Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Suosituksen tavoite 2 Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat ovat merkittävä kansanterveydellinen haitta ja sairauskulujen aiheuttaja. Diabeetikoiden määrän kasvaessa Suomessa myös nämä ongelmat lisääntyvät. Vaikutukset näkyvät sairaanhoitokuluina, avun tarpeena ja kuolleisuutena. Diabetes ja sen seuraukset altistavat alaraaja-amputaatioille, joista yli puolet olisi ehkäistävissä. Suomessa tehtävistä nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista noin puolet tehdään diabeetikoille (suunnilleen 450 vuodessa). Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa. Lisäksi infektiot voivat vaikuttaa merkittävästi jalkaongelman kehitykseen. Diabetekseen jo sairastuneilla on olennaista estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin ja niiden komplikaatioiden kehittyminen kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sairastaviin. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen yhteistyö ja tehokas hoitoketju ehkäisevät diabeetikon jalan kudosvaurioita ja siten amputaatioita. Vuosittaisten amputaatiomäärien seuranta on tärkeä osa toiminnan tuloksellisuuden arviointia. Suosituksen tavoitteena on vähentää diabeetikoiden jalkaongelmia lisäämällä perusterveydenhuollossa näiden ongelmien riskin toteamista ja parantamalla jalkojen hoidon mahdollisuuksia yhdenmukaistaa jalkaongelmien diagnostiikkaa, hoitoa, hoitoketjuja ja hoidon porrastusta estää jalkahaavoja ja alaraaja-amputaatioita sekä vähentää jalkaongelmien aiheuttamaa sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta. Määritelmä ja rajaus Diabeetikon jalkaongelmalla tarkoitetaan tässä suosituksessa nilkan tai jalkaterän alueel la olevaa haavaa tai muuta kudosvauriota ja siihen liittyvää infektiota, joiden taustalla on neuropatia, iskemia tai molemmat. Iskemian syy on alaraajavaltimoiden arterioskleroosi, tukkiva ääreisvaltimotauti. Suosituksessa ei käsitellä säären alueen haavoja. Säären alueen haavojen hoitoa on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajahaava. Suosituksessa ei yleisesti tehdä eroa diabeteksen alamuotojen välillä. Lisää diabeetikon jalkaongelmaan liittyviä määritelmiä on sähköisessä tausta-aineistossa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

3 Kohderyhmä Suosituksen kohderyhminä ovat diabeetikoita kohtaava ja hoitava terveydenhuollon ammattihenkilöstö kaikilla terveydenhuollon tasoilla terveydenhuollon voimavaroista päättävät. Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden epidemiologia Vuonna 2008 yli puoli miljoonaa suomalaista (noin 10 %) sairasti diabetesta [1, 2]. Jalkaongelmille altistavaa alaraajojen neuropatiaa esiintyy %:lla diabeetikoista ja tukkivaa ääreisvaltimotautia 9 23 %:lla. Jälkimmäisen esiintyvyys lisääntyy iän myötä [3 6]. Jalkahaavan saa vuosittain 2 5 % diabetesta sairastavista [7 11]. Koko elinaikana jalkahaava ilmenee %:lla diabeetikoista [10 12]. Haavapotilaista neuropatiaa esiintyy noin 90 %:lla ja eriasteista tukkivaa ääreisvaltimotautia %:lla [3, 4, 13]. Diabetesta sairastavista jalkahaavapotilaista kuolee vuoden seurannassa 6 15 % [14, 15]. Noin 5 8 %:lla diabeetikoista jalkahaava johtaa vuoden aikana nilkan yläpuoliseen amputaatioon [15 18]. Diabeettiset jalkainfektiot aiheuttavat enemmän sairaalahoitopäiviä kuin mikään muu diabeteksen komplikaatio [19, 20]. Alaraajan amputaatioriski on kertainen diabeetikoilla verrattuna diabetesta sairastamattomiin [21, 22]. Suomalaisessa aineistossa sääri- tai reisiamputaatioon päätyneistä diabeetikoista 90 %:lla oli alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti [23, 24] ja diabeetikoista 85 %:lla edeltävä jalkahaava [10, 11]. Alaraajan amputaatioita tehdään vuosittain 0,4 1,0 %:lle diabeetikoista [10, 14, 15, 25 29]. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla alaraajaamputaation kumulatiivinen riski on 65 ikävuoden ikään mennessä miehillä 20,7 % ja naisilla 11,0 % [17]. Miksi diabeetikon jalat ovat vaarassa? Jalkaongelman riskitekijät ja patofysiologia Diabeetikon jalkaongelmien vaaraa lisäävät itse diabetekseen liittyvät tekijät (komplikaatiot ja hoitotasapaino) ja paikalliset tekijät (jalkineet ja jalkojen puutteellinen hoito). Diabeetikolla jalkahaavan ilmaantumisen vaaraa lisäävät seuraavat tekijät: Merkittävimmät riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojatunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila [9, 30 32] A. Tärkeitä riskitekijöitä ovat myös diabeteksen pitkä kesto (yli kymmenen vuotta), näkövammaisuus, nefropatia, iskemia, asentovirheet, huono glukoositasapaino, miessukupuoli [9 32] ja tupakointi [33] C. Jalkahaava on keskeinen uuden jalkahaavan riskitekijä [7 9, 16] A. Diabeetikon jalkahaavan patofysiologiassa (KUVA 1) ääreishermoston neuropatialla on keskeinen merkitys. Sensorinen neuropatia johtaa jalan tuntohäiriöihin ja motorinen neuropatia asentovirheisiin, joihin liittyy usein poikkeava kävelytyyli. Lisäksi autonominen neuropatia johtaa ihon kuivumiseen ja halkeamiin. Tuntohäiriö altistaa (vähäpätöiseltä näyttävälle) ihovauriolle. Myötävaikuttavana tekijänä voivat olla huonosti istuvat kengät, kävely paljain jaloin, vierasesine kengässä tai äkillinen hankaus. Ihovaurio johtaa krooniseen jalkahaavaan, koska diabeetikko jatkaa suoja- ja kiputunnon puuttuessa vauriokohdan kuormittamista ja estää siten haavaa paranemasta. Väärä biomekaaninen kuormitus paksuntaa ihoa (kallus), mikä edelleen pahentaa kuormitusvirhettä ja johtaa usein 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen jalka Neuropatia Angiopatia Motorinen Sensorinen Autonominen Nivelten jäykistyminen* Asento- ja koordinaatiohäiriöt Heikentynyt suojatunto Vähentynyt hikoilu Mikroverenkierron säätely Tukkeuttava valtimotauti Virheasennot, kuormitus- ja hankausvoimat Ihon kuivuus, halkeilu* Iskemia Kovettuma Vaurio Vaurio Kuolio Jalkahaava Virheelliset jalkineet Laiminlyönti Tietämättömyys Ohjauksen puute Myötävaikuttavia tekijöitä Amputaatio Infektio KUVA 1. Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia. * Hyperglykemia aiheuttaa kudosten jäykistymistä 4 ihonalaiseen verenpurkaumaan ja haavan syntymiseen. Alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti ilman neuropatiaa voi johtaa iskeemiseen haavaan, jonka aiheuttajana on useimmiten vähäpätöinen vamma, tai aiheuttaa kuolion (tyypillisimmin varvaskuolion). Haava tai kuolio on diabeetikolla tavallisin infektioportti. Infektio huonontaa haavan paranemista erityisesti iskeemisessa jalassa [18]. Alaraaja-amputaatiolle altistavat tekijät ja amputoidun ennuste Diabeetikoiden alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli [26 29, 34 36] A. Tukkivaa ääreisvaltimotautia sairastavalla diabeetikolla amputaation riski on 5 10-kertainen verrattuna diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin [37]. Huono glukoositasapaino altistaa tukkivan ääreisvaltimotaudin ilmaantumiselle: jokaiseen HbA1 c -arvon yhden prosenttiyksikön lisäykseen liittyy %:n lisäriski sairastua tukkivaan ääreisvaltimotautiin [38 40]. Diabeetikon jalkahaavan infektio edeltää amputaatiota noin kahdessa kolmasosassa diabeetikkojen amputaatioista [41]. Amputaatioriski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä vaikeammasta haavasta on kyse [42]. Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon [42] C. Diabeetikon dialyysihoitoa vaativa nefropatia lisännee alaraaja-amputaation ja kuoleman riskiä [27, 43 46] C. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

5 Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus Diabeetikon jalan perustutkimus ei vie kauan: 1. Kirjaa aiemmat amputaatiot ja aiemmat jalkahaavat. 2. Tutki jalan rakenne (ks. suosituksen kohta Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen). 3. Tutki jalan suojatunto monofilamentin avulla (ks. suosituksen kohta Neuropatian arviointi). 4. Arvioi jalan verenkierto vähintään sykkeiden palpaatiolla (ks. suosituksen kohta Verenkierron arviointi). 5. Tarkista jalkineet. 6. Kirjaa löydökset. 7. Arvioi riskiluokka vuosittain (ks. KUVA 2). Kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään kerran vuodessa, tarvittaessa useammin, paikallisesti sovitun työnjaon mukaisesti. Tavoitteena ovat riskiluokitustaulukon mukaiset tarkistukset. Huomio tulee kuitenkin kohdistaa riskiluokkien 2 3 potilaisiin, sillä valtaosa ongelmista esiintyy näissä riskiluokissa. Diabeetikon jalan riskiluokitus: Riskiluokitus ennustaa diabeetikon jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta [25, 47 50] A ja jopa kuolleisuutta [50]. Riskiluokkiin 2 ja 3 kuuluu jopa % diabeetikoista keskimäärin kymmenen vuoden sairastamisen jälkeen [25, 47, 51, 52]. * Arvioon vaikuttavat kuitenkin tutkittu potilasaineisto, potilaiden hoitotasapaino ja tautityyppi. Neuropatian arviointi Arvioidaan sensorisen, motorisen ja autonomisen neuropatian oireita ja löydöksiä. Perifeerisen sensorisen neuropatian oireita ovat hyperestesia polttava tai pistävä kipu parestesia kuuma- ja kylmätuntemukset. Kaikille näille on ominaista taipumus korostua yöaikaan. Motorinen neuropatia ilmenee lihasten huonona toimintana ja jalkaterän asentomuutoksina (ks. suosituksen kohta Virheasennot ja suosituksen nettiversion kuvat). Autonominen neuropatia ilmenee ihon kuivumisena ja halkeiluna ja oikovirtauksen aiheuttamana turvotuksena ja laskimoiden täyteytenä. Neuropatiaa ei voi diagnosoida pelkästään anamneesin perusteella. Jalkojen huolellinen neurologinen tutkiminen on välttämätöntä. Sensorista neuropatiaa voidaan tutkia 10 g:n monofilamenttitutkimuksella ja värinätuntoa 128 Hz:n ääniraudalla. Monofilamenttitutkimus on paras tutkimus neuropaattisen jalkariskin toteamiseksi. Se ennustaa vähintään yhtä hyvin diabeetikon jalkahaavaumia kuin värinätunnon kynnysmittaus ja paremmin kuin kylmä- ja lämpötunnon kynnysmittaukset [53]. Monifilamenttitutkimuksen suorittaminen, ks. suosituksen nettiversion kuva. Ks. myös kohta Charcot n jalan etiologia, diagnostiikka ja hoito. Verenkierron arviointi Diabeetikkojen valtimotukokset esiintyvät jopa 100 %:lla säären valtimoissa ja noin 80 %:lla polvitaivevaltimossa ja pinnallisessa reisivaltimossa [54]. Kriittiseen iskemiaan viittaavat jalan parantumaton haava tai kuolio yöllinen, makuuasennossa ilmaantuva lepokipu, joka helpottaa pystyyn noustessa, yksinään tai yhdessä pohjekivun tai jalan puutumisena ilmenevän katkokävelyn kanssa. Diabeetikoilla hapenpuutteen aiheuttama oireisto (katkokävely- ja lepokipuoireet) saattaa neuropatian takia puuttua kokonaan. Kliinisessä arviossa kiinnitetään huomio jalan lämpötilaan, ihon väriin ja mahdollisiin kuolioihin. Diabeetikon autosympatektomia voi 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Riskiluokka Suojatunto puuttuu Rakennevirhe Pulssien puute Aiempi haava tai amputaatio Toimet 0 EI EI EI EI Tarkastus ja riskiluokitus vuosittain Perusohjaus 1 Haavariski kaksinkertainen KYLLÄ 1 EI EI EI Tarkastus vastaanotolla vähintään vuosittain Perusohjaus ja jalkojen omaseuranta Jalkineohjaus Säännölliset käynnit jalkaterapeutilla Omahoidon tehostus Tarkastus vastaanotolla Verenkierron selvittely 2 Haavariski yli viisinkertainen 3 Haavariski yli kymmenkertainen KYLLÄ KYLLÄ KYLLÄ TAI EI TAI EI Vähintään toinen näistä 2 EI MERKITYSTÄ EI KYLLÄ 3 Säännölliset käynnit jalkaterapeutilla Valmius ongelmien hoitoon Tarkastus joka vastaanottokäynnillä KUVA 2. Diabeetikon jalkojen riskiluokitus. Suojatunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Verenkierto on heikentynyt, jos toinen tai kumpikin jalkaterän syke puuttuu. Perusohjauksella tarkoitetaan diabeetikolle annettavaa jalkojenhoidon ohjausta, joka voidaan toteuttaa myös ryhmäohjauksena. Jalkaterapeutilla tai jalkojenhoitajalla käyntien tarve määritetään yksilöllisesti (ks. myös näytönastekatsaus Diabeetikon jalkojen riskiluokitus: Diabeetikoiden jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista A). 6 vääristää ihon lämpö- ja värireaktioita (ks. Käypä hoito suositus Krooninen alaraaja haava). Diabeetikon tukkiva ääreisvaltimotauti on usein polven alapuolista, jolloin taudille muuten tyypillisiä löydöksiä (esimerkiksi muutokset karvoituksessa, kynsissä ja lihaksissa) ei välttämättä esiinny. Sykkeiden palpaatio (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava) Arvioidaan aina vuosiseurannan yhteydessä: * jos molemmat nilkkasykkeet tuntuvat kiistatta, on kliinisesti merkittävä valtimotauti epätodennäköinen [55] * jos palpaatiolöydös on epävarma, lisätutkimukset ovat tarpeen. Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI): Nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI) alle 0,9 viittaa tukkivaan valtimotautiin (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin). ABI yli 1,3 (raja-arvoiksi esitetty arvoja 1,15 1,4) viittaa valtimon seinää jäykistävään mediaskleroosiin ja siitä johtuvaan pseudohypertensioon [56], joka saattaa heikentää kliinisen arvion luotettavuutta. ABI-mittauksen voi tehdä asiaan perehdytetty terveydenhuollon ammattihenkilö. Mittatikkutesti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin) on käyttökelpoinen lisätutkimus, jos mediaskleroosi vääristää ABI-arvoja [57 59] C. Mittatikkutestillä etsitään sitä korkeutta (1 cm vastaa 0,75 mmhg:n systolista verenpainetta), jossa nilkan tason dopplerääni häviää jalkaa vaakatasosta kohotettaessa (tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajaiskemia, joka valmistuu myöhemmin). Isovarpaan systolinen verenpaine: Erikoissairaanhoidossa tehtävä lisätutkimus on muun muassa isovarpaan sys- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

7 tolisen verenpaineen mittaus, joka antaa diabeetikon ääreisverenkierrosta luotettavamman kuvan kuin nilkan tasolta mitattu paine. Normaali isovarvaspaine on noin 30 mmhg matalampi kuin olkavarresta mitattu [37] ja normaali varvas-olkavarsipainesuhde on (toe-brachial index, TBI) yli 0,7. Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen Tavoitteena on tunnistaa merkittävä rakennepoikkeama ja sen yhteys ihomuutoksiin. Arvioidaan ihomuutokset: känsät, kovettumat (KUVA 3, apuna tarvittaessa pedogrammi). Arvioidaan akillesjänteen kireys: polven ollessa ojentuneena nilkkanivelen dorsifleksion tulee olla yli 90 astetta. Arvioidaan jalkaa sekä seistessä että kävellessä. Arvioidaan jalkineiden sopivuus ja mahdolliset vierasesineet, ks. sähköinen taustaaineisto. Ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen hoito Valtaosa amputaatioista olisi estettävissä tehokkaalla varhaisella diagnostiikalla ja hoidolla [60]. Tärkein hoito on diabeetikon jalkaongelmien ehkäisy. Ehkäisy ja seuranta tulee aloittaa jo silloin, kun diabetes todetaan. Terveydenhuollon ammattilaisen tekemät säännölliset jalkojen seulontatutkimukset ovat tärkeitä jalkariskien toteamiseksi (ks. suosituksen kohta Jalan kliininen tutkimus ja jalkariskin arviointi ja KUVA 2). Potilasohjaus ja omahoito Potilasohjauksen tavoitteena on sitouttaa potilas omatoimiseen jalkojen hoitoon ja seurantaan ja ehkäistä näin jalkaongelmia, kuten haavoja ja amputaatiota. Potilasohjaus saattaa vähentää kovettumia painealueilla [61] B. Potilasohjaus saattaa vähentää diabeetikon jalkahaavoja suuren riskin potilailla, mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole [62 64] D. Suuren riskin potilaat tarvitsevat aina huolellista seurantaa. Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa [65 68] A. Uremiaan liittyvää diabeetikon alaraajaamputaatioriskiä voidaan vähentää jalkaongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoidolla [43 46, 69] C. Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa. Ongelmien esiintyessä tulee potilas ohjata jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatkohoitoon. Yksilöllinen ohjaus ja opetus ovat osoittautuneet paremmaksi kuin pelkät kirjalliset ohjeet [61]. Ks. myös sähköinen taustaaineisto. Ryhmäopetusta voidaan antaa yksilöllisen opetuksen lisänä. Tällöin syntyy mahdollisuus keskusteluun ja kokemusten vaihtoon. Opetuksen tulee sisältää toimintaohjeet riskitilanteiden varalle aikatauluineen. Jalkojenhoidon ohjauksen tulee sisältää samat asiat kuin jalkojentutkimuslomake (ks. DEHKO:n lomakkeen pohjalta muokattu jalkojentutkimuslomake). Jalkojen omahoito-ohje potilaalle (ks. myös sähköiset tausta-aineistot): Omahoitotottumusten tarkistus Jalkojen perushoito Jalkojen päivittäistarkistus ja ohjeet poikkeavien löydösten ilmaantuessa Poikkeavien löydösten (esimerkiksi ihorikko, haava, kynnen ympäristön punoitus, kipu) ilmaantuessa raaja on asetettava heti lepoon ja potilaan on otettava yhteyttä sovittuun hoitopaikkaan parin 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 vuorokauden kuluessa, ellei paranemisen merkkejä todeta. Jalkavoimistelu virheasentojen ehkäisemiseksi Kynsien hoito Sukkien valinta Jalkineiden valinta * Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä. Ehkäisy hoitolaitoksissa Pitkittyneessä vuodelevossa (sairaalahoito) jalkojen (neuropaattisten) painehaavojen vaara on suuri. Jo muutaman tunnin paikallaan makuu voi aiheuttaa suuren riskin potilaalle vaikeasti hoidettavan painehaavan kantapään alueelle. Painehaavojen ehkäisyssä oleellisinta on paineen ja kitkan kevennys, joihin on käytettävissä erilaisia tekniikoita ja apuvälineitä. Virheasennot Virheasentoon liittyy usein luinen uloke, jonka kohdalle kehittyy neuropaattisessa jalassa kovettuma tai haava paineen ja hankauksen seurauksena (KUVA 3). Diabetekseen liittyvien jalan asentovirheiden syitä ovat: Motorinen perifeerinen neuropatia, joka johtaa jalkaterän pienten lihasten ( intrin sics ) toiminnan huononemiseen ja aiheuttaa ns. vasaravarvas-epämuodostuman (KUVA 3). Yhden tai useamman varpaan amputointia seuraava jalkaterän toiminnan ja kuormitustilanteen muutos. Charcot n neuro-osteoartropatian aiheuttamat jalkaterän keskiosan hankalat luiset ulokkeet (tyyppipaikka) (ns. keinutuolijalka, ks. suosituksen kohta Charcot n jalan etiologia, diagnoosi ja hoito). Diabeetikolla saattaa olla myös muita kuin diabetekseen liittyviä virheasentoja (esimerkiksi vaivaisenluut), jotka voivat myös altistaa haavalle. Pohjelihaksen tai akillesjänteen kireys lisää kuormitusta päkiäalueella, kuormittaa jalkaterän jousto- tai lukitusmekanismia ja altistaa jalan rakenteen pettämiselle. Tavalliset virheasennot, kuten vaivaisenluut tai vasaravarvasvirheasennot sekä iän myötä kehittynyt lattajalkaisuus (talipes calcaneoplanovalgus) ovat usein ilmentymiä jalan biomekaniikan häiriöstä ja rakenteen pettämisestä. Niihin liittyy luisten ulokkeiden syntyminen ja painekuormituksen muutokset. Synnynnäisessä kaarijalkavirheasennossa (talipes cavovarus) korkea jalkaholvi (jalan sisäkaari) ja jalan jäykkyys lisäävät päkiäalueen kuormitusta. Vastaavia ongelmia voi syntyä myös halvauksen tai tapaturman jälkitilana. Virheasentojen konservatiivinen hoito Jalan virheasennon konservatiiviseen hoitoon kuuluvat (ks. myös sähköinen taustaaineisto) jalkineopastus jalan suojaus (ei avojaloin, varvasortoosit jne.) ja ihon hyvä hoito omatoiminen harjoittelu ja venyttely. Virheasennon konservatiivinen hoito (myös kevennyshoito) voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa. Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabeetikoiden jalkahaavoja [70] C. Tarkoituksena on poistaa ylikuormituskohdista paine ja hankaus (KUVA 3). Kevennyshoito valitaan yksilöllisesti: * luista uloketta keventävä ja asentoa korjaava tukipohjallinen * väliaikainen hoitokenkä tai yksilöllinen jalkine Ks. myös sähköinen tausta-aineisto ja suosituksen nettiversion kuvat. Lievä virheasento * Ei edellytä yksilöllistä jalkinetta. * Voidaan käyttää tavallista jalkinetta ja tarvittaessa yksilöllistä pohjallista tai tehdasvalmisteista erityisjalkinetta. Hankala virheasento * Käytetään yksilöllisesti valmistettuja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

9 KUVA 3. Kuormitusalueet. Jalan anatomia on keskeinen kuormitusalueita määräävä tekijä. Myös jalkineet voivat aiheuttaa ihon kuormitusta ja haavataipumusta. Havainnekuvat mukaillen kansainvälistä Diabetic Foot Consensus 2007-julkaisua, luvan kuvan käyttöön on myöntänyt Karel Bakker, Chair IDF CS/IWGDF. Lähde: International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2007 by the International Working Group on the Diabetic Foot - DVD (2007) jalkineita, joissa pohjallisen muotoilun ohella jalkineen muoto, tuennat, ulkopohjan muoto ja jalkineen jäykkyys on huomioitu. * Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä. Varvasortoosi * Suoristetaan varvasrivistö tai suojataan varpaita, ellei niiden asentoa voida korjata apuvälineellä. * Yksilöllinen varvasortoosi voidaan valmistaa myös puuttuvien varpaiden tilalle parantamaan jäljellä olevien varpaiden toimintakykyä ja estämään paine- ja hankausvaurioita. Potilas voi saada jalkinekustannuksiin maksusitoumuksen perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidosta paikallisesti sovitun käytännön mukaan. Virheasennon kirurginen korjaus Virheasennon kirurgista korjausta harkitaan, jos kyseessä on merkittävä virheasento, jonka hallitseminen kevennyshoidolla on vaikeaa haavan uhka on jatkuva (toistuvat ihon kuormitusmuutokset) tai haava uusiutuu asianmukaisesti toteutetusta konservatiivisesta kevennyshoidosta huolimatta. Tavoitteena on paineen vähentäminen suurimman kuormituksen ja kovettuman tai haavan alueella sekä kuormituksen jakaminen siten tasaisemmin laajemmalle alueelle. Leikkausta harkittaessa on punnittava riskit ja odotettavissa olevat hyödyt yksilöllisesti sekä varmistettava ääreisverenkierron riittävyys (ks. suosituksen kohdat Verenkierron arviointi ja Amputaatiot sekä Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi). Korjausleikkaus on yleensä yhdistelmä jänteisiin ja luihin tai niveliin kohdistuvia toimia (jänteen pidennys, siirto, katkaisu). Leikkauksessa pyritään yksinkertaisiin ja mahdollisimman vähän kajoaviin toimenpiteisiin [71, 72] (lisätietoja sähköi- 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 sessä tausta-aineistossa) ottaen huomioon toimenpiteiden aiheuttamat haitat. Akillesjänteen pidennys vähentää merkittävästi päkiäalueen neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä [73]. Akillesjänteen pidennyksen seurauksena voi olla kantapään seudun kuormituksen lisääntymisen aiheuttama kantapään haava [75]. Diabeetikon jalkateräkirurgia ei ole päiväkirurgiaa. Jatkohoidon (jalalle varaaminen) on oltava selvästi maltillisempaa kuin diabetesta sairastamattomilla haavan huonomman paranemisen sekä osteotomioiden ja artrodeesien hitaamman luutumisen vuoksi. Charcot n neuro-osteoartropatian riski leikkauksen jälkeen on suuri [76]. Korjaavan kirurgian edellytyksistä ks. suosituksen kohta Haavan kirurginen hoito ja Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi. Diabeetikon jalkahaavan luokittelu ja hoito Diabeetikon jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista [42, 77 80] A. Diabeetikon jalkahaavan kliiniseen arviointiin on useita erilaisia luokituksia. Texasin yliopiston luokitus [79] on yksinkertainen ja kattavin, joten sen käyttöä suositellaan. * Wagnerin luokitus [79] ei huomioi iskemian ja infektion merkitystä pinnallisessa tai jänteeseen tai nivelkapseliin ulottuvassa haavassa. * PEDIS-luokitus on IWGDF:n (The International Working Group of the Diabetic Foot) ensisijaisesti tutkimustarkoitukseen käytetty luokitus, joka ottaa huomioon myös haavan koon neliösenttimetreinä ja haavaan liittyvän infektion vaikeusasteen [47]. Diabeetikon jalkahaava luokitellaan kliinisesti (Texasin luokitus, taulukko 1) [79] huomioiden haavan syvyys (mihin rakenteisiin haava ulottuu) infektoituminen (ks. suosituksen kohta Määritelmiä) alaraajan iskemia (ks. suosituksen kohta Verenkierron arviointi). Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko [81 83] A ja kesto [82 84] A ovat merkittäviä haavan paranemista ennustavia tekijöitä. Haavan hoito perustuu haavaan kohdistuvan painekuormituksen vähentämiseen, paikallishoitoon, verenkierron parantamiseen ja tarvittaessa revisio- ja rekonstruktiiviseen kirurgiaan, joista yksityiskohtaisemmin jäljempänä. Kevennys haavan hoidossa Kevennyshoidot nopeuttavat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista [18, 70, 85 87] B. Välittömänä kevennyksenä ovat lepo, sauvat ja askelien vähentäminen. Painekuormitusta korjaava kevennys toteutetaan yksilöllisesti muotoilluilla kevennyspohjallisilla, hoitokengillä, ilmakevennetyillä lastoilla, avattavilla tai umpinaisilla lasikuidusta tehdyillä kevennyskipseillä (ks. sähköinen taustaaineisto). Kevennyskipsihoidon yhteydessä tulee aina käyttää sauvoja kuormituksen vähentämiseksi. Huono myöntyvyys hoitojalkineen tai muun kevennysapuvälineen käyttöön on usein hoidon epäonnistumisen syynä [87 89] B. Umpinainen kevennyskipsi tai ei-avattava kevennysväline nopeuttaa haavan paranemista verrattuna ilmakeventeiseen lastaan ja hoitokenkään 28, [87, 90]. Ohje kevennyshoidon toteuttamisesta ja tekniikoista on esitetty sähköisessä taustaaineistossa Kevennyspohjallisen valmistaminen. Hoitokengän oikea käyttö tulee opettaa ja sitä pitää valvoa. Komplikaatioiden (neuropaattiset hankaumat, iskemia, hermopinteet) mahdollisuus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

11 taulukko 1. Haavan luokittelu. Haavan syvyysluokitus tehdään revision jälkeen. Haavan syvyys Haavan etiologinen ryhmittely Texasin yliopiston luokituksen mukaan Wagnerin luokka Puhdas haava Haavan infektio Haavan iskemia Haavan infektio ja iskemia Iho ja ihonalaiskudos 1 A1 B1 C1 D1 Jänne tai nivelkapseli 2 A2 B2 C2 D2 Luu tai nivelontelo 3 A3 B3 C3 D3 Osittainen kuolio 4 Koko jalan kuolio 5 tulee huomioida. Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voidaan mahdollisesti ehkäistä haavojen uusiutumista [91] C. Haavan paikallishoito Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää. Paikallishoitojen valinnalla yksinään ei voida vaikuttaa haavan paranemiseen [92, 93] A. Neuropaattisen haavan paikallishoito ei poikkea muun kroonisen haavan hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava), mutta haava tulee tarkistaa riittävän usein mahdollisen infektion havaitsemiseksi. * Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus ja haavassa oleva nekroottinen kudos tulee poistaa [94 97] C. * Haavanhoitotuotteen tulee pitää haavapinta kosteana, mutta se ei saa hautoa. * Erilaisten haavanhoitotuotteiden paremmuudesta toisiinsa verrattuna ei ole näyttöä, jos tuote on valittu oikein haavan kliinisen kuvan mukaisesti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava). * Haavanhoitotuotteen tulisi olla käytössä miellyttävä, haavapintaa vahingoittamaton, haavaan tarttumaton ja kustannuksiltaan kohtuullinen. Toukkahoitoa [97, 98], paikallisesti käytettäviä kasvutekijävalmisteita [99 101] C ja tekoihoa [102, 103] C voidaan harkita erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö niiden hyödystä on vähäinen. Ks. myös taulukko 2. Haavan kirurginen hoito Luisen virheasennon korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista [104, 105] C. Lisätietoja on sähköisissä tausta-aineistoissa. Revisiokirurgia (haavan puhdistaminen) Kirurginen revisio on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa. Sen tavoitteena on puhdas granuloiva haavapohja [95, 96, 106]. * Poikkeus: iskeemisen raajan kuivaa mustaa kudosta ei pidä poistaa ennen verisuonikirurgisia tutkimuksia ja mahdollista hoitoa. Kirurgisella revisiolla haavasta voidaan poistaa tehokkaasti ja nopeasti nekroottinen tai infektoitunut kudos, mikä edistää haavan paranemista [95, 96, 106]. Revisioleikkaus voidaan tehdä yksinkertaisin välinein ja useinkin vuoteenvieritoimenpiteenä ilman erityistä aneste siaa. Laajemmat ja kivuliaat toimenpiteet edellyttävät leikkaussaliolosuhteita. Korjaava kirurgia (haavan sulkeminen) Diabeettisen jalkahaavan kirurgista hoitoa tulee harkita, jos * haavan paraneminen ei ole edistynyt suotuisasti 1 2 kuukauden tehokkaalla toteutuneella konservatiivisella hoidolla tai * haava on kookas tai ulottuu luuhun tai jänteeseen (haavaluokka Texas A2 tai vaikeampi), koska tällaisten haavojen 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS taulukko 2. Haavan paikallishoito. Haavan tyyppi Hyödyllinen Saattaa olla hyödyllinen, mutta tutkimusnäyttö vähäinen Ei tutkimusnäyttöä hyödystä Haitallinen Iskeeminen Kuiva paikallis hoito Katetta ei tule poistaa, ellei alla märkää Kostea paikallishoito Okklusii vinen haava sidos Kuiva haava sidos Neuropaattinen Mekaani sen rasituksen poisto Ympäröi vän kalluksen poisto Haava pinnan nekroottisen kudoksen poisto Haava pinnan kosteana pitävä haava sidos Pieni molekyylinen hepariini Ylipaine happihoito Kasvutekijät (rhpdgf, G-CSF, autologinen verihiutalevalmiste) Tekoiho Alipaine imuhoito Toukkahoito Prostaglandiinianalogit Ylipaine happihoito Muut kasvutekijät (EGF, FGF) rhpdgf = ihmisen rekombinantti verihiutalekasvutekijä G-CSF = granulosyyttiryhmiä stimuloiva kasvutekijä EGF = epidermaalinen kasvutekijä FGF = fibroblastikasvutekijä 12 luonnollinen paraneminen konservatiivisella hoidolla on epätodennäköistä [42, 77 80] A. Korjaavan kirurgian edellytykset: Haavassa ei saa olla hoitamatonta infektiota korjausleikkaukseen ryhdyttäessä. Glukoositasapainon pitää olla hyvä (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi). Mahdollinen ravitsemushäiriö ja perussairaudet on hoidettu kuntoon. Alaraajojen valtimoiden tila on selvitettävä aina, jotta leikkaushaavojen paranemismahdollisuudet voitaisiin ennakoida (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi). Jos leikkauksen jälkeisen haavainfektion riski arvioidaan suurentuneeksi, perioperatiivinen mikrobilääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu. Antibiootin valinnan tulisi perustua haavasta otettuun tuoreeseen bakteeriviljelynäytteeseen. Potilaan on ymmärrettävä leikkauksenjälkeisen hoidon vaatimukset. Korjaavan kirurgian menetelmät: Koko haava ja sen mukana kaikki huono ja mahdollisesti infektoitunut kudos poistetaan kirurgisesti. Syntynyt kudospuutos voidaan sulkea suoraan, peittää ihosiirteellä tai paikallisella iho- tai lihaskielekkeellä. Jos raajan verenkierto on riittävä, paranemistulokset ovat yleensä hyvät [94, 105, 107, 108] D. Mikrovaskulaarisen kielekkeen käyttöä harkitaan erityistapauksissa [109]. Haavan kirurgisen hoidon yhteydessä tarvitaan usein samanaikaisia ortopediskirurgisia toimenpiteitä luiden ja nivelten virheasennon ja instabiliteetin sekä jännetasapainon korjaamiseksi, jotta jalan toiminta ja ihon kestokyky turvattaisiin leikkauksen jälkeen (ks. suosituksen kohta Virheasennon kirurginen korjaus). Leikkauksenjälkeinen hoito Korjausleikkaus jalan kuormitusalueella edellyttää yleensä vähintään 3 4 viikon kuormituskieltoa. Haavojen parannuttua potilas tarvitsee yleensä pysyvästi yksilöllisesti rakennetun pohjallisen tai jalkineen haavan uusiutumisriskin minimoimiseksi [110]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Diabeetikon jalkahaavan muu hoito Ylipainehappihoito saattaa edistää haavan paranemista ja vähentää nilkan yläpuolisen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

13 amputaation riskiä sellaisissa haavoissa, joihin liittyy infektio tai iskemia [ ] C. Ylipainehappihoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa erityisesti diabeetikon jalkahaavan leikkauksenjälkeistä paranemista [ ] C. Hoitoon ryhdyttäessä haavassa ei saa olla merkittävää infektiota tai kudoskuoliota. Valtaosa vaikuttavuusnäytöstä perustuu sellaisiin haavoihin, joihin ei ole liittynyt merkittävää alaraajaiskemiaa. Alipaineimuhoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Pieniannoksinen pienimolekyylinen hepariini saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus mutta kirurginen korjaus ei ole mahdollista [127] C. Neuropatian hoito kuuluu diabeetikon jalkahaavan hoitoon (ks. Käypä hoito suositus Diabetes). Alaraajan hermopinteiden vapautus saattaa estää haavojen syntyä sekä amputaatioita parantamalla tuntoa, mutta tutkimusnäyttö on vielä vähäistä [128]. Valtimoverenkiertoa parantava hoito Konservatiivinen hoito Tupakasta vieroittaminen (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot) Ääreisvaltimotaudin monitekijäinen hoito, ks. Käypä hoito -suositus Diabetes, kohta Ateroskleroosi). Valtimokirurginen hoito aiheet ja toteutus Valtimokirurgisen konsultaation aiheet, ks. taulukko 3. Valtimokirurgisen hoidon aiheita ovat (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin): Kriittinen (jalan elinkelpoisuutta uhkaava) iskemia. * Haavajalan nilkasta mitattu systolinen verenpaine mmhg voi viitata kriittiseen iskemiaan, mutta jos jalassa ei ole haavaa, rajana voidaan pitää painetta mmhg [37, 129, 130]. * Haavan tai varvasamputaation paranemisedellytykset ovat heikentyneet, jos isovarvaspaine on alle 55 mmhg [ ], vaikka kriittisen iskemian rajana on pidetty varvaspainetta 30 mmhg [37]. * Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmhg [ ] B, [139]. Verenkiertoa elvyttävä toimenpide kannattaa, jos TcpO2 on alle 40 mmhg [134]. * Revaskularisaatiolla voidaan ehkäistä sääri- tai reisiamputaatioita [140], erityisesti iäkkäillä [141]. Iskemiaa pahentavat liitännäisongelmat: * neuropaattis-iskeeminen haava, erityisesti munuaisen siirtoa odottavalla potilaalla (ks. taulukko 3) * iskeemisen haavan infektio (ks. taulukko 3) * vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa (ks. taulukko 3) antibioottihoito ja revisio päivystystoimenpiteenä ennen verisuonikirurgista toimenpidettä (verisuonileikkaus 2 5 päivää antibioottilääkityksen aloituksen jälkeen) [55]. Revaskularisaatiolla pyritään ensisijaisesti rakentamaan yhtenäinen valtimolinja jalkaterään asti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin). Ahtautuneet valtimot ja lyhyet tukokset pyritään avaamaan ensi sijassa suonensisäisesti. Pitkät tukokset korjataan ohitusleikkauksin mieluiten käyttäen ohitteena laskimoa. * Suuri leikkausriski, lyhyt elinajanennuste ja siirteeksi kelpaavan laskimon puuttuminen puoltavat laajempienkin tukosten suonensisäistä hoitoa [129, 142]. * Uremia ja sepelvaltimotauti yhdessä huonontavat kriittisen iskemian ennustetta niin paljon, että yleensä ky- 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS taulukko 3. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). Kiireellisyysluokka Ongelma Mihin lähetetään Päivystyslähete Kiireelliset potilaat 1 7 vuorokautta Kiireettömät potilaat yli 8 vuorokautta Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio (haava tai ei haavaa) Akuutti alaraajaiskemia Kriittinen iskemia tai iskeeminen haava (sykkeet eivät palpoidu) Nopeasti etenevä diabeettinen haava (ei iskemiaa) Akuutti Charcot n jalka tai epäily siitä Diabeetikon jalkahaava, joka ei ole reagoinut konservatiiviseen hoitoon Hoitoa edellyttävät virheasennot (haava tai ei haavaa) Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esimerkiksi pohjallis- ja jalkinekysymykset) Krooninen osteomyeliitti ilman haavaa Etiologialtaan epäselvä jalkahaava (ei neuropatiaa eikä iskemiaa) Kirurgian päivystys, tarvittaessa sisätautitai infektiolääkärin konsultaatio Verisuonikirurgian päivystys Verisuonikirurgia Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Ortopedian/plastiikkakirurgian poliklinikka Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Infektiopoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Ihotautipoliklinikka tai sisätautien poliklinikka 14 seeseen tulevat enintään suonensisäiset hoidot [143, 144]. Itsenäisesti selviytyvien potilaiden ääreisverenkierron parantaminen verisuonikirurgisin keinoin on kustannustehokkaampaa kuin sääri- tai reisiamputaatio [145]. Onnistuneen verisuonikirurgisen toimenpiteen jälkeen selviytyminen itsenäisesti on paljon todennäköisempää kuin nilkan yläpuolisen amputaation jälkeen [146]. Laitoshoidossa olevia liikuntakyvyttömiä potilaita ei pidä yrittää revaskularisoida. Amputaatiot Amputaation välittömiä tavoitteita ovat elinkelvottoman kudoksen poistaminen kivun lievittäminen valitun amputaatiotason paraneminen ja hyvä tynkä. Nilkan yläpuolisen primaariamputaation aiheita ovat entuudestaan huomattavasti rajoittunut liikuntakyky, jota amputaatio ei olennaisesti huononna odotettavissa oleva elinikä alle 12 kuukautta etenevä kuolio metatarsaalitason yläpuolella potilaan henkeä välittömästi uhkaava kuolio (laaja kudostuho ja septinen infektio) revaskularisoituvan valtimon puuttuminen kriittisesti iskeemisessa raajassa potilaan tutkittuaan verisuonikirurgi on todennut revaskularisaation mahdottomaksi. Amputaatiotason valinta: Jalkaterän säästävä osittainen amputaatio (minor amputation) voi olla parempi vaihtoehto kuin nilkan yläpuolinen amputaatio, jos leikkaushaavan paranemiselle on olemassa edellytykset [ ] C. Nilkan yläpuolinen amputaatio (major amputation) tehdään, jos jalkaterä ei ole säästettävissä. Kun tavoitteena on proteesikuntoutus, pyritään nilkan yläpuolella ensisijaisesti sääriamputaatioon, toissijaisesti polven eksartikulaatioon. Reisiamputaatio tulee kyseeseen, jos alemman tason amputaatio ei verenkier- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

15 tosyistä ole mahdollinen tai jos potilas ei ole kuntoutettavissa käveleväksi. Uremia heikentänee kirurgisen hoidon onnistumista [147, 148]. Leikkauskuolleisuus nilkan yläpuolisen amputaation yhteydessä oli suomalaisessa aineistossa 12 % ja yhden vuoden kuolleisuus jopa 50 % [23, 150]. Amputoidun potilaan kuntoutus: Kuntoutustarve tulee arvioida jo ennen amputaatiota. Ennen amputaatiotason valintaa arvioidaan, onko mahdollisuutta protetisaatioon ja mobilisaatioon (liikkuva potilas) vai ei. Toimenpiteen jälkeen pyritään mahdollisimman varhaiseen mobilisaatioon. Amputaation jälkeen tulee jäljellä olevan jalan toimintakyvyn säilyttämiseen kiinnittää erityistä huomiota. Jalkainfektion hoito Jalkainfektion riskitekijöitä ovat [41] haavat, jotka * ulottuvat luuhun saakka * ovat olleet avoinna yli kuukauden * ovat uusiutuneet * ovat traumaperäisiä tukkiva ääreisvaltimotauti Jalkainfektio käynnistyy useimmiten ihon rikkoumasta (trauma, hiertymä, hautuma, neuropaattinen painehaava). Siksi pienetkin ihovauriot tulee hoitaa viipymättä. Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa nopeas ti ja johtaa hallitsemattomaan, henkeä uhkaavaan infektioon. Jalkainfektio leviää luuhun (osteomyeliitti) noin %:ssa tapauksista [41, 151]. Määritelmiä Jalkahaavaan liittyviä kliinisen infektion merkkejä ovat [152, 153] märän eritys tai vähintään kaksi seuraavaa oiretta tai löydöstä: punoitus, kuumoitus, turvotus, kipu, haavan hidastunut paraneminen tai paha haju. Infektion kliiniset merkit voivat olla vähäisiä, mikä johtuu hyperglykemiaan liittyvästä leukosyyttien heikentyneestä toiminnasta, tukkivasta ääreisvaltimotaudista ja neuropatiasta. Infektioon voi liittyä myös systeemioireita, kuten kuumetta tai yleiskunnon heikkenemistä [153]. Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan syvyyden mukaan seuraavasti: Pinnallinen jalkainfektio on ihoon tai faskian yläpuolella sijaitsevaan pehmytosa kudokseen rajoittuva [154] (Texas 1B/D). Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihakseen, jänteeseen, luuhun tai niveliin [19] (Texas 2 3B/D). Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä vaikeusasteeltaan [19, 155, 156] lievä keskivaikea (jalkaa uhkaava) vaikea (henkeä uhkaava) Kriittinen alaraajaiskemia voi muuttaa lievemmän infektion nopeasti vaikeaksi. Mikrobiologinen näytteenotto infektiota epäiltäessä Bakteeriviljelynäyte tulee aina ottaa syvämärkänäytteenä [ ] B. Haava puhdistetaan mekaanisesti. Näyte otetaan puhdistetun haavan pohjalta kudospalana rengasveitsellä tai kauhalla. Keskivaikeaa tai vaikeaa jalkainfektiota epäiltäessä otetaan aina veriviljelynäyte. Bakteeriviljelyn löydöstä tulkittaessa tulee huomioida mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai ontelon sisältä) mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky (virulenssi) ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huono verenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta tai vierasesine) mikä on infektion vaikeusaste onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemisvaiheessa onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaan tai ennen sitä. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto Bak- 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 teeri viljelynäytteiden ottaminen kroonisista jalkahaavoista. Mikrobilääkehoidon aiheet ja valinta Mikrobilääkehoito on aiheellinen epäiltäessä infektiota. Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä kliinisesti infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa [161] D. Mikrobilääkehoidon on aina katettava Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit [19, 22, 153, 156, 162, 163] riippumatta siitä, mikä on bakteeriviljelyvastaus. Lievässä jalkainfektiossa saavutetaan hyvä tulos pelkästään grampositiivisiin aerobisiin bakteereihin tehoavalla hoidolla [156,160] C. Keskivaikean tai vaikean infektion mikrobilääkehoidon tulee olla laajakirjoinen [153, 164]. Keskivaikean ja vaikean infektion hoidossa ei ole näyttöä tietyn mikrobilääkkeen tai lääkeyhdistelmän paremmuudesta, kun on vertailtu laajakirjoisia hoitoja [151, ] C. Lisäksi on huomioitava edeltävä mikrobilääkehoito ja resistenttien bakteerien esiintyminen sekä potilaan muu lääkehoito, mahdollinen immunopuutos ja munuaisten toiminta. Antibioottihoidon kesto Hoitoaika riippuu kliinisen infektion vaikeusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin esiintymisestä ja kirurgisen hoidon onnistumisesta. Jos infektioon liittyy bakteremia, on se otettava huomioon hoidon kestossa (erityisesti S. aureus). Akuutin jalkainfektion leikkaushoito Keskivaikeassa ja vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa on arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajan eriasteiset amputaatiot, ks. sähköinen tausta-aineisto). Syvän jalkainfektion välitön kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta [177, 178] D. Jos raajassa on iskeeminen etenevä infektio, tulee kuolleen kudoksen poisto tehdä päivystystoimenpiteenä tai tarvittaessa jalkaterän alueen amputaatio jättäen haava auki ja pyrkiä verisuoni rekonstruktioon 48 tunnin kuluessa [179]. Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ennustavat haavan paranemista ilman amputaatiota [180] B. Jalkainfektion liitännäishoito Granulosyyttiryhmiä stimuloivan kasvutekijän (G-CSF) systemaattisen käytön hyödystä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä [165, ] C. Ylipainehappihoidosta saattaa olla hyötyä diabeettisen jalkainfektion hoidossa [ ] C. Ylipainehappihoidon tehoa arvioineissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole eritelty infektioiden roolia haavojen paranemisessa. Osteomyeliitti Osteomyeliitillä tarkoitetaan tässä suosituksessa kaikkia luuinfektioita, kuten luun pinnan infektiota (periosteiitti), luun infektiota (osteiitti) ja luuytimen infektiota (osteomyeliitti). Osteomyeliittiä tulee epäillä, jos jalkahaavan pinta-ala on yli 2 x 2 cm2 haava on ollut avoin kuusi viikkoa asianmukaisesta kevennyshoidosta huolimatta lasko on yli 70 ilman muuta syytä haava ulottuu lähelle luun pintaa potilaalla on aiemmin todettu samassa jalassa osteomyeliitti metallisondi osuu haavan pohjaa tunnusteltaessa luuhun (sonditesti): * Sonditestin tuloksen arviointi riippuu osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä [ ] C. Jos edellä mainitut kliiniset ehdot täyttyvät, vahvistaa positiivinen testitulos osteomyeliitin epäilyä. Negatiivinen tulos ei sulje Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

17 pois osteiitin mahdollisuutta. Osteomyeliitin diagnostiikka: Osteomyeliitin parhaasta diagnostisesta menetelmästä ei toistaiseksi ole konsensusta [188] (Internet-linkki Charcot n jalka on erotusdiagnostinen ongelma. Kuvantamistutkimusta valittaessa tulee huomioida muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus [156, ] C. Ohjeita kuvantamisesta, ks. sähköinen tausta-aineisto ja suosituksen nettiversio. Luubiopsialla voidaan varmistaa osteomyeliitin diagnoosi (kultainen standardi) [188]. * Luubiopsiasta saadaan sekä histologinen että mikrobiologinen näyte. * Radiologi tai kliinikko ottaa näytteen luubiopsianeulalla ehjän ihon läpi. * Luusta voidaan ottaa bakteeriviljelynäyte myös haavan paikallishoidon tai kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, mutta viljelytulosta tulkittaessa on silloin huomioitava, että näyte on saattanut kontaminoitua haavan pintaflooralla eikä edusta yksinomaan luun bakteereja. Mikrobiologinen etiologia ja diagnostiikka: * Tärkein taudinaiheuttaja on S. aureus [188]. Se on katettava aina empiirisessä mikrobilääkehoidossa. * Pintaviljelynäyte ei ole luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä selvitettäessä osteomyeliitin aiheuttajaa [195, 196] * Mikäli luubiopsia ei ole saatavissa, otetaan kudospalanäyte (kyrettinäyte). Osteomyeliitin hoito: Osteomyeliitin parasta hoitoa (antibioottihoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen hoito) ei tutkimusten perusteella voida määrittää [156,188] A. * Hoito perustuu tilanteen yksilölliseen arviointiin ja mikrobietiologiaan. * Jos osteomyeliittiin liittyy paise tai vaikea kuolioiva kudostulehdus, sen alkuvaiheen kirurginen revisio saattaa parantaa hoitotuloksia ja vähentää amputaatiota [188]. * Ensisijaisesti käytetään grampositiivisiin bakteereihin, etenkin S. aureukseen tehoavia mikrobilääkkeitä [197]. * Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä hoidon pituuden tai antotavan (laskimoon vai suun kautta) merkityksestä. * Kokemusperäisen tiedon perusteella mikrobilääkehoitoaika riippuu kirurgisen hoidon onnistumisesta. * Hoitoaika on 2 5 päivää, jos infektoitunut luu ja pehmytkudos voidaan kirurgisesti poistaa kokonaan [156]. * Hoitoaika on 2 4 viikkoa, mikäli infektoitunut luu voidaan poistaa kirurgisesti mutta jäljellä on vielä pehmytosainfektio [153, 156]. * Ellei leikkausta tehdä, suositellaan pitkää, vähintään kolme kuukautta kestävää mikrobilääkehoitoa [153, 156]. Kroonisen infektion (osteomyeliitin) kirurgisesta hoidosta on tietoa sähköisessä tausta-aineistossa. * Tavoitteena on haavan ja sairaan luun poisto sekä haavan sulku sopivalla menetelmällä sen jälkeen. Charcot n jalan etiologia, diagnoosi ja hoito Charcot n jalalla (Charcot n neuro-osteoartropatialla) tarkoitetaan akuuttina jalkaterän tai nilkan tulehduksena alkavaa tilaa, joka johtaa luiden ja nivelten tuhoutumiseen ja virheasentoon. Ensimmäinen tulehdusvaihe vaihe voi kestää kuukausia, ja sen aikana luu tai nivel taikka molemmat tuhoutuvat (stage I: dissolution). Toisessa vaiheessa tulehdus hiipuu eikä virheasento enää lisäänny (stage II: coalescence). Kolmannessa vaiheessa tauti pysähtyy, mutta syntynyt virheasento jää pysyväksi (stage III: resolution). Tämä vaurioittaa tavallisimmin jalkaterän 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 keskiosaa (articulationes tarsometatarsales, articulatio talonavicularis tai a. cuneonavicularis) mutta voi esiintyä myös nilkassa, kantaluussa tai jalkaterän etuosassa [198]. Charcot n jalka ilmenee vain niillä diabeetikoilla, joilla on perifeerinen neuropatia [ ] C lienee ylipainoisilla tavallisempi kuin normaalipainoisilla saattaa ilmetä raajan revaskularisaation jälkeen * on harvinainen iskeemisessa raajassa melko usein ennakoi Charcot n neuroartropatian ilmaantumista myös toiseen jalkaan ilmaantuvuus on noin 8,5 tapausta tuhatta diabeetikkoa kohti vuodessa [12]. Patogeneesi: Laukaisevana tekijänä on jokin tulehduksen aiheuttava tekijä, tavallisimmin trauma [201, 203], mutta sen voi laukaista myös infektio, haava tai leikkaus (kuten varvasamputaatio) [76, 204]. * Neurotraumaattisen hypoteesin mukaan aiheuttajana on tunnottoman jalan toistuva, vähäinen trauma. * Neurovaskulaarisen teorian mukaan autonomiseen neuropatiaan liittyvä arteriolitason häiriö johtaa lisääntyneeseen verenvirtaukseen ja altistaa vauriolle vähäisen trauman jälkeen [205, 206]. Poikkeavan voimakas paikallinen tulehdusvaste ja sen aiheuttama luun hajoaminen ovat keskeisiä [207, 208]. * Luutuhossa sytokiinien (muun muas sa tuumorinekroositekijä alfa, interleukiini 6, receptor activator of nuclear factor kappa B ligand eli RANKL) pitoisuuksien suureneminen johtaa osteoklastien ja osteoblastien lisääntyneeseen aktiivisuuteen ja edelleen luun paikallisesti lisääntyneeseen aineenvaihduntaan [209]. * Osalla diabeetikoista tämä noidankehä aktivoitunee herkemmin kuin muilla [ ]. Charcot n jalan diagnoosi Varhainen diagnoosi vaikuttanee merkittävästi hoitotulokseen [210]. Potilasta tulee informoida Charcot n jalan mahdollisuudesta ja korostaa varhaisen hoitoon hakeutumisen tärkeyttä. Diabeetikon punoittavaa, kuumoittavaa ja turvonnutta jalkaa on pidettävä Charcot n jalkana kunnes toisin osoitetaan. Taudin alkua edeltää viikkoja tai jopa kuukausia aiemmin esiintynyt pieni tai kohtalainen trauma tai poikkeava rasitus (joskus rasitusmurtuma esimerkiksi os navicularessa). Akuutin trauman yhteydessä ilmaantunut poikkeavan suuri luutuho suhteessa vammaenergiaan viittaa myös Charcot n jalkaan. Tyypillistä on nivelen dislokoituminen ja murtuma jalkaterän keskiosassa. Luotettavaa menetelmää Charcot n jalan diagnosoimiseksi ei ole. Diagnoosi perustuu kliinisten löydösten ohella natiiviröntgen- ja magneettikuvalöydökseen. Keskeisiä kliinisiä merkkejä ovat tulehduksen aiheuttama taikinamainen turvotus, punoitus ja kuumoitus. Myös lievää tai kohtalaista kipua voi esiintyä [211]. Jalan lämmön kohoaminen on todettavissa käsin koettamalla (erottanee luotettavasti 0,5 1,0 C:n eron). Taudin seurannassa käytetään iholämpömittareita [211]. Akuutissa vaiheessa jalkojen lämpötilaero yli 2,0 C on diagnostinen [212]. Radiologiset tutkimukset ovat diagnostiikan apuvälineitä. Jalkaterän röntgenkuvat voivat aivan taudin alkaessa olla normaalit, sillä luun destruktiota ei vielä ole nähtävissä. Tulehdus- tai dissoluutiovaiheessa alkuviikkoina röntgenkuvissa on nähtävissä luun tuhoutuminen ja nivelen sijoiltaanmeno (subluksaatio tai luksaatio). Seurannassa todetaan kuormitetun jalkaterän röntgenkuvauksella jalan ryhdin muutos ja luiden ja nivelten konsolidoituminen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

19 Magneettikuvaus on alkuvaiheessa paras diagnoosin varmistava varhaisvaiheen tutkimus. * Se näyttää vaurioituneiden luiden turvotuksen (signaalinvahvistuma T2-rasvasuppressiosarjassa tai STIRsekvenssissä), piilevät murtumat ja nivelten turvotuksen [213]. * Se on sensitiivinen muttei spesifinen Charcot n jalan toteamisessa [214]. * Magneettikuvauksessa näkyvä diabeetikon rasitusosteoartropatia voi olla viite alkavasta Charcot n jalasta. * Taudin kulkua seurattaessa magneettikuvaus lienee luotettava tutkimus kliinisen arvion tukena [213]. Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida infektio (selluliitti), syvä laskimotromboosi ja kihti [210, 212]. Charcot n jalkaan ei liity yleisoireita, kuten kuumetta tai yleistilan heikkenemistä. Charcot n jalassa CRP-pitoisuus pysyy usein normaalina tai suurenee vain vähän [215]. Iho on yleensä ehjä. Varhainen diagnoosi on edellytys onnistuneelle hoidolle. Charcot n jalan konservatiivinen hoito Jalan lepo, immobilisaatio ja varaamattomuus ovat Charcot n jalan tärkein hoito. Tutkimusnäyttöä eri hoitojen tehosta on niukasti [212, 216, 217]. Immobilisaation toteutus: Potilaalle valmistetaan lasikuidusta tai muovista hyvin istuva kipsisaapas. Charcot n jalan kipsaus on vaativaa kipsimestarin työtä. Kipsisaapas tulee vaihtaa aluksi viikoittain ihon tarkastamiseksi ja turvotuksen vähentyessä kipsin istuvuuden varmistamiseksi. Jos akuutissa tulehdusvaiheessa olevassa Charcot n jalassa on haava, toteutetaan immobilisaatio ortoosilla haavan hoidon mahdollistamiseksi. Immobilisaatiota ja varaamattomuutta jatketaan, kunnes tulehdusvaihe on rauhoittunut (useimmiten 3 6 kuukautta) [201, 210]. Tämän arviointi perustuu ensisijassa kliinisiin merkkeihin. Punoitus ja pinkeä turvotus häviävät yleensä muutamassa viikossa. Turvotus vähenee edelleen ja ihon lämpötila laskee vähitellen. Lämpötilaeron tulee olla toiseen jalkaan verrattuna enintään 1,0 C ennen kuin immobilisaatio voidaan lopettaa. Magneettikuvauksessa todettava luuturvotusmuutosten väheneminen on merkki tulehduksen rauhoittumisesta. Kipsihoidon jälkeen aloitettava mobilisaatio toteutetaan usein ortoosilla tukien nilkkaa ja jalkaterää. Kuormitus aloitetaan asteittain arvioiden esimerkiksi päivittäistä askelmäärää. Jalan tilannetta seurataan huolella; liian varhain aloitettu tai liian runsas kuormitus johtaa tulehduksen aktivoitumiseen, jolloin rasitusta tulee vähentää [212]. Taudin parannuttua (luun sklerosoiduttua) potilas siirtyy yksilöllisten ortopedisten jalkineiden käyttöön. Tämän jälkeenkin tulee jalkaa seurata taudin mahdollisen aktivoitumisen ja haavariskin vuoksi. Jos tauti on diagnosoitu alkuvaiheessa ja hoito onnistuu hyvin, syntynyt epämuodostuma voi olla niin vähäinen, että potilas voi käyttää normaaleja jalkineita. Luuaineenvaihduntaan kohdistuva bisfosfonaattilääkehoito (pamidronaatti, alendronaatti) saattaa jossain määrin nopeuttaa akuutin vaiheen rauhoittumista, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä tästä ei vielä ole [218, 219]. Charcot n jalan leikkaushoito Kirurgisen hoidon aiheet: toistuva haava virheasennon seurauksena kelvollisista jalkineista ja asianmukaisesta kevennyksestä huolimatta nilkan tai jalkaterän keskiosan vaikea instabiili virheasento, joka ei ole hallittavissa erityisjalkinein tai ortoosein heti diagnosoitu neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaa- 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 linen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma [220]. Kirurgista hoitoa harkitaan yleensä vasta tulehdusvaiheen rauhoituttua. Tulehdusvaiheessa tehtyihin leikkauksiin liittyy lisääntynyt komplikaatioriski (leikkaushaavojen paranemisen ja luutumisen ongelmat). Poikkeuksena haava tai sen uhka akuutissa Charcot n jalassa tai neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaalinen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma [220]. Leikkaushoidon tavoitteena on ehkäistä haavan syntyä sekä parantaa rasituksensietoa ja toimintakykyä. Yksilölliset ortopediset jalkineet ovat tarpeen onnistuneenkin leikkauksen jälkeen. Kirurgisen hoidon tekniikat: Haavan aiheuttajana olevan plantaarisen luisen ulkoneman poisto eli eksostosektomia, johon voidaan liittää akillesjänteen pidennys. Jalan keski- ja takaosan asentoa korjaavat ja jalkaa stabiloivat artrodeesit [ ]. * Toimenpide on teknisesti hankala ja hitaan luutumisen vuoksi edellyttää pitkäkestoista leikkauksen jälkeistä kipsi-immobilisaatiota ja potilaan hyvää yhteistyökykyä. * Huonon luutumisen takia on pyrittävä artrodeesin vahvaan kiinnitykseen [221]. * Myös ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää [223, 224]. Amputaatio * Toistuvat haavat ja niihin liittyvät infektiot voivat johtaa vaikeaan infektioon, jonka ainoana hoitomahdollisuutena on sääriamputaatio. * Amputaatio voi tulla kyseeseen myös vaikeasti epämuotoisen ja instabiilin nilkan tai jalkaterän hoitona. Sääriproteesi saattaa olla tällaisessa tilanteessa toiminnallisesti parempi ratkaisu kuin jatkuvaa seurantaa edellyttävä ja usein toistuvia sairaalahoitoja ai heuttava epämuotoinen ja toiminnallisesti heikko jalka. Leikkaushoidon tuloksellisuudesta ei ole kunnollista tutkimustietoa, vaan hoitoperiaatteet perustuvat toistaiseksi kliiniseen kokemukseen. Mihin Charcot n jalka johtaa? Charcot n neuro-osteoartropatia johtaa tavallisimmin virheasentoon, jonka seurauksena hankalasti hoidettavan haavan ilmaantumisen riski kasvaa merkittävästi. Noin kolmen vuoden seurannassa %:lle potilaista syntyy haava [225, 226] vuoden seurannassa haavoja on esiintynyt peräti 67 %:lla potilaista [227]. Sääriamputaatioon joudutaan lähes 10 %:ssa tapauksista [225, 227]. Valtaosa (ainakin 70 %) potilaista tarvitsee yksilölliset ortopediset jalkineet. Liikuntakyky heikkenee pysyvästi tai liikuntamäärä vähenee jalkaan liittyvien ongelmien vuoksi. Ongelmat ovat yleensä sitä vähäisempiä, mitä varhaisemmin on päästy oikeaan diagnoosiin [227, 228]. Diabeetikon jalkaongelman hoidon järjestäminen ja edellytykset Hoidon porrastus Hyvä porrastus ja oikea-aikaisuus tehostavat hoitoa ja säästävät resursseja. Edellytyksenä ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen jalkojenhoito-organisaatio ja kirjallisesti sovittu aluekohtainen työnjako (hoitoketjut). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävät ja työnjako esitetään jäljempänä. Perusterveydenhuollon tehtävät Perusterveydenhuollon toiminnassa korostuvat diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisy tunnistus hoidon varhainen aloittaminen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä