Lasten akuutit hätätilanteettilanteet

Transkriptio

1 Lasten akuutit hätätilanteettilanteet Pertti Suominen, Dos Anestesiaerikoislääkäri Lasten ja nuorten sairaala HYKS

2 Esityksen osiot 1. Epidemiologia 2. AcBC 3. Ilmatiet ja ventilaatio 4. Verenkierto 5. Elvytys 6. Traumapotilas

3 Mistä potilaat tulevat LNS:n päivystyspoliklinikalle? 24% 9% 7% 1% 33% Ei lähetettä TK HUS Yksityinen Ambulanssi Muu 26% Potilaita yhteensä ajanjaksolla n

4 Päivystyspotilaiden diagnoosiryhmät 3 % 3 % 5 % 15 % 20 % J Hengityselin S Traumat R Oireet, löydökset Z-diagnoosit A Tartuntataudit 5 % 8 % 19 % H Silmä, korva T Traumat K GE N Virtsa- ja sukupuolielin Muut 9 % 13 % Miehiä n. 55 % ja naisia n. 45 %

5 ABC-periaate A(c) B C D airway (c-spine) breathing circulation disability: neurological status Sovelletaan kaikkiin vakavasti sairaisiin tai vammautuneisiin lapsiin Tilan arviointi ja hoito

6 Lasten erityispiirteitä

7 Vastasyntyneen hengityselimistön erityispiirteitä Hengitys tapahtuu koko keuhkojen tilavuudella hengitystaajuus vastasyntyneellä n.40/min reservi-ilmaa ilmaa (happea) vähänv Hapenkulutus/kg aikuista suurempi vastasyntynyt 7ml/kg/min aikuinen 3 ml/kg/min Hypoksia kehittyy aikuisia huomattavasti nopeammin

8 Vastasyntyneen hengityselimistön erityispiirteitä Ilmatievastus suuri limakalvojen turvotus johtaa herkästi hengitystyön lisää ääntymiseen Palleassa vähän v hitaita, kestävyystyyppisi vyystyyppisiä lihassäikeit ikeitä 25% vs. aikuisen 55% pallea väsyy v herkästi kylkivälilihakset lilihakset tehottomampia kuin aikuisella

9 Lapsen hengitysvaikeuksien syitä infektiot laryngiitti/laryngotrakeiitti laryngotrakeiitti bronkioliitti pneumonia epiglottiitti astma anafylaksia vierasesine sydämen vajaatoiminta neurologinen syy vammat pneumo/ hemothorax, keuhkokontuusio

10 Hengitysvaikeuden arviointi Potilaan tutkimisen ohessa selvitä anamneesi Aikaisempia hengitysongelmia? Hengitysteiden anomaliat? Mitä tapahtui ennen? syött ttäminen, lekkimistä leegoilla ym Oireiden alkaminen? hitaasti etenevä äkillinen Hengitystieinfektio oireet kurkku tai kaulakivut

11 Raivio, Siimes: Lastentaudit, Duodecim

12 Hengitysfrekvenssi Ika (v) Hengitysfrekvenssi (min) < >

13 Lapsen hengitysvaikeuksien hoito Lapsen rauhoittaminen vanhempien läsnl snäolo rauhallinen asenne Happi Höyryhengitys

14 Lapsen hengitysvaikeuksien hoito Spiralla salbutamoli 0.1mg/kg laimennettuna NaCl 0.9% ad 2ml raseeminen adrenaliini (Micronefrin( 22,5mg/ml) 1mg/kg laimennettuna NaCl 0.9% ad 2ml adrenaliini 1mg/ml annos 0,5ml/kg (max( 6mg) pienemmillä laimennos NaCl 0.9% 2ml, isoimmilla laimentamattomana

15 Lapsen hengitysvaikeuksien hoito Anafylaksia adrenaliini 10 mcg/kg im tai 3-6mcg 3 iv metyyliprednisoloni 2mg/kg iv Ilmateiden aukiolon varmistaminen nielutuubi maskiventilaatio intubaatio

16 Heliox Ilma on 3x tiheämp mpää heliumiin nähden Heliumin alhainen tiheys parantaa virtausta ahtaissa ilmateissä ja vähentää myös turbulenssia Hajuton, mauton, syttymätön kaasu Ei sivuvaikutuksia Käytetään suhteessa: helium 70-80% & happi 21-30% Helioxin kliininen käyttö yllähengitystie obstruktiossa, astma,, croup, ekstubaation jälkeinen stridor

17 Vierasesine 2-4 vuotiailla tavallisimmin Äkillisesti alkava tukehtumisen tunne ja kakominen Noin 50%:lla potilaista yskää ää, hengityksen vinkumista tai toispuoleisesti heikentyneen hengitysää äänet 5-40%:lla potilaista ei merkittävi viä oireita Trakessa ekstratorakaalisesti: inspiraatiovaikeus Trakessa intratorakaalisesti: : ekspiratorinen hengitysvaikeus

18 Vierasesine Mikäli vierasesinettä ei näy n y suussa, älä yritä poistaa sitä sormella kaivamalla ilman näkyvyyttn kyvyyttä Vierasesine poistuu parhaiten yskimäll llä Ei ole olemassa varmuutta siitä mikä olisi paras menetelmä vierasesineen saamiseksi pois potilaalta, jolla on merkittävä hengitysvaikeus ja joka ei pysty yskimää ään Eri menetelmien tarkoituksena on nostaa rintakehänsis nsisäistä painetta vierasesineen poistamiseksi hengitysteistä Jos yksi menetelmä ei auta kannatta siirtyä toiseen menetelmää ään

19 Vierasesine Alle vuoden ikäisell isellä lapsella aloitetaan viidellä kämmenen iskulla lapaluiden väliinv lapsi pääp tuettuna vatsa- asennossa pääp alaspäin istuvan auttajan reisien pääp äällä Toinen vaihtoehto on lapsen kääntäminen selkäasentoon painamalla viisi kertaa rintalastan alaosasta, mutta voimakkaammin ja nopeammin kuin elvyttäess essä

20 Vierasesine Heimlichin manoveria voi käyttk yttää potilaalla, joka pystyy vielä istumaan tai seisomaan merkittäväst stä hengitysvaikeudesta huolimatta Jos Heimlichin manoveri ei onnistu voidaan potilaan rintakehää painella potilaan maatessa seläll llään

21 Vierasesine Tajunnantila alentunut ja merkittävä hengitysvaikeus laryngoskoopin ja Magillin- pihtien avulla voi poistaa äänihuulten yläpuolella sijaitsevan vierasesineen syvemmäll llä trakeassa sijaitsevan vierasesineen voi intubaatioputken avulla työnt ntää toiseen pääbronkukseen

22 Hengityksen avustaminen

23 Maski ventilaatio maski lapsen koon perusteella sopimaton maski johtaa epätyydytt tyydyttävään ventilaatioon pitkittyneen naamariventilaation aikana on lapsen mahalaukku aika ajoin tyhjennettävä nenä- mahaletkulla ilmasta mahalaukun täyttyminen t ilmalla estää tehokkaan ventiloinnin ja voi aiheuttaa mahansisäll llön regurgitaation ja aspiraation

24 Maskin ja nielutuubin koon valinta

25 Intubaatio intubaatio suun kautta sedaatio+ + relaksaatio mikäli lapsi tajuissaan tai vastustaa toimenpidettä intubaatioyritykseen ei saa käyttk yttää aikaa 30s enempää intubaatioon ei tule pyrkiä ainoana hoitovaihtoehtona, jos maskiventilaatio onnistuu hyvin toistuvat intubaatioyritykset lisää äävät t elimistön hypoksiaa intubaatioputken oikea sijainti on toistuvasti varmistettava ensihoidon aikana

26 Intubaatio

27 Intubaatio tekniikka: pää lieva ekstensio tai neutraaliasennossa kohotetaan pikkusormella leukaa ylöspäin laryngoskoopista kiinni varren tyvestä laryngoskooppikäden pikkusormella voi painaa kaulalta tuubi 2-4 cm äänihuuliraon alapuolelle (merkki) kuuntele hengitysäänet

28 Larynx-maski intubaatio- tai maskianestesian sijasta koko 1 ad 5kg lapsi... koko 5, 80kg teini- ikäinen inen ei estä aspiraatiota

29 Ventilaation toteutus keskimää ääräinen kertahengitystilavuus ml/kg rintakehän n kohoaminen, auskultaatio sekä ETCO 2 ja happisaturaatiotasot Ventilaatiofrekvenssi lapsen iän i n mukaisesti

30 ABC-periaate A(c) B C airway (c-spine) breathing circulation Sovelletaan kaikkiin vakavasti sairaisiin tai vammautuneisiin lapsiin Tilan arviointi ja hoito

31 Imeväisik isikäisen isen lapsen verenkiertoelimistön n erityispiirteitä pulssifrekvenssi on tärkein t sydämen minuuttivirtausta sääs äätelevä tekijä,, toisaalta sydän toimii jo lähes l maksimi pulssitasolla bradykardia romahduttaa nopeasti sydämen minuuttivirtauksen bradykardian aiheuttaja on yleensä hypoksia tai asidoosi mikäli bradykardia ei ventilaatiolla ja hapetuksella nopeasti korjaannu, aloita elvytys, jos pulssi <60/min

32 Verenpaineen ja syketaajuuden normaaliarvoja normaali pulssi laskee iän i n mukana vastasyntynyt n /min 160/min leikki-ik ikäinen inen n. 100/min aikuinen n.60-80/min verenpaine nousee iän i n mukana vastasyntynyt n. 70/34 mmhg leikki-ik ikäinen inen n /35 90/35-45 mmhg

33 Lapsipotilaan verenkierron vajaus Huom!! normaali verenpaine ei takaa verenkierron riittävyytt vyyttä lapsi, jolla on verenpaine matala hypovolemiasta johtuen on voinut menettää 25% - 40% verivolyymistää ään Verenkierron arvioinnissa käytetk ytetään Kliinistä tutkimusta! ihon väri v ja lämpl mpötila pulssin tunnustelu sykkeen voimakkuus ja taajuus fontanelli imeväisik isikäisellä

34 Verenkierron pettämisen syitä Hypoksia tavallinen! Hypovolemia vuoto dehydraatio kuume& ripuli& oksentelu Infektiot sepsis Sydänper nperäiset syyt harvinaisia!

35 Verenkiertovajauksen hoito Hypoksian korjaaminen O2 Dehydraation korjaaminen Ringer Na 0.9% (kolloidit) Inotropia harvoin tarpeen (septinen shokki)

36 Suoniyhteys erityisesti imeväisik isikäisllä voi olla hankala jos suoniyhteyttä ei saada nopeasti avattua (>2 yritystä) ) tai suonia ei näkyvissä intraosseaali- neulan laittoa harkittava

37 INTRAOSSEAALINEULAN LAITTO

38

39 Intraosseaali-infuusio infuusio Aluksi 5-10ml5 nestebolus,, jonka tarkoituksena on avata hohkaluun trabekkelirakennetta Lievää kipua voi tuntua myös infuusion alussa tarv lidokaiini 0,5mg/kg (ad( 40mg) Luuytimen sisäinen inen laskimopaine on 25-30mmHg infuusiopumppu maksimi siirtonopeus io-yhteyden kautta 100ml/min 1PS siirtonopeus 15min

40 Nestemenetysten korvaaminen Patologiset nestemenetykset on pyrittävä määrittämään n ja korvaamaan verenvuoto punasoluilla kristalloidilla (kolloidilla) haihtuminen kristalloidilla Nestemenetyksiä ei koskaan korvata suolattomalla glukoosiliuoksella

41 Lapsen elvytys lapsella elvytystilanne johtuu yleensä hengitysperäisest isestä syytä sydänper nperäinen syy harvinainen, poislukien sydänvikaiset lapset elvytystoimet suunnataan ensisijaisesti hengityksen palauttamiseen

42 Lasten sydänpys npysähdysten esiintyvyys Helsingin lääl ääkäriambulanssi kohtaa keskim.. 8 elotonta lasta vuodessa, joista puolelle aloitetaan elvytys Lasten ja nuorten sairaalassa keskim.. 45 lasta saa sydänpys npysähdyksen vuodessa ja 24:lle aloitetaan elvytys

43 Lasten sydänpys npysähdysten etiologia (N=100) (Suominen et al 1995) Other Cardiac Respiratory Drowning CPR DOS Traumatic SIDS

44 Lapsen PPE

45 Verenkierron arviointi Onko verenkierto riittävä? Katso, kuuntele, tunnustele verenkierron merkkejä ja/tai pulssia enintää ään n 10 sekuntia Pulssin tunnustelu vain ammattilaisille, ei välttv lttämätön kyllä= = jatka potilaan tarkkailua (hengitys, pulssi Ei = aloita peruselvytys

46 Paineluelvytys eri ikäryhmissä Alle yksivuotiaat Alle murrosikäiset iset Murrosikäiset iset ja aikuiset Painelupaikka Rintalastan alaosa Rintalastan alaosa Rintalastan keskiosa Tekniikka 2 sormea 1 22 kättk ttä 2 kättk ttä Painallusten syvyys 1/3 rintakehäst stä (noin 4 cm) 1/3 rintakehäst stä (noin 5 cm) 1/3 rintakehäst stä (5 6 cm) Painalluksia minuutissa Painallusten ja puhallusten suhde 30:2 (maallikot) 15:2 (ammattilaiset) 30:2 (maallikot) 15:2 (ammattilaiset) 30:2 (kaikki)

47 Lapsen PPE

48 Lapsen hoitoelvytys

49 Suorita/ kontrolloi sijainti Elvytyksen aikana intubaatio, suoni/intraosseaaliyhteys Tarkista Anna elektrodien ja päitsimien sijainti, ja kontakti adrenaliinia 10ug/kg 4 min välein Korjaa asidoosi harkitse natriumbikarbonaattia Korjaa aiheuttaja hypoksia hypovolemia, hyper-/hypokalemia hypotermia paineilmarinta tamponaatio toksiset/terapeuttiset syyt keuhkoembolia

50 Defibrillaatio monofaasinen tai bifaasinen aaltomuoto 1 isku 4J/kg, jonka jälkeenj PPE 2 min ennen rytmin arviota VT tai VF: amiodaroni 5mg/kg tai lidokaiini 1.5mg/kg

51 Tuloksettoman elvytyksen lopettaminen 30 min kuluttua, mikäli elvytyksellä ei vastetta normaali-lämp mpöiselle lapselle kuljettaen elvyttäminen sairaalaan aiheellista vain lapsilla, joilla hypotermia

52 Lapsi traumapotilaan erityispiirteitä Pään n koko ja paino suuri suhteessa vartaloon päänvammat tavallisimpia Kallo ohut ja joustava, aukileet neonaateilla, aivokudos vähemmän myelisoitunut pienemmillä vammaenergialla vaikeampia vammoja, toisaalta enemmän n tilaa aivojen turvotukselle ja verenvuodoille Ohuet vatsan ja rintakehän n seinämät vakavat parenkyymielinten vammat mahdolliset ilman ulkoisia trauman merkkejä Verenpaineen romahdus myöhäinen merkki vuotoshokista Takykardia ja raajojen perifeerinen viileys tärkeitt rkeitä vuotoshokin varhaisessa tunnistamisessa

53 Monivamma Ulkoisen väkivallan v aiheuttama vamma kohdistunut kahteen tai useampaan ruumiin elinsysteemiin tai alueeseen Aina vakavasti loukkaantunut potilas Vaatii tehokasta hoitoa heti tapaturman sattumisesta lähtienl Monivamman vaikutus elimistöö öön n on enemmänkuin nkuin yksittäiset iset vammat yhteenlaskettuna (neuro-endogeeninen endogeeninen stressivaste, inflamatorinen vaste, hyytymishäiri iriöt ym) Monivamma vaikuttaa yksittäisen isen vamman hoitolinjaan

54 Paediatric Advanced Trauma Life Support Treat first what kills first Ac= = Airway and cervical spine stabilization B= = Breathing: Oxygenation, ventilation and control of pneumothorax C= = Circulation and haemorrhage control D= = Disability: Neurological status E= = Exposure and Enviroment: : Undress the child and understand injury circumstances. Maintenance of body heat

55 Stabilization of the cervical spine

56 Log roll

57 Trauma team Ennalta suunniteltu, toimintamalli ja roolit Trauma teamin johtaja Muut roolit ja vastuualueet Kaikki puhuvat samaa kieltä Horisontaalista Simulaatioharjoitukset

58 Vammapotilaan tutkiminen ja hoito lapsi altis hypotermialla, suojaa jääj äähtymiseltä rintakehä- ja vatsavamma potilaat sekä ylipää äätänsä vuotavat potilaat hyötyv tyvät t nopeasta kuljetuksesta sairaalaan vakavilla aivovammapotilaalla atraumaattinen intubaatio, hapetus ja ventilaatio sekä riittävän n verenpaineen ylläpito tärkeämpää kuin nopea siirtokuljetus ennakkoilmoitus vastaanottavaan sairaalaan

59 Yhteenveto henkeäuhkaavat tilanteet ovat lapsilla harvinaisia lasten sydänpys npysähdyksen etiologiasta johtuen elvytystulokset ovat vaatimattomia, joten sydänpys npysähdystä ennakoivien oireiden tunnistaminen ja hoito on tärket rkeää! lasten ensihoidon pääp ääperiaatteet tunteminen tärkeää ilmateiden hallinta on keskeisin asia lasten ensihoidossa tavallisimmat lasten vakavat vammat ovat liikenneonnettomuuksissa syntyneitä tylppiä vammoja

60 Kiitos