TEHOHOITOPOTILAAN KIVUN ARVIOINTIMITTARIN VALIDOINTI JA KÄYTTÖÖNOTTO. Sanna-Mari Pudas-Tähkä TURUN YLIOPISTON JULKAISUJA

Transkriptio

1 TEHOHOITOPOTILAAN KIVUN ARVIOINTIMITTARIN VALIDOINTI JA KÄYTTÖÖNOTTO Sanna-Mari Pudas-Tähkä TURUN YLIOPISTON JULKAISUJA Sarja - ser. C osa - tom. 453 Scripta Lingua Fennica Edita Turku 2018

2 TEHOHOITOPOTILAAN KIVUN ARVIOINTIMITTARIN VALIDOINTI JA KÄYTTÖÖNOTTO Sanna-Mari Pudas-Tähkä TURUN YLIOPISTON JULKAISUJA TURUN YLIOPISTON ANNALES JULKAISUJA UNIVERSITATIS ANNALES TURKUENSIS UNIVERSITATIS TURKUENSIS Sarja Sarja - ser. - C ser. osa XX - osa tom tom. XX Scripta Astronomica Lingua Fennica - Chemica Edita - Physica Turku Mathematica Turku 20xx

3 Turun yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Hoitotiede Hoitotieteen tohtoriohjelma Työn ohjaajat: Professori Sanna Salanterä, ESH, TtT Hoitotieteen laitos Turun yliopisto Turku Tarkastajat: Professori, ylilääkäri Tero Ala-Kokko, LT Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Oulun yliopistollinen sairaala Oulu Ensihoitopäällikkö, erikoislääkäri Vesa Lund, LT Satakunnan sairaanhoitopiiri Ensihoidon yksikkö Pori Dosentti, kliinisen hoitotieteen asiantuntija Tarja Pölkki, TtT Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Oulun yliopistollinen sairaala Oulu Vastaväittäjä: Dosentti Päivi Kankkunen, TtT Hoitotieteen laitos Itä-Suomen yliopisto Kuopio Turun yliopiston laatujärjestelmän mukaisesti tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck-järjestelmällä. ISBN (PRINT) ISBN (PDF) ISSN (Painettu) ISSN (Verkkojulkaisu) Painosalama Oy Turku, 2018

4 Kaikille tehohoitajille, jotka tekevät arvokasta työtä teho-osastoilla lievittääkseen potilaiden kipuja ja kärsimystä.

5 Abstract Sanna-Mari Pudas-Tähkä VALIDATION AND IMPLEMENTATION OF A PAIN ASSESSMENT TOOL FOR ICU PATIENTS Faculty of Medicine, Doctoral Programme in Nursing Science, University of Turku Annales Universitatis Turkuensis, Painosalama Oy, Turku 2018 ABSTRACT Pain is a common problem in intensive care. Intensive care unit (ICU) patients experience pain both at rest and during procedures. Untreated pain has many harmful physiological and psychological effects on the patient. The assessment of an ICU patient's pain is difficult, particularly when the patient is unable to communicate, which makes it impossible to obtain the patient's self-report of the pain. In this case, pain must be assessed using validated pain assessment tools based on behavioural findings, or by monitoring changes in the patient's behaviour. The aim of this research was to validate a tool for identifying and assessing pain in sedated ICU patients who cannot communicate. The goal was to pinpoint a reliable and clinically applicable tool that was suitable specifically for the Finnish ICU setting and to implement the pain assessment tool in this setting. Based on a systematic literature review, the following tools were selected: the Behavioural Pain Scale (BPS), Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) and Nonverbal Pain Scale (NVPS). The selected instruments were validated linguistically and culturally using the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes (ISPOR) method. The instruments' usability was evaluated with the help of six ICU patients using the assessments of eight experts. The assessments were repeated after six months. The CPOT was selected for implementation in the Finnish ICU setting. The numbers of ICU nurses taking part in the first and second assessment rounds of the implementation process were 48 and 46 respectively. The ICU nurses watched an educational video on CPOT use and assessed pain in two ICU patients (n = 69) twice. The ICU nurse skills were evaluated by using the CPOT and by comparing the ICU nurses assessments with the researcher's evaluation. Using a knowledge test, the ICU nurses' knowledge of pain assessment was measured twice based on the principles of the CPOT tool and its feasibility. The CPOT tool s clinical feasibility and acceptability were also assessed twice with the help of the ICU nurses, using an assessment form. In addition, using themed interviews, 20 ICU nurses were interviewed individually or in pairs regarding their experiences with the video education on CPOT use. The ICU nurses' experiences with the video education were analysed using thematic analysis, whereas other material collected was analysed using statistical methods. The linguistic and cultural validation of the BPS, CPOT and NVPS selected based on the systematic literature review was conducted successfully. Finding differences among the tools was challenging. However, great variation was found in the tools internal consistency. Still, on repeat measurements, all of the tools provided similar results. All of the tools can be used for further testing. CPOT revealed the strongest reliability with regard to repeat measurements, and it had the best internal consistency at all measurement points. The CPOT was selected for implementation in the Finnish ICU setting. The ICU nurses learned how to use the tool by watching an educational video. However, the level of consistency of pain assessment was only mediocre. Video education was an applicable teaching method that increased the ICU nurses' levels of knowledge. However, competence in tool use skills calls for more practice or other types of instruction. The ICU nurses considered the CPOT to be a feasible and acceptable tool for assessing ICU patients pain. CPOT is a valid, reliable and clinically feasible pain assessment tool that should be used in Finnish ICUs for the assessment of pain in patients who are unable to communicate. Using the tool calls for training and practice. In this study, a pain assessment implementation process was created for use in nursing education as well as in teaching in the ICU setting. The results can be integrated into teaching about the pain bundle. Keywords: intensive care nursing, pain, pain assessment, pain assessment tools

6 Tiivistelmä Sanna-Mari Pudas-Tähkä TEHOHOITOPOTILAAN KIVUN ARVIOINTIMITTARIN VALIDOINTI JA KÄYTTÖÖNOTTO Lääketieteellinen tiedekunta, Hoitotieteen tohtoriohjelma, Turun yliopisto Annales Universitatis Turkuensis, Painosalama Oy, Turku 2018 TIIVISTELMÄ Kipu on yleinen ongelma tehohoidossa. Tehohoitopotilailla on kipua niin levossa kuin toimenpiteiden aikanakin. Hoitamattomalla kivulla on monia haittaavia fysiologisia ja psykologisia vaikutuksia potilaaseen. Tehohoitopotilaan kivun arviointi on vaikeaa erityisesti silloin, kun potilas on kommunikoimaan kykenemätön, eikä hänen omaa arviotaan kivusta saada. Tällöin kipua tulee arvioida validoituja käyttäytymistekijöihin perustuvia kivun arviointimittareita käyttäen tai potilaan käyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia seuraten. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli validoida suomalaiseen tehohoitoon soveltuva kivun arviointimittari kommunikoimaan kykenemättömän tehohoitopotilaan kivun tunnistamiseen ja arviointiin sekä implementoida kivun arviointimittari suomalaiseen tehohoitoon. Tutkimuksen tavoitteena oli saada käyttöön validi, reliaabeli ja kliinisesti käyttökelpoinen tehohoitopotilaiden kivun arviointiin soveltuva mittari. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla valittiin mittareiksi Behavioural Pain Scale (BPS), Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) ja Nonverbal Pain Scale (NVPS). Valittujen mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi toteutettiin ISPOR-menetelmää käyttäen. Mittarien käyttökelpoisuutta arvioitiin kuuden tehohoitopotilaan kohdalla kahdeksan asiantuntijan suorittamilla arvioilla. Toistomittaus tehtiin puolen vuoden kuluttua. CPOT-mittari valittiin implementoitavaksi suomalaiseen tehohoitoon. Käyttöönottoprosessin ensimmäiselle arviointikierrokselle osallistui 48 ja toiselle 46 tehohoitajaa. Tehohoitajat katsoivat CPOT-mittarin käytöstä tehdyn opetusvideon ja arvioivat potilaan kipua kahdella eri tehohoitopotilaalla (n = 69) kaksi kertaa. Tehohoitajien taitoja arvioitiin käyttämällä CPOT-mittaria ja vertaamalla arviointia tehohoitajan ja tutkijan välisessä arvioinnissa. Tietotestin avulla mitattiin kaksi kertaa tehohoitajien tietoja kivun arvioinnista, liittyen CPOT-mittarin periaatteisiin ja mittarin käytettävyyteen. CPOT-mittarin kliinistä käyttökelpoisuutta ja soveltuvuutta tehohoitajat arvioivat arviointilomakkeen avulla myös kaksi kertaa. Teemahaastattelun avulla haastateltiin 20 tehohoitajaa yksilö- tai parihaastatteluina heidän kokemuksistaan CPOT-mittarin video-opetuksesta. Tehohoitajien kokemukset video-opetuksesta analysoitiin temaattisella analyysillä ja muu kerätty aineisto tilastollisin menetelmin. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella valittujen BPS-, CPOT- ja NVPS-mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi tehtiin onnistuneesti. Mittarien välille oli vaikea saada eroja. Mittarien sisäinen johdonmukaisuus vaihteli suuresti. Toistomittauksissa kaikki mittarit antoivat hyvin samanlaisen tuloksen. Kaikkia mittareita voidaan suositella jatkotestattaviksi. CPOT-mittarin reliabiliteetti oli vahvin toistomittauksessa, ja sisäinen johdonmukaisuus oli paras kaikissa mittauspisteissä. CPOT-mittari valittiin implementoitavaksi suomalaiseen tehohoitoon. Opetusvideon avulla tehohoitajat oppivat mittarin käytön periaatteet. Kivun arvioinnin yhtenevyys oli kuitenkin vain keskinkertainen. Video-opetus oli käyttökelpoinen opetusmenetelmä, joka lisäsi tehohoitajien tietotasoa. Mittarin käyttötaitojen osaaminen vaatii kuitenkin lisää harjoittelua tai toisenlaista opetusta. Tehohoitajat pitivät CPOT-mittaria käyttökelpoisena ja sopivana mittarina tehohoitopotilaan kivun arviointiin. CPOT-mittari on validi, reliaabeli ja kliinisesti käyttökelpoinen mittari, jota tulee käyttää suomalaisilla teho-osastoilla kommunikoimaan kykenemättömän tehohoitopotilaan kivun arviointiin. Mittarin käyttö vaatii koulutuksen ja taitojen harjoittelua. Tässä tutkimuksessa arvioitiin kivun arvioinnin käyttöönottoprosessia, jota voidaan käyttää niin sairaanhoitajakoulutuksessa kuin opetuksessa teho-osastoilla. Tuloksia voidaan hyödyntää osana kivun ydintoimintojen opetusta. Avainsanat: tehohoitotyö, kipu, kivun arviointi, kivun arviointimittarit

7 Tiivistelmä SISÄLTÖ ABSTRACT... 4 TIIVISTELMÄ... 5 KUVIOT JA TAULUKOT... 8 TAULUKOT... 8 KUVIOT... 9 LYHENTEET ALKUPERÄISET JULKAISUT JOHDANTO KIRJALLISUUSKATSAUS Tehohoito, tehohoitopotilas, tehohoitotyö ja kommunikoimaan kykenemätön tehohoitopotilas Tehohoitopotilaan kokema kipu ja sen merkitys Tehohoitopotilaan kivun arviointi Tehohoitopotilaan kivun arviointimittarit Kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointimittarien tilastollinen validiteetti ja reliabiliteetti Behavioural Pain Scale (BPS) Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) Nonverbal Pain Scale (NVPS) Behavioural Indicators of Pain Scale (ESCID) Nonverbal Pain Assessment Tool (NPAT) Behavior Pain Assessment Tool (BPAT) Yhteenveto kivun arviointimittareista Kansainvälisten mittarien kulttuurinen validointi Kivun arviointimittarien käyttöönotto ja käytön koulutus Kirjallisuuskatsauksen yhteenveto TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTUS Tutkimuksiin osallistuneet tutkijat, asiantuntijat, tehohoitajat ja potilaat Systemaattisesti testattujen kivun arviointimittarien valinta (osatyö I) Valittujen mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi (osatyö II) Valittujen mittarien käyttökelpoisuuden arviointi (osatyö III)... 58

8 Sisältö 4.5 Kivun arviointimittarin käyttöönottoprosessi (osatyö IV) Tutkimuksen eettiset kysymykset TULOKSET Systemaattisesti testattujen kivun arviointimittarien valinta (osatyö I) BPS-, CPOT- ja NVPS-mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi (osatyö II) Valmisteluvaihe Suomeksi kääntäminen Käännösten validiteetin arviointi Takaisinkääntö englanniksi Takaisinkääntöjen arviointi ja tasapainottaminen Mittarien ammatillisen luotettavuuden tarkastelu Käännösten parantelu ja loppuun saattaminen BPS-, CPOT- ja NVPS-mittarien käyttökelpoisuuden arviointi (osatyö III) CPOT-mittarin käyttäänottoprosessin arviointi (osatyö IV) Tehohoitajien kokemuksia video-opetuksesta CPOT-mittarin käyttötaidot CPOT-mittarin käytön periaatteiden osaaminen Tehohoitajien arvioita CPOT-mittarin soveltuvuudesta ja kliinisestä käyttökelpoisuudesta POHDINTA Päätulokset ja tutkimuksen vahvuudet Mittarien valinta systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla Mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi Mittarien käyttökelpoisuuden arviointi CPOT-mittarin käyttöönottoprosessi Tutkimuksen rajoitukset ja luotettavuus Tutkimuksen merkitys ja jatkotutkimusehdotukset JOHTOPÄÄTÖKSET KIITOKSET LÄHTEET ALKUPERÄISET JULKAISUT

9 KUVIOT JA TAULUKOT Tiivistelmä TAULUKOT Taulukko 1. Kivun arviointimittarit tehohoitopotilaan kivun arviointiin Taulukko 2. Mittarien psykometristen ominaisuuksien arviointi- ja analyysimenetelmiä (mukaillen Gélinas ym. 2013, Streiner & Norman 2014) Taulukko 3. BPS-mittarin psykometriset ominaisuudet Taulukko 4. CPOT-mittarin psykometriset ominaisuudet Taulukko 5. NVPS-mittarin psykometriset ominaisuudet Taulukko 6. Yhteenveto kivun arviointimittarien validiteetti- ja reliabiliteettimittauksista Taulukko 7. Mittarien käännökset eri kielille ja käännösprosessin kuvaus 44 Taulukko 8. Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta Taulukko 9. CPOT-mittarin soveltuvuus ja kliininen käyttökelpoisuus - arviointilomake (Gélinas 2010) Taulukko 10. Temaattisen analyysin eteneminen. Esimerkkinä kaksi yläluokkaa Tehohoitajien kokemukset opetusmenetelmänä ja tehohoitajien kokemukset opetusvideosta Taulukko 11. Suomeksi käännetty BPS-mittari (Payen ym. 2001) Taulukko 12. Suomeksi käännetty CPOT-mittari (Gélinas ym. 2006) Taulukko 13. Suomeksi käännetty NVPS -mittari (Odhner ym. 2003) Taulukko 14. Kuinka monella asiantuntijalla ylittyi arviointi kipua vaativan hoidon rajasta kivuliaan toimenpiteen aikana BPS- CPOT-, NVPS- ja NRS-mittarilla arvioituna Taulukko 15. Tehohoitajien taustatietoja (n = 48) Taulukko 16. Ensimmäisen ja toisen tietotestin oikeiden vastausten osuus väittämittäin Taulukko 17. Tehohoitajien vastaukset CPOT-mittarin soveltuvuudesta ja kliinisestä käyttökelpoisuudesta ensimmäisen arvioinnin jälkeen (n= 48)... 87

10 Kuviot ja taulukot Taulukko 18. Tehohoitajien vastaukset CPOT-mittarin soveltuvuudesta ja kliinisestä käyttökelpoisuudesta toisen kerran kyselyn jälkeen (n= 46) Taulukko 19. Tehohoitajien vapaamuotoisia kommentteja CPOT-mittarin soveltuvuudesta ja kliinisestä käyttökelpoisuudesta KUVIOT Kuvio 1. Tutkimusasetelma. Osatöiden I IV ja yhteenvedon mukaiset tutkimustehtävät, tutkimusmenetelmät, tutkimukseen osallistuneet tutkijat, asiantuntijat, tehohoitajat ja tutkittavat potilaat Kuvio 2. Tutkimuksessa käytetyt asiantuntijapaneelit Kuvio 3. Kuvio 4. Käännösprosessi ISPOR-menetelmän mukaisesti (Wild ym. 2005) Tehohoitopotilaiden (n = 6) kivun arviointi viidessä eri vaiheessa Kuvio 5. CPOT-mittarin opetusvideon vaiheet Kuvio 6. Kuvio 7. Kuvio 8. Kuvio 9. Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen BPS-mittarilla arvioituna ensimmäisen arvioinnin jälkeen Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen BPS-mittarilla arvioituna toistomittauksen jälkeen Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen CPOT-mittarilla arvioituna ensimmäisen arvioinnin jälkeen Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen CPOT-mittarilla arvioituna toistomittauksen jälkeen Kuvio 10. Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen NVPS-mittarilla arvioituna ensimmäisen arvioinnin jälkeen Kuvio 11. Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen NVPS-mittarilla arvioituna toistomittauksen jälkeen

11 Tiivistelmä Kuvio 12. Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen NRS-mittarilla arvioituna ensimmäisen arvioinnin jälkeen Kuvio 13. Kivun arvioinnin pisteet levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen NRS-mittarilla arvioituna toistomittauksen jälkeen Kuvio 14. Potilaiden keskiverenpaineen muutokset levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen Kuvio 15. Potilaiden sydämen sykkeen muutokset levossa, kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana sekä 20 minuuttia toimenpiteen jälkeen

12 Lyhenteet LYHENTEET BIS BPAT BPS CPOT ESCID FLACC HR IASP ISPOR LOC MAP NPAT NRS NVPS P.A.I.N. PAINAD RASS TENK VAS VRS WHO Bispectral Index Behavior Pain Assessment Tool Behavioural Pain Scale Critical-Care Pain Observation Tool Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (Behavioural Indicators of Pain Scale) Face, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale Heart rate International Association for the Study of Pain International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Level of care Mean arterial pressure Nonverbal Pain Assessment Tool Numerical Rating Scale Nonverbal Pain Scale Pain Assessment and Intervention Notation algorithm Pain Assessment in Advanced Dementia Richmond Agitation Sedation Scale Tutkimuseettinen neuvottelukunta Visual Analogue Scale Verbal Rating Scale World Health Organization

13 Alkuperäiset julkaisut ALKUPERÄISET JULKAISUT Väitöskirjan yhteenveto-osa perustuu seuraaviin alkuperäisjulkaisuihin, joihin viitataan tekstissä roomalaisilla numeroilla I IV. I Pudas-Tähkä, S-M, Axelin, A, Aantaa R, Lund, V & Salanterä S Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review. Journal of Advanced Nursing 65(5), II Pudas-Tähkä, S-M, Axelin, A, Aantaa R, Lund, V & Salanterä S Translation and cultural adaptation of an objective pain assessment tool for Finnish ICU patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences 28(4), III IV Pudas-Tähkä, S-M & Salanterä, S Reliability of three linguistically and culturally validated pain assessment tools for sedated ICU patients by ICU nurses in Finland. Scandinavian Journal of Pain, Björn A, Pudas-Tähkä S-M, Salanterä S, & Axelin A Video education for critical care nurses to assess pain with a behavioural pain assessment tool: A descriptive comparative study. Intensive and Critical Care Nursing 42, Artikkelien käyttöön väitöskirjan osajulkaisuina on saatu kustantajien lupa.

14 Johdanto JOHDANTO Kipu on yleinen ongelma tehohoidossa. Tehohoitopotilaat kokevat kipua niin levossa kuin toimenpiteiden aikana. Tehohoitopotilaan kipua aiheuttavat mm. mekaaninen ventilaatio, hengitysteiden puhdistus, erilaiset asentohoidot, haavat ja laskuputket. Tehohoitopotilaan kipuun on kiinnitetty huomiota jo yli 20 vuotta, mutta silti se tunnistetaan edelleen yhdeksi tehohoidon suurimmaksi ongelmaksi. (Puntillo ym ) Tehohoitopotilaiden kivunhoito on riittämätöntä (Puntillo 1994, Desbiens ym. 1996, Ferguson ym. 1997, Carroll ym. 1999, Chanques ym. 2007, Payen ym. 2007) ja kipu on aliarvioitua (Ferguson ym. 1997, Carroll ym. 1999, Ahlers ym. 2008). Merkittävää kipua kokee vähintään 50 % sisätauti- ja kirurgisista potilaista (Chanques ym. 2007, Payen ym. 2007). Hoitamaton kipu aiheuttaa tehohoitopotilaalle unettomuutta, epämukavuutta, ajan ja paikan tajun hämäryyttä sekä uupumusta (Jacobi ym. 2002). Hoitamaton kipu lisää potilaiden sedaation tarvetta ja pitkittää hengityslaitehoitoa, aiheuttaa stressiä ja mahdollisesti sekavuutta. Tämä kaikki pitkittää tehohoitoa ja potilaan toipumista. (Changues ym ) Merkittävä kipu on yhteydessä pitkittyneeseen psyykkiseen toimintahäiriöön tehohoidon jälkeen (Granja ym. 2008). Akuutti, hoitamaton kipu aiheuttaa pitkäaikaista stressiä ja heikentää paranemista ja elämisen laatua myöhemmin sairaalasta päästyäkin (Schelling ym.1998). Hoitamaton tai puutteellisesti hoidettu akuutti kipu voi johtaa kroonisiin kiputiloihin ja näin myöhemmin heikentää toimintakykyä ja aiheuttaa työkyvyttömyyttä (Kipu: Käypä Hoito -suositus 2015). Kipu on siis merkittävä tehohoidon ongelma, joka pitää hoitaa hyvin. Ensimmäinen askel tehokkaaseen kivun hoitoon on kivun tunnistaminen ja arviointi. Potilaan kipua tehohoidossa pitää arvioida säännöllisesti ja arviointi pitää toistaa (Barr ym. 2013). Kivun arvioinnissa potilaan oma arvio on aina ensisijainen ja tärkein. Sitä pidetään kivunhoidossa ns. kultaisena standardina. Tehohoitopotilaat ovat kuitenkin usein sairaudesta tai sen hoidosta johtuen kykenemättömiä kommunikoimaan ja heidän omaa arviotaan kivusta ei saada. Tällöin kipua tulee arvioida validoituja käyttäytymistekijöihin perustuvia kivun arviointimittareita käyttäen tai seuraamalla potilaan käyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Potilaan läheisiltä voi myös kysyä arviointia potilaan kivusta ja potilaan käyttäytymisen muutoksista. Jos epäilee, että potilas on kipeä, voi myös kokeilla lääkkeettömiä hoitomuotoja, kipulääkityksen antamista, ja tämän jälkeen arvioida kipua uudelleen. (Herr ym. 2011, Barr ym ) Kivun arvioinnissa teho-osastoilla tulee käyttää validoituja kivun arviointimittareita. Standardoidun mittarin käytöllä on mahdollista saada tehohoidon ammattilaiset kiinnittämään kriittisesti huomiota kivun arviointiin ja hoitoon sekä teke-

15 14 Johdanto mään siitä systemaattisen tavan toimia (Puntillo ym. 2002). Implementoitaessa näitä valideja kivun arviointimittareita tehohoitoon on saatu parempia tuloksia mm. hengityslaitehoidon keston ja tehohoidon lyhentymisellä, kuolleisuuden vähentymisellä, haittavaikutusten määrän vähenemisellä, kivun arvioinnin lisääntymisellä, kipulääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden vähentymisellä (Georgiou ym. 2015). Kivun arviointi ja kivunhoito, sekä sedaation ja sekavuuden tavoiteohjattu hoito ovat yhtenä edellytyksenä potilaan vieroittamiselle tehohoidosta, tehohoitoon liittyvien komplikaatioiden estämiselle ja potilaan itsenäisen toimintakyvyn palautumiselle (Barr ym. 2013). Suomalaisilla teho-osastoilla ei ole systemaattisesti käytössä valideja eikä reliaabeleja kivun arviointimittareita. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli validoida suomalaiseen tehohoitoon soveltuva kivun arviointimittari kivun tunnistamiseen ja arviointiin sekä implementoida kivun arviointimittari suomalaiseen tehohoitoon. Tutkimuksen tavoitteena on saada käyttöön validi, reliaabeli ja kliinisesti käyttökelpoinen kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin soveltuva mittari. Tämä tutkimus koostuu kansainvälisten kivun arviointimittarien valinnasta systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla, valittujen mittarien kielellisestä ja kulttuurisesta validoinnista, valittujen mittareiden käyttökelpoisuuden arvioinnista, valitun mittarin käytön koulutuksesta ja mittarin implementoinnista suomalaisten tehohoitajien käyttöön.

16 2. KIRJALLISUUSKATSAUS Kirjallisuuskatsaus 15 Tutkimuksen teoreettisena lähtökohtana ovat tieteelliset artikkelit vuosilta Tiedonhakuja tehtiin tutkimuksen edetessä useassa vaiheessa. Ensimmäinen tiedonhaku tehtiin tutkimuksen ensimmäistä osajulkaisua kirjoitettaessa. Tiedonhakuja on täydennetty tutkimuksen edetessä. Kirjallisuushaut tehtiin seuraavista tietokannoista: EBM reviews Cochrane database of systematic reviews (CDRS), ACP journal club, Database of abstracts of reviews of effects (DARE), Cochrane central register of controlled trials (CCTR), CINAHL Cumulative index to nursing & allied health literature, Ovid medline (R) in process & other non-indexed citations, Ovid medline (R) ja PubMed. Kirjallisuutta on haettu myös käsihakuna julkaisujen lähdeluetteloista. Tässä tutkimuksessa tiedonhaun avainsanoina käytettiin sanoja: pain, assessment, pain tool, intensive care, critical care, nursing, unconscious, sedated, cultural adaptation, translation, behavioural pain assessment tool, education continuing, video education Tehohoito, tehohoitopotilas, tehohoitotyö ja kommunikoimaan kykenemätön tehohoitopotilas Tehohoito on kriittisesti sairaiden potilaiden hoitoa. Tehohoidossa potilaan hengenvaaraa vältetään toteuttamalla hoitoa menetelmillä, jotka vaativat erityistä teknologiaa ja runsaan henkilöstömäärän, jolloin hoitaja-potilassuhde on 1:1 3 (Varpula ym. 2007, Prin & Wunsch 2012). Tehohoito voidaan jakaa kolmeen eri tasoon. Hoidon taso III (LOC III, level of care) on korkein taso ja tarkoittaa sitä, että potilailla on monia (kaksi tai useampia) äkillisiä henkeä uhkaavia elintoimintahäiriöitä. Nämä potilaat hyötyvät lääkkeellisistä ja elintoimintoja tukevista hoidoista, kuten verenkierron tukemisesta, hengityksen avustamisesta tai munuaistoiminnan korvaavasta hoidosta. Hoidon tason II (LOC II) potilaat vaativat monitoriseurantaa, lääkkeellistä hoitoa tai tukea, joka liittyy elintoimintojen seurantaan, hengityksen avustamiseen tai munuaistoiminnan korvaavaan hoitoon, niin että vain yhdessä elintärkeässä elimessä on henkeä uhkaavaa häiriötä. Matalimman hoitotason I (LOC I) yksikössä potilaiden hoito vaatii jatkuvaa monitoriseurantaa, vähäistä lääkkeellistä hoitoa tai elintoimintojen tukea. Nämä potilaat ovat vaarassa saada yhden tai useamman akuutin elintoiminnan häiriön. Potilaiden tila on epävakaa eikä heitä pystytä hoitamaan tavallisella vuodeosastolla. Hoidon tason määrittelyssä hoitajien määrä

17 16 Kirjallisuuskatsaus potilasta kohden vaihtelee. LOC III tasossa se on 1/1, LOC II 1/2 ja LOC III 1/3. (Valentin ym ) Tehohoitopotilaalla tarkoitetaan kriittisesti sairasta potilasta, jolla voi olla useita elintoimintahäiriöitä ja häntä hoidetaan teho-osastolla (Varpula ym. 2007). Tehohoitopotilailla on tai he ovat suuressa vaarassa saada henkeä uhkaavia terveyshaittoja. Kriittinen sairaus aiheuttaa sen, että potilaat ovat hyvin haavoittuvia, heidän tilansa on epävakaa ja monimutkainen. Siksi he vaativat jatkuvaa tarkkailua ja nopeasti reagoivaa lääketieteellistä hoitoa ja hoitotyötä. (AACN 2016.) Tehohoitotyö on hoitotyön oma erikoisala, jossa hoidetaan kriittisesti sairaita potilaita ja tuetaan heidän läheisiään (AACN 2016). Tehohoitotyötä tekevät tehosairaanhoitajat, jotka antavat hoitoa ja huolenpitoa kriittisesti sairaille potilaille teho-osastolla ja huomioivat myös potilaiden läheiset (WFCNN 2007). Kommunikoimaan kykenemättömällä tehohoitopotilaalla tarkoitetaan tässä tutkimuksessa tehohoidossa olevaa potilasta, joka ei kykene itse arvioimaan omaa kipuaan. Potilaan tajunnantaso vaihtelee, hän tarvitsee hengityslaitehoitoa tai hän tarvitsee rauhoittavia, keskushermoston toimintaan vaikuttavia lääkkeitä. 2.2 Tehohoitopotilaan kokema kipu ja sen merkitys Kivulla on erilaisia määritelmiä. Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys (IASP) määrittelee kivun epämiellyttäväksi sensoriseksi tai emotionaaliseksi kokemukseksi, joka liittyy todelliseen kudosvaurioon tai sen mahdolliseen uhkaan tai jota kuvataan samoilla käsitteillä. Kipu on aina subjektiivinen kokemus. Kyvyttömyys kommunikoida ei ole kuitenkaan esteenä kivun kokemukselle ja tämän vuoksi tarvitaan riittävää kivun lievitystä. (IASP 2014.) Tämä määritelmä osoittaa, että kipua on tarve arvioida niin kommunikoimaan kykeneviltä kuin kommunikoimaan kykenemättömiltä ihmisiltä. Kipu on moniulotteinen ilmiö sisältäen niin fyysisen kuin emotionaalisen ulottuvuuden. Tässä tutkimuksessa kipu määritellään tehohoitopotilaan toimenpiteistä aiheutuneeseen kipuun. Kipua voi aiheuttaa luonnollisesti myös tehohoitoon johtanut sairaus, mutta erilaisista sairauksista johtuvat kiputilat rajataan tässä tutkimuksessa pois. Tehohoidossa olevan potilaan kipua aiheuttavat monenlaisista toimenpiteistä johtuvat tekijät, kuten asennosta tai fyysisestä tutkimisesta johtuva kipu. Keskuslaskimokatetrien laitto ja niiden pitäminen, hengitysputki ja siihen liittyvä hengitysteiden puhtaanapito ja itse mekaaninen ventilaatio aiheuttavat potilaalle kipua. Myös erilaiset haavat, ruhjeet ja traumat aiheuttavat kipua. Keuhkopussi- ja haa-

18 Kirjallisuuskatsaus 17 valaskimoputkien poisto, sekä valtimokanyylin laitto on todettu tehohoitopotilaan kivuliaimmiksi toimenpiteiksi. (Puntillo ym ) Tutkimusten mukaan merkittävää kipua kokee vähintään 50 % sisätauti- ja kirurgisista potilaista (Chanques ym. 2007, Payen ym. 2007). Gélinaksen (2007) tutkimuksessa 77,4 % potilaista (n = 72) kertoi kokeneensa kipua tehohoidon aikana. Tehohoidosta pois päässeistä potilaista 82 % (n = 75) muisti kivun (Rotondi ym. 2002). Kivun koki stressiä aiheuttavana tekijänä 64 % potilaista (n = 121). Ilman stressiä kivun koki 36 % potilaista (n = 69). Voimakkaan kivun muisti 17 % potilaista (n = 313) vielä kuusi kuukautta tehohoidon päättymisen jälkeen. (Granja ym ) Hoitamattomalla kivulla on monia fysiologisia ja psykologisia vaikutuksia potilaaseen. Kipu on potilaalle epämiellyttävää ja häiritsee potilasta. Oireet voivat johtaa lisääntyvään endogeeniseen katekoliaminien toimintaan, happivajaukseen, kiihtyneeseen aineenvaihduntaan ja immuunisupressioon (Kong ym. 1990, Epstain & Breslow 1999). Hoitamaton akuutti kipu aiheuttaa potilaalle haittaa, kuten riittämätöntä unta, sekavuutta, uupuneisuutta, ahdistusta, muistamattomuutta ja levottomuutta (Jacobi ym. 2002, Reade & Finfer 2014). Pitkittynyt psyykkinen toimintahäiriö, joka on yhteydessä kipuun, voi kehittyä 18 %:lla potilaista (Granja ym. 2008). Päivittäistä kipua voi olla jopa 3 16 kuukautta tehohoidon jälkeen (Puntillo ym. 2016). Schellingin ym. (1998) tutkimuksessa tehtiin kysely tehohoidon jälkeen (mediaani, 4 vuotta) potilaille (N = 80), jotka olivat kokeneet kipua. Potilailla oli korkea riski krooniseen kipuun (38 %), pitkittyneeseen psyykkiseen toimintahäiriöön (27 %) ja alempaan elämänlaatuun (21 %) (Schelling ym. 1998). Onnistunut kivunhoito edellyttää säännöllistä potilaan kivun tunnistamista ja arviointia (Barr ym. 2013). Tehohoitopotilaan kipua arvioidaan kuitenkin edelleen epäsäännöllisesti (Ilan ym. 2007, Rose ym. 2011). Payenin ym. (2007) tutkimuksessa todettiin, että potilaista vain 42 %:n kohdalla arvioitiin kipua, vaikka 90 % potilaista sai kipulääkitystä. Kivun aliarviointi on yksi tärkeimmistä syistä siihen, että kivun hoito on huonoa (Pasero ym. 2009). 2.3 Tehohoitopotilaan kivun arviointi Tehohoitopotilaan hyvä kivun hoito perustuu tehohoitotyön ammattilaisten kykyyn tunnistaa, arvioida ja lievittää potilaan kipua. Potilaan oma arviointi kivustaan on ns. kultainen standardi, joka pitää huomioida kivun arvioinnissa aina ensisijaisesti (Barr ym ) Horisontaalinen, suurennettu numeraalinen arviointimittari (Numeric Rating Scale, NRS), jossa kipu arvioidaan asteikolla 0 10 (0 =

19 18 Kirjallisuuskatsaus ei kipua, 10 = maksimi kipu), on suositeltavin kivun arviointimittari tehohoitopotilailla, jotka pystyvät itse oman kipunsa arvioimaan. Mittaria on testattu yli 100 tehohoitopotilaalla ja se on todettu validiksi ja reliaabeliksi mittariksi. (Chanques ym ) Potilaan kommunikointikyky vaikuttaa siihen, mikä on kulloinkin paras kivun arviointimenetelmä (Echegaray-Benites ym. 2014). Kivun arviointi on haasteellista, kun potilas on sedatoituna, hän tarvitsee hengityslaitehoitoa, hän on sekava tai hänen tietoisuutensa on alentunut. Tällöin tulee käyttää validoituja käyttäytymiseen perustuvia kivun arviointimittareita tai havainnoida potilaan käyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Näitä voivat olla muutokset kasvojen ilmeissä, asennon muutokset, liikehdintä tai liikkumattomuus. Myös tehohoitopotilaan läheisiltä voi kysyä arviota potilaan käyttäytymisestä kipuun liittyen. (Herr ym. 2011, Barr ym ) Fysiologisten suureiden, kuten verenpaineen, sydämen sykkeen tai hengitystiheyden muutokset on helppo havaita tehohoitopotilaalla, koska potilasta monitoroidaan koko ajan. Näitä suureita tehohoitajat käyttävät myös kivun arvioinnissa. (Rose ym ) Nämä muutokset eivät kuitenkaan ole kivun arvioinnin kannalta valideja, koska fysiologisten suureiden muutoksiin vaikuttavat mm. potilaan sairaudet, ahdistus, pelko tai erilaiset lääkkeet (Arbour & Gélinas 2010). American College of Critical Care Medicine on julkaissut vuonna 2013 tehohoitopotilaan kivun, sedaation ja sekavuuden hoidon uudet suositukset. Nämä suositukset ovat näyttöön perustuvia ja potilaskeskeisiä. Suositusten tavoitteena on parempi kivun tunnistaminen ja arviointi, kivun ja sekavuuden parempi hoito sekä sedatiivien mahdollisimman vähäinen käyttö tehohoitopotilaille. Ohjeet sisältävät vahvan suosituksen validien ja reliaabilien kivun arviointimittarien käytöstä, jotta pystytään ehkäisemään kipua, yli- tai alisedaatiota sekä sekavuutta tehohoitopotilailla. Ohjeet koostuvat yhteensä 32 suosituksesta ja 22 yhteenvedosta. Suositusten tarkoituksena on kiinnittää enemmän huomiota kivun, sedaation ja sekavuuden hoitoprosessiin ja hoidon tuloksiin kuin yksittäisiin suosituksiin arvioinnista tai lääkkeiden käytöstä. Näitä suosituksia kutsutaan kivun, ahdistuksen ja sekavuuden hoitosuosituksiksi, PAD (pain, agitation, delirium) bundleksi. (Barr & Pandharipande 2013.) Suomen kielessä puhutaan kivun ydintoiminnoista. Suositusten mukaan tehohoitopotilaan kipua tulee arvioida vähintään neljä kertaa työvuorossa tai useammin. Jos potilas pystyy itse arvioimaan kipunsa, niin hän arvioi sen käyttäen NRS-mittaria (0-10). Jos NRS on 4 tai sen yli, potilaalla on merkittävää kipua. Jos potilas on kykenemätön itse arvioimaan kipunsa, tehohoitaja arvioi potilaan kivun käyttämällä BPS- tai CPOT-mittaria. Potilaalla on merkittävää kipua, jos BPS-mittarilla saatu arvo on yli 5. Jos CPOT-mittarilla saatu arvo on 3 tai enemmän, potilaalla on merkittävää kipua. Potilaan kipu pitää hoi-

20 Kirjallisuuskatsaus 19 taa välittömästi ja sen jälkeen arvioida kipu uudelleen. Potilaan kipu hoidetaan joko lääkkeettömin keinoin, kuten rentoutuksen, musiikin tai asennon vaihdon avulla tai käyttämällä kipulääkkeitä. Kivun ennaltaehkäisyyn kiinnitetään huomiota ennen toimenpiteitä hoitamalla potilaan kipua joko lääkkeettömästi tai kipulääkkeillä. Potilaan kivun hoidossa on huomioitava, että ensin hoidetaan kipu ja tämän jälkeen tarvittaessa potilas rauhoitetaan lääkkeillä. Ohjeissa on myös tavoiteohjatut suositukset ahdistuksen ja sekavuuden hoitoon. Vaikka kipu, ahdistus ja sekavuus arvioidaan ja hoidetaan erikseen, niin ymmärretään myös, että ne eivät ole erilliset ongelmat, vaan liittyvät yhteen potilaan tilaa arvioitaessa. (Barr ym. 2013, Garrett 2016.) Systemaattinen kivun hoito tarkoittaa sitä, että otetaan käyttöön kivun tunnistamiseen ja arviointiin tarkoitettuja mittareita sekä käytetään kivunhoitoon kehitettyjä protokollia. Georgiou ym. (2015) tekivät systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kivun arvioinnin vaikutuksista tehohoitopotilaan hoitotuloksiin. Systemaattisessa katsauksessa arvioitiin kymmenen eri tutkimusta, joissa kivun arviointimittari implementoitiin käytäntöön ja arvioitiin kivun arvioinnin vaikutusta potilaan hoitotuloksiin. Systemaattinen kivunhoitoprotokollien käyttö on lisännyt kivun arvioinnin määrää (Voigt ym. 1995, Chanques ym. 2006, Payen ym. 2009, Topolovec-Vranic ym. 2010, Arbour ym. 2011, Gélinas ym. 2011, Radtke ym. 2012, Rose ym. 2013, Olsen ym. 2016). Rosen ym. (2013) tutkimuksessa kivun arviointi lisääntyi sydänyksikössä 15 %:sta 64 %: iin ja sekateho-osastolla 22 %:sta 80 %: iin. Kivunhoitoprotokollien käyttöönotto teho-osastoilla on vähentänyt tehohoitopotilaiden hengityslaitehoidon kestoa (Chanques ym. 2006, Payen ym. 2009, Skrobik ym. 2010, Olsen ym. 2016) ja tehohoidon kestoa keskimäärin viisi päivää (Payen ym. 2009). Myös Arbour ym. (2011), Rose ym. (2013) ja Olsen ym. (2016) raportoivat tehohoidon keston vähenemisestä. Sairaalainfektioiden määrän on raportoitu vähentyvän (Chanques ym. 2006) ja kuolleisuuden (Chanques ym. 2006, Payen ym. 2009, Radtke ym. 2012) sekä kipu- ja sedaatiolääkkeiden käyttö on vähentynyt (Meehan ym. 1995, Chanques ym. 2006, Williams ym. 2008, Payen ym. 2009, Arbour ym. 2011, Gélinas ym. 2011, Radtke ym. 2012, Rose ym. 2013). Tavoiteohjattu kivun- ja sedaationhoito lisää potilaan kykyä kommunikoida ja ilmaista omaa kipuaan sekä parantaa potilaan yhteistyökykyä (Kress ym. 2000, Schweickert ym. 2009). Potilaiden hoitotulokset paranevat, kun tehohoidon ammattilaisia opetetaan käyttämään tavoiteohjattuja kivun, sekavuuden ja ahdistuksen arviointiin ja hoitoon tarkoitettuja protokollia. Nämä protokollat ohjaavat tehohoidon ammattilaisia ei-lääkkeellisten hoitojen toteuttamiseen ja parempaan lääkkeellisen hoidon toteuttamiseen. (Skrobik ym )

21 20 Kirjallisuuskatsaus Tehohoitajat ovat tärkeässä roolissa tehohoitopotilaan kivun arvioinnissa, erityisesti silloin kun potilaat eivät pysty itse kipuaan ilmaisemaan (Herr ym. 2011). Jokaisen tehohoitajan pitää tunnistaa, arvioida ja hoitaa potilaan kipua näyttöön ja olemassa oleviin hoito-ohjeisiin perustuen (Abu-Saad Huijer ym. 2013). Suosituksista huolimatta, riittävä kivun arviointi tehohoidossa on edelleen vähäistä (Barr ym. 2013). Kivun arviointimenetelmiä käytetään harvoin (Gélinas ym. 2004, Payen ym. 2007, Rose ym. 2012, Burry ym. 2014) ja kipua aliarvioidaan (Sessler ym. 2008). Tämä voi johtua siitä, että tehohoitajilla on puutteita tiedoissa ja taidoissa (Wang & Tsai 2010, Schreiber ym. 2014,) ja asenteissa (Lewis ym. 2015) kivun arviointia kohtaan. Kivun arviointi on tehohoitajien mielestä erityisen haastavaa silloin kun potilaat ovat sedatoituja ja kykenemättömiä ilmaisemaan omaa kipuaan. (Rose ym. 2011, Wøien & Bjørk 2013). 2.4 Tehohoitopotilaan kivun arviointimittarit Tehohoitopotilaiden kivun arviointiin on kehitetty erilaisia kivun arviointimittareita. Kirjallisuudessa esiintyvät tehohoitopotilaiden kivunarviointiin soveltuvat mittarit on esitetty taulukossa 1.

22 Taulukko 1. Kivun arviointimittarit tehohoitopotilaan kivun arviointiin Kivun arviointimittari ja sen kehittäjä Kivun arvioinnin osa-alueet Arviointiasteikko ja raja-arvot Behavioural Pain Rating Scale (BPRS) Mateo & Krenzischek (1992) Neljä osa-aluetta: levottomuus, lihasjännitys, otsan rypistys tai irvistys ja potilaan ääntely Asteikko: (ei kipua) 12 (pahin mahdollinen kipu) Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale (FLACC) Merkel ym. (1997) Pain Assessment and Intervention Notation algorithm (P.A.I.N.) Puntillo ym. (1997) Viisi osa-aluetta: kasvot, raajat, aktiivisuus, itku ja lohdutus 12 käyttäytymiseen perustuvaa ja kahdeksan fysiologisiin muutoksiin perustuvaa osaaluetta: liikkeet, kasvoihin liittyvät osa-alueet, asentoon liittyvät osa-alueet, sekä muutokset verenpaineessa, sydämen sykkeessä, hengityksessä ja hikoilussa Asteikko: Jokaisesta osa-alueesta voi saada 0 2 pistettä. 1 (lievä kipu) 4 (kohtalainen kipu) 6 (kova kipu) 10 (sietämätön kipu) Kivun esiintyminen arvioitiin jokaisen osaalueen kohdalla merkitsemällä kyllä tai ei - vastaus. Hoitaja käytti myös NRS-mittaria (0-10 asteikolla) kivun voimakkuuden arviointiin. (Jatkuu ) Kirjallisuuskatsaus 21

23 Behavioural Pain Scale (BPS) Payen ym. (2001) Pain Assessment Algorithm Blenkharn ym. (2002) Nonverbal Pain Scale (NVPS) Odhner ym. (2003) Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Warden ym. (2003) Kolme osa-aluetta: kasvojen ilmeet, yläraajan liikkeet ja sopeutuminen hengityslaitteeseen Neljä fysiologista osa-aluetta: sydämen tiheälyöntisyys, korkea verenpaine, hikoilu, korkea verenpaine yhdessä laajentuneiden pupillien kanssa ja kaksi käyttäytymistekijöihin perustuvaa osa-aluetta: irvistys ja vääntelehtiminen tai hermostuneet liikkeet Viisi osa-aluetta: kasvot, aktiivisuus, suojautuminen, fysiologiset, peruselintoiminnot ja hengitys Viisi osa-aluetta: hengitys, negatiivinen ääntely, kasvojenilmeet, kehonkieli ja lohduttautuminen Asteikko: Jokaisesta osa-alueesta voi saada 1 4 pistettä. 3 (ei merkkejä kivusta) 12 (pahin mahdollinen kipu) Jos pisteet ovat yli 5, potilaalla on merkittävää kipua (Barr ym. 2013). Asteikko: 0 3. Pisteet sen mukaan, mikä osaalue esiintyy. Jos pisteet ovat 2 3, potilaalla on merkittävää kipua. Asteikko: Jokaisesta osa-alueesta voi saada 0 2 pistettä. 0 (ei merkkejä kivusta) 2 (pahin mahdollinen kipu) Jos pisteet ovat 4 tai suuremmat, potilaalla on merkittävää kipua. Asteikko: (ei kipua) 10 (pahin mahdollinen kipu) 22 Kirjallisuuskatsaus Pain Behavioral Assessment Tool (PBAT) Puntillo ym. (2004) Tarkistuslista 38 käyttäytymistekijän esiintymisestä mahdollisen kivun aikana. Tekijät on jaettu kolmeen kategoriaan: kasvojen reaktiot, sanalliset reaktiot ja vartalon liikkeet. Tarkistuslista, jonka avulla varmennetaan, esiintyykö kyseistä tekijää vai ei. (Jatkuu )

24 Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) Gélinas ym. (2006) Nonverbal Pain Assessment Tool (NPAT) Klein ym. (2010) Behavioural indicators of pain scale (ESCID) Latorre Marco ym. (2011) Behavior Pain Assessment Tool (BPAT) Gélinas ym. (2017) Neljä osa-aluetta: kasvonilmeet, vartalon liikkeet, sopeutuminen hengityslaitteeseen intuboiduilla potilailla tai äänen käyttö eiintuboiduilla potilailla ja lihasjännitys Viisi osa-aluetta: tunnetila, liikkeet, ääntely, kasvonilmeet ja asento Viisi osa-aluetta: kasvonilmeet, levollisuus, lihasjännitys, sopeutuminen hengityslaitteeseen ja lohduttautuminen Neljä erilaista kasvonilmettä, kaksi sanallista vastetta ja kaksi lihasjännitykseen liittyvää vastetta. Neljä kasvonilmettä on kuvattu myös piirroksella. Yhteensä 8 arvioitavaa kohtaa. Arviointiasteikko 0 8 Asteikko 0 8. Jokaisesta osa-alueesta voi saada 0 2 pistettä. 0 (ei merkkejä kivusta) 8 (pahin mahdollinen kipu) Jos pisteet ovat 3 tai suuremmat, potilaalla on merkittävää kipua (Barr ym. 2013). Asteikko Jokaisesta osa-alueesta voi saada 0 2 pistettä. 0 (ei merkkejä kivusta) 10 (pahin mahdollinen kipu) Osa-alueiden pisteet 1 2 kuvaavat, että potilaalla on merkkejä kivusta. Asteikko: Jokaisesta osa-alueesta voi saada 0 2 pistettä. 0 (ei merkkejä kivusta) 10 (pahin mahdollinen kipu) Tarkistuslista, jonka avulla varmennetaan, esiintyykö kyseistä tekijää vai ei. Jos pisteet ovat yli 3.5, potilaalla voi olla kovaa kipua. Kirjallisuuskatsaus 23

25 24 Kirjallisuuskatsaus Caden (2008) tekemässä kirjallisuuskatsauksessa esiteltiin BPS-, CPOT- ja NVPS-mittarit sedatoitujen tehohoitopotilaiden kivun arviointiin. Tähän katsaukseen valikoitiin sedatoiduilla tehohoitopotilailla testattuja mittareita. Katsauksessa suositeltiin BPS-mittarin käyttöä, mutta myös CPOT-mittari nähtiin käyttökelpoisena. Li ym. (2008) tunnistivat kirjallisuuskatsauksessaan kuusi objektiivista kivun arviointimittaria tehohoitopotilaille, jotka eivät pysty itse verbaalisesti kommunikoimaan. Tähän kirjallisuuskatsaukseen ei hyväksytty Pain Assessment Algorithm-mittaria mukaan, koska sitä ei ollut testattu vielä lainkaan. Toisaalta tässä kirjallisuuskatsauksessa hyväksyttiin Mateon ja Krenzischekin 1992 kehittämä Behavioural Pain Rating Scale (BPRS) ja Puntillon ym. (1997) Pain Assessment and Intervention Notation algorithm (P.A.I.N.), vaikka kumpikaan näistä mittareista ei sovellu potilaille, jotka eivät kykene kommunikoimaan sanallisesti. Gelinas ym. (2013) tekivät kirjallisuuskatsauksen, jossa he arvioivat kommunikoimaan kykenemättömille tehohoitopotilaille kehitettyjen kivun arviointimittarien psykometrisiä ominaisuuksia. Kirjallisuuskatsauksessa analysoitiin seuraavat mittarit: BPS, Behavioural Pain Scale-Nonintubated (BPS-NI), CPOT, Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale (FLACC), Nonverbal Pain Assessment Tool (NPAT), NVPS, P.A.I.N., Pain Behavioral Assessment Tool (PBAT). Ainoastaan BPS- ja CPOT-mittarilla oli sellaiset hyväksyttävät psykometriset ominaisuudet, jotta mittaria voidaan käyttää aikuisten tehohoitopotilaiden kivun arviointiin. (Gélinas ym ) Stites (2013) teki kirjallisuuskatsauksen, jossa hän selvitti tehohoitopotilaille kehitettyjä ja heillä testattuja kivun arviointimittareita. Nämä mittarit olivat P.A.I.N., NVPS, BPS, CPOT ja NPAT. Tuloksena oli, että CPOT-mittarilla on paras reliabiliteetti ja validiteetti. Mittaria voidaan suositella kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin, mutta mittariin tulee suhtautua varauksellisesti, kun arvioidaan kroonisesta kivusta kärsiviä tehohoitopotilaita tai potilaita, jotka ovat sekavia (Stites 2013). Uusin systemaattinen kirjallisuuskatsaus kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointimittareista päivystysyksikössä on Varndellin ym. (2016) tekemä katsaus. Siihen valikoitui viisi kivun arviointimittaria: BPS, CPOT, NVPS, FLACC ja PAINAID (Pain Assessment in Advanced Dementia). Kirjallisuuskatsauksen perusteella suositeltiin CPOT-mittarin käyttöä kommunikoimaan kykenemättömillä intuboiduilla potilailla päivystysyksikössä. Vaikka mittaria ei ole suoraan testattu päivystysympäristössä, niin useita mittarin ominaisuuksien testauksia on tehty tehohoitoympäristössä intuboiduille potilaille.

26 Kirjallisuuskatsaus 25 Näiden lisäksi aikaisemmassa kirjallisuudessa esiintyy Latorre Marcon ym. (2011) kehittämä ESCID-mittari (behavioural indicators of pain scale). FLACCmittari on kehitetty lapsille ja se on ollut perustana NVPS-mittarin kehittämiselle. PAINAID-mittari on kehitetty puolestaan dementoituneiden potilaiden kivun arviointiin. Uusimpana mittarina tehohoitopotilaiden kivun arviointiin on kehitetty BPAT-mittari (Behavior Pain Assessment Tool). Tämä mittari on kehitetty erityisesti arvioimaan kipuun liittyviä merkkejä tai niiden puuttumista. Mittarin psykometristen ominaisuuksien testauksista on saatu hyviä tuloksia. (Gélinas ym ) BPS- tai CPOT-mittaria suositellaan käytettäväksi tehohoitopotilailla leikkauksen jälkeen, sisätautipotilailla tai traumapotilailla, pois lukien päähän kohdistuneet vammat. Mittareita suositellaan käytettäväksi edellä mainituilla tehohoitopotilailla, jotka ovat kykenemättömiä antamaan omaa arviointiaan kivusta ja joiden motorinen toimintakyky ei ole häiriintynyt ja käyttäytymistekijät ovat havaittavissa. Suositus perustuu laajoihin kirjallisuuskatsauksiin ja mittarien hyviin psykometrisiin ominaisuuksiin. (Barr ym ) 2.5 Kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointimittarien tilastollinen validiteetti ja reliabiliteetti Kivun arviointimittarien kehittäminen ja psykometristen ominaisuuksien arviointi on tarkka prosessi. On välttämätöntä, että käytetään tarkoituksenmukaisia kivun arviointimittareita niiden potilaiden kivun arviointiin, joille mittari on kehitetty. (Gélinas ym ) Seuraavaksi tarkastellaan erityisesti kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin kehitettyjen kivun arviointimittarien psykometrisiä ominaisuuksia. Mittareita on tutkittu niiden luotettavuuden, validiteetin ja reliabiliteetin osalta. Myös mittarien käyttökelpoisuutta, hyödyllisyyttä ja vaikutusta kivun systemaattiseen arviointiin sekä fysiologisten tekijöiden osuutta kivun arvioinnissa on tutkittu. Mittarien psykometristen ominaisuuksien arviointi- ja analyysimenetelmiä on erilaisia. Taulukossa 2 on esitetty tässä tutkimuksessa esiintyviä psykometristen ominaisuuksien arviointi- ja analyysimenetelmiä.

27 26 Kirjallisuuskatsaus Taulukko 2. Mittarien psykometristen ominaisuuksien arviointi- ja analyysimenetelmiä (mukaillen Gélinas ym. 2013, Streiner & Norman 2014) Psykometrinen ominaisuuus Sisällön validiteetti (content validity) Rakennevaliditeetti (construct validity) Yhtäpitävä validiteetti (convergent validity) Erotteleva validiteetti (discriminant validity) Määritelmä Mittaako mittari ilmiötä, jota sen on tarkoitus mitata eli asiantuntijoiden arviot siitä, kuinka hyvin kivun arviointimittariin sisältyvät arviointikohdat edustavat ilmiötä. Painopiste on arvioida mittareiden osaalueiden välisiä suhteita ja arvioida ovatko mittarin osa-alueet johdonmukaisia kivun arvioinnin osalta. Viittaa kykyyn korreloida toisen kivun arviointimittarin kanssa. Mittari ei korreloi toisen kivun arviointimittarin tai erilaisen tekijän kanssa. Tutkitaan mittarin kykyä erottaa erilaisia ryhmiä tai olosuhteita. Yleisesti käytetään tutkittaessa kivun arviointimittarien käyttöä tutkittaessa niitä kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana. Korrelaatiokertoimet: mm. Pearsonin korrelaatiokerroin r, Wilcoxon signed rank test (Z), toistomittausten varianssianalyysi (Analysis of Variance, ANOVA) (F) Korrelaatiokertoimet: mm. Spearmanin järjestyskorre- laatiokerroin ρ Toistomittausten varianssianalyysi (Analysis of Variance, ANOVA), Wilcoxon signed rank test (Z) Arviointi- ja analyysimenetelmiä Asiantuntijaanalyysit, asiantuntijapaneelit: I-CVI (Content Validity of Individual items) Hyväksymistaso I-CVI 0.78 (Polit & Beck 2006) r 0.70 (Streiner 1993) Ihanteellinen 80 % Kohtuullinen, mutta ei liian korkea (r = ) Matala (r = 0.40) (Jatkuu )

28 Kirjallisuuskatsaus 27 Kriteerivaliditeetti (criterion validity) samanaikainen validiteetti (concurrent validity) on kriteerivaliditeetin yksi muoto Yhtenevyys (inter-rater reliability) Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys (inter-rater agreement) Sisäinen johdonmukaisuus (internal consistency) tai homogeenisuus Toistomittaus (testretest) Herkkyys (sensitivity) Spesifisyys (spesifity) Mittarin arvoa verrataan ns. kultaiseen standardiin. Kipumittareissa se voi olla potilaan oma arvio kivusta. Arviot annetaan samanaikaisesti. Arvioinnin yhtenevyys eri arvioitsijoiden välillä. Arvioitsijoiden yksimielisyys arvioinneista. Osamittarin muuttujat mittaavat samaa asiaa ja korreloivat voimakkaasti keskenään. Mittaus toistetaan uudelleen tietyn ajan kuluttua samojen arvioitsijoiden toimesta. Mittarin kykyä tunnistaa todelliset arvot. Tunnistetaan kivulias ja kivuton tapahtuma. Korrelaatiokertoimet: mm. Pearsonin korrelaatiokerroin r, Spearmanin korrelaatiokerroin σ, AUC (area under the curve) - arvon laskeminen analysoitaessa mittarin vaikutusta kipuun, Mann Whitney U-testi (U) Pearsonin korrelaatiokerroin r (r = otoksesta laskettaessa, ρ= perusjoukosta laskettaessa) = korrelaatiokertoimen neliö, selitysaste tai selityskerroin, ICC (Intraclass Correlation Coefficient), Cronbachin α, painotettu kappakerroin (weighted kappa coefficient), prosentit r 0.70 (Streiner 1993) Ihanteellinen 80 % 0 huono heikko kohtalainen keskinkertainen huomattava lähes täydellinen (Landis & Koch 1977) ICC, prosentit Ei koskaan ICC < 0.60 Ihanteellinen (Streiner 1993) Cronbachin α Pearsonin korrelaatiokerroin r, Spearmanin korrelaatiokerroin σ, kappa kerroin ( ), ICC Prosentit (Streiner & Norman 2014) 0.70 hyväksyttävä 0.80 korkea (Streiner 1993) Ihanteellinen 80 % (Jatkuu )

29 Kirjallisuuskatsaus 28 Bland-Altman Metodi, jolla tarkastel- laan kahta menetelsamaa ominaisuutta. mää, joilla selvitetään Toistomittauksella pyritään saamaan hyvä korrelaatio. Määritellään hyväksyttävyyden rajat eli ala- ja yläraja 95 %:n luottamusvälille. Lasketaan kahden mittauksen välinen keskiarvo ja erotus, jonka jälkeen luottamusväli lasketaan kaavalla d ± 1,96 SD (d=keskiarvo, SD=keskihajonta) Mitä pienempi luku, sitä lähempänä mittaustavat ovat toisiaan (Bland & Altman 1986) Behavioural Pain Scale (BPS) Behavioural Pain Scale (BPS) (Payen ym. 2001) on ensimmäinen kivun arviointimittari, joka on kehitetty erityisesti sedatoiduille tehohoitopotilaille. Mittari perustuu Puntillon ym. (1997) tekemiin päätelmiin tehohoitopotilaan kivun arvioinnin osa-alueista. Mittari on alun perin kehitetty ranskaksi, mutta käännetty englanniksi jo ennen julkaisua (Payen ym. 2001). BPS-mittarin validiteettia ja reliabiliteettia on tutkittu yhteensä 17 tutkimuksessa. (Taulukko 3.) Tutkittuja potilaita on ollut Potilaat ovat olleet kirurgisia ja sisätautisia potilaita. BPSmittarin validiteetti- ja reliabiliteettitutkimusten lisäksi on tutkittu mittarin käyttökelpoisuutta ja hyödyllisyyttä (Payen ym. 2001, Chanques ym. 2006, Morete ym. 2014). BPS-mittari on todettu hyödylliseksi ja käyttökelpoiseksi (Payen ym. 2001), helppokäyttöiseksi (Payen ym. 2001, Chanques ym. 2006, Morete ym. 2014) ja helposti toistettavaksi (Morete ym. 2014). BPS-mittarin herkkyyttä ja spesifisyyttä ei ole raportoitu. BPS-mittaria on testattu myös ei-intuboiduilla potilailla (BPS-NI), jotka eivät pysty itse ilmaisemaan kipuaan. BPS-mittariin lisättiin kohta ääntely, joka tuli kohdan sopeutuminen hengityslaitteeseen tilalle. BPS-NI-mittari osoitti hyvää sisästä johdonmukaisuutta (Cronbach α = 0.79) ja jokainen osa-alue reagoi kipuun. Mittarin yhtenevyys oli hyvä ( = 0.89). (Chanques ym ) Olsenin ym. (2015) tutkimuksessa BPS-NI-pisteet olivat korkeammat toimenpiteen aikana kuin levossa. Yhtenevyys oli heikosta keskitasoon levossa ( = ) ja toimenpiteen aikana ( = ) (Olsen ym. 2015).

30 Taulukko 3. BPS-mittarin psykometriset ominaisuudet BPS-mittarin validiteetti- ja reliabiliteettitutkimukset Payen ym (n = 30), Ranska Aïssaoui ym (n = 30), Marokko Validiteetti Rakennevaliditeetti: Pisteet levossa , toimenpiteen aikana Erotteleva validiteetti: Kivuttoman toimenpiteen pisteet verrattuna kivuliaan toimenpiteen pisteisiin Reliabiliteetti Yhtenevyys: Levossa = 0.71 (p =< 0.01), toimenpiteen aikana = 0.50 (p =< 0.01) Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: ICC = 0.94 Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.94 Rakennevaliditeetti: Pisteet levossa 3.9 ja toimenpiteen aikana 6.8 Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: ICC = 0.95 Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.72 Young ym (n = 44), Australia Ahlers ym (n = 113), Hollanti Ahlers ym (n = 80), Hollanti Juarez ym (n = 200), USA Rakennevaliditeetti: Pisteet levossa 3.36, kivuliaan toimenpiteen jälkeen 5.02 Erotteleva validiteetti: Pisteet levossa 3.23 verrattuna kivuttoman toimenpiteen jälkeisiin pisteisiin 3.38 Rakennevaliditeetti: Kohtalaisen positiivinen korrelaatio (r s = 0.55, p < 0.001, n = 57) verrattaessa NRS-pisteitä BPS-pisteisiin Rakennevaliditeetti: Vahva korrelaatio VRS-4- ja BPS-pisteiden välillä (rs = 0.67, p <.001) Erotteleva validiteetti: Pisteet levossa 3.4, verrattuna kivuliaan toimenpiteen aikaisiin pisteisiin 5.1 Rakennevaliditeetti: Pisteet levossa 3.73, pisteet toimenpiteen aikana 5.41 Yhtäpitävä validiteetti: korrelaatio NVPS -pisteisiin (levossa ρ = 0.69, toimenpiteen aikana ρ = 0.77, p <0.001) Yhtenevyys: % levossa, % toimenpiteen aikana Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.64 Yhtenevyys: κ = 0.67 Yhtenevyys: κ = Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Yhtenevyys: Levossa ICC 0.58, toimenpiteen aikana ICC 0.68 Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.70 (Jatkuu ) Kirjallisuuskatsaus 29

31 Chen ym (n = 70), Kiina Chanques ym (n = 30), USA Morete ym (n = 100), Brasilia Liu ym (n = 117), Kiina Rahu ym (n = 150), USA Rijkenberg ym (n = 68), Hollanti Olsen ym (n = 285), Norja Gündoğan ym (n = 50), Turkki Hsiung ym (n = 10), Taiwan Hylén ym (n = 20), Ruotsi Rakennevaliditeetti: Muutos BPS-pisteissä levossa ja toimenpiteen aikana (t = 2.28, p = 0.03) Erotteleva validiteetti: BPS -pisteet korkeammat (keskiarvo = 6.63) kivuliaan toimenpiteen aikana kuin levossa (keskiarvo = 3.04) (F = 377.7; p <.001) Erotteleva validiteetti: BPS-pisteet nousivat perustasosta toimenpiteen aikana ja laskivat 10 minuutin kuluessa toimenpiteen jälkeen (p < ) Erotteleva validiteetti: BPS-pisteet korkeammat kivuliaan toimenpiteen aikana kuin levossa (Z = , p < 0.001) Kriteerivaliditeetti: Levossa Spearmanin korrelaatiokerroin ρ = (p =.19), toimenpiteen aikana ρ = (p <.001) verrattuna NRSpisteisiin Erotteleva validiteetti: Pisteet levossa 3.0 ( ) verrattuna kivuliaan toimenpiteen pisteisiin 5.0 ( ) Erotteleva validiteetti: Pisteet levossa yhteensä 3.3, kivuliaassa toimenpiteessä 4.2 (p <.001) Turkinkielinen artikkeli, joten tietoja ei luotettavasti saatavilla Erotteleva validiteetti: BPS-pisteet nousivat levosta kivuliaan toimenpiteen aikaiseen tilanteeseen pisteistä 4 pisteisiin 5 Erotteleva validiteetti: Mittarilla on erottelukykyä levon ja toimenpiteen välillä kaikissa muissa kohdissa, paitsi kohdassa sopeutuminen hengityslaitteeseen Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: % Yhtenevyys: Pearsonin korrelaatiokerroin (r = , p <.001) Yhtenevyys: = 0.81 (totaali pisteet) Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.80 Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: ICC Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Yhtenevyys: κ = Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Yhtenevyys: ICC = 0.74 Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.70 Yhtenevyys: = 1.00 levossa, 0.46 toimenpiteen aikana Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Yhtenevyys: % 30 Kirjallisuuskatsaus (Jatkuu )

32 Severgnini ym (n = 101), Italia Kriteerivaliditeetti: BPS-pisteillä korrelaatio VAS-mittarin pisteisiin (BPS rs = 0.56; p < ) Erotteleva validiteetti: Tilastollisesti merkitsevät erot hoitotoimenpiteiden aikana (kaikilla potilailla Z = -12.3, p < ) ja toimenpiteen jälkeen (kaikilla potilailla Z = , p < ) BPS = Behavioural Pain Scale; ICC = intra class correlation coefficient; NRS = Numerical Rating Scale; VRS = Verbal Rating Scale; VAS = Visual Analogue Scale Kirjallisuuskatsaus 31

33 32 Kirjallisuuskatsaus Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) (Gélinas ym. 2006) on kehitetty tehohoitopotilaiden kivun arviointiin Kanadassa ranskaksi. Mittaria on testattu 26 tutkimuksessa ja potilaita on ollut (Taulukko 4.) CPOT-mittaria on testattu eniten sydänkirurgisten potilaiden kivun arvioinnissa (Gélinas ym. 2006; 2009, Marmo & Fowler 2010, Keane 2013, Linde ym. 2013). CPOT-mittaria on testattu myös sisätautipotilailla, kirurgisilla ja neurologisilla potilailla (Gélinas & Johnston 2007, Gélinas ym. 2011, Nürnberg Damström ym. 2011, Paulson-Conger ym. 2011, Vázquez ym. 2011, Topolovec-Vranic ym. 2013, Buttes ym. 2014, Chanques ym. 2014), palovammapotilailla (Wibbenmeyer ym. 2011), aivovamman saaneilla potilailla (Lee ym. 2013) ja neurokirurgisilla aivoleikatuilla potilailla (Echegaray-Benites ym. 2014). CPOT-mittarin käyttökelpoisuutta ja soveltuvuutta on tutkittu kolmessa tutkimuksessa (Gélinas 2010, Topolovec-Vranic ym. 2013, Gélinas ym. 2014). Gélinaksen (2010) tutkimuksessa CPOT-mittarin käyttökelpoisuutta arvioi 33 tehohoitajaa. Useimmat tehohoitajat (n = 28) arvioivat, että mittari on helppo käyttää ja käyttökelpoinen kliinisessä käytössä. Mittaria kritisoi 15 % (n = 5) tehohoitajista pitkäksi tai vaikeaksi käyttää. (Gélinas 2010.) Topolovec-Vranicin ym. (2013) tutkimuksessa tehohoitajat (n = 22) pitivät CPOT-mittaria soveltuvampana kivun arviointiin kuin NVPS-mittaria. Vastaajista 60 % kertoi, että he voisivat käyttää mittaria rutiinisti (Topolovec-Vranic ym. 2013). CPOT-mittarin hyödyllisyyttä, kliinistä käytettävyyttä ja tyytyväisyyttä mittariin tutkittiin 12 kuukautta mittarin implementoinnin jälkeen teho-osastolla. Tehohoitajat (n= 38) pitivät mittaria hyödyllisenä, nopeakäyttöisenä, ymmärrettävänä ja helppona täyttää. Tyytyväisiä päivittäiseen CPOT-mittarin käyttöön oli 81,6 % vastaajista. (Gélinas ym ) CPOT-mittaria verrattiin PAINAD-mittariin. Paulson-Conger ym. (2011) arvioi PAINAD-mittarin käyttöä tehohoitopotilailla (n = 100). Tässä tutkimuksessa sisäinen yhtenevyys PAINAD-mittarilla (ICC 0.80) oli hieman korkeampi kuin CPOTmittarissa (ICC 0.76). PAINAD-mittarin vertailu CPOT-mittarin pisteisiin oli korkea (0.86; p<0.0001); Bland-Altman plot 0.10 (SD 1.22). (Paulson-Conger ym ) Paulson-Conger ym. (2011) suositteli PAINAD-mittarin käyttöä tehohoitopotilailla, koska heidän mielestään mittarin reliabiliteetti on parempi kuin CPOTmittarissa. PAINAD-mittaria ei ole kuitenkaan kehitetty kriittisesti sairaiden tehohoitopotilaiden kivun arviointiin. Dementiaan sairastuneiden ja kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kyvyttömyydessä kommunikoida voi osittain olla samoja piirteitä. Kivun arvioinnin olosuhteet, potilaiden muut sairaudet ja ympäristö ovat aivan kuitenkin erilaiset. Näin ollen on tärkeää, että käytetään kummallekin potilasryhmälle kehitettyjä omia mittareita. (Ramelet 2012.)

34 Taulukko 4. CPOT-mittarin psykometriset ominaisuudet CPOT-mittarin validiteetti- ja reliabiliteettitutkimukset Validiteetti Reliabiliteetti Gélinas ym (n = 105), Kanada Gélinas & Johnston 2007 (n = 55), Kanada Gélinas ym (n = 105), Kanada Marmo & Fowler 2010 (n = 25), USA Sisällön validiteetti: CVI = Rakennevaliditeetti: Kipu oli voimakkaampaa toimenpiteen aikana (2.01) kuin levossa (1.71) Kriteerivaliditeetti: Potilaiden kertoessa kivusta, CPOTpisteet: ; potilaiden kieltäessä kivun, CPOT-pisteet: Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet korkeammat kivuliaan toimenpiteen aikana, kuin levossa (t = -9.01:stä 15.96:een, p <.001) Herkkyys ja spesifisyys: Kivuliaissa toimenpiteissä herkkyys 86 % ja levossa 83 % ja spesifisyys kivuliaissa toimenpiteissä 78 % ja levossa 83 % Samanaikainen validiteetti: Potilaan oma arviointi kivusta, korkea korrelaatio (r = 0.71; p 0.05) Erotteleva validiteetti: Testattaessa CPOT-pisteitä fysiologisiin tekijöihin kivuliaan toimenpiteen aikana löydettiin eroja (F = ; p < 0.001) Sensitiivisyys ja spesifisyys: Herkkyys 66.7 %, kun CPOTpisteiden raja > 3 ja spesifisyys 83.3 % Herkkyys ja spesifisyys: CPOT-pisteiden raja > 2 kivuliaissa tapahtumissa herkkyys 86 %, spesifisyys 78 %, ei-kivuliaissa tapahtumissa herkkyys alimmillaan 47 % ja 63 %, spesifisyys 83 % ja 97 % Yhtenevyys: = Yhtenevyys: ICC = Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: % Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.89 (Jatkuu ) Kirjallisuuskatsaus 33

35 Gélinas ym (n = 90), Kanada Nürnberg Damström ym (n = 40), Ruotsi Paulson-Conger ym (n = 100), USA Vázquez ym (n = 96), Espanja Kriteerivaliditeetti: Muutos CPOT-pisteissä korreloi keskiverenpaineeseen (MAP) (p = ; p < 0.05) Erotteleva validiteetti: Ennen kivuliasta toimenpidettä CPOTpisteet ( ), kivuliaan toimenpiteen aikana ( ) ja kivuliaan toimenpiteen jälkeen ( ), ennen kivutonta toimenpidettä ( ), kivuttoman toimenpiteen aikana ( ) ja kivuttoman toimenpiteen jälkeen ( ) Erotteleva validiteetti: vertailu PAINAD-mittarin pisteisiin korkea (0.86; p < ); Bland-Altman plot 0.10 (SD 1.22) Rakennevaliditeetti: keskiarvopisteitä verrattiin mittarin eri osa-alueisiin toimenpidettä ennen aikana (kasvojen ilmeet , liikkeet , lihasjännitys , sopeutuminen hengityslaitteeseen ; p < 0.01); toimenpiteen aikana jälkeen (kasvojen ilmeet , liikkeet , lihasjännitys , sopeutuminen hengityslaitteeseen ; p < 0.01) ja toimenpidettä ennen jälkeen (kasvojen ilmeet , lihasjännitys , sopeutuminen hengityslaitteeseen ; p < 0.01) Kriteerivaliditeetti: Ennen toimenpidettä pisteet 0.27, toimenpiteen aikana 1.93 ja toimenpiteen jälkeen 0.10 (p = < 0.05) Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: Ennen mittarin käyttöönottoa % ja mittarin käyttöönoton jälkeen % Yhtenevyys: ICC = Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.76 Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: % Yhtenevyys: κ = Kirjallisuuskatsaus Wibbenmeyer ym (n = 38), USA Kwak & Oh 2012 (n = 202), Korea Erotteleva validiteetti: 0.27 levossa, 0.56 toimenpiteen aikana Samanaikainen validiteetti: Hyvä validiteetti verrattaessa CPOT-pisteitä sanattomaan tarkistuslistaan (r =.72.83, p <.001) Yhtenevyys: 0.63, p <.001, Pearsonin korrelaatiokerroin Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.71 Yhtenevyys: = (Jatkuu )

36 Keane 2013 (n = 21), USA Linde ym (n = 35), USA Topolovec-Vranic ym (n = 66), Kanada Buttes ym (n = 75), USA Chanques ym (n = 30), USA Echegaray-Benites ym (n = 43), Kanada Li ym (n = 63), Kiina Kriteerivaliditeetti: Spearmanin korrelaatio 0.26 (p <.312) Erotteleva validiteetti: Merkitsevä ero pisteissä kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen välillä Rakennevaliditeetti: Kivuton ja kivulias toimenpide (kasvoi +2.80; 95 % CI ; p = < 0.001) Rakennevaliditeetti: Toistetut ANOVA mittaukset kivuliaassa tilanteessa F = 5.81, p = 0.019, kivuttomassa tilanteessa F = 0.10, p = Kriteerivaliditeetti: Korrelaatio potilaan oman arvioinnin ja CPOT-pisteiden välillä σ = 0.435; p = < Kriteerivaliditeetti: CPOT-pisteillä ja NRS-pisteillä merkittävä yhteys, Spearmanin korrelaatio toimenpidettä ennen 0.51, aikana 0.69 ja jälkeen 0.50 (p <.001), CPOT- ja FLACC-pisteiden välinen yhteys Spearmanin korrelaatiolla toimenpidettä ennen 0.92, aikana 0.87, jälkeen 0.91 (p <.001) Erotteleva validiteetti: Pisteet toimenpiteen aikana 1.85, levossa 0.60 ja toimenpiteen jälkeen 0.65 Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet nousivat perustasosta toimenpiteen aikana ja laskivat 10 minuutin kuluessa toimenpiteen jälkeen (p < ) Kriteerivaliditeetti: Kivuliaan toimenpiteen aikana CPOTpisteet olivat korkeammat potilailla, jotka kivusta raportoivat (U = 53.00, p <.001), kivuliaan toimenpiteen aikana potilaan oman arvioinnin ja CPOT-pisteiden välillä oli keskivahva korrelaatio (r = 0.571, p <.001) Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet kivuttomassa toimenpiteessä 0 ja kivuliaassa 2 (Z = 4.40, p <.001) Kriteerivaliditeetti: AUC Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet olivat korkeammat kivuliaan toimenpiteen aikana Yhtenevyys: κ = Yhtenevyys: κ = 0.87 Yhtenevyys: ICC Yhtenevyys: ICC Yhtenevyys: = 0.81 (totaali pisteet) Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.81 Yhtenevyys: ICC = Yhtenevyys: ICC Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = (Jatkuu ) Kirjallisuuskatsaus 35

37 Gündoğan ym (n = 50), Turkki Liu ym (n = 117), Kiina Rijkenberg ym (n = 68), Hollanti Stilma ym (n = 108), Hollanti Frandsen ym (n = 70), Tanska Hsiung ym (n = 10), Taiwan Joffe ym (n = 79), Kanada Artikkeli turkiksi, joten tietoja ei luotettavasti saatavilla Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet olivat korkeammat kivuliaan toimenpiteen aikana kuin levossa (Z = , p < 0.001) Erotteleva validiteetti: Pisteet levossa 0.0 ( ), pisteet kivuliaan toimenpiteen aikana 2.0 ( ), P =.000 Yhtenevyys: κ = Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Yhtenevyys: ICC = 0.75 Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.71 Herkkyys ja spesifisyys: Herkkyys 39 %, spesifisyys 85 % Yhtenevyys: ICC = Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.56 Kriteerivaliditeetti: Merkitsevästi korkeammat CPOT-pisteet Yhtenevyys: ICC = kivuliaan toimenpiteen aikana kuin levossa tai kivuttoman toimenpiteen aikana (P < 0.05) Korrelaatio potilaan oman arvioinnin (NRS) ja CPOTpisteiden välillä Spearmanin korrelaatiokertoimella tarkasteltuna ( , P < 0.05) Erotteleva validiteetti: Ei yhteyttä fysiologisten muuttujien ja CPOT-pisteiden välillä. Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet nousivat levosta kivuliaan toimenpiteen aikaiseen tilanteeseen pisteistä 1 pisteisiin 2 Kriteerivaliditeetti: Toimenpiteen aikana CPOT-pisteillä keskivahva positiivinen korrelaatio potilaiden omaan arviointiin (P <.05) AUC = 0.72 ( , P=.06) Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet eivät vaihdelleet kivuttoman toimenpiteen aikana tai sitä ennen (Wilcoxon = -1.00, P =.32), mutta olivat merkitsevästi korkeampia kivuliaan toimenpiteen aikana verrattuna lepoon (Wilcoxon = -7.06, P <.001) ja verrattuna kivuttomaan toimenpiteeseen (Wilcoxon = -6.85, P <.001) Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Yhtenevyys: ICC = 0.60 (95 % CI, ) arvioitsijoiden välillä ennen toimenpidettä, ICC = 0.73 (95 % CI, ) toimenpiteen aikana 36 Kirjallisuuskatsaus (Jatkuu )

38 Kanji ym (n = 40), Kanada Erotteleva validiteetti: CPOT-pisteet levossa 0.50, kivuttoman toimenpiteen aikana 0.65 ja kivuliaan toimenpiteen aikana 3.63 Yhtenevyys: ICC = Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Severgnini ym (n = 101), Italia Kriteerivaliditeetti: CPOT-pisteillä korrelaatiovas-pisteisiin (rs = 0.48; p < ) Erotteleva validiteetti: Tilastollisesti merkitsevät erot toimenpiteiden aikana (kaikilla potilailla Z = , p < ) ja toimenpiteen jälkeen (kaikilla potilailla) Z = , p < ) CPOT = Critical-Care Pain Observation Tool; ICC = intra class correlation coefficient; MAP = mean arterial pressure; PAINAD = Pain Assessment in Advanced Dementia; NRS = Numerical Rating Scale; VAS = Visual Analogue Scale; FLACC = Face, Legs, Activity and Consolability Scale Kirjallisuuskatsaus 37

39 38 Kirjallisuuskatsaus Nonverbal Pain Scale (NVPS) Nonverbal Pain Scale (NVPS) (Odhner ym. 2003) on Yhdysvalloissa kehitetty kivun arviointimittari hengityslaitteessa oleville ja sedatoiduille palovammapotilaille. Se kehitettiin FLACC-mittariin (Merkel ym. 1997) perustuen. Mittaria on testattu yhdeksässä tutkimuksessa. Testattavia potilaita on ollut 632. (Taulukko 5.) Alun perin Odhnerin ym. (2003) kehittämässä mittarissa oli osa-alue fysiologiset tekijät II. Siinä arvioitiin mm. ihon lämpötilaa ja kuivuutta, pupillien kokoa ja hikoilua. Nämä tekijät todettiin kuitenkin reliabiliteetti- ja validiteettitestauksessa heikoiksi. Mittaria muutettiin ja osa-alue fysiologiset tekijät II muutettiin osa-alueeksi hengitys perustuen Payenin ym. (2001) tutkimukseen (Wegman 2005). Mittaria on testattu traumapotilailla (Odhner ym. 2003, Juarez ym. 2010, Topolovic-Vranic ym. 2010), palovammapotilailla (Odhner ym. 2003, Wibbenmeyer ym. 2011), sydänkirurgisilla potilailla (Juarez ym. 2010, Marmo & Fowler 2010), sisätautisilla ja yleiskirurgisilla potilailla (Odhner ym. 2003, Kabes ym. 2009, Juarez ym. 2010, Topolovec-Vranic ym. 2013, Chanques ym. 2014, Rahu ym. 2015). Mittarin käyttökelpoisuutta arvioitaessa 78 % hoitajista (n = 32) arvioi, että mittaria on helppo tai erittäin helppo käyttää. Tyytyväisiä mittarin käyttöön oli 80 % vastaajista. (Topolovec-Vranic ym ) Verrattaessa NVPS-mittaria CPOTmittariin vastaajista 47 % (n = 10) oli tyytyväisiä mittarin käyttöön, mutta vain 7 % vastaajista piti mittaria hyödyllisenä (Topolovec-Vranic ym. 2013). NVPS-mittari on validi ja reliaabeli mittari kaikkien muiden osa-alueiden paitsi fysiologisten parametrien osalta. NVPS-mittari ei sovellu ei-intuboitujen potilaiden kivun arviointiin sisäisen johdonmukaisuuden puutteen vuoksi. (Chanques ym )

40 Taulukko 5. NVPS-mittarin psykometriset ominaisuudet NVPS-mittarin validiteetti - ja reliabiliteettitutkimukset Odhner ym (n = 59), USA Kabes ym (uudistettu versio) (n = 64), USA Juarez ym (n = 200), USA Marmo & Fowler 2010 (n = 25), USA Wibbenmeyer ym (n = 38), USA Topolovec-Vranic ym (n = 66), Kanada Chanques ym (n = 30), USA Rahu ym (n = 150), USA Validiteetti Reliabiliteetti Rakennevaliditeetti: 0.86 (p.05) kun verrattiin FLACC-pisteisiin Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.78 Rakennevaliditeetti: Alkuperäinen NVPS ; (p<0.01), uudistettu NVPS (p<0.01) Rakennevaliditeetti: Pisteet levossa 0.88, toimenpiteen jälkeen 3.07; p =< 0.001, muutos peruslinjasta, Z = ; (p =.000) Yhtäpitävä validiteetti: korrelaatio BPS-pisteisiin (levossa ρ = 0.69, toimenpiteen aikana ρ = 0.77, p <0.001) Rakennevaliditeetti: NVPS- ja NRS-mittarien korrelaatio 0.38 (p<.1) Erotteleva validiteetti: Keskiarvopisteet levossa 0.19, kivuliaassa tilanteessa 0.44 Kriteerivaliditeetti: Korrelaatio potilaan oman arvioinnin ja NVPS-pisteiden välillä σ = 0.313; p = <0.001 Erotteleva validiteetti: Toistetut ANOVA-mittaukset, kommunikoimaan kykenemättömillä kivuliaassa tilanteessa F = 5.32, p = 0.025, kivuttomassa tilanteessa F = 0.10, p Erotteleva validiteetti: NVPS-pisteet nousivat perustasosta toimenpiteen aikana ja laskivat 10 minuutin kuluessa toimenpiteen jälkeen ((p<0.0001) Kriteerivaliditeetti: Levossa Spearman ρ = (p =.35), toimenpiteen aikana Spearman ρ = (p <.001) Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: % Yhtenevyys: Levossa ICC 0.62, kivuliaan toimenpiteen aikana ICC 0.70 Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.75 Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys: 75 % Yhtenevyys: Cronbach α =0.89 Yhtenevyys: Pearsonin korrelaatiokerroin 0.59 Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.80 Yhtenevyys: ICC Yhtenevyys: = 0.71 (totaali pisteet) Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbach α = 0.76 NVPS = Nonverbal Pain Scale; ICC = intra class correlation coefficient; NRS = Numerical Rating Scale; FLACC = Face, Legs, Activity and Consolability Scale Kirjallisuuskatsaus 39

41 40 Kirjallisuuskatsaus Behavioural Indicators of Pain Scale (ESCID) Behavioural Indicators of Pain Scale (ESCID) (Latorre Marco ym. 2011) on espanjaksi kehitetty mittari hengityslaitteessa olevien ja kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin. Mittarin psykometrisiä ominaisuuksia on tutkittu kahdessa tutkimuksessa (Latorre Marco ym. 2011, Latorre- Marco ym. 2016). Kipua on arvioitu ESCID-mittarilla yhteensä 328 potilaalle. Mittaria on testattu infektiopotilaiden ja neurologisten potilaiden kivun arvioinnissa (Latorre Marco ym. 2011). Latorre-Marcon ym. (2016) tutkimuksessa mittaria testattiin sisätautisilla ja kirurgisilla potilailla. ESCID-mittari on osoittanut hyvää sisäistä johdonmukaisuutta ( ) (Latorre Marco ym. 2011) ja (0.85) (Latorre-Marco ym. 2016). ESCID-pisteet kivuttomassa toimenpiteessä olivat ja kivuliaassa toimenpiteessä (p < 0.001), joten mittari osoitti hyvää erottelevaa validiteettia kivuliaan ja kivuttoman tapahtuman välillä. ESCID- ja BPS-mittarien välinen korkea korrelaatio (r = , p < 0.001) osoitti myös hyvää yhtenevyyttä. (Latorre-Marco ym ) Mittaria on kuitenkin testattu vasta vähän ja se vaatii vielä laajempaa psykometristen ominaisuuksien testausta, jotta sitä voidaan pitää luotettavana mittarina kivun arviointiin Nonverbal Pain Assessment Tool (NPAT) Nonverbal Pain Assessment Tool (NPAT) (Klein ym. 2010) on käyttäytymistekijöihin perustuva kivun arviointimittari. Se on kehitetty kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin. Mittaria on testattu ainoastaan kerran 270 potilaalla. Potilaat olivat sisätautisia ja kirurgisia potilaita. Mittarin kriteerivaliditeetti todettiin hyväksi (concordance correlation coefficient.66). Samoin mittarin yhtenevyys todettiin hyväksi (concordance correlation coefficient.72). Sisäinen johdonmukaisuus Cronbachin alfa-kertoimella mitattuna oli Mittaria pidettiin myös helppokäyttöisenä. (Klein ym ) Mittari tarvitsee kuitenkin lisää tutkimuksia sen psykometrisistä ominaisuuksista, jotta mittaria voitaisiin käyttää kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin Behavior Pain Assessment Tool (BPAT) Behavior Pain Assessment Tool (BPAT) (Gélinas ym. 2017) on 8-kohtainen käyttäytymistekijöiden tarkistuslista, jolla voidaan tunnistaa merkkejä potilaan

42 Kirjallisuuskatsaus 41 kivusta. Mittarin käytettävyyttä arvioitiin 3851 potilaalta 28 maassa. Potilaille tehtiin yhteensä 4812 toimenpidettä. Yleisin toimenpide oli asennon vaihto. BPAT-mittarin kriteerivaliditeeetti oli positiivinen. Se korreloi positiivisesti toimenpiteiden aikana kivun voimakkuuteen (r = 0.54) ja kivun ahdistavuuteen (r = 0.49) (P< 0.001). Erottelevaa validiteettia tutkittiin moniregressiomalleilla ja todettiin, että kaikki mittarin käyttäytymistekijät olivat ennustamassa kivun voimakkuutta tai kivun kokemusta. Useat käyttäytymistekijät esiintyivät toimenpiteen aikana useammin kuin ennen toimenpidettä tai olivat vähäisempiä sedatoiduilla potilailla. Erottelevaa validiteetia vahvisti myös se, että kommunikoimaan kykenemättömillä ja sedatoiduilla potilailla oli usein silmät suljettuina kivuliaan toimenpiteen aikana. Potilaat, jotka kykenivät kommunikoimaan sanallisesti puolestaan voihkivat tai valittivat kivuliaan toimenpiteen aikana. Käyttäytymistekijöihin liittyvät havainnot olivat yhteneväisiä kahden eri arvioitsijan arvioimina keskitasosta ( ) erinomaiseen (>0.60). Mittarin korkein herkkyyden ja spesifisyyden aste oli kun BPAT-pisteet olivat yli 3.5. Tällöin on oletettavissa, että potilaalla on kovaa kipua. (Gélinas ym ) BPAT on validi ja reliaabeli mittari käytettäväksi kriittisesti sairaiden potilaiden kivun arvioinnissa niin kommunikoimaan kykenevillä kuin kommunikoimaan kykenemättömillä potilailla. Tutkimuksia BPAT-mittarin implementoinnista käytäntöön vielä tarvitaan. (Gélinas ym ) Yhteenveto kivun arviointimittareista Erityisesti kommunikoimaan kykenemättömille tehohoitopotilaille kehitettyjä ja testattuja kivun arviointimittareita on kuusi (BPS, CPOT, NVPS, ESCID, NPAT ja BPAT). BPS-, CPOT- ja NVPS-mittarien psykometrisiä ominaisuuksia on tutkittu eniten. Näitä mittareita voidaan pitää luotettavina. Ainoastaan NVPSmittarin fysiologisten osa-alueiden osalta mittarin psykometriset ominaisuudet eivät ole hyvät (Chanques ym. 2016). ESCID-, NPAT- ja BPAT-mittarit ovat vielä vähän testattuja, mutta niiden psykometriset ominaisuudet vaikuttavat lupaavilta. Kaikkien kuuden mittarin pisteet muuttuivat kivuliaan ja kivuttoman tapahtuman aikana. Korrelaatioita testattaessa, mittarit korreloivat muihin samantyyppisiin mittareihin, sekä potilaan omaan arviointiin. Mittarien reliabiliteettia tutkittaessa todettiin, että kaikkien mittarien sisäinen johdonmukaisuus oli vähintäänkin kohtalaista. Myös arviointien yhtenevyys oli kohtalaisesta erinomaiseen. Taulukossa 6 on esitetty yhteenveto kivun arviointimittarien validiteetti- ja reliabiliteettimittauksista.

43 42 Kirjallisuuskatsaus Taulukko 6. Yhteenveto kivun arviointimittarien validiteetti- ja reliabiliteettimittauksista Mittari Validiteetti Reliabiliteetti BPS Arviointiasteikko 3 12 CPOT Arviointiasteikko 0 8 Pisteet: Levossa Kivuliaan toimenpiteen aikana: Kivuttoman toimenpiteen aikana: Toistomittaus: pisteet nousivat levon matalista pisteistä ( ) kivuliaan toimenpiteen aikana kohonneisiin pisteisiin ( ) Korrelaatio eri mittareiden välillä: Kohtalainen korrelaatio: NRSpisteisiin levossa Keskivahva korrelaatio: NRSpisteisiin Vahva korrelaatio: VRS-4- pisteisiin, NVPS-pisteisiin, NRSpisteisiin toimenpiteen aikana, VAS-pisteisiin Pisteet: Levossa: Kivuliaan toimenpiteen aikana: Kivuttoman toimenpiteen aikana: CPOT-mittarin ja potilaan oman arvioinnin välillä oli kohtalainen ja kesivahva korrelaatio. Korrelaatio eri mittareiden välillä: Keskivahva korrelaatio: NRSpisteisiin ja VAS-pisteisiin Vahva korrelaatio: FLACCpisteisiin, PAINAD-pisteisiin Herkkyys kivuliaissa toimenpiteissä oli pääsääntöisesti korkea ( %), yhdessä tutkimuksessa vain 39 %. Spesifisyys oli hyvä ja erinomainen kaikissa mittauspisteissä (63 97 %). Arviointien yhtenevyys kohtalaisesta hyvään (κ = ), matalimmat arvot toimenpiteen aikana ( = 0.50, ICC 0.68 ja %). Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbachin α Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys hyvä: ICC ( ) Arviointien yhtenevyys kohtalaisesta erinomaiseen (κ = ) Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys kohtalaisesta korkeaan ( %) Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbachin α (Jatkuu )

44 Kirjallisuuskatsaus 43 NVPS Arviointiasteikko 0 10 ESCID Arviointiasteikko 0 10 NPAT Arviointiasteikko 0 10 BPAT Arviointiasteikko 0 8 Pisteet: Levossa: Kivuliaan toimenpiteen aikana: NVPS-mittarin ja potilaan oman arvioinnin välillä oli kohtalainen korrelaatio. Korrelaatio eri mittareiden välillä: Vahva korrelaatio: BPS-pisteisiin Kohtalainen korrelaatio: NRSpisteisiin Pisteet: Kivulias toimenpide: kivuton toimenpide: Korkea korrelaatio BPS-pisteisiin. Mittarin kriteerivaliditeetti on hyvä. Mittarin kriteerivaliditeetti on hyvä. Mittarin erotteleva validiteetti on hyvä. Arviointien yhtenevyys kohtalaisesta erinomaiseen (ICC ) Arvioitsijoiden välinen yksimielisyys erinomainen (75 94,7 %) Sisäinen johdonmukaisuus: Cronbachin α Sisäinen johdonmukaisuus Cronbachin α Sisäinen johdonmukaisuus Cronbachin α 0.82 Arviointien yhtenevyys kesitasosta erinomaiseen (0.43 >0.60) 2.6 Kansainvälisten mittarien kulttuurinen validointi Kivun arviointimittarit on tavallisesti kehitetty mittarien kehittäjien omilla kielillä ja sen jälkeen käännetty englanniksi kansainväliseen käyttöön. Mittarit tulee kääntää käyttäjien kielelle, jotta pystytään testaamaan niiden validiteetti, reliabiliteetti ja kliininen käyttökelpoisuus siinä kulttuurissa missä mittareita käytetään. Tavoitteena kulttuurien välisessä käännöstyössä on tavoittaa vastaavuus alkuperäisen ja käännetyn versioiden välillä. Siksi systemaattinen käännös- ja takaisinkäännös-prosessi on tärkeä suorittaa, kun uutta mittaria sopeutetaan kliiniseen käyttöön toisessa kulttuurissa. Käännösprosessin lisäksi mittari pitää testata siinä kulttuurissa missä se otetaan käyttöön (Steiner & Norman 2014.) Tutkimusstandardeissa ei ole mitään yhteisesti määriteltyä konsensusta arvioitaessa käännösten laatua. Tutkimusympäristöt ja tutkimuskysymykset ovat aina erilaisia, joten mitään kultaista sääntöä käännöstekniikoille ei ole olemassa. (Cha ym ) Käännösprosessi vaatii kuitenkin systemaattisen lähestymistavan (Baker ym. 2010). Vaikka useita erilaisia käännösprosesseja on kehitetty, niitä käytetään kuitenkin harvoin systemaattisesti, eikä käännösprosessia raportoida kovinkaan tarkasti. Mittarien käännösprosessi on kuvattu tutkimuksissa hyvin eri tavoin. Mittarien käännösprosessin validointi on tärkein tekijä (McKenna & Doward 2005). On yllättävää, että vaikka tutkimusprosessit ovat hyvin tiukkoja, mittareiden käännösprosessien laatu on usein heikko. Useat tutkijat suosittelevat

45 44 Kirjallisuuskatsaus varmistamaan käännösprosessin hyvän laadun (Maneesriwongul & Dixon 2004, Acquadro ym. 2008, McGreevy ym. 2014). Tehohoitopotilaiden kivun arviointimittareista BPS- ja CPOT-mittarit on käännetty useille eri kielille. (Taulukko 7.) BPS-mittari on julkaistu kahdeksalla eri kielellä ja CPOT-mittari kymmenellä eri kielellä. Taulukko 7. Mittarien käännökset eri kielille ja käännösprosessin kuvaus Mittari Kieli Tekijä Käännösprosessi BPS kiina Chen ym ) kaksi kaksikielistä asiantuntijaa käänsi englanninkielisen BPS-mittarin kiinaksi, 2) kaksi muuta kaksikielistä asiantuntijaa käänsi kiinankielisen version takaisin englanniksi, 3) kahta käännettyä englanninkielistä versiota verrattiin alkuperäiseen englanninkieliseen mittariin kahden kaksikielisen kääntäjän toimesta. He arvioivat semanttista ja käsitteellistä yhtäpitävyyttä. Viisi tehohoitajaa arvio kiinankielisen version sisällön ja testasivat sen käyttökelpoisuuden kliinisessä käytössä. BPS italia Falbo ym Ei tietoa, koska teksti on italiaksi. BPS brasilian portugali Morete ym ) käännös kahden kääntäjän toimesta 2) seitsemän asiantuntijaa teki konsensuksen käännöksestä, 3) kaksi kääntäjää käänsi takaisin englanniksi, 4) samat seitsemän asiantuntijaa arvioi käännökset, määrittelivät konsensuksen käännöksistä ja vertasivat alkuperäiseen yhtäläisyyden saavuttamiseksi. BPS norja Olsen ym Käännös-takaisinkäännös-menetelmä. BPS ja CPOT perinteinen kiina (Mandariini kiina) Taiwaniin Hsiung ym ) kaksi kääntäjää käänsi mittarin perinteiseksi kiinaksi, 2) takaisinkäännös englanniksi kahden kääntäjän toimesta, 3) asiantuntijaryhmä arvioi kriittisesti käännösprosessia, 4) pilotti tutkimus. BPS ruotsi Hylén ym ISPOR-menetelmä. Kymmenen kohtaa sisältävä systemaattinen arviointimenetelmä (kuvattu kappaleessa 4.3). BPS ja CPOT BPS ja CPOT turkki Gündoğan ym Ei tietoa, koska teksti on turkiksi. puola Kotfis ym CPOT-mittari käännös on tehty käännös-takaisinkäännös-menetelmällä. BPS -mittarin käännöstä ei ole kuvattu. CPOT englanti Gélinas & Johnston 2007 Ei ole kuvattu. (Jatkuu )

46 Kirjallisuuskatsaus 45 CPOT espanja Vázquez ym Ei ole kuvattu. CPOT ruotsi Nürnberg Damström ym ISPOR-menetelmä. Kymmenen kohtaa sisältävä systemaattinen arviointimenetelmä (kuvattu kappaleessa 4.3). CPOT korea Kwak & Oh 2012 Ei tietoa, koska teksti koreaksi. CPOT kiina Li ym WHO:n (World Health Organization) suositus: 1) asiantuntijapaneelin tekemä käännös, 2) takaisinkäännös, 3) esitestaus ja 4) käännöksen tarkastelu ja konsensus lopullisesta versiosta. CPOT hollanti Stilma ym COSMIN-tarkastuslista: 1) kaksoiskäännös ja takaisinkäännös, 2) eri kohtien face -validiteetti ja kattavan monitieteellisen asiantuntijapaneelin muodostaminen, 3) lopullisen version testaus käytännössä ja 4) prosessin dokumentointi. CPOT tanska Frandsen ym Käännös-takaisinkäännös-menetelmä. Vain harvoissa tutkimuksissa käännösprosessi on kuvattu tarkasti. Ainoastaan Nürnberg Damström ym. (2011) ja Hylén ym. (2016) ovat käyttäneet Wildin ym. (2005) kehittämää ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes) -menetelmää. Chen ym. (2011) on kuvannut BPS-mittarin kiinaksi käännetyn prosessin melko kattavasti. He käänsivät mittarin Brislinin (1986) suositusten mukaisesti. Stilma ym. (2015) on kuvannut ja analysoinut CPOT-mittarin käännösprosessin tarkasti COSMIN-tarkastuslistan (Terwee ym. 2012) mukaisesti. Mandariinikiinaksi käännettyjen BPS- ja CPOT-mittarien käännösprosessi suoritettiin neljävaiheisesti ja se on kuvattu tarkasti (Hsiung ym. 2016). Li ym. (2014) käänsivät CPOT-mittarin systemaattisesti WHO:n (World Health Organization 2017) suosituksen mukaisesti. Käännösprosessin validiteettia ei ole tarkasteltu. Morete ym. (2014) kuvasivat tarkasti mittarin käännösprosessin, mutta eivät analysoineet prosessin onnistumista. Tanskaksi käännetyn CPOT-mittarin (Frandsen ym. 2016) käännösprosessi on kuvattu vain yhdellä lauseella eikä sen validiteettia pysty arvioimaan. Käännösprosessia eivät ole kuvanneet ollenkaan Gélinas & Johnston (2007) ja Vázquez ym. (2011). Kotfis ym. (2017) ei ole kuvannut käännösprosessia BPS-mittarin osalta, mutta CPOT-mittarin osalta on maininta käännös-takaisinkäännöksestä, mutta käännösprosessin validiteettia ei ole arvioitu.

47 46 Kirjallisuuskatsaus 2.7 Kivun arviointimittarien käyttöönotto ja käytön koulutus Kivun tunnistaminen ja arviointi ovat ensimmäiset askeleet hyvään kivun hoitoon. Tehohoitajat ovat avainasemassa tehohoitopotilaan kivun arvioinnissa. Tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että tehohoitajien tiedoissa ja taidoissa on puutteita (Wang & Tsai 2010, Schreiber ym. 2014) samoin kuin asenteissa kivun hoitoon (Lewis ym. 2015). Kivun arvioinnin ja hoidon edistäjinä olivat hoidon priorisointi, ajantasainen lääkehoito, motivoitunut hoitotiimi, yhdenmukaiset arviointikeinot ja ajan tasalla oleva kivunhoidon koulutus (Rose ym. 2011). Potilaan fysiologinen epävakaus oli myös yksi indikaattori kivun arviointiin (Gerber ym. 2015). Laajassa kanadalaisessa tutkimuksessa arvioitiin tehohoitajien (n = 842) tietoja ja käsityksiä kivun arvioinnista ja hoidosta. Tutkimus osoitti, että tehohoitajista 33 % käytti kivun arviointimittaria potilaille, jotka eivät pystyneet kommunikoimaan ja 89 % tehohoitajista käytti mittaria potilaille, jotka pystyivät itse kipunsa ilmaisemaan. (Rose ym ) Tämä osoittaa, että tehohoitajien koulutukselle mittarien käytöstä kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin on selkeä tarve. Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys (IASP) suosittelee, että sairaanhoitajilla pitää olla tietoa kaikista kivun osa-alueista mukaan lukien validit ja reliaabelit kivun arviointitavat (Abu-Saad Huijer ym. 2013). Koulutus lisää tietoa kivun hoidosta (Erkes ym. 2001, McNamara ym. 2012, Lewis ym. 2015), vähentää negatiivisia käsityksiä kivun hoitoa kohtaan (Lewis ym. 2015) ja motivoi tehohoitajia parantamaan kivun hoitoa (Brockopp ym. 2004). Haasteena on löytää tehokkaita keinoja tiedon lisäämiseen ja asenteiden muutokseen (Schreiber ym. 2014). Kivun arviointimenetelmien opettaminen on yksi keino ratkaista tämä ongelma, kun tehohoitajat ymmärtävät näiden menetelmien parantavan kivun hoidon laatua ja antavan tukea kivun hoidon päätöksenteossa (Wøien & Bjørk 2013). Koulutuksessa pitää huomioida kivun arviointi, jotta tehohoitajat motivoituvat ymmärtämään ja käyttämään kivun arviointimenetelmiä (Payen ym. 2007, Rose ym. 2012). Tehokas koulutus on edellytys luotettavien kivun arviointimenetelmien käytölle. Koulutus myös tukee tehohoitajia tunnistamaan kivun ja huomioimaan kivun arvioinnin. Lyhyt koulutus, jonka kokenut kouluttaja antoi, osoitti, että tehohoitajat oppivat käyttämään CPOT-mittaria oikeaoppisesti (Gélinas 2011). Myös Keane (2013) osoitti tutkimuksessaan, että koulutukselle on selkeä tarve CPOTmittarin käyttöönotossa. Koulutus ja säännöllinen harjoittelu mittarien käytöstä

48 Kirjallisuuskatsaus 47 ovat edellytys, että potilaiden kivun arvioinnit eri tehohoitajien suorittamina ovat yhtenäisiä. Tämä lisää mittarien luotettavuutta. (Chanques ym ) Sairaanhoitajien täydennyskoulutus on ensiarvoisen tärkeää potilaiden hoidon laadun ja tulosten kannalta. Täydennyskoulutus on kuitenkin sattumanvaraista eikä välttämättä järjestelmällisesti suunniteltua. Koulutukset voivat olla luentoja, opetustuokioita ja epämuodollisia oppimistilanteita potilaiden vuoteiden vieressä. Koulutuksissa ei ole yhtä, tehokkainta menetelmää, mutta viime aikoina on kehitetty erilaisia sähköisiä menetelmiä oppimiseen, kuten internet-perustainen oppiminen ja erityisesti video-opetus. (Kam ym ) Opetusvideoita on käytetty opetettaessa sairaanhoitajia hoitotyön käytännössä ja kehitettäessä hoitajien taitoja. Videoita on käytetty opetettaessa erilaisia potilaiden arviointimenetelmiä tai luokittelujärjestelmiä. (Isler ym. 2008, Riekerk ym. 2009, Lucas & Knobel 2012.) Kun opetetaan erilaisten arviointimenetelmien ja työkalujen käyttöä opetusvideoiden avulla, sairaanhoitajat oppivat erilaisia potilaan arviointimenetelmiä (Isler ym. 2008, Lucas & Knobel 2012) sekä heidän tietoisuutensa arviointimenetelmien tärkeydestä kasvaa (Riekerk ym. 2009). Opetusvideoiden avulla voidaan havainnollistaa potilaan käyttäytymistä, mikä on tärkeää käyttäytymiseen liittyvien kivun arviointimittarien oppimisessa (Isler ym. 2008, Riekerk ym. 2009, Lucas & Knobel 2012). Harvoin on kuitenkaan tutkittu sitä, kuinka tieto on yhtenäistä taitojen kanssa. Video-opetuksen hyvinä puolina on, että opetusvideot ovat toistettavia. Niiden käyttö ei ole paikkaan eikä aikaan sidottuja, vaan niitä voidaan käyttää silloin, kun se sopii parhaiten oppijalle (McConville & Lane 2006, Kelly ym. 2009). Tässä voidaan huomioida erityisesti sairaanhoitajien vuorotyön tuomat haasteet opetuksessa (O Dowd Bell 2012). Opetusvideoiden avulla voidaan opettaa suuria määriä sairaanhoitajia (Kelly ym. 2009) ja ne ovat näin ollen kustannustehokkaita (Williams 2010, Clement ym. 2012). Opetusvideot mahdollistavat sairaanhoitajien itsenäisen opiskelun (Klingbeil ym. 2009). 2.8 Kirjallisuuskatsauksen yhteenveto Tehohoitopotilaan kivun arviointi on edelleen aliarvioitua. Kivun arviointimittareita ei myöskään käytetä säännöllisesti. Suomessa ei ole systemaattisesti käytössä validoituja kivun arviointimittareita. Suomeksi ei ole käännetty eikä kulttuurisesti validoitu yhtään tehohoitopotilaan kivun arviointimittaria. Tutkimus tehohoitopotilaiden kivun arviointimittarien kehittämisestä on kuitenkin lisääntynyt. Tällä hetkellä tunnistetaan 11 erilaista tehohoitopotilaiden kivun

49 48 Kirjallisuuskatsaus arviointiin kehitettyä mittaria. Näistä kuusi mittaria (BPS, CPOT, NVPS, ESCID, NPAT ja BPAT) ovat erityisesti kommunikoimaan kykenemättömien aikuisten tehohoitopotilaiden kivun arviointiin kehitettyjä mittareita. Näistä ESCID ja NPAT ovat vain vähän testattuja, eikä niitä siksi voida vielä suositella käytettäväksi. Barr ym. (2013) suosittaa laajan kirjallisuuskatsauksen perusteella BPS- ja CPOT-mittarien käyttöä kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin. Nämä mittarit ovat laajasti testattuja ja niiden validiteetti sekä reliabiliteetti on todettu hyväksi useilla erilaisilla potilasryhmillä. Toki näiden mittarien testaus vielä esim. neurologisilla potilailla vaatii tutkimuksia, mutta yleisillä tehohoitopotilasryhmillä mittarit ovat käyttökelpoisia. NVPS-mittarilla on myös hyvät psykometriset ominaisuudet kaikkien muiden paitsi fysiologisten osa-alueiden osalta (Chanques ym. 2016). Tulevaisuudessa BPAT-mittarin kivun tunnistamisen merkit ovat käyttökelpoisia tehohoitopotilaan kivun arvioinnissa. Arvioitaessa käännettyjen mittarien kielellistä ja kulttuurista validointia voidaan todeta, että monessa tutkimuksessa mittarin käännösprosessi ja validointi olivat puutteellisesti toteutettuja. Niissä tutkimuksissa, joissa käännösprosessi oli systemaattisesti tehty protokollan mukaan, oli myös tarkempi validointi sekä käännösprosessin että kulttuurisen adaptaation näkökulmista. Kirjallisuuskatsaus osoittaa, että kivun arviointimittarien koulutus ja käyttöönotto ovat vielä puutteellisesti toteutettuja ja näihin pitää kiinnittää suurempaa huomiota. Tämä on tärkeää, koska kivun arviointimittarien systemaattinen käyttö parantaa potilaan kivun hoitoa. Video-opetus voi olla käyttökelpoinen menetelmä opetettaessa kivun arviointimittarien käyttöönottoa tehohoitajille. Taulukossa 8 on koottuna yhteenveto siitä, mitä aiheesta jo tiedetään ja mihin kysymyksiin on tärkeää saada vastauksia.

50 Kirjallisuuskatsaus 49 Taulukko 8. Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta Kirjallisuuskatsaukset tehohoitopotilaiden kivun arviointimittareista osoittavat, että erilaisia mittareita kommunikoimaan kykenemättömän tehohoitopotilaan kivun arviointiin on kehitetty. Osa mittareista on vielä puutteellisesti testattuja ja kehitysvaiheessa. Tärkeää on saada suomalaiseen tehohoitoon validi kivun arviointimittari. Kansainvälisen suosituksen mukaan BPS- ja CPOT-mittareita suositellaan käytettäväksi kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arvioinnissa. NVPSmittari on myös validi ja reliaabeli mittari muiden kuin fysiologisten osa-alueiden osalta. Tärkeää on testata BPS-, CPOT- ja NVPS-mittarien käyttökelpoisuus. Kansainvälisen mittarin käyttöönotto vaatii kielellisen ja kulttuurisen validaation ennen kuin mittari voidaan ottaa käyttöön kyseisen maan tehohoitoympäristössä. Tärkeää on validoida kielellisesti ja kulttuurisesti sopiva kivun arviointimittari suomalaiseen tehohoitoon. Mittarin käyttöönotto vaatii systemaattisen koulutuksen ja implementoinnin tehohoitajille ennen kuin mittari voidaan ottaa käyttöön. Video-koulutus voi olla hyvä oppimisen keino. Tärkeää on testata video-opetusmenetelmä mittarin opettamiseen ja implementoida mittari suomalaisten tehohoitajien käyttöön.

51 50 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävät 3. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKI- MUSTEHTÄVÄT Tutkimuksen tarkoituksena oli validoida suomalaiseen tehohoitoon soveltuva kivun arviointimittari kommunikoimaan kykenemättömän tehohoitopotilaan kivun tunnistamiseen ja arviointiin sekä implementoida kivun arviointimittari suomalaiseen tehohoitoon. Tutkimuksen tavoitteena on saada käyttöön validi, reliaabeli ja kliinisesti käyttökelpoinen kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin soveltuva mittari. Tutkimustehtävät olivat seuraavat: (Kuvio 1) 1. Valita systemaattisesti testatut kivun arviointimittarit, jotka soveltuvat suomalaisten kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin (osatyö I). 2. Toteuttaa valittujen mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi (osatyö II). 3. Arvioida suomeksi käännettyjen mittarien käyttökelpoisuutta (osatyö III). 4. Arvioida kivun arviointimittarin käyttöönottoprosessin onnistumista (osatyö IV, yhteenveto)

52 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävät 51 Kuvio 1. Tutkimusasetelma. Osatöiden I IV ja yhteenvedon mukaiset tutkimustehtävät, tutkimusmenetelmät, tutkimukseen osallistuneet tutkijat, asiantuntijat, tehohoitajat ja tutkittavat potilaat.

53 52 Tutkimuksen empiirinen toteutus 4. TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTUS Tutkimus koostuu systemaattisesti testattujen tehohoitopotilaiden kivun arviointimittarien valinnasta, valittujen mittareiden kielellisestä ja kulttuurisesta validoinnista, mittareiden käyttökelpoisuuden arvioinneista ja valitun mittarin käyttöönottoprosessin onnistumisen arvioinnista (Kuvio 1) Tutkimuksiin osallistuneet tutkijat, asiantuntijat, tehohoitajat ja potilaat Tehohoitopotilaiden kivun arviointimittarien valinta toteutettiin systemaattisen kirjallisuuskatsauksen (osatyö I) avulla. Artikkelien valintaprosessiin osallistui kaksi tutkijaa. Mittarien psykometristen ominaisuuksien arviointiin osallistui kolme tutkijaa. Mittarien kielelliseen ja kulttuuriseen validointiin (osatyö II) ja mittarien käyttökelpoisuuden arviointiin (osatyö III) kerättiin aineisto havainnoimalla kuutta tehohoitopotilasta 12-paikkaisella keskussairaalan teho-osastolla. Havainnointi toteutettiin videokuvaamalla potilaita. Teho-osastolla hoidetaan sekä sisätautisia että kirurgisia potilaita. Teho-osasto tarjoaa hoitoa LOC (level of care) tasolla II (Valentin ym. 2011). Tutkimukseen (osatyöt II ja III) valittiin potilaita, jotka olivat täysi-ikäisiä, mekaanisesti ventiloituja, sedatoituja ja tarvitsivat kipulääkitystä. Potilaiden sedaation syvyys arviointiin Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) -asteikolla (Sessler ym. 2002). Potilaiden sedaation tuli olla rauhallisesta keskitason sedaatioon eli asteikolla 0-3/+4-5. Potilaiden tuli olla lääkärin arvion mukaan hemodynaamisesti kohtuullisen vakaita. Poisjättökriteereinä olivat potilaan neliraajahalvaus, tarve lihasrelaksanteille, potilaan aivovamma tai muu primaaristi aivotoimintaan vaikuttava sairaus, maksan vajaatoiminta tai tajunnan tasoon vaikuttava uremia, säärihaavat, kuulovamma, vaikea kasvovamma tai ennestään tiedetty neuropaattinen kipu. Tutkimukseen ei myöskään valittu potilaita, jotka olivat teho-osastolla leikkauksen jälkeen. Aineistonkeruuvaiheessa poisjättökriteeriä maksan vajaatoiminta tai tajunnan tasoon vaikuttava uremia lievennettiin, koska useimmilla potilailla oli kreatiniinin nousua tai maksa-arvojen nousua ilman kliinistä vaikeaa tai keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa tai tarvetta munuaisten korvaushoidolle. Lääkärin arvioinnin perusteella myös näitä potilaita voitiin valita tutkimukseen.

54 Tutkimuksen empiirinen toteutus 53 Tutkija oli yhteydessä puhelimitse teho-osastolle ja kävi paikan päällä kertomassa tehohoitajille tutkimuksesta ja tutkimuksiin valittavista potilaista (osatyöt II ja III). Teho-osaston lääkäri valitsi tutkimukseen soveltuvat potilaat. Sopivan potilaan löytyessä teho-osaston sairaanhoitaja soitti tutkijalle ja sopi ajan, jolloin potilaan omainen oli paikalla tai hänelle voitiin soittaa tutkimusluvan saamiseksi. Kun potilaan omaiselta saatiin allekirjoitettu suostumus tutkimukseen osallistumiseksi, tutkija sopi teho-osastolla ajan, jolloin aineiston keruu voitiin tehdä. Kaikki omaiset antoivat luvan potilaiden osallistumiseen tutkimukseen. Myös tehohoitajat, jotka tekivät potilaille toimenpiteitä ja olivat videokuvattavana, allekirjoittivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta. Osatyö II:n aineiston keräyksessä käytettiin kolmea eri asiantuntijapaneelia, koska haluttiin saada tutkimuksen eri vaiheisiin laajaa ja monipuolista asiantuntemusta (Kuvio 2). Päätutkija valitsi asiantuntijapaneelin jäsenet ja oli itse myös jokaisen asiantuntijapaneelin jäsen. Ensimmäisen asiantuntijapaneelin jäsenten valintakriteereinä olivat: Laaja kliininen kokemus tehohoidosta ja kivun hoidosta tai tutkimuksellinen näkökulma tehohoitoon ja kivun hoitoon. Toisen asiantuntijapaneelin jäsenten valintakriteereinä olivat: Tehohoitotyön ja tutkimuksen laaja-alainen asiantuntemus. Asiantuntijapaneeli kaksi koostui kolmesta tehohoitotyön ja tutkimuksen asiantuntijasta. Kolmen asiantuntijan katsottiin olevan riittävä, asiantunteva ja tehokas määrä arvioimaan osatyö II:n takaisinkäännösten arviointia. Kolmannen asiantuntijapaneelin jäsenten valintakriteereinä olivat: Tehohoitotyön, kivunhoidon, opetuksen ja tutkimuksen asiantuntemus työkokemuksen tai tutkimuksellisen asiantuntijuuden perusteella. Tärkeää oli myös sitoutuminen puolen vuoden päästä tapahtuvaan uudelleenarviointiin. Asiantuntijapaneeli kolme koostui kahdeksasta asiantuntijasta. Kolmas asiantuntijapaneeli oli sama myös osatyö III:n aineiston arvioinnissa. Asiantuntijapaneeli 1 Asiantuntijapaneeli 2 Asiantuntijapaneeli 3 7 asiantuntijaa, kaikilla yli 10 vuoden kokemus alasta 3 asiantuntijaa, kaikilla yli 10 vuoden kokemus alasta 8 asiantuntijaa, kaikilla vuoden kokemus alasta o 2 lääketieteen tohtoria o 2 terveystieteiden tohtoria o 1 sairaanhoitaja o 2 miestä, 5 naista Kuvio 2. o terveystieteiden tohtori o terveystieteiden maisteri o sairaanhoitaja o 3 naista Tutkimuksessa käytetyt asiantuntijapaneelit o 2 terveystieteiden tohtoria o 6 terveystieteiden maisteria o 8 naista

55 54 Tutkimuksen empiirinen toteutus Kuudelta tehohoitopotilaalta (osatyöt II ja III) kerättiin esitietoja, kuten ikä, sukupuoli, tehohoidon syy, sairaudet, lääkitykset, tehohoidon siihenastinen pituus ja fysiologisista parametreistä sydämen syke ja verenpaine. Teho-osastolla ei ollut käytössä systemaattista kivun arviointia. Kipua arvioitiin tehohoitajien arvioimana NRS- tai VRS (verbal rating scale) -mittarilla. Valitun mittarin käyttökelpoisuuden arviointi suomalaisten tehohoitajien käytössä (osatyö IV) suoritettiin yhden yliopistosairaalan 16-paikkaisella teho-osastolla. Teho-osastolla hoidetaan päivystyspotilaita ja elektiivisiä kirurgisia potilaita. Teho-osasto tarjoaa korkeimman luokan hoitoa (LOC III) (Valentin ym. 2011). Tutkimukseen (osatyö IV) valittiin vapaaehtoisesti osallistuvat tehohoitajat tutkittavan teho-osaston koko tehohoitajien joukosta (N = 122). Tehohoitajia osallistui tutkimukseen 48 ensimmäisellä arviointikierroksella ja 46 toisella arviointikierroksella. Näistä haastatteluun osallistui 20 vapaaehtoista tehohoitajaa. Tutkija ja tutkimushoitaja kävivät yhdessä pitämässä teho-osastolla osastotunnin, jossa kerrottiin tutkimuksesta (osatyö IV). Myöhemmin tutkimushoitaja kävi vielä uudelleen kertomassa tutkimuksesta. Näissä tilaisuuksissa rekrytoitiin osallistujia tutkimukseen. Osastolla oli yhteyshenkilö, joka aika ajoin muistutti tehohoitajia tutkimuksesta. Tutkimushoitaja soitti osastolle ja sai tiedon niistä tutkimukseen osallistuneista tehohoitajista, jotka olivat katsoneet opetusvideon. Sopivan potilaan löytyessä tutkimukseen, tutkimushoitaja sopi teho-osaston hoitajan kanssa kivun arvioinnin ajankohdasta. Tutkimushoitaja sopi vielä erikseen 20 henkilön kanssa teemahaastattelun ajankohdan. Teemahaastattelut toteutettiin joko yksittäin tai pareittain. Yksittäin haastateltiin kuusi tehohoitajaa ja pareittain 14 tehohoitajaa. Tehohoitajat allekirjoittivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta. Tutkimukseen (osatyö IV) valittiin potilaita (n = 69) seuraavilla kriteereillä: 1) potilas oli yli 18 -vuotias tehohoitopotilas, 2) potilas oli mekaanisesti ventiloitu, 3) potilas tarvitsi sedaatiota ja kipulääkitystä, 4) sedaatio voitiin pitää RASSasteikolla tasolla 0-3/+4-5. Poisjättökriteereinä olivat: 1) potilaan neliraajahalvaus, 2) potilaan lihasrelaksanttien tarve, 3) potilaan aivovamma tai muu primaaristi aivotoimintaan vaikuttava sairaus, 4) potilaan kuurous. Tehohoitajilta (osatyö IV) kerättiin seuraavia esitietoja: ikä, sukupuoli, työkokemus teho-osastolla, koulutustaso, aikaisempi koulutus kivunhoidosta tai kivun arvioinnista ja CPOT-mittarin tunnettuus ennen tätä tutkimusta. Potilailta (osatyö IV) kerättiin taustatiedoksi ikä, sukupuoli, diagnoosit, tehohoidon syy, kipu- ja sedaatiolääkitys, toimenpiteiden aikana annettu lääkitys ja RASS-arviointi. Tehoosastolla oli käytössä NRS- ja VRS-mittari sekä ohjeistus sedaation päivittäisestä

56 Tutkimuksen empiirinen toteutus 55 keskeyttämisestä. Kipukäyttäytymisen havainnointiin perustuvia mittareita ei ollut käytössä. 4.2 Systemaattisesti testattujen kivun arviointimittarien valinta (osatyö I) Kivun arviointimittarien valinta tehtiin systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tehtiin vuosilta 1987 vuoteen 2007 seuraavista tietokannoista: EBM reviews Cochrane database of systematic reviews (CDRS), ACP journal club, Database of abstracts of reviews of effects (DARE), Cochrane central register of controlled trials (CCTR), CINAHL Cumulative index to nursing & allied health literature, Ovid medline (R) in process & other non-indexed citations ja Ovid medline (R). Avainsanoina käytetiin sanoja: pain, assess$, measure$, tool, instrument, intensive care, critical care, unconscious, sedation ja adult. Sanat yhdistettiin seuraavasti: pain and adult and scale or assess$ or measure$ or tool or instrument and intensive care or critical care or unconscious or sedation. Sisäänottokriteereinä oli, että julkaisujen piti kuvata kivun arviointimittari aikuisille tehohoitopotilaille, jotka ovat tajuttomia tai sedatoituja ja julkaisujen piti olla englannin- tai suomenkielisiä Elektronisista tietokannoista löytyi 1586 artikkelia. Artikkeleista 1528 karsittiin pois, koska ne eivät täyttäneet sisäänottokriteereitä. Kokonaisuudessaan käytiin läpi 58 julkaisua. Näistä 50 julkaisua ei täyttänyt sisäänottokriteereitä. Kahdeksan julkaisua valittiin lopulliseen tarkasteluun. Yksi julkaisu löydettiin vielä myöhemmin erillisellä haulla. Nämä yhdeksän julkaisua sisälsivät viisi erilaista kivun arviointimittaria. Tämän vaiheen suoritti kaksi tutkijaa. Viisi kivun arviointimittaria arvioitiin niiden psykometristen ominaisuuksien mukaan. Mittarien ominaisuuksien arviointiin käytettiin mittaristoa (Zwakhalen ym. 2006), joka oli kehitetty vaikeasti dementoitujen iäkkäiden potilaiden kivun arviointimittarien arviointiin. Mittarien arvioinnit perustuivat seuraaviin arviointikohtiin: alkuperäisyys eli mihin tarkoitukseen mittarit oli kehitetty, kuinka monella tutkittavalla mittari oli testattu, mittarin käyttökelpoisuus, sisällön validiteetti, kriteerivaliditeetti, rakennevaliditeetti suhteessa muihin kivun arviointityökaluihin, rakennevaliditeetti erottelukyvyn suhteen, homogeenisyys, yhtenevyys, tulosten yhtäpitävyys saman mittaajan mittaamana tai toistomittausreliabiliteetti. Jokainen kohta arvioitiin asteikolla 0 2 ja lopullinen arviointi oli Mitä enemmän mittari sai pisteitä, sitä parempi oli mittarin laatu.

57 56 Tutkimuksen empiirinen toteutus 4.3. Valittujen mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi (osatyö II) Mittarien käännösprosessi ja kulttuurinen validointi tehtiin kansainvälisen IS- POR-menetelmän mukaisesti (Wild ym. 2005). Menetelmä sisältää kymmenen vaihetta. Vaiheita noudatettiin tarkasti, jotta saatiin semanttisesti oikeat suomenkieliset käännökset mittareista. ISPOR-menetelmä valittiin sen systemaattisuuden ja käännösprosessin järjestelmällisen etenemisen saavuttamiseksi. Mittarien käännösprosessien eteneminen ISPOR-menetelmän mukaisesti (Wild ym. 2005) on esitetty kuviossa 3. ISPOR-menetelmän mukaiset käännösprosessin vaiheet: 1. Valmisteluvaihe: Valmisteluvaihe tehtiin ennen varsinaista käännöstä ja kulttuurista validointia. Mittarien kääntämiseen hankittiin luvat alkuperäisiltä mittarien kehittäjiltä sekä etsittiin kielenkääntäjät mittareille ja asiantuntijat käännösprosessissa tarvittavaan kolmeen eri asiantuntijapaneeliin. 2. Suomeksi kääntäminen: Kaksi eri kielenkääntäjää teki suomeksi käännökset mittareista toisistaan tietämättä. Tuloksena oli kaksi suomennettua käännöstä kustakin mittarista. 3. Käännösten validiteetin arviointi: Käännösten virheitä pyrittiin välttämään käyttämällä asiantuntijapaneelia (Jones ym. 2001). Suositeltava arvioitsijoiden määrä on kolmesta kymmeneen arvioitsijaa (Polit & Beck 2006). Tässä vaiheessa ensimmäinen asiantuntijapaneeli arvioi käännösten validiteettia. Asiantuntijat arvioivat yhteensä 162 kohtaa kolmeportaisella asteikolla: 1 (ei-validi käännös), 2 (käännös on hyvä, mutta ei tarkka), 3 (validi käännös). Arvioinnit analysoitiin sisällöllisen validiteetin indeksillä (CVI). I-CVI:n (Item-Content Validity Index) eli väittämätasoisten sisällöllisten validiteettiarvojen laskemisella selvennettiin käännöksiä. CVI:n perusteella tutkijatiimi pystyi valitsemaan tarkimmat käännökset mittareista suomalaiseen tehohoitoympäristöön. Minimi I-CVI voi olla 0.78, kun arvioitsijoita on kuusi tai enemmän (Polit & Beck 2006). 4. Takaisinkäännös englanniksi: Mittarien takaisinkäännöksen englanniksi suoritti syntyjään englantilainen kielenkääntäjä, jolle mittarit eivät olleet ennestään tuttuja. 5. Takaisinkäännöksien arviointi: Takaisinkäännösvaiheessa tavoitteena oli varmistaa käännöksen käsitteellinen ja semanttinen yhdenmukaisuus. Asi-

58 Tutkimuksen empiirinen toteutus 57 antuntijapaneeli kaksi arvioi takaisinkäännöksiä suhteessa alkuperäisiin mittareihin. 6. Käännösten tasapainottaminen: Tasapainotusvaiheen tarkoituksena oli havaita ja käsitellä käännösten eroavaisuuksia, joita voi tulla käännösten erilaisista versioista. Käännösten välinen validiteetti takaisinkäännöksistä varmistettiin ensimmäisen asiantuntijapaneelin lausuntojen perusteella. 7. Käännettyjen mittarien tarkastelu ammatillisen luotettavuuden näkökulmasta: Tässä vaiheessa varmistettiin, että käännökset olivat kattavia tehohoidon ammattilaisten näkökulmasta ja ettei tietoa ole kadotettu käännösprosessin jälkeen. Wild ym. (2005) suosittelee arvioimaan käännöksien yhteneväisyyttä viidestä kahdeksaan asiantuntijan avulla. Tämän vaiheen suoritti asiantuntijapaneeli kolme. Asiantuntijapaneeli arvioi kuuden videokuvatun tehohoitopotilaan kipua kolmen eri mittarin avulla kivuliaan (hengitysteiden puhdistus) ja kivuttoman (jalkojen rasvaus) toimenpiteen aikana. Lisäksi asiantuntijat arvioivat mittarien kliinistä käyttökelpoisuutta, mittarien erottelukykyä, mittarien sisällön validiteettia ja mittarien kielellistä selkeyttä. 8. Käännösten parantelu ja loppuunsaattaminen: Tässä vaiheessa käännöksiä vielä parannettiin ja tarkastettiin. 9. Kirjoitusvirheiden korjaaminen: Mittarien käännökset oikoluettiin niiden lopulliseen muotoon. Tässä vaiheessa käännösprosessi on saatu päätökseen. 10. Lopullinen raportti: Tutkimusraportin kirjoittaminen kuuluu käännösprosessiin, jotta tarkasti ja kurinalaisesti eteenpäin viety käännösprosessi leviää ja tulevaisuudessakin käännöstyöt tehdään yhtä tarkasti.

59 58 Tutkimuksen empiirinen toteutus 1) Valmisteluvaihe 2) Suomeksi kääntäminen 3) Käännösten validiteetin arviointi 4) Takaisinkääntö englanniksi 5) Takaisinkääntöjen arviointi 6) Käännösten tasapainottaminen 7) Käännettyjen mittarien tarkastelu, että ovat ammatillisesti valideja 8) Käännösten parantelu ja loppuun saattaminen 9) Kirjoitusvirheiden korjaaminen 10) Lopullinen raportti Kuvio 3. Käännösprosessi ISPOR-menetelmän mukaisesti (Wild ym. 2005) 4.4 Valittujen mittarien käyttökelpoisuuden arviointi (osatyö III) Tämän osavaiheen aineistonkeräys suoritettiin havainnoimalla kuutta sedatoitua tehohoitopotilasta videokuvaamalla potilaita hengitysteiden puhdistamisen ja jalkojen rasvauksen aikana. Potilaan kipua arvioitiin viidessä eri vaiheessa. (Kuvio 4.) Jokainen potilas lepäsi ilman toimenpiteitä 20 minuuttia ennen kuin heihin koskettiin. Tämän jälkeen potilas valmisteltiin hengitysteiden puhdistukseen. Tehohoitaja kosketti potilasta, kutsui häntä nimeltä ja kertoi, mitä hän on tekemässä. Tehohoitaja laittoi hengitysteiden puhdistuksessa tarvittavat välineet valmiiksi ja antoi potilaalle hänen normaalin kipu- ja/tai sedaatiolääkityksensä. Sitten tehohoitaja suoritti normaalisti hengitysteiden puhdistuksen. Toimenpiteen jälkeen potilas lepäsi 20 minuuttia. Tämän jälkeen tehohoitaja valmisteli potilaan jalkojen rasvaukseen samoin tavoin kuin hengitysteiden puhdistamiseenkin ja suoritti rasvauksen kumpaankin jalkaan. Tämän jälkeen potilas oli jälleen 20 mi-

60 Tutkimuksen empiirinen toteutus 59 nuuttia levossa. Videonauhoitus kesti runsaan tunnin ajan. Aineisto kerättiin ajalla Vaihe minuuttia lepoa ennen toimenpidettä Vaihe 2. Hengitysteiden puhdistus Vaihe minuuttia lepoa hengitysteiden puhdistuksen jälkeen ennen jalkojen rasvausta Vaihe 4. Jalkojen rasvaus Vaihe minuuttia lepoa jalkojen rasvauksen jälkeen Kuvio 4. Tehohoitopotilaiden (n = 6) kivun arviointi viidessä eri vaiheessa Kolmas asiantuntijapaneeli analysoi havainnot arvioimalla potilaiden kipua neljällä kivun arviointimittarilla jokaisessa vaiheessa. Mittarit olivat: BPS, CPOT, NVPS ja NRS. NRS-mittaria käytettiin tutkimuksessa kontrollimittarina, koska NRS on ollut ainoa mittari, jolla tehohoitopotilaiden kipua on aikaisemmin arvioitu. Kuuden kuukauden kuluttua kolmas asiantuntijapaneeli arvioi samat potilaat ja samat mittausvaiheet uudelleen toistomittausreliabiliteetin selvittämiseksi. Kivun arvioinnista saadut pisteet kuvattiin keskiarvoilla ja keskihajonnalla (SD, standard deviation) eri mittausvaiheissa. Fysiologisista parametreistä verenpaineen keskipaine ja sydämen syke kuvattiin absoluuttisina arvoina. Tilastolliseen analysointiin käytettiin SAS 9.3 (SAS Institute, Cary NC) -ohjelmaa. Sisäinen johdonmukaisuus arvioitiin Cronbachin alpha -reliabiliteettikertoimella. Kahden mittauskerran välisiä yhteyksiä tarkasteltiin Shourt-Fleiss intraclass korrelaatio-

61 60 Tutkimuksen empiirinen toteutus kertoimella (ICC) ja toistomittausreliabiliteetti kuvattiin Bland-Altmanin kuvioilla. 4.5 Kivun arviointimittarin käyttöönottoprosessi (osatyö IV) Tutkimusaineisto kerättiin syyskuusta 2013 syyskuuhun 2014 välisenä aikana kolmessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa tehohoitajat katsoivat opetusvideon CPOT-mittarin käytöstä. Alkuperäinen CPOT-mittarin opetusvideo on kehitetty Céline Gélinaksen luvalla Kaiser Permanente -organisaatiossa vuonna (Kaiser Permanente 2011). Lupa CPOT-videon kääntämiseen suomeksi ja käyttöön suomalaiseen tehohoitokontekstiin sopivaksi saatiin Céline Gélinakselta (2013) ja videon käyttöoikeudet omistavalta Kaiser Permanente -organisaatosta johtaja Gretchen J. Summerilta (2013). Opetusvideon kesto on 15 minuuttia. Siinä on johdanto kivun arvioinnin tärkeydestä, CPOT-mittarin rakennetta käsitelevä osuus, demonstraatio mittarin käytöstä näyttelijöiden ja oikeiden potilasesimerkkien avulla sekä yhteenveto mittarin tärkeimmistä asioista. (Kuvio 5.) Johdanto siihen, miksi kivun arviointi on tärkeää (2 min) CPOTmittarin esittely (2,5 min) CPOTmittarin käytön opetus näyttelijöide n avulla (4 min) CPOTmittarin käytön opetus oikeilla potilasesimerkeillä (4min) Yhteenveto CPOTmittarin periaatteista (2,5 min) Kuvio 5. CPOT-mittarin opetusvideon vaiheet