Lasten perhekuntoutushankkeen loppuseminaari. ti Finlandia-talo. Miika Vuori Erikoistutkija

Transkriptio

1 Lasten perhekuntoutushankkeen loppuseminaari ti Finlandia-talo Miika Vuori Erikoistutkija

2 Esityksen sisältö I. Tutkimuksen lähtökohdat: Neuropsykiatrinen oireilu lapsilla (5 12-vuotiaat) esimerkkinä ADHD Toimintakyvyn haitat Psykososiaaliset interventiot kohderyhmän hoidossa ja kuntoutuksessa II. Tutkimusasetelma ja tulokset: Aineisto ja tulosmuuttujat Keskeiset havainnot III. Yhteenveto: Tulosten suhteuttaminen aikaisempaan tietoon Lähitulevaisuus mitä seuraavaksi

3 Kohderyhmänä 5 12-vuotiaat lapset ja heidän perheensä I. ADHD yleisin neuropsykiatrinen häiriö lapsiväestössä: II. Esiintyvyys 3.4% [ %] 7.2% [ %] (Polanczyk et al. 2015; Thomas et al. 2015) Kliinisesti merkittävän ADHD-oireilun yleistymisestä ei tutkimusnäyttöä: Tietoisuus, tunnistaminen ja diagnoosikäytännöt esim. Ruotsissa ADHD:n yleisyys yli 5- kertaistui vuosina (Atladottir ym. 2015; Rydell et al. 2018) ADHD yleisin päädiagnoosi Suomessa lastenpsykiatrian esh:oon ohjatuilla lapsilla (Huikko et al. 2017) III. ADHD ja sukupuolierot: Hoitoon ohjatut lapset todennäköisemmin poikia kuin tyttöjä (4:1 5:1) (Faraone et al. 2015; Franke ym. 2018) Diagnoosien osalta sukupuoliero Suomessa 5.3:1 (Joelsson ym. 2016) - lääkehoidossa 4.8:1 (Vuori ym. 2018) 3

4 Neuropsykiatrisen oireilun taustaa esim. ADHD I. Perimä ja neurobiologiset tekijät ( deep forms of heterogeneity Sonuga-Barke 2016): Taustalla vahva geneettinen osatekijä - polygeeninen riski (Brikell ym. 2018) Aivojen ja keskushermoston rakenteelliset poikkeavuudet (Frodl ja Skokauskas 2012) Aivojen ja keskushermoston toiminnalliset poikkeavuudet (Cortese ym. 2012; Hart ym. 2013) II. Esiintymismuodot ( surface forms of heterogeneity Sonuga-Barke 2016): Pääasiassa tarkkaamaton esiintymismuoto (ADHD-PI) Pääasiassa yliaktiivis-impulsiivinen muoto (ADHD-PHI) Yhdistynyt esiintymismuoto (ADHD-C) esim. ADHD-PHI:n yhteydessä voi esiintyä piileväoireista tarkkaamattomuutta tai päinvastoin (Franke ym. 2018)

5 Myös oireilun tunnistaminen vaihtelee I. Dimensionaalisuus - piirteiden vaihtelu väestössä normaalisti jakautunut: Aste-erot (vrt. kategorinen luokittelu häiriö vs. normaali) Yhdessä kuvitteellisessa ääripäässä ei esiinny liitännäisoireita toisessa ääripäässä taas haastava samanaikaisten oireiden kirjo (Faraone ym. 2015) II. Kasvuympäristötekijät yhteydessä oireilun haitta-asteeseen: Varhaislapsuuden riskitekijöiden kumuloituminen ennakoi aikaisempaa diagnosointia (Ostergaard ym. 2016) Lapsuusiässä vs. varhaisnuoruudessa alkava ( piileväoireinen ) ADHD (Moffitt et al. 2015; Angnew-Blais et al. 2016; Franke ym. 2018) III. Oireilun ilmiasun muutokset: Lapsuusiän ylivilkkaus kääntyy nuoruusiässä sisäiseksi levottomuudeksi (Faraone ym. 2015)

6 Lapsuusiästä nuoruusikään I. Erilaisia kehityspolkuja: ns. Homotyyppinen jatkuvuus ADHD ja käytösongelmat yhä haastavammiksi (Sasser ym. 2016; Sentse ym. 2017) tai haastava käyttäytyminen ilmaantuu nuoruusiässä (Franke ym. 2018) Heterotyyppinen jatkuvuus ahdistus- ja mielialaoireet yleistyvät nuoruudessa (Evans ym. II. 2017; Stringaris ym. 2017) ärtyisyys yksi ennustava tekijä (Evans ym. 2017; Leibenluft ym. 2017) Elämänkaari näkökulma: Erilaisiin kehityspolkuihin yhteydessä olevat tekijät tunnetaan vielä melko huonosti (Franke ym. 2018) Siirtymävaihe lapsuusiästä nuoruusikään monesti haasteellinen (Young ym. 2016) Olennainen näkökulma hoidon ja kuntoutuksen kehittämisen kannalta!

7 Sosiaalisen toimintakyvyn haitat hoitoon ohjatuilla (Franke ym. 2018) I. Erityiset oppimisvaikeudet II. Mielialaoireilu III. Tunteiden säätelyn vaikeudet: Ärtyisä mieliala (irritability) Toistuvat raivokohtaukset (voi liittyä sanallista tai fyysistä aggressiivisuutta) IV. Käytöspulmat: Uhmakkuus (esim. suhteessa huoltajiin opettajiin) Riidat Viime vuosina huomion kohteena etenkin III ja IV (Mazefsky ym. 2013; Shaw ym. 2014; Faraone ym. 2018; Stringaris ym. 2018)

8 Psykososiaalinen tuki tutkimusnäyttö lapsilla I/III I. Strukturoitu vanhempainohjaus (PT) tutkituin menetelmä: Menetelmien juuret Yhdysvaltojen luoteisrannikon osavaltioissa (Washington/Oregon) Hanf-based models (Reitman ja McMahon 2013; Kaehler ym. 2016) II. tai oikeastaan menetelmien kirjo paljon yhdistäviä tekijöitä: (Kaehler ym. 2016) Parent Child Interaction Therapy (PCIT) (leikki- ja vuorovaikutusterapia vrt. filiaalinen perheterapia ja leikkiterapiat) Community Parent Education (COPE) Helping the Noncompliant Child (HNC) Ihmeelliset Vuodet (IY) (tyypillisesti ryhmämuotoinen, opetusvideoiden hyödyntäminen) Defiant Children (DC) Parent Management Training Oregon (PMT-O) (yksilöllistetty perheterapia )

9 Psykososiaalinen tuki tutkimusnäyttö lapsilla II/III I. PT - sosiokognitiivinen teoria, kiintymyssuhdeteoria ja koersioteoria: II. III. Vanhempainohjaus - lasten käytöspulmien ja tunteiden säätelyn vaikeuksien hoito Koersioteoria taustalla lapsen oireilu voi heijastua kielteisesti vuorovaikutussuhteisiin Lähtökohtana lapsen yksilöhoitojen tuloksettomuus/kritiikki 1960-luvulta alkaen Vanhempainohjaus neuropsykiatrisen oireilun hoidossa: Miksi toimisi esim. ADHD-ydinoireisiin? - tutkimustenkin valossa melko heikkoa (Daley ym. 2018) Psykoterapia Suomessa keskeinen hoito- ja kuntoutusmuoto: Ei selkeää tutkimusnäyttöä + käsitteellinen epäselvyys (ks. Battagliese ym. 2015; Fabiano ym. 2015) vaikuttavuus näyttäisi perustuvan vanhempainohjausta tarkasteleviin tutkimuksiin (Fabiano ym. 2015; Postorino ym. 2016; Daley ym. 2018; Stringaris ym. 2018)

10 Psykososiaalinen tuki tutkimusnäyttö lapsilla III/III I. Lapsen yksilöllinen tuki perusteltu: Ikä- ja kehitysvaiheen huomiointi yksilö(psyko)terapian hyödyt kenties paremmin esiin varhaisnuoruusiässä (McCart ym. 2006) Päiväkoti- ja kouluympäristön huomioiminen fyysinen ympäristö ja vuorovaikutussuhteet (tuki kasvuympäristöön aikuisen välityksellä) (Fabiano ym. 2015) Täsmennetyt tavoitteet (esim. tunteiden säätely tai sosiaaliset taidot) (Stringaris ym. 2018) II. Oireilu vähenee lyhyellä aikavälillä: Lasten ADHD:n MTA-hoitotutkimuksessa ryhmien väliset erot olivat hävinneet vajaa kaksi vuotta hoidon päättymisen jälkeen (Jensen ym. 2007) On arvioitu, että moni (~30%) ei välttämättä hyödy tunnetuista hoitomuodoista (Faraone ym. 2015)

11 Mitä tarkoittaa käyttäytymishoito? MTA-esimerkki Arnold ym. 2004, 40 Kesto 14 kuukautta: Vanhempainohjaus ydinkomponentti = 35 sessiota (27 ryhmätapaamista ja 8 yksilöllistä) Lapsen tuki 8 viikkoa kestävä ns. kesäleiriohjelma (summer treatment program - STP) 5 p:nä/vko (sis. vanhempainohjaus) Opettajalle konsultaatiota lapsen tukemiseksi koulussa (joka 2. vko) + avustaja luokkaan n. 12 viikoksi

12 Vanhempainohjaus ja perheterapiat Vanhempainohjausperinne Kehitys- ja perhepsykologiset teoriat Yksilöpsykoterapioiden kritiikki Erilaisia hoitomalleja Määrällinen tutkimus RCT ja CCT Menetelmäuskollisuus Yhteiset toimintasisällöt esim. positiivinen vahvistaminen Perheterapiaperinne Sosiaalitieteelliset teoriat systeemisyys Yksilöpsykoterapioiden kritiikki Eri lähestymistapoja RCT:stä laadullisiin tapauskuvauksiin (ml. filosofointi ) Yleisten tekijöiden korostaminen esim. vuorovaikutus suhteessa asiakkaisiin Paljon yhtäläisyyksiä yleiset tekijät nykyään keskeinen osa vanhempainohjausta Suhtautumisessa tietoon ja tieteelliseen tutkimukseen eroja (esim. avoin dialogi hoitokäytäntönä vs. taustalla oleva [jopa] äärikonstruktivismi tieteenfilosofiana)

13 Tuen porrastaminen ETÄHOITOMALLIT (esim. Voimaperheet) RYHMÄINTERVENTIOT (esim. Ihmeelliset Vuodet) YKSILÖLLISTETTY TUKI (esim. PMT-O) Lapsen ikä, lapsen oirekuvan haitta-aste, huoltajan psyykkinen kuormittuneisuus jne.

14 Tutkimuksen toteutus I. Prospektiivinen käytännöllinen havaintotutkimus (ennen-jälkeen asetelma) II. Tuloksellisuus viittaa mahdolliseen muutokseen (ei kuitenkaan osoita kuntoutuksen vaikuttavuutta! vaatisi satunnaistetun koeasetelman) III. LAKU-aineisto: kuntoutukseen ohjatut perheet IV. Etä-LAKU-aineisto: kuntoutukseen ohjatut perheet V. Kyselylomakkeet (paperiset): tietoisen suostumuksensa antaneille lapsille, äideille ja isille sekä opettajille (jos perheen suostumus) VI. Fokusryhmähaastattelut työntekijöille keväällä 2017

15

16

17 Lasten taustatiedot

18 Tulosmuuttujat Lapsen sosiaalinen kompetenssi (MASK-kysely) Vanhemmuuteen liittyvä stressi Lisäksi: Lapsen elämänlaatu (Kid-KINDL-R) Lapsen sosiaalinen ja emotionaalinen yksinäisyys (PNDL) Huoltajan psyykkinen kuormittuneisuus (MHI-5) Kyselyt kuntoutuksen alkaessa (t1) ja päättyessä (t2)

19 MASK-kysely (Junttila ym. 2006) I. Sosiaaliset taidot II. Empatia III. Emotionaalinen impulsiivisuus IV. Häiritsevyys Miten tyypillisiä (seuraavat) toimintatavat ovat lapsellenne? 4-portainen asteikko 1= ei lainkaan, 2= harvoin, 3= usein, 4= erittäin usein

20 Impulsiivisuus ja häiritsevyys (MASK) vs. ODD (DSM-5) IMPULSIIVISUUS HÄIRITSEVYYS Vihainen ja ärtynyt mieliala: I. Paljon vaikeita kiukkukohtauksia II. Suuttuu herkästi/helposti ärsytettävissä III. Usein vihainen Uhmakas käyttäytyminen ( Headstrong ) I. Riitelee aikuisten kanssa II. Kieltäytyy tottelemasta aikuisia III. Ärsyttää toisia tahallaan usein IV. Syyttää toisia omista virheistä ODD = oppositional defiant disorder (uhmakkuushäiriö)

21 IMPULSIIVISUUS HÄIRITSEVYYS UHMAKKUUS

22 Huoltaja-arviot - lähtötilanne Suhteelliset prosenttiosuudet (lapset, joilla esiintyy usein tai erittäin usein ): Esiintyy kaikki (IMP = 56.3 %, DISR = 20.8 %) Lapset, joilla ei esiinny lainkaan/harvoin: IMP = 14.7 %, DISR = 19.8 %

23 Impulsiivisuus ja häiritsevyys kuntoutuksen alkaessa ja päättyessä huoltaja-arviot IMPULSIIVISUUS (p < 0.001) HÄIRITSEVYYS (p < 0.01)

24 VANHEMMUUTEEN LIITTYVÄ STRESSI I. Fokus lapsen ja huoltajan keskinäisessä vuorovaikutuksessa II. Kielteinen kehä lapsen käyttäytymisen yhteys stressiin ja toisaalta stressin yhteys huoltajan käyttäytymiseen III. Parenting Stress Inventory (PSI) käytetyin (maksullinen) IV. Osioiden rakentamisessa hyödynnetty THL:n lapsiperhekyselyjä Missä määrin seuraavat vanhemmuuteen liittyvät huolenaiheet kuvaavat viimeaikaisia kokemuksia? 4-portainen asteikko 1= en ole ollut lainkaan huolissani, 2= olen ollut vähän huolissani, 3= olen ollut melko paljon huolissani, 4= olen ollut erittäin huolissani

25 Lähtötilanne Vuori ym. 2017, Kuntoutus-lehti

26 VANHEMMUUTEEN LIITTYVÄ STRESSI Alku- vs. lopputilanne (p < 0.001)

27 YHTEENVETOA I. Perhekuntoutus näyttäisi soveltuvan etenkin lasten tunteiden säätelyn ja käytöspulmien hoitoon II. Perhekuntoutus saattaa vähentää myös vanhemmuuteen liittyvää stressiä Pohdittavaksi missä määrin kyseessä lapsen käyttäytymisen muutos ja missä määrin aikuinen tulkitsee lasta myönteisemmin III. Muutokset lasten sosiaalisessa toimintakyvyssä kouluympäristössä eivät juurikaan tilastollisesti merkitseviä tosin Etä-LAKU-aineistossa käytöspulmat vähenivät IV. Lapsen elämänlaatu-mittarilla mitattuna ei juurikaan havaittu muutoksia: Poikkeuksena perhesuhteet osa-alue Etä-LAKU-aineistossa myönteinen muutos

28 YHTEENVETOA V. Lasten itsearvioiden perusteella ei muutoksia harvemmin hyödynnetty tutkimuksissa: Lasten itsearvioiden ja huoltaja-arvioiden vastaavuus usein alhainen (low correspondence) Havaitut muutokset kertovat siitä, että erot kaventuivat loppumittauksessa VI. Havaintotutkimuksen rajoitteet: Missä määrin muutokset luettavissa kuntoutuksen ansioksi emme tiedä varmasti! Aikaisempien tutkimusten ja teorioiden valossa muutokset jokseenkin odotetuilla osa-alueilla VII. Perheiden arkeen suuntautuva työ saattaa tuoda lisähyötyjä: Vaatii jatkotutkimusta

29 LÄHITULEVAISUUDEN NÄKYMIÄ JA HAASTEITA I. Painopisteen siirtyminen lasten yksilöterapioista perhelähtöisiin palveluihin: II. Perhekuntoutuksen rooli suhteessa lakisääteisiin terapioihin (esim. vaativa lääkinnällinen kuntoutus) Soveltuuko yksilöpsykoterapia neuropsykiatrisesti oireilevien lasten tukemiseen? Vakiintuneista käytännöistä melko niukalti tietoa Perhetyön ja koulun tukitoimien järjestelmällinen hyödyntäminen: Sote-palveluja kehitetään yhtäällä (STM) ja oppilashuoltoa toisaalla (OKM) Yleisen ja yksilöllisen tuen toimintamallia ja menetelmiä kehitetty mm. Itä-Suomessa (Pro Koulu ja ns. Check-in-Check-Out menetelmä) (Närhi ym. 2017; Karhu 2018) III. Erityisiä kysymyksiä: Vieraskielisten perheiden palvelut

30 LÄHITULEVAISUUDEN NÄKYMIÄ JA HAASTEITA IV. Evidence-based practice vs. practice-based evidence : Kokeelliset tutkimukset perusteltuja haasteena poissulkukriteerit ( ihanteelliset olosuhteet ) Käytännölliset kliiniset hoitovertailut (practical clinical trials) myös tärkeitä poissulkukriteerit väljät (vastaa kliinistä todellisuutta) V. Yksilö ja ympäristö - Goodness of fit vs. poorness of fit : Tunnistetaanko lasten erityispiirteet ovatko ympäristön odotukset sopusuhtaiset Siirtymävaiheet oma haasteensa esim. varhaisnuoruus VI. Hoidon sekvensointi esillä tuoreissa kv-tutkimuksissa: Mitä, miten, miksi ja MISSÄ JÄRJESTYKSESSÄ? (Pelham ym. 2016; Chronis-Tuscano ym. 2017;) Miten aikuisen nepsy-oireilu tulisi mahdollisesti huomioida vanhempainohjauksessa ja lääkehoidon kontrollointi osana muuta hoitoa (Chronis-Tuscano, Stein ym. tulossa)

31 Lämmin kiitos perheille ja opettajille sekä palveluntuottajille! Miika Vuori Erikoistutkija Kelan tutkimus