Tunne- elämän epävakaus yksilön kokemana, perheessä ja hoitosuhteessa

Transkriptio

1 Tunne- elämän epävakaus yksilön kokemana, perheessä ja hoitosuhteessa Espoo Maaria Koivisto LL, psykiatri Psykoterapian ja psykoterapian koulueajan erityispätevyys (SLL)

2 Eri persoonallisuushäiriöitä Ryhmä A: oudot ja erikoiset eristäytyvä (skitsoidi) psykoosipiirteinen (skitsotypaalinen) epäluuloinen (paranoidinen) Ryhmä B: värikkäät/dramaa8set ja impulsiiviset epävakaa huomionhakuinen narsis6nen epäsosiaalinen (an6sosiaalinen) Ryhmä C: arat ja epävarmat estynyt riippuvainen vaa6va (obsessiivis- kompulsiivinen)

3 Epävakaan persoonallisuuden DSM V- kriteerit uudelleenryhmiteltyinä Äärimmäinen sensi>ivisyys vuorovaikutussuhteissa Kiihkeitä yrityksiä väl:yä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonneh6i äärimmäisen ihannoinnin ja vähä:elyn vaihtelu Tunteiden säätelyn vaikeus Affek6ivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merki:ävästä reak6ivisuudesta (esim. intensiivinen jakso:ainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää tavallises6 muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa päivää kauemmin) Asiaankuulumaton, voimakas suu:umus tai vaikeus kontrolloida suu:umusta (esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen) Krooniset tyhjyyden tuntemukset

4 Epävakaan persoonallisuuden DSM V- kriteerit uudelleenryhmiteltyinä Impulsiivuus ja itsetuhoisuus Impulsiivisuus ainakin kahdella poten6aalises6 itselle vahingollisella alueella, esim.: tuhlaaminen seksi aineiden käy:ö hol6ton liikennekäy:äytyminen ahmiminen Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen vii:aavat eleet tai uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoi:aminen Muut Iden6teeGhäiriö: merki:äväs6 ja jatkuvas6 epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä Hetkellinen stressiin lii:yvä vainoharhainen aja:elu tai vakava dissosia6iviset oireet

5 Näkyvät selviytymisstrategiat - ja joskus vähemmän näkyvä sisäinen tuska (Zanarini, 2007; ZiEel Conklin ja Westen, 2008) Äärimmäiset selviytymisstrategiat Syvä sisäinen haavoi:uneisuuden kokemus

6 Epävakauden syvä sisäinen tuska Monet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien ihmissuhdevaikeuksista kytkeytyvät emo6onaalisen tuen ja kontak6n kaipuuseen (hyvien ihmissuhteiden jano) ja näiden koe*uun puu*umiseen (Zanarini, 2008; Zanarini ja Frankenburg, 2007) Ris6riitainen kombinaa6o: suuri tarvitsevuus yhdistyneenä isoihin luo:amisen vaikeuksiin Lähestymis- ja väl:ämissysteemi ak6voituvat samanaikaises6

7 Äärimmäiset selviytymisstrategiat Persoonallisuushäiriöistä kärsiviä ihmisiä luonneh6i nimenomaan se, e:ä he ovat joutuneet kehi:ämään äärimmäisiä selviytymisstrategioita yrityksenään toimeen. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä ero:aa muista persoonallisuushäiriöistä tarve vakuu:aa muut ihmiset oman kärsimyksensä syvyydestä (Zanarini, ym. 1990) Jotkut ovat ak6ivisia pyrkimyksissään saada muut poistamaan hänen kärsimyksensä (ak6ivinen passiivisuus) joillakin selviytymisstrategiana helli:ämä:ömät, usein epäsuorat yritykset saada tukea ja hoivaa muilta joskus muiden suora tai epäsuora syy:äminen siitä, e:ä nämä eivät anna rii:äväs6 - > hoidossa opetellaan ilmaisemaan itseä tarkas6, selkeäs6 - > tullaan siihen, mikä on realis6nen määrä tukea nykypäivässä - > sen sureminen, mitä muinoin jäi vaille (vrt. primaarituska) (Zanarini, 2008)

8 Lähde: Pictures of facial affect (Ekman ja Friesen, 1976)

9 Äärimmäiset selviytymisstrategiat Kun verragin niitä, jotka toipuvat epävakaudesta niihin, jotka eivät toipuneet, heräsi kysymys Onko toipuma:omuus yhteydessä po6laan jumiutumiseen tarpeeseensa tulla vakavas6 otetuksi menneisyyden kärsimyksessään vrt. parantuvien taistelutahto? Po6las voi hakea hyvitystä aiemmille kokemuksilleen teho:omas6 tai vääristä paikoista - > lisää häpeää ja nöyryytyksen ja avu:omuuden tunteita (Zanarini, 2008)

10 Oppiminen reagoimaan sekundaaritunteilla - adapuivisten primaaritunteiden sijasta Jos lapsen tunteet eivät tule hyvällä tavalla vastaanotetuiksi, vaan hän jää toistuvas6 liian yksin liian vaikeiden tunteiden kanssa - > oppii reagoimaan tunteisiinsa voimakkailla sekundaarisilla tunteilla Esimerkiksi oppii reagoimaan pelolla, avu:omuudella ja/tai lannistumisella minkä tahansa normaalin tunteen viritessä Esimerkiksi tunnefobia hyvin tavallinen sekundaaritunne epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä Myös viha ja toivo:omuus tavallisia sekundaaritunteita Voimakkaat, ad murskaavat, yliopitut sekundaaritunteet voivat täysin pei:ää alleen adap6iviset primaaritunteet ennen kuin ne edes koetaan. Hoidon tavoi:eena on, e:ä po6las voisi olla kontak6ssa primaaritunteeseensa 6etoises6 läsnä ollen: Silloin elämä on niin hyvää kuin se voi olla Siksi hoidossa pyritään luomaan kuvailun ilmapiiri Tavoi:eena oppia havainnoimaan ja kuvailemaan primaareja kokemuksiaan itselle ja muille (Linehan, 1993)

11 Yksi esimerkki siitä, kuinka sekundaariset reakuot tunteisiin johtavat kriiseihin Mikä tahansa tunne Kehityshistoria -> itseen, muihin, vuorovaikutukseen Pelko (tunnefobia) tai avuttomuus ja tunteiden kokemiseen liittyviä uskomuksia Ajatus, että en kykene kestämään tätä oloa. Ajatus, että olen kriisissä. Toivottomuuden tunne Tarve, halu (impulssi l. yllyke) vaimentaa / poistaa tunne välittömästi Impulsiivinen / itsetuhoinen käyttäytyminen

12 Voi helpoeaa, jos lääkäri pystyy kuvieelemaan poulaan lapsena Selviytymisstrategiat olleet lapsuusiässä adap6ivisia: lapsen paras yritys sopeutua perimäänsä ja ympäristöönsä Ne ovat siten yleensä ymmärre:äviä po6laan menneisyyden perusteella, mu:a nuoruus- ja aikuisiässä ne käyvät heikommin adaptaa6ota palveleviksi. Voivat olla jostain perspek6ivistä aikuisiässäkin osin adap6ivisia Po6laalle hänen vuorovaikutus- ym. itsesäätelystrategiansa - esim. itsetuhokäy:äytyminen - on toimivinta, mitä hän on toistaiseksi oppinut säädelläkseen olojaan. Po6las ei usein ole 6etoinen selviytymisstrategioidensa maladap6ivisuudesta tai siitä, miten muut kokevat hänen itseilmaisunsa tai käy:äytymisensä voi luulla ilmaisevansa itseään tehokkaas6 ja arvelee muiden reagoivan nega6ivises6 siksi, e:ä he pitävät hänen sisäisiä ominaisuuksiaan vastenmielisinä. (Zanarini ja Frankenburg, 2007; Zanarini, 2008)

13 MentalisaaUoterapia: mentalisaauokyvyn Ulapäiset katkokset Mentalisaa6oterapia: varsinkin epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien kyky mentalisaa6oon vaihtelee riippuen psyykkisen kuormituksen asteesta ja tunteiden voimakkuudesta voiden erityises6 ihmissuhteisiin lii:yvän stressin yhteydessä 6lapäises6 romahtaa varhaisemmille tasoille. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä kiintymyssuhdesysteemi ak6voituu helpos6 ja hyperreak6ivises6 - > mentalisaa6okyvyn 6lapäisiä katkoksia erityises6 näinä hetkinä (Fonagy ja Bateman, 2006)

14 EsimentalisUset mielenulat: teleologinen näkemys (mm. Allen, Fonagy ja Bateman, 2008) Teleologinen näkemys (teleological stance): Mielen6lat tarvitsevat fyysisiä todisteita pitää nähdä, jo:a voi uskoa Vain konkreegsilla teoilla merkitystä, sanat ja ajatukset eivät merkitse mitään esim. oma koe:u pahuus vaa6i rankaisevia tekoja pitää nähdä veren valuvan esim. edelly:ää muilta konkreegsta apua, ei kelpuuta mielellisiä todisteita Arvioi muiden tarkoituksia ja aikomuksia vain niiden konkreegsen, fyysisen lopputuloksen perusteella Nämä hetkiä, jolloin lääkäri voi kokea itsensä pakotetuksi

15 EsimentalisUset mielenulat: psyykkisen vastaavuuden mielenula (mm. Allen, Fonagy ja Bateman, 2008) Psyykkisen vastaavuuden moodi (psychic equivalence): Se, miten minä asiat koen = todellisuus Koska aja:elen näin, se on to:a. Ei pysty ymmärtämään, e:ä muut voivat nähdä saman asian toisin Ei 6laa vaihtoehtoisille tulkinnoille, saa6 leiki:elylle Itseen lii:yvät ajatukset tai uskomukset (esim. olen paha ) tuntuvat LIIAN TOSILTA - > kestämä:ömiltä: kokemus ei ole vain kokemus, vaan totuus (vrt. takauma) Hyvin konkreegsta, jäykkää, yksiulo:eista aja:elua

16 Mitä mentalisaauokyvyn Ulapäinen menetys tarkoieaa poulaan kohtaamisen kannalta? (mm. Bateman ja Fonagy, 2012) Lääkäri havainnoi po6laan mentalisaa>on tasoa - ja omaansa- pyrkien huomaamaan, jos se notkahtaa kesken tapaamisen tai se on menete:y jo ennen tapaamista. Pyritään yhdessä saamaan ymmärrystä siihen, mikä laukaisi mentalisaa6okyvyn katkoksen. Lääkäri tulee vähintään puoli>ehen po>lasta vastaan: muotoilee ongelman yhteiseksi, vuorovaikutuksen tasolla olevaksi: mitä meidän välillämme tapahtuu nyt? ilmaisee halukkuutensa mentalisoida omaa osuu:aan: tulinko sanoneeksi tai tehneeksi jotain, mikä myötävaikug olosi muu:umiseen? Tämä vähentää yleensä voimakkaas6 po6laan stressitasoa ja voi elvy:ää mentalisaa6okyvyn. Ääneen lausumahoman sanoihaminen (implisiigsen tekeminen eksplisiigseksi) Pyritään siihen, e:ä lukuisat implisiigset oletukset eivät kulkisi keskustelussa sanoi:ama:omina.

17 Mitä mentalisaauokyvyn Ulapäinen menetys tarkoieaa poulaan kohtaamisen kannalta? (mm. Bateman ja Fonagy, 2012; Linehan, 1993; Zanarini, ym. 2008; Zanarini, ym. 2007) Lääkäri avaa omaa aja:eluprossiaan, tekee ajahelunsa läpinäkyväksi po6laalle markkeeraten oman ajatuksensa omaksi ajatuksekseen Hoidollisten interven>oiden mitoihaminen po>laan ajankohtaisen mentalisaa>okyvyn mukaises>: Keep it simple, turha yri:ää liikaa Joskus on mahdollista vain etsiä sitä, mikä po6laan kokemuksessa on ymmärre:ävää, pätevää, viisasta ja perusteltua ja ilmaista tämä sopivalta tuntuvalla tavalla po6laalle (validoida po>laan kokemus) Po6laan voitava kokea, joku ymmärtää ja kestää hänen tuskaansa pelästymä:ä sitä tai kokema:a inhon tunteita siitä. Tässä on mahdollisuus mallintaa affek>toleranssia eli sallivaa suhtautumistapaa tunteisiin ja myös niiden voimakkuuteen - > se voi alkaa vähentää eri:äin hankalaa tunnefobiaa, joka voi omalta osaltaan aiheu:aa/pahentaa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien kriisejä Kun mahdollista, lääkäri voi au:aa po6lasta jäsentämään sitä, mikä laukaisi 6lanteen/voinnin kriisiytymisen (laukaiseva tapahtuma - > mitä ajatuksia - > mitä tunteita?) Jos mahdollista, lääkäri voi au:aa po6lasta ylläpitämään toivoa esimerkiksi au:amalla häntä näkemään vaihtoehtoja tai tekemään jotain uu:a ja taitavaa.

18 Laukaiseva tapahtuma Jään koulussa kaveripiirin ulkopuolelle. Jenna ja Anni supattavat kahdestaan. Ajatukset Kukaan ei pidä minusta. Olen pohjattoman yksin. Primaaritunteet Pettymys Suru Ajatukset Kaikki on paskaa. Mun elämästä ei tule mitään. Sekundaaritunne Tapahtumat Toivottomuus Toiminta Otan lääkekaapista 30 äidin Triptyl- Tablettia. Ajatukset Kukaan ei todellakaan välitä musta. Ihan sama vaikka tappaisin itteni. Äiti huutaa oven läpi, että sä oot kans aina pahalla päällä. Äiti lähtee kapakkaan. Toiminta Käsken sen häipyä. Tapahtumat Äiti tulee kotiin ja koputtaa oveeni. Toiminta Lähden kesken koulupäivän kotiin. Menen huoneeseeni. Lukitsen oven. Menen sänkyyn itkemään.

19 Toiminta Asetun sänkyyni nukkumaan. Tapahtumat Äiti tulee kotiin, löytää minut tajuttomana ja vie sairaalaan. Tapahtumat Äiti on kanssani sairaalassa puolitoista vuorokautta, pitää minua kädestä ja kuinka paljon hän rakastaa minua.

20 Esimerkkejä perhetaidoista (Hoffmann ja Fruzzea) Tietoinen läsnäolo: tunteiden havainnoin6 ja tunnistaminen Itsen ja toisten validaa6o Vuorovaikutustaidot: Kuvaile, mihin reagoit Kerro tunteesi siitä Kerro, mitä toivot toiselta Dialek6nen aja:elu: aina useampi kuin yksi vaihtoehto - > kokeile siirtyä aina -, ei ikinä -, ehdo:omas6 - tyyppisestä aja:elusta kuvailuun Benigneimmän mahdollisen selityksen periaate Ym, ym.

21 Lähteitä Allen J, Fonagy P, Bateman A. Mentalizing in clinical prac6ce. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, American Psychiatric Associa6on. Diagnos6cal and Sta6s6cal Manual of Mental Disorders (DSM V) Washington, DC: American Psychiatric Associa6on. Bateman A, Fonagy P. Handbook of mentalizing in mental health prac6ce. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Choi- Kain LW, Fitzmaurice GM, Zanarini MC, ym. The rela6onship between self- reported a:achment styles, interpersonal dysfunc6on, and borderline personality disorder. Journal of Nervous Mental Disease 2009; 197: Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP, ym. Amygdala hyperreac6vity in borderline personality: implica6ons for emo6onal dysregula6on. Biological Psychiatry 2003; 54: Ekman P ja Friesen WV. Pictures of facial affect. h:p:// Fertuck EA, Jekal A, Song I, ym. Enhanced reading the mind in the eyes in borderline personality disorder compared to healthy controls. Psychological Medicine 2009; 39: Koivisto M, Stenberg J- H, Nikkilä H, Karlsson H. Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Helsinki: Duodecim, 2009.

22 Lähteitä Linehan MM. Cogni6ve- behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, Livesley WJ. Prac6cal management of personality disorder. New York: Guilford Press, Kalpakci A, Vanwoerden S, Elhai JD, ym. The independent contribu6ons of emo6on dysregula6on and hypermentaliza6on to the "double dissocia6on" of affec6ve and cogni6ve empathy in female adolescent inpa6ents with BPD. Journal of Peronality Disorders 2015;23:1-19. Lynch TR, Rosenthal MZ, Kosson DS, ym. Heightened sensi6vity to facial expressions of emo6on in borderline personality disorder. Emo6on 2006; 6: Nehls N. Borderline personality disorder: the voice of pa6ents. Research in Nursing & Health 1999; 22: Sharp C, Ha C, Carbone C, ym. Hypermentalizing in adolescent inpa6ents: treatment effects and associa6on with borderline traits. Journal of Personality Disorders 2013; 27:3-18. Suomen Psykiatriyhdistyksen ase:ama työryhmä. Epävakaa persoonallisuushäiriö (päivitys). Käypä hoito - suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015.

23 Lähteitä Unoka Z, Fogd D, Fuzy M, ym. Misreading the facial signs: specific impairments and error pa:erns in recogni6on of facial emo6ons with nega6ve valence in borderline personality disorder. Psychiatry Research 2011; 189: Wagner AW, Linehan MM. Facial expression recogni6on ability among women with borderline personality disorder: implica6ons for emo6on regula6on? Journal of Personality Disorders 1999; 13: Zanarini MC. Reasons for change in borderline personality disorder (and other axis II disorders). Psychiatric Clinics of North America 2008; 31:505- Zanarini MC, Frankenburg FR. The essen6al nature of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders 2007; 21: Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL. Discrimina6ng borderline personality disorder from other axis II disorders. American Journal of Psychiatry 1990; 147: Zi:el Conklin C, Westen D. Borderline personality disorder in clinical prac6ce. American Journal of Psychiatry 2005; 162: