KOHTI YHTENÄISTÄ ASIAKASTIETOA

Transkriptio

1 KOHTI YHTENÄISTÄ ASIAKASTIETOA Kirjaamisvalmennuksen tietopaketti sote-esimiehille

2 SISÄLTÖ Määrämuotoinen kirjaaminen Sosiaalipalvelujen luokituskokonaisuus Asiakasasiakirjat ja niiden rakenteet Yhteenveto 2

3 MÄÄRÄMUOTOINEN KIRJAAMINEN 3

4 MÄÄRÄMUOTOINEN KIRJAAMINEN Sosiaalipalvelujen kirjaamista ohjaa laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista. Lain mukaan asiakkaan koko palveluprosessi kirjataan asiakasasiakirjoihin. Kirjaamisvelvoite (4 ) alkaen Asiakastietojen tallettaminen määrämuotoisina, kun THL antaa asiakirjarakenteista määräyksen Määrämuotoinen kirjaaminen on tiedon tallentamista asiakirjoihin ennalta päätetyssä muodossa Vastaa potilastietojen kirjaamisen rakenteista kirjaamista Yhtenäistää asiakasasiakirjojen nimiä ja tietosisältöjä valtakunnallisesti 4

5 MÄÄRÄMUOTOINEN KIRJAAMINEN Vaikuttaa asiakirjan rakenteeseen ja tiedon tallennusmuotoon Vapaata kirjaamista annettujen otsikoiden alle Valikkoja ja valintaruutuja Numeromuotoisia kenttiä Osa asiakasasiakirjojen tiedoista on pakollisia, osa annetaan tarvittaessa Organisaatiot voivat lisäksi itse määritellä pakollisia tietoja Työntekijä määrittää edelleen, mitkä tiedot kussakin asiakastapauksessa ovat tarpeelliset, välttämättömät ja riittävät Ei poista kirjaajan vastuuta tietojen kirjaamisessa ja käsittelyssä 5

6 EKSOTEN ESIMERKKI MÄÄRÄMUOTOISEN KIRJAAMISEN KÄYTTÖÖNOTOSTA 6

7 MÄÄRÄMUOTOISEN KIRJAAMISEN HYÖDYT Työntekijänäkökulma Ohjaa työn tekemistä Kirjaaminen sujuvoituu Kirjaamisen kynnys laskee Johtamisen näkökulma Asiakas- ja resurssiohjaus Asiakaslähtöisten ja vaikuttavien sosiaalipalvelujen suunnittelu Työntekijöiden perehdytys helpottuu Tasalaatuinen ja selkeämpi kirjaaminen -> vähemmän valitusprosesseja Tiedon tehokkaampi hyödyntäminen Tiedon nopeampi löytäminen Tilastointi Tietojohtaminen Tutkimus Rakenteellinen sosiaalityö Valtakunnallinen ohjaus 7

8 SOSIAALIPALVELUJEN LUOKITUSKOKONAISUUS 8

9 YHTENÄINEN ASIAKASTIETO Sosiaalihuollon asiakasasiakirjojen hallinta valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla edellyttää valtakunnallisesti yhtenäisten määrittelyjen ja mallien käyttöä Kaikkien asiakasasiakirjoja laativien tulee noudattaa kansallisesti yhtenäistä kirjaamistapaa Keskeisimpiä kontekstia - eli toimintaympäristöä, jossa asiakastietoja syntyy ja tallennetaan - kuvaavia luokituksia ovat palvelutehtäviä, sosiaalipalveluja ja palveluprosesseja kuvaavat luokitukset (Kts. THL 2018b) 9

10 SOSIAALIPALVELUJEN LUOKITUSKOKONAISUUS 10

11 PALVELUTEHTÄVÄT Tietynlaisiin tuen tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun tuen kokonaisuuksia iäkkäiden palvelut, lapsiperheiden palvelut, lastensuojelu, työikäisten palvelut, perheoikeudelliset palvelut, päihdehuolto, vammaispalvelut THL on antanut määräyksen palvelutehtävien luokituksesta asiakasasiakirjalain nojalla 2/2016 Toimivat asiakasasiakirjalain mukaan keskeisimpänä asiakastiedon syntykontekstin ja hallinnan perusjäsennyksenä sekä käyttöoikeuksien määrittelyn perusteena pakollinen metatieto kaikille asiakirjoille Kanta-palveluissa niiden avulla ryhmitellään asiakastiedot niiden mukaan voidaan hakea arkistosta asiakirjoja 11

12 SOSIAALIHUOLLON PALVELUTEHTÄVÄT 12

13 PALVELUTEHTÄVÄT Sosiaalihuollon ammattilainen arvioi asiakkaan asian vireille tulon yhteydessä, mihin palvelutehtävään asiakas ohjataan Asiakkuus voi sisältää yhden tai useita asiakkuuksia eri palvelutehtävissä jokainen asiakasasiakirja liitetään yhteen tai useampaan palvelutehtävään Erilaisista tietotarpeista johtuen palvelutehtäville on määritelty omat asiakirjakokonaisuudet (THL 2016) 13

14 SOSIAALIPALVELUT Sosiaalipalvelujen tarkoituksena on edistää asiakkaan sosiaalista hyvinvointia ja toimintakykyä sekä ehkäistä, vähentää ja poistaa sosiaalisia ongelmia Asiakkaille annettavat sosiaalipalvelut toteutetaan palvelutehtävittäin. Palvelutehtävät on määritelty asiakasryhmittäin niin, että niiden sisällä pystytään sosiaalipalveluilla tukemaan asiakasta mahdollisimman monipuolisesti hänen tuen tarpeissaan. Sosiaalipalvelujen luokitus yhtenäistää kansallisesti palvelujen kuvaamista. (kts. Sosiaalialan tiedonhallinnan sanasto) Tällä hetkellä voimassa oleva sosiaalipalvelujen luokitus ei välttämättä kata kaikkia sote-palveluja Luokitusta päivitetään aktiivisesti niin, että se tukisi kulloinkin voimassa olevaa lainsäädäntöä 14

15 SOSIAALIPALVELUT-LUOKITUS A-K L-P S-V Adoptioneuvonta Laitospalvelu Sijaishoito Ammatillinen perhehoito Lapsen elatusavun Sopeutumisvalmennus Asiakkaan raha-asioiden turvaaminen Sosiaalinen kuntoutus A-K hoitaminen L-P Lapsen huollon ja S-V Sosiaalinen luototus Asunnon muutostyö Ensikotipalvelu Henkilökohtainen apu Isyyden selvittäminen Kasvatus- ja perheneuvonta Kotihoito Kotipalvelu Kotoutumisen edistäminen Kriisityö Kuntouttava työtoiminta Kuntoutusohjaus tapaamisoikeuden turvaaminen Lapsen yksityisen sijoituksen valvonta Liikkumista tukeva palvelu Lomanviettopalvelu Läheistään hoitavan vapaa Omaishoidon tuki Palveluasuminen Perheasioiden sovittelu Perhehoito Perhekuntoutus Perhetyö Puolison elatusavun turvaaminen Päivätoiminta 15 Sosiaaliohjaus Sosiaalipäivystys Sosiaalityö Tapaamisten valvonta Tehostettu palveluasuminen Tehostettu perhetyö Tilapäinen asuminen Toimeentulotukipalvelu Tuettu asuminen Tukisuhdetoiminta Turvakotipalvelu Vammaisten henkilöiden: 1. työhönvalmennus, 2. työllistymistä tukeva toiminta ja 3. työtoiminta Vertaistukitoiminta Äitiyden selvittäminen

16 SOSIAALIPALVELUT PALVELUTEHTÄVITTÄIN 1 Palvelutehtävät 2 Sosiaalipalvelut 3 Palveluprosessit Tumma sininen viittaa lainsäädäntöön, vaaleampi vakiintuneeseen käytäntöön (THL 2018b) 16

17 1 Palvelutehtävät 2 Sosiaalipalvelut 3 Palveluprosessit Lakiperusteet löytyvät kootusti Taulukosta Asiakasasiakirjojen konteksti. Asiakasasiakirjat, niihin liittyvät palvelutehtävät ja palveluprosessit sekä sosiaalipalvelu-metatiedon käyttö 17 (THL 2018b)

18 ESIMERKKI: VAMMAISPALVELUJEN ASIAKASASIAKIRJAT (THL 2017) 18

19 PALVELUPROSESSIT Palveluprosessiluokituksella kuvataan toimintaa, jonka yhteydessä asiakastieto syntyy Jokainen organisaatio voi kuvata omat prosessinsa Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon tallennettavan asiakirjan kuvailutiedoissa on ilmoitettava kansallisten luokitusten mukaisesti, missä palvelutehtävässä, missä prosessissa ja missä sosiaalipalvelussa asiakirja on syntynyt Palvelutehtäväkohtaisissa prosesseissa kuvataan tarvittavat sosiaalipalvelut sekä mitä asiakasasiakirjoja valmistuu eri asiakasprosesseissa (THL: 2017) 19

20 SOSIAALIHUOLLON PALVELUPROSESSIT Asian vireilletulokäsittely Palvelutarpeen arviointi Asiakkuuden suunnittelu Palvelun järjestäminen Palvelun toteutus 1. Asian vireilletulokäsittely 2. Palvelutarpeen arviointi 3. Asiakkuuden suunnittelu 4. Palvelun järjestäminen 5. Palvelun toteutus sosiaalihuollon palveluprosessi, jossa sosiaalihuollon ammattihenkilö ottaa käsittelyyn henkilön tuen tarvetta koskevan, sosiaalihuollossa vireille tulleen asian sosiaalihuollon palveluprosessi, jossa sosiaalihuollon ammattihenkilö arvioi asiakkaan tuen tarvetta ja sen luonnetta, asiakkuuden edellytyksiä sekä sitä, millä sosiaalipalveluilla tarpeisiin pystytään vastaamaan sosiaalihuollon palveluprosessi, jossa sosiaalihuollon ammattihenkilö laatii yhdessä asiakkaan kanssa palvelutarpeen arvioon perustuvan asiakassuunnitelman asiakkaalle tarjottavista sosiaalipalveluista, muusta asiakkaan saamasta tuesta sekä hänen omista toimenpiteistään sosiaalisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi sosiaalihuollon palveluprosessi, jossa palvelunjärjestäjän viranhaltija järjestää asiakkaalle hänen tarvitsemansa sosiaalipalvelut, tekee niitä koskevat päätökset ja vastaa siitä, että sosiaalipalvelut toteutetaan tarvittavassa laajuudessa sosiaalihuollon palveluprosessi, jossa sosiaalihuollon asiakkaalle myönnetty sosiaalipalvelu toteutetaan 20

21 YHTENÄISYYDEN HYÖDYT Palvelutehtävien, sosiaalipalvelujen ja palveluprosessien valtakunnallisesti yhtenäinen määrittely edesauttaa kansallisesti vertailukelpoisen tiedon saamista ja asiakastietojen hallinnoimista kansallisissa tietojärjestelmäpalveluissa Mahdollistaa tiedon nykyistä tehokkaamman liikkumisen järjestelmien sisällä ja välillä Määrämuotoisen kirjaamisen käyttöönoton kautta siirrytään käyttämään sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteita (THL 2018 d) 21

22 ASIAKASASIAKIRJAT JA NIIDEN RAKENTEET 22

23 ASIAKASASIAKIRJAT Asiakasasiakirjoilla kuvataan sosiaalihuollon palvelutuotannon kannalta tarpeellisia asiakastietoja. Ne sisältävät sosiaalihuollon asiakkaaseen, hänen elämäntilanteeseensa ja palveluunsa liittyviä tietoja, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja -etuuksia voidaan myöntää, arvioida ja seurata. Asiakasasiakirjoja on mallinnettu sosiaalihuollon palvelutehtäville ja sosiaalipalveluille. Lisäksi on mallinnettu muutamia kaikille palvelutehtäville yhteisiä asiakirjoja. Asiakasasiakirjoja syntyy kaikissa asiakkuuden vaiheissa Kanta-palveluissa on olennaista liittää asiakasasiakirjat oikeaan kontekstiinsa 23

24 ASIAKIRJAN KONTEKSTITIEDOT Kontekstiopas on apuna siinä, miten asiakasasiakirjat liitetään oikeaan kontekstiin eli siihen toimintaympäristöön, jossa asiakastietoja syntyy ja tallennetaan 24

25 ASIAKIRJARAKENTEET Asiakirjarakenteet toimivat pohjana määrämuotoisen kirjaamisen toteuttamiselle käytännössä Kansalliset asiakirjarakenteet yhtenäistävät sosiaalihuollon asiakastyössä kerättävää tietoa korvaten organisaatioiden omat asiakirjamallit asiakirjojen rakenteiden määrittelyssä hyödynnetään tietoja kokoavia tietokomponentteja, joiden avulla yhtenäistetään asiakastietojen esittäminen ja rakenteisuus (esimerkiksi asumisen tiedot sisältävä tietokomponentti) Asiakirjarakenteet mahdollistavat yhtenäisen kirjaamisen, tietojärjestelmä ohjaa käyttäjää ja toteuttaa kansalliset vaateet Asiakirjarakenteissa on vain vähän pakollisia tietokenttiä, työntekijä määrittelee asiakastapauksen mukaan tarpeelliset tiedot 25

26 KANSALLINEN KOODISTOPALVELU Asiakirjarakenteissa käytetyt kansalliset luokitukset löytyvät koodistopalvelusta. THL:n lakiin perustuva palvelu, jonka tehtävänä on varmistaa tietorakenteiden laatu sekä huolehtia niiden kehittämisestä ja ylläpidosta THL vastaa koodistopalvelimen koodistojen sisällöistä 26

27 SOSMETA-PALVELU Sosiaalihuollon asiakirjarakenteiden ja metatietojen palvelu Sosmeta-palvelun avulla voi katsella sosiaalihuollon valtakunnallisia asiakasasiakirjarakenteita, tietokomponentteja ja sanastoa sekä antaa niistä palautetta Sosmeta-palvelu tulee korvaamaan excel-muotoiset asiakasasiakirjat Luotettavampi ja helpompi asiakirjarakenteiden ylläpito THL vastaa Sosmeta-palvelun sisällöistä Uudet asiakirjarakenteet päivitetään Sosmeta-palveluun ja THL:n sosiaalihuollon tiedonhallinnan sivuille 27

28 ASIAKIRJARAKENTEET Asiakasasiakirjojen tietosisällöt Excel-rakenteina THL:n sosiaalihuollon tiedonhallinnan sivuilla Luonnoksia siihen asti, että THL antaa niistä määräyksen 28

29 ASIAKIRJARAKENTEET SOSMETA-PALVELUSSA Lapsen ja perheen palvelutarpeen arvio Luonnoksia siihen asti, kun THL antaa määräyksen Työikäisten palvelujen asiakirjat 29

30 ASIAKIRJATYYPIT Tiettyyn käyttötarkoitukseen tarkoitetuilla asiakirjoilla on yhteisiä rakenteita, joita hyödynnetään asiakirjojen mallinnuksessa ja luokittelussa Yleisiä asiakirjatyyppejä esimerkiksi suunnitelma, päätös Tarkennetut asiakirjatyypit sisältävät tietyn yleisen asiakirjatyypin ominaisuuksien lisäksi asiakirjan täsmällisempään käyttötarkoitukseen liittyviä ominaisuuksia Esimerkiksi aktivointisuunnitelma, päätös sosiaalisesta luotosta Sosiaalihuollossa asiakirjatyyppi ilmoitetaan metatiedolla, mikä mahdollistaa tietyntyyppisten asiakirjojen hakemisen arkistosta 30

31 ASIAKASASIAKIRJATYYPIT JA ESIMERKIT ALALUOKISTA Usea taho voi laatia Asiakas, edunvalvoja tai muu asianosainen laatii Hakemus Selvitys Arvio Sopimus Suostumus Laskelma Ilmoitus (Kansallinen koodistopalvelu 2018) 31 Sosiaalihuollon palvelunantaja laatii Lausunto Lähete Maksusitoumus Pyyntö Päätös Suunnitelma Yhteenveto Kuulemisasiakirja Asiakaskertomusmerkintä Muu asiakirja (esim. liite)

32 MÄÄRÄMUOTOISEN KIRJAAMISEN PORTAAT 4. Kaikki asiakastiedot kirjataan hyödyntäen asiakasasiakirjarakenteita ja luokituksia 2. Vapaata tekstiä annettujen otsikoiden alle 3. Keskeisimmissä asiakasasiakirjoissa käytetään määriteltyjä otsikoita ja luokituksia Millä portaalla sinun organisaatiosi on? 1. Vain vapaata tekstiä (Mukaillen Lehtovirta & Vuokko 2014; Ailio 2014) 32

33 YHTENÄISYYDEN HYÖDYT Kirjaamista ohjaavat kansallisesti määritellyt yhtenäiset asiakirjapohjat ja niiden minimitietosisällöt, joihin organisaatiot voivat tehdä omia lisäyksiään Vapauttaa organisaatiot ja ammattilaiset pohtimasta, mikä on riittävä tieto kussakin asiakasasiakirjassa Ohjaa työntekijää ottamaan tiettyjä asioita esille eri prosessin vaiheissa 33

34 YHTEENVETO 34

35 KANSALLISESTI YHDENMUKAINEN DOKUMENTAATIO Asiakasasiakirjojen nimet ja käyttötarkoitukset Asiakasasiakirjojen tietosisällöt 35

36 KANSALLISESTI YHDENMUKAINEN DOKUMENTAATIO Asiakasasiakirjoissa käytetyt käsitteet Asiakasasiakirjojen paikka asiakasprosessissa 36

37 Omaehtoisten ratkaisujen ja valintojen aika on ohi, älä sooloile valtakunnallisesti linjatut jutut käyttöön! 37

38 LOPUKSI Pohdi hetki: Mitkä ovat keskeisimmät havainnot ja ajatukset valmennuksen sisällöistä esimiesnäkökulmasta? Miten omassa organisaatiossa jatketaan tästä eteenpäin ja kenen kanssa tee suunnitelma! Kiitos osallistumisestasi 38