Pikkulasten astma. Tiina Reijonen, Per Ashorn ja Matti Korppi

Transkriptio

1 Lasten allergologia Pikkulasten astma Tiina Reijonen, Per Ashorn ja Matti Korppi Uloshengityksen vaikeutuminen on yleistä varhaislapsuudessa. Ennuste on tavallisesti hyvä, sillä kahdella kolmasosalla hengitysoireet loppuvat kuuteen ikävuoteen mennessä. Lasten hengitysvaikeuksista käytettävät diagnoosinimikkeet eivät ole vakiintuneet. Yli puolen vuoden ikäisten lasten katsotaan sairastavan ahtauttavaa keuhkoputkitulehdusta ja yli kolmivuotiaiden astmaa. Astma diagnosoidaan iästä riippumatta, jos hengenahdistukset toistuvat tai esiintyvät allergisten tekijöiden laukaisemina. Kirjoittajat suosittelevat lyhytaikaisen enintään viiden vuorokauden mittaisen oraalisen prednisolonihoidon määräämistä yli puolivuotiaille osastohoitoon otetuille lapsille, joilla on ahtauttava keuhkoputkitulehdus. Jos lapsella on astma, sama hoito suositellaan annettavaksi myös polikliinisesti hoidettaville. Inhaloitavan anti-inflammatorisen steroidin anto kannattaa aloittaa atooppisille pikkulapsille toisen hengenahdistusvaiheen jälkeen. Lisäperusteina ylläpitolääkityksen aloittamiselle ovat perheenjäsenen astma sekä hengenahdistuksen esiintyminen ilman samanaikaista infektiota. Jos hengitysvaikeus johtaa toistuvasti sairaalahoitoon, on anti-inflammatorista hoitoa kokeiltava myös ei-atooppisella lapsella. Uloshengityksen vinkuna on varhaislapsuudessa yleistä. Kolmeen ikävuoteen mennessä noin kolmasosalla lapsista esiintyy hengitystieinfektion yhteydessä hengityksen vinkunaa (Strachan 1985). Pienten hengenahdistuspotilaiden myöhempi ennuste on yleensä hyvä; kahdella kolmasosalla oireisto häviää kuuteen ikävuoteen mennessä (Martinez ym. 1995). Kolmen ikävuoden jälkeen alkavat tai jatkuvat hengenahdistusoireet viittaavat astmaan (Dodge ym. 1996). Pikkulasten hengenahdistukset voidaan jakaa kahteen ennusteeltaan erilaiseen alatyyppiin (Martinez ym ja 1998, Koller ym. 1997). Väistyvän ja jatkuvan hengenahdistustaipumuksen piirteitä on esitetty taulukossa. Kouluikään mennessä häviävä hengenahdistustaipumus liittyy rakenteellisesti pienikokoisiin hengitysteihin, jotka ahtautuvat herkästi limakalvoturvotuksen ja erittyneen liman vaikutuksesta. Näillä poti- Taulukko. Varhaislapsuudessa ilmenevän uloshengitysvaikeuden alatyypit. Kouluikään jatkuva hengenahdistustaipumus Väistyvä hengenahdistustaipumus Keuhkofunktiot heikentyneet Keuhkofunktiot normaalit jo ennen ensimmäistä ennen ensimmäistä vinkunaepisodia vinkunaepisodia Vinkunataipumus häviää Vinkunataipumusta kasvun myötä useammin Keuhkofunktiot heikentyneet Keuhkofunktiot heikentyneet kuuden vuoden iässä kuuden vuoden iässä Atopia Vanhempien (erityisesti äidin astma) IgE-pitoisuus ei muutu IgE-pitoisuus suurenee Eosinopenia Eosinofiilit eivät vähene Seerumin ECP-arvo suurentunut Ei bronkiaalista tulehdusta? Bronkiaalinen tulehdus todennäköinen Keuhkoahtaumatauti ECP = eosinofiilinen kationinen proteiini Duodecim 2001;117:

2 lailla ei ole atopiataipumusta eikä todennäköisesti myöskään eosinofiilista tulehdusta hengitysteissä, mutta heillä on suurentunut kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden riski aikuisena (Barker ym. 1991). Alle yksivuotiaana hengitystieinfektion yhteydessä hengenahdistusta potevien ennuste on myöhemmän astman suhteen hyvä verrattuna lapsiin, joilla oireita esiintyy yli yksivuotiaana ja infektioista riippumatta (Young ym. 1995, Reijonen ym. 1998). Kouluikään jatkuvan hengenahdistustaipumuksen taustalla on usein keuhkoputkien astmaattinen tulehdus, joka johtaa keuhkoputkien korjaantuvaan ahtautumiseen ja huonontaa jatkuessaan keuhkojen toimintaa (Martinez ym. 1995). Näiden lasten perheenjäsenillä on tavallista useammin astma, ja lapsilla todetaan yleensä atopiataipumus: heillä on osoitettavissa positiivisia reaktioita ihotesteissä ja IgE-luokan vasta-aineita seerumissa ympäristön allergeeneja kohtaan. Atopian ilmentyminä voi esiintyä atooppista ihottumaa ja ruoka-aineallergiaa imeväisiällä sekä allergisia silmä- ja nenäoireita varhaisesta leikki-iästä lähtien. Näiden lasten immuunivaste hengitysteiden infektioiden aikana on atooppista ja eosinofiilista reaktiotapaa suosiva (Koller ym. 1997, Martinez ym. 1998). Lasten hengitysvaikeuksista käytettävät diagnoosinimikkeet eivät ole vakiintuneet (Turpeinen ja Peltola 1992). Bronkioliitilla tarkoitetaan Suomessa yleensä alle puolen vuoden ikäisen lapsen infektioon liittyvää hengitysvaikeutta. Kansainvälisissä tutkimuksissa ikäraja on vaihdellut vuodesta kahteen. Yli puolen vuoden ikäisten lasten katsotaan sairastavan ahtauttavaa (spastista tai obstruktiivista) keuhkoputkitulehdusta ja yli kolmivuotiaiden astmaa. Obstruktiivisen bronkiitin ja astman välinen raja on liukuva; astmasta puhutaan iästä riippumatta, jos hengenahdistukset toistuvat tai esiintyvät allergisten tekijöiden laukaisemina. Pohjoismaissa käytettyä nimitystä obstruktiivinen bronkiitti ei tunneta muualla maailmassa. Englanninkielisellä alueella käytetty termi wheezy bronchitis ja saksankielinen nimitys asthmatische Bronchitis ovat sen synonyymejä, mutta näitäkään diagnooseja ei käytetä yhtenäisesti. Kenelle steroidia akuutissa vaiheessa? Yksi epäselvä asia äkillisestä hengenahdistuksesta kärsivän lapsen hoidossa on suun kautta annetun steroidilääkityksen merkitys. Varsinaista astmaa sairastavat lapset hyötyvät selvästi tällaisesta hoidosta (Storr ym. 1987), mutta pienempien alle kolmivuotiaiden tilanne on pulmallinen. Monien tutkimusten mukaan steroidilääkitys ei vaikuttaisi nopeuttavan ahtauttavaa keuhkoputkitulehdusta sairastavien leikki-ikäisten tai varsinkaan imeväisten paranemista (Roosevelt ym. 1996, Klassen ym. 1997), mutta myös päinvastaisia tuloksia on esitetty (Tal ym. 1990). Aiheesta tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin poikenneet toisistaan sairauden määritelmän, käytettyjen tulosmuuttujien, tutkittavien iän ja sairaushistorian suhteen. Potilasaineistot ovat usein olleet heterogeenisia ja otoskoot niin pieniä, että kliinisesti merkittävän vaikutuksen osoittaminen on ollut mahdotonta. Hengitysvaikeutta kuvaavien termien vaihtelevuuden vuoksi yhdessä maassa havaitut tulokset eivät välttämättä ole yleistettävissä muihin maihin. Kaikki nämä epävarmuustekijät ovat vaikuttaneet nykyiseen tilanteeseen, ja Suomessakin obstruktiivista bronkiittia sairastavien lasten hoito vaihtelee huomattavasti eri sairaalasta toiseen (Csonka ym. 2000). Parhaan arvion steroidilääkityksen merkityksestä hengitysvaikeudesta kärsiville lapsille antavat tutkimukset, joissa on tarkoin rajattu kohderyhmä tai joissa on yhdistetty useiden tutkimusten tuloksia. Esimerkki jälkimmäisistä on hiljattain julkaistu meta-analyysi, jossa koottiin yhteen kuuden satunnaistetun, lumekontrolloidun tutkimuksen tulokset. Aineistossa oli yhteensä 347 ahtauttavaa keuhkoputkitulehdusta sairastavaa lasta, ja analyysi osoitti, että systeemisesti (lihakseen, suoneen tai suun kautta) annettava steroidilääkitys lieventää alle kaksivuotiaiden sairaalassa hoidettujen lasten oireita. Vaikka vaikutus oli tilastollisesti merkitsevä, se oli kliinisesti arvioiden vähäinen: oireilun tai sairaalahoidon kesto väheni noin puolella päivällä ja oireilun voimakkuus 1 2 oirepisteellä (Garrison ym. 2000). Samansuuruinen vaikutus on itse asiassa havaittu monissa yksittäisissä tutkimuk- 326 T. Reijonen ym.

3 sissa, mutta otoskoon pienuuden vuoksi ero ei ole ollut merkitsevä, ja steroidihoito on tulkittu tehottomaksi. Esimerkki tarkemmin rajatusta kohderyhmästä on Tampereella tehty tutkimus, jossa selvitettiin suun kautta annetun kolmen vuorokauden pituisen prednisolonihoidon (2 mg/kg/vrk) merkitystä ahtauttavan keuhkoputkitulehduksen hoidossa. Tähän satunnaistettuun, sokkoutettuun, lumekontrolloituun tutkimukseen otettiin 230 lasta, jotka olivat 6 35 kuukauden ikäisiä ja kärsivät äkillisestä hengenahdistuksesta, mutta aikaisempien tietojen mukaan heillä ei ollut astmaa. Prednisolonia saaneiden lasten sairaalahoidot olivat lyhyempiä kuin lumelääkettä saaneilla (mediaani 2 vs 3 vrk) ja päivystyskäynnit sairaalahoidon jälkeen harvinaisempia (5.3 vs 13.3 %). Vaikutus oli suurin vaikeimmin oireilevien joukossa: 1.6 % prednisolonia ja 11.3 % lumelääkettä saaneista lapsista tarvitsi suonensisäistä steroidi- ja teofylliinilääkitystä sairaalahoidon aikana (Csonka ym. 2000). Eri tutkimuksissa saadut näennäisesti erilaiset tulokset sopivat siihen nykyiseen käsitykseen, että infektion aikaiseen hengitysvaikeuteen johtaa itse asiassa kaksi erilaista patogeneettistä mekanismia (Martinez ym. 1995): rakenteellisesti pienikokoiset hengitystiet, jolloin tilanne reagoi huonosti steroidihoitoon, tai keuhkoputkien astmaattinen tulehdus, jonka vaste steroidihoitoon on hyvä. Nykytietämyksen mukaan systeemisesti annettu steroidilääkitys lyhentää yli puolivuotiaitten ahtauttavasta keuhkoputkitulehduksesta kärsivien lasten sairaalahoitoja. Vaikutus on tosin melko pieni, eivätkä kaikki potilaat hyödy hoidosta. Sen sijaan lääkitys näyttää estävän vaikeiden taudinkuvien kehittymisen, joten pidämme perusteltuna 3 5 vuorokauden mittaisen oraalisen prednisolonikuurin (1 2 mg/kg/vrk kahtena annoksena) määräämistä yli puolivuotiaille osastohoitoon otetuille lapsille, jotka potevat ahtauttavaa keuhkoputkitulehdusta. Samanlaista kolmen vuorokauden hoitoa suosittelemme astmaan sopivien oireiden pahenemisvaiheen ajaksi polikliinisesti hoidettaville yli puolen vuoden ikäisille lapsille, jotka potevat astmaa. Mikäli lapsella ei ole astmaa, steroidilääkityksestä ei ole osoitettu olevan hyötyä, joten systeemisestä prednisolonista tulee yleensä pidättäytyä. Varovaisuutta on syytä noudattaa hoidettaessa niitä lapsia, jotka ovat aiemmin saaneet steroidihoitoja; lyhyetkin toistuvat kuurit saattavat johtaa lisämunuaislamaan. Lisäksi on selvitettävä syyt astmaoireiden pahenemiseen: onko peruslääkitys riittävä ja toteutunut oikein? Annetusta syteemisestä steroidilääkityksestä lähetetään tieto hoidosta vastaavalle lääkärille, ja tarvittaessa lapsi ohjataan lastenlääkärin vastaanotolle tai lastentautien poliklinikkaan. Kenelle inhaloitava anti-inflammatorinen lääkitys? Atooppinen lapsi. Inhaloitava anti-inflammatorinen steroidihoito kannattaa aloittaa atooppisille pikkulapsille toisen hengenahdistusvaiheen jälkeen. Hoidon aloittamista ensimmäisen vaiheen jälkeen harkitaan, jos hengitysvaikeus vaatii sairaalahoitoa ja on vaikea. Lisäperusteina ylläpitolääkityksen aloittamiselle ovat perheenjäsenen astma sekä hengenahdistuksen esiintyminen ilman samanaikaista infektiota (Martinez ym. 1995, Reijonen ym. 1998). Atooppisilla, toistuvista hengenahdistuksista kärsivillä lapsilla toisin kuin pelkästään virusinfektioiden yhteydessä oireilevilla on osoitettu esiintyvän hengitysteissä eosinofiileja riippumatta siitä, esiintyykö hengitysvaikeutta satunnaisesti vai toistuvasti (Stevenson ym. 1997). Kuopiolaisessa tutkimuksessa pikkulasten myöhempi astmariski todettiin suurentuneeksi, jos hengitysvaikeuden laukaisevaa virusta ei ollut osoitettavissa (Reijonen ym ja 2000). Astmaattisen tulehduksen hoito vaikuttaakin perustellulta kaikilla atooppisilla lapsilla, joilla esiintyy astmaan sopivaa hengenahdistusta. Jos lapsella ei ole atooppista ihottumaa tai ruoka-allergiaa, atopiataipumus voidaan selvittää ihopistokokeilla ja määrittämällä spesifisiä IgE-luokan vasta-aineita seerumista. Hengenahdistuksen aikainen seerumin eosinofiilisen kationisen proteiinin (ECP) suurentunut pitoisuus (yli16 µg/l) ennustaa astman kehittymistä pikkulapsilla (Koller ym. 1997, Reijonen ym. 1998), ja pitoisuus Pikkulasten astma 327

4 Inhaloitava anti-inflammatorinen steroidihoito kannattaa aloittaa atooppisille pikkulapsille toisen hengenahdistusvaiheen jälkeen. sestä inhaloitavasta steroidilääkityksestä: esimerkiksi oraalisten steroidikuurien tai sairaalahoitojen tarve ei vähene (Wilson ym. 1995, Doull ym. 1997). Toisaalta nämä lapset näyttäisivät hyötyvän suuriannoksisesta infektion aikaisesta inhaloitavasta steroidilääkityksestä: budesonidi annoksella µg/vrk ja beklometasoni annoksin µg/vrk ovat vähentäneet oraalisten steroidien tarvetta ja vanhempien arvioimia oireita (Wilson ym. 1990, Connett ym. 1993, Svedmyr ym. 1999). Anti-inflammatorinen hoito aloitetaan inhaloitavalla steroidilla, ja toteutetaan pienten lasten hoitoon suunnitelluilla, maskilla varustetuilla tilanjatkeilla (Babyhaler, Nebunette). Flutikasonin ylläpitoannos on µg/vrk, ja budesonidin tai beklometasonin µg/vrk. Vaikeaoireisille pikkulapsille lääkitys voidaan antaa Spira-kompressorilla, jolloin tarvitaan suurempia annoksia. Kromoneja, lähinnä kromoglikaattia, voidaan kokeilla jatkohoidossa etenkin atooppisten lasten hoidossa, mutta tieteellinen näyttö niiden hyödyllisyydestä pikkulapsille on vähäinen. Taschen ym. (1997) lume- on syytä määrittää lapsilta, joilla ei ole todettavissa atopian ilmentymiä. Ei-atooppinen lapsi. Miten sitten tulisi suhtautua toistuvasta hengitystietulehdusten aikaisesta hengenahdistuksesta kärsiviin ei-atooppisiin pikkulapsiin? Jos hengitysvaikeus johtaa toistuvasti sairaalahoitoon tai esiintyy kolme kertaa puolen vuoden aikana, on anti-inflammatorisen hoidon tehoa kokeiltava potilaskohtaisesti. Sen sijaan lieväoireiset, ainoastaan hengitystieinfektion aikana hengenahdistuksesta kärsivät lapset eivät näytä hyötyvän säännöllikontrolloidussa tutkimuksessa 1 4-vuotiaat astmaatikot eivät hyötyneet kromoglikaatista. Kuopiolaisessa kontrolloidussa tutkimuksessa kromoglikaatti vähensi lääkärin hoitoon johtaneita uusiutuneita hengenahdistuksia pikkulapsilla (Reijonen ym. 1996). Kromoglikaattiannos tilanjatkeella annettuna on 10 mg 3 4 kertaa vuorokaudessa. Leukotrieeniantagonistit ovat uusi lääkeryhmä astman hoidossa. Niillä on todennäköisesti astmatulehdusta rauhoittava vaikutus keuhkoputkia avaavan vaikutuksen ohella. Montelukastin hyödyllisyydestä joko ainoana pikkulasten astmaoireiden vähentäjänä tai lisälääkkeenä on saatu alustavaa näyttöä (Knorr ym. 2000). Kyseessä on 2 5-vuotiaille lapsille tarkoitettu, kerran päivässä otettava 4 mg:n purutabletti, joka on saanut hiljattain myyntiluvan myös Suomessa. Vaikka teofylliinillä on osoitettu olevan myös vähäistä anti-inflammatorista vaikutusta (Sullivan ym. 1994), sen hyödyllisyydestä pikkulasten astman ylläpitohoidossa ei ole tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Missä hoidetaan? Suomalaisen suosituksen mukaan alle kouluikäisten lasten astman diagnosointi ja pitkäaikaishoidon suunnittelu kuuluvat erikoislääkärille (Astmaohjelma ). Tämä on perusteltua, koska astman diagnostiikka on tässä ikäryhmässä vaikeaa; diagnoosi perustuu hoitavan lääkärin kokemukseen, ja esimerkiksi keuhkojen toimintakokeita voidaan tehdä vain erikoissairaanhoidossa. Tästä keskityksestä huolimatta avainasemassa ovat avohoidon lääkärit, jotka tutkivat ja hoitavat sekä päivystyksessä että vastaanotoillaan hengitysoireista kärsiviä lapsia. Lisäksi osa säännöllisessä hoidossa olevista lapsista palautuu avohoidon lääkäreiden seurantaan. Lapsen akuutin hengenahdistuksen hoidosta ja toimintaperiaatteista näissä tapauksissa on äskettäin julkaistu suomalainen katsaus (Kaila 1995). Lasten akuutit hengitysvaikeudet hoidetaan lähimmässä päivystyspisteessä. Tässä vaiheessa on tärkeintä löydösten tarkka arvioiminen ja kirjaaminen, erityisesti sympatomimeettihoidon akuutin vasteen rekisteröinti. 328 T. Reijonen ym.

5 Lasten bronkioliitin ja obstruktiivisen bronkiitin diagnostiikasta ja hoidosta (Korppi ym. 1996) samoin kuin lasten astman diagnostiikasta ja hoidon porrastuksesta (Remes ym. 1997) on äskettäin julkaistu suomalaiset katsaukset. Alle kolmivuotiaiden lasten inhaloitavan ste- roidilääkityksen aloittaminen kuuluu lastenlääkärille; käytännössä päätös pyritään siirtämään lastenallergologeille tai allergiaan perehtyneille lastenlääkäreille. Vaikka hoitopäätös keskitetään, se ei saisi viivästyttää astman diagnostiikkaa ja hoidon aloitusta. Kirjallisuutta Astmaohjelma Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän kokonaisohjelma. Suom Lääkäril 1994;49: Barker D DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD. Shaheen SO. Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease. BMJ 1991;303: Connett G, Lenney W. Prevention of viral induced asthma attacks using inhaled budesonide. Arch Dis Child 1993;68(1):85 7. Csonka P, Mertsola J, Klaukka T, Kaila M, Ståhlberg M-R, Ashorn P. Corticosteroid therapy and need for hospital care in wheezing preschool children. Eur J Clin Pharmacol 2000 (painossa). Dodge R, Martinez FD, Cline MG, Lebowitz MD, Burrows B. Early childhood symptoms and the subsequent diagnosis of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98: Doull IJM, Lampe FC, Smith S, Schreiber J, Freezer NJ, Hogate ST. Effect of inhaled corticosteroids on episodes of wheezing associated with viral infection in school age: randomised double blind placebo-controlled trial. BMJ 1997;315 (7112): Garrison MM, Christakis DA, Harvey E, Cummings P, Davis RL. Systemic corticosteroids in infant bronchiolitis: a meta-analysis. Pediatrics 2000;105(4). Saatavissa: http// 105/4/e44 Kaila M. Lapsen akuutti hengenahdistus. Suom Lääkäril 1995;50: Klassen TP, Sutcliffe T, Watters LK, Wells GA, Allen UD, Li MM. Dexamethasone in salbutamol-treated inpatients with acute bronchiolitis: a randomised, controlled trial. J Pediatr 1997; 130: Knorr B, Franchi L, Maspero J, ym. Montelukast improves daytime and overnight asthma symptoms over a 12-week treatment period in 2- to 5-year olds. Eur Respir J 2000;16(Suppl. 31):307. Koller DY, Wojnarowski C, Herkner KR, ym. High levels of ECP in wheezing infants predict the development of asthma. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Korppi M, Reijonen T, Remes K. Lasten bronkioliitti ja obstruktiivinen bronkiitti uutta tietoa hoitopäätösten tueksi. Duodecim 1996; 112: Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, ym. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332: Martinez FD Stern DA, Wright AL, Taussig LM, Halonen M. Differential immune responses to acute lower respiratory illness in early life and susequent development of persistent wheezing and asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Reijonen T, Korppi M, Kuikka L, Remes K. Anti-inflammatory therapy reduces wheezing after bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150: Reijonen TM, Korppi M. One-year outcome of young children hospitalized for wheezing: the influence of early anti-inflammatory therapy and risk factors for subsequent wheezing and asthma. Pediatr Pulmonol 1998;26: Reijonen TM, Kotaniemi A, Korhonen K, Korppi M. Predictors of asthma three years after hospital admission for wheezing in infancy. Pediatrics 2000;106: Remes K, Kaila M, Korppi M. Lapsen astman tutkiminen ja hoito perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 1997;52: Roosevelt G, Sheehan K, Grupp-Phelan J, Tanz RR, Listernick R. Dexamethasone in bronchiolitis: a randomised controlled trial. Lancet 1996;348: Storr J, Barrel E, Barry W, Lenney W, Hatcher G. Effect of a single oral dose of prednisolone in acute childhood asthma. Lancet 1987; 1: Sullivan O, Bekir S, Jaffar, Zym Page C, Jeffery P, Costello J. Anti-inflammatory effects of low dose oral theophylline in atopic asthma. Lancet 1994;343: Stevenson EC, Turner G, Heaney LG, ym. Bronchoalveolar lavage findings suggest two different forms of childhood asthma. Clin Exp Allergy 1997;27: Mitä opin 1. Varhaislapsuudessa esiintyvän hengitysvaikeuden jälkeistä astmariskiä lisäävät a) vaikea sairaalahoitoa vaatinut hengenahdistus b) perheenjäsenellä esiintyvä astma c) perheenjäsenellä esiintyvä allerginen nuha tai ihottuma d) lapsen oma allergia, kuten atoppinen ekseema tai ruoka-allergia 2. Lyhyt enintään viiden vuorokauden pituinen prednisolonihoito on aiheellinen a) yli puolivuotiaille ahtauttavaa keuhkoputkitulehdusta sairastaville lapsille sairaalahoidossa b) yli puolivuotiaille ahtauttavaa keuhkoputkitulehdusta sairastaville lapsille kotihoidossa c) yli puolivuotiaille astmaa sairastaville lapsille sairaalahoidossa d) yli puolivuotiaille astmaa sairastaville lapsille kotihoidossa 3. Säännöllinen inhaloitava anti-inflammatorinen lääkitys on aiheellinen pikkulasten astmassa a) ensimmäisen hengenahdistusvaiheen jälkeen, jos lapsella on atopia b) toisen puolen vuoden aikana esiintyneen hengenahdistusvaiheen jälkeen, jos lapsella on atopia c) toisen puolen vuoden aikana esiintyneen hengenahdistusvaiheen jälkeen, jos lapsella ei ole atopiaa d) kolmannen puolen vuoden aikana esiintyneen hengenahdistusvaiheen jälkeen, jos lapsella ei ole atopiaa Oikeat vastaukset sivulla 281 Pikkulasten astma 329

6 Strachan DP. The prevalence and natural history in wheezing in early childhood. J R Coll Gen Pract 1985;35: Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, Asbrink-Nilsson E, Hedlin G. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infection in toddlers. Acta Paediatr 1999;88:42 7. Tal A, Levy N, Bearman J. Methylprednisolone therapy for acute asthma in infants and toddlers: a controlled clinical trial. Pediatrics 1990;86: Tasche MJA, van der Wouden JC, Uijen JHJM, ym. Randomised placebocontrolled trial of inhaled sodium cromoglycate in 1 4-year children with moderate asthma. Lancet 1997;350: Turpeinen M, Peltola H. Lasten obstruktiiviset hengitystieinfektiot. Duodecim 1992;108: Young S, O Keeffe Pt, Arnott J, Landau Li. Lung function, airway responsiveness, and respiratory symptoms before and after bronchiolitis. Arch Dis Child 1995;72: Wilson NM, Silverman S. Treatment of acute, episodic asthma in preschool children using intermittent high dose inhaled steroids at home. Arch Dis Child 1990;65: Wilson N, Sloper K, Silverman M. Effect of continuous treatment with topical corticosteroids on episodic viral wheeze in preschool children. Arch Dis Child 1995;72: TIINA REIJONEN, LT, erikoislääkäri tiina.reijonen@ iobox.fi Pohjois-Karjalan keskussairaala, lastentautien osastoryhmä Joensuu MATTI KORPPI, ma. professori KYS:n lastentautien klinikka Kuopio PER ASHORN, dosentti, apulaisopettaja TAYS:n lastentautien klinikka Tampere 330