Väitös: Tehohoitopotilaan kivun arviointimittarin validointi ja käyttöönotto

Transkriptio

1 1 TtM Sanna-Mari Pudas-Tähkä, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos Väitös: Tehohoitopotilaan kivun arviointimittarin validointi ja käyttöönotto Lectio Praecursoria Arvoisa kustos, arvoisa vastaväittäjä, arvoisat kuulijat Pain can kill kipu voi tappaa, näin ytimekkään otsikon kuvasi tutkija John Liebeskind artikkelissaan vuonna Voiko kipuun oikeasti kuolla? Jo jobin kirjassa on pohdittu kivun merkitystä ihmiskunnan olemassaololle. Kivun on ajateltu jalostavan ja puhdistavan ihmismieltä. Biologisen käsityksen mukaan kipu on elossa säilymisen elinehto. Aistimalla kivun elimistö saa varoituksen uhkaavasta kudosvauriosta. Tämä johtaa toimintoihin, jolla kudosvaurion synty tai eteneminen pyritään estämään. Ihminen luontaisesti pyrkii vetäytymään uhkaavasta ärsykkeestä nopeasti pois. Akuutilla kivulla on siis elimistöä suojaavia vaikutuksia. Mutta välittömien puolustustehtävien jälkeen potilaan päästyä hoitoon ovat kovan kivun vaikutukset haitallisia. Nämä fysiologiset seuraukset ovat sitä merkittävämpiä, mitä kriittisempi potilaan tilanne on. Akuutille kivulle on yleensä aina syy, joka voidaan hoitaa. Hoitamaton tai huonosti hoidettu akuutti kipu saattaa joillakin potilailla pitkittyä ja mutkistua, kipu voi muuttua krooniseksi. Kärsimys on miltei aina kroonisen kivun seuralainen. Kipu on ruumiillista kärsimystä. 90-luvun alussa, kun nuorena sairaanhoitajana menin teho-osastolle töihin alkoi minun matkani tehohoitopotilaan kivun pohdintaan. Nuorta sairaanhoitajaa hämmästytti ja kummastutti monikin asia tehohoitopotilaan kivun arvioinnissa ja hoidossa. Teho-osastolla tehtiin paljon erilaisia toimenpiteitä potilaille. Olen ollut tilanteissa, joissa potilaan kipua on arvioitu ja hoidettu jo ennalta todella hyvin. Valitettavasti olen ollut myös tilanteissa, joissa näin ei ole tapahtunut. Potilaan äänetön huuto ja silmien pelokas katse ei ole minulta unohtunut. Kipua on hoidettu hyvin monin tavoin, hyvin, huonosti ja hyvin huonosti. En kuitenkaan ajattele, että kukaan olisi tahallaan halunnut hoitaa potilaan kipua huonosti. Ehkä enemmänkin on kyse siitä, että ei ole tarpeeksi tietoa ja ymmärrystä eikä keinojakaan. Nämä omat kokemukset ja se suuri ihmettely siitä, miten vaikeaa tehohoitopotilaan kipu on tunnistaa, miten sitä pitäisi arvioida ja mikä on hyvää kivun hoitoa, ovat olleet lähtökohtana siihen, että olen halunnut lähteä tätä aihetta tutkimaan. Kivulla on useita erilaisia määritelmiä. Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP määrittelee kivun epämiellyttäväksi sensoriseksi tai emotionaaliseksi kokemukseksi, joka liittyy todelliseen kudosvaurioon tai sen mahdolliseen uhkaan tai jota kuvataan samoilla käsitteillä. Kipu on aina subjektiivinen kokemus. Kipu on juuri sitä mitä ihminen sen sanoo olevan. Kipua voidaan kuvata kielellisesti hyvin erilaisin sanoin. Tutkijat Melzack ja Torgenson löysivät englanninkielestä 102 yleisintä kipua kuvaavaa sanaa. Ketovuoren suomalainen kipusanasto sisältää 43 kipua kuvaavaa sanaa. Kipu voi olla terävää, kuumottavaa, viiltävää, pelottavaa, ahdistavaa, puristavaa ja ärsyttävää. Psykiatri Mark Sullivanin mukaan kivun sanat ovat kivun luonnollisten ilmauksien, itkun ja huudahdusten

2 2 jatke. Mutta mitä tapahtuu, kun kipua ei pysty ilmaisemaan sanoilla. Jos ihminen on tajuton, nukutettuna tai muuten kykenemätön kommunikoimaan. Voiko ihminen olla kipeä, jos hän ei sitä pysty sanomaan? Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys on lisännyt kipua koskevaan määritelmäänsä sen, että kyvyttömyys kommunikoida ei ole esteenä kivun kokemukselle ja tämän vuoksi tarvitaan riittävää kivun lievitystä. Kun ei ole sanoja kivulle, tarvitaan tietoa kipukäyttäytymisestä. Kipukäyttäytyminen on kokonaisuus, johon kuuluu kasvojen ilmeet, ääntely ja kivun sanallinen ilmaisu, asento ja liikkeet. Tehohoidossa oleva potilas on usein kommunikoimaan kykenemätön, joten häneltä puuttuu kipukäyttäytymisen yksi tärkeä osa-alue, sanallinen ilmaisu, jolloin hän ei itse pysty kipuaan ilmaisemaan ääneen. Tehohoidolla tarkoitetaan kriittisesti sairaiden potilaiden hoitoa, jolloin potilaan hengenvaaraa vältetään toteuttamalla hoitoa menetelmillä, jotka vaativat erityistä teknologiaa ja runsaan henkilöstömäärän. Tehohoidossa olevat potilaat ovat kriittisen sairauden vuoksi hyvin haavoittuvia, heidän tilansa on epävakaa ja monimutkainen. Siksi he vaativat jatkuvaa tarkkailua ja nopeasti reagoivaa lääketieteellistä hoitoa ja hoitotyötä. Tehohoitopotilaan hoidossa korostuu fysiologisten parametrien eli verenpaineen, sydämen sykkeen ja muiden elimistön verenkiertoa kuvaavien tunnusmerkkien tarkkailu ja arviointi. Tehohoitoon otetaan potilaita, joilla on tilapäiseksi arvioitu vakava peruselintoimintojen häiriö tai sellaisen uhka. Tärkeimmät syyt tehohoitoon ovat hengityksen, verenkierron tai tajunnan häiriöt. Suomessa tehohoidon ennuste on hyvä. Tehohoidon tulokset ja ennusteet ovat parantuneet viime vuosikymmenten aikana, vaikka potilaat ovat entistä iäkkäämpiä ja vaikeammin sairaita. Tehohoidon tavoitteena ei ole vain henkiin jääminen, vaan tärkeää on myös potilaan elämänlaatu tehohoidon jälkeen. Onnistunut tehohoito palauttaa akuutin sairastumisen yhteydessä menetetyn toimintakyvyn ja antaa hänelle mahdollisuuden hyvään elämään. Huonolla kivun hoidolla, jonka seurauksena voi tulla krooninen kipu ja sitä kautta työkyvyttömyys, ei olisi sijaa pilata muuten potilaan hyvä, huipputeknologiaan perustuva hoito. Suomalaisen tehohoidon välittömät kustannukset ovat vuosittain noin 140 miljoonaa euroa. Suomessa on teho-osastoja 44 tai 25, riippuen laskentatavasta. Suomen Tehohoitoyhdistyksen sivuilla on listattuna 44 teho-osastoa, jotka pitävät sisällään myös valvontapaikkoja, sekä teho-osastot lapsista aikuisiin. Suomalaisten aikuisteho-osastojen laadunseuranta- ja vertaisarviointihanke, Suomen Tehohoitokonsortio pitää sisällään 25 teho-osastoa. Tähän tehohoitokonsortioon ovat osallistuneet kaikki maan sairaanhoitopiirit ja muutamaa erikoisosastoa lukuun ottamatta kaikki teho-osastot. Näillä 25 teho-osastolla on yhteensä 275 potilaspaikkaa. Vuonna 2015 näillä osastoilla hoidettiin yhteensä hoitojaksoa. Keskimääräinen hoitoaika oli 3 vuorokautta. Tehohoidon hinta on siis tuhansia euroja. Järkevää olisi hoitaa tehohoidossa oleva potilas mahdollisimman hyvin. Jos huonosti hoidetulla kivulla, inhimillisten kärsimysten lisäksi, aiheutetaan työkyvyttömyyttä, on se yhteiskunnalle kallista.. Tämä olisi hyvä muistaa, kun keskustellaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta ja mietitään uudenlaisia toimintatapoja jatkossa. Jokaisessa hoitoyksikössä pitää kiinnittää huomioita niin isoihin kuin pieniinkin asioihin. Yksittäisen tehohoitopotilaan kivun hoito tai hoitamatta jättäminen ei ehkä ole ensimmäinen asia ministeriöissä, joissa terveydenhuollon uudistuksia myös kustannusten näkökulmasta

3 3 mietitään, mutta vastuullisten tehohoidon ammattilaisten tulee tätä miettiä. Pienistä puroista kasvaa suuri kokonaisuus. Kipu tunnistetaan yhdeksi tehohoidon merkittävimmistä ongelmista. Tehohoidossa olevan potilaan kipua aiheuttavat monenlaisista toimenpiteistä johtuvat tekijät, kuten asennosta tai fyysisestä tutkimisesta johtuva kipu. Erilaisten katetrien laitto ja niiden pitäminen, hengitysputki ja siihen liittyvä hengitysteiden puhtaanapito ja itse hengityslaitehoito aiheuttavat potilaalle kipua. Potilaalla voi olla monenlaisia haavoja, ruhjeita, traumoja ja muita sairaudesta aiheutuvia kipuja. Tehohoitopotilaan kivuliaimmiksi toimenpiteiksi tutkimusten mukaan on todettu keuhkopussi- ja haavalaskimoputkien poisto sekä valtimokanyylin laitto. Tutkimukset osoittavat, että vähintään puolet tehohoitopotilaista kokee merkittävää kipua. Erään tutkimuksen mukaan yli 80 % potilaista muisti kivun kokemuksen tehohoidosta pääsyn jälkeen. Stressiä aiheuttavana tekijänä kivun koki yli 60 % potilaista vielä kuusi kuukautta tehohoidon päättymisen jälkeen. Hoitamaton kipu aiheuttaa monenlaisia fysiologisia ja psykologisia vaikutuksia potilaaseen. Ensinnäkin kipu on epämiellyttävää ja häiritsee potilasta. Oireet voivat johtaa elimistön erilaisten aineenvaihdunnan ja välittäjäaineiden epätarkoituksenmukaiseen toimintaan, happivajaukseen ja immuunivasteen heikentymiseen. Tällä on yhteys sairaalainfektioiden määrään ja kuolleisuuteen. Joten alkukysymykseen liittyen, voiko kipu tappaa, niin kyllä voi. Hoitamaton kipu aiheuttaa potilaalle unettomuutta, sekavuutta, uupuneisuutta, ahdistusta, muistamattomuutta ja levottomuutta. Pitkittynyt psyykkinen toimintahäiriö, joka on yhteydessä kipuun voi kehittyä jopa 18 % tehohoidossa olleista potilaista. Päivittäistä kipua voi olla vielä 3-6 kuukautta tehohoidon jälkeen. Kivuliailla potilailla on korkea riski krooniseen kipuun, pitkittyneeseen psyykkiseen toimintahäiriöön ja heikentyneeseen elämänlaatuun. Tämä puolestaan voi aiheuttaa heikentynyttä toimintakykyä ja työkyvyttömyyttä. Kipu on siis merkittävä tehohoidon ongelma. Miksi kivun hoito on niin vaikeaa? Eikö riittäisi, että annetaan riittävä määrä kipulääkettä ja ollaan tyytyväisiä? Ei, se ei riitä. Hyvä, systemaattinen kivun hoito tarkoittaa sitä, että otetaan käyttöön kivun tunnistamiseen ja arviointiin tarkoitettuja mittareita ja käytetään kivunhoitoon kehitettyjä protokollia. Kivunhoitoprotokollien käyttöönotto teho-osastoilla on vähentänyt tehohoitopotilaiden hengityslaitehoidon kestoa, tehohoidon kestoa keskimäärin viisi päivää, sairaalainfektioiden määrää, kuolleisuutta sekä kipuja sedaatiolääkkeiden käyttö on vähentynyt. Sedaatiolla tarkoitetaan tietoisuuden tarkoituksellista alentamista lääkkeellisin keinoin. Tavoiteohjattu kivun- ja sedaationhoito lisää potilaan kykyä kommunikoida ja ilmaista omaa kipuaan sekä parantaa yhteistyökykyä. Potilaiden hoitotulokset paranevat, kun tehohoidon ammattilaiset oppivat käyttämään tavoiteohjattuja kivun, sekavuuden ja ahdistuksen arviointiin ja hoitoon tarkoitettuja protokollia. Nämä protokollat ohjaavat tehohoidon ammattilaisia ei-lääkkeellisten hoitojen toteuttamiseen ja parempaan lääkkeellisen hoidon toteuttamiseen. Ensimmäinen askel hyvään kivun hoitoon on kivun tunnistaminen ja arviointi. Potilaan kipua pitää arvioida säännöllisesti ja arviointi pitää toistaa. Niinhän verenpainettakin hoidetaan.

4 4 Mitataan, saadaan lukema, mahdollisesti hoidetaan lääkkeillä tai jollain muulla ja uudelleen mitataan. Tätä ei varmasti kukaan kyseenalaista. Jos epäillään, että verenpaine on koholla, niin ei lääkitystä aloiteta ilman arviointia ja mittausta. Valitettavasti kipua voidaan näin hoitaa. Toki tiedämme, että kivun arvioinnissa potilaan oma arvio on aina ensisijainen ja sitä pidetään ns. kultaisena standardina. Aina kun potilaalta voidaan kysyä omaa arvioita kivusta, niin se pitää kysyä. Koska kipu on subjektiivinen kokemus, niin potilas itse on ainoa, joka sen parhaiten tietää. Joskus ammattilaisilla voi olla epäilyksiä siitä, voiko potilas olla kipeä, kun hän näyttää niin hymyileväiseltä tai jopa nukkuu. Mutta kyllä, potilas voi olla kipeä vaikka hän nukkuu, makaa liikkumatta, hymyilee, eikä näytä muiden mielestä kipeältä. Meillä on runsaasti tutkimustuloksia siitä, että ihmisten kipukäyttäytyminen suhteessa kiputuntemukseen on hyvin erilaista. Tehohoitopotilaan kipua ei voi aina kysyä häneltä itseltään, siksi pitää käyttää käyttäytymistekijöihin perustuvia kivun arviointimittareita ja seurata potilaan käyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Tehohoidossa kannattaa kysyä myös potilaan läheisiltä arviointia potilaan kivusta ja potilaan käyttäytymisessä tapahtuvista muutoksista. He tuntevat läheisensä ja tietävät miten potilas käyttäytyy kun on kipeä. Tehohoitajat ovat tärkeässä asemassa tehohoitopotilaan kivun arvioinnissa silloin kun potilas ei itse pysty kipuaan ilmaisemaan. Jokaisen tehohoitajan pitää tunnistaa, arvioida ja hoitaa potilaan kipua näyttöön ja olemassa oleviin hoito-ohjeisiin perustuen. Suosituksista huolimatta näissä osa-alueissa on puutteita. Tutkimukset osoittavat, että kivun arviointi tehohoidossa on vähäistä, kivun arviointimenetelmiä käytetään harvoin ja kipua aliarvioidaan. Tämä voi johtua siitä, että tehohoitajilla on puutteita tiedoissa ja taidoissa sekä asenteissa kivun arviointia kohtaan. Erityisen haastavaksi kivun arviointi koetaan, kun potilaat ovat kykenemättömiä sanalliseen kommunikointiin omasta kivustaan. Tässä tänään tarkastettavassa tutkimuksessa tutkimustehtävät olivat seuraavat: - valita systemaattisesti testatut kivun arviointimittarit, jotka soveltuvat kommunikoimaan kykenemättömien tehohoitopotilaiden kivun arviointiin - toteuttaa valittujen mittarien kielellinen ja kulttuurinen validaatio - arvioida suomeksi käännettyjen mittarien käyttökelpoisuutta - sekä arvioida kivun arviointimittarin käyttöönottoprosessin onnistumista Tehohoitopotilaiden kivun arviointimittarien valinta toteutettiin systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Mittarien kielellinen ja kulttuurinen validointi tehtiin kansainvälisen ISPOR-menetelmän mukaisesti. Menetelmä sisältää kymmenen vaihetta. Vaiheita noudatettiin tarkasti, jotta saatiin semanttisesti oikeat suomenkieliset käännökset mittareista. Valittujen mittarien käyttökelpoisuuden arviointi toteutettiin havainnoimalla kuutta sedatoitua tehohoitopotilasta videokuvaamalla potilaita kivuliaan ja kivuttoman toimenpiteen aikana. Aineisto analysoitiin, niin että kahdeksan asiantuntijaa arvioin neljän eri kivun arviointimittarin avulla potilaiden kipua ja arviointeja verrattiin toisiinsa. Puolen vuoden päästä arviointi suoritettiin uudestaan. Arviointien perusteella valittiin Critical-Care Pain Assessment Tool eli CPOT-mittari jatkotestattavaksi suomalaisella teho-osastolla.

5 5 Kivun arviointimittarin käyttöönottoprosessissa tehohoitajat katsoivat CPOT-mittarin käytöstä tehdyn opetusvideon. Tämän jälkeen tehohoitajien taitoja arviointiin käyttämällä tätä kivun arviointimittaria ja vertaamalla arviointia tehohoitajan ja tutkijan välisessä arvioinnissa. Kolmannessa vaiheessa arviointiin tehohoitajien tietoja kivun arvioinnista. Kivun arviointimittarin soveltuvuutta ja kliinistä käyttökelpoisuutta arvioitiin ja neljännessä vaiheessa tehohoitajia haastateltiin heidän kokemuksistaan mittarin video-opetuksesta. Suomalaisilla teho-osastoilla ei ole systemaattisesti käytössä valideja ja reliabeleja kivun arviointimittareita. Tämä tutkimus on ensimmäinen suomalainen tutkimus, jossa tehohoitopotilaan kivun arviointiin kehitettyjä mittareita on validoitu kielellisesti ja kulttuurisesti. Tutkimuksessa kuvattiin kivun arviointimittarin käyttöönottoprosessi, joka sisältää opetusvideon, käytännön harjoittelun, tietotestin sekä mittarin soveltuvuuden ja kliinisen käyttökelpoisuuden arvioinnin. Mittarin käyttöönottotutkimus yhdelle teho-osastolle osoitti, että samanlainen toimintatapa voidaan ottaa käyttöön myös muilla Suomen tehoosastoilla. Mittarin käyttöönottoprosessin kuvaus voidaan liittää osaksi teho-osastojen kivunhoidon ydintoimintojen opetusta. Hyvällä kivun arvioinnilla kivunhoidon tasalaatuisuutta ja potilaan nopeampaa toipumista voidaan parantaa. "Pyydän Teitä, arvoisa dosentti Päivi Kankkunen tiedekunnan määräämänä vastaväittäjänä esittämään ne muistutukset, joihin katsotte väitöskirjani antavan aihetta".