Muutoksia merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamiseen

Transkriptio

1 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 9A Apteekkikirje 9 A Muutoksia merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamiseen Takrolimuusivoide Valtioneuvosto on antanut uuden asetuksen merkittävistä ja kalliista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan (1333/2003). Asetuksen mukaan takrolimuusi on alkaen peruskorvattava myös eräissä vaikeissa ja vaikeahoitoisissa ihosairauksissa erityisin käyttöaihein. Asetusta ei voida soveltaa ennen helmikuuta 2003 suoritettuihin ostoihin. Takrolimuusivoide on peruskorvattava vaikeaa ja vaikeahoitoista atooppista ihottumaa sairastaville potilaille, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta tavanomaisesta hoidosta ja joille konventionaaliset hoidot eivät sovi. Takrolimuusivoiteen peruskorvattavuus edellyttää ihotautien erikoislääkärin antamaa lääkärinlausuntoa, jossa osoitetaan atooppisen ihottuman vaikeus ja vaikeahoitoisuus. Lääkärinlausunnon perusteella Kelan toimisto tekee ratkaisun korvausoikeudesta. Myönnetystä korvausoikeudesta tehdään asiakkaan Kela-korttiin merkintä 317. Apteekki voi toimittaa takrolimuusivoiteen (Protopic) peruskorvattuna korvausnumerolla 317. Apteekkien SV-ohjeiden kohdan luettelosta voidaan poistaa takrolimuusia koskeva kohta. Klopidogreeli Klopidogreelin (Plavix) peruskorvattavuus lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella laajenee. Klopidogreeli on alkaen peruskorvattavaa reseptimerkinnän perusteella äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen (akuutti koronaarioireyhtymä) ja valtimon pallolaajennuksen jälkitilassa. Apteekki voi toimittaa klopidogreelin peruskorvattuna korvausnumerolla 315 tai jos lääkemääräyslomakkeen kohtaan 'Lääkärin perustelut' on tehty merkintä 'Sepelvaltimotautikohtaus' tai 'Pallolaajennus'. Lisäksi lääkäri on merkinnyt reseptiin sepelvaltimotautikohtauksen tai pallolaajennuksen päivämäärän. Apteekissa lääkärin perustelut kirjoitetaan kokonaisuudessaan reseptin lisätietokenttään. Lääkemääräyksessä olevan merkinnän nojalla apteekki voi toimittaa korvattuna kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittavan lääkemäärän ja kaikkiaan enintään yhden vuoden hoitoa varten tarvittavan lääkemäärän sepelvaltimotautikohtauksesta tai pallolaajennuksesta lukien. Päivitetyt sivut Apteekkien SV-ohjeisiin lähetetään myöhemmin.

2 Muutoksia erityiskorvattaviin lääkkeisiin Erityiskorvattaviin lääkkeisiin tulevista muutoksista on tiedotettu apteekkikirjeessä 8 A. Insuliinit Insuliinivalmisteiden toimittamisessa ja korvaamisessa on ilmennyt epäselvyyksiä. Käytäntöjen yhdenmukaistamiseksi oheisena lähetetään taulukot insuliinipakkausten enimmäismääristä, jotka voidaan toimittaa korvattuina eri vuorokausiannoksilla. Taulukot pyydetään liittämään Apteekkien SV-ohjeiden kohtaan Liitteet. Kansaneläkelaitos

3 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 10A Apteekkikirje 10 A Lääkevaihto Lääkevaihtoa koskevat lääkelain (80/2003) ja sairausvakuutuslain muutokset (81/2003) astuvat voimaan Lääkekorvausten ja suorakorvausmenettelyn toteuttamisen edellytyksenä on, että apteekki vaihtaa lääkärin määräämän lääkevalmisteen halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan Lääkelaitoksen luettelon mukaiseen vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen siten kuin laissa lääkelain muuttamisesta ja sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa (210/2003) säädetään. Vaihtoa ei suoriteta, jos lääkäri tai ostaja on kieltänyt vaihdon. Rinnakkaistuontivalmisteita toimitettaessa on syytä ottaa huomioon sosiaali- ja terveysministeriön tulkinta lääkevaihdosta. Jos lääkemääräyksen antaja haluaa määrätä nimenomaisen myyntiluvan haltijan valmistetta, myös tämä tulee merkitä lääkemääräykseen yhdessä vaihtokiellon kanssa. Apteekin velvollisuus vaihtaa lääke koskee ja sen jälkeen annettuja lääkemääräyksiä. Ostajan halutessa myös ennen lain voimaantuloa määrätty lääke voidaan vaihtaa halvempaan valmisteeseen. Lääkemääräyksen voimassaoloaikana apteekki toimittaa samaa valmistetta. Ostaja voi kuitenkin halutessaan saada tosiasiallisesti halvimman valmisteen, ellei lääkäri ole kieltänyt vaihtoa. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus maksetaan lääkkeen toimituspäivänä voimassa olevan hinnan perusteella. Huomiota tulee kiinnittää tilanteisiin, joissa asiakas tuo reseptin apteekkiin juuri ennen uuden valmisterekisterin voimaantuloa ja noutaa lääkkeen halvemman hinnan tultua voimaan. Apteekki ei voi toimittaa uutta lääkevalmistetta suorakorvattuna, jos asiakas palauttaa apteekkiin valmisteen, johon lääkärin määräämä valmiste on vaihdettu. Apteekki antaa lääkeostosta asiakkaalle laskelman liitteineen korvauksen hakemista varten. Vaihtokelpoisten lääkkeiden toimittamisesta välitettävät tiedot Apteekki välittää Kelaan korvauksen myöntämisen kannalta tarpeelliset tiedot lääkkeen vaihdosta. Tiedot välitetään suorakorvatuista lääkeostoista apteekkitilityksissä ja ei-suorakorvatuista ostoista laskelmalomakkeilla. Tietojen ilmoittaminen ei riipu siitä, onko kyseessä ensimmäinen toimitus vai myöhempi osatoimitus. Toimitushetken tilannetta verrataan aina alkuperäisen lääkemääräyksen tietoihin.

4 Jos lääkärin määräämä vaihtokelpoinen valmiste on vaihdettu, apteekkijärjestelmät välittävät Kelaan toimitettua lääkevalmistetta koskevien tietojen lisäksi lääkärin määräämän lääkevalmisteen pohjoismaisen tuotenumeron. Jos on toimitettu vaihtokelpoinen lääkevalmiste, joka ei ole halvin tai hinnaltaan siitä vähän poikkeava, apteekki välittää jonkin seuraavista tiedoista lääkäri on kieltänyt vaihdon ostaja on kieltänyt vaihdon muu syy. Muita syitä voivat olla esimerkiksi seuraavassa luettelossa esitetyt asiat, jotka välitetään lisätiedoissa esimerkiksi suluissa mainituilla lyhenteillä. lääkemääräys on kirjoitettu ennen (esim. vanha ) toimitetaan samaa lääkevalmistetta lääkemääräyksen voimassaoloaikana, mutta aiemmin toimitettu valmiste ei ole enää hintaputkessa (esim. aik.toim. ) yhtään hintaputkessa olevaa valmistetta ei ole yleisesti saatavilla (esim. ei tukussa ). Apteekkijärjestelmien toimittajat antavat yksityiskohtaiset ohjeet tietojen kirjaamisesta apteekin tietojärjestelmään. Muutoksia merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamiseen Memantiini (Ebixa) on alkaen peruskorvattava merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttavassa Alzheimerin taudissa erityisin käyttöaihein korvausnumerolla 307. Liitteenä lähetetään päivitetyt luettelot merkittävistä ja kalliista peruskorvattavista lääkkeistä liitettäväksi Apteekkien SV-ohjeiden lääkeluettelot osaan. Muutoksia erityiskorvattaviin lääkkeisiin Valtioneuvosto on antamallaan asetuksella (181/2003) lisännyt ketiapiinin (Seroquel) erityiskorvattaviin lääkkeisiin sairaudessa Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt (112). Asetus tulee voimaan Liitteenä lähetetään valtioneuvoston päätös vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä lääkkeistä liitettäväksi Apteekkien SV-ohjeiden lääkeluettelot osaan. Muutoksia korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin Valtioneuvosto on antanut uuden asetuksen korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista (122/2003). Asetus tulee voimaan Valtioneuvoston asetus lähetetään liitettäväksi Apteekkien SV-ohjeiden lääkeluettelot osaan. Apteekkien SV-ohjeiden muutokset

5 Apteekkien SV-ohjeisiin on päivitetty lääkevaihtoon liittyvät asiat, säädöksissä tapahtuneet muutokset ja aiemmin apteekkikirjeissä ilmoitetut asiat. Ohjetta ennakkomaksun jakamisesta apteekkarin vaihdoksen yhteydessä on täsmennetty. Lisäksi ohjeeseen on tehty joitakin lähinnä teknisiä muutoksia. Muuttuneet kohdat on merkitty reunaviivauksin. Muuttuneet sivut lähetetään tämän kirjeen liitteenä. Apteekkeja pyydetään vaihtamaan sivut Apteekkien sairausvakuutusohjeet -kansioon. Kansaneläkelaitos

6 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 11A Apteekkikirje 11 A Muutoksia merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamiseen Anakinra (Kineret) on alkaen peruskorvattava eräiden reumaattisten sairauksien hoidossa erityisin käyttöaihein korvausnumerolla 313. Liitteenä lähetetään päivitetyt luettelot merkittävistä ja kalliista peruskorvattavista lääkkeistä liitettäväksi Apteekkien sairausvakuutusohjeiden lääkeluettelot osaan. Muutosluettelo erityiskorvattaviin lääkevalmisteisiin Liitteenä lähetetään muutosluettelo 43 Apteekkien sairausvakuutusohje -kansion lääkeluettelot osassa olevaan aakkoselliseen luetteloon erityiskorvattavista valmisteista. Kansaneläkelaitos

7 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 12A Apteekkikirje 12 A Muutoksia merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamiseen Infliksimabia sisältävä Remicade infuusiokuiva-aine konsentraattiliuosta varten on alkaen peruskorvattava reumasairauksien ja suolistosairauksien hoidossa korvausnumerolla 313. Remicade ei ole kuitenkaan sairausvakuutuksesta korvattava, jos hoito toteutetaan julkisessa sairaalassa tai terveyskeskuksessa tai jos kunta on järjestänyt terveydenhuollon palvelut sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuuksista annetun lain (733/92) 4 :n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla tai jos tosiasiassa on kysymys lainkohdassa tarkoitetusta järjestelystä (SVL 11 2 mom.). Ennen valmisteen suorakorvaamista korvattavuus pyydetään varmistamaan Kelan toimistosta. Liitteenä lähetetään päivitetty luettelo merkittävistä ja kalliista peruskorvattavista lääkevalmisteista liitettäväksi Apteekkien sairausvakuutusohjeiden lääkeluettelot osaan kohtaan 2.3. Muutosluettelo erityiskorvattaviin lääkevalmisteisiin Liitteenä lähetetään muutosluettelo 44 Apteekkien sairausvakuutusohje -kansion lääkeluettelot osassa olevaan aakkoselliseen luetteloon erityiskorvattavista valmisteista. Kansaneläkelaitos

8 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 13A Apteekkikirje 13 A Muutoksia merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamiseen Tadalafiili (Cialis) on alkaen peruskorvattava vaikeasta perustaudista johtuvassa vaikeassa erektiohäiriössä erityisin käyttöaihein korvausnumerolla 308. Merkittäviä ja kalliita peruskorvattavia erektiohäiriölääkkeitä korvataan enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa (Apteekkien sairausvakuutusohjeet kohta 5.4.1). Liitteenä lähetetään päivitetyt luettelot merkittävistä ja kalliista peruskorvattavista lääkkeistä liitettäväksi Apteekkien sairausvakuutusohjeiden lääkeluettelot osaan. Korjaus edelliseen apteekkikirjeeseen (12 A) Toisen kappaleen lopussa suluissa oleva viittaus lainkohtaan pitää olla SVL 11 a 2 mom. eikä SVL 11 2 mom. Muutosluettelo erityiskorvattaviin lääkevalmisteisiin Liitteenä lähetetään muutosluettelo 45 Apteekkien sairausvakuutusohje -kansion lääkeluettelot osassa olevaan aakkoselliseen luetteloon erityiskorvattavista valmisteista. Kansaneläkelaitos

9 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 14A Apteekkikirje 14 A Muutoksia merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamiseen Takrolimuusi ja pimekrolimuusi Valtioneuvosto on antanut uuden asetuksen merkittävistä ja kalliista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan (852/2003). Merkittävistä ja kalliista lääkkeistä on poistettu takrolimuusi ja lisätty takrolimuusi- ja pimekrolimuusivoide ja muut merkittävät ja kalliit ihosairauksien hoidossa käytettävät lääkkeet. Asetuksen perusteella takrolimuusivoiteen lisäksi myös pimekrolimuusivoide on alkaen peruskorvattava eräissä vaikeahoitoisissa ihosairauksissa. Apteekki voi toimittaa takrolimuusivoiteen ja pimekrolimuusivoiteen peruskorvattuna, jos asiakkaalle on myönnetty oikeus näiden lääkkeiden peruskorvaukseen (korvausnumero 317). Takrolimuusikapselit (Prograf) ovat alkaen peruskorvattavia elinsiirron jälkitilassa ilman erillisselvitystä. Useimmille elinsiirtopotilaille takrolimuusikapselit ovat kuitenkin erityiskorvattavia korvausnumerolla 127 (Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila). Takrolimuusikapseleiden entinen peruskorvausnumero 314 poistuu käytöstä. Eräissä harvinaisissa tilanteissa takrolimuusivoidetta määrätään käänteishyljintäpotilaille (korvausnumero 127). Takrolimuusivoide on erityiskorvattavaa käänteishyljintäpotilaille, joiden sairauden hoito edellyttää takrolimuusin käyttöä voiteena. Apteekkia pyydetään ohjaamaan tällainen asiakas hakemaan korvausta Kelan toimistosta. Lääkeluettelot Liitteenä lähetetään päivitetyt luettelot merkittävistä ja kalliista lääkkeistä vaihdettavaksi Apteekkien sairausvakuutusohjeet -kansion lääkeluettelot osaan. Muutoksia erityiskorvattaviin lääkkeisiin Valtioneuvosto on antamallaan asetuksella (780/2003) muuttanut päätöstä vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä lääkkeistä, joista korvataan 100 tai 75 prosenttia kiinteän omavastuun ylittävältä osalta. Muutokset tulevat voimaan Uusia 100 prosentin mukaan korvattavia lääkkeitä ovat:

10 glargininsuliini (Lantus) tyypin 1 diabeteksen hoidossa apteekissa valmistetut natriumkloridi- ja kaliumkloridivalmisteet sairaudessa 'synnynnäiset aineenvaihduntasairaudet' (124) metotreksaatti (Methotrexate Wyeth Lederle, Trexan) sairaudessa 'yleinen erytrodermia' (134). Uusi 75 prosentin mukaan korvattava lääke on: leflunomidi (Arava) sairaudessa 'hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat' (202). Glargininsuliini Apteekki voi toimittaa glargininsuliinia erityiskorvattuna, jos asiakkaan Kela kortissa on merkintä korvausoikeudesta 103 (Diabetes) ja lääkemääräyksen kohdassa 'Lääkärin perustelut' on merkintä 'Tyypin 1 diabetes' tai lyhyesti 'DM 1'. Muissa tilanteissa glargininsuliini (Lantus) on asiakkaalle peruskorvattava. Apteekissa lääkärin perustelut kirjoitetaan kokonaisuudessaan reseptin lisätieto -kenttään. Apteekin atkjärjestelmästä välittyy Kelalle lähetettäviin reseptitietoihin erillisselvityksen koodi 11B, silloin kun valmiste valitaan apteekin tuoterekisteristä. Lääkeluettelot Liitteenä lähetetään päivitetyt luettelot erityiskorvattavista lääkkeistä vaihdettavaksi Apteekkien sairausvakuutusohjeet -kansion lääkeluettelot osaan sekä muutosluettelo 49 aakkoselliseen luetteloon erityiskorvattavista valmisteista. Vuotuinen omavastuu vuonna 2004 Indeksillä tarkistettu lääkekustannusten vuotuinen omavastuu on 604,72 euroa vuonna Lisäkorvausta suurista lääkekustannuksista maksetaan, jos se on kalenterivuodelta enemmän kuin 16,82 euroa. Apteekkien sairausvakuutusohjeet Apteekkien sairausvakuutusohjeiden kohtaa Ostokertaa kohti korvattava lääkemäärä on pyritty selventämään lisäämällä käytännön esimerkkejä, jotka on esitetty myös taulukkomuodossa liitteessä 7. Apteekkeja pyydetään vaihtamaan muuttuneet sivut ja lisäämään liite 7 Apteekkien sairausvakuutusohjeet - kansioon. Tiedotteet terveydenhuoltohenkilöstölle Kela lähettää lääkäreille ja terveydenhuollon laitoksille tiedotteita erityiskorvattavien ja merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaamisessa tapahtuvista muutoksista. Tiedotteet viedään tästä lähtien myös Kelan internetsivuille ( Tiedotteet löytyvät kohdasta Yhteisöasiakkaat, Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö, Tiedotteet. Apteekeille on valmisteilla omat internetsivut, joihin viedään Apteekkien sairausvakuutusohjeet ja apteekkikirjeet. Näiden sivujen käyttöönotosta ilmoitetaan apteekeille erikseen.

11 Kansaneläkelaitos

12 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 15A Apteekkikirje 15 A Apteekkipalkkio Kansaneläkelaitos, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin yliopiston apteekki ja Kuopion yliopiston apteekki ovat allekirjoittaneet sopimuksen apteekkipalkkion korottamisesta 78 senttiin. Palkkion korotus koskee niitä lääkeostoja, jotka tehdään tai sen jälkeen. Apteekeille lähetetään eri lähetyksenä osapuolten allekirjoittama sopimus apteekkipalkkion korottamista ja liitesopimus, joka koskee apteekkien ja Kansaneläkelaitoksen välisen yhteistyön kehittämistä. Hallintolain aiheuttamat muutokset Tammikuun alussa 2004 tulee voimaan uusi hallintolaki (434/2003). Lain mukaan kaikista hakemuksista annetaan hakijalle kirjallinen päätös. Suorakorvattuina toimitettujen lääkkeiden korvauksista annetaan päätös kuitenkin vain asiakkaan pyynnöstä. Sairausvakuutuslain 48 :ään lisätään säännös apteekille tilityksinä maksettavista lääkekorvauksista. Jos korvaus maksetaan apteekille tilityksenä SVL 30 a :n nojalla, korvauksen maksamisesta ei anneta kirjallista päätöstä. Jos asiakas on tyytymätön saamaansa korvaukseen ja haluaa hakea muutosta korvaukseen, hänen tulee pyytää päätös Kelan toimistosta viikon kuluessa valmisteen ostamisesta. Kelan toimistot antavat tarvittaessa lisäohjeita muutoksenhausta (Apteekkien SV-ohjeet kohta 9.2). Valtakirjoilla haetuista suurten lääkekustannusten lisäkorvauksista tullaan antamaan apteekille tilityspäätös, jonka liitteenä on vakuutettukohtainen tilityserittely maksettavista korvauksista. Jos hakemukseen sisältyy kustannuksia, jotka eivät ole korvattavia sairausvakuutuslain mukaan (esim. yleiset kauppatavarat, ei-korvattavat lääkkeet), ne näkyvät tilityserittelyssä. Jos yksittäinen hakemus hylätään, siitä annetaan apteekille ja asiakkaalle erillinen hylkäävä päätös. Sosiaaliturvakortti Satakunnan Makropilotissa on vuodesta 2000 alkaen kokeiltu sosiaaliturvakorttia, joka on sirukortti ja vastaa ulkomuodoltaan kuvallista Kela-korttia. Sosiaaliturvakortteja on jonkin verran käytössä myös

13 pääkaupunkiseudulla ja muutamilla muilla paikkakunnilla. Kokeilulain voimassaolo päättyy vuoden 2003 lopussa, mutta sosiaaliturvakortit toimivat Kela-korttina voimassaoloaikansa loppuun. Sosiaaliturvakorttia voi siten käyttää apteekissa asioitaessa Kela-korttina kortin etupuolella näkyvään viimeiseen voimassaolopäivään saakka. Ensimmäiset kortit menevät vanhaksi jo vuoden 2003 lopulla ja viimeiset vuonna Kela toimittaa sosiaaliturvakortin voimassaolon päättyessä asiakkaalle uuden Kelakortin ilman eri tilausta. Muutoksia erityiskorvattaviin lääkkeisiin Liitteenä lähetetään muutosluettelo 51 aakkoselliseen luetteloon erityiskorvattavista valmisteista. Lääkehaku Kelan Internetsivuilla on julkaistu Lääkehaku-palvelu. Palvelulla voi hakea tietoa Suomessa kaupan olevien lääkevalmisteiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden hinnoista ja korvattavuuksista. Lääkehaulla löytyy myös tiedot vaihtokelpoisista valmisteista. Lääkehaku-palvelun valmiste- ja hintatiedot perustuvat Suomen Apteekkariliiton ylläpitämään lääkevalmisteiden tiedostoon. Lääkehaku löytyy osoitteesta esimerkiksi kohdista Yhteisöasiakkaat Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö Lääkehaku Kun sairastat Mitä korvataan Lääkekorvaukset Lääkehaku. Kansaneläkelaitos