ja kuntoutumisen edistäminen. Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen mukaan palvelujärjestelmää on kehitettävä jatkossa niin, että pääpaino on kotona asumisen mahdollistavassa hoidossa. Toimintakyvyn käsite liittyy laajasti ihmisen hyvinvointiin ja se määritetään voimavaralähtöisesti. Ikäihmisen arvio omasta toimintakyvystään on yhteydessä hänen terveyteensä ja sairauksiinsa, toiveisiinsa ja asenteisiinsa sekä tekijöihin, jotka haittaavat suoriutumista päivittäisissä perustoimissa ja arjen askareissa. Laajasti määritellen toimintakyvyllä voidaan tarkoittaa sitä, että ihminen selviytyy itseään tyydyttävällä tavalla itselleen merkityksellisistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän arkeaan elää. Sosiaali- ja terveysministeriö (tiedote ) määrittele toimintakyvyn seuraavasti: Fyysinen toimintakyky käsittää ihmisen kyvyn suoriutua päivittäisistä perustoiminnoista sekä asioiden hoitamisesta. Lisäksi terveydentila ja erilaisten toiminnan vajavuuksien esiintyminen voidaan määritellä kuuluviksi fyysisen toimintakyvyn käsitteeseen. Kognitiivinen (älyllinen) toimintakyky käsittää muistin, oppimisen, tiedon käsittelyn, toiminnan ohjauksen ja kielellisen toiminnan. Psyykkisen toimintakyvyn käsite liittyy ihmisen elämänhallintaan ja - tyytyväisyyteen, mielenterveyteen ja psyykkiseen hyvinvointiin. Itsearvostus, mieliala, omat voimavarat ja erilaisista haasteista selviytyminen kuuluvat psyykkisen toimintakyvyn kokonaisuuteen. Sosiaalinen toimintakyky käsittää kyvyn toimia ja olla sosiaalisessa vuorovaikutuksessa toisten kanssa. Suhteet omaisiin ja ystäviin, sosiaalisten suhteiden sujuvuus ja osallistuminen, mutta myös vastuu läheisistä ja elämän mielekkyys määrittävät sosiaalista toimintakykyä. Lisäksi harrastukset, yksin tai toisten kanssa, kotona tai kodin ulkopuolella tapahtuvat, kuuluvat sosiaalisen toimintakyvyn alueelle. Toimintakykyä edistävä työote tarkoittaa asiakkaan toimintakyvyn ja selviytymisen harjoittamista ja parantamista, jotta asiakas sairaudestaan huolimatta voisi saavuttaa mahdollisimman suuren itsenäisyyden ja omatoimisuuden. Toimintakykyä edistävä työote on asiakkaan itsenäisyyden ja voimavarojen huomioonottamista, tukemista ja säilyttämistä. Se on tavoitteellista, suunnitelmallista, systemaattista ja moniammattillista. Tavoitteena on auttaa asiakasta toteuttamaan omia elämäntavoitteitaan ja pitämään yllä elämänhalua. Siihen liittyy fyysisen harjoittamisen lisäksi asiakkaan itsemääräämisoikeuden tukeminen, elämän mielekkyyden turvaaminen ja turvallisuuden tunteen luominen. Toimintakykyä edistävässä työotteessa korostuu yksilöllisyyden tunnustaminen ja kunnioittaminen. Tämä toimintakykyä edistävän työotteen toimintamalli on rakennettu yhteiseksi koko Etelä- Kymenlaakson kotihoidon henkilöstölle. Toimintamallin tarkoituksena on tukea toimintakykyä edistävän toiminnan jalkauttamista osaksi jokapäiväistä toimintaa. Sitä voi hyödyntää myös asiakkaan ja läheisten palveluohjauksessa. Tässä toimintamallissa käytetty jaottelu: tavoitteellisuus, moniammatillinen yhteistyö, henkilökunnan asenteet ja asiakkaan ja läheisten ohjaaminen on muokattu opinnäytetyöstä Iäkkään potilaan kuntoutumista edistävä hoitotyö - katsaus tutkimustietoon (Ryyppö & Salonen 2008). Tutkimustiedon mukaan näillä osa-alueilla on suuri vaikutus toimintakykyä edistävän työotteen toteuttamiseen ja onnistumiseen. Lähteet: Sourander - Tilvis,1993: Kuntoutuksen periaatteet ja käytäntö, Routasalo Lauri, 2001: Iäkkään henkilön kuntoutumista edistävä hoitotyön malli. Gerontologia 3, Heimonen - Voutilainen. (toim.) Kuntouttava työote dementoituvien hoitotyössä. Ikäihmisten palvelujen latusuositus Ryyppö ja Salonen 2008, Iäkkään potilaan kuntoutumista edistävä hoitoyö - katsaus tutkimustietoon, Sosiaali- ja terveysministeriö tiedote Ikäihmisten toimintakyvyn arviointi osana palvelutarpeen arviointia sosiaalihuollossa. 3

4 2. Tavoitteellisuus Toimintakykyä edistävä työote on tavoitteellista toimintaa. Se edellyttää asiakkaan toimintakyvyn ja palvelutarpeen kartoittamista, palveluiden suunnittelua sekä voimavaralähtöistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Asiakkaan yksilöllistä hoitoa ja hoivaa suunnittelee, toteuttaa ja arvioi nimetty vastuuhoitaja yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa. 2.1 Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi Kotihoidon toiminnan perusta on asiakkaiden toimintakyvyn ja palveluntarpeen arviointi. Ikääntyneiden palvelun tarvetta arvioidaan alueellisen toimintakyky ja palvelutarpeen arviointi toimintamallin mukaisesti (LIITE 1). Toimintamalli sisältää vaiheittaisen ohjeistuksen palvelutarpeen arvioimiseksi sekä ohjeen liitteinä käytettävät mittarit ja testit (RAVA, MMSE, GDS-15, Audit-C, Fyysisen toimintakyvyn testit). Ohjeistuksen tavoitteena on tarjota toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointiin yksinkertainen listaus asioista, joita arvion tekijän tulee vähintään selvittää käyntien ja keskusteluiden yhteydessä. Saatujen tietojen perusteella tulee tehdä päätös palveluiden antamisesta ja antaa ohjeistus palveluiden hankkimisesta asiakkaalle. Arviointi tehdään aina uudelle asiakkaalle sekä, kun asiakkaan toimintakyvyssä tapahtuu muutoksia. Hyvällä palvelutarpeen sekä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnilla parannetaan palveluiden kohdentuvuutta oikeudenmukaisesti ja toistettavasti. Arviointi toimii hoito- ja palvelusuunnitelman perustana. Palveluiden piirissä olevien osalta tulee tehdä RAVA -mittaus vähintään kolmen kuukauden välein. Asiakkaan kokonaistoimintakyky ja palvelutarve tulee arvioida aina RAVA-mittauksen tulosten muuttuessa tai asiakkaan toimintakyvyssä tapahtuvien muutosten yhteydessä. Palvelutarpeen arvioimisessa on kysymys siitä, että ammattilainen ja asiakas muodostavat määritelmän siitä, millaista palvelutarvetta asiakkaalla on ja miten tarpeeseen voidaan vastata. Asiakkaiden palvelutarpeet syntyvät toimintakyvyn muuttuessa. Palvelutarpeen sekä toimintakyvyn arviointia toteutetaan osana ennaltaehkäisevää toimintaa, sekä varsinaisesta palvelusta päätettäessä. Hyvällä palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvioinnilla parannetaan päätösten oikeudenmukaisuutta ja toistettavuutta. Hyvin ja huolellisesti tehty arviointi edistää hoidon ja palvelun suunnittelua sekä toteutusta. 2.2 Hoito- ja palvelusuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma on yhteenveto asiakkaan voimavaroista, hoivan ja hoidon tarpeista ja tavoitteista sekä niiden saavuttamiseksi tarvittavista toiminnoista. Hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteet ja menetelmät perustuvat asiakkaan hoidon tarpeisiin, tavoitteisiin ja voimavarojen määrittelyyn. Hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteena on edistää myös asiakasturvallisuutta. Hoito- ja palvelusuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan, läheisen ja häntä hoitavien tahojen kanssa viimeistään kahden viikon kuluttua palveluiden alkamisesta. Yksilöllisessä hoito- ja palvelusuunnitelmassa määritellään hoidon tarve, tavoitteet, toteutuminen ja arviointi. Asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja. Hoito- ja palvelusuunnitelmaan tavoitteet tulee asettaa niin, että ne ovat mahdollista saavuttaa. Asiakkaalle laaditaan sekä lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteet, joiden suunnitteluun osallistuvat hoitohenkilökunnan lisäksi asiakas itse ja läheiset. Tavoitteiden tulee olla konkreettisia, kaikkien osapuolten hyväksymiä. Hoito- ja palvelusuunnitelmaan määritellään asiakkaan voimavarat. Voimavarojen kartoituksessa määritellään asiakkaan olemassa olevat voimavarat, joiden avulla voidaan tukea asiakasta ylläpitämään terveydentilaa ja elämänhallintaa. Voimavaralähtöisyydessä keskitytään ongelmi- 4

5 en sijasta ratkaisuihin. Voimavaralähtöisessä prosessissa tunnistetaan ja edistetään asiakkaan kykyä tunnistaan tarpeitaan, ratkaista ongelmiaan ja saada käyttöönsä resursseja, joiden avulla he voivat hallita elämäänsä. Palvelutarpeen kartoittamisessa ja hoito-, palvelusuunnitelman laatimisessa lähdetään siitä, millaisia voimavaroja asiakkaalla ja hänen läheisillään on; mitä asiakas omasta mielestään pystyy tekemään itsenäisesti ja millaisia selviytymisstrategioita hän on läheistensä kanssa elämäntilanteessaan kehittänyt. Asiakkaan voimavaroja voivat olla esim. fyysinen ja psyykkinen terveys, sosiaaliset verkostot, itseluottamus, koulutus, ammattitaito, kokemus, paikallinen palvelujärjestelmä ja hyvinvointivaltion etuudet. Asiakas, vastuuhoitaja ja läheinen seuraavat palvelujen toteutumista sekä palvelu- ja hoitosuunnitelman ajantasaisuutta. Arviointia varten on oltava käytössä myös toimintakykyä mittaavien testien ja mittareiden tulokset. Kotihoidon käyntien määrä muodostuu asiakkaan toimintakyvyn ja voinnin mukaan. Palveluiden määrä ja laatu voi muuttua asiakkaan toimintakyvyn muuttuessa. Kotihoidon kriteerit (LIITE 2) ohjaavat myös palveluiden muodostumista. Toimintakykyä edistävä työote edellyttää tavoitteiden asettamisen asiakkaan toimintakyvyn edistämiseksi ja säännöllisen arvioinnin käytössä olevien menetelmien toimivuudesta. Moniammatillista yhteistyötä hyödynnetään suunnitelman tekemisessä, toteuttamisessa ja arvioinnissa. Liitteenä malli voimavaralähtöisestä asiakastietojärjestelmä Effican hoito- ja palvelusuunnitelmasta ja Whoikesta (LIITE 3). 2.3 Vastuuhoitajuus Vastuuhoitajan osuus toimintakykyä edistävässä työotteessa korostuu asiakkaan yksilöllisen hoidon ja kuntoutumisen suunnittelussa ja toteutuksen oikea-aikaisessa varmistamisessa. Vastuuhoitajalla on vastuu siitä, että asiakkaan asiat hoituvat ja hänen ei tarvitse selvittää kaikille erikseen asioitaan. Vastuuhoitaja koordinoi moniammatillista yhteistyötä ja pitää aktiivisesti yhteyttä asiakkaan omaisiin. Hän huolehtii myös säännöllisen arvioinnin toteutumisesta yhteisesti sovittujen toimintakykymittareiden avulla ja toteuttaa voimavaroja tukevaa toimintaa. Vastuuhoitaja vastaa asiakkaan tarpeenmukaisesta ja laadukkaasta hoivasta ja hoidosta. Kiireellisessä tilanteessa tiedon vastaanottanut hoitaja on velvollinen hoitamaan tilanteen sen vaatimalla tavalla ja informoimaan tästä asiakkaan vastuuhoitajaa. Kaikilla kotihoidon asiakkailla on nimetty vastuuhoitaja, joka vastaa asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisesta, päivittämisestä ja arvioinnista. Vastuuhoitajuus määrittyy asiakkaan toimintakyvyn ja palvelutarpeen mukaan. Vastuuhoitaja määritetään viimeistään kahden viikon kuluttua asiakkuuden alkamisesta säännöllisen kotihoidon asiakkaille. Vastuuhoitaja saattaa vaihtua asiakkuuden aikana. Vastuuhoitajalle nimetään aina korvaava hoitaja. Muu henkilöstö toteuttaa hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista hoito ja hoivaa. Liitteenä vastuuhoitajan toimenkuva (LIITE 4). Lähteet: Päivärinta - Haverinen Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma Opas työntekijöille ja palveluista vastaaville, Kilpeläinen Kotihoidon naisvanhusasiakkaan voimavarat. Hoito- ja palvelusuunnitelmien analyysi, Routasalo - Lauri 2001, Koskinen Ikääntyvien voimavarat ja niiden merkitys hyvinvointipalveluille, Pietiläinen Karppi Heinonen Huusko Lonkkamurtumapotilaiden leikkauksen jälkeinen hoito ja kuntoutus geriatrisella osastolla. Hoitotiede 15(4), Tikkanen 2001 Tavoitteena voimaantuminen perheiden ja hoitohenkilökunnan yhteistyösuhde kotona toteutettavassa lastenpsykiatrisessa hoidossa. 5

6 3. Moniammatillinen yhteistyö Kotihoidossa on kysymys yhteistyöstä ja työn tekemiseen haetaan keinoja ja näkökulmia yhdistämällä eri ammattilaisten tieto-taito sekä osaaminen. Moniammatillisessa työskentelyssä toimitaan asiakaslähtöisesti, tavoitteellisesti sekä kokonaisvaltaisesti. Tarkoituksena on, että jokaisen ammattiryhmän edustaja toimii asiantuntijana, jakaa tietoa ja hyödyntää toisten asiantuntijoiden jakamaa tietoa ottaen yhdessä vastuun asiakkaan toimintakyvyn edistämiseksi. Tavoitteena on yhdistää eri näkökulmia ja saada ne kommunikoimaan keskenään. Onnistuakseen toimintakykyä edistävä työote vaatii moniammatillista yhteistyötä. Jokaisen moniammatillisen ryhmän jäsenen on tiedettävä kyseessä olevan asiakkaan toimintakyvyn edistämisen tavoitteet ja tunnettava toistensa vastuualueet ja toimintatavat. Moniammatillinen yhteistyö vaatii erilaisten hoitopolkujen ymmärtämistä. Henkilökunta antaa tarvittaessa palveluohjausta kunnan, yksityisen ja järjestösektorin tarjoamista palveluista. Palveluohjauksessa voidaan hyödyntää kunnan palveluohjauskansiota(liite 5) ja Kaakon palvelukarttaa ( Moniammatillisen yhteistyön pohjana toimii toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi sekä hoitoja palvelusuunnitelma. Toimivan yhteistyön perustana on hyvä kirjaaminen, tiedottaminen ja säännöllinen yhteydenpito yhteistyötahoihin ja läheisiin. Hoito- ja palvelusuunnitelmaan määritellään kunkin hoitavan tahon vastuualue. Toiminnassa huomioidaan asiakkaan tietosuoja. Tietojen luovuttamiseen yksityiselle taholle pitää pyytää asiakkaalta kirjallinen lupa. Yhteistyön koordinoinnista vastaa asiakkaan vastuuhoitaja. Yhteistyökumppaneiden ohjaaminen ja perehdyttäminen toimintakykyä edistävän työotteen merkityksestä on tärkeää. Jos asiakkaalla on palveluja myös yksityiseltä palveluntuottajalta tai vapaaehtoistaholta, tulee kaikkien osapuolien olla tietoisia tavoitteista ja työskennellä yhdessä niiden saavuttamiseksi (=yhteinen päämäärä). Päämäärien saavuttamiseksi ja asiakkaan toimintakyvyn edistämiseksi on yhteistyön oltava eri ammattiryhmien, asiakkaan ja läheisten välillä suunniteltua ja tavoitteellista. Kaikkien osapuolten täytyy olla tietoisia, ketkä asiakasta kokonaisuudessa hoitavat. Asiakkaalle kohdennetaan palveluja, mutta häneltä odotetaan myös panostusta ja osallistumista. Moniammatillisen yhteistyön sujuvuus edellyttää panostusta ryhmän sisäiseen kommunikaatioon ja ryhmätyön koordinointiin. Toiminnassa korostuu laaja-alainen asiakkaan tilanteen arviointi. Lähteet: Heikkinen & Marin 2002 Vanhuuden voimavarat, Ikonen & Julkunen 2007 Kehittyvä kotihoito. Lindberg, Tilvas, Sletvold, Jonsson,Schroll, Snaedal, Schultz, Larsen & Gustafson 1998 Geriatrinen arviointi ja kuntoutus Pohjoismaissa. Lääkärilehti 53(9), Flink & Saarinen 2002 Flink Yksin näkee asiat yhdestä suunnasta, yhdessä vähän laajemmin Moniammatillisen yhteistyön jännitteet 6

7 4. Henkilökunnan asenteet Toimintakykyä edistävä työote näkyy henkilökunnan tavassa toteuttaa asiakkaan hoitoa, ehkäistä sairauksista johtuvien komplikaatioiden syntyä, antaa tietoa, ohjata ja motivoida asiakasta toimimaan itse. Henkilökunnan tulee tunnistaa omat asenteensa ja heillä tulee olla hyvä ammatillinen tietopohja sekä taitoa kohdata ja toimia iäkkään kanssa. Toimintakykyä edistävien menetelmien toteutumista tukevia tekijöitä ovat mahdollisuus täydennyskoulutukseen, toimiva työyhteisö ja tiedonkulku, henkilökunnan avoimuus, sitoutuminen toimintaan, hyvä työilmapiiri, rutiinien vähäisyys ja yksilöllisyyden huomioiminen sekä vastuuhoitajajärjestelmä. Työntekijän tulee miettiä henkilökohtaisesti, kuinka he suhtautuvat ikääntymiseen sekä iäkkään henkilön mahdollisuuksiin edistää toimintakykyään ja arvioida näitä asioita sekä yleisellä tasolla että jokaisen asiakkaan kohdalla. Arviointi edellyttää omien asenteiden tarkastelua sekä tietojen ja taitojen ajan tasalla pitämistä. Työntekijällä on ammatillisen koulutuksen myötä hyvät lähtökohdat aktiiviseen rooliin iäkkään henkilön toimintakykyä edistävässä työskentelyssä. Yhdenmukaisia toimintatapoja noudattamalla asiakas kokee työntekijät samanarvoisina ja tasavertaisina. Työntekijät eivät koe tulevansa luokitelluiksi hyviin ja huonoihin sen perusteella, kuinka paljon tekevät asioita asiakkaan puolesta. Ongelmia voidaan välttää tavoitteiden selkeällä ja voimavaralähtöisellä kirjaamisella (hoito- ja palvelusuunnitelma (LIITE 3) ja päivittäinen kirjaaminen Efficalle) sekä sovittujen toimintakykymittareiden (LIITE 1) käytöllä. Toimintakykyä edistävää työotetta tukee myös vastuun jakautuminen kaikille osapuolille sekä hyvä tiedonkulku. Tärkeää on perehdyttää uudet työntekijät ja sijaiset toimintakykyä edistävän työotteen käyttöön. Toimintakykyä edistävä työote on asiakasta kunnioittava ja asiakaslähtöinen tapa tehdä työtä. Työotteeseen vaikuttaa merkittävästi se, millä asenteella työntekijä työtänsä tekee. Eettiset taidot ovat tarpeen, sillä työntekijä on asiakkaan toivon ylläpitäjä, puolestapuhuja ja vaikuttaja. Toimintakykyä edistävässä työotteessa työntekijän ammatillisia ydintoimintoja ovat voimavaralähtöisyys, toimintakyvyn arviointi, monialainen yhteistyö ja dialogitaidot. Toimintakykyä edistävä työote ei ole mikään erityinen tekniikka, vaan ajattelutapa siitä, miten työtä tehdään. Lähteet: Routasalo & Lauri 2001, Kelhä Kuntouttavan hoitotyön sisältö sotainvalidien laitos-hoidossa: hoitohenkilökunnan näkökulma, Pakkonen - Salminen - Hupli Täydennyskoulutusopiskelijoiden käsityksiä tutkitun tiedon käytöstä hoitotyössä edistäviä ja estäviä tekijöitä. Tutkiva hoitotyö 3, Turja, Routasalo & Arve Arviointi kuinka iäkkään potilaan kuntoutumista edistävä hoitotyön toimintamalli vakiintui. Tutkiva Hoitotyö 4, Suvikas, Laurell & Nordman 2006,Kuntouttava lähihoito, Uittomäki 2003 Kuntouttava työote lisää sisältöä ja vuosia elämään. Vanhustenhuollon uudet tuulet. 7

8 5. Asiakkaan ja läheisten ohjaaminen Laki potilaan asemasta ja oikeuksista velvoittaa hoitamaan potilasta yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Työntekijän tulee osata selvittää asiakkaalle kuntouttavan (=toimintakykyä edistävän) työotteen merkitys, jotta hän voi sen ymmärtää ja hyväksyä käytettäväksi hoidossaan.(laki potilaan asemasta ja oikeuksista 6, 1992.) Motivoiva vuorovaikutus on hyvä tapa asiakkaan ja läheisen ohjaamiseen. Motivoiva vuorovaikutus on omatoimisuuteen tukemista. Asiakkaiden kannustus, positiivinen palaute ja huumorin käyttö motivoivat ylläpitämään omaa toimintakykyä. Asioiden perusteleminen ja tiedon antaminen esimerkiksi asiakkaan sairaudesta sekä asiakkaalle itselleen että hänen läheisilleen vahvistavat asiakkaiden motivaatiota ylläpitää toimintakykyään. Tiedolla voi vaikuttaa, kun vastaanottaja luottaa tiedon antajaan ja tämän asiantuntemukseen. Lisäksi tiedon pitää soveltua vastaanottajalle. Motivoiva vuorovaikutus tavoitteellisen ohjauksen tukena: Tuo asiakkaan keskiöön Auttaa asiakasta o puhumaan itselleen tärkeistä asioista o hoksaamaan omat keskeiset vahvuudet ja haasteet o tekemään hyviä kokeiluja ja oppimaan niistä o etenemään pienin askelin Tukee pystyvyyden tunteen vahvistumista Saa ohjauksen sujumaan kuin tanssi palkitsevaa sekä ohjattavalle että ohjaajalle TAVOITTEELLINEN OHJAUS NYKYTILA Miten elän nyt? Mistä saan voimaa ja iloa? Mikä on minulle tärkeää? Mitä haluan jatkossa elämästäni? TAVOITTEET Vastaako nykytila sitä mitä haluan? Miten pääsisin lähemmäksi sitä mitä haluan? SUUNNITELMAT Mitä teen ensin? Mitä seuraavaksi? SEURANTA JA ARVIOINTI Miten hyvin olen onnistunut? Pitäisikö jotain tehdä toisin? Miten haluan jatkaa? PÄÄMÄÄRÄ = Unelma KÄYTÄ MOTIVOIVAN VUOROVAIKUTUKSEN KEINOJA APUNA (aktiivinen kuuntelu, avoimet kysymykset, vahvistavat toteamukset, yhteenveto) Kuva 1. Tavoitteellinen ohjaus (Absetz 2010) Tavoitteellinen ohjaus alkaa asiakkaan omalla tilannearviolla, jota työntekijä avustaa avoimin kysymyksin. Kysymykset ja arvion laajuus riippuvat asiakkaan tarpeista. Tilannearvion tavoitteena on yhteinen näkemys muutostarpeesta ja siitä, haluaako ja pystyykö asiakas muuttumaan. Asiakkaan pitää myös vakuuttua siitä, että hän voi saada apua toimintakyvyn edistämi- 8

9 seen. Kun tavoitteet on sovittu, voidaan pohtia, miten niihin päästään. Työntekijän on tärkeää myös arvioida mahdollisia muutoksia asiakkaan toimintakyvyssä säännöllisesti, koska positiivisesta muutoksesta asiakas saa lisää motivaatiota toimintakyvyn edistämiseen. Arviointi ohjaa myös työntekijän toimintaa. Olennaista on huomata pienetkin muutokset ja tukea niitä. Läheisellä on aktiivinen rooli toimintakyvyn edistämisessä. Silloin kun asiakas ei pysty tekemään päätöksiä itsenäisesti, voi läheinen olla hänen puolestapuhuja. Tällöin varmistetaan myös, että päätöksenteko pohjaa riittävään tietoon sekä asiakkaan kokemukseen. Asiakkaan toimintakyvyn edistäminen on parhaimmillaan asiakkaan, läheisen ja työntekijän yhteistyötä, jossa tiedon kulkuun ja saantiin kiinnitetään erityistä huomiota. Hoito- ja palvelusuunnitelmaan tulee kirjata läheisen rooli asiakkaan hoidossa. Asiakas ja hänen läheisensä tarvitsevat tietoa muuttuneesta terveydentilasta ja kuntoutumismahdollisuuksista. Tiedon saanti edistää asiakkaan ja läheisen sitoutumista toimintakykyä edistävään toimintaan. Toivoa vahvistava tieto on paikkansa pitävää, positiivista, toiveikasta ja rehellistä. Vaarana on, jos asiakas ei saa riittävää tietoa päätöksen teon tueksi tai ei ole motivoitunut, hän yrittää siirtää päätöksen teon ammattihenkilöille vedoten asiantuntemattomuuteensa. Työntekijän vastuulla on tavoitteellisen ohjauksen avulla motivoida asiakas mukaan itseään koskevaan päätöksentekoon. Lähteet: Absetz Pilvikki Absetz Tesso 2/09 Elämäntapaohjausta voi tehostaa tavoitteellisella toimintamallilla Routasalo - Lauri 2001,Pietiläinen Karppi Heinonen Huusko Lonkkamurtumapotilaiden leikkauksen jälkeinen hoito ja kuntoutus geriatrisella osastolla. Hoitotiede 15(4), Kilpeläinen 2003 Kotihoidon naisvanhusasiakkaan voimavarat - hoito- ja palvelusuunnitelmien analyysi, Ilvonen 2004 Kuntoutumista edistävä hoitotyö vanhusten lyhytaikaishoidon yksikön hoitohenkilökunnan kuvaamana. Kohonen, Kylmä, Juvakka & Pietilä 2005: Toivoa vahvistavat hoitotyön auttamismenetelmät metasynteesi. Hoitotiede 19(2) 9

10 6. Toimintakykyä edistäviä työkaluja ja toimintamenetelmiä VoiTas ( Liikkumissopimus ( pimusa3+(2).pdf?mod=ajperes) 20 lempiasiaa (LIITE 6) Hyvä päivä/huono päivä - Taina Semin KuMuu malli (LIITE 7) Kuntokortti (malli kaakon kaksikosta) (LIITE 8) Esite asiakkaille ja omaisille (LIITE 9) Työryhmän jäsenet Kirsi Forsell Hamina, Jenni Yläjääski Kaakon kaksikko, Helena Harju Hamina, Anneli Peltoniemi Kotka, Sanna Vaija Kotka, Tanja Junnila Kaakon Sote-into, Heli Tuomi Hamina, Sara Haimi-Liikkanen Kaakon Sote-Into, Anna-Leena Kailio Pyhtää, Jaana Yrjölä Pyhtää, Jenni Bjong Kaakon Sote-Into ja Pia Ruuskanen Kotka. Liiteluettelo 1. Ikäihmisten toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi Etelä-Kymenlaaksossa 2. Kotihoidon kriteerit 3. Voimavaralähtöinen hoito- ja palvelusuunnitelma (esimerkit kotihoidon hopasu ja whoike) 4. Vastuuhoitajan toimenkuva 5. Palveluohjauskansio lempiasiaa 7. Hyvä päivä/paha päivä 8. Kuntokortti 9. Toimintakykyä edistävä työote kotihoidossa esite 10

11 Ikäihmisten toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi Etelä-Kymenlaaksossa Kaakon SOTE-INTO/Etelä- Kymenlaakson osahanke Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi-työryhmä päivitetty

12 Kaakon SOTE_INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke 2 SISÄLLYS 1. Ryhmän tehtävä ja työskentely Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin tarkoitus Toimintakyky käsitteenä Palvelutarpeen arviointi Etelä-Kymenlaakson toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin toimintamalli Käyntien sisältö... 5 Asiakkaan tarkistuslista... 5 Mittarit Kirjaaminen ja tilastointi... 7

13 Kaakon SOTE_INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke 3 1. Ryhmän tehtävä ja työskentely Kaakon SOTE-INTO/Etelä-Kymenlaakson osahankkeen kotihoidon työryhmä on asettanut alatyöryhmän yhdenmukaistamaan toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointia Etelä-Kymenlaaksossa. Työryhmään ovat kuuluneet seuraavat henkilöt: Puheenjohtaja Pia Nordman, vanhustyön johtaja, Hamina Heli Tuomi/Anni Pentti, fysioterapeutti, Hamina Eija Huuhtiainen/Miia Ahlholm/Ulla Peju-Risu, palveluohjaaja, Hamina Anneli Punnonen/Jaana Virtanen, osastonhoitaja, Kotka Taina Raukola (os. Pasi), avopalveluohjaaja, Kaakon Kaksikko asti Jenni Yläjääski, avopalveluohjaaja/sirpa Husu, sairaanhoitaja, Kaakon Kaksikko alkaen Marjo Tamminen, sairaanhoitaja/anna-leena Kailio kotihoidon projektipäällikkö, Pyhtää Hannele Harjula, KYMSHP Sihteeri Timo Hokkanen, projektipäällikkö, Kaakon SOTE-INTO/Etelä-Kymenlaakso asti Sara Haimi-Liikkanen, projektipäällikkö, Kaakon SOTE-INTO 2/Etelä- Kymenlaakso alkaen Tanja Junnila/ Kaakon SOTE-INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke alkaen Työryhmän työskentelyn tuloksena on rakennettu yhtenevä toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnissa käytettävä toimintamalli mittaristoineen Toimintamalli on päivitetty ja Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioimisen toimintamalli on rakennettu kokoamalla yhteen kunnissa käytössä olevat mittarit sekä toimintatavat. Olemassa olevien testien ja mittarien lisäksi työryhmä on tuottanut palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvioinnissa käytettävän havainnoitavien ja kyseltävien asioiden tarkistuslistan ja ohjeen kirjaamiseen ja tilastointiin. Kehittämistyössä on hyödynnetty alueellista tietämystä arvioinnista sekä aiempaa tutkimus- ja kehittämistyötä. 2. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin tarkoitus 2.1 Toimintakyky käsitteenä Sosiaali- ja terveysministeriön tiedote määrittele toimintakyvyn seuraavasti: Fyysinen toimintakyky käsittää ihmisen kyvyn suoriutua päivittäisistä perustoiminnoista, kuten syömisestä, juomisesta, nukkumisesta, pukeutumisesta, peseytymisestä, wc-käynneistä ja liikkumisesta sekä asioiden hoitamisesta, kuten kotiaskareista ja asioinnista kodin ulkopuolella. Lisäksi terveydentila ja erilaisten toiminnan vajavuuksien esiintyminen voidaan määritellä kuuluviksi fyysisen toimintakyvyn käsitteeseen. Kognitiivinen (älyllinen) toimintakyky käsittää muistin, oppimisen, tiedon käsittelyn, toiminnan ohjauksen ja kielellisen toiminnan. Psyykkisen toimintakyvyn käsite liittyy ihmisen elämänhallintaan ja - tyytyväisyyteen, mielenterveyteen ja psyykkiseen hyvinvointiin. Itsearvostus, mieliala, omat voimavarat ja erilaisista haasteista selviytyminen kuuluvat psyykkisen toimintakyvyn kokonaisuuteen. Sosiaalinen toimintakyky käsittää kyvyn toimia ja olla sosiaalisessa vuorovaikutuksessa toisten kanssa. Suhteet omaisiin ja ystäviin, sosiaalisten suhteiden sujuvuus ja osallistuminen, mutta myös vastuu läheisistä ja elämän mielekkyys määrittävät sosiaalista toimintakykyä. Lisäksi harrastukset, yksin tai toisten kanssa, kotona tai kodin ulkopuolella tapahtuvat, kuuluvat sosiaalisen toimintakyvyn alueelle. Maailman terveysjärjestön luokitus tarjoaa yhteisen kielen sovellettavaksi käytännön työhön. ICF - luokituksessa on kaksi osaa: I Toimintakyky ja toiminnanrajoitteet ruumiin/kehon toiminnot ja ruumiin rakenteet suoritukset ja osallistuminen II Kontekstuaaliset eli ihmisen elämänpiiriin kuuluvat tilannetekijät ympäristötekijät

14 Kaakon SOTE_INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke 4 yksilötekijät (Sosiaali- ja terveysministeriö ) LÄÄKETIETEELLINEN TERVEYDENTILA (häiriö, tauti) RUUMIIN TOIMINNOT JA RAKENTEET SUORITUKSET OSALLISTUMINEN YMPÄRISTÖTEKI JÄT TILANNE KOHTAISET TEKIJÄT YKSILÖTEKIJÄT Kuva 1. Toimintakyvyn ja toimintarajoitteiden käsitteellinen malli (WHO 2001) 2.2 Palvelutarpeen arviointi Palvelutarpeen arvioimisessa on kysymys yksinkertaistetusti siitä, että asiakas ja ammattilainen muodostavat määritelmän siitä millaista palvelutarvetta asiakkaalla on ja miten tarpeeseen voidaan vastata. Asiakkaiden palvelutarpeet syntyvät toimintakyvyn muuttuessa. Hyvällä palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvioinnilla parannetaan päätösten oikeudenmukaisuutta ja toistettavuutta. Hyvin ja huolellisesti tehty arviointi edistää hoidon ja palvelun suunnittelua sekä toteutusta. Palveluntarpeen ja toimintakyvyn arviointi tuottaa yksilökohtaisen arvioinnin lisäksi myös seutukunnan tasolla hyödynnettävää tietoa, jota voidaan hyödyntää vanhuspoliittisia strategioita ja palvelurakenteen kehittämisohjelmia laadittaessa. (Sosiaali- ja terveysministeriön tiedote ) Alla olevassa tiivistelmässä on lyhennetty Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet ( ) palvelutarpeen arvioimiseksi ikäihmisten osalta. 1. Ikäihmisen itsensä kokema subjektiivinen tarve. Ihminen arvioi omaa tilannettaan suhteessa omaan aikaisempaan tilanteeseensa tai ikätovereihinsa. Arvioon vaikuttaa ihmisen oma identiteetti ja sen kulttuurin arvot, jossa ihminen elää. Ihminen ei välttämättä ilmaise omaa arviotaan sosiaali- ja/tai terveyspalveluiden tarpeena, vaan esimerkiksi tarpeena parempaan hyvinvointiin, arjessa selviytymiseen, terveyteen. 2. Ihmisen omat voimavarat. Ihmisen omien voimavarojen määrittäminen ja vahvistaminen vaikuttavat sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeeseen, sillä ihminen voi kompensoida toimintakyvyn vajauksiaan omaa toimintaansa tietoisesti muuttaen sekä läheistensä avulla ja tuella. 3. Ikäihmisen käyttämät palvelut. Ihmisen toimintakyky on muuttuva kokonaisuus ja näin ollen myös käytössä olevia palveluita tulee lisätä, vähentää tai yhdistellä suhteessa toimintakyvyn muutoksiin. 4. Asiantuntijan havaitsema tarve. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve tulee arvioida, jotta todettuun tarpeeseen voidaan vastata parasta mahdollista käytettävissä olevaa tietoa hyödyntäen ja näin saavuttaa parhaat tulokset: optimaalinen, ikäihmisen omat voimavarat käyttöön ottava toimintakyky ja terveys, hyvä elämänlaatu. Tarve tulee arvioida määrävälein tai aina, kun

15 Kaakon SOTE_INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke 5 toimintakyvyssä tapahtuu palvelujen tarpeeseen vaikuttavia muutoksia. 5. Apua tarvitsevan ikäihmisen omaiset ja muut sosiaaliset verkostot selvitetään. 6. Oikeudenmukaisuus. Ikäihmisten tarpeet tulisi arvioida mahdollisimman yhdenmukaisesti niin, että kansalaiset olisivat yhdenvertaisessa asemassa riippumatta siitä, missä kunnassa, organisaatiossa tai yksikössä heidän palvelutarpeensa arvioidaan. 7. Päätöksenteon läpinäkyvyys. Palvelujen myöntämiseen liittyvien päätösten tulisi perustua todettuun palvelujen tarpeeseen. Osittain tai kokonaan kielteiset päätökset on perusteltava. 3. Etelä-Kymenlaakson toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin toimintamalli Etelä-Kymenlaakson alueella käytettävä toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin toimintamalli sisältää vaiheittaisen ohjeistuksen palvelutarpeen arvioimiseksi sekä käytettävistä mittareista ja testeistä. Ohjeistuksen tavoitteena on tarjota toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointiin yksinkertainen listaus asioista, joita arvion tekijän tulee vähintään selvittää käyntien ja keskusteluiden yhteydessä. Saatujen tietojen perusteella tulee tehdä päätös palveluiden antamisesta ja antaa ohjeistus palveluiden hankkimisesta asiakkaalle. Tämä toimintakyvyn arviointi on käytössä kaikissa kunnan ikäihmisten toimipisteissä. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi alkaa, kun asiakas ei ole palvelujen piirissä tai tarvitsee arviointia hoiva paikan tarpeesta. Yhteydenottoja varten on laadittu apuvälineeksi puhelinhaastattelulomake (liite). Yhteydenotot kirjataan aina Efficaan. Asiakkaalle varataan tarvittaessa aika kotikäynnille ja palveluohjaukselle. Palvelutarve on arvioitava 75-vuotiaiden osalta viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä yhteydenotosta (710/ a ). Työntekijän arvioidessa tilanteen kiireelliseksi, on palvelutarve arvioitava viivytyksettä. 3.1 Käyntien sisältö Ensimmäisellä käynnillä arvion tekijä kiinnittää havainnoissaan huomiota asiakkaan selviytymiseen ympäristössään. Havaintoja täydennetään tarvittavilla kysymyksillä ja asiakasta pyydetään selvittämään omia voimavarojaan. Havainnoinnissa ja kyselyssä käytetään apuna alla olevaa tarkistuslistaa (myös liite). Tehdyt havainnot ja haastattelemalla saatu aineisto kirjataan yhteisesti sovitulla tavalla asiakastietojärjestelmään Efficaan (liite). Asiakkaalta kysellään sairauksista ja meneillään olevista hoidoista sekä jokapäiväisestä suoriutumisesta. Asiakkaalta pyydetään lupa terveys- ja asiakastietojen tarkastamiseen asiakastietojärjestelmästä. Sosiaalisen verkoston selvityksessä käytetään hyödyksi tarvittaessa verkostokarttaa. Verkostokarttaa käytetään apuna, mikäli sosiaalinen verkosto ei kyselemällä hahmotu. Kyselyä ja havainnointia tehdessä tulee muistaa, että arvioinnin tavoitteena on löytää asiakkaalle tarpeen mukainen hoito ja hoiva. Asiakkaan tarkistuslista Tarkistuslista toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvion kulusta a. Asiakkaan, läheisen tai ammattilaisen yhteydenottoon vastaaminen kerätään tiedot puhelinhaastattelulomakkeen avulla (liite) varataan aika tapaamiselle tai ohjataan kysely oikeaan paikkaan kirjataan Efficaan b. Ensimmäisellä käynnillä Havainnoitavia asioita: 1. henkilökohtainen hygienia 2. sisätiloissa liikkuminen: vuoteesta, tuolista nouseminen ja laskeutuminen, portaissa liikkuminen 3. ulkona liikkuminen: ulkoportaissa liikkuminen, postin hakeminen 4. pukeutuminen: vaatteiden pukeminen, kenkien ja sukkien jalkaan laittaminen 5. kävely: tukeutuuko, horjuuko, apuvälineet

16 Kaakon SOTE_INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke 6 6. pyörätuoli-siirtymiset 7. kuulemisen havainnointi 8. näkökyvyn havainnointi (apuvälineenä voidaan käyttää Näkövammaisten keskusliiton lähitestitaulua) 9. käytettävissä olevat ruokatarpeet 10. kodin siisteys 11. vaatteiden siisteys 12. valaistus 13. matot 14. kaiteet Voimavarakartoitus: asiakkaan elämänhistoria, mistä asiakas on kiinnostunut, toiveita tulevaisuudesta ja erityisosaaminen (kotihoidon voimavarakartoitus Efficalta). Arvioidaan asuinympäristön turvallisuus ja käytettävyys Selvitetään apuvälineiden tarve ja käytössä olevat apuvälineet Kysytään: 15. sairaudet ja meneillään olevat hoidot 16. aistien toiminta 17. sosiaalisen toimintakyvyn arviointi (apuvälineenä voidaan käyttää verkostokarttaa, sosiaalisen toimintakyvyn arviointilomaketta tai vastaavaa) 18. wc-suoriutuminen 19. peseytyminen 20. nukkuminen 21. ruokahalu ja ruokailussa suoriutuminen (tarvittaessa esim. MNA) 22. taloudellinen selviytymiskyky 23. jokapäiväisessä asioimisessa selviytyminen 24. palovaroittimen kunto c. Seuraavilla käynneillä Testaaminen ja jatkohavainnointi: 1. RAVA (liite) 2. MMSE (liite) 3. GDS-15 (liite) 4. AUDIT C (liite) 5. Fyysisen toimintakyvyn arviointi yhteisin mittarein (liite) Seuraavilla käyntikerroilla asiakkaan kotona tehdään sovitut toimintakyvyn mittaukset. Toimintakyvyn mittauksella saadaan tarvittava standardoitu tieto asiakkaan toimintakyvystä. Mittarit Sovitut mittarit ovat: RAVA MMSE indeksi yli 2 => toimintakyky todistettavasti alentunut. Indeksien viitearvot: satunnainen avun tarve tuettu hoito valvottu hoito valvottu hoito tehostettu hoito täysin autettava Viitearvot: 30-24p. normaali tai lievästi heikentynyt kognitiivinen toimintakyky 23-18p. lievä dementia

17 Kaakon SOTE_INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke p. keskivaikea dementia 11-0p. vaikea dementia GDS 15 arvo yli 6 => hoitosuunnitelmaan keino, jolla psyykkistä hyvinvointia tuetaan, tarkennetaan hoito- ja palvelusuunnitelman laatimista sekä osoitetaan mahdollinen erityistarve palveluihin AUDIT C tulos 5 tai yli tehdään koko AUDIT=> tarkennetaan hoito- ja palvelusuunnitelman laatimista sekä osoitetaan mahdollinen erityistarve palveluihin Fyysisen toimintakyvyn testit: istumasta ylösnousu siirtyminen seisominen silmät kiinni esineen nostaminen lattialta kääntyminen 360 astetta yhdestäkin osa-alueesta 3p. tai alle=> yhteys fysioterapeuttiin Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin lopputuloksena on palvelupäätös, jossa palvelujen tarve perustellaan toimintakyvyn alenemisella. Mikäli palvelua ei myönnetä, perustellaan tämä päätös asiakkaan jokapäiväiseen selviämiseen riittävällä toimintakyvyllä. Asiakkaan kokonaistilanne on ratkaisevassa osassa palvelun ja avuntarvetta arvioitaessa. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin ohje kattaa keskeiset ulottuvuudet, joiden avulla pystytään tekemään oikeudenmukainen ja toistettavissa oleva arvio asiakkaan toimintakyvystä. Palvelun piirissä olevien osalta tulee tehdä RAVA-mittaus vähintään kolmen kuukauden välein. Asiakkaan toimintakyky ja palvelutarve tulee arvioida aina RAVA-mittauksen tulosten muuttuessa tai asiakkaan toimintakyvyssä tapahtuvien muutosten yhteydessä. 3.2 Kirjaaminen ja tilastointi Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioijan tulee tehdä yhteenveto havainnoistaan ja saamistaan vastauksista. Yhteenvedossa arvioinnin tekijä kirjaa luonnehdinnan asiakkaan toimintakyvystä ja erityistä tukea tarvitsevat toimintakyvyn osa-alueet Efficaan. Arvioinnin tekijä kiinnittää huomiota erityisesti asiakkaan suoriutumiseen jokapäiväisissä asioissa. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi kirjataan Effican KHTIIV lehdelle käyttäen fraaseja VÄLIARVIO (toimintakyky - testaus ja arviointitulokset) (liite), käyntirivi laitetaan aina ennen fraaseja. Jos mittarit tehdään eri käynnillä, kuin havainnointi ja haastattelu, laitetaan käynnistä uusi käyntirivi. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi tilastoidaan (liite): Kontaktilaji kotikäynti (jos arviointia tehdään sairaalan vuodeosastolla kontaktilajiksi voidaan valita vuodeosasto käynti) Käyntityyppi muu Kohdejoukko palvelutarpeen arviointi käynti Palvelu- ja sisältömerkinnät kuntakohtaisesti

18 Etelä-Kymenlaakson kotihoidon kriteerit [Kirjoita asiakirjan alaotsikko] Kotihoidon työryhmä

19 Kaakon SOTE-INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke Sisältö Toiminta-ajatus... 3 Palvelutarpeen arviointi... 3 Neuvontapalvelut... 3 Kotipalvelut... 3 Kotisairaanhoito... 4 Kriteerit ja tuotteet... 4 Kriteerien tarkoitus... 4 Arviointi ja palveluohjaus... 4 Tilapäinen kotihoito... 5 Säännöllinen kotihoito... 5 Palvelujen järjestäminen... 5 Hoito- ja palvelusuunnitelma... 5 Asiakkuuden arviointi... 5 Asiakasmaksut... 6 Kotihoidon palvelujen sisältö Palveluohjaus Jalkautuva palveluohjaus Henkilökohtainen hoitotyö Sairaan- ja terveydenhoito Lääkehoito Ohjaus ja neuvonta Henkilökohtainen hoivatyö Perushoito Kuntoutus Ohjaus Kodinhoito Ruokahuolto Kodin siisteydestä huolehtiminen ja vaatehuolto Muu tuki Yhteistyö Omaiset Muut toimijat Tukipalvelut... 8 Asiakkaat, joille suosittelemme muita kuin kunnan kotihoidon palveluja

20 Kaakon SOTE-INTO/Etelä-Kymenlaakson osahanke ETELÄ-KYMENLAAKSON KOTIHOIDON KRITEERIT JA PALVELUJEN SISÄLTÖ Kotihoidon työryhmän toimenpiteet Kaakon SOTE-INTO 2 hankkeessa: Kotihoidon yhteisten kriteerien määrittelemisessä hyödynnetään Kaakon SOTE-INTO 1 hankkeessa tehtyjä palvelutuotekuvauksia ja aiemmin määriteltyjä kriteerejä. Työryhmässä työskentelivät Kotka: Pia Ruuskanen, Miehikkälä /Virolahti: Leila Tylli, Yläjääski Jenni, Hamina: Minna Takala, Eila Kivivuori, Pia Nordman, Carea: Lea Laakso, Pyhtää: Marjut Suvilaakso, Anna-Leena Kailio, Kaakon SOTE-INTO: Sara Haimi-Liikkanen, Kirsti Kolsi ja Tanja Junnila. Toiminta-ajatus Palvelutarpeen arviointi Neuvontapalvelut Kotihoidolla tarkoitetaan ennaltaehkäisevien ja toimintakykyä edistäviä toimenpiteitä ja palveluita sekä asiakkaiden kodeissa tapahtuvaa kotipalvelua ja kotisairaanhoitoa. Kotihoidon tarkoituksena on auttaa asiakasta selviytymään päivittäisissä toiminnoissa omassa kodissaan yhdessä läheisten ja yhteistyötahojen kanssa. Palvelut toteutetaan asiakkaan voimavaroja ja toimintakykyä tukien ja ohjaten selviytymään omatoimisesti päivän askareista ja hoitotoimenpiteistä. Omaisia ja lähipiiriä kannustetaan osallistumaan hoitoon ja huolenpitoon. Tavoitteena on asiakkaan osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien turvaaminen hoidossaan. Asiakkaan tai hänen läheisensä yhteydenoton jälkeen sovitaan kotikäynti, jollei asia selviä jo puhelinkeskustelussa. Jokaisella 75 vuotta täyttäneellä tai Kelan erityishoitotukea saavalla on oikeus palvelutarpeen arviointiin seitsemän arkipäivän kuluessa. Kiireellisissä tapauksissa tarve on arvioitava viipymättä (sosiaalihuoltolaki , 40a ). Kunnan on järjestettävä alueellaan asuville vanhuuseläkettä saaville henkilöille hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä edistäviä neuvontapalveluja. Neuvontapalveluihin sisältyvät: 1) terveellisten elintapojen edistämiseen sekä sairauksien ja tapaturmien ehkäisyyn tähtäävä neuvonta; 2) iäkkään kuntalaisen terveyden ja toimintakyvyn heikkenemisestä aiheutuvien terveydellisten ongelmien tunnistaminen ja niihin liittyvä varhainen tuki; 3) sairaanhoitoa ja turvallista lääkehoitoa koskeva ohjaus. Kunta voi lisäksi järjestää iäkkäille asukkailleen terveyttä edistäviä terveystarkastuksia ja hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä kunnassa erikseen sovitulla tavalla. Kunnan perusterveydenhuollon on järjestäessään iäkkäiden neuvontapalveluja ja hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä toimittava yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa.( Terveydenhuoltolaki /1326, 20 ) Kotipalvelut Kotipalveluja annetaan sosiaalihuoltolain ( ) 21 :n mukaisesti alentuneen toimintakyvyn, perhetilanteen, rasittuneisuuden, sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavanlaisen syyn perusteella niille, jotka tarvitsevat apua suoriutuakseen 20 :ssä tarkoitetuista tehtävistä ja toiminnoista. 20 :n mukaan 3