Lääkekorvaukset

Transkriptio

1 Lääkekorvaukset

2 Sisällysluettelo Lääkekorvaukset * Etuusohje - Hyvä hallinto - Tavoite - Etuuden osat - Oikeus ja edellytykset - Lääkkeen luovuttaja - Tarpeelliset kustannukset - Valmistemäärä - Ostojen väliaika - Korvattavat valmisteet - Lääkevaihto - Vitamiinit - Erityislupa - Apteekissa valmistetut lääkkeet - Happi ja veri - Ravintovalmisteet - Perusvoiteet - Lisäkorvaus - Lääkemääräys - Korvausoikeudet - Kv-säännökset: Suomesta ostetut lääkkeet - EU-maassa asuva eläkeläinen - Merimies tai rajatyöntekijä - EU-maassa asuva henkilö - Pohjoismaassa asuva henkilö - Kv-säännökset: Ulkomailta ostetut lääkkeet - Suomessa vakuutetut henkilöt - Suomessa ei-vakuutetut henkilöt - Annosjakelu - Suhde muihin etuuksiin - Suorakorvaus - Hakeminen - Lääkekorvauksen hakeminen - Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen - Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen - Vireilletulo - Vireilletulo (sisältö) - Lähettäjän vastuu - Asiakirjan siirto - Kuka voi hakea - Kuka voi hakea (sisältö) - Henkilö itse - Henkilö itse (sisältö) - Edunvalvoja - Edunvalvontavaltuutettu - Valtuutettu - Lähiomainen 2

3 - Kunta - Lisäkorvauksen hakija - Hakuaika - Lisäselvitysten pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen (sisältö) - Kv-säännökset: Ei-vakuutettu hakee lääkekorvausta, lisäkorvausta tai lääkkeiden korvausoikeutta - EU-maassa asuva eläkkeensaaja - EU-maassa asuva henkilö - Määrä - Määräytymisperusteet - Ratkaiseminen - Käsittelypaikka - Lääkekorvausten käsittelypaikka - Esteellisyys - Käsittely- ja ratkaisukielto - Esteellisyyden todentaminen - Lääkekorvauksen ratkaiseminen - Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen - Siirto Lääkäri/Konsultaatio -työjonoon - Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen - Arvion pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen - Kuuleminen - Kuuleminen (sisältö) - Milloin asiakasta on kuultava? - Miten kuullaan? - Päätöksen antaminen - Päätöksen antaminen (sisältö) - Lääkekorvaus - Korvausoikeus - Lisäkorvaus - Kv-säännökset - EU-maahan muuttanut eläkkeensaaja - Suomessa asuva merimies tai rajatyöntekijä - EU-maahan muuttanut henkilö - EU-maassa asuva henkilö - Paluu ulkomailta - Kv-säännökset: Lääkekorvaukset ulkomailla ostetuista lääkkeistä - Kv-säännökset: Paluu ulkomailta - Maksaminen - Maksuosoite - Maksunsaajat - Maksunvaatijat - Ennakonpidätys - Kv-säännökset - Päätöksen oikaisu ja poistaminen - Päätöksen oikaisu ja poistaminen (sisältö) - Liikamaksu - Takaisinperintä - Regressimenettely 3

4 - Lakkauttaminen - Kv-säännökset - Muutoksenhaku - Muutoksenhaku (sisältö) 4

5 Dokumentit Lääkekorvaukset Lääkekorvaukset Etuusohje Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. Hyvä hallinto Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on 5

6 kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja, jollei se ole tarpeetonta asian ratkaisemiseksi. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003) Tavoite Tavoite Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista (SVL 1 luku 3 1 mom.). Kelan on turvattava asiakkaille samat sairausvakuutuslain mukaiset oikeudet riippumatta siitä, saavatko he korvauksen lääkkeistään apteekin välityksellä vai Kelan toimistosta. Kelan on myös huolehdittava, että asiakkaat ovat asuinpaikasta riippumatta samanarvoisessa asemassa. Etuuden osat Etuuden osat Lääkekorvaus Lääkkeiden korvausoikeus Lääkkeiden lisäkorvaus Edellytykset Edellytykset Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Erityiskorvaus Kliiniset ravintovalmisteet Edellytykset Suorakorvaus Suorakorvaus Hakeminen Hakeminen Hakeminen Määrä Määrä Määrä 6

7 Määräytymisperusteet Ratkaiseminen Ratkaiseminen Ratkaiseminen Oikeus ja edellytykset Oikeus ja edellytykset Sairausvakuutuslain mukaisesti vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada korvausta tarpeellisista sairaanhoidon sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista (SVL 2 luku 2 1 mom.). Sairausvakuutuksesta korvataan lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämien korvattavien lääkkeiden tarpeellisia kustannuksia. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa (SVL 5 luku 1 1 mom.). Oikeutta lääkkeen erityiskorvaukseen, rajoitetusti korvattavan lääkkeen tai korvattavan kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen tulee hakea Kelalta erikseen. Myönnetystä korvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaan Kela-korttiin. Muun lain mukaiset korvaukset Asiakas ei voi saada korvausta lääkkeistä, jotka hän saa maksutta muun kuin sairausvakuutuslain perusteella. Tällaisia lakeja ovat mm. liikennevakuutuslaki, tapaturmavakuutuslaki, sotilasvammalaki, sotilastapaturmalaki, tartuntatautilaki, laki ja asetus terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa, siviilipalvelulaki. Näiden lakien nojalla muiden maksajatahojen korvaamat lääkekustannukset eivät kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. 7

8 Julkinen laitoshoito Lääkkeet kuuluvat julkisen terveydenhuollon yksikön kustannusvastuulle silloin, kun asiakas on hoidossa vuodeosastolla. lääkehoito annetaan kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla. Asevelvollisen oikeus korvaukseen Palveluksessa olevat asevelvolliset ovat puolustusvoimien terveydenhuollon vastuulla. Oikeuden määrittelee laki (322/1987) ja asetus (371/1987) terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa. Jos asevelvollinen palveluksessa ollessaan tai loma-aikoina on ostanut apteekista lääkkeitä, hänellä on kuitenkin oikeus saada sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset. Vastaava oikeus korvaukseen on myös siviilipalvelusmiehellä (siviilipalveluslaki 49 ). Vankilassa olevan oikeus korvaukseen Vankeinhoitolaitoksen on järjestettävä vangin terveyden- ja sairaanhoito sekä lääkinnällinen kuntoutus (vankeuslaki 10 luku 1 ). Tämän vuoksi lääkekustannuksia ei yleensä korvata ajalta, jolloin asiakas on suorittamassa vankeusrangaistusta, vaikka korvaushakemus olisikin toimitettu Kelaan. Korvausta voidaan maksaa vangille loman aikana tai valvotun koevapauden aikana syntyneistä kustannuksista taikka jos vanki on vakavan sairauden tai vamman vuoksi hoidettavana vankilan ulkopuolella. Lue lisää: Suomen sairausvakuutukseen kuuluminen Korvausoikeuksien edellytykset internetissä > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > * Erityiskorvaus * Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet * Kliiniset ravintovalmisteet Lisäkorvauksen edellytykset Lääkkeen luovuttaja Lääkkeen luovuttaja Korvausta maksetaan yleensä vain apteekeista tai sivuapteekeista ostetuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista. Poikkeuksellisesti korvausta voidaan kuitenkin maksaa yksityisen sairaalan tai reumatoimiston asiakkaalle antaman laskun perusteella. Sairaalasta poistuvalle asiakkaalle voidaan antaa sairaala-apteekista tai lääkekeskuksesta keskeytymättömän hoidon jatkamista varten tarpeelliset lääkkeet. Myös sairaalan poliklinikalla tai terveyskeskuksen vastaanotolla käyneelle asiakkaalle voidaan luovuttaa hoidon aloittamiseksi tarvittavat lääkkeet. Näistä potilaalle ilmaiseksi sairaalasta tai terveyskeskuksesta annetuista valmisteista ei makseta korvausta. 8

9 Poikkeuksen muodostavat: sairaalasta ostetut korvattavat kliiniset ravintovalmisteet. lääkkeet, joiden käyttöön vaaditaan säteilylain (592/1991) tarkoittama turvallisuuslupa (esim. radiojodi). lääkkeellinen happi, joka luovutetaan asiakkaalle hapen toimittajalta (Oy Aga Ab tai Oy Woikoski Ab). Tarpeelliset kustannukset Tarpeelliset kustannukset Vakuutetulla on oikeus saada korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Tarpeettomia hoitokustannuksia tulee välttää vaarantamatta kuitenkaan vakuutetun terveydentilaa (SVL 2 luku 2 ). Tarpeellisena hoitona pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkekustannuksia pidetään tarpeellisina, kun lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti, kerralla ostetaan enintään kolmen kuukauden lääkkeet, erityiskorvattavan tai rajoitetusti korvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen uusi erä ostetaan vasta sitten, kun edellinen erä on käytetty lähes kokonaan, vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen uusi lääke-erä ostetaan vasta sitten, kun edellinen erä on käytetty lähes kokonaan, lääkkeet ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina, lääke on vaihdettu halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen (Lääkelaki 57 b, STM:n asetus 210/2003). Lääkettä, perusvoidetta tai kliinistä ravintovalmistetta ei yleensä korvata, jos valmistetta on hankittu tuhoutuneen tai hävinneen pakkauksen tilalle. Esitetyistä periaatteista voidaan poiketa vain, jos siihen on erityisiä hoidollisia tai farmaseuttisia syitä (esim. silmätipat) tai jos jotain kaupan olevaa pakkauskokoa ei ole tilapäisesti saatavilla. Lue lisää: Kerralla korvattava valmistemäärä Ostojen väliaika Vaihtokelpoiset lääkevalmisteet Valmistemäärä Kerralla korvattava valmistemäärä Korvaus maksetaan yhdellä kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä (SVL 5 luku 9 5 mom.). Korvattava valmistemäärä lasketaan lääkemääräyksen annostusohjeen perusteella. Valmisteen pakkauskoosta 9

10 Poikkeukset ja annostusohjeesta riippuen apteekissa korvattuna toimitettu valmistemäärä voi olla pienempi tai hieman suurempi kuin kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Lääkekorvauksia maksettaessa edellytetään, että valmiste on ostettu kustannusten kannalta tarkoituksenmukaisina pakkauksina. Valmisteet toimitetaan yleensä alkuperäisessä pakkauksessaan ja sellaisina pakkauskokoina, joissa lääkkeen hinta muodostuu edullisimmaksi. Apteekkien SV-ohjeissa on eräitä esimerkkejä kerralla korvattavasta lääkemäärästä. Jos lääkemääräyksestä puuttuu annostusohje, korvattava enimmäismäärä arvioidaan lääkkeen määrääjän potilaalle ilmoittaman annostusohjeen perusteella. Jos lääkkeen määrääjä on antanut potilaalle uuden annostusohjeen suullisesti, enimmäismäärä arvioidaan uuden ohjeen perusteella. Tällöin apteekki ilmoittaa Kelalle toimitettavissa tilitystiedoissa tai asiakkaalle annettavassa laskelmassa vanhan ohjeen lisäksi voimassa olevan annostusohjeen. Huumausaineet ja PKV-lääkkeet voidaan toimittaa korvattuina vain lääkärin lääkemääräykseen kirjaaman tai apteekin lääkärilta puhelimitse saaman annostusohjeen perusteella. Jos asiakas ostaa valmistetta samalla kertaa yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavan määrän, hän ei voi saada korvausta apteekissa. Kelan toimisto voi erityisestä syystä maksaa korvausta enintään vuoden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Tällainen erityinen syy voi olla esimerkiksi pitkäaikainen oleskelu ulkomailla, mutta ei loma tai matka kotimaassa. Korvauksen edellytyksenä on, että henkilö on sairausvakuutuslain mukaisesti vakuutettu. Lue lisää: Lääkekohtainen omavastuuosuus Suomen sairausvakuutukseen kuuluminen Ostojen väliaika Ostojen väliaika Uusi lääke-erä korvataan vasta, kun edellisellä kerralla ostettu erä on käytetty lääkemääräyksen ohjeen mukaan lähes kokonaan. Asiakas voi yleensä saada valmisteen apteekista suorakorvattuna kaksi viikkoa ennen edellisen lääke-erän loppumista, jos hän on ostanut valmisteen kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavana eränä. Joustoaika on vastaavasti lyhyempi, jos valmistetta ostetaan pienemmässä erässä. Esimerkiksi insuliinin ja silmätippojen säilyvyys on pakkauksen käyttöönoton jälkeen rajallista, mikä tulee ottaa huomioon laskettaessa ostojen väliaikaa. Annostelussa hukkaan menevä osuus voi myös muodostua suureksi, jolloin ohjetta suurempi kulutus voidaan ottaa huomioon edellisestä ostosta kulunutta väliaikaa laskettaessa, ei etukäteen. 10

11 Korvattavat valmisteet Korvattavat valmisteet Lääkkeen korvaamisen edellytyksenä on, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa. Myös vastaavat apteekissa valmistetut lääkkeet voivat olla korvattavia. Korvattava valmiste voi olla lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määrätty lääke tai raskauden tai synnytyksen vuoksi tarpeellinen lääke, lääkemääräyksellä määrätty lääketieteellisin perustein välttämätön itsehoitolääke, apteekissa edullisempaan valmisteeseen vaihdettu lääke, lääkärin lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määräämä kliininen ravintovalmiste, lääkärin ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräämä, lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide, vitamiini tai hivenaine silloin, kun lääkkeen määrääjä määrää niitä sairauteen, jonka hoidossa niillä on luotettavasti tieteellisissä tutkimuksissa osoitettu olevan lääketieteellistä merkitystä, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen erityisluvalla toimitettava valmiste. Verivalmisteiden ja lääkkeellisen hapen korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei makseta perinteisistä kasvirohdosvalmisteista eikä homeopaattisista valmisteista sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista. Lue lisää: Sairausvakuutuslaki 2 luku 1-3 ja 5 luku 1-3 Lääkevaihto Vaihtokelpoiset lääkevalmisteet Lääkkeiden korvaaminen edellyttää, että apteekki on vaihtanut lääkemääräyksellä määrätyn lääkevalmisteen Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luettelon mukaiseen vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen, joka on hinnaltaan halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan on enintään. 1,5 euroa, kun kyse on alle 40 euroa maksavasta vaihtokelpoisesta valmisteesta. 2 euroa, kun kyse on 40 euroa tai sitä enemmän maksavasta vaihtokelpoisesta valmisteesta (Lääkelaki 57 b ). Vaihtoa ei suoriteta, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja on kieltänyt vaihdon. Lääkevalmistetta ei myöskään tarvitse vaihtaa, jos lääkemääräyksellä määrätty 11

12 lääkevalmiste on jo halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan valmisteeseen on lääkelain mukainen. Jos samalla lääkemääräyksellä toimitetaan lääkettä useita kertoja, apteekki toimittaa yleensä yhtä lääkevalmistetta koko lääkemääräyksen voimassaoloajan. Lääkkeen ostajalla on kuitenkin oikeus ostaa myöhemmillä kerroilla myös lääkemääräyksellä alun perin määrättyä lääkevalmistetta. Ostajalla on lisäksi aina halutessaan oikeus saada toimitushetkellä hänelle tosiasiallisesti halvin vaihtokelpoinen lääkevalmiste, ellei lääkkeen määrääjä ole kieltänyt vaihtoa. Lue lisää: Luettelo Kelalle ilmoitetuista vaihtokelpoisten valmisteiden hinnoista Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkevaihdosta 210/2003 Vitamiinit Vitamiinit Maksaminen Rastimerkintä ja diagnoosi Rastimerkintä Lääkärin selvitys Vitamiineja ja hivenaineita sisältävistä valmisteista maksetaan korvausta silloin, kun niitä on määrätty lääkemääräyksellä sairauteen, jonka hoidossa niillä on luotettavasti tieteellisissä tutkimuksissa osoitettu olevan lääketieteellistä merkitystä. Korvauksen edellytyksenä on, että valmisteelle hyväksytty korvattavuus on voimassa (katso SZLVvalmistekysely tai lääkehaku). Vitamiineista ja hivenaineista ei makseta korvausta, jos niitä on määrätty sairauden ennalta ehkäisemiseen tai terveydentilan ylläpitoon. Tällöin lääkkeen määrääjä rastittaa lääkemääräyksessä kohdan muu. Korvauksen maksaminen apteekin välityksellä Asiakas voi saada apteekista suorakorvattuina lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määrätyt vitamiinit ja hivenaineet, joille on voimassa lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymä korvattavuus ja joiden korvaamista apteekin kautta ei ole rajoitettu. Korvauksen maksaminen Kelan toimistosta Korvaus lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määrätyistä vitamiini- ja hivenainevalmisteista maksetaan Kelan toimistosta silloin, kun niiden korvaamista on apteekin kautta rajoitettu. Korvauksen edellytyksenä on, että valmisteelle on voimassa lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymä korvattavuus (katso SZLV-valmistekysely tai lääkehaku). Myös apteekin valmistamista vitamiineista ja hivenaineista voidaan maksaa korvaus Kelan toimistosta korvauksen edellytysten täyttyessä. Korvauksen maksamiseen tarvittava selvitys riippuu valmisteesta ja sairaudesta. Korvaus voidaan maksaa lääkemääräykseen sairauden hoidosta tehdyn rastimerkinnän lääkemääräykseen tehdyn diagnoosimerkinnän lääkärin erikseen antaman selvityksen 12

13 perusteella seuraavasti Rastimerkintä "Sairauden hoito" Lääkemääräyksen rastimerkinnän "sairauden hoito" perusteella toimisto voi maksaa korvauksen seuraavista vitamiineista B1-vitamiini (tiamiini)-valmisteet B2-vitamiini (riboflaviini)-valmisteet B12-vitamiini (syanokobalamiini)-valmisteet (peruskorvaus tai erityiskorvaus) * pernisiöösi anemia ja muut B12-vitamiinin imeytymishäiriöt (107) C-vitamiini (askorbiinihappo)-valmisteista injektiovalmiste dekspantenoli D-vitamiinivalmisteet (peruskorvaus tai erityiskorvaus) * D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt (123) * lisäkilpirauhasen vajaatoiminta (106) A+D-yhdistelmävalmisteet foolihappo K-vitamiinivalmisteet Rastimerkintä ja diagnoosi Lääkemääräyksen rastimerkinnän "sairauden hoito" ja sitä täydentävän diagnoosimerkinnän perusteella toimisto voi maksaa peruskorvauksen seuraavista vitamiineista ja hivenaineista seuraavien sairauksien ja sairaudentilojen hoidossa Korvattavat vitamiinit A-vitamiini ja beetakaroteeni- sekä A+E-yhdistelmävalmisteet rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöt (esim. K90.3) xerophthalmia (E50) B 6 -vitamiini (pyridoksiini)-valmisteet pyridoksiiniriippuvuus (entsyymidefekti) ja siitä johtuvat pienten lasten kouristelut ja sideroblastianemia (D64.3) dialyysihoito oksalaattivirtsatiekivet homokystinuria isoniatsidi (INH)-hoito B-vitamiiniyhdistelmävalmisteet, monivitamiinivalmisteet ja vitamiini + hivenaineyhdistelmävalmisteet pitkäaikainen pääasiassa parenteraalinen ravitsemus pitkäaikainen pääasiassa letkuruokinta C-vitamiini (askorbiinihappo)-valmisteet dialyysihoito E-vitamiini (tokoferoli)-valmisteet 13

14 rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöt (esim. K90.3) keskosten puutostilat Vitamiini + psykostimulantti -yhdistelmävalmisteet narcolepsia (G47.4) Korvattava hivenaine Sinkkivalmisteet sinkin puutosta sairastavien potilaiden venoosit ja iskeemiset säärihaavat (esim. I83.2) acrodermatitis enteropathica (E83.2) Jos lääkemääräyksestä puuttuu diagnoosimerkintä, ohjaa asiakas lääkkeen määräjän puoleen diagnoosin merkitsemistä varten, ellei se käy ilmi asiakasta koskevista asiakirjoista. Lääkärin selvitys Riittävän lääkärinselvityksen perusteella toimisto voi maksaa peruskorvauksen seuraavista vitamiineista ja hivenaineista alla mainittujen sairauksien hoidossa. B-vitamiiniyhdistelmävalmisteet, monivitamiinivalmisteet ja vitamiini + hivenaineyhdistelmävalmisteet selvät aliravitsemustilat (esim. E41) vaikeat krooniset suoliston, maksan tai munuaisten sairaudet (K50, K51, K52, K70, K72, K73, K74, N18) Lääkärin selvityksen tulee olla kliinisen alan erikoislääkärin tutkimukseen perustuva B- lääkärinlausunto tai muu vastaava riittävän perusteellinen selvitys, josta asiakkaan edellä mainitun sairauden laatu käy selvästi ilmi. Selvitystä ei tarvitse toimittaa erikseen, jos asiakkaan sairaus käy riittävän selvästi ilmi häntä koskevista asiakirjoista. Jos asiakas hakee korvausta muualta kuin kotipaikkakunnan toimistosta edellä mainituissa tapauksissa, joissa edellytetään diagnoosimerkintää tai lääkärin selvitystä, hanki tarvittaessa lisätietoja esim. puhelimitse tai OIWA:n välityksellä asiakkaan kotipaikkakunnan toimistosta. Mikäli et saa riittävästi tietoa asian ratkaisemiseksi, siirrä hakemus asiakkaan kotipaikkakunnan toimiston ratkaistavaksi. Erityislupa Erityisluvalla toimitettavat valmisteet Lääkevalmisteella on oltava voimassa oleva Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen myöntämä myyntilupa ennen kuin valmiste voidaan tuoda markkinoille ja sitä voidaan myydä kuluttajille. Varsinaisen myyntiluvan lisäksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus voi kuitenkin erityisistä sairaanhoidollisista tai 14

15 kansanterveydellisistä syistä myöntää yksittäistapauksissa luvan luovuttaa kulutukseen sellaisen lääkevalmisteen, jolla ei ole myyntilupaa (Lääkelaki 21 f ). Määräaikaiset erityislupavalmisteet Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus voi ilman eri hakemusta myöntää lääkevalmisteelle määräaikaisen erityisluvan, jonka perusteella se voidaan luovuttaa kulutukseen, vaikka sillä ei ole varsinaista myyntilupaa (Lääkeasetus 10 f ). Kun lääkevalmisteelle on myönnetty määräaikainen erityislupa, sitä voidaan toimittaa apteekista kuten myyntiluvallista valmistetta. Erityislupavalmisteet Potilaskohtainen erityislupakäytäntö on rajattu sellaisiin poikkeustapauksiin, joissa myyntiluvallinen lääkevalmiste ei tule yksittäiselle potilaalle kysymykseen tai ei anna toivottua hoitotulosta (Lääkeasetus 10 b ). Erityislupavalmisteita voivat määrätä lääkärit ja hammaslääkärit. Lääkkeen määräämisen yhteydessä lääkäri täyttää erityislupahakemuksen, joka asiakkaan tulee lääkemääräyksen ohella toimittaa apteekkiin. Apteekki hakee erityislupaa lääkkeen kulutukseen luovuttamiseksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselta. Hakumenettely on maksullinen. Erityislupa on potilaskohtainen reseptikohtainen apteekkikohtainen voimassa vuoden myöntämispäivästä. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ja lääkkeiden hintalautakunnan valtion maksuperustelain (150/1992) nojalla perimistä hakemusten käsittelymaksuista ei makseta sairausvakuutuskorvausta. Korvaus erityislupavalmisteesta ja määräaikaisesta erityislupavalmisteesta Erityislupavalmisteen ja määräaikaisen erityislupavalmisteen korvauksen edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Peruskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista voi hakea esimerkiksi potilas tai apteekki potilaan puolesta. Hakumenettelystä saa lisätietoa lääkkeiden hintalautakunnasta. Hakumenettely on maksullinen. Linkki luetteloon korvattavista erityisluvallisista lääkevalmisteista on Kelan internetsivuilla osoitteessa > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > Erityisluvalliset lääkevalmisteet. Lue lisää: Erityisluvalliset lääkevalmisteet Luettelo Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen erityisluvalla toimitettavista korvattavista lääkevalmisteista Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luettelo määräaikaisista erityislupavalmisteista 15

16 Apteekissa valmistetut lääkkeet Apteekissa valmistetut lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet Apteekissa valmistettu lääke voidaan korvata edellyttäen, että on kyse lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita (SVL 5 luku 1 1 mom.). Lisäksi edellytetään, että sairausvakuutuslain mukaiset korvaamisen edellytykset täyttyvät. Apteekissa valmistettujen lääkkeiden peruskorvattavuus Apteekissa valmistettu lääke on peruskorvattava, jos se vastaa korvattavaa myyntiluvallista valmistetta tai jos sitä käytetään sairausvakuutuslain tarkoittamaan sairauden hoitoon ja hoitoa voidaan pitää tarpeellisena. Korvattavaa myyntiluvallista lääkettä vastaava tai korvattavasta myyntiluvallisesta lääkkeestä valmistettu ex tempore -valmiste voidaan yleensä korvata vain, jos sitä käytetään myyntiluvalliselle valmisteelle hyväksyttyyn käyttötarkoitukseen. Apteekissa valmistetut perusvoiteet Apteekin valmistama perusvoide voidaan korvata edellyttäen, että lääkäri tai rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettu sairaanhoitaja on määrännyt voiteen lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon, voide vastaa koostumukseltaan lääketehtaan valmistamaa perusvoidetta, pakkauskoko on vähintään 100 g, muut sairausvakuutuslain mukaiset korvaamisen edellytykset täyttyvät. Jos perusvoiteeseen sekoitetaan korvattaviin lääkkeisiin kuuluvaa lääkeainetta, on valmiste korvattava lääke. Pakkauskoolla ei ole vaikutusta lääkevoiteen korvaamiseen. Korvattavaa perusvoidetta sisältävä seos on korvattava myös silloin, kun seokseen on lisätty yleistä kauppatavaraa. Erityistapauksia Jos apteekissa valmistettu seos sisältää korvattavaa lääkeainetta ja lisäksi yleistä kauppatavaraa, seos on korvattava. Dialyysihoidossa olevalle uremiapotilaalle maksetaan denaturoidun spriin laimennoksesta peruskorvaus. Apteekissa valmistettujen lääkkeiden erityiskorvattavuus Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut tiettyjä lääkeaineita sisältävien apteekissa valmistettujen lääkevalmisteiden 16

17 erityiskorvattavuuden. Valmisteet ovat erityiskorvattavia päätöksessä mainituissa erityiskorvaukseen oikeuttavissa sairauksissa. Kela ylläpitää luetteloa lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä mainituista lääkeaineista ja sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä esitetty koskee kilotavarasta valmistettuja lääkkeitä. Mikäli apteekki valmistaa lääkkeen erityiskorvattavasta myyntiluvallisesta lääkevalmisteesta, voi apteekki toimittaa ex tempore -valmisteen erityiskorvattuna erityiskorvaukseen oikeuttavassa sairaudessa, jos sitä käytetään myyntiluvalliselle valmisteelle hyväksyttyyn käyttötarkoitukseen. Kelan terveysosasto voi tarpeen mukaan tehdä apteekissa valmistettujen lääkkeiden erityiskorvattavuutta koskevia aloitteita lääkkeiden hintalautakunnalle. Apteekissa valmistettujen kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuus Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on päätöksillään vahvistanut tiettyjä kliinisinä ravintovalmisteina käytettäviä aineita sisältävien apteekissa valmistettujen kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuuden. Valmisteet ovat korvattavia päätöksissä mainituissa korvaukseen oikeuttavissa sairauksissa. Kela pitää sairauksittain luetteloa lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä mainituista kliinisinä ravintovalmisteina käytettävistä aineista. Kelan terveysosasto voi tarpeen mukaan tehdä apteekissa valmistettujen kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuutta koskevia aloitteita lääkkeiden hintalautakunnalle. Happi ja veri Lääkkeellinen happi ja veri Lääkkeellisestä hapesta ja verestä korvataan vakuutetulle aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset. Korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin lääkkeiden korvaamista koskevia säädöksiä (SVL 5 luku 1 3 mom., SVL 5 luku 9 4 mom., SVL 5 luku 9 a ). Hapen käyttöön liittyvien happipullojen ja nestehappilaitteiden vuokrakustannukset ovat korvattavia. Korvausta ei makseta lääkkeellisen hapen kuljetuskustannuksista eikä apuvälineistä esim. happiviikset. Lääkkeellisen hapen toimittavat asiakkaalle hapen toimittajat Oy AGA Ab tai Oy Woikoski Ab. Korvauksen hakeminen Lääkkeellistä happea ei voi toimittaa sähköisellä lääkemääräyksellä. Lääkkeellisestä hapesta sekä happipullojen tai nestehappilaitteiden vuokrakustannuksista ei voi saada suorakorvausta. Asiakas hakee korvausta Kelasta. Vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen asiakas voi valtuuttaa lääkkeellisen hapen toimittajan hakemaan korvaukset Kelasta valtakirjalla. Lääkkeellisen hapen korvaushakemukset ohjataan Oiwassa Pohjanmaan vakuutuspiiriin käsiteltäväksi. 17

18 Lääkkeellinen happi sekä happipullojen ja nestehappilaitteiden vuokrakustannukset korvataan hapen toimittajan antaman laskun ja maksutositteen perusteella. Hakemukseen on liitettävä voimassa oleva lääkemääräys tai sen kopio, jos sitä ei ole aiemmin toimitettu Kelaan tai se ei ole enää voimassa. Lisäkorvaus ja poikkeava lääkekohtainen omavastuu Kun lääkkeellisestä hapesta ja siihen liittyvistä happipullojen vuokrakustannuksista maksetaan lisäkorvausta, peritään poikkeava lääkekohtainen 0,13 euron omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta (Vna 337/2015). Kolmen kuukauden hoitoajalta perittävä lääkekohtainen omavastuu on 1,50 euroa. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään happipullojen tai nestehappilaitteiden vuokrakustannuksista. Jos asiakkaalla on useita erilaisia hapen käyttöön liittyviä happipulloja tai nestehappilaitteita, poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään vain yhden pullon tai laitteen vuokrakustannuksesta. Lue lisää: Poikkeva lääkekohtainen omavastuu Ravintovalmisteet Kliiniset ravintovalmisteet ja niitä vastaavat tuotteet Asiakas voi saada korvauksen lääkärin määräämän kliinisen ravintovalmisteen kustannuksista seuraavien edellytysten täyttyessä: valmistetta käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa, ja asiakkaalle on lääkärinlausunnon perusteella myönnetty oikeus kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen, valmiste on hankittu apteekista tai sairaalasta, sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan (SVL 5 luku 2 1 mom.). Sairausvakuutuslain säädökset koskevat soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita vastaavia tuotteita (SVL 5 luku 2 2 mom.) Kliinistä ravintovalmistetta vastaavalla tuotteella tarkoitetaan äidinmaitoa. Lue lisää: Kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuuden edellytykset Kelan lääkehaku: Korvattavat kliiniset ravintovalmisteet Perusvoiteet Perusvoiteet Perusvoiteet ovat yleisiä kauppatavaroita ja niistä ei yleensä makseta korvausta. Lääketehtaan valmistama apteekista hankittu perusvoide voidaan korvata, jos 18

19 lääkäri tai rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettu sairaanhoitaja on lääkemääräyksellä määrännyt perusvoiteen lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon, Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut perusvoiteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan (SVL 5 luku 2 3 mom.), muut sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset täyttyvät. Lisäkorvaus Lisäkorvaus vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä kustannuksista Kertyminen Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle sairausvakuutuslain mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden kustannusten yhteismäärä ylittää vuotuisen omavastuurajan, vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen (SVL 5 luku 8 1 mom.). Lisäkorvaus on 100 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. * Katso lisäkorvauksen poikkeava lääkekohtainen omavastuu, kun kyseessä on poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun piiriin kuuluva lääke omavastuu. Vuotuisen omavastuuosuuden rahamäärä on sidottu elinkustannusindeksiin (SVL 5 luku 8 2 mom.). Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät kaikki omavastuuosuudet, joita ei ole korvattu muun lain nojalla. Vakuutetun omavastuuseen kuuluviksi katsotaan myös mm. potilasvakuutuskeskuksen maksamat omavastuuosuudet. Vuotuiseen omavastuuosuuteen ei lasketa niitä lääkekustannuksia, jotka eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia. Viitehinnan ylittävät osuudet eivät kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. Vuotuisen omavastuukertymän oikeellisuuden varmistumiseksi apteekkitilityksiin kohdistuvien toimenpiteiden, lääkkeiden korvausoikeushakemusten käsittelyn ja lääkeostojen seurannan tulee olla ajantasaista ja jatkuvaa. Lue lisää: Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 19

20 Lääkemääräys Lääkemääräys Lääkemääräys eli resepti on lääkkeen määräämiseen oikeutetun henkilön laatima määräys, jonka perusteella apteekki toimittaa potilaalle lääkkeen. Lääkemääräys voidaan välittää apteekkiin kirjallisesti, telefaksilla, puhelimitse (STM:n asetus 1088/2010) tai sähköisellä lääkemääräyksellä (laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/2007). Suomessa laadittu kirjallinen eurooppalainen lääkemääräys on tarkoitettu tilanteisiin, joissa potilas ostaa lääkkeen toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä, mutta sillä voi ostaa lääkkeitä myös Suomen apteekeista. Rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettu sairaanhoitaja voi määrätä lääkkeitä apteekista toimitettavaksi saamansa kirjallisen määräyksen mukaisesti. Kirjallisen määräyksen antaa vastaava lääkäri siinä terveyskeskuksessa, johon sairaanhoitaja on palvelussuhteessa (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä1994/559). Rajatun lääkkeenmääräämisen piirissä olevat lääkkeet, tautitilat ja lääkkeenmääräämisen rajaukset on määritelty asetuksessa (STM:n asetus lääkkeen määräämisestä 1088/2010). Sairaanhoitaja ei saa antaa puhelin- ja telefax-lääkemääräystä eikä uusia lääkemääräystä puhelimitse. Valmiste voidaan yleensä korvata silloin, kun lääkemääräykseen on merkitty rasti kohtaan sairauden hoitoon. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa (SVL 5 luku 1 1 mom.). Jos valmiste on määrätty sairauden ennaltaehkäisemiseen tai terveydentilan ylläpitoon, lääkkeen määrääjä merkitsee rastin lääkemääräykseen kohtaan muu. Tällöin valmiste ei ole korvattava. Lääkärin itselleen, oman sairautensa hoitoon määräämät valmisteet voidaan korvata yleisten korvausedellytysten täyttyessä, jos lääkäri on merkinnyt oman nimensä ja syntymäaikansa potilaan henkilötiedoille varattuun kohtaan lääkemääräyksessä. Pro auctore -lääkemääräyksellä lääkäri, hammaslääkäri, optikko tai suuhygienisti voi määrätä ammattinsa harjoittamisen yhteydessä tarvittavaa lääkettä. Pro auctore - lääkemääräyksellä ostetuista valmisteista ei makseta korvausta. Lääkemääräyksen voimassaoloaika Lääkemääräys on voimassa yhden vuoden sen määräämis- tai uusimispäivästä lukien, jollei lääkkeen määrääjä ole rajoittanut määräyksen voimassaoloaikaa (STM:n asetus 1088/2010). Jos lääkemääräyksen vanhenemispäivästä on kulunut korkeintaan yksi kuukausi, voi apteekki poikkeuksellisesti toimittaa kyseisellä lääkemääräyksellä enintään kuukauden hoitoa vastaavan lääkemäärän. Jos lääkkeen pienin markkinoilla oleva pakkauskoko vastaa yli kuukauden hoitoa, voidaan lääkepakkaus toimittaa jakamattomana lukuun ottamatta varsinaisia huumausaineita ja PKV-lääkevalmisteita. Näin turvataan asiakkaan keskeytymättömän lääkehoidon jatkuminen. Edellytyksenä on, että lääkemääräyksessä on jäljellä kyseistä lääkevalmistetta toimitettavaa pakkausta vastaava lääkemäärä (Lääkelalan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 5/2011). 20

21 Korvausoikeudet Lääkkeiden korvausoikeudet Oikeus erityiskorvattavan, rajoitetusti erityiskorvattavan tai rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen osoitetaan lääkärinlausunnolla. Eräiden lääkkeiden kohdalla oikeus korvaukseen voidaan osoittaa myös lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä. Lue lisää: Korvausoikeuksien edellytykset internetissä > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > * Erityiskorvaus * Rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet * Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet * Kliiniset ravintovalmisteet * Lääkärinlausunnot * Korvausoikeuksiin liittyvät säädökset Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Kv-säännökset: Suomesta ostetut lääkkeet Lääkekorvaukset Suomessa ostetuista lääkkeistä, kun henkilö ei kuulu Suomen sairausvakuutukseen Euroopan unionin (EU) ja Euroopan talousalueen (Eta) jäsenmaissa ja Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt ovat EU-asetusten mukaisesti oikeutettuja saamaan tilapäisen oleskelunsa aikana toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä lääketieteellisistä syistä välttämättömän sairaanhoidon samaan hintaan ja saman käytännön mukaan kuin oleskelumaassa asuvat henkilöt. Siten Suomessa oleskelevan eivakuutetun lääkeostoista voidaan tietyissä tapauksissa maksaa korvausta Suomen sairausvakuutuslain mukaisena. Ns. kolmansissa maissa (muut kuin EU-lainsäädäntöä soveltavat valtiot tai Suomea sitovat sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimusvaltiot) vakuutettujen Suomessa oleskelun aikana syntyneitä lääkekustannuksia ei korvata. EU-maassa asuva eläkeläinen Toisessa EU-maassa asuva, vain Suomesta eläkettä saava henkilö ja hänen perheenjäsenensä Suomi vastaa lääkekustannusten korvauksista, jos kyse on henkilöstä, jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat EU-asetusten nojalla Suomelle. Tällaisia henkilöitä 21

22 ovat EU- ja Eta-maissa ja Sveitsissä pysyvästi asuvat vain Suomesta eläkettä saavat henkilöt ja heidän perheenjäsenensä, joilla on oikeus hoitoetuuksiin Suomessa. Tällaisen henkilön tunnistaa vakuutusjaksoihin kirjatusta maininnasta FIN vastaa sh-kustann. (nk. ZZ-koodi) [Cics > heky > henkilön yleistiedot > vakuutusjaksot [valitse oikea jakso] > Oikeus sairaanhoitoetuuksiin: Fin vastaa sh-kustann. ] Vaikka Suomi on vastuussa näiden eläkkeensaajien ja heidän perheenjäsentensä lääkekustannuksista, he eivät kuitenkaan ole Suomessa sairausvakuutettuja. Henkilöillä, joiden sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, on oikeus Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin, mutta ei oikeutta Kela-korttiin. Näille eläkeläisille (ja heidän perheenjäsenilleen, joilla on suomalainen henkilötunnus) myönnettävä eurooppalainen sairaanhoitokortti on etupuoleltaan samanlainen kuin käytössä oleva sininen eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kääntöpuoli on vihreä ja sisältää tiedon henkilön sairaanhoito-oikeuksista Suomessa ja muissa EU- ja Eta-maissa sekä Sveitsissä. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus (mukaan lukien erityiskorvaus ja suurten lääkekustannusten lisäkorvaus), voidaan myöntää Suomessa tilapäisesti oleskelevalle eläkeläiselle ja hänen perheenjäsenelleen, kun lääke on ostettu lääketieteellisestä syistä välttämättömään sairauden hoitoon huomioidaan Suomessa oleskelun kesto ja hoitoetuuden luonne lääke on ostettu suomalaisella lääkemääräyksellä Eläkeläinen (ja hänen perheenjäsenensä) saa korvaukset suorakorvauksena apteekissa näyttämällä vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokorttinsa. Kelalla on oikeus kysyä toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun henkilön tilapäisen oleskelun ennakoitua kestoa Suomessa. Saatuaan tietää henkilön oleskelun keston, toimisto voi maksaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen henkilön oleskeluaikaa vastaavasta lääkemäärästä ottaen huomioon markkinoilla olevien lääkkeiden pakkauskoot. Jos asiakas on ostanut lääkkeitä kerralla enintään kolmeksi kuukaudeksi, Kela ei selvitä eläkeläisen Suomessa oleskelun aikaa, ellei siihen ole perusteltua syytä. Tällainen syy voi olla esimerkiksi saman lääkeaineen useat päällekkäiset ostot. Tällaisessa tapauksessa asiakkaalta pyydetään lisäselvitys lääkeostojen tiheydestä sekä tieto oleskeluajasta. Jos oleskeluaikaa ei saada selville, toimisto maksaa korvauksen enintään kolmen (3) kuukauden lääkemäärästä. EU- tai Eta-valtioihin tai Sveitsiin pysyvästi muuttavan suomalaiseläkkeensaajan hakemuksesta myönnettyjä korvausoikeuksia (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) ei enää lakkauteta, vaikka henkilö ei olekaan Suomessa sairausvakuutettu. 22

23 Merimies tai rajatyöntekijä Suomessa asuva, mutta toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa työskentelevä ja vakuutettu merimies tai rajatyöntekijä EU-lainsäädännön mukaan työntekijä voi kuulua kerrallaan vain yhden maan sairausvakuutukseen. Merimiehiin sovelletaan pääsääntöisesti ns. lippusääntöä. Sen mukaan merimiehet kuuluvat sen maan sairausvakuutukseen, jonka lipun alla alus liikennöi tai johon alus on rekisteröity. Myös Suomessa vakinaisesti asuvan, mutta toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelevän rajatyöntekijän tilanne on sama. Hän kuuluu työskentelymaansa sairausvakuutukseen. Koska merimiehet ja rajatyöntekijät kuuluvat työskentelymaansa sairausvakuutukseen, heillä ei ole oikeutta Kela-korttiin. Suomessa asuvilla merimiehillä ja rajatyöntekijöillä on kuitenkin oikeus sairaanhoitoon myös asuinvaltiossaan. Hoitokustannuksista vastaa maa, jossa merimies tai rajatyöntekijä on sairausvakuutettu. Kela myöntää merimiehille ja rajatyöntekijöille pyynnöstä paperiasiakirjan 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa'. Suomessa asuva toisessa valtiossa vakuutettu merimies saa asiakirjan IBT55 ja Suomessa asuva toisessa valtiossa vakuutettu rajatyöntekijä asiakirjan IBT56. Asiakirja myönnetään kvvastuuyksiköistä asiakaskirjejärjestelmällä. Asiakirjoja käytetään sekä Suomen julkisessa terveydenhuollossa että apteekeissa. Rajatyöntekijä ja merimies saa apteekissa asioidessaan suorakorvauksena: peruskorvauksen lääkeostoista erityiskorvauksen lääkeostoista lääkkeiden lisäkorvauksen, kun apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun todelliset maksetut lääkekorvauskustannukset Kela laskuttaa kyseiseltä valtiolta jälkikäteen E sovelluksella. Pohjoismaiden ja Yhdistyneen Kuningaskunnan välillä on luovuttu laskutuksesta. Lue lisää:ibt-prosessi EU-maassa asuva henkilö Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuva ja vakuutettu henkilö Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada Suomessa tilapäisen oleskelunsa aikana lääketieteellisesti välttämätöntä sairaanhoitoa. Henkilö osoittaa oikeutensa sairaanhoitoon tilapäisen Suomessa oleskelunsa aikana 23

24 ensisijaisesti eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai muulla todistuksella, jonka henkilön sairaanhoitokustannuksista vastuussa oleva valtio on hänelle myöntänyt. Kortin on oltava voimassa hoidon antamishetkellä. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus voidaan myöntää, kun lääke on ostettu lääketieteellisistä syistä välttämättömään sairauden hoitoon lääke on ostettu suomalaisella lääkemääräyksellä huomioidaan Suomessa oleskelun kesto ja hoitoetuuden luonne Henkilö osoittaa oikeutensa hoitoetuuksiin Suomessa tilapäisen oleskelunsa aikana jollakin seuraavista asiakirjoista: 1. Eurooppalainen sairaanhoitokortti 2. Eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaava todistus 3. Kelan myöntämä Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa asiakirja 4. Lomake E 112, kun kyseessä on hoitoon hakeutuminen 5. Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva ja vakuutettu: passi Henkilön vakituisen asuinosoitteen on oltava Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Yhdistyneen kuningaskunnan kanssa ei pääsääntöisesti käytetä E 100 -sarjan lomakkeita, lukuun ottamatta lupaa hakeutua hoitoon (lomake E 112). Kelalla on oikeus kysyä toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun henkilön tilapäisen oleskelun kestoa Suomessa. Oleskeluaikaa tulee tiedustella, kun kyseessä on esimerkiksi henkilön saman lääkeaineen useat päällekkäiset ostot. Jos henkilö on ostanut annostusohjeen mukaan laskettuna enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän tai pienimmän pakkauskoon, häneltä ei tiedustella oleskelun kestoa. Korvaus maksetaan ostetusta lääkemäärästä. Korvausta maksettaessa toimisto ei laske tablettikohtaisia hintoja, vaan korvaus maksetaan kokonaisen pakkauksen hinnasta/viitehinnasta. Jos henkilö on ostanut annostusohjeen mukaan laskettuna kerralla yli 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavan valmistemäärän, häneltä ei tiedustella oleskelun kestoa. Henkilöllä on oikeus lääkekorvaukseen Suomen lainsäädännön mukaisesti (SVL 5 luku 9 ). Näin ollen korvaus maksetaan kolmen kuukauden lääkemäärästä huomioiden lääkkeiden markkinoilla olevat pakkauskoot. Korvausta maksettaessa toimisto ei laske tablettikohtaisia hintoja, vaan korvaus maksetaan kokonaisen pakkauksen hinnasta/ viitehinnasta. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun todelliset maksetut lääkekorvauskustannukset Kela laskuttaa kyseiseltä valtiolta jälkikäteen E sovelluksella. Pohjoismaiden ja Yhdistyneen Kuningaskunnan välillä on luovuttu laskutuksesta. Muuta huomioon otettavaa Kun toimisto myöntää tilapäisesti Suomessa oleskelevalle sairausvakuutuskorvauksen, tulee toimiston selvittää huolellisesti oikeus korvaukseen ennen korvauksen myöntämistä, jotta ei jälkikäteen jouduta harkitsemaan tehdyn ratkaisun oikaisemista ja mahdollista takaisinperintää. Takaisinperintäpäätös vaikuttaa myös maiden väliseen laskutukseen. 24

25 Korvausratkaisujen oikaisemisessa ja takaisinperinnässä noudatetaan samoja menettelyitä kuin sairaanhoitokorvauksissa yleensä. Pohjoismaassa asuva henkilö Toisessa Pohjoismaassa vakuutettu henkilö Jos toisessa Pohjoismaassa vakuutettu henkilö tilapäisen oleskelunsa aikana Suomessa ostaa lääkkeitä pohjoismaisella lääkemääräyksellä, hänellä on korvaamisen edellytysten täyttyessä oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen (Pohjoismainen sosiaaliturvasopimus). Pohjoismaassa asuva ja vakuutettu todistaa oikeutensa kustannusten korvaukseen henkilötodistuksella, passilla tai hänellä on muu vakuutukseen kuulumista koskeva todistus. Lisäksi henkilön asuinosoitteen on oltava jossakin Pohjoismaassa. Pohjoismaiden kanssa ei pääsääntöisesti käytetä E 100 -sarjan lomakkeita, lukuun ottamatta lupaa hakeutua hoitoon (lomake E 112). Kv-säännökset: Ulkomailta ostetut lääkkeet Lääkekorvaukset ulkomailla ostetuista lääkkeistä Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvaukseen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista sairausvakuutuslain nojalla, jos henkilö on ulkomailla ollessaan sairastunut ja joutunut lääkehoidon tarpeeseen ja korvaushakemuksen liitteistä käy ilmi, että lääke on määrätty tai annettu kyseisessä maassa annetun hoidon yhteydessä. Oikeus korvaukseen syntyy, jos henkilö on maksanut saamastaan lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta kaikki todelliset kustannukset itse. Jos Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on voimassa oleva lääkkeen erityiskorvausoikeus, maksetaan hänelle erityiskorvaus ulkomailta ostetuista lääkkeistä samoin korvausperustein kuin Suomesta ostetuista lääkkeistä. Sama koskee myös muita vakuutetun korvausoikeuksia kuten rajoitetusti korvattavia lääkkeitä ja kliinisiä ravintovalmisteita. Jos vakuutetun vuotuinen omavastuuosuus on ylittynyt, voidaan lisäkorvaus maksaa myös ulkomailta ostetuista lääkkeistä. Suomi vastaa EU-asetusten nojalla tiettyjen henkilöryhmien sairaanhoitokustannusten korvauksista, vaikka henkilöt eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja. Edellytyksenä on, että sairaanhoitokustannus on syntynyt EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä. Tällaisia henkilöitä ovat esimerkiksi Espanjassa pysyvästi asuvat vain Suomesta eläkettä saavat henkilöt ja heidän perheenjäsenensä, joilla on oikeus hoitoetuuksiin Suomessa. 25

26 Suomessa vakuutetut henkilöt Suomessa vakuutetut henkilöt Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvaukseen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista sairausvakuutuslain nojalla. Oikeus korvaukseen syntyy, jos henkilö on maksanut saamastaan lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta kaikki todelliset kustannukset itse. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus ulkomailla ostetusta lääkkeestä voidaan myöntää, kun Suomessa vakuutettu henkilö on ulkomailla ollessaan sairastunut ja joutunut lääkehoidon tarpeeseen ja korvaushakemuksen liitteistä käy ilmi, että lääke on määrätty tai annettu kyseisessä maassa annetun hoidon yhteydessä tai Suomessa vakuutettu henkilö on hakeutunut hoitoon toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan ja ostanut sieltä lääkkeitä lääkemääräyksellä sairauden hoitoon ja lääkemääräyksen on antanut lääkäri, hammaslääkäri tai sairaanhoitaja sairaanhoitajan määräämä lääke sisältyy sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (1088/2010) lueteltuihin rajatun lääkkeenmääräämisen piirissä oleviin lääkkeisiin lääkkeiden korvaamisen yleiset edellytykset täyttyvät korvaushakemuksen liitteistä käy ilmi, että lääke on ostettu asianomaisen valtion virallisena pidettävästä lääkkeiden jakelukanavasta esimerkiksi apteekista, lääkäriltä, lääkäriasemalta tai sairaalasta yksittäisten lääkkeiden hinnat ovat todennettavissa hakemuksen liitteistä. Mikäli yksittäisten lääkkeiden hinnat on sisällytetty lääkärinpalkkioon, pyydetään asiakkaalta lisäselvitys yksittäisten lääkkeiden kustannusten selvittämiseksi. Mikäli lisäselvityksen jälkeen kustannuksia ei voida edelleenkään erotella, katsotaan koko asiakkaalta peritty summa lääkärinpalkkioksi. Ulkomailta internetin kautta tai esim. postitse hankittuja lääkkeitä ei korvata. Korvaus maksetaan, jos kysymyksessä on sellainen lääkevalmiste, joka vastaa Suomessa korvattavaa lääkettä. Vastaavuus arvioidaan lääkeaineen ja lääkeaineen vahvuuden perusteella. Korvauksen perusteena on vastaavan lääkkeen myyntihinta Suomessa. Mikäli vastaava lääke Suomessa kuuluu viitehintajärjestelmään, korvauksen perusteena on lääkkeelle vahvistettu viitehinta. Suomessa vakuutetun henkilön ulkomailla syntyneiden lääkekustannusten korvauskäsittely on keskitetty Kuusankoskella sijaitsevaan Kymenlaakson kvtilitysyksikköön. 1. Vastaava Suomessa myytävä lääkevalmiste kuuluu viitehintajärjestelmään Mikäli ulkomailta ostetulla lääkkeellä on sama vahvuus ja lähes sama pakkauskoko kuin vastaavalla Suomessa myytävällä lääkevalmisteella, maksetaan korvaus 26

27 korkeintaan lääkkeen ostohetkellä Suomessa käytössä olleesta viitehinnasta. Viitehintaa halvemmasta lääkkeestä korvaus lasketaan lääkkeestä maksetusta hinnasta. Esimerkiksi 28 ja 30 tablettia tai 98 ja 100 tablettia tulkitaan lähes vastaavaksi pakkauskooksi. Mikäli ulkomailta ostetulla lääkkeellä on sama vahvuus mutta eri pakkauskoko kuin vastaavalla Suomessa myytävällä lääkevalmisteella, maksetaan korvaus pakkauskooltaan lähinnä vastaavan Suomessa myytävän lääkevalmisteen viitehinnasta lasketun yksikköhinnan (esimerkiksi tabletti/kapseli/millilitra/gramma) perusteella, vaikka ulkomailta ostettu lääke olisi yksikköhinnaltaan ollut tätä kalliimpi. Mikäli ulkomailta ostettu lääke on edullisempi kuin Suomessa myytävä vastaava korvattava valmiste, korvaus maksetaan asiakkaan lääkkeestä maksamasta hinnasta. Esimerkki 1: Ulkomailta ostetulla lääkkeellä on eri pakkauskoko kuin Suomessa myytävällä vastaavalla viitehintajärjestelmään kuuluvalla lääkevalmisteella. Suomessa vakuutettu henkilö on sairastunut lomamatkallaan Espanjassa. Lääkäri on määrännyt hänelle lääkemääräyksellä kipuun 600 mg ibuprofeenia sisältävän Neoprufen-lääkevalmisteen 50 tabletin pakkauksen, josta asiakas on maksanut 8,75 euroa. Asiakas hakee korvausta jälkikäteen Kelasta. Suomessa myytävät vastaavat 600 mg ibuprofeenia sisältävät 30 ja 100 tabletin pakkauskoot kuuluvat viitehintajärjestelmään. Espanjassa ostettua 50 tabletin pakkauskokoa Suomessa lähinnä vastaava pakkauskoko on 30 tablettia, jonka viitehinta on lääkkeen ostohetkellä ollut 5,70 euroa. Suomessa myytävän 30 tabletin pakkauksen viitehinnasta laskettu tablettikohtainen yksikköhinta on 5,70 euroa : 30 tablettia = 0,19 euroa/tabletti. Espanjasta ostettua 50 tablettia vastaava laskennallinen viitehinta Suomessa olisi 50 tablettia x 0,19 euroa/tabletti = 9,50 euroa. Asiakkaan Espanjasta ostetun lääkevalmisteen hinta on alle laskennallisen viitehinnan, joten korvaus 35 % maksetaan asiakkaan lääkkeestä maksamasta hinnasta 8,75 euroa. Esimerkki 2: Ulkomailta ostetulla lääkkeellä on sama pakkauskoko kuin Suomessa myytävällä vastaavalla viitehintajärjestelmään kuuluvalla lääkevalmisteella. Suomessa vakuutettu henkilö on sairastunut lomamatkallaan Saksassa. Lääkäri on määrännyt hänelle lääkemääräyksellä 300 milligrammaa roksitromysiiniä sisältävän antibiootin, jonka kauppanimi on Rulid. Pakkauskoko on ollut 7 tablettia, josta asiakas on maksanut 14,82 euroa. Asiakas ei ole saanut lääkkeestä korvausta Saksassa, vaan hakee korvausta jälkikäteen Kelasta. Asiakas valitsee SVL:n mukaisen korvauskäsittelyn. Suomessa vastaavat 300 mg roksitromysiiniä sisältävät 7 tabletin pakkaukset kuuluvat viitehintajärjestelmään ja niiden viitehinta on lääkkeen ostohetkellä ollut 12,75 euroa. Asiakas saa korvauksen 35 % viitehinnasta 12,75 euroa. Kustannuksen 14,82 euroa ja korvattavaksi hyväksytyn viitehinnan 12,75 euroa erotus hylätään. 27

28 2. Vastaava Suomessa myytävä korvattava lääkevalmiste ei kuulu viitehintajärjestelmään Jos vastaava Suomessa myytävä korvattava lääkevalmiste ei kuulu viitehintajärjestelmään, maksetaan korvaus vahvuudeltaan vastaavan ja pakkauskooltaan lähinnä vastaavan Suomessa myytävän lääkevalmisteen yksikköhinnan (esimerkiksi tabletti/kapseli/millilitra/gramma) perusteella, vaikka ulkomailta ostettu lääke olisi yksikköhinnaltaan ollut tätä kalliimpi. Korvaus lasketaan lääkkeen ostohetken mukaisesta yksikköhinnasta. Mikäli ulkomailta ostettu lääke on edullisempi kuin Suomessa myytävä vastaava korvattava valmiste, korvaus maksetaan asiakkaan lääkkeestä maksamasta hinnasta. Esimerkki 3: Ulkomailta ostetulla lääkkeellä on eri pakkauskoko kuin Suomessa myytävällä vastaavalla lääkevalmisteella. Suomessa vakuutettu henkilö on sairastunut lomamatkallaan USA:ssa. Lääkäri on määrännyt hänelle lääkemääräyksellä 300 milligrammaa lymesykliiniä sisältävän antibiootin, jonka kauppanimi on Tetralysal. Pakkauskoko on ollut 30 tablettia, josta asiakas on maksanut 43 euroa (valuutan muunto). Suomessa vastaavat 300 mg lymesykliiniä sisältävät lääkevalmisteet ovat 20 tablettia ja 100 tablettia. Molemmat pakkauskoot ovat korvattavia. USA:ssa ostettua 30 tabletin pakkauskokoa Suomessa lähinnä vastaava pakkauskoko on 20 tablettia, jonka hinta on lääkkeen ostohetkellä ollut 12,58 euroa. Suomessa myytävän korvattavan 20 tabletin pakkauksen hinnasta laskettu tablettikohtainen yksikköhinta on 12,58 euroa : 20 tablettia = 0,63 euroa/tabletti. USA:ssa ostettua 30 tablettia vastaava laskennallinen hinta olisi 30 tablettia x 0,63 euroa/tabletti = 18,90 euroa. Korvaus 35 % maksetaan yksikköhinnan mukaan lasketusta hinnasta 18,90 euroa. Kustannuksen 43 euroa ja korvattavaksi hyväksytyn hinnan 18,90 euroa erotus hylätään. Tilapäinen oleskelu ulkomailla Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvaukseen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista sairausvakuutuslain nojalla, jos henkilö on ulkomailla ollessaan sairastunut ja joutunut lääkehoidon tarpeeseen ja korvaushakemuksen liitteistä käy ilmi, että lääke on määrätty tai annettu kyseisessä maassa annetun hoidon yhteydessä. Oikeus korvaukseen syntyy, jos henkilö on maksanut saamastaan lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta kaikki todelliset kustannukset itse. Tilapäinen oleskelu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus tilapäisen oleskelunsa aikana saada toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä lääketieteellisistä syistä välttämätöntä sairaanhoitoa samaan hintaan ja saman käytännön mukaan kuin oleskelumaassa asuvat henkilöt, kun hän esittää eurooppalaisen sairaanhoitokortin ja henkilötodistuksen. Näiden hoitoetuuksien myöntämisessä huomioidaan tilapäisen oleskelun ennakoitu kesto ja hoitoetuuksien luonne. Tilapäisellä oleskelulla ymmärretään EU-asetuksessa alle 12 kuukauden aikaa. Lääketieteellisesti välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan sellaista välttämätöntä hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. 28

29 Jos vakuutettu on maksanut todelliset lääkekustannukset itse, hän voi hakea kustannuksiin korvausta oleskeluvaltion sairausvakuutuslaitokselta. Lääkkeet korvataan oleskeluvaltion lainsäädännön ja valtiossa käytössä olevien menettelyjen mukaisesti. Oikeus korvaukseen osoitetaan Suomen myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaavalla todistuksella (EHIC Repl.). Kortin on oltava voimassa hoidon antamishetkellä. Mikäli Suomessa vakuutettu henkilö on EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tilapäisen oleskelunsa aikana ostanut lääkkeitä oleskelunsa ajalle suomalaisella lääkemääräyksellä, voidaan pitkäaikaisen sairauden kyseessä ollessa maksaa sairausvakuutuslain mukainen korvaus lääkekustannuksista. Eurooppalaisen sairaanhoitokortin perusteella toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneet henkilön todelliset sairaanhoitokustannukset laskutetaan kyseisen valtion toimesta jälkikäteen Kelasta. Korvausta ei ole saatu oleskeluvaltiossa Jos vakuutettu henkilö on maksanut toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä täyden hinnan lääkehoidostaan, eikä ole hakenut korvausta oleskelumaan sairausvakuutuslaitokselta, hän voi hakea kustannuksista korvausta Kelasta jälkikäteen 6 kuukauden kuluessa lääkeostojen maksamisesta. Tällöin vakuutettu saa valita joko Suomen sairausvakuutuslain tai hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisen korvauskäsittelyn (niin sanottu avuksitulomenettely). Kun henkilö valitsee avuksitulomenettelyn eli hoitoa antaneen valtion korvauskäsittelyn, Kela ei pysty antamaan lisätietoa hoitoa antaneen valtion korvauskäsittelystä, kuten korvauksen suuruudesta, käsittelyajasta tai perusteista. Kela antaa päätöksen korvauksesta sen mukaisesti, mitä hoitoa antanut valtio ilmoittaa. Hoitoon hakeutuminen toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon Hoitoon hakeutumisella tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilö matkustaa toiseen valtioon nimenomaisena tarkoituksenaan hakea ja saada siellä sairauteensa hoitoa. Vakuutetun EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin suuntautuvien hoitoon hakeutumistapausten osalta korvataan myös tarpeellisia lääkekustannuksia. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus maksetaan, jos kysymyksessä on sellainen lääkevalmiste, joka vastaa Suomessa korvattavaa lääkettä. Vastaavuus arvioidaan lääkeaineen ja lääkeaineen vahvuuden perusteella. Korvauksen perusteena on vastaavan lääkkeen myyntihinta Suomessa. Mikäli vastaava lääke Suomessa kuuluu viitehintajärjestelmään, korvauksen perusteena on lääkkeelle vahvistettu viitehinta. Lääkekorvausta maksettaessa tulee varmistua, että lääkkeiden korvaamisen yleiset edellytykset täyttyvät. Tilapäinen oleskelu toisessa Pohjoismaassa Jos Suomessa vakuutettu henkilö on tilapäisen oleskelunsa aikana toisessa Pohjoismaassa ostanut lääkkeitä Suomessa toimivan lääkärin kirjoittamalla lääkemääräyksellä, lääkkeet korvataan pääsääntöisesti oleskeluvaltiossa kyseisen valtion lainsäädännön mukaisesti. Sairausvakuutuslain perusteella ei tällöin enää makseta lisää korvausta. 29

30 Jos Suomessa vakuutettu henkilö on maksanut toisessa Pohjoismaassa täyden hinnan lääkehoidostaan, eikä ole hakenut korvausta oleskelumaan sairausvakuutuslaitokselta, hän voi hakea kustannuksista korvausta Kelasta jälkikäteen 6 kuukauden kuluessa lääkeostojen maksamisesta. Suomessa ei-vakuutetut henkilöt Suomessa ei-vakuutetut henkilöt, joiden sairaanhoitokustannuksista vastaa Suomi Suomi vastaa sairaanhoitokustannusten korvauksista, jos kyse on henkilöstä, jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat EU-asetusten nojalla Suomelle ja kustannus on syntynyt EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä. Tällaisia henkilöitä ovat esimerkiksi Espanjassa pysyvästi asuvat ja vain Suomesta eläkettä saavat henkilöt ja heidän perheenjäsenensä, joilla on oikeus hoitoetuuksiin Suomessa. Vaikka Suomi on vastuussa näiden henkilöryhmien sairaanhoitokustannuksista, henkilöt eivät kuitenkaan ole Suomessa sairausvakuutettuja. Henkilöillä, joiden sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, on kuitenkin oikeus Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Lisäksi he ovat oikeutettuja hakemaan Kelasta jälkikäteen korvauksia lääketieteellisesti välttämättömistä lääkekustannuksistaan, jos he ovat joutuneet maksamaan todelliset sairaanhoitokustannukset itse oleskellessaan muussa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä kuin asuinvaltiossaan. Henkilön, jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, ulkomailla syntyneiden lääkekustannusten korvauskäsittely ja ratkaiseminen on keskitetty Kuusankoskella sijaitsevaan Kymenlaakson kv-tilitysyksikköön. Näiden henkilöryhmien asuinvaltiossa syntyneet lääkekustannukset kuuluvat myös Suomen vastuulle. Osa asuinvaltioista esim. Sveitsi laskuttaa todellisia kustannuksia. Osalle asuinvaltioista esim. Espanjalle Kela maksaa määrätyn vuosittaisen kertakorvauksen (lumpin) henkilön sairaanhoitokustannuksiin. Annosjakelu Annosjakelu Annosjakelussa apteekki toimittaa asiakkaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet kertaannoksiksi jaeltuina pääsääntöisesti kahden (2) viikon hoitoaikaa vastaavana eränä. Koska annosjakelussa asiakkaalle toimitetaan kerralla yleensä kahden viikon hoitoaikaa vastaava lääkemäärä, asiakkaalle ei jää suuria määriä käyttämättömiä lääkkeitä, jos lääkitys lopetetaan tai siinä tapahtuu muutoksia. Annosjakelu voidaan toteuttaa koneellisesti tai käsin. Annosjaeltujen lääkkeiden ja annosjakelupalkkion korvausten tilityksissä noudatetaan sairausvakuutuslakia, valtioneuvoston asetusta poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun perimisestä, valtioneuvoston asetusta lääketaksasta sekä suorakorvausmenettelystä sovittuja menettelytapoja. 30

31 Annosjaelluista lääkkeistä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun periminen annosjaeltuna toimitettavien lääkkeiden korvaamisessa edellyttää, että asiakkaan lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua; ja lääkäri on tehnyt annosjakeluun siirtymisestä merkinnän lääkemääräykseen; ja annosjaeltaviksi lääkkeiksi valitaan yksikköhinnoiltaan edullisia lääkkeitä ja ne toimitetaan kahden viikon hoitoaikaa vastaavissa lääke-erissä, ellei ole perusteltua syytä menetellä muutoin. * Perusteltuja syitä kahden viikon lääke-erästä poikkeamiseen voivat olla lomakausi, asiakkaan matkalle lähtö, uuden lääkityksen aloittaminen kokeilulla ja muut näihin rinnastettavat syyt. Pelkkä asiakkaan oma pyyntö ei yleensä ole riittävä syy kahden viikon lääke-erästä poikkeamiseen, ellei sen syynä ole esimerkiksi pitkä välimatka asuinpaikan ja apteekin välillä tai muu vastaava perusteltu syy. Perusteltu syy ilmoitetaan Kelalle reseptin lisätiedoissa. Esim. Jos asiakkaalle toimitetaan annosjaeltuna 14 päivän lääkkeet, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu kahdelta (2) viikolta eli jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Esim. Jos asiakkaalle toimitetaan annosjaeltuna poikkeuksellisesti 8 päivän lääkkeet, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu kahdelta (2) viikolta eli jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Lisäksi annosjakelussa noudatetaan seuraavia menettelytapoja, joilla pyritään madaltamaan korvattavia lääkekustannuksia. Apteekki huolehtii, että myös asiakas on tietoinen näistä periaatteista: Asiakkaan lääkitys sovitetaan annosjakelun lääkevalikoimaan. Lääkkeet hinnoitellaan yksikköhintojen ja asiakkaalle toimitetun lääkemäärän mukaisesti. Lääkkeet hinnoitellaan lääkkeiden toimituspäivän hinnaston mukaisesti. Toimituspäiväksi katsotaan päivä, jolloin lääkkeet luovutetaan apteekista. Myös asiakkaan suorakorvaustietojen (esim. asiakkaan voimassa olevat korvausoikeudet) on oltava toimituspäivän mukaiset. Vaihtokelpoisista lääkkeistä annosjakelussa käytetään halvinta tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaa valmistetta, ellei lääkäri tai ostaja kiellä vaihtoa. Korvausta maksetaan vain toimitettujen lääkkeiden kustannuksista. Annosjakeluun kuulumattomat lääkkeet voidaan toimittaa joko samassa toimituskerrassa annosjaeltujen lääkkeiden kanssa tai omana toimituskertana. 31

32 Annosjaellun lääkkeen toimituseräkohtainen toimitusmaksu Lääketaksasta annetussa valtioneuvoston asetuksessa säädetään annosjaellun lääkkeen toimituseräkohtaisesta toimitusmaksusta. Annosjaellun lääkkeen toimitusmaksu (0,18 euroa ilman arvonlisäveroa) vastaa kahdestoistaosaa kolmen kuukauden lääke-erän toimitusmaksusta (2,17 euroa ilman arvonlisäveroa). Annosjakelupalkkion korvaamisen edellytykset 75 vuotta täyttäneellä vakuutetulla on oikeus korvaukseen annosjakelun kustannuksista, jos hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä, lääkäri on tarkastanut potilaan lääkityksen tarpeettomien, keskenään yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi, lääkäri on arvioinut annosjakeluun siirtymisen tarpeellisuuden pitkäaikaisessa lääkehoidossa ja tehnyt potilaan lääkemääräykseen merkinnän annosjakelu. (SVL 5 luku 10 ) Kunnan järjestämä lääkejakelu Kela ei voi maksaa korvausta annosjakelupalkkiosta kunnan järjestämän lääkejakelun piirissä oleville henkilöille. Annosjakelupalkkiosta ei myöskään voida maksaa korvausta kunnalle tai kuntayhtymälle, koska sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset maksetaan vakuutetulle. Jos kunta hankkii lääkkeiden annosjakelun ostopalveluna, kunta vastaa kokonaisuudessaan annosjakelupalkkiosta aiheutuvista kustannuksista. Annosjakelupalkkion korvauksen määrä Asiakkaalle korvataan annosjakelusta perittävästä palkkiosta 35 prosenttia. Apteekin perimä annosjakelupalkkio voi vaihdella, mutta korvausta maksetaan viikkoa kohden enintään 3,60 euron suuruisesta palkkiosta. Asiakas saa annosjakelupalkkiosta korvausta enintään 1,26 euroa/viikko. Annosjakelupalkkion kustannuksista asiakkaan maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei kerrytä lääkkeiden vuotuista omavastuuosuutta eikä siitä makseta lisäkorvausta. Lue lisää: Poikkeava lääkekohtainen omavastuu Suhde muihin etuuksiin Suhde muihin etuuksiin Muut Kelan myöntämät etuudet eivät ole este lääkekorvausten maksamiselle. Lääkekorvaukset eivät estä muiden Kelan etuuksien saamista. Lääkekustannukset otetaan huomioon arvioitaessa toimintakyvyn heikentymisestä aiheutuneiden erityiskustannusten määrää. Lääkekustannukset voidaan myös huomioida lapsen 32

33 hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuvan taloudellisen rasituksen kokonaisuutta arvioitaessa. Lue lisää: Eläkettä saavan hoitotuki > Oikeus ja edellytykset > Erityiskustannukset > Määrän arviointi Alle 16-vuotiaan vammaistuki > Oikeus ja edellytykset > Hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuva rasitus ja sidonnaisuus > Rasitus 16 vuotta täyttäneen vammaistuki > Oikeus ja edellytykset > Erityiskustannukset > Esimerkkejä kustannuksista Suorakorvaus Suorakorvaus Kuka saa suorakorvauksen? Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelu Lupa suorakorvaustietojen kyselyyn Kyselypalvelusta välittyvät tiedot Kyselypalvelun tiedot poikkeavat Kela-kortin tiedoista Kyselypalvelusta saadaan tieto, ettei henkilöllä ole oikeutta suorakorvaukseen Poikkeusmenettely häiriötilanteissa Milloin ei suorakorvausta? Sairausvakuutuslain 15 luvun 9 :ään perustuen Kansaneläkelaitos ja apteekit ovat sopineet asiakkaille kuuluvien lääkekorvausten maksamisesta apteekkien välityksellä, jotta asiakkaat voivat hankkia tarpeelliset lääkkeensä mahdollisimman joustavasti. Kuka saa suorakorvauksen? Korvauksen lääkeostosta apteekin kautta voi saada, kun korvaamisen edellytykset täyttyvät ja kyseessä on Suomessa asuva, sairausvakuutuslain mukaan vakuutettu henkilö. Toisessa EU-maassa asuva, vain Suomesta eläkettä saava henkilö. Työpaikkakassan jäsen sillä edellytyksellä, että apteekki ja työpaikkakassa ovat tehneet keskinäisen sopimuksen suorakorvausmenettelyn soveltamisesta. Suomessa asuva, toisessa EU-maassa työskentelynsä perusteella vakuutettu rajatyöntekijä tai merimies. Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelu Apteekki voi luovuttaa valmisteet omavastuuhintaan vain, jos lääkkeen ostotilanteessa tarkistetaan asianomaisen henkilön oikeus suorakorvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. 33

34 Lupa suorakorvaustietojen kyselyyn Apteekki huolehtii, että asiakkaalta saadaan lupa häntä koskevien tietojen hakemiseen kyselypalvelun kautta. Asiakas antaa luvan jollakin seuraavista tavoista: Asiakas esittää Kela-korttinsa. Asiakas esittää vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokorttinsa. Asiakas esittää Kelan antaman 'Todistus oikeudesta hoitoetuuteen Suomessa' - asiakirjansa. Asiakas, jonka henkilöllisyys on varmistettu, antaa suullisesti luvan hakea häntä koskevat tiedot kyselypalvelusta. Toisen puolesta asioiva henkilö esittää lääkemääräyksen haltijan Kela-kortin, vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai 'Todistus oikeudesta hoitoetuuteen Suomessa' -asiakirjan. Toisen puolesta asioiva henkilö esittää lääkemääräyksen haltijan kirjallisen valtuutuksen tietojen tarkistamiseen sähköisesti. Myös reseptinhaltijan suullinen lupa tietojen katsomiseen voi olla pätevä, jos apteekin arvion mukaan ei ole syytä epäillä luvan luotettavuutta. Lapsen puolesta asioiva huoltaja voi antaa luvan lapsen suorakorvaustietojen tarkistamiseen. Jos asiakas ei anna lupaa tarkistaa tietojaan kyselypalvelusta, ei hänelle voida antaa suorakorvausta. Tällöin apteekki ohjaa asiakkaan hakemaan korvausta Kelasta. Annosjakelu- ja tiliasiakkaiden osalta apteekki voi kirjata asiakkaan kanssa tehtäviin sopimuksiin tiedon siitä, että asiakas on antanut toistaiseksi voimassa olevan luvan tarkistaa häntä koskevat suorakorvaustiedot kyselypalvelun kautta. Kyselypalvelusta välittyvät tiedot Kyselypalvelun välityksellä apteekki saa seuraavat asiakasta koskevat ajantasaiset suorakorvaustiedot suku- ja etunimet, työpaikkakassan numero ja nimi, oikeus suorakorvaukseen (Kyllä/Ei), KT/Korvaus toimistosta -tieto, korvausnumero, korvausoikeuden nimi ja korvausoikeuden mahdollinen päättymispäivä, tieto oikeudesta lisäkorvaukseen. Jos asiakkaalla ei ole oikeutta suorakorvaukseen, kyselypalvelusta ei myöskään välitetä apteekille asiakkaan korvausnumeroita eikä tietoa lisäkorvausoikeudesta. Jos korvausnumeron näyttäminen Kela-kortissa on estetty asiakkaan pyynnöstä, tietoa korvausnumerosta ei välitetä apteekille. Huom! 34

35 Työpaikkakassojen jäsenet, joilla on turvakielto, on siirretty Kelan vastuulle. Heidän työpaikkakassatietoansa ei näin ollen näy kyselypalvelussa. Tällä ei ole vaikutusta suorakorvaukseen eikä apteekkitilitysten käsittelyyn. Kyselypalvelun tiedot poikkeavat Kela-kortin tiedoista Jos asiakkaan Kela-kortin tiedot poikkeavat kyselypalvelun tiedoista, apteekki noudattaa kyselypalvelusta saatua tietoa. Lääkekorvausjärjestelmästä poistetut korvausnumerot eivät välity suorakorvaustietojen kyselypalvlusta. Asiakkailla olevissa Kela-korteissa voi esiintyä korvausnumeroita, jotka ovat poistuneet lääkekorvausjärjestelmästä (esimerkiksi korvausnumerot 188 ja 213). Kyselypalvelusta saadaan tieto, ettei henkilöllä ole oikeutta suorakorvaukseen Tieto, ettei asiakkaalla ole oikeutta suorakorvaukseen näkyy tilanteissa, kun asiakas on ei-vakuutettu, KT/korvaus toimistosta -asiakas, jonka tulee hakea sairausvakuutuslain mukaiset lääkekorvaukset Kelasta. Tarvittaessa apteekki ohjaa asiakkaan ottamaan yhteyttä Kelaan korvausasian selvittämiseksi. Poikkeusmenettely lääkeosto- ja tilitystietojen vastaanottopalvelun sekä suorakorvaustietojen kyselypalvelun häiriötilanteissa Häiriötilanteissa apteekki ottaa yhteyttä apteekkijärjestelmien ylläpitäjiin. Suorakorvaustietojen kyselypalvelun ollessa poissa käytöstä oikeus korvaukseen tarkistetaan asiakkaan Kela-kortista tai vihreätaustaisesta eurooppalaisesta sairaanhoitokortista. oikeus lisäkorvaukseen tarkistetaan Kelan lähettämästä ilmoituksesta Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten. Jos oikeus korvaukseen ja lisäkorvaukseen ei selviä edellä mainituista korteista tai ilmoituksesta, apteekki ottaa yhteyttä Kelan palvelunumeroon tai ohjaa asiakkaan hakemaan korvausta jälkikäteen Kelasta. Milloin ei suorakorvausta? Korvausta lääkeostosta apteekin kautta ei voi saada esimerkiksi: 35

36 muualla kuin Suomessa vakuutettu henkilö. Hän saattaa kuitenkin olla oikeutettu saamaan korvausta Kelan toimistosta, tai hän voi hakea korvausta myös kotimaansa vakuutuksesta. asiakas, joka on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa. asiakas, joka saa lääkehoidon kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla. asiakas, joka saa lääkkeet korvattuna muun lain kuin sairausvakuutuslain perusteella. asiakas, jonka oikeutta saada korvausta apteekin välityksellä on rajoitettu. Epäselvissä tapauksissa apteekki ohjaa asiakkaan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. Lue lisää: Suomen sairausvakuutukseen kuuluminen Julkinen laitoshoito Muun lain mukaiset korvaukset Korvausoikeiden rajoittaminen Hakeminen Hakeminen Lääkekorvaus Lisäkorvaus Useimmiten korvaus lääkekustannuksista maksetaan asiakkaalle apteekin välityksellä suorakorvauksena. Edellytyksenä on, että suorakorvauksen edellytykset täyttyvät ja lääkkeen ostotilanteessa apteekissa tarkistetaan asianomaisen henkilön oikeus suorakorvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Mikäli suorakorvaamisen edellytykset eivät täyty, asiakas voi hakea korvausta Kelan toimistosta. Vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen asiakas voi saada lääkkeiden lisäkorvauksen suoraan apteekissa. Apteekki voi luovuttaa valmisteet lisäkorvauksella vähennettyyn hintaan, kun apteekki tarkistaa jokaisen lääkeoston yhteydessä asiakkaan oikeuden lisäkorvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Lisäksi edellytetään, että yleiset korvattavuuden edellytykset täyttyvät. Jos lääkkeen korvausedellytykset eivät täyty, apteekki ohjaa asiakkaan hakemaan sekä korvausta että lisäkorvausta Kelasta. Asiakas voi hakea korvausta Kelan toimistosta lisäkorvaukseen oikeuttavan rajan ylittävästä lääkeostosta, ns. rajaostosta, sekä muista ostoista, joista hän ei ole saanut lisäkorvausta suorakorvauksena apteekista. Apteekit voivat poikkeustapauksissa hakea korvausta asiakkaan valtakirjalla rajaostosta silloin, kun kustannus on poikkeuksellisen suuri. 36

37 Korvausoikeus Oikeutta erityiskorvaukseen, rajoitetusti korvattavan lääkkeen korvaukseen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen tulee hakea erikseen Kelan toimistosta. Lue lisää: Suorakorvaus Lääkekorvauksen hakeminen Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen Lääkekorvauksen hakeminen Lääkekorvauksen hakeminen Korvauksen hakeminen toimistosta voi johtua esimerkiksi seuraavista seikoista: asiakas ei ole antanut lupaa suorakorvaustietojensa kyselyyn Kelasta asiakkaalla on KT-merkintä kyseessä ei ole sairausvakuutuslaissa tarkoitettu sairauden hoito kyseessä ei ole sairausvakuutuslain nojalla korvattava valmiste valmistetta on ostettu yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä valmistetta on ostettu ennen kuin edellistä erää vastaava hoitoaika on kulunut asiakas on halunnut ostaa valmisteen epätaloudellisina pakkauskokoina lääkemääräyksestä ei ilmene, että perusvoide on määrätty pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon asiakkaalle on myönnetty erityiskorvausoikeus asiakas on ostanut lääkkeen ulkomailla ollessaan asiakas on toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuva ja vakuutettu henkilö kyseessä on lääkkeellinen happi tai happipullon tai nestehappilaitteen vuokrakustannus. Lomakkeet ja liitteet Lääkekorvausta haetaan lomakkeilla SV 178 Hakemus Suomessa syntyneet lääkekustannukset SV 128 Hakemus Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset SV 131 Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista (sosiaalivirasto täyttää lomakkeen) Kun asiakas ei ole saanut korvausta apteekista, hakemukseen liitetään apteekin antama Kelan hyväksymä laskelmalomake, johon on liitetty alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kun asiakkaalle on myönnetty erityiskorvausoikeus ja hän on saanut apteekista vain peruskorvauksen, hakemukseen liitetään apteekin antama selvitys lääkeostosta (esim. laskelma, maksukuitti tai asiakkaan oma selvitys lääkeostosta). 37

38 Kelan hyväksymät lääkemääräyslomakkeet: SV 1 SV 1 ATK Kelan hyväksymä atk-lääkemääräys 843 SV 2 SV 2 ATK Kelan hyväksymä atk-puhelinlääkemääräys 841 SV 1 EU-FI SV 1 EU-FI ATK Kelan hyväksymä EU-atk-lääkemääräys 845 SV 1 Telefax SV 1 Telefax ATK Kelan hyväksymä telefax-atk-lääkemääräys 842 Lue lisää: Lääkekorvauksen ratkaiseminen Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Korvausoikeuden saadakseen asiakkaan tulee osoittaa sairaus ja lääkehoidon tarve. Hakemuksella tarkoitetaan yleensä B-lääkärinlausuntoa (SV 7), joka voi sairauden kriteereistä riippuen olla erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin perustuva lausunto, erikoislääkärin lausunto tai muun vakuutettua pitkäaikaisesti hoitaneen lääkärin lausunto. Lääkäri voi toimittaa lääkärinlausunnon Kelan toimistoon, jos lääkäri ja potilas niin sopivat. B-lääkärinlausunto voidaan toimittaa Kelaan myös faksilla tai sähköisen asiointipalvelun kautta liitteenä. Tilanteissa, joissa on syytä epäillä lääkärinlausunnon aitoutta, asiakkaalta pyydetään alkuperäinen lääkärinlausunto. Muissa tilanteissa voidaan hyväksyä kopio lääkärinlausunnosta. Hakemukseksi voidaan lisäksi katsoa jokin muu Kansaneläkelaitoksen tarkemmin määräämä erillisselvitys (VNa sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta 2 luku 4 ). Lääkärinlausunnosta pitää yleensä ilmetä vakuutetun henkilötiedot, diagnoosi, kliininen taudinkuva (taudin oireiden kuvaus, laboratorio- ja röntgentutkimusten sekä toiminta- ja rasituskokeiden tms. tulokset), annettu hoito ja hoidon tulokset, lääkkeiden tai kliinisten ravintovalmisteiden ja niitä vastaavien tuotteiden tarve, todistuksen voimassaoloaika, muut asiaan vaikuttavat tiedot. Myönnetystä korvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaan Kela-korttiin (SVL 15 luku 2 1 mom.). Apteekki saa suorakorvaustietojen kyselypalvelusta ajantasaiset tiedot myönnetyistä uusista korvausoikeuksista. Jos asiakas ei halua merkintää korvausoikeudesta Kela-korttiinsa, hänen tulee ilmoittaa siitä Kelaan.Tällöin tietoa korvausnumerosta ei välitetä apteekille suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. 38

39 Lue lisää: Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Korvausoikeuksien edellytykset internetissä > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > * Erityiskorvaus * Rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet * Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet * Kliiniset ravintovalmisteet * Lääkärin lausunnot lääkkeiden ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeutta varten Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen Ilmoitus vuotuisen omavastuurajan ylittymisestä Lomakkeet ja liitteet Lisäkorvauksen hakeminen Ilmoitus vuotuisen omavastuurajan ylittymisestä Vuotuisen omavastuurajan ylittymistä seurataan ohjelmallisesti päivittäin. Omavastuuosuuden täyttymisestä ilmoitetaan asiakkaille yleensä keskitetysti postitettavilla ilmoituskirjeillä. Keskitetysti lähetettävän ilmoituskirjeen mukana lähetetään: ilmoitus vuotuisen omavastuurajan ylittymisestä, liite Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten, hakemuslomake (SV 178), palautuskuori. Tee omavastuukertymään vaikuttavat korjaukset viivytyksettä, koska ennen ilmoituskirjeen keskitettyä postitusta asiakkaan omavastuukertymän tulisi olla ajantasainen. Osa ilmoituskirjeistä ohjautuu toimiston tarkistettavaksi ja postitettavaksi, esimerkiksi silloin kun henkilöllä on 'Korvaus toimistosta -merkintä Kela-kortissaan. lääkkeiden korvausoikeushakemus vireillä. edunvalvoja. Käsittele päivittäin Kattosumma täyttynyt/kirjettä ei lähetetty -luettelon tapaukset ( Lääkkeiden kattokorvaukset -järjestelmä, Toimistokohtaiset luettelot ). Tarkista ennen ilmoituskirjeen lähettämistä, että asiakkaan omavastuukertymään ei ole odotettavissa muutoksia. Lähetä ilmoitukset asiakaskirjejärjestelmästä tai siirrä ne keskitettyyn postitukseen. 39

40 Jos toteat, että lääkkeitä on hankittu tarpeettomasti, lähetä asiakkaalle omavastuurajan ylittymisestä ilmoituskirje, joka sisältää lisäselvityspyynnön lääkekäytöstä ei sisällä liitettä Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten. Asiakkaalle varataan tilaisuus selvityksen antamiseen määräajassa (hallintolaki 33 ja 34 ). Mikäli hyväksyt asiakkaan antaman selvityksen, lähetä asiakkaalle ilmoitus apteekkia varten. Mikäli et hyväksy selvitystä, aloita KT-merkintäprosessi. Mikäli asiakas ei vastaa lähetettyyn lisäselvityspyyntöön, harkitse tapauskohtaisesti, lähetätkö ilmoituksen apteekkia varten vai aloitatko KT-merkintäprosessin. Lisäkorvauksen hakeminen Asiakas hakee lisäkorvausta Kelan toimistosta lisäkorvaukseen oikeuttavan rajan ylittävästä lääkeostosta, ns. rajaostosta. ostoista, joista hän ei ole saanut lisäkorvausta suorakorvauksena apteekista. Apteekki voi poikkeustapauksissa hakea korvausta asiakkaan antamalla valtakirjalla rajaostosta silloin, kun kustannus on suuri. Apteekit voivat käyttää edellä mainittua menettelyä ainoastaan asiakkaalle rajaoston kanssa samalla asiointikerralla toimitettavissa lääkeostoissa. Lomakkeet ja liitteet Lisäkorvausta haetaan lomakkeilla SV178 Hakemus - Suomessa syntyneet lääkekustannukset, SV131 Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista (sosiaalivirasto täyttää lomakkeen). Asiakas esittää hakemuksen liitteenä kuitit tai selvityksen (esim. lääkeostojen päivämäärät) niistä kustannuksista, joista hakee lisäkorvausta. Kun kustannusten maksaja on muu kuin asiakas itse, maksaja voi hakea lisäkorvausta asiakkaan antamalla valtakirjalla. Hakijan on esitettävä tarvittavat kuitit tai selvitykset esim. lääkeostojen päivämäärät. Lue lisää: Lisäkorvauksen hakija Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Vireilletulo

41 Vireilletulo (sisältö) Vireilletulo Etuusasia tulee vireille sinä päivänä, kun kirjallinen hakemus tai muu vireilletuloasiakirja (esim. lääkärintodistus, ilmoitus työnantajan maksamasta palkasta, ks. ko.etuusohje) saapuu Kelaan tai muuhun toimivaltaiseen pisteeseen, esim. yhteispalvelupisteeseen tai työeläkelaitokseen. Kun hakemus tai muu asiakirja otetaan vastaan, se skannataan OIWAan. Hakemuksen saapumisajasta tulee jäädä Kelaan todisteellinen tieto, koska se voi vaikuttaa oikeuteen saada etuutta. Jos asiakirjan saapumisaika on epäselvä, asia tulkitaan asiakkaan eduksi (esimerkiksi aamulla postilaatikossa olevat asiakirjat voidaan tulkita edellisenä päivänä saapuneiksi). Hakemuksella postitse tai henkilökohtaisesti toimitettuna Pääsääntöisesti etuuksia on haettava hakemuslomakkeilla ja hakemukset on allekirjoitettava. Jos hakemusta ei ole laadittu hakemuslomakkeelle, asia rekisteröidään vireille ja hakijaa pyydetään täyttämään hakemuslomake.jos hakemus saapuu allekirjoittamattomana esimerkiksi postitse, siihen ei kuitenkaan tarvitse pyytää allekirjoitusta, ellei ole syytä epäillä hakemuksen alkuperäisyyttä tai eheyttä eikä esimerkiksi sitä, että hakemus olisi asiakkaan tahdon vastainen. Asia tulee vireille myös puutteellisella hakemuksella. Puutteellista hakemusta ei palauteta asiakkaalle, vaan asiakasta pyydetään täydentämään sitä. Asiakkaalla on oikeus pyynnöstä saada todistus asiakirjan vastaanottamisesta. Sähköisen asiointipalvelun kautta Asiakas voi saattaa asian vireille myös sähköisellä hakemuksella osassa etuuksista käyttämällä Kelan sähköisiä asiointipalveluja. Hänen on tällöin tunnistauduttava joko pankkien verkkotunnusten tai sähköisen henkilökortin avulla. Sähköisen asioinnin palvelujen kautta jätetyistä hakemuksista lähtee automaattinen vastaanottokuittaus lähettäjälle. Tutustu verkkoasiointiin Kelassa (Kelanetti > Asiakaspalvelu > Palveluneuvojalle > Verkkoasioinnin linkit > Verkkoasiointi Kelassa). Sähköpostitse tai faksilla Asia voi tulla vireille myös sähköpostilla tai faksilla. Vireilletulotiedoista tulee käydä ilmi mitä asia koskee sekä lähettäjän nimi ja yhteystiedot. Sähköpostiviesti, josta ilmenee kaikki etuuden hakemiseen liittyvät olennaiset tiedot, voidaan tulkita vireillepanoasiakirjaksi. Etuusasia tulee vireille sähköpostiviestin perusteella viestin saapumispäivänä, mutta asiakasta pyydetään toimittamaan alkuperäinen hakemuslomake myöhemmin. Viestin saapumisesta Kelaan tulee ilmoittaa välittömästi lähettäjälle. Sen voi tehdä sähköpostilla. Tämä ei ole kannanotto asian käsittelyn edellytyksiin, vaan ainoastaan ilmoitus viestin saapumisesta. Faksina toimitettu hakemus tulee vireille faksin saapumispäivänä. Faksatussa hakemuksessa oleva allekirjoitus on riittävä, jos asiakirjassa on tiedot lähettäjästä eikä 41

42 Suullisesti ole syytä epäillä asiakirjan alkuperäisyyttä ja säilymistä muuttumattomana. Tällöin alkuperäistä hakemuslomaketta ei tarvitse toimittaa myöhemmin. Tietyissä tilanteissa asia voi tulla vireille myös asiakkaan suullisen hakemuksen (katso ko. etuusohje) tai ilmoituksen perusteella (esimerkiksi etuuden lakkautus tai päätöksen oikaisu asiakkaan eduksi). Suullisesti saadut tiedot on aina dokumentoitava OIWAn yhteydenottoon. Luo tarvittaessa toimeksiantotyö ja liitä yhteydenotto siihen. Lue lisää hakemuksen vireille tulosta (Menettelyohjeet > Hallintolain soveltaminen etuusasioissa > Vireilletulo ja asian käsittely) sähköisestä asioinnista (Menettelyohjeet > Etuuksien ratkaisutyö > Sähköinen asiointi) Lähettäjän vastuu Lähettäjän vastuu Lähettäjä vastaa asiakirjan perillemenosta oikeaan osoitteeseen oikeassa ajassa. Asiakkaalla on ensisijainen velvollisuus selvittää, minkä viranomaisen tehtäviin asiakirjan käsittely kuuluu. Asiakas vastaa myös siitä, että asiakirja tulee perille toimivaltaiseen viranomaiseen ennen määräajan päättymistä. Esimerkiksi postinkulun viivästyminen ei poista lähettäjän vastuuta. Jos Kelan sähköpostipalvelin tai sähköinen asiointipalvelu ei ole ollut toiminnassa teknisen vian vuoksi eikä tämän vuoksi ole tietoa sähköisen viestin saapumisajankohdasta, viestin tai hakemuksen katsotaan saapuneen sinä ajankohtana, jona se on lähetetty. Tästä ajankohdasta on kuitenkin oltava luotettava selvitys. Asiakirjan siirto Asiakirjan siirto Jos Kelaan on saapunut toiselle viranomaiselle tai laitokselle kuuluva asiakirja tee hakemukseen tai asiakirjaan saapumismerkintä siirrä asiakirja oikealle, toimivaltaiselle viranomaiselle tai muulle taholle, esimerkiksi kunnan viranomaiselle, toiselle eläkelaitokselle tai verotoimistoon. Sinun ei tarvitse tehdä erillistä päätöstä asian tutkimatta jättämisestä tee hyvän hallintotavan mukaisesti asiakirjaan merkintä asian siirtämisestä ilmoita asian siirrosta asiakkaalle, jotta hän tietää, missä asia on käsiteltävänä. Asiassa on toimittava viivytyksettä, koska määräajat lasketaan siitä, kun oikea viranomainen on saanut asiakirjan. Jos toimivaltaista viranomaista ei pystytä selvittämään eikä asian tutkiminen kuulu Kelan toimivaltaan, ota yhteys asiakkaaseen. Myös Kelassa asiakirja on siirrettävä viivytyksettä oikeaan käsittely-yksikköön. Kuka voi hakea

43 Kuka voi hakea (sisältö) Kuka voi hakea etuutta? Tässä ohjeessa on kerrottu yleiset säännöt siitä, kuka voi hakea etuutta missäkin tilanteessa. Tämän lisäksi on olemassa etuuskohtaisia säännöksiä, jotka voivat joko poiketa näistä yleisistä ohjeista tai täydentää niitä. Etuuksien osalta katso myös kohta Maksaminen. Henkilö itse Henkilö itse (sisältö) Henkilö itse Täysivaltainen henkilö hakee etuutta yleensä itse. Täysivaltaisia ovat 18 vuotta täyttäneet henkilöt, ellei holhousviranomainen ole rajoittanut heidän oikeustoimikelpoisuuttaan tai julistanut heitä vajaavaltaisiksi. Täysivaltainen henkilö voi myös valtuuttaa toisen henkilön eli asiamiehen hakemaan etuutta puolestaan. Henkilö voi itse hakea etuutta, vaikka hänelle olisi määrätty edunvalvoja. Edellytyksenä on tällöin, ettei holhousviranomainen ole rajoittanut hänen toimintakelpoisuuttaan (tai on rajoittanut muutoin, mutta rajoituksen ei voida katsoa koskevan etuusasioiden hoitoa). Lue lisää toimintakelpoisuuden rajoittamisesta (Edunvalvonta > Mitä tarkoittaa toimintakelpoisuuden rajoittaminen?) Vajaavaltaisia ovat alle 18-vuotiaat tai henkilöt, jotka tuomioistuin on julistanut vajaavaltaiseksi. Vajaavaltaiseksi julistettu henkilö ei voi itse hakea etuutta, vaan sitä hakee hänen puolestaan hänen edunvalvojansa. Kuitenkin vajaavaltaiseksi julistettu voi itse päättää henkilöään koskevista asioista (ei kuitenkaan taloudellisista asioista), jos hän kykenee ymmärtämään asian merkityksen. Esimerkiksi Kelan pyyntö lääkärin lisätutkimuksiin on tällainen vajaavaltaisen henkilöä koskeva asia. Lue lisää vajaavaltaiseksi julistamisesta (Edunvalvonta > Mitä tarkoittaa vajaavaltaiseksi julistaminen?) Alaikäisen edunvalvojina ovat yleensä hänen huoltajansa. Yleensä alaikäisen puolesta etuuksia hakee hänen edunvalvojansa. 15 vuotta täyttäneellä alaikäisellä on oikeus myös itse hakea etuutta. Alaikäisen hakijan osalta katso myös mahdolliset etuuskohtaiset menettelyt. Jos henkilö, jolla edellä kerrotun mukaisesti ei itsellään ole oikeutta hakea etuutta, on itse jättänyt etuushakemuksen, ota yhteyttä henkilön edunvalvojaan tai huoltajaan. 43

44 Edunvalvoja Edunvalvoja Edunvalvojalla on oikeus hakea etuutta, jos holhousviranomainen on määrännyt edunvalvojan hoitamaan henkilön taloudellisia asioita (kuten etuusasioita) tai varallisuutta. Henkilöä, jonka puolesta edunvalvoja toimii, kutsutaan päämieheksi. Jos päämiehen oikeustoimikelpoisuutta ei ole rajoitettu, voi hakemuksen tehdä ja allekirjoittaa joko päämies itse tai edunvalvoja. Jos päämiehen oikeustoimikelpoisuutta on rajoitettu siten, ettei hän voi hoitaa taloudellisia asioitaan tai hänet on julistettu vajaavaltaiseksi, hakemuksen voi tehdä ja allekirjoittaa ainoastaan edunvalvoja. Henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot saat tiedon: onko henkilölle määrätty edunvalvoja edunvalvojan nimestä ja tunnistetiedoista henkilön toimintakelpoisuuden rajoittamisesta onko henkilö julistettu vajaavaltaiseksi Selvitä aina myös edunvalvontamääräyksen sisältö (esimerkiksi toimintakelpoisuuden rajoituksen osalta). Vajaavaltaiseksi julistetun osalta edunvalvontamääräyksen sisältöä ei tarvitse selvittää, vaan tieto vajaavaltaiseksi julistamisesta riittää. Tiedot henkilölle määrätystä edunvalvojasta ja edunvalvontamääräyksen sisällöstä voit tarkistaa kyselyllä Maistraatin holhousasioiden rekisteriin. Kyselyä pääset käyttämään Ratkaisutyön etuuskohtaisilta sivuilta kohdasta Työvälineet (Holhousasioiden rekisteri). Tee kysely antamalla etuudensaajan henkilötunnus. Kyselyä varten tulee anoa käyttöoikeudet Tahdin Käyttövaltuuksienhallintajärjestelmästä (KVH) / Etuuskyselyt / Holhousrekisterin kyselijä. Huomaa, että voimassa oleva edunvalvontamääräys on voitu toimittaa Kelaan myös jo muun hakemuksen yhteydessä, jolloin määräys löytyy OIWAsta asiakkaan asiakirjoista. Tieto siitä, että henkilöllä on edunvalvoja, näkyy OIWAn asiakkaan Kooste-näytön ylälaidasta. Lue lisää edunvalvojasta Kela asioiden hoitaminen toisen puolesta Edunvalvontavaltuutettu Edunvalvontavaltuutettu Edunvalvontavaltuutettu voi hakea etuutta päämiehensä puolesta, jos edunvalvontavaltuutus on asianmukaisesti vahvistettu ja rekisteröity sekä kattaa etuusasioiden hoidon. Edunvalvontavaltuutus merkitään holhousasioiden rekisteriin. Tiedon voimassa olevasta edunvalvontavaltuutuksesta saat henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/ Perhetiedot tai kyselyllä Väestörekisterikeskuksen holhousasioiden rekisteriin. Selvitä aina myös edunvalvontavaltuutuksen sisältö. Jos valtuutusta ei ole liitetty hakemukseen 44

45 tai sitä ei ole toimitettu aiemmin Kelaan valtuutuksen tarkempi sisältö tulee tarkistaa edunvalvontavaltuutetulta tai maistraatista ja dokumentoida OIWAan. Lue lisää edunvalvontavaltuutuksesta Kela asioiden hoitaminen toisen puolesta Valtuutettu Asiamies eli valtuutettu Etuutta voi hakea myös asiamies eli valtuutettu. Asiamiehen on esitettävä valtakirja tai muulla luotettavalla tavalla osoitettava olevansa oikeutettu edustamaan valtuuttajaa. Julkinen oikeusavustaja ja Suomen Asianajajaliittoon kuuluva asianajaja eivät tarvitse valtakirjaa, ellei ole syytä epäillä valtuutuksen todenperäisyyttä. Asianajaja nimikettä saa käyttää vain Suomen Asianajajaliiton jäsen. Valtuuttajan on kuitenkin asioitava henkilökohtaisesti, jos se on tarpeen asian selvittämiseksi. Huomaa, että salassa pidettävien tietojen (esimerkiksi asiakkaan etuus- ja terveydentilaa koskevien tietojen) luovuttaminen edellyttää aina yksilöityä valtakirjaa. Lue lisää valtuutuksesta ja valtakirjatyypeistä Lähiomainen Lähiomainen tai muu henkilö Eräitä etuuksia voi hakea myös lähiomainen tai muu henkilö, joka on pääasiallisesti huolehtinut hakijasta. Tämä koskee vain tilanteita, joissa henkilö ei sairauden, vanhuudenheikkouden tai muun sellaisen syyn takia pysty itse hakemaan eläkettä tai muutoin huolehtimaan etuutta koskevista eduistaan ja oikeuksistaan eikä hänellä ole edunvalvojaa (KEL 568/ mom.). Tällaisen henkilön ei tarvitse esittää valtakirjaa, vaan hänen esiintymisensä perustuu Kelan hyväksyntään. Lähiomaisen tai muun henkilön hyväksyminen henkilön Kela-asioiden hoitajaksi on Kelan harkinnassa. Epäselvissä tilanteissa voi pyytää omaista tai muuta henkilöä esittämään valtakirjan. Vastaava säännös sisältyy vammaisetuuksista annettuun lakiin (570/ mom.) lakiin kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/ luku 42 ) lakiin eläkkeensaajan asumistuesta (EAL 571/ luku 20 2 mom.) sairausvakuutuslakiin (SVL 1224/ luku 2 3 mom.). vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelusta annettuun lakiin (133/ mom.) 45

46 Kunta Kunta Jos lapsi on otettu kunnan sosiaalihuollon toimielimen huostaan, sillä on oikeus hakea lapselle kuuluvaa etuutta. Lisäkorvauksen hakija Lisäkorvauksen hakija Kun kustannusten maksaja on muu kuin asiakas itse, maksaja voi hakea lisäkorvausta asiakkaan antamalla valtakirjalla. Hakijan on esitettävä tarvittavat kuitit tai selvitykset esim. lääkeostojen päivämäärät. Lisäkorvauksen hakijana voi olla esim. apteekki, työpaikkakassa, työnantaja, vakuutusyhtiö tai lääkevahinkovakuutuspooli. Potilasvakuutuskeskus ja sosiaalivirasto voivat hakea lisäkorvausta ilman asiakkaan antamaa valtakirjaa. Lisäkorvausta hakiessaan sosiaaliviraston tulee esittää selvitys apteekin tilityksen maksamisesta (SV 131). Hakuaika Hakuaika Lääkekorvauksen hakuaika Asiakkaan tulee hakea korvausta lääkekustannuksista kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu on suoritettu. Korvausoikeuden hakuaika Korvausoikeus voidaan myöntää siitä päivästä alkaen, jolloin lääkärinlausunto on saapunut Kelaan. Lääkkeiden erityiskorvaus sekä korvaus kliinisistä ravintovalmisteista voidaan maksaa vain niistä kustannuksista, jotka ovat syntyneet lääkärinlausunnon Kelaan toimittamisen jälkeen (SVL 15 luku 3 3 mom.). Jos lääkärinlausunnon toimittaminen on viivästynyt asiakkaasta riippumattomasta syystä, yksittäistapauksissa korvaus voidaan maksaa edellyttäen, että lausunnosta ilmenee sairauden olemassaolo ja sairauden lääketieteellisten edellytysten täyttyminen lääkkeen ostohetkellä (SVL 15 luvun 7 :n). Korvaus rajoitetusti peruskorvattavista lääkkeistä voidaan maksaa 6 kuukautta lääkärinlausunnon Kelaan toimittamista edeltävältä ajalta, jos korvaamisen edellytysten katsotaan täyttyneen tuona aikana. Lisäkorvauksen hakuaika Lisäkorvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana oikeus lisäkorvaukseen on syntynyt (SVL 15 luku 3 2 mom.). Esimerkiksi, jos lääkkeiden vuotuinen omavastuuosuus on ylittynyt vuonna 2012, lisäkorvaushakemuksen tulee olla Kelassa viimeistään

47 Hakemuksen myöhästyminen Kun määräpäivä tai määräajan viimeinen päivä on pyhäpäivä tai arkilauantai, korvaushakemuksen voi jättää ensimmäisenä arkipäivänä sen jälkeen. Sama koskee itsenäisyyspäivää, vapunpäivää sekä joulu- tai juhannusaattoa. Korvaus voidaan myöntää kokonaan tai osittain, vaikka sitä ei ole haettu määräajassa, jos korvauksen epääminen myöhästymisen vuoksi olisi kohtuutonta (SVL 15 luku 7 ). Jos hakemus on myöhästynyt, pyydä selvitys myöhästymisen syistä. Korvaus voidaan myöntää mm. silloin, kun myöhästyminen on johtunut hakijasta riippumattomista syistä tai muista pätevistä perusteista, esim. vaikeasta sairaudesta. Lisäselvitysten pyytäminen Lisäselvitysten pyytäminen (sisältö) Lisäselvitysten pyytäminen Suullisesti, viestillä tai kirjallisesti Hakemuslomakkeen täydentäminen Määräaika lisäselvitysten toimittamiselle Jos asiakkaan toimittama hakemus on puutteellinen, asiakasta pyydetään lisäselvityksenä täydentämään hakemuslomakkeella ilmoitettuja tietoja tai toimittamaan hakemuslomakkeen liitteenä tarvittavia asiakirjoja. Selvitä ennen lisäselvitysten pyytämistä, onko tieto jo Kelassa ja voiko sitä käyttää (esimerkiksi asiakkaan aiempien hakemusten tai toisen etuuden hakemisen yhteydessä toimitetut tiedot, asiakkaan perheenjäsenten tiedot). Jos tieto on jo Kelassa käytettävissä, älä pyydä selvityksiä uudelleen. Tärkeää on, että pyydät kaikki asian ratkaisemiseksi tarvittavat lisäselvitykset mahdollisuuksien mukaan kerralla. Huomaa, että eri etuuslaeissa on määritelty, milloin Kela saa pyytää lisäselvityksiä suoraan ulkopuoliselta taholta. Lue lisää tietojen saamisesta muilta tahoilta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Tietosuojasta huolehtiminen > Kelan tietoturvakäsikirja > Liite 1). Suullisesti, viestillä tai kirjallisesti Pyydä lisäselvitykset asiakkaalta suullisesti asiakaspalvelutilanteessa, ja puhelimitse tai viestillä etuuskäsittelyssä. Lisäselvitysten pyytämisen priorisointijärjestys etuuskäsittelyssä on 1. Puhelin 2. Viestipalvelu 3. Asiakaskirje (jos puhelin tai viestipalvelu eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu asiakkaan tilanteeseen) Ilmoita asiakkaalle määräaika, mihin mennessä hänen tulee toimittaa pyydetty lisäselvitys. Ohjaa asiakas toimittamaan tarvittavat liitteet ensisijaisesti kela.fi:n Liitteet ja viestit -palvelun kautta tai kerro asiakkaalle vastausosoite, johon liitteet voi lähettää. Osoitteet löydät CICS:ltä OSKY > Kelan toimistot ja vakuutuspiirit > Toimistot > 47

48 Toimiston valinta > Toimiston osoite > Osoitetiedot. Vastaanottajaksi osoitteeseen merkitään Kela. Kerro asiakkaalle, että asia voidaan määräajan kuluttua ratkaista, vaikka hän ei toimittaisi pyydettyä lisäselvitystä. Kirjaa suullisen lisäselvityspyynnön yhteydessä Oiwan yhteydenottoon, mitä lisäselvityksiä olet pyytänyt asiakkaalta ja mihin mennessä hänen tulee toimittaa ne. Jos asiakkaalla on jo vireillä työ Oiwassa, liitä yhteydenotto työhön, ja aseta sille tarvittaessa uusi odottamisaika. Jos asiakas ei vastaa puheluun, Lähetä asiakkaalle viesti viestipalvelun kautta, jos se on mahdollista (asiakas on hyväksynyt viestipalvelun käytön verkossa) * Kelassa on käytössä yhteinen viestimalli (Ratkaisutyö > Viestimallit) Jos viestiä ei voi lähettää, lähetä asiakkaalle tekstiviesti tietokoneelta palvelusta (Kelanetti > Työkalut) * Kelassa on käytössä yhteiset tekstiviestimallit erilaisia tilanteita ja tarpeita varten (Ratkaisutyö > Tekstiviestimallit) * Muokkaa käyttämääsi mallia tarvittaessa asiakkaalle annetun puhelinnumeron osalta. * Kopioi tekstiviesti ennen sen lähettämistä ja kirjaa se Oiwan yhteydenottoon Jos asiakasta ei tavoiteta puhelimitse eikä viestiä voi lähettää, lähetä asiakkaalle asiakaskirje. Pyydä lisäselvitykset kirjallisesti asiakaskirjeellä, jos kirjallinen menettely on tarkoituksenmukainen asiakkaan tilanne, selvitysten määrä tai laatu huomioon ottaen tai asiakas ei ole antanut tiedoksi puhelinnumeroaan. Vaativissa etuusasioissa voi olla kuitenkin järkevää tavoitella asiakasta esim. puhelimitse tai odottaa hänen soittoa parikin vuorokautta ennen asiakaskirjeen lähettämistä. Selkeä lisäselvityspyyntö auttaa asiakasta toimittamaan tarpeellisen tiedon. Muotoile lisäselvityspyyntö, niin että siitä selviää, mitä tietoja tarvitaan ja missä muodossa lisäselvitys tulee toimittaa. Jos asiakas on kirjallisesti hakemuslomakkeessa tai muutoin ilmoittanut toimittavansa lisäselvityksiä tiettyyn määräpäivään mennessä, älä pyydä asiakasta toimittamaan näitä lisäselvityksiä. Asia voidaan määräajan kuluttua käsitellä, vaikka asiakas ei olisi toimittanut näitä selvityksiä. Jos asiakas ei ole ilmoittanut määräpäivää lisäselvitysten toimittamiselle, pyydä lisäselvitykset edellä kuvatulla tavalla. Asiakas voi toimittaa lisäselvityksen joko suullisesti, liitteet ja viestit -palvelulla tai kirjallisesti. Asiakas voi esimerkiksi puhelimitse täydentää hakemuslomakkeella ilmoittamatta jääneitä tietoja. Hakemuksen liitteenä toimitettavat ulkopuolisen tahon antamat selvitykset, kuten palkkatodistus tai vuokrasopimus, on kuitenkin toimitettava viestin liitteenä tai kirjallisesti. Etuuskohtaisesti on määritelty, mitkä tiedot asiakkaan tulee aina toimittaa kirjallisesti. Sähköposti ei ole tietoturvasyistä Kelassa virallinen asiointikanava. Jos asiakas kuitenkin toimittaa lisä selvityksen tai liitteitä sähköpostilla, ne hyväksytään. Lue lisää lisäselvitysten toimittamisesta sähköisesti (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Etuuksien ratkaisutyö > Etuushakemuksia koskeva asiointi sähköpostitse ja faksilla) ja liitetiedostojen vastaanottamisesta muistitikulla, CD:llä tai kännykällä (Asiakaspalvelu > Palveluneuvojalle > Liitetiedostot muistitikulla, CD:llä ja kännykällä). 48

49 Hakemuslomakkeen täydentäminen Jos asiakkaan toimittama hakemuslomake on puutteellisesti täytetty, älä palauta alkuperäistä hakemusta asiakkaalle täydennettäväksi, vaan pyydä häntä muutoin selvittämään hakemuslomakkeesta puuttuvia tietoja ensisijaisesti suullisesti. Kirjaa asiakkaan asiaan liittyvä suullinen täydennys tai muu tieto Oiwan yhteydenottoon (eiskannattavissa etuuksissa hakemuslomakkeelle tai erilliselle paperille). Jos kirjaat hakemuslomakkeelle asiakkaan ilmoittamia tietoja, erottele kirjaamasi tiedot asiakkaan omakätisistä merkinnöistä (esim. puumerkilläsi). Jos hakemuslomakkeesta puuttuu allekirjoitus, lue lisää Etuusohje > Vireilletulo. Määräaika lisäselvitysten toimittamiselle Ilmoita lisäselvityspyynnön yhteydessä asiakkaalle määräaika, mihin mennessä pyydetyt lisäselvitykset tulee toimittaa. Kerro samalla, että määräajan kuluttua asia voidaan ratkaista, vaikka asiakas ei olisikaan toimittanut pyydettyä selvitystä. Määräaikaa lisäselvitysten toimittamiselle on yleensä kaksi viikkoa, mutta määräaika voi olla pidempikin, jos selvityksen hankkiminen sitä edellyttää. Määräaika voi olla toisaalta lyhyempikin kuin kaksi viikkoa, jos asiakas kertoo pystyvänsä toimittamaan selvityksen jo aiemmin. Erityisesti ennen hylkäävän päätöksen antamista on hyvä tarkistaa, onko yhteydenotoissa, kommenteissa tai asiakaskirjeissä mainintaa asiakkaan kanssa sovitusta tai hänelle annetusta poikkeavasta määräajasta. Määräaikaa voidaan asiakkaan pyynnöstä pidentää, jos asiakas ei pysty toimittamaan lisäselvityksiä alkuperäiseen määräaikaan mennessä. Jos asiakas pyytää lisäaikaa selvitysten toimittamiseen, sovi hänen kanssaan uusi määräaika, kirjaa se Oiwan yhteydenottoon, liitä tämä odottavaan työhön ja aseta työlle tarvittaessa uusi odottamisaika. Voit antaa lisäaikaa yleensä vain kerran. Tarvittaessa määräaikaa voidaan tämänkin jälkeen pidentää, jos selvityksen viipyminen johtuu asiakkaasta riippumattomista syistä. Älä pyydä samaa kerran jo pyydettyä lisäselvitystä uudelleen. Jos asiakas ei toimita lisäselvitystä määräajassa tai pyydä määräajan pidentämistä, asia voidaan määräajan kuluttua käsitellä käytettävissä olevien tietojen perusteella. Lue lisää asiaratkaisusta ja tutkimatta jättämisestä (Kelanetti > Oikeudelliset ja menettelyohjeet > Hyvä hallinto > Asian ratkaiseminen) Kv-säännökset: Ei-vakuutettu hakee lääkekorvausta, lisäkorvausta tai lääkkeiden korvausoikeutta Kv-säännökset: Ei-vakuutettu hakee lääkekorvausta, lisäkorvausta tai lääkkeiden korvausoikeutta Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuva Suomessa ei-vakuutettu henkilö voi hakea sairausvakuutuslain mukaista perus-, erityis- ja lisäkorvausta Suomessa syntyneistä lääkekustannuksista hakemuslomakkeella SV178 Hakemus Suomessa syntyneet lääkekustannukset. Korvausoikeutta erityiskorvattavaan ja rajoitetusti korvattavaan lääkkeeseen sekä kliiniseen ravintovalmisteeseen haetaan B-lääkärinlausunnolla. 49

50 Lue lisää: Hakeminen EU-maassa asuva eläkkeensaaja EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon muuttanut suomalaiseläkkeensaaja Kun Kelan kansainvälisten asioiden keskus (Kelan kv-keskus) (aikaisemmin Ulkomaan yksikkö) on antanut eläkkeensaajalle lomakkeen E 121/S1, jolla eläkkeensaaja on rekisteröitynyt EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, näkyy merkintä lomakkeen antamisesta esimerkiksi OIWA:sta. Pohjoismaihin tai Yhdistyneeseen kuningaskuntaan muuttaneille ei yleensä anneta E 121/S1 -lomaketta. Jos Suomi vastaa ulkomaille muuttaneen eläkkeensaajan sairaanhoidon kustannuksista, näkyy tieto FIN vastaa SHkustannuksista esimerkiksi HEKY / henkilön yleistiedot / vakuutusjaksot -tapahtuman kautta. EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin muuttaneiden suomalaiseläkkeensaajien ja heidän perheenjäsentensä, joilla on oikeus hoitoetuuksiin Suomessa, korvausoikeuksia (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) ei lakkauteta. Jos kyseessä on uusi korvausoikeushakemus, toimisto skannaa Kelan kv-keskusta varten B-lausunnon, tiedon henkilön oleskeluajasta ja osoitteen Suomessa, jos sellainen on. Pohjoismaissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuvan henkilön osalta tulee ilmoittaa, miten oikeus on todistettu (passi/henkilöllisyys-todistus/myös EHIC hyväksytään). Tämän jälkeen Kelan kv-keskuskäsittelee korvausoikeutta koskevan hakemuksen. Kaikki korvaushakemukset jäävät aina oleskelupaikan toimistolle. EU-maassa asuva henkilö Muut EU-lainsäädäntöä soveltavissa maissa asuvat ei-vakuutetut henkilöt Henkilön muuttaessa pois Suomesta hänen voimassa olevia korvausoikeuksia (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus ja oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) ei lakkauteta kielteisen vakuuttamispäätöksen yhteydessä. Jos korvausoikeus on aiemmin lakkautettu: Jos kyseessä on henkilö, joka on muuttanut pois Suomesta, näkyy viimeinen kotitoimisto tietojärjestelmästä. Viimeinen kotitoimisto antaa tällöin päätöksen jo myönnetystä korvausoikeudesta (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten 50

51 ravintovalmisteiden korvaukseen) alkuperäisen päätöksen mukaisesti, jos henkilö hakee korvausta korvausoikeutta tästä toimistosta. Jos henkilö hakee korvausta jostain muusta toimistosta kuin viimeisestä kotitoimistosta, oleskelupaikan toimisto pyytää viimeistä kotitoimistoa muuttamaan kunnan 200 oleskelupaikan kunnaksi ja pyytää samalla henkilön asiakirjat. Tämän jälkeen oleskelupaikan toimisto antaa päätöksen korvausoikeudesta alkuperäisen päätöksen mukaisesti. Jos kyseessä on uusi korvausoikeushakemus, oleskelupaikan toimisto käsittelee hakemuksen. Jos korvausoikeutta hakevalla henkilöllä ei ole koskaan ollut kotitoimistoa Suomessa, oleskelupaikan toimisto käsittelee hakemuksen normaalin menettelyn mukaan. Jos korvausoikeus myönnetään, toimisto maksaa henkilölle korvauksen. Määrä Korvauksen määrä Lääke, perusvoide tai kliininen ravintovalmiste on korvattava, jos sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivan lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymä korvattavuus on voimassa. Hintalautakunta voi myös rajoittaa lääkkeen korvattavuuden tiettyihin käyttöaiheisiin (SVL 6 luku 9 2 mom.). Peruskorvaus Alempi erityiskorvaus Ylempi erityiskorvaus Korvaus perusvoiteesta Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta Lisäkorvaus Korvauksen määrä 35 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta lääkekohtaisen 3 euron omavastuun ylittävältä osalta katso poikkeava lääkekohtainen omavastuu 35 % perusvoiteen hinnasta pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa 35 % tai 65 % valmisteen hinnasta 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta lääkekohtaisen 1,50 euron omavastuun ylittävältä osalta katso poikkeava lääkekohtainen omavastuu Jos asiakas valitsee viitehintaa kalliimman lääkkeen, hän maksaa lisäksi ei-korvattavan osuuden. 51

52 Korvaus lääkkeestä Peruskorvaus on 35 prosenttia korvauksen perusteesta (SVL 5 luku 4 ). Erityiskorvaus on 65 prosenttia lääkkeen korvauksen perusteesta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke (alempi erityiskorvaus) 100 prosenttia korvauksen perusteesta 3 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke (ylempi erityiskorvaus) (SVL 5 luku 5 2 mom.). * katso poikkeava lääkekohtainen omavastuu. Asiakas hakee erityiskorvattavan sekä rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavan lääkkeen korvausoikeutta lääkärinlausunnolla. Myönnetystä korvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaan Kela-korttiin. Korvaus perusvoiteesta Pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon määrätyn perusvoiteen kustannuksista korvataan 35 prosenttia (SVL 5 luku 7 3 mom.). Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta Vaikean sairauden hoitoon käytettävän kliinisen ravintovalmisteen kustannuksesta korvataan 35 prosenttia tai 65 prosenttia (SVL 5 luku 7 1 mom.). Asiakas hakee kliinisen ravintovalmisteen korvausoikeutta lääkärinlausunnolla. Myönnetystä korvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaan Kela-korttiin. Lisäkorvaus vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä lääkekustannuksista Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää vuotuisen omavastuuosuuden, vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen (SVL 5 luku 8 1 mom.). Vuotuisen omavastuuosuuden rahamäärä on sidottu elinkustannusindeksiin. Vuonna 2015 asiakas voi saada lisäkorvauksen, jos hänen maksamansa korvattavien lääkkeiden omavastuuosuudet ylittävät 612,62 euroa. Kun vuotuinen omavastuuosuus on täyttynyt, lisäkorvaus on 100 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta (SVL 5 luku 8 1 mom.). * katso poikkeava lääkekohtainen omavastuu. 52

53 Määräytymisperusteet Korvauksen ja lääkekohtaisen omavastuuosuuden peruste Hinta Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvauksen perusteena ovat hinta kerralla ostettu valmistemäärä lääkekohtainen omavastuuosuus. Korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 :ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin myyntikate, arvonlisävero ja toimitusmaksu. Jos valmiste sisältyy viitehintaryhmään, korvauksen perusteena on viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta, johon on lisätty apteekin arvonlisäverollinen toimitusmaksu (SVL 5 luku 9 1 mom.). Viitehintaryhmän lakatessa korvauksen perusteena on valmisteelle vahvistettu enimmäistukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 :ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin myyntikate, arvonlisävero ja toimitusmaksu. Jos viitehintaryhmään sisältyvästä valmisteesta vakuutetulta peritty hinta on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu viitehinta tai jos lääkkeen määrääjä on kieltänyt viitehintaryhmään sisältyvän valmisteen vaihdon, korvaus maksetaan valmisteesta perityn hinnan perusteella (SVL 5 luku 9 2 mom.). Apteekin valmistamien korvattavia valmisteita vastaavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvauksen perusteena on enintään lääketaksan mukainen hinta (lääkelaki 58 ). Tilanteissa, joissa viitehintaista lääkettä ei ole saatavana valtakunnallisesti mistään tukkukaupan toimipisteestä, voidaan asiakkaalle toimittaa edullisinta saatavilla olevaa lääkettä korvattuna. Korvaus lasketaan tällöin lääkkeen hinnasta. Toimitusmaksu Lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen (713/2013) mukaan apteekki lisää lääkemääräyksellä toimittamansa lääkkeen ja annosjaellun lääkkeen vähittäismyyntihintaan toimituseräkohtaisen toimitusmaksun. Toimituserällä tarkoitetaan yhdellä lääkemääräyksellä samalla toimituskerralla toimitettavia lääkepakkauksia. Valmistemäärä Korvaus maksetaan yleensä kerralla ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. 53

54 Lääkekohtainen omavastuuosuus Ylempään erityiskorvaukseen ja lääkkeiden lisäkorvaukseen liittyy kiinteä lääkekohtainen omavastuuosuus, joka peritään kerralla ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä (SVL 5 luku 9 5 mom.). Ylemmässä erityiskorvausluokassa lääkekohtainen omavastuuosuus on 3 euroa. Lisäkorvauksen lääkekohtainen omavastuuosuus on 1,50 euroa. Eri kerroilla toimitetut valmisteet voidaan katsoa yhdeksi ostoksi esimerkiksi silloin, kun valmiste on jouduttu erikseen tilaamaan apteekkiin ja tästä syystä valmiste toimitetaan eri kerroilla. Tällöin asiakkaalta peritään yksi lääkekohtainen omavastuuosuus. Tilanteessa, jossa lääkettä on hankittu yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä ja jossa on erityinen syy korvauksen myöntämiseen, peritään useampi lääkekohtainen omavastuuosuus. Esimerkiksi kuuden kuukauden hoitoaikaa vastavasta lääkemäärästä peritään kaksi lääkekohtaista omavastuuosuutta. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu Lääkekohtainen omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti jokaiselta alkavalta hoitoviikolta, jos sairauden hoidossa käytettävän lääkkeen enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä on lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettava useana toimituseränä taikka kyse on annosjaellusta lääkkeestä. Tällöin ylemmän erityiskorvausluokan lääkekohtainen omavastuu on 0,25 euroa ja lisäkorvauksen lääkekohtainen omavastuu on 0,13 euroa jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä 1 momentissa tarkoitetun poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun perimisen edellytyksistä. (SVL 5 luku 9 a ) Poikkeava lääkekohtainen omavastuu on jokaiselta alkavalta hoitoviikolta 0,25 euroa ylemmässä erityiskorvausluokassa 0,13 euroa lisäkorvauksessa Esim. Jos asiakkaalle toimitetaan annosjaeltuna ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluvaa lääkevalmistetta 9 päivän hoitoannos, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli kahdelta viikolta (2 x 0,25 euroa). Poikkeava lääkekohtainen omavastuu koskee vain enintään kolmen kuukauden (12 viikkoa) hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän toimittamista: Kun asiakkaalle toimitetaan ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluvaa lääkettä, asiakkaalta peritään 0,25 euron omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Omavastuu on 1/12 osa kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta omavastuusta (3 euroa). Kun asiakkaalle toimitetaan lisäkorvattavaa lääkettä, asiakkaalta peritään 0,13 euron omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Omavastuu on noin 1/12 osa kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta omavastuusta (1,50 euroa). 54

55 Valtioneuvoston asetuksen (Vna 337/2015) mukaan poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään alla mainittujen lääkkeiden ostoista jokaiselta alkavalta hoitoviikolta, kun kyseessä on enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä: klotsapiini peritoneaalidialyysiliuokset lääkkeellinen happi sellaiset lääkevalmisteet, jotka on säilyvyyden tai muiden farmaseuttisten ominaisuuksien vuoksi toimitettava useassa erässä annosjaellut lääkkeet, kun * vakuutetun lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja * annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua; ja * lääkäri on tehnyt annosjakeluun siirtymisestä merkinnän lääkemääräykseen; ja * annosjaeltaviksi lääkkeiksi valitaan yksikköhinnoiltaan edullisia lääkkeitä ja ne toimitetaan kahden viikon hoitoaikaa vastaavissa lääke-erissä, ellei ole perusteltua syytä menetellä muutoin. Kun asiakas ostaa edellä mainittuja lääkkeitä vähemmän kuin kolmen kuukauden lääkemäärän, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään jokaisen lääke-erän toimittamisen yhteydessä jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Hoitoajan pituus (hoitoviikkojen määrä) lasketaan annostusohjeen perusteella. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään kuitenkin aina vähintään yhdeltä hoitoviikolta. Klotsapiinivalmisteiden myyntilupiin liittyy ehto, että valmisteita saa määrätä kerrallaan enintään sen määrän, mitä tarvitaan kahden verikontrollin välillä. Verikontrolli tulee tehdä vähintään kerran kuukaudessa. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen lääkkeiden toimittamisesta antaman määräyksen (5/2011) mukaan myyntiluvan ehtojen täyttymisestä tulee varmistua apteekissa. Esim. Jos asiakkaalle toimitetaan klotsapiinivalmistetta erityiskorvattuna tai lisäkorvattuna annostusohjeen mukaan laskettuna 33 päivän hoitoannos, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu viideltä viikolta. Lääkevalmisteita, jotka on säilyvyyden tai muiden farmaseuttisten ominaisuuksien vuoksi toimitettava useassa erässä, ovat esimerkiksi Duodopa-lääkevalmiste, apteekin sekoittamat antibiootit sekä kipu- ja insuliinipumput. Tässä yhteydessä säilyvyys tarkoittaa valmisteen säilyvyyttä käyttökuntoon saattamisen jälkeen, ei valmisteen kestoaikaa. Esim. Jos asiakas ostaa Duodopa-lääkevalmistetta erityiskorvattuna tai lisäkorvattuna annostusohjeen mukaan laskettuna 21 päivän hoitoannoksen, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu kolmelta viikolta. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu koskee vain valtioneuvoston asetuksessa säädettyjä tilanteita ja enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän toimittamista. Lue lisää: 55

56 Annosjakelu Kerralla korvattava valmistemäärä Ratkaiseminen Ratkaiseminen Lääkekorvausten ratkaisujen tekemiseen käytetään sairaanhoitokorvausjärjestelmää. Korvausoikeushakemukset käsitellään Erityiskorvattavat lääkeoikeudet - käsittelyjärjestelmässä ja lisäkorvaushakemukset Lääkkeiden kattokorvaukset - käsittelyjärjestelmässä. Lue lisää: Lääkekorvauksen ratkaiseminen Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Käsittelypaikka Käsittelypaikka (sisältö) Käsittelypaikka Vakuutuspiiri Terveysosastolla ratkaistavat asiat Työn tasaaminen ETT-osastolla ratkaistavat asiat Keskittämisyksikössä ratkaistavat asiat Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiat Käsittelypaikalla tarkoitetaan tässä ohjeessa etuusasian valmistelu- ja ratkaisupaikkaa. Etuudesta riippuen hakemus valmistellaan ja ratkaistaan asiakkaan kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä siinä vakuutuspiirissä, jossa ruokakunnan asunto sijaitsee (yleinen asumistuki) oppilaitoksen päätoimipisteen mukaisessa vakuutuspiirissä (opintotuki, koulumatkatuki) tai opintotukikeskuksessa tai opintotukilautakunnassa (opintotuki) työn tasaamisen vuoksi muussa kuin kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä keskittämisyksikössä, esim. KV- keskus ja Perintäkeskus ja vammaisten tulkkauspalvelukeskus (VATU-keskus) työpaikkakassassa siinä toimistossa, jonka kanssa palvelujen tuottaja on tehnyt sopimuksen Työkyvyttömyyseläkkeiden ratkaisukeskuksessa (TK - ratkaisukeskus), jossa ratkaistaan kansaneläkkeen työkyvyttömyyseläkeoikeutta ja takuueläkkeen 56

57 työkyvyttömyyttä koskevat asiat (eräin poikkeuksin) sekä kuntoutustuen jatkoratkaisun yhteydessä eläkkeensaajan asumistuen ja takuueläkkeen maksuunpano, ellei etuuden määräytymisperusteissa ole tapahtunut muutoksia (Työkyvyttömyyseläke > Etuusohje > Ratkaiseminen> Päätöksen antaminen > Työkyvyttömyyseläkkeen ratkaiseminen ja päätöksenanto) Lue lisää työnjaosta kansainvälisissä etuusasioissa (Ratkaisutyö > Kv-asiat > Työnjako kv-asioissa > Työnjako toimistojen ja KV- keskuksen välillä). Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat valmistellaan ja ratkaistaan keskitetysti. Lue lisää turvakieltoasiakkaiden ratkaisutyön keskittämisestä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Turvakielto). Vakuutuspiiri Etuusasian valmistelu ja ratkaiseminen tapahtuu pääsääntöisesti asiakkaan kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä. Kelan etuusjärjestelmien toiminta pohjautuu henkilön toimistotietoon. Toimisto määräytyy yleensä henkilön väestötietojärjestelmän (VTJ) vakituisen asuinkunnan ja postinumeron mukaan. Jos henkilölle rekisteröidään Kelassa poikkeava toimisto, myös vakuutuspiiri voi muuttua. Toimisto ja vakuutuspiiri näkyvät henkilön henkilötietojen kyselyllä (HEKY) (Ratkaisutyö > Tekniset ohjeet ja SAHA > Henkilön tietojen kysely HEKY > Henkilön yleistiedot > Kuntaja toimistotiedot) Vakuutuspiirin vaihtuminen Jos henkilö muuttaa toiseen vakuutuspiiriin, vastuuyksikkötiedot muodostuvat etuusjärjestelmiin yleensä ohjelmallisesti. Tarvittaessa tulee kuitenkin tehdä henkilötietomuutokset HEMU-aloitusvalikon kautta. Lue lisää Ratkaisutyö > Tekniset ohjeet > Henkilön tietomuutokset HEMU > Yleistiedot > Kunta- ja toimistotiedot. Vakuutuspiirin tulee siirtää asiakasta koskevat vireillä olevat asiat uuteen vakuutuspiiriin käsiteltäviksi. Muutolla toiseen vakuutuspiiriin voi olla vaikutusta myös maksussa oleviin Kelan etuuksiin. Esimerkiksi jos henkilö saa asumistukea, tulee hänelle muuton vuoksi lähettää tarkistushakemus. Vakuutuspiirit tai toimistot voivat keskenään sopia asian käsittelyn siirrosta, jos henkilö esittää, että tietty häntä koskeva etuusasia käsiteltäisiin jossakin muussa toimistossa tai vakuutuspiirissä kuin siinä, jossa hänen asiansa normaalin työnkulun mukaan käsiteltäisiin. Lue lisää vakuutuspiirin vaihtamisesta (Tekniset ohjeet > Henkilötietojen muutokset). Työn tasaaminen Työn tasaamisesta johtuen hakemuksia voidaan siirtää ratkaistavaksi muualla kuin kotivakuutuspiirissä siten kuin siitä on erikseen sovittu. Työn tasaamisesta sovitaan vuosittain tulossopimuksissa. Tämän lisäksi työntasausosapuolten keskinäisellä sopimuksella sovitaan tarkemmin esimerkiksi osapuolten vastuista ja velvollisuuksista. 57

58 Keskittämisyksikössä ratkaistavat asiat Kelassa on keskitetty etuuksien valmistelu- ja ratkaisutoimintaa. Kun etuuden ratkaisutoiminta on keskitetty, asiakkaan etuushakemusta ei valmistele eikä ratkaise kotivakuutuspiiri vaan keskittämisyksikkö. Keskittämistä on tehty sekä koko Kelan tasolla että vakuutuspiireissä. Keskitetyt etuudet #haulla löydät tietoa siitä, miten etuustyötä on keskitetty valtakunnallisesti, alueilla ja vakuutuspiireissä. Terveysosastolla ratkaistavat asiat Terveysosastolla ratkaistaan työnantajan työterveyshuoltoa koskeva hakemus eräin edellytyksin (Työterveyshuolto > Etuusohje) Suomen ja muiden EU tai Eta valtioiden ja Sveitsin välinen sairaanhoitoetuuksien maksuunpano, tilastointi ja rahoitus (Laskutustyö tehdään KV-keskuksessa) Vantaa-Porvoon vakuutuspiirissä ratkaistavat asiat perhe-eläkkeen leskeneläkehakemus silloin, kun edunjättäjä on kuollut ennen ja hakijan tietoja ei ole siirretty RAKE- järjestelmään Jos kansaneläke-, asumistuki- tai vammaisetuusratkaisuun sovelletaan KEL 72 :n 1 momentin, EAL 30 1 momentin tai VTL 30 :n mukaista regressimenettelyä, vakuutuspiiri vahvistaa toimiston antaman väliaikaisen päätöksen. Jos kansaneläkettä, ylimääräistä rintamalisää ja eläkkeensaajan asumistukea koskevaan ratkaisuun sovelletaan KEL 72 :n 2 momentin ja EAL 30 :n 2 momentin mukaista regressimenettelyä, vakuutuspiiri oikaisee edellä mainittuja etuuksia koskevat päätökset. Eläke- ja toimeentuloturvaosastolla ratkaistavat asiat Eläke- ja toimeentuloturvaosasto hoitaa Suomen ja muiden EU-jäsenvaltioiden välinen työttömyysturvan laskutuksen. Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiat Muutoksenhakuasia Muutoksenhakuasia käsitellään siinä yksikössä, joka on antanut valituksenalaisen päätöksen. Takaisinperintä Kotivakuutuspiiri, etuuden vastuuyksikkö tai työntasaamisen johdosta muu vakuutuspiiri ratkaisee liikaa maksetun etuuden takaisinperinnän, antaa siitä päätöksen ja vastaa päätöksestä sen lainvoimaiseksi tuloon saakka. Lue lisää takaisinperintäpäätöksen antopaikasta (Menettelyohjeet > Takaisinperintä > Takaisinperintäpäätös > Antopaikka) Kotivakuutuspiiri ja etuuden vastuuyksikkö vastaavat myös perintätoimenpiteistä Perintäkeskuksen vastuulle siirtymiseen saakka. Jos asiakkaan perintäasiat eivät eräänny, perintä hoidetaan kotivakuutuspiirissä tai etuuden vastuuyksikössä loppuun saakka. 58

59 Kelan perintäkeskuksessa hoidetaan erääntyneiden saatavien perintä keskitetysti. Saatava katsotaan erääntyneeksi, kun sen takaisinperinnästä annettu päätös on tullut lainvoimaiseksi eikä asiakas ole maksanut saatavaa sovitulla tavalla. Perintäkeskus hoitaa perintätoimenpiteet sellaisten etuuksien osalta, joiden takaisinmaksua seurataan ohjelmallisesti YHTE- takaisinperintäjärjestelmässä. Kotivakuutuspiiri huolehtii pääsääntöisesti RAKE- järjestelmän perinnöistä. Perintäkeskus Perintäkeskuksella on kuusi yksikköä, jotka sijaitsevat Helsingissä, Lahdessa, Tampereella, Jyväskylässä, Lappeenrannassa ja Rovaniemellä. Perintäkeskuksessa hoidetaan myös muita täytäntöönpanoon liittyviä tehtäviä kuten velkajärjestelyt ja - sovinnot, kuolinpesältä ja sen osakkailta perimiset sekä täytäntöönpanon lopettamista ja jatkamista koskevat päätökset (ns. toivottomat perinnät). Perintäkeskus hoitaa sekä Suomessa että ulkomailla asuviin velallisiin kohdistuvat perintätoimet. Lue lisää saatavien perinnästä (Menettelyohjeet > Takaisinperintä > Erääntyneiden saatavien perintä) Väärinkäytösepäily Useimmiten epäily väärinkäytöksestä syntyy liikamaksun havaitsemisen yhteydessä. Vakuutuspiirin tulee tarvittaessa selvittää, onko kyseessä väärinkäytösasia. Aluejohtajien yleisiin toimivaltuuksiin kuuluu määrätä alueellaan siitä, miten rikosilmoitusten tekemiseen liittyvät asiat hoidetaan, joten kukin vakuutusalue antaa tarkemmat ohjeet noudatettavasta menettelystä. Aluejohtaja voi päättää asian lähettämisestä esitutkintaan tai delegoida päätösvaltaansa toimiston, toimistonjohtajan tai muun alaisensa toimihenkilön päätettäväksi. Lue lisää väärinkäytöksistä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Väärinkäytökset) Lääkekorvausten käsittelypaikka Lääkekorvausten käsittelypaikka Lääkekorvaus Sairaanhoitokorvauksia koskeva hakemus käsitellään siinä toimistossa, johon hakemus on toimitettu. Hakijan kotipaikkakunnan toimisto käsittelee lääkekorvaushakemukset, jos on kyse vakuutetusta, jonka oikeutta saada korvaus apteekin välityksellä on rajoitettu (KT-merkintä). muut hakemukset, jos ratkaistaessa tarvitaan sellaista kotitoimistossa olevaa selvitystä, jota ei voida saada esim. puhelimitse. Lääkkeellisen hapen korvaaminen Lääkkeellisen hapen korvaushakemukset ohjataan Oiwassa Pohjanmaan vakuutuspiirin käsiteltäväksi. Työpaikkakassojen jäsenten korvaushakemukset ratkaistaan vakuutetun työpaikkakassassa. Kassa voi tarvittaessa konsultoida Vaasan toimistoa korvauskysymyksissä. Lääkkeellinen happi korvataan hapen toimittajan (Oy Aga Ab tai Oy Woikoski Ab) antaman laskun ja maksutositteen perusteella. Hakemukseen on liitettävä voimassa 59

60 oleva lääkemääräys tai sen kopio, jos sitä ei ole aiemmin toimitettu Kelaan tai se ei ole enää voimassa. Pohjanmaan vakuutuspiirin lääkkeellisen hapen korvauskäsittelijöillä on oikeus käsitellä kaikkien vakuutettujen lisäkorvaushakemuksia lääkkeellisen hapen kustannuksista ilman vakuutuspiirien erillistä sopimusta. Lääkkeelliseen happeen liittyvien korvaushakemusten käsittely Pohjanmaan vakuutuspiiri pyytää tarvittavat lisäselvitykset. pyytää tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvion. ratkaisee korvaushakemuksen. tarkastaa, onko vakuutetun lisäkorvaukseen oikeuttava omavastuuraja ylittynyt ja ratkaisee ja maksaa mahdollisen lisäkorvauksen. Hedelmöityshoitoihin liittyvien lääkkeiden korvaaminen Asiakas saa hedelmöityshoitoihin liittyvistä lääkkeistä korvauksen yleensä suoraan apteekista lääkkeen oston yhteydessä. Apteekkitilityksen käsittelytoimisto tai työpaikkakassa voi tarvittaessa pyytää konsultaatiota hedelmöityshoitoon käytettävän lääkkeen korvattavuudesta Pohjois-Savon vakuutuspiirin Kuopion toimistosta. Lääkekorvausten yhdenmukaisuuden varmistamiseksi 43 vuotta täyttäneiden naisten hedelmöityshoidon korvattavuus selvitetään Kelassa. Selkeät hakemukset voidaan ratkaista toimistossa, johon hakemus on saapunut. Jos lääkkeen korvaamisessa on epäselvyyttä, hakemukset siirretään käsiteltäviksi Pohjois-Savon vakuutuspiiriin. Hedelmöityshoitoihin liittyvät korvaushakemukset ohjataan käsiteltäviksi Pohjois-Savon vakuutuspiirin Sairaanhoitokorvaukset-työjonoon. Hedelmöityshoitoihin liittyvien lääkekorvaushakemusten käsittely Toimisto, johon hakemus saapui, voi ratkaista hakemukset esimerkiksi tilanteissa, joissa lääkevalmisteelle ei ole hyväksytty korvattavuutta. hedelmöityshoidon korvattavuus on jo selvitetty. Jos hedelmöityshoitoon liittyvän lääkkeen korvaaminen edellyttää lääketieteellistä harkintaa, siirrä hakemus käsiteltäväksi Pohjois-Savon vakuutuspiiriin. Kuopion toimisto pyytää tarvittavat lisäselvitykset. pyytää tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvion. ratkaisee korvaushakemuksen. tarkastaa, onko vakuutetun lisäkorvaukseen oikeuttava omavastuuraja ylittynyt ja ratkaisee ja maksaa mahdollisen lisäkorvauksen. Korvausoikeus, lääkkeet ja kliiniset ravintovalmisteet Hakemuksen valmistelee ja ratkaisee yleensä henkilön oman vakuutuspiirin toimisto tai oma työpaikkakassa. 60

61 Lisäkorvaus Yksittäisen lääkkeiden lisäkorvaushakemuksen valmistelee ja ratkaisee yleensä vakuutetun oman vakuutuspiirin toimisto tai työpaikkakassa. Lääkkeiden lisäkorvaustilitys on käsiteltävä sen toimiston vakuutuspiirissä, joka rekisteröi tilitykseen ensimmäisen vakuutetun hakemuksen Lue lisää: Ajankohtaisohje : Lääkkeellisen hapen korvaaminen keskitetään alkaen Osasto-ohje 2/2007: Hedelmöityshoitojen korvauskäsittely keskitetään Kuopion vakuutuspiiriin Esteellisyys Esteellisyydestä Hallintolaissa säädettyjä virkamiesten esteellisyysperusteita sovelletaan Kelan toimihenkilöihin. Olet esteellinen, jos asia koskee omaa tai läheisesi oikeutta, etua tai velvollisuutta asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa sinulle tai läheisellesi sinä tai läheisesi avustaa tai edustaa asianosaista tai sitä, jolle asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa tai on olemassa jokin muu esteellisyysperuste (palvelus- tai toimeksiantosuhde, asema yhteisössä, viraston tai laitoksen ohjaus ja valvonta) tai luottamus puolueettomuuteesi vaarantuu muusta erityisestä syystä Olet esteellinen osallistumaan asian valmisteluun ja ratkaisemiseen silloin, kun asian käsittelyn puolueettomuus saattaa ulkopuolisen silmin vaarantua. Sinun on kuitenkin ensisijaisesti itse havaittava ja todettava oma esteellisyytesi ilman, että siihen vedotaan. Samaa asiaa aikaisemmin käsitellyt henkilö on esteellinen käsittelemään sitä uudestaan toisessa elimessä, esimerkiksi muutoksenhakuasteessa. Voit kuitenkin käsitellä aiemmin ratkaisemasi asian itseoikaisuna, valmistella siitä muutoksenhaun johdosta annettavan lausunnon sekä käsitellä uudelleen muutoksenhakuelimen palauttaman asian. Katso myös hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeesta Toimihenkilön esteellisyys Lääkärin esteellisyys Tarkastajan esteellisyys Tulkin esteellisyys 61

62 Käsittely- ja ratkaisukielto Käsittely- ja ratkaisukielto Jos olet esteellinen, et saa käsitellä tai ratkaista asiaa etkä olla läsnä asiaa käsiteltäessä, jottei läsnäolosi vaikuta asian käsittelyyn. Tästä voidaan kuitenkin poiketa asian laadun vuoksi sellaisissa avustavissa tehtävissä, jotka eivät vaikuta asian ratkaisuun kuten rekisteröinti, kirjaaminen, diariointi, tekstinkäsittely, kopiointi ja postitus tai jos asian käsittelyä ei voida lykätä (esimerkiksi kiireelliset toimenpiteet yleisen järjestyksen ja turvallisuuden ylläpitämiseksi, harvinaisia Kelassa). Esteellisyyden todentaminen Esteellisyyden toteaminen Sinun on ensisijaisesti itse havaittava ja todettava oma esteellisyytesi, ilman että siihen vedotaan. Jos katsot itsesi esteelliseksi käsittelemään tai ratkaisemaan asiaa, siirrä asia toisen toimihenkilön käsiteltäväksi. Keskustele siirrosta tarvittaessa esimiehesi kanssa. Jos asiakas esittää väitteen asiaa käsittelevän toimihenkilön esteellisyydestä, väitteeseen on viipymättä otettava kanta ja esteellisyysasia ratkaistava. Esteelliseksi väitettyä on kuultava (yleensä suullisesti). Esteellisyysväitteen esittämiselle ei ole säädetty määräaikaa ja se voidaan esittää missä tahansa käsittelyvaiheessa. Esteellisyysepäily voi kuitenkin syntyä myös ilman asiakkaan väitettäkin. Jos esteellisyys todetaan, on nopeasti ryhdyttävä tarpeellisiin toimiin eli hankittava sijainen tai varamies. Kun asia siirretään toisen toimihenkilön käsiteltäväksi, ei tarvitse tehdä nimenomaista kirjallista päätöstä esteellisyysväitteen vuoksi, ellei asiakas sellaista pyydä, vaan tällainen siirto voidaan katsoa kannan ottamiseksi ja esteellisyysasian ratkaisuksi. Mikäli todetaan, ettei asiassa ole esteellisyyttä ja että esteelliseksi väitetty toimihenkilö voi jatkaa asian käsittelyä, tulee asiassa tehdä kirjallinen päätös. Tällainen päätös on perusteltava, eikä siihen ole oikeutta hakea erikseen oikaisua tai muutosta valittamalla, vaan ainoastaan kyseisen etuusasiassa annettavan päätöksen yhteydessä. Lääkekorvauksen ratkaiseminen Lääkekorvauksen ratkaiseminen Useimmiten korvaus lääkekustannuksista maksetaan asiakkaalle apteekin välityksellä suorakorvauksena. Asiakas voi hakea korvausta myös Kelan toimistosta. Apteekki antaa asiakkaalle selvitykset korvauksen hakemista varten, jos apteekki ei luovuta valmistetta suorakorvattuna. 62

63 Lääkekorvausten ratkaisujen tekemiseen käytät sairaanhoitokorvausjärjestelmää. Lääkekorvaushakemuksista annetaan aina päätös, joka on samalla ilmoitus maksusta. Päätöksissä käytettävät päätöstekstit ovat ohjelmallisia. Lisäksi voit valita tekstejä ratkaisua tehdessä ja päätöksen muokkauksessa. Voit täydentää ja muokata päätöstekstiä. Kun muokkaat, lisäät tai poistat tekstiä, tarkista lopullisen päätöksen ulkoasu. Päätöstekstit ovat nähtävillä myös kyselyllä APKY / Päätöstekstit, josta valitset Sairaanhoitokorvaukset. Lue lisää: Suorakorvaus Lääkekorvauksen hakeminen Lisäkorvauksen maksaminen yhtä aikaa perus- tai erityiskorvauksen kanssa Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen OIWAan saapunut hakemus rekisteröityy Erityiskorvattavat lääkeoikeudet - käsittelyjärjestelmään.tarkista, että hakemuksen saapumispäivä vastaa B- lääkärinlausunnon saapumispäivää. Pyydä asiakkaalta tai hoitavalta lääkäriltä tarvittavat lisäselvitykset. Selvitä tarvittaessa asiakkaan lääkeostot Lääkeostojen selvitys - toiminnolla Lääkkeiden kattokorvaukset -järjestelmässä. Pyydä arvio asiantuntijalääkäriltä (Lääkäri/Lääkekorvausoikeus-työjono). Ohjaa taulukoissa mainitut korvausoikeusnumerot suoraan Lääkäri/Konsultaatio-työjonoon. Rajoitettu erityiskorvaus Rajoitettu peruskorvaus Valmistele ja tee ratkaisu Erityiskorvattavat lääkeoikeudet -käsittelyjärjestelmässä, kun saat arvion asiantuntijalääkäriltä. Voit ratkaista hakemuksen menettelyohjeen mukaisesti myös ilman asiantuntijalääkärin arviota, jos perusteet etuuden ratkaisemiseksi ovat selkeät. Kun myönnät korvausoikeuden määräajaksi, perustele määräaikaisuus päätöksessä, vaikka oikeutta olisi haettu juuri kyseiselle määräajalle. Ainoastaan tilanteessa, jossa korvausoikeutta haetaan toistaiseksi ja se myönnetään toistaiseksi, päätöstä ei tarvitse ajan suhteen perustella. Myönnä määräaikainen korvausoikeus edellytysten täyttyessä ko. määräajaksi hakemiskuukauden loppuun. Esimerkiksi: Jos korvausoikeus myönnetään 7 vuoden määräajaksi ja korvausoikeushakemus on saapunut Kelaan , korvausoikeus myönnetään saakka. Vakuutettu saa Kela-kortin, jossa on merkittynä korvausryhmän tunnus, korvausoikeuden numero ja määräaikaisista oikeuksista viimeinen kuukausi, jolloin oikeus on voimassa. 63

64 Tieto korvausoikeudesta on ratkaisua seuraavana päivänä Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelussa. Jos korvausoikeutta ei asiakkaan pyynnöstä merkitä Kela-korttiin, tieto korvausoikeudesta ei näy kyselypalvelussa. Erikoistilanteita Lääkkeiden erityiskorvausoikeuden edellytykset Rajoitetusti erityiskorvattavien lääkkeiden lääketieteelliset edellytykset ja erillisselvitykset Rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden lääketieteelliset edellytykset ja erillisselvitykset Kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuuden edellytykset Asiakkaalla on ennestään kyseistä sairautta koskeva korvausoikeus Jos korvausoikeudesta on jo aiemmin tehty päätös ja samaa korvausoikeutta haetaan samalle ajalle uudestaan, asiasta ei tehdä päätöstä. Ilmoita tämä asiakkaalle YHTEkirjekäsittelyjärjestelmän kirjepohjaa käyttäen ja poista mahdolliset hakemuksen rekisteröintitiedot järjestelmästä. Vauvat, joilta puuttuu nimi Voit tehdä päätöksen syntymäilmoituksen perusteella saadulla henkilötunnuksella. Postita päätös ja väliaikaistodistus toimistosta. Apteekki tarkistaa vauvan oikeuden suorakorvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.vauva saa Kela-kortin, kun hänelle on rekisteröity nimi. Asiakkaan pyyntö Lääkkeiden korvausoikeutta ei voi lakkauttaa suullisella pyynnöllä. Lääkkeiden korvausoikeus voidaan lakkauttaa, kun oikeustoimikelpoinen henkilö ilmoittaa kirjallisesti haluavansa luopua hänelle myönnetystä korvausoikeudesta. Henkilön oma tahto on ratkaiseva, eikä hänen tarvitse esittää parantumista osoittavaa lääkärinlausuntoa. Päätöksestä tehdään muutospäätös, jolla muutetaan aiemmin tehdyn päätöksen voimassaoloaikaa. Tieto lakkautetusta päätöksestä jää tietokantaan. Jos henkilö vaatii, että asiaa koskevat merkinnät on poistettava Kelan tietokannasta lakkautuspäätöksen yhteydessä, terveysosaston lääkeryhmä (TEOSLÄÄKEKORVAUSRYHMÄ/TEOS/Kela) inaktivoi atk-rekisterimerkinnän toimiston esityksestä. Henkilön kirjallinen poistopyyntö skannataan OIWAan. Henkilön on lakkautuspäätöksen yhteydessä luovutettava sairausvakuutusmerkinnöillä varustettu Kela-kortti toimistoon. Luovutetun Kela-kortin tilalle annetaan tarvittaessa uuden kortin toimitusajaksi väliaikaistodistus. Jos henkilö hakee lakkauttamisen jälkeen erityiskorvausoikeutta samaan sairauteen, voidaan se myöntää uuden lääkärinlausunnon perusteella. Lue lisää: Korvausoikeuksien edellytykset internetissä > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > * Erityiskorvaus * Rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet * Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet 64

65 * Kliiniset ravintovalmisteet * Korvausoikeuden hakeminen * Lääkärin lausunnot lääkkeiden ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeutta varten Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Siirto Lääkäri/Konsultaatio -työjonoon Siirto Lääkäri/Konsultaatio-työjonoon Erityiskorvaus Korvausoikeusnumero 121 Sairaus Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta Siirto Lääkäri/Konsultaatiotyöjonoon Aina, kun kyseessä on sukupuolen muuttuminen Rajoitettu erityiskorvaus Korvausoikeusnumero Lääke 150 Dasatinibi Aina 151 Imigluseraasi ja velagluseraasi alfa Siirto Lääkäri/Konsultaatiotyöjonoon Aina 154 Mekasermiini Aina 155 Gefitinibi Aina 156 Lapatinibi Aina 157 Interferoni beeta ja glatirameeriasetaatti 158 Everolimuusi Aina 159 Patsopanibi Aina 160 Eksenatidi Aina Aina, kun kyseessä on ensimmäinen ratkaisu 161 Von Willebrand -tekijävalmiste Aina, lisäksi terveysosasto 162 Liraglutidi Aina 163 Abirateroni Aina 164 Fingolimodi Aina 167 Vemurafenibi Aina 186 Kasvuhormoni Aina 189 Imatinibi Aina 65

66 190 Lantaanikarbonaatti ja sevelameeri 191 Erlotinibi Aina 192 Fulvestrantti Aina 193 Rasagiliini Aina 194 Hyytymistekijä VIII ja von Willebrand -tekijä 195 Agalsidaasi alfa ja agalsidaasi beeta Aina, kun kyseessä on muu kuin dialyysipotilas Aina, lisäksi terveysosasto Aina, lisäksi terveysosasto 196 Parikalsitoli ja sinakalseetti Aina, kun kyseessä on muu kuin dialyysipotilas 197 Sunitinibi Aina 198 Sorafenibi Aina 282 Natriumoksibaatti ja modafiniili Aina Rajoitettu peruskorvaus Korvausoikeusnumero Lääke 301 Kasvuhormoni Aina 302 Interferoni alfa Aina 303 Dimetyylifumaraatti, interferoni beeta, glatirameeriasetaatti ja teriflunomidi 304 Dornaasi alfa Aina 306 Erytropoietiini ja darbepoetiini 309 Nalmefeeni ja naltreksoni 316 Imatinibi Aina 318 Lisäkilpirauhashormoni ja teriparatidi 320 Lantaanikarbonaatti ja sevelameeri Siirto Lääkäri/Konsultaatiotyöjonoon Aina, kun kyseessä on ensimmäinen ratkaisu Aina, kun kyseessä on muu kuin syöpähoidot Aina, kun kyseessä on opiaattiriippuvuuden jälkitila (naltreksoni) Aina Aina, kun kyseessä on muu kuin dialyysipotilas 321 Parikalsitoli ja sinakalseetti Aina, kun kyseessä on muu kuin dialyysipotilas 322 Sunitinibi Aina 323 Sorafenibi Aina 324 Dasatinibi Aina 66

67 325 Erlotinibi Aina 330 Mekasermiini Aina 331 Atomoksetiini ja lisdeksamfetamiini 332 Hyytymistekijä VIII ja von Willebrand -tekijä 333 Imigluseraasi ja velagluseraasi alfa Aina Aina, lisäksi terveysosasto Aina 334 Treprostiniili Aina 335 Lapatinibi Aina 336 Agalsidaasi alfa ja agalsidaasi beeta 337 Trabektediini Aina 338 C1-esteraasin estäjä, ikatibantti ja konestaatti alfa 339 Buprenorfiinia ja naloksonia sisältävä valmiste Aina, lisäksi terveysosasto Aina Aina 340 Everolimuusi Aina 341 Afatinibi ja gefitinibi Aina 342 Dronedaroni Aina 343 Patsopanibi Aina 344 Omalitsumabi Aina 345 Kolesevelaami Aina 346 Eksenatidi ja liksisenatidi Aina 348 Roflumilasti Aina 349 Febuksostaatti Aina 350 Kapsaisiini Aina 351 Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani Aina 352 Abirateroni ja entsalutamidi Aina 353 Fingolimodi Aina 357 Von Willebrand -tekijävalmiste Aina, lisäksi terveysosasto 358 Liraglutidi Aina 360 Bosutinibi Aina 362 Dabrafenibi ja vemurafenibi Aina 363 Kritsotinibi Aina 369 Regorafenibi Aina 370 Trastutsumabi-injektio Aina 67

68 Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Tarkista hakemuksen tiedot ja liitteet. Rekisteröi hakemus Lääkkeiden kattokorvaukset - käsittelyjärjestelmässä. Selvitä asiakkaan lääkeostot vuoden alusta alkaen kustannusten tarpeellisuuden arvioimiseksi. Kustannusten tarpeellisuus selvitetään ostotietojen perusteella. Selvitä lääkeostoista Lääkkeiden kattokorvausten -käsittelyjärjestelmän avulla esimerkiksi toimistosta maksetut korvaukset onko vakuutetulla vireillä lääkkeiden korvausoikeushakemus tai onko hänelle myönnetty korvausoikeus kuuden kuukauden sisällä onko vakuutetulla poikkeuksellisen suuria kustannuksia onko syytä epäillä, että lääkkeitä on hankittu tarpeettomasti ovatko hakemuksen lääkeostot annostusohjeen mukaiset Lisäkorvaushakemus voidaan hylätä kokonaan tai osittain, jos kustannukset eivät ole sairausvakuutuslain mukaisia tarpeellisia sairaanhoidon kustannuksia. Asiakkaalle annetaan tilaisuus esittää oma selvityksensä ennen lisäkorvaushakemuksen hylkäämistä. Lääkekustannusten tarpeellisuuden arvioimisessa käytetään tarvittaessa asiantuntijalääkärin apua silloin, kun valmistetta on hankittu huomattavasti enemmän kuin annostusohje edellyttää taikka samaa tai vastaavaa valmistetta on hankittu samanaikaisesti usean eri lääkärin lääkemääräyksellä. Muun lain mukaiset korvaukset Päätös Lisäkorvausta ei makseta, jos asiakkaalle aiheutuneet kustannukset on korvattu muun lain, esim. tapaturmavakuutus- tai liikennevakuutuslain nojalla. Sama koskee myös sotilasvammalain ja sotilastapaturmalain nojalla korvattuja kustannuksia. Muun lain nojalla korvatut kustannukset eivät kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. Asiakkaan tai yksittäisen valtuutetun hakemuksesta annetaan aina päätös, joka on samalla ilmoitus maksusta. Jos lisäkorvauksia haetaan tilityksenä, maksettavista lisäkorvauksista annetaan tilityspäätös ja sen liitteenä tilityserittely. Lisäksi annetaan asiakaskohtainen päätös hakijalle ja asiakkaalle aina, kun korvaus hylätään kokonaan tai osittain. Lisäkorvauksen maksaminen yhtä aikaa perus- tai erityiskorvauksen kanssa Kun lisäkorvaus maksetaan toimistosta yhtä aikaa perus- tai erityiskorvauksen kanssa, valmistele ja ratkaise lisäkorvaushakemus vasta perus- tai erityiskorvauksen käsittelyn jälkeen. Lue lisää: Tarpeelliset kustannukset 68

69 Lisäkorvaus vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä kustannuksista Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen Seuranta Arvion pyytäminen Arvion pyytäminen Lääkekorvausoikeushakemus Pyydä arvio asiantuntijalääkäriltä (Lääkäri/Lääkekorvausoikeus-työjono). Ohjaa taulukossa mainitut korvausoikeusnumerot suoraan Lääkäri/Konsultaatio-työjonoon. Rajoitettu erityiskorvaus Rajoitettu peruskorvaus Valmistele ja tee ratkaisu Erityiskorvattavat lääkeoikeudet -käsittelyjärjestelmässä, kun saat arvion asiantuntijalääkäriltä. Lue lisää: Korvausoikeushakemuksen valmistelusta ja ratkaisemisesta Asiantuntijalääkärin arvion pyytämisestä (Menettelyohjeet > Asiantuntijalääkärin arvio). Lisäselvitysten pyytäminen Lisäselvityksen pyytäminen lääkehakemuksen ratkaisemiseksi Kelalla on oikeus pyytää käsiteltävänä olevan asian ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot ilman asiakkaan erillistä suostumusta sairausvakuutuslain 19 luvun 1 :n ja 2 :n nojalla. Hallintolain mukaan Kelan pyytämistä tai muuten saamista, mahdollisesti asian ratkaisuun vaikuttavista asiakirjoista tai muista selvityksistä on kuultava etuuden hakijaa. Jos olet hylkäämässä hakemuksen ja lisäselvityksiä on pyydetty suoraan hoitavalta lääkäriltä, lähetä saadut lisäselvitykset tiedoksi asiakkaalle. Asiakkaalla on vielä mahdollisuus antaa asiasta oma selvityksensä ennen hakemuksen ratkaisua. Lue lisää: Lisäselvitysten pyytäminen Kuuleminen

70 Kuuleminen (sisältö) Kuuleminen Asiakkaan on esitettävä riittävä selvitys etuusasian ratkaisemiseksi. Yleensä asiakas täyttää oman selvitysvelvollisuutensa täyttämällä huolellisesti hakemuslomakkeen sekä toimittamalla vaadittavat tiedot ja liitteet. Kela kuitenkin vastaa siitä, että asia tulee selvitetyksi. Kela voi hankkia asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset joko itse tai pyytämällä asiakasta hankkimaan ne. Lue lisää asian selvittämisestä (Kelanetti > Hallinto ja kehittäminen > Oikeudelliset ja menettelyohjeet > Hyvä hallinto > Selvittäminen). Milloin asiakasta on kuultava? Milloin asiakasta on kuultava? Periaatteessa Kelalla ei voi olla enempää tietoa asiakkaan asioista kuin asiakkaalla itsellään. Tämän vuoksi sinun tulee kuulla asiakasta esimerkiksi seuraavissa tilanteissa: Kelaan on tullut asiakasta koskevia uusia tietoja ja selvityksiä, joiden vaikutuksesta hänellä ei ole tietoa ja jotka voivat johtaa etuuden lakkauttamiseen, hylkäämiseen joko kokonaan tai osittain tai muutoin voivat vaikuttaa asian ratkaisemiseen hänelle epäedulliseen suuntaan. Tällaisia uusia selvityksiä voivat olla esimerkiksi lääkärinlausunnot tai muiden tekemät vaatimukset. Asiakkaasta on ristiriitaisia selvityksiä, esimerkiksi eri etuuksia varten annetut tiedot poikkeavat toisistaan. Jos asiakas on itse pyytänyt Kelaa hankkimaan häntä koskevan selvityksen (esimerkiksi työnantajalta), tulee asiakasta kuulla myös tästä selvityksestä, jos saatu selvitys voi johtaa asiakkaalle epäedulliseen lopputulokseen eikä asiakkaan voida katsoa olevan tietoinen selvityksen sisällöstä. Asiakasta ei tarvitse kuulla, jos hakemus hyväksytään kaikilta osin ratkaisu perustuu yksinomaan hakijan esittämään selvitykseen (asiaa ei kuitenkaan saa ratkaista pyytämättä tarpeellisia lisäselvityksiä) asia etuuslaiessa määritellyissä tilanteissa saadaan ratkaista asiakasta kuulematta Muutoin kuuleminen on tarpeetonta vain poikkeustapauksissa. Tällainen tilanne syntyy esimerkiksi silloin, kun kunta tai sosiaalilautakunta vaatii etuutta maksettavaksi itselleen toimeentulotukilain (1412/ ) tai asiakasmaksulain (734/ ) perusteella. Kela ei voi tällöin maksaa etuutta laillisin vaikutuksin hakijalle itselleen, mikäli maksun vaatimuksesta on ilmoitettu Kelalle vähintään kaksi viikkoa ennen maksupäivää. Kuulematta jättäminen on menettelyvirhe, jonka korjaaminen edellyttää yleensä asian käsittelemistä uudelleen. Lue lisää virheen korjaamisesta (Menettelyohjeet > Etuuksen ratkaisutyö > Päätöksen oikaisu ja poistaminen). 70

71 Miten kuullaan? Miten kuullaan? Asiakasta kuullaan pääsääntöisesti kirjallisesti etuuskohtaisilla kuulemiskirjeillä. Asiakas voi antaa vastauksensa kirjallisesti tai suullisesti. Suullinen vastaus kuulemiseen on dokumentoitava OIWAn yhteydenottoon. Liitä yhteydenotto siihen työhön, johon vastausta on pyydetty. Kerro kuulemispyynnössä asiakkaalle kuulemisen tarkoitus(mitä selvitystä saatu ja miten saatu selvitys saattaa vaikuttaa asiakkaan etuusasiaan) määräaika, mihin mennessä asiakkaan on vastattava (yleensä 2 viikkoa) ja se, että vastaamatta jättäminen ei estä asian ratkaisua. yksilöi tarvittaessa, mistä seikoista selitystä pyydetään. Tarvittaessa asiakkaalle on varattava mahdollisuus tutustua kuulemisen kohteena oleviin asiakirjoihin (toimitetaan jäljennökset tai varataan mahdollisuus muutoin tutustua asiakirjoihin esimerkiksi toimistossa), ellei asianosaisjulkisuutta ole rajattu julkisuuslaissa (621/ ). Kuulemisvelvollisuus on täytetty, kun asiakkaalle on varattu tilaisuus antaa selityksensä. Asia voidaan tällöin ratkaista, vaikka asiakas ei vastaa kuulemiseen määräajassa. Lue lisää Hallintolain soveltaminen etuusasioissa > Asianosaisen kuuleminen Etuushakemuksia koskeva asiointi sähköpostilla ja faksitse Yleisohje laista sähköisestä asioinnista viranomaistoiminnassa Päätöksen antaminen Päätöksen antaminen (sisältö) Päätöksen antaminen Etuuspäätökset ovat hallintopäätöksiä. Hallintopäätöksellä tarkoitetaan viranomaisen hallintoasiassa tekemää ratkaisua, jolla on asian käsittelyn päättävä vaikutus. Päätöksen antamisesta ja päätöksen sisällöstä on kerrottu hallintolain soveltamisesta etuusasioissa annetussa ohjeessa. Hakijalle tulee yleensä antaa kirjallinen päätös etuuden myöntämisestä, epäämisestä/ hylkäämisestä, lakkauttamisesta, tarkistamisesta, oikaisemisesta ja takaisinperinnästä. Kun etuus lakkautetaan etuudensaajan kuoleman johdosta, annetaan etuuden lakkauttamisesta pääsääntöisesti päätös. Poikkeuksena ovat kuntoutus, vammaisetuudet, kansaneläke, perhe-eläke, takuueläke, eläkkeensaajan asumistuki sekä kansaneläkkeen lapsikorotus, joista lakkauttamispäätöstä ei etuudensaajan kuoltua anneta. Kuitenkin jos lakkautusta ei ole tehty ajoissa ja etuudesta syntyy liikamaksua, on lakkautuksesta annettava päätös. 71

72 Lue lisää päätöksen antamisesta kuolemantapauksissa. Eläke- tai vammaisetuuden maksamisen keskeyttämisestä (väliaikainen keskeytys, laitoshoitokeskeytys, keskeytys vankilassaolon vuoksi) annetaan aina päätös. Päätös annetaan vain pyynnöstä myönteisestä ratkaisusta sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyssä indeksitarkistuksesta johtuvasta etuuden tarkistamisesta. Lainmuutoksen yhteydessä voidaan säätää erikseen siitä, annetaanko lainmuutoksesta johtuvasta etuuden tarkistamisesta päätös. Kun etuus tarkistetaan viran puolesta lainmuutoksen vuoksi, ei tarkistuksesta aina anneta päätöstä muutoin kuin etuudensaajan pyynnöstä. Etuuspäätös annetaan pääsääntöisesti lopullisena ja siihen voi hakea muutosta siten kuin etuuslainsäädännössä on säädetty. Tietyissä tilanteissa päätös tulee kuitenkin antaa väliaikaisena. Päätöksen antamisesta väliaikaisena kerrotaan etuuskohtaisissa ohjeissa, muutoksenhaku-ohjeessa ja päätöksen oikaisu ja poistaminen -ohjeessa. Etuuspäätökset annetaan maksutta. Päätökset annetaan suomeksi tai ruotsiksi VTJ:sta saatavan asiakkaan kielitiedon perusteella. Päätöksen antamisesta on erityissäännös seuraavissa etuuslaeissa: Kansaneläkelaki 568/ Laki eläkkeensaajan asumistuesta 571/ Laki vammaisetuuksista 570/ Laki kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/ Työttömyysturvalaki 1290/ :3 Etuuskohtaisissa ohjeissa on kerrottu, kenelle päätös tulee antaa. Lääkekorvaus Päätös lääkekorvauksesta Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa apteekille sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla. Tällöin korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta (SVL 15 luku mom.). Lääkekorvauksen myöntämisestä tai korvauksen hylkäämisestä annetaan asiakkaalle päätös sairaanhoitokorvausten käsittelyjärjestelmällä. Jos korvausta haetaan yksittäisellä valtakirjalla, päätös annetaan sekä vakuutetulle että valtuutetulle. Jos hakijalla on edunvalvoja, päätös annetaan tiedoksi myös edunvalvojalle. Jos edunvalvojia on useita, päätös postitetaan kaikille. Vakuutusyhtiön, sosiaalihuollon sekä muuna tilityksenä (työnantaja, potilasvahinkokeskus) maksettavista korvauksista lähetetään vakuutetulle päätös ainoastaan silloin, kun ratkaisun 72

73 yhteydessä vakuutettua on kuultu. Tilityksen saajalle annetaan vakuutettukohtainen päätös, kun korvaus hylätään kokonaan tai osittain. Tilityksen saajalle lähetetään tilityspäätös ja tilityserittely. Lue lisää: Lääkekorvauksen ratkaiseminen Korvausoikeus Päätös korvausoikeudesta Korvausoikeudesta annetaan asiakkaalle päätös Erityiskorvattavat lääkeoikeudet - järjestelmällä. Kun Kelan toimistossa on tehty lääkkeiden tai kliinisten ravintovalmisteiden perus- tai erityiskorvaamista koskeva päätös, siitä tehdään merkintä vakuutetun Kelakorttiin. Tämän jälkeen hän saa lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen suoraan apteekista perus- tai erityiskorvattuna. Jos hakijalla on edunvalvoja, päätös annetaan tiedoksi myös edunvalvojalle. Jos edunvalvojia on useita, päätös postitetaan kaikille. Lue lisää: Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Lisäkorvaus Päätös lisäkorvauksesta Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa apteekille sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla. Tällöin korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta (SVL 15 luku mom.). Hakemuksesta annetaan päätös Lääkkeiden kattokorvaukset -järjestelmällä. Päätökset perustellaan ohjelmallisesti ja/tai käsittelijän valitsemia perusteluita apuna käyttäen. Päätöksen tallennus tallentaa maksun keskitettyyn maksatukseen. Hakemuksesta annetaan päätös asiakaskirjejärjestelmän päätöspohjia käyttäen, esimerkiksi kun hakemus sisältää ainoastaan lääkekohtaisia omavastuuosuuksia, kyseessä on jatkohakemus, joka sisältää vain omavastuuosuuteen sisältyviä ostoja, lisäkorvaus on saatu suoraan apteekin kautta. Tilityksiin sisältyvistä myöntöratkaisuista ei anneta erillistä päätöstä. Ratkaisutiedot näkyvät tilityspäätöksen liitteeksi tulostuvassa tilityserittelyssä. Hylyistä ja osahylyistä muodostetaan ohjelmallisesti päätökset. Päätös ja maksu lähtevät asiakkaalle ja tilityksen saajalle ohjelmallisesti tilityksen hyväksymisen yhteydessä. Edunvalvojalle postitetaan ohjelmallisesti päätös tiedoksi, kun ratkaisusta muodostetaan päätös (hylyt, osahylyt, ohjelmallisesti tuotettu päätös). Jos edunvalvojalla ei ole osoitetta Kelan 73

74 tietokannassa (esim. kunnat), tieto edunvalvojalle postitettavasta päätöksestä näkyy TOKYn etuuksien valvontaluetteloissa (Sairaanhoitokorvaukset > Osoitteettomat) ja toimisto huolehtii päätöksen postittamisesta edunvalvojalle. Lue lisää: Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Kv-säännökset Lääkkeiden korvausoikeus ja tilapäinen oleskelu Suomessa Menettely korvausoikeuden (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) saamiseksi riippuu siitä, onko korvausoikeus ollut voimassa jo ennen muuttoa Suomesta tai haetaanko uutta korvausoikeutta. Suomessa aiemmin myönnetty korvausoikeus näkyy Erityiskorvattavat lääkeoikeudet -järjestelmässä. SCLK-tapahtumalla. HEKY-tiedot > Hakemukset ja ratkaisut > erityiskorvattavat lääkkeet. Tämän jälkeen menettely eroaa riippuen siitä, onko henkilö ulkomaille muuttaneena jäänyt ulkomaan yksikön vastuulle, onko kotitoimistoksi jäänyt se toimisto, jonka vastuulla henkilö on viimeksi Suomessa ollut vai onko kyseessä sellaisen henkilön hakemus, joka ei koskaan ole asunut Suomessa. Muuta huomioon otettavaa Kun toimisto myöntää tilapäisesti Suomessa oleskelevalle sairausvakuutuskorvauksen, tulee toimiston selvittää huolellisesti oikeus korvaukseen ennen korvauksen myöntämistä, jotta ei jälkikäteen jouduta harkitsemaan tehdyn ratkaisun oikaisemista ja mahdollista takaisinperintää. Takaisinperintäpäätös vaikuttaa myös maiden väliseen laskutukseen. Korvausratkaisujen oikaisemisessa ja takaisinperinnässä noudatetaan samoja menettelyitä kuin sairaanhoitokorvauksissa yleensä. EU-maahan muuttanut eläkkeensaaja Suomesta toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon muuttanut eläkkeensaaja EU- tai Eta-maahan ja Sveitsiin muuttavien suomalaiseläkkeensaajien korvausoikeuksia ei lakkauteta, jos Suomi vastaa ulkomaille muuttaneen eläkkeensaajan sairaanhoidon kustannuksista (cics > heky > henkilön yleistiedot > vakuutusjaksot [valitse oikea jakso] > Oikeus sairaanhoitoetuuksiin: Fin vastaa sh-kustann. ). 74

75 Korvausoikeuksia joudutaan kuitenkin aktivoimaan alkuperäisen korvausoikeuspäätöksen mukaiseksi niiden EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan muuttaneiden eläkkeensaajien ja heidän perheenjäsentensä osalta, joiden korvausoikeudet on ennen lakkautettu vakinaisen muuton takia. Tietyn siirtymäajan jälkeen useimmat lakkautetut korvausoikeudet on aktivoitu takaisin voimaan. Ulkomaan yksikön vastuulla olevien, ulkomailla asuvien korvausoikeuksista (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) Suomessa oleskelun ajalta tekee päätökset Ulkomaan yksikkö. Kun ulkomaan yksikkö on tehnyt ratkaisun korvausoikeudesta, oleskelukunnan toimisto ratkaisee korvaushakemuksen. Asiakkaalle maksetaan korvaus oleskeluajan lääketieteellisistä syistä välttämättömistä lääkekustannuksista ottaen huomioon lääkkeiden pakkauskoot. Maksu tapahtuu henkilötunnuksella. Korvaushakemus ja maksukuitit säilytetään siinä toimistossa, joka korvauksen maksaa. Suomessa asuva merimies tai rajatyöntekijä Suomessa asuva, toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa työskentelevä rajatyöntekijä tai merimies Kun Suomessa vakinaisesti asuva henkilö työskentelee ulkomaisen työnantajan palveluksessa, hänen on selvitettävä Kelasta, kuuluuko hän työsuhteensa aikana Suomen sosiaaliturvan piiriin. Kela selvittää, kuuluuko kyseinen henkilö Suomen sosiaaliturvan ja samalla sairausvakuutuksen piiriin. Selvitys perustuu EUlainsäädäntöön, Suomen sairausvakuutuslakiin sekä ns. soveltamisalalakiin. Vakuuttamispäätös annetaan kv-vastuuyksiköstä. Kielteisessä vakuuttamispäätöksessä henkilöä pyydetään palauttamaan Kela-kortti ja eurooppalainen sairaanhoitokortti. Suomessa asuvilla merimiehillä ja rajatyöntekijöillä on kuitenkin oikeus sairaanhoitoon myös asuinvaltiossaan. Hoitokustannuksista vastaa maa, jossa merimies tai rajatyöntekijä on sairausvakuutettu. Kun kyseessä on vakinaisesti Suomessa asuva EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa työskentelevä rajatyöntekijä tai vakinaisesti Suomessa asuva EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan rekisteröidyllä aluksella työskentelevä merimies, hänen voimassa olevia korvausoikeuksia (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus ja oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) ei lakkauteta kielteisen vakuuttamispäätöksen yhteydessä. Kun edellä mainittu henkilö hakee Kelasta korvauksia ostamistaan lääkkeistä ja hänen lääkekorvausoikeutensa (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus ja oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) on aiemmin lakkautettu, lääkekorvauskäsittelijät aktivoivat oikeudet alkuperäisen päätöksen mukaiselle ajalle (määräaikainen tai pysyvä korvausoikeus). 75

76 EU-maahan muuttanut henkilö Suomesta toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon muuttanut henkilö Henkilön muuttaessa pois Suomesta hänen voimassa olevia korvausoikeuksia (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus ja oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) ei enää lähtien lakkauteta kielteisen vakuuttamispäätöksen yhteydessä. Kun EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa pysyvästi asuva henkilö hakee korvausta Kelasta tilapäisen Suomessa oleskelun aikana hankkimistaan lääkkeistä, korvaushakemuksen käsittelijän on tarkistettava henkilön mahdolliset aikanaan lakkautetut korvausoikeudet. Korvauksen (erityiskorvaus, rajoitettu perus- ja erityiskorvaus tai korvaus kliinisistä ravintovalmisteista) maksamista varten viimeisin kotitoimisto tai ulkomaan yksikkö aktivoi lakkautetun korvausoikeuden voimaan. Korvausoikeudet aktivoidaan voimaan alkuperäisen päätöksen mukaiselle ajalle. Korvausoikeuksien aktivoimispyynnön viimeiseen kotitoimistoon tai ulkomaan yksikköön tekee lääkekorvausta käsittelevä toimisto (OIWAn toimeksiantotyö). Kun ulkomaan yksikkö tai viimeinen kotitoimisto on antanut päätöksen korvausoikeudesta, oleskelukunnan toimisto ratkaisee korvaushakemuksen. Asiakkaalle maksetaan korvaus oleskeluajan lääkkeistä ottaen huomioon lääkkeiden pakkauskoot. Maksu tapahtuu henkilötunnuksella. Korvaushakemus ja maksukuitit säilytetään siinä toimistossa, joka korvauksen maksaa. EU-maassa asuva henkilö EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuva henkilö, joka ei ole koskaan asunut Suomessa Muussa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä vakuutetulle voidaan Suomessa oleskelun ajalle myöntää hakemuksesta korvausoikeus (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen), jos hän oleskelee Suomessa niin pitkään, etteivät hänen lähtömaasta hankkimansa lääkkeet riitä oleskelun ajalle ja muut lääkkeiden erityiskorvaamisen edellytykset täyttyvät. Korvausoikeutta tulee hakea erikseen B- lääkärinlausunnolla. Jos henkilöllä ei ole henkilötunnusta, oleskelukunnan toimisto hankkii vajaan henkilötunnuksen rekisteröidäkseen korvausoikeuspäätöksen. Jos korvausoikeutta ei ole erikseen haettu, lääkkeistä suoritetaan peruskorvaus, mikäli lääkkeelle on hyväksytty korvattavuus. Kelalla on oikeus kysyä toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun henkilön tilapäisen oleskelun ennakoitua kestoa Suomessa. Saatuaan tietää eivakuutetun oleskelun keston, toimisto voi maksaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen ei-vakuutetun oleskeluaikaa vastaavasta lääkemäärästä ottaen huomioon 76

77 lääkkeiden pakkauskoon. Jos oleskeluaikaa ei saada selville, toimisto maksaa korvauksen enintään kolmen (3) kuukauden lääkemäärästä. Korvauksen maksavalla toimistolla tulee olla hallussaan tieto oikeudesta hoitoetuuksiin (esim. kopio eurooppalaisesta sairaanhoitokortista). Maksu tapahtuu henkilötunnuksella, jos sellainen on, tai vajaalla henkilötunnuksella. Korvaushakemus, kopio todistuksesta, jolla oikeus hoitoon todistettiin ja maksukuitit säilytetään siinä toimistossa, joka korvauksen maksaa, ja joka vie tiedot tarvittaessa E 125 -sovellukselle. Paluu ulkomailta Paluu ulkomailta Kun henkilö palaa Suomeen ja hänet otetaan Suomen sosiaaliturvan piiriin, tulee myönteisen vakuuttamisratkaisun yhteydessä tarkistaa henkilön mahdolliset aikaisemmin lakkautetut korvausoikeudet ja aktivoida ne voimaan alkuperäisen päätöksen mukaiselle ajalle. Korvausoikeus (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) voidaan myöntää uudelleen ilman eri hakemusta, jos se on käytettävissä olevien tietojen perusteella mahdollista. Asiakasta pyydetään toimittamaan uusi B-lääkärinlausunto, jos tilanne on epäselvä ja asiakas haluaa korvausoikeuden jatkuvan (esimerkiksi korvausoikeus on ollut määräaikainen). Kv-säännökset: Lääkekorvaukset ulkomailla ostetuista lääkkeistä - Kv-säännökset: Lääkekorvaukset ulkomailla ostetuista lääkkeistä Kv-säännökset: Paluu ulkomailta - Kv-säännökset: Paluu ulkomailta Maksaminen Maksaminen 15 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus hakea ja nostaa hänelle myönnettävä korvaus sairaanhoitoetuuksista. Lääkekorvaushakemuksista annetaan aina päätös, joka on samalla ilmoitus maksusta. 77

78 Maksuosoite Maksuosoite Kela maksaa sairaanhoitokorvauksen asiakkaan osoittamalle tilille Suomessa toimivaan rahalaitokseen. Jos tilille maksaminen ei ole mahdollista ja asiakas esittää Kelalle erityisen syyn, voidaan korvaus poikkeuksellisesti maksaa käteismaksuna, ulkomaan maksuosoitteeseen tai maksuosoituksena. Maksuosoitusta voidaan käyttää vain silloin, kun asiakkaalla on Kelan järjestelmän yleistiedoissa kotimaan osoite. Voit muuttaa maksuosoitteen hakemuslomakkeen lisäksi asiakkaan sähköisen hakemuksen tai allekirjoitetun kirjallisen ilmoituksen perusteella. Tilinumeromuutos otetaan huomioon puhelimitse, jos tilinumero on jo käytössä muussa etuudessa. Maksunsaajat Maksunsaajat Yleensä asiakas itse hakee ja nostaa korvauksen. Sairaanhoitokorvauksen voi hakea ja nostaa myös korvauksen saajan edunvalvoja tai laillisesti valtuutettu asiamies sekä Kelan kanssa suorakorvaussopimuksen tehnyt apteekki. 15 vuotta täyttänyt henkilö voi valtuuttaa muun henkilön hakemaan ja nostamaan hänelle myönnettävän korvauksen. Kuolinpesän hoitajalla on oikeus hakea ja nostaa korvaus kuolinpesän puolesta. Maksunvaatijat Maksunvaatijat Asiakkaalle maksettavaa sairaanhoitokorvausta ei saa ulosmitata (SVL 15 luku 15 ). Ennakonpidätys Ennakonpidätys Sairaanhoitokustannusten korvaukset eivät ole veronalaista tuloa (tuloverolaki 80 1 kohta). Kv-säännökset Sairaanhoitokorvauksen maksaminen ulkomaalaiselle pankkitilille Jos ulkomaalaisella ei ole henkilötunnusta eikä Kelan vajaata tunnusta, sairaanhoitokorvaus käsitellään ns. Kela-tunnuksella. Ensin on tarkistettava HEHAkyselyllä, onko henkilöllä jo Kela-tunnus. Jos Kela-tunnusta ei ole aiemmin annettu, käsittelijä varaa sen henkilölle APRE-aloitusvalikon kautta. 78

79 Jos korvaus on poikkeuksellisesti maksettava ulkomaiselle pankkitilille tai postin välityksellä, se pannaan maksuun sairaanhoitokorvausten käsittelyjärjestelmällä ulkomaan maksuna, jolloin maksumääräys välittyy Kelan pääkassaan. Valtioiden rajat ylittävä maksuliikenne edellyttää, että maksun saajan tilinumero ilmoitetaan kansainvälisiä säädöksiä noudattaen. Kansainväliset säädökset täyttävä maksu, joka on IBAN-tilinumeroinen ja sisältää BIC-koodin, voidaan suorittaa ilman alarajaa. Lue lisää: Henkilötunnisteista Sairaanhoitokorvauksen maksaminen ulkomaille Päätöksen oikaisu ja poistaminen Päätöksen oikaisu ja poistaminen (sisältö) Päätöksen oikaisu ja poistaminen Kaikille etuuksille yhteinen Päätöksen oikaisu ja poistaminen. Liikamaksu Menettely liikamaksutilanteessa, kun lääkekorvauksesta ei ole annettu päätöstä Sairausvakuutuslain 15 luvun 18 :n takaisinperintäsäädöksiä sovelletaan myös silloin, kun vakuutettu on saanut perusteettoman edun apteekin kautta suorakorvauksena ja päätöstä ei ole annettu. Apteekilta korvausta ei voida vähentää, jos apteekki ei ole toiminut sopimuksen vastaisesti. Kun virheellinen maksu on havaittu, vakuutettua kuullaan YHTE-kirjekäsittelyjärjestelmän kirjepohjaa käyttäen. Hänelle selvitetään virheelliseen suoritukseen johtaneet tapahtumat ja esitetään korjausehdotus. Vakuutetulle varataan tilaisuus oman selvityksen antamiseen asiassa. Vakuutetun suostumusta virheen korjaamiseen ei edellytetä. Kuulemisen jälkeen annetaan virheellisestä lääkekorvauksesta perusteltu hylkäävä päätös, johon voi hakea muutosta. Takaisinperinnän osalta noudatetaan yleisiä takaisinperinnän periaatteita. Lue lisää: Takaisinperintä Takaisinperintä Takaisinperintä Kaikille etuuksille yhteinen Takaisinperintä-ohje. 79

80 Regressimenettely Maksaminen regressinä Sairaanhoitokorvauksissa syntyy regressisaatava, kun vakuutettu saa samoista kustannuksista lakisääteistä ensisijaista korvausta tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella. Kun toimisto on maksanut sairaanhoitokorvauksen ja hakemuksesta ilmenee, että vakuutetulla voi olla oikeus muun lain mukaiseen korvaukseen, toimisto lähettää asiakkaalle kirjeen SHL07 ja sen mukana lomakkeen SV 143. Kun vakuutettu palauttaa lomakkeen (josta ilmenee, että korvausta on mahdollisuus saada), toimisto lähettää vakuutusyhtiölle ilmoituksen maksusta (SHG76) ja lomakkeen SV 143 ja pyytää maksamaan korvauksen tililleen. Regressiperintäasia on ratkaistava ennen asiakirjojen lähettämistä vakuutusyhtiölle perintäkirjeen SHG76 muodostamiseksi. Regressisaatava syntyy sekä vakuutetulle että tilityksen saajalle maksetusta korvauksesta. Regressisaatavien käsittely YHTE-perintäjärjestelmässä Käsittelijän on rekisteröitävä regressiperinnän tiedot YHTE-perintäjärjestelmään, koska tietoja ei muodostu ohjelmallisesti korvauksen käsittelyssä. Regressiasian käsittelyssä annetaan liikamaksun syykoodi 9, kuultu-tieto E ja perintätavaksi regressiperintä. Lisäksi annetaan tieto regressin maksavasta laitoksesta. Liikamaksuregresseistä ei lähetetä kuulemiskirjettä eikä niistä anneta päätöstä. Vakuutusyhtiölle lähetetään perimisilmoitus SHG76 Perintäkirje-toiminnolla. Jos regressin maksaja on ulkomaan laitos, kirjoitetaan laitoksen tiedot. Postinumero-kenttään kirjoitetaan toimiston tai vakuutetun postinumero. Sairaanhoitokorvausten takautumissuoritusten periminen tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiöltä Jos vakuutetulle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista SVL:n nojalla ja vakuutusyhtiö maksaa hänelle korvausta samoista kustannuksista lakisääteistä tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, tulee tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiön, Valtiokonttorin tai Liikennevakuutuskeskuksen maksaa sairausvakuutusrahastoon sairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaava määrä. (SVL 2 luku 5 1 mom.) Maksu toimiston tilille Kun toimisto on maksanut vakuutetulle sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen ja hakemustiedoista ilmenee, että vakuutetulla saattaisi olla oikeus tapaturmatai liikennevakuutuskorvaukseen, toimisto lähettää vakuutetulle YHTEkirjekäsittelyjärjestelmän mukaisen kirjeen ja sen mukana lomakkeen SV 143 täytettäväksi. Kun vakuutettu on palauttanut lomakkeen, toimisto lähettää vakuutusyhtiölle ilmoituksen maksetusta korvauksesta sekä vakuutetun täyttämän lomakkeen SV 143 ja pyytää suorittamaan maksun omalle tililleen. Mukaan liitetään myös kustannusten syntymistä osoittavan tositteen (esim. sairaankuljetus- tai lääkärinpalkkiokuitin) jäljennös sekä ilmoitus vakuutetulle tai hänen valtuuttamalleen palvelujen tuottajalle maksetusta sairaanhoitokorvauksesta. Regressiasiat voidaan käsitellä korvauksen maksaneessa toimistossa. 80

81 Menettely ei koske tapaturmavakuutuslain 12 :ssä tarkoitettua työnantajan maksettavaksi kuuluvaa omavastuuosuutta, eikä myöskään esim. liikennevakuutuksen omavastuuosuutta. Vakuutusyhtiön pyytämät jäljennökset sairaanhoitokustannuksia koskevista tositteista lähetetään vakuutusyhtiölle maksutta. Sairaanhoitokorvausten takautumissuoritusten käsittelyyn, perimisilmoitusten kirjoittamiseen ja seurantaan käytetään YHTE-perintäjärjestelmää. Lakkauttaminen Lääkkeiden erityiskorvausoikeuden lakkauttaminen Päätös Kela-kortti Lääkkeiden erityiskorvausoikeus voidaan lakkauttaa, kun oikeustoimikelpoinen henkilö kirjallisesti ilmoittaa haluavansa luopua hänelle myönnetystä erityiskorvausoikeudesta. Henkilön oma tahto on ratkaiseva, eikä hänen tarvitse esittää parantumista osoittavaa lääkärinlausuntoa. Lääkkeiden korvausoikeutta ei voi lakkauttaa suullisella pyynnöllä Päätöksestä tehdään muutospäätös, jolla muutetaan aiemmin tehdyn päätöksen voimassaoloaikaa. Tieto lakkautetusta päätöksestä jää tietokantaan. Jos henkilö vaatii, että asiaa koskevat merkinnät on poistettava Kelan tietokannasta lakkautuspäätöksen yhteydessä, terveysosaston lääkeryhmä (TEOSLÄÄKEKORVAUSRYHMÄ/TEOS/Kela) inaktivoi atk-rekisterimerkinnän. Henkilön kirjallinen poistopyyntö skannataan OIWAan. Lakkautuspäätöksen yhteydessä henkilön on luovutettava sairausvakuutusmerkinnöillä varustettu Kela-kortti toimistoon. Luovutetun Kela-kortin tilalle annetaan tarvittaessa väliaikaistodistus uuden kortin toimitusajaksi. Uusi hakemus Jos henkilö hakee lakkauttamisen jälkeen erityiskorvausoikeutta samaan sairauteen, voidaan se myöntää uuden lääkärinlausunnon perusteella. Korvausoikeuspäätöksen oikaisu Päätös voidaan poistaa vakuutetun kirjallisella suostumuksella esim. silloin, kun oikeus on myönnetty virheelliselle henkilötunnukselle. toiseen sairauteen kuin oli haettu tai tarkoitettu. Kelan toimistoon toimitetun lääkärinlausunnon perusteella, vaikka lausuntoa ei oltu tarkoitettu lääkekorvaushakemukseksi. Jos poistettavaksi esitetty päätös on tehty lääkärinlausuntoon kirjoitetun merkinnän mukaisesti, mutta se ilmenee tai osoitetaan virheelliseksi (esim. diagnoosi on muu kuin 81

82 mitä tarkoitettu), on tällaisen asiavirheen korjausta varten saatava selvitys lausunnon antaneelta lääkäriltä. Kv-säännökset Ulkomaille muutto Henkilön muuttaessa pois Suomesta hänen voimassa olevia korvausoikeuksia (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus ja oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) ei lakkauteta kielteisen vakuuttamispäätöksen yhteydessä. Muutoksenhaku Muutoksenhaku (sisältö) Muutoksenhaku Kaikille etuuksille yhteinen Muutoksenhaku-ohje. 82