Käypä hoito -suositus

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Käypä hoito -suositus"

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. näytön varmuusasteen ilmoittaminen käypä Hoito -SuoSitukSiSSa koodi näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma 2 on yksi ateroskleroosin kolmesta tavallisimmasta ilmentymästä. Tutkimusten mukaan alaraajojen valtimotauti tunnetaan huonommin kuin kaksi muuta tärkeää ateroskleroosin ilmentymää eli sepelvaltimo- ja aivovaltimotauti. Tämä seikka heikentää sen diagnostiikkaa, riskitekijöiden hallintaa ja hoidon saatavuutta. Alaraajojen valtimotautiin liittyy suuri sydän- ja aivoinfarktiriski. Diabeetikoilla jalkahaavan huonon paranemisen taustalla on paljon oletettua useammin krooninen iskemia. on kroonisen alaraajaiskemian (hapenpuutteen) tärkein syy. Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä ja diabeteksen yleistyessä. Lievä iskemia on usein oireeton, koska iäkkäät ihmiset liikkuvat vähän. Katkokävely on oireena hankala mutta vaaraton mutta usein merkki yleistyneestä valtimotaudista. Lepokipu, parantumaton haava tai kuolio on merkki kroonisesta kriittisestä iskemiasta, raajan menetyksen uhasta ja aina yleistyneestä valtimotaudista. Kriittinen iskemia johtaa hoitamattomana usein raajan menetykseen ja siihen liittyy suuri kuolleisuus. Ajoissa toteutetulla hoidolla on ratkaiseva merkitys ennusteeseen. Liikuntakykyiselle potilaalle amputaatio on kohtalokas, koska protetisointi onnistuu harvoin. Suuri osa potilaista joutuu amputaation seurauksena ulkopuolisen avun varaan. Diagnostiikan kulmakiviä ovat tyypilliset esitiedot nilkan sykkeiden puuttuminen parantumaton haava tai kuolio ja poikkeava nilkan ja olkavarren painesuhde (ABI) 0,9 tai > 1,3. Hoidon tavoitteita ovat ateroskleroosin riskitekijöiden hallinta kokonaisennusteen parantamiseksi potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kohentaminen iskeemisen kivun lievittäminen haavojen parantaminen amputaation välttäminen, etenkin nilkan yläpuolelta potilaan autonomian säilyttäminen ja laitoshoidon välttäminen. Perusterveydenhuollossa on keskeistä löytää potilaat, jotka tarvitsevat kiireellistä tai päivystysluonteista tutkimusta ja hoitoa erikoissairaanhoidossa, ja toisaalta ne potilaat, joita voidaan turvallisesti hoitaa ja seurata perusterveydenhuollossa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

3 Aiheen rajaus Tässä suosituksessa käsitellään tukkivan valtimotaudin aiheuttaman katkokävelyn ja kroonisen kriittisen alaraajaiskemian diagnostiikkaa ja hoitoa. Akuuttia alaraajaiskemiaa käsitellään vain siltä osin, kun rajanveto akuutin ja kroonisen alaraajaiskemian välillä on epäselvä. Kroonisella kriittisellä iskemialla tarkoitetaan vähitellen (viikkojen tai kuukausien kuluessa) pahentunutta iskemiaa. Akuutilla iskemialla tarkoitetaan äkillisesti syntynyttä iskemiaa (syynä useimmiten embolia tai trauma) tai akutisoitunutta kroonista iskemiaa (tukkivan valtimotaudin aiheuttaman ahtauman tai verisuonisiirteen äkillinen tukkeutuminen paikallisen tromboosiin seurauksena). Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on antaa tietoa tukkivasta valtimotaudista terveydenhuollon henkilökunnalle, alan opiskelijoille ja kaikille muillekin aiheesta kiinnostuneille antaa tietoa yhtenäisten käytäntöjen luomiseksi kroonisen alaraajaiskemian tutkimuksessa ja hoidossa parantaa alaraajaiskemian nopeaa tunnistamista jalkahaavan syynä. Kohderyhmä Kaikki kroonisen alaraajaiskemian hoitoon osallistuvat Määritelmät Tukkivalla valtimotaudilla tarkoitetaan alaraajaan johtavien valtimoiden ateroskleroosia siihen liittyvine trombooseineen. Myös nimityksiä alaraajan aterotromboosi, ääreisvaltimotauti (peripheral arterial disease) ja ahtauttava valtimotauti käytetään. Krooninen alaraajaiskemia on hitaasti tai hyppäyksittäin etenevä tautiprosessi. Oireet johtuvat kudosten hapenpuutteesta (iskemiasta; määritelmät on kerrottu sähköisessä tausta-aineistossa). Kroonisen alaraajaiskemian taustalla voi joskus olla rakennepoikkeama, valtimoseinämän muu sairaus tai hyytymishäiriö. Katkokävely ilmenee rasituksessa ja johtuu riittämättömän valtimoverenkierron aiheuttamasta lihasten hapenpuutteesta, joka pakottaa pysähtymään. Se ilmaantuu rasituksen (kävelyn) yhteydessä ja lepo (pysähtyminen) lievittää sitä. (Krooninen) kriittinen alaraajaiskemia on tila, jossa potilaalla esiintyy lepokipua (tyypillisesti öisin makuulla) tai kudosvaurio (haava tai kuolio), joiden syy on raajan valtimoverenkierron riittämättömyys. Iskemia on osatekijänä yli puolessa diabeettisista haavoista (ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]). Alaraajaiskemian vaikeusasteen määritys Fontainen luokitus (taulukko 1): kliinisessä työssä yksinkertaisin ja käytetyin alaraajaiskemian vaikeusasteen määritysmenetelmä määrittää alaraajojen tukkivan valtimotaudin neljä vaikeusastetta kliinisen oirekuvan perusteella vaikeusasteet ovat verrattavissa sepelvaltimo- ja aivovaltimotaudin vaikeusasteisiin. Valtimoverenkierron väheneminen tulee varmistaa objektiivisesti, koska samantapaisia oireita voivat aiheuttaa myös iskemiasta johtumattomat syyt. Kliinisessä työssä päätöksenteko perustuu Fontainen luokitukseen ja siihen liitettyyn objektiiviseen varmistukseen (tarkemmin kohdassa ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa). Tieteellisessä työssä voidaan käyttää objektiivisia ääreisverenpaineen rajoja raajaiskemian mittareina [2]. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Kliiniseen kuvaan perustuva alaraajaoireiden luokitus Fontainen mukaan ja sen vastaavuus sepelvaltimotaudin luokitukseen. Muokattu Mätzken ym. artikkelista [3]. Aste Alaraajan valtimotauti 1 Sepelvaltimotauti Aivoverenkierron häiriö Lievä Katkokävely (FII) Angina pectoris TIA Keskivaikea Lepokivut 2 (FIII) Epävakaa angina Epävakaa iskeeminen häiriö Vaikea Kudostuho 2 ( jalkainfarkti ) (FIV) Sydäninfarkti Aivoinfarkti 1 Oireetonta tautia (FI) ei mainita erikseen 2 Kroonisen tai äkillisen iskemian aiheuttamana 4 Epidemiologia Oireeton alaraajaiskemia Alaraajojen tukkivan valtimotaudin epidemiologiset selvitykset perustuvat kyselytutkimuksiin sekä kliinisiin ja kliinisfysiologisiin tutkimuksiin. Selvitysten luotettavuus riippuu käytetystä menetelmästä. Pelkän kyselytutkimuksen käyttö johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan. Tavallisimmin objektiivisena kriteerinä käytetään nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhdetta (ABI) 0,9 [4]. Oireettoman tai vähäoireisen valtimotaudin esiintyvyys lienee 4 10-kertainen katkokävelyoireen perusteella arvioituun verrattuna (kuva 1). Esiintyvyys yli 65-vuotiailla on noin % terveyskeskuskohortissa [5, 6]. Oireeton valtimotauti on todettu 5 %:lla yli 40-vuotiaista yhdysvaltalaisista [7], 16 %:lla vuotiaista skotlantilaisista [8] ja 18 %:lla yli 65-vuotiaista saksalaisista [5]. Tuoreessa suomalaisessa terveyskeskusotoksessa, johon valikoitui vain oireisia tai riskipotilaita, esiintyvyys oli 48 % [6]. Katkokävely Katkokävelyä esiintyi noin 4,5 %:lla vuotiaista suomalaismiehistä laajan kyselytutkimuksen valikoimattomassa aineistossa [9]. Muualla tehdyissä laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa katkokävelyn esiintyvyys on ollut 40-vuotiailla miehillä noin 1 %, mutta yli 65-vuotiailla jopa 8 %. Alle 85-vuotiailla miehillä esiintyvyys on suurempi kuin naisilla (suhdeluku vaihtelee eri aineistoissa), mutta yli 85-vuotiailla tilanne on päinvastainen. Kriittinen iskemia Kriittisen iskemian ilmaantuvuudeksi on arvioitu tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa [10]. Arvio on epätarkka, koska se perustuu sairaalahoitojen ja amputaatioiden määriin [11] ja on riippuvainen valitusta väes töpohjasta. Vain joka toisella kriittiseen iskemiaan sairastuvalla on esiintynyt sitä ennen katkokävelyä [10, 12]. Kriittinen iskemia edustaa alaraajan tukkivan valtimotaudin jäävuoren huippua. Kriittistä iskemiaa sairastavista joka toisella on diabetes. Joka toinen sääri- tai reisiamputaatio Suomessa tehdään diabeetikolle [13, 14], ks. myös Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1], kohta Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden epidemiologia. Diabeetikoista 15 %:lle tulee jalkahaava jossain elämän vaiheessa, ja % niistä johtaa amputaatioon. Valtaosa amputaatioista on estettävissä varhaisella diagnoosilla, oikealla hoidolla ja potilaan omatoimisella ehkäisyllä [10, 15 20]. Haavan kehittymiselle altistavat iskemian lisäksi perifeerinen neuropatia (ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]). Sääri- ja reisiamputaatioista yli 85 % tehdään verenkiertoperäisistä syistä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

5 VERISUONIKIRURGIAN JÄÄVUORI Alaraajan valtimotaudin arvioitu vallitsevuus Suomessa Kriittinen hapenpuute (ad 5 000) Katkokävely (ad )* Oireeton (ad ) (alentunut ääreisverenpaine = ABI < 0,9) Oireeton (ad ) (ultraäänellä varmistettavissa olevia seinämämuutoksia) * suomalaista sai erityiskorvattua lääkehoitoa sepelvaltimotadin vuoksi vuonna 2005 KUVA 1. Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus. Alaraajojen tukkivan valtimotaudin vallitsevuus suomalaisessa väestössä. Mukaeltu lähteestä Leng GC ym. Epidemiology and risk factors for peripheral arterial disease. Kirjassa: Beard JD ym. Vascular and endovascular surgery. 2. painos. Saunders, London 2001;26 Mauri Lepäntalo Copyright: Mauri Lepäntalo Näitä amputaatioita tehdään Suomessa noin 183/ /v (vaihteluväli sairaanhoitopiireittäin ) [21]. Joka neljännen kroonisen säärihaavan taustalla on osatekijänä iskemia, suurimmassa osassa yhdessä laskimovajaatoiminnan kanssa [22 25]. Ks. myös Käypä hoito suositus Krooninen alaraajahaava [26]. Riskitekijät Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijöitä (kuva 2) ovat kiistattomasti tupakointi, diabetes ja ikääntyminen. Tupakointi on tärkein yksittäinen ääreisvaltimotaudin riskitekijä. Tupakoinnin määrä askivuosina korreloi taudin vaikeusasteeseen, amputaatioriskiin, verisuonisiirteiden tukkeutumisriskiin sekä kuoleman riskiin [10]. Diabetes ja sen huono hoitotasapaino lisäävät riskiä: on esitetty, että jokainen prosenttiyksikön lisäys sokerihemoglobiinin (HbA 1C ) arvossa suurentaa riskiä % [1, 27]. Koska glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat valtimotaudin vaaratekijöitä, tulee valtimotautipotilaiden glukoosimetabolia selvittää aina [27, 28]; ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]. Diabeteksen merkitys korostuu tarkasteltaessa valtimotaudin riskiä edetä kriittiseksi iskemiaksi (kuva 3). Dyslipidemia saattaa vaikuttaa myös alaraajojen tukkivan valtimotaudin esiintyvyyteen, mutta tutkimusnäyttö tästä on kiistanalaista [4]. Joka tapauksessa dyslipidemian merkitys on vähäisempi kuin muissa ateroskleroosin ilmentymissä. Kohonnut verenpaine ja valtimotauti esiin- 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Miessukupuoli Ikä (per 10 vuotta) Diabetes Tupakointi Verenpainetauti Dyslipidemia CRP Suurentunut CRP-pitoisuus Munuaisten vajaatoiminta KERROINSUHDE KERROINSUHDE Maarit Venermo KUVA 2. Oireisen tukkivan valtimotaudin riskitekijät. Muokattu TASC II:n mukaan (Norgren L ym. Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1-75; PMID: ). Kriittisen iskemian riski lisääntyy iän myötä (ks. kuva 3), tupakointi kolminkertaistaa valtimotaudin riskin pahentua kriittiseksi alaraajaiskemiaksi (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot). Diabetes on kriittisen iskemian tärkein riskitekijä. Ääreisvaltimotautia sairastavalla diabeetikolla onkin 9 10-kertainen amputaation vaara diabetesta sairastamattomaan valtimotautipotilaaseen verrattuna. Copyright: Maarit Venermo 6 tyvät usein yhdessä, mutta niiden keskinäinen riippuvuus ei ole yksiselitteinen [29, 30]. Munuaisten vajaatoiminta on tuoreiden tutkimusten mukaan itsenäinen riskitekijä [10]. Tietyt hyytymishäiriöt, kuten antifosfolipidisyndrooma, APC-resistenssi tai hyperhomokystinemia ja krooninen iskemia saattavat liittyä toisiinsa, mutta tutkimusnäyttöä syysuhteesta on varsin vähän. Ennuste Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku ja ennuste Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku on vaikeasti ennustettavissa. Nilkkapaine ennustaa tukkivan valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet [31 34] C. Mitä matalampi nilkkapaine, sen huonompi on ennuste [35]. Virheellisen korkeat nilkkapaineet voivat myös olla yhteydessä huonontuneeseen ennusteeseen [36, 37]. Katkokävelypotilaista viiden seuraavan vuoden aikana 75 %:lla oire stabiloituu tai lievittyy 25 %:lla oire pahenee 5 % tarvitsee revaskularisaation 2 %:lla raaja joudutaan amputoimaan [10]. Oireet eivät aina etene vaiheittain vaikeusasteesta seuraavaan, vaan kroonisen alaraajaiskemian ensimmäinen ilmenemismuoto voi olla lepokipu tai alaraajahaava. Iskemia pahenee kriittiseksi viiden vuoden seurannassa 5 10 %:lla potilaista, joilla esiintyy katkokävelyä tai joille ilmaantuu oireita tänä aikana [38]. Diabetes on tärkein yksittäinen syy tuk- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

7 Diabetes x 4 Tupakointi x 3 Kriittisen alaraajaiskemian vaara Ikä > 65 x 2 ABI < 0,7 x 2 ABI < 0,5 x 3 Maarit Venermo KUVA 3. Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät. Muokattu TASC II:n mukaan (Norgren L ym. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1-75; PMID: ) Copyright: Maarit Venermo kivan valtimotaudin etenemisessä kriittiseksi iskemiaksi (kuva 3). Kriittisen iskemian arvioidaan johtavan hoitamattomana vuoden kuluessa raajan menetykseen %:ssa tapauksista. Diabetes, infektio ja kudosvaurio huonontavat ennustetta ja lisäävät amputaatioriskiä [39, 40]. Diabeetikoilla amputaation riski on 5 10-kertainen verrattuna diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin [10, 41]. Kuolio lisää amputaatioriskiä enemmän kuin lepokipu tai parantumaton haava [42]. 60 %:lla potilaista, joilla on ollut iskeemisiä diabeettisia haavoja, ei ole esiintynyt sitä ennen katkokävelyä [43]. Potilaan kokonaisennuste Katkokävelypotilaan elinajanennuste on kymmenen vuotta lyhyempi kuin oireettoman verrokkiväestön [44, 45]. Ennustetta huonontaa samanaikainen sepelvaltimotauti ja aivovaltimotauti (kuva 4), joiden esiintyvyys on riippuvainen tukkivan valtimotaudin vaikeusasteesta. Potilaan kokonaisennuste on verrattavissa sepelvaltimotautia sairastavan ennusteeseen. Aivo- ja sepelvaltimokuoleman riski korreloi alaraajaiskemian vaikeusasteeseen ja nilkka-olkavarsipainesuhteeseen (ABI). Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista noin puolet (40 60 %) kuolee sepelvaltimotautiin, % iskeemiseen aivosairauteen ja 10 % muuhun verisuonitapahtumaan. Vatsa-aortan aneurysmia esiintyy yli 60-vuotiailla kriittistä alaraajaiske- 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS miaa sairastavilla miehillä 2 5-kertaisesti verrattuna sitä sairastamattomiin [46 48]. Heistä vain %:lla kuolinsyy on muu kuin sydän- ja verisuonisairaus. Kriittinen iskemia on useimmiten merkki vaikeasta yleistyneestä aterotromboottisesta valtimosairaudesta ja huonosta elinajanennusteesta. Kriittistä iskemia sairastavan riski kuolla tai päätyä sääri- tai reisiamputaatioon vuoden kuluessa on %. Diagnostiikka Diagnostiikan haasteet on alidiagnosoitu. Lääkärit tunnistavat alaraajan tukkivan valtimotaudin paljon huonommin kuin sepelvaltimo- tai aivovaltimotaudin, koska suurella osalla potilaista tauti on oireeton tai oireet ovat epätyypillisiä [49, 50]. Sama koskee vielä korostuneemmin maallikoita: alaraajaiskemia sekoitetaan usein muista syistä johtuviin jalkakipuihin etenkin iäkkäillä, mikä hidastaa hoitoon hakeutumista [51, 52]. Esitiedot ja oireet Diagnostiikka ja taudin vaikeusasteen määritys eivät voi perustua pelkästään esitietoihin. Vain yhdellä viidestä tukkivaa valtimotautia sairastavasta esiintyy katkokävelyoireita [5, 10]. Vaikeakin tauti saattaa olla oireeton, etenkin jos liikkuminen on vähäistä, kuten usein vanhuksilla. 12 % 10 % 41 % Tukkiva valtimotauti yksin Tukkiva valtimotauti + sepelvaltimotauti Tukkiva valtimotauti + aivovaltimotauti Tukkiva valtimotauti + sepelvaltimotauti + aivovaltimotauti 37 % 8 KUVA 4. Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI 0.9). Painotetut keskiarvot laskettu REACH-, CAPRIE- ja Aronowin ja Ahnin tutkimuksista. Copyright: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo Lähteet: Bhatt DL ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9; PMID: A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348: ; PMID: Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-5, PMID: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

9 Diabeetikolla iskemian oireet saattavat puuttua, koska neuropatia vähentää kivun aistimista. Muut suorituskykyä rajoittavat tekijät, kuten keuhkoahtaumatauti tai sydämen vajaatoiminta, saattavat tyystin peittää iskemian oireet. Katkokävely Katkokävely on oire alaraajan rasituksenaikaisesta hapenpuutteesta. Oire toistuu yleensä samanlaisena ja on sairaudelle tyypillinen: kipu toisessa tai kummassakin alaraajassa pakottaa pysähtymään tai hiljentämään vauhtia. Katkokävelykivun paikka vaihtelee tukoksen korkeuden mukaan: kipu aistitaan valtimomuutoksen distaalipuolella hapenpuutteesta kärsivissä lihaksissa. Distaalisen aortan tukoksessa (Lerichen syndrooma) kipu aistitaan tyypillisesti molemmissa pakaroissa, ja arteria iliaca communiksen tukoksessa tukoksenpuoleisessa pakarassa. Lerichen oireyhtymään liittyy erektioheikkous, kun kumpikaan a. iliaca interna ei saa kunnolla verta. Iliaca-alueen tukos aiheuttaa kivun reiteen ja pohkeeseen ja reiden tukos klassisesti pohkeeseen. Säären tukos saattaa aiheuttaa kävellessä kivun tai tunnottomuuden jalkapohjaan. Kipu häviää yleensä 5 15 minuutissa pysähtymisen jälkeen mutta uusii, jos kävelyä jatketaan. Kiirehtiminen tai kävely ylämäkeen pahentavat kipua. Joskus kipu hellittää, kun kävelyä hidastetaan (tämä ns. walk through -ilmiö voi liittyä lievään katkokävelyyn). Oire ei ala koskaan levossa. Potilaan oma arvio katkokävelymatkan pituudesta on epäluotettava [53 57]. Anamneesissa oleellisinta on selvittää, miten paljon katkokävely vaikuttaa toimintaja työkykyyn. Katkokävelyä muistuttavaa kipua aiheuttavia sairauksia ovat spinaalistenoosi, iskiashermon kompressio ja nivelrikot (ks. sähköinen tausta-aineisto). Kylmät jalat on epäspesifinen oire, joka voi olla seurausta paitsi tukkivasta valtimotaudista myös sydämen vajaatoiminnan fysiologisesta kompensaatiosta tai vasospasmista. Kriittinen alaraajaiskemia Kriittisessä alaraajaiskemiassa keskeisimmät oireet ovat lepokipu ja kudosvaurio. Lepokipu Hapenpuutteesta johtuva lepokipu ilmaantuu jalan ääreisosiin perfuusiopaineen laskiessa kriittiseksi (ks. tarkemmin kohta ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa). Lepokipu ilmaantuu tyypillisesti yöllä vaaka-asennossa jalan perfuusiopaineen pienentyessä, kun sydämen minuuttitilavuus ja hydrostaattinen paine ovat pienimmillään. Kipua lievittää jalan riiputtaminen alaspäin, istuva asento tai pystyasentoon nousu (potilas usein tulkitsee hetken kävelyn auttavan). Diabeetikon alaraajan kriittinen iskemia on usein kivuton neuropatian vuoksi (ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]). Haava tai kuolio Haava tai kuolio voi ilmaantua itsestään tai vähäpätöisenkin vamman seurauksena: laukaisevana tekijänä saattaa olla kengän aiheuttama painauma tai hankaus tai jalkojen lämmittäminen esimerkiksi lämpöpatteria vasten. Tyypillisesti potilas ei kiinnitä huomiota syntyneeseen vammaan ennen kudosvaurion ilmaantumista. Infektio komplisoi usein haavaa tai kuoliota. Jos infektiota ei kehity, kuolioon mennyt kudos voi muumioitua. Mikäli verenkierto on riittävä, kuoliossa olevan varpaan kuolio voi rajoittua ja varvas jopa amputoitua. Jos nilkkapaine on yli 50 mmhg, tulee ensin sulkea pois muut kivun aiheuttajat [58]. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Muita jalkaterän kivun syitä voivat olla esimerkiksi Charcot n jalka diabeettinen tai muu neuropatia (muista monofilamenttitesti!) monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS) kihti reuma tai nivelrikko hermokompressio plantaarifaskiitti. Alaraajahaavan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida myös laskimoperäiset syyt systeemiset sairaudet (syövät, vaskuliitit ja sidekudossairaudet) perifeerisen embolisaation aiheuttama iskemia puhdas neuropaattinen haavauma. Taustalla voi olla sekamuotoinen etiologia: tukkiva valtimotauti yhdessä laskimovajaatoiminnan tai neuropatian kanssa. Kroonisen alaraajaiskemian harvinaiset aiheuttajat Tukkivan valtimotaudin lisäksi kroonista alaraajaiskemiaa voivat aiheuttaa myös muut harvinaisemmat valtimoa ahtauttava prosessit. Hyytymishäiriöitä on epäiltävä, jos potilas on nuori (alle 40-vuotias), suvussa on esiintynyt tukoksia ja tukos on tullut ilman selviä riskitekijöitä. Naisilla keskenmenojen ja muiden raskauskomplikaatioiden esiintyminen voi viitata fosfolipidivasta-aineoireyhtymään. Tukosalttiuden arvioimisessa on merkityksellistä, onko aterotromboosi tai embolia ilmaantunut antitromboottisen lääkityksen aikana vai ilman lääkitystä. Tämä on syytä kirjata sairauskertomukseen. Tukoksen ilmaantuminen varfariinilääkityksen aikana INR-arvojen ollessa viitealueella (2,0 3,0) tai asetyylisalisyylihapon ja klopidogreelin yhdistelmän käytön aikana viittaa vahvaan tukosalttiuteen. Tällöin myös syövän mahdollisuus on muistettava. Harvinaisia kroonisen iskemian syitä ovat myös vaskuliitit fibromuskulaariset dysplasiat valtimoemboliat (sydänperäiset, aneurys maperäiset) polvitaivevaltimon adventitiaalinen kysta polvitaivevaltimon pinneoireyhtymä verisuonien primaarikasvaimet, lymfoomat ja invasiiviset kasvaimet aikaisempi vamma tai sädetys thrombangitis obliterans (Bürgerin tauti) voimakas vasospasmi (Raynaud n syndrooma). Kliininen tutkimus ja löydökset Sydämen rytmi Eteisvärinä lisää emboliariskiä. Sykkeiden palpaatio Sykkeiden palpaatio on kliininen perustutkimus tutkittaessa alaraajojen verenkiertoa. Käytännössä molempien jalkaterän sykkeiden eli a. dorsalis pediksen (ADP) ja a. tibialis posteriorin (ATP) sykkeiden kiistaton palpoituminen sulkee pois merkittävän valtimotaudin [59, 60]. Syke tulee palpoida nivusista (a. femoralis communis), polvitaipeista (a. poplitea) sekä ennen kaikkea sisäkehräksen takaa (ATP) ja jalkapöydän päältä (ADP). Palpaation tulos riippuu tutkijasta, tutkittavasta ja tutkimusolosuhteista. Yleinen virhe on tutkia liian kylmiä jalkoja. Palpaation epävarma tulos tulee varmistaa dopplertutkimuksen avulla tehdyllä painemittauksella. On vaarallisempaa erehtyä pitämään heikentynyttä verenkiertoa normaalina ja aiheuttaa mahdollinen hoidon viivästyminen kuin tehdä lisätutkimuksia tukkivan valtimotaudin pois sulkemiseksi. Vatsa-aortan palpaatio kuuluu tukkivaa valtimotautia sairastavan perustutkimuksiin. Vatsa-aortan aneurysma tulee sulkea pois (tarvittaessa kaikututkimuksella) kroo- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

11 nista alaraajaiskemiaa sairastavilta yli 65-vuotiailta potilailta [61, 62]. Muut kliiniset löydökset Kriittisen iskemian kudosperfuusiota voidaan arvioida karkeasti kliinisen kuvan perusteella: jalkaterän värimuutokset, kapillaaritäyttö ja lämpötila alaraajaa kohotettaessa kalpeneva jalka alkaa alaspäin riiputettaessa punoittaa (Ratschowin testi) mitä myöhemmin ja voimakkaammin punoitus ilmaantuu, sitä pahempi iskemia alaraajassa on [63, 64]. Kudosvaurio (haava tai paikallinen kuolio) sijaitsee kriittisesti iskeemisessä alaraajassa useimmin kärkiosissa tai painealueella (varpaiden kärjissä, sivuilla tai välissä, vaivaisenluussa tai kantapäässä). Haava voi sijaita myös epätyypillisesti säären alueella. Valtimoperäisen säärihaavan taustalla saattaa olla myös jokin muu altistava tekijä, kuten trauma, tai myötävaikuttavana laskimoiden vajaatoiminta. Diabeetikkojen jalkojen erityispiirteinä ovat neuropatiasta johtuva kivuttomuus iskemiasta huolimatta ja autosympatektomian aiheuttamasta ihonalaisesta oikovirtauksesta johtuva jalan lämpimyys. Diabeetikolla kudosvaurioon liittyvä infektio voi olla salakavalan vähäoireinen puutteellisen tulehdusreaktion vuoksi. Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI) Nilkasta ja olkavarresta mitattujen systolisten verenpaineiden suhde (ankle-brachial index, ABI) on yksinkertainen, edullinen ja objektiivinen alaraajaiskemian tutkimus- ja seulontamenetelmä [65]. Perusterveydenhuollossa tulee olla tätä mittausta varten tarvittava välineistö. Tavallisimmin mittauksessa distaalisena ilmaisimena käytetään dopplerlaitetta. ABI-arvoa 0,9 pidetään yleisesti merkkinä alaraajan huonontuneesta valtimokierrosta. ABI-mittaus tulisi suorittaa rutiinimaisesti paitsi katkokävelyä ja kriittistä iskemiaa epäiltäessä myös potilaille, joilla esiintyy liikkuessa pohjekipua, kertamittauksena seulontamielessä yli 50-vuotiaille, jotka tupakoivat tai joilla on diabetes, sekä harkitusti yli 70-vuotiaille [10]. Potilasta ei tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon mittaamatta ABI-arvoa. Mittauksen yksinkertaisin suoritus (ks. vuonna 2010 valmistuva verkkokurssi Krooninen alaraajahaava sekä Lääkärin tietokantojen artikkeli Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa [66]). Mittauksessa huomioitavaa: Tutkimus tehdään selinmakuulla lämpimässä ympäristössä vähintään viiden minuutin levon jälkeen [66]. Verenpaine mitataan oikeasta olkavarresta stetoskooppia käyttäen. Etsitään a. dorsalis pedis ja a. tibialis posterior -dopplersignaalit molemmista nilkoista. Asetetaan olkavarsimansetti 5 cm nilkan yläpuolelle. Täytetään mansetti suprasystoliseen paineeseen koko ajan dopplerilla valtimosignaalia kuunnellen (signaalit häviävät). Lasketaan mansettipainetta, kunnes signaali on taas kuultavissa, mikä määrittää systolisen verenpaineen mansetin tasolla kyseisessä valtimossa. Mittaustulosten tulkinta: ABI-arvoa 0,90 pidetään merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta. Luotettavan viitealueen yläraja on 1,3. Tätä suuremmat arvot johtuvat usein mediaskleroosista (pseudohypertensio) mutta ovat myös merkki yleistyneestä valtimotaudista [67, 68]. Myös diabeetikon ABI-arvoihin 0,9 1,3 tulee suhtautua varauksin. Paksut tai turvonneet raajat tai liian kapea mansetti voivat aiheuttaa virheellisen suuria verenpainearvoja [69]. Vasospasmi ja matala verenpaine saat- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 tavat aiheuttaa virheellisen pieniä verenpainearvoja. Suurempaa arvoa käyttäen lasketaan nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI), kun halutaan arvioida alaraajan iskemiaa, ja pienempää (modifioitu ABI), kun halutaan arvioida yleistä valtimotautiriskiä. Mittatikkutesti saattaa olla luotettava menetelmä etenkin diabeetikkoa tutkittaessa [70 72] C. Siinä kohotetaan ojennettua alaraajaa vähitellen vaakatasosta ja samalla kuunnellaan koko ajan dopplersignaalia nilkasta. Mittatikun taso, jossa signaali häviää, vastaa mittauspisteen systolista verenpainetta (1 cm vastaa 0,75 mmhg:n painetta). Ks. myös Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava [26] sekä kyseisen suosituksen sähköinen tausta-aineisto Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä. ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa Kriittisen alaraajaiskemian diagnoosi tulee aina varmistaa ABI-mittauksella, varvaspaineen määrityksellä tai transkutaanisen happiosapaineen mittauksella. Verisuonilaboratoriossa systoliset nilkka- ja varvaspaineet mitataan tähän tarkoitukseen kehitetyllä pletysmografisella tai laserdopplermenetelmään perustuvalla laitteistolla. Pletysmografiset menetelmät kuvaavat yhden sykeaallon aiheuttamaa painemuutosta mittausmansetissa. Muutos voidaan kuvata syketilavuuskuvaajana, jota voidaan käyttää painemittauksen luotettavuuden arvioinnissa. Korkea paine ja matala syketilavuuskuvaaja viittaavat mediaskleroosiin ja iskemiaan. Laserdopplertutkimus perustuu valon aallonpituuden muutokseen valon osues sa liikkuvaan punasoluun. Vasospasmi voi pienentää etenkin sormien ja varpaiden verenpainetta. Tämä johtuu alhaisen lämpötilan aiheuttamasta pienten suonten supistumistaipumuksesta. Niinpä ainakin talvisaikaan tulee huolehtia siitä, että potilaan jalat on lämmitetty ennen tutkimusta [73, 74]. Mittauksia suorittavan henkilön tulee olla tehtävään koulutettu, ja hänellä tulee olla riittävästi kokemusta paineenmittausten suorittamisesta [69]. Varvaspaine antaa luotettavamman kuvan alaraajan verenkierrosta kuin ABI mediaskleroosissa. TASC II esittää nilkan systolisen verenpaineen raja-arvoksi lepokipuisilla painetta mmhg, kroonisesta kudosvauriosta kärsivillä arvoa mmhg ja varpaan systoliseksi verenpaineen kriittiseksi paineeksi arvoa 50 mmhg [10]. Haavan paranemiseen kannalta tarpeellinen nilkka- ja varvaspaine ovat selvästi korkeampia kuin iskeemisen kivun aiheuttavat paineet. Potilailla, joilla on parantumaton haava tai kuolio, kriittisen alaraajaiskemian nilkka- ja varvaspaineen raja-arvot ovat suurempia, etenkin diabeetikoilla. Raja-arvoja 70 mmhg ja 55 mmhg on vastaavasti esitetty [4, 10, 38, 75]. Absoluuttiset varvaspaineet, transkutaaninen happiosapaine ja mittatikkutesti antavat luotettavamman arvion verenkierron tilasta. Kävelytesti Kävelymatolla tehty kävelytesti on käyttökelpoinen ja objektiivinen tutkimus iskemian erotusdiagnostiikassa. Joskus lievän katkokävelyn taustalla on tukkiva valtimotauti, vaikka sykelöydös ja ABI olisivat normaaleja [76 79]. Testi tehdään vakioituna kävelykokeena kävelymatolla, jonka nopeutta ja nousukulmaa voidaan säätää. Koska kivuton ja maksimaalinen kävelymatka ovat huonommin toistettavia suureita kuin rasituksen provosoima ABI:n pienenemä [80, 81] C, kävelytestissä voidaan käyttää yksinkertaista ohjelmaa: ABI mitataan levossa ennen rasitusta. Potilas kävelee yleensä asteen nousukulmassa nopeudella 3,2 km/h kahteen minuuttiin saakka. ABI mitataan heti rasituksen jälkeen ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

13 viiden minuutin kuluttua sen loppumisesta. Hemodynaamisesti merkittävä ahtauma paljastuu rasituksessa aiheuttamalla nilkkapaineen laskun, joka ilmaantuu usein ennen katkokävelykipua. ABI:n pieneneminen yli 20 % rasituksen jälkeen on merkki valtimotaudista. Normaali ABI kävelymattorasituksen jälkeen sulkee pois merkittävän valtimotaudin potilaalla, jolla ei ole mediaskleroosia. Transkutaaninen happiosapaine (Tcp0 2 ) Alaraajan iskemian vaikeusastetta voidaan arvioida myös mittaamalla hapen osapainetta kudoksissa ihon läpi. Lämmitettävä elektrodi aiheuttaa verisuonten laajenemisen ja hapen diffuusion ihon pinnalle, josta hapen osapaine on mitattavissa. Transkutaanisen happiosapaineen mittaamista voidaan käyttää kriittisen iskemian diagnosoinnissa silloin, kun nilkkapaineet ovat epäluotettavan korkeat. Kriittisen iskemian TcpO 2 - raja-arvona pidetään painetta 30 mmhg [10]. Transkutaanisen happiosapaineen avulla voidaan myös ennustaa haavan paranemista [82 87] B. Haavan paraneminen tapahtuu lisätoimenpiteittä harvoin, jos TcpO 2 on alle 40 mmhg [10, 82]. Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia vain, jos suunnitellaan kajoavaa hoitoa erikoissairaanhoidossa. Käytettävä menetelmä valitaan potilaskohtaisesti edut, haitat ja paikalliset voimavarat huomioon ottaen. Tavoitteena on kuvantaa koko alaraajavaltimopuusto munuaistasolta jalkateriin asti. Vaihtoehtoina ovat dupleksikaikukuvaus, magneettiangiografia, TT-angiografia ja digitaalinen subtraktioangiografia (DSA). Noninvasiivinen kuvantamistutkimus on yleensä ensisijainen, jos ei suunnitella samanaikaista endovaskulaarista hoitoa. Jos suunnitellaan jo kliinisen tutkimuksen perusteella endovaskulaarista hoitoa, kuvantamiseen käytetään DSA:ta, jolloin hoito voidaan toteuttaa varjoainekuvauksen yhteydessä. Dupleksikaikukuvaus, varjoainetehosteinen magneettiangiografia ja TT-angiografia ovat diagnostiselta osuvuudeltaan samanveroiset (sekä sensitiivisyys että spesifisyys yli 80 % DSA:ta referenssimenetelmänä käytettäessä) yli 50 %:n ahtaumissa ja valtimotukoksissa [88 98] B. Dupleksikaikukuvaus Dupleksikaikukuvaus voi korvata hoitotoimenpidettä edeltävän angiografian osalla potilaista [91]. Erityisiä käyttöaiheita ovat munuaisten vajaatoiminta (varjoainetehosteisten menetelmien ollessa vastaaiheisia) ennen leikkausta hoidettavan segmentin paikannus, kun kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään ahtaumaa nivusen alapuolella verisuonisiirteen seuranta leikkauksen jälkeen. Dupleksikaikukuvaus voidaan tehdä kaikille eikä vasta-aiheita ole. Käyttöä rajoittavat: tulkinnan vaikeus polven alapuolisissa muutoksissa kaikututkimusdiagnostiikkaan koulutetun henkilökunnan puute tutkimuksen vaatima aika tutkimuksen luotettavuuden riippuvuus tekijästä riittävä kokemus menetelmän käytöstä välttämätön tutkimuksesta ei jää hoidon suunnittelua varten helposti tulkittavaa dokumenttia, kuten muilla menetelmillä kuvannettaessa. Magneettiangiografia Varjoainetehosteinen magneettitutkimus on usein ensitutkimus alaraajojen valtimopuuston kuvantamiseksi. Varjoaine annetaan laskimoon. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole. Hoidon tehostamisen tarve Tupakointi LDL-kolesteroliarvo (mmol/l) Verenpaine (mmhg) 1 Glukoositasapaino HbA 1c (plasman glukoosin paastoarvo) Tehosta hoitoa Kyllä > 3 > 140/85 > 9 %, > 8 mmol/l Harkitse tehostamista Satunnaisesti 2,0 2,5 > 130/80 140/85 > 8 %, > 7 mmol/l Säilytä hyvä hoitotulos Ei < 2,0 2 < 130/80 < 7 % 3, 4 6 mmol/l 1 Korkea ikä ei vaikuta tavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön hoitotavoite voi olla < 150/85 mmhg 2 Diabeetikoilla suositeltu tavoite on alle 1,8 (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [117]) 3 Edellyttää, ettei hankalaa hypoglykemiataipumusta tai painon merkittävää nousua esiinny näin hoidettaessa 14 Tulkinta vaikeutuu polven alapuolisia valtimoita tutkittaessa [93, 94]. Magneettiangiografian vasta-aiheita ovat sydämentahdistimet. Kookkaat metalliimplantit, kuten lonkka- ja polviproteesit sekä terässtentit, saattavat huonontaa diagnostista käyttökelpoisuutta [99, 100]. Munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla gadoliniumtehostusta tulee käyttää harkiten [101, 102]. TT-angiografia Varjoainetehosteinen TT-angiografia leikelaitteilla mahdollistaa magneettiangiografian tasoisen alaraaja-angiografian, elleivät suonet ole huomattavan kalkkiutuneet. Varjoaine annetaan laskimoon. TT ei ole yhtä herkkä esimerkiksi terässtenttien artefakteille kuin magneettiangiografia. Uusien monileikelaitteiden etuja ovat nopeus ja kuvan laatu. Myös suonten kalkkiutumien aiheuttamat tulkintavaikeudet vähenevät. Polven alapuolisissa muutoksissa TT-angiografia vastaa tarkkuudeltaan ja herkkyydeltään dupleksikuvausta ja magneettiangiografiaa [97, 98, 103]. Haittapuolina on säderasitus ja jodipitoisten varjoaineiden munuaistoksisuus. Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA) DSA on alaraajavaltimoiden kuvantamisen kultainen standardi [10, 104]. Tutkimus tehdään tavallisimmin nivusvaltimopunktiosta jodivarjoainetta käyttäen. Erityisenä käyttöaiheena ovat polven alapuoliset muutokset, joiden kuvantaminen riittävän tarkasti saattaa olla vaikeaa muilla menetelmillä. Erityisesti lonkkavaltimo- ja nivustasolla luotettavaan ahtaumadiagnostiikkaan tarvitaan useita projektioita. Polven alapuolisten muutosten diagnosoimiseksi ja varjoainemäärän vähentämiseksi voidaan käyttää valikoivia varjoaineruiskutuksia [99, 100]. DSA:n haittapuolina ovat varjoaineen munuaistoksisuus ja suonensisäisen katetrisaation aiheuttamat vuoto- ja tukoskomplikaatiot, joiden esiintyvyys on 1 3 % [105, 106]. Painegradienttimittausta pidetään hyödyllisenä erityisesti arvioitaessa pitkien tai useam man peräkkäisen ahtauman hemodynaamista merkitystä sekä stenttauksen tarvetta pallolaajennuksen jälkeen. Vakioitua mittaustapaa ja yhtenäisiä kriteereitä hemodynaamisen merkittävyyden raja-arvolle ei ole, mutta vasodilataatioprovokaation yhteydessä mitatut hemodynaamisesti merkitsevän painegradientin arvot vaihtelevat kirjallisuudessa välillä mmhg [100, 107, 108]. Painegradientti pitäisi määrittää samanaikaisesti ahtauman ylä- ja alapuolelle vietyjen katetrien avulla. Sekä keski- [107] että huippusystolisesta paineesta [109] mitattua gradienttia käytetään. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

15 Yleensä gradientti mitataan yksinkertaisuuden vuoksi ns. vetokäyränä diagnostisella katetrilla, mutta tämä saattaa antaa todellista suuremman painegradientin [110]. Yleisimmin painemittaus tehdään papaveriinilla tai glyseryylinitraatilla indusoidun maksimaalisen vasodilataation jälkeen, mutta käytetyt lääkeannokset vaihtelevat. Selektiivistä angiografiaa voidaan käyttää myös verisuonikirurgisen toimenpiteen yhteydessä esimerkiksi selventämään vastaanottavien suonten tilaa ja toimenpiteen tulosta. Antibioottiprofylaksia ei yleensä tarvita, koska infektiokomplikaatiot ovat harvinaisia. Munuaisten vajaatoiminnan huomioon ottaminen varjoainekuvausta suunniteltaessa Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa. Seerumin kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja on glomerulusten suodatusnopeus GFR. Varjoainetta käytettäessä tulee ennakkoon huolehtia potilaan asianmukaisesta laskimonsisäisestä nesteytyksestä. Dupleksikartoituksen avulla voidaan suunnitella ongelma-alueelle suunnattu varjoainekuvaus, jolloin tarvittavan varjoaineen määrä pienenee. Munuaisille vaarattomia tutkimusmenetelmiä ovat dupleksikaikukuvaus, hiilidioksidiangiografia ja magneettiangiografia ilman gadoliniumvarjoainetta. Yksiselitteistä käyttösuositusta ei ole annettavissa. Metformiinilääkitystä käyttävien potilaiden varjoainekuvaus Laktaattiasidoosivaaran johdosta jodipitoisen varjoaineen antamiseen metformiinilääkitystä käyttäville liittyy erityistoimia [111]. Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa (ks. edellä). GFR on kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja, mutta sen käytöstä laktaattiasidoosiin vaaran arvioimisessa ei ole tutkimustuloksia. Varjoaineen tulisi olla pieniosmolaalista. Elektiiviset tutkimukset: Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, varjoaine voidaan antaa heti ilman metformiinilääkityksen tauottamista. Tutkimuksen jälkeen metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tunnin tauon jälkeen, mikäli seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali. Jos kreatiiniiniarvo on suurentunut, lääkitys tulee keskeyttää 48 tuntia ennen suunniteltua tutkimusta. Metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, ellei kreatiniiniarvo ole entisestään suurentunut. Päivystystutkimukset: Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, tutkimus voidaan tehdä heti ilman metformiinitaukoa. Jos kreatiniiniarvo on normaalia suurempi tai sitä ei tiedetä, tutkimuksen ajankohta harkitaan kliinisen tilanteen perusteella. Vaihtoehtoiset kuvantamistutkimukset tulee myös selvittää. Jos metformiinia ei ole mahdollista tauottaa ennen tutkimusta, lääke tulee jättää pois tutkimuksen jälkeen ja potilasta tulee nesteyttää (100 ml/h). Potilan munuaisten toiminta (seerumin kreatiniinipitoisuus) tulee tarkistaa, samoin laktaattipitoisuus ja veren ph. Potilaan kliinistä tilaa tulee seurata laktaattiasidoosin oireiden havaitsemiseksi (uneliaisuus, oksentelu, pahoinvointi, epigastrinen kipu, ripuli tai jano). Laktaattiasidoosin kriteerit ovat veren ph alle 7,25 ja laktaattipitoisuus yli 5 mmol/l. Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes, kohta Erityistilanteita: Metformiini ja varjoainetutkimukset. 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Hoito Hoidon haasteet Tukkivaa valtimotautia sairastavilla riskitekijöiden hoito ja jatkohoitoon ohjaus ontuvat, ellei potilaalla ole selviä sepelvaltimotai aivovaltimotaudin oireita [35, 49, 50, 112, 113]. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito on merkki yleistyneestä ateroskleroosista ja sydän- ja verisuonitapahtumien suurentuneesta riskistä, joten riskitekijöiden tehostettu hallinta on aiheellinen potilaan oireista riippumatta [10, 99], taulukko 2. Diabeetikoilla makrovaskulaaristen komplikaatioiden ehkäisy on erityisen tärkeää. Tukkivaa valtimotautia sairastavan diabeetikon kokonaisvaltaisella vaaratekijöiden hoidolla voidaan vaikuttaa edullisesti sekä kokonaiskuolleisuuteen että ääreisvaltimotapahtumiin [114]. Diabeetikoilla glukoositasapainon hoidossa tulee pyrkiä HbA 1c -arvoon alle 7,0 % [115, 116], ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [117]. Tupakoivia potilaita tulee ohjata tehokkaasti tupakoinnin lopettamiseen (ks. Käypä hoito suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [118]). Verenpainetauti ja dyslipidemiat ovat keskeisiä verisuonitautien riskitekijöitä. Ne tulee hoitaa, vaikka näyttöä hoidon vaikuttavuudesta katkokävelyoireeseen ei ole. Statiinihoito on aiheellinen kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei ole vasta-aiheita tai muuta syytä olla aloittamatta lääkitys (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [119]). Kohonneen verenpaineen hoidossa tavoitteena on alle 140/85 mmhg (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine [120]). Diabeetikoilla ja munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla verenpaineen tulisi olla alle 130/80 mmhg (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [117]). Alaraajojen valtimotauti ei vaikuta lääkityksen valintaan. ACE:n estäjien tehosta tukkivaa valtimotautia sairastavien kokonaisennusteen parantamisessa on selvä näyttö [121], minkä perusteella ACE:n estäjiä ja ATR:n salpaajia suositellaan ensisijaisiksi lääkkeiksi [10]. Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, ellei sepelvaltimotauti sitä vaadi. Ne eivät kuitenkaan ole vastaaiheisia ääreisvaltimotautia sairastavilla (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine [120] ja viite [122]. Antitromboottinen hoito on aiheellinen: Asetyylisalisyylihappo (ASA) on ensisijainen alaraajojen tukkivaa valtimotautia, sepelvaltimotautia tai diabetesta sairastavilla, ellei vasta-aiheita ole [123, 124] A. Klopidogreeli vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien määrää tukkivaa valtimotautia sairastavilla [125]. Se on ensisijainen antitromboottinen lääke, jos potilaalla on ASA-allergia. Sitä käytetään yhdistettynä ASAan, jos potilaalle ilmaantuu tukoskomplikaatioita ASA-lääkityksen aikana eikä tukokselle ole mekaanista selkeää syytä ja muut riskitekijät (glukoositasapaino, tupakointi, dyslipidemia, verenpaine) ovat hallinnassa [124]. Sitä käytetään yhdistelmänä ASAn kanssa myös akuutin sepelvaltimokohtauksen tai stentin asennuksen jälkeen [124]. Verenvuotoriski on arvioitava yksilöllisesti ASA-klopidogreelilyhdistelmää käytettäessä. Yhdistelmää ei suositella aivoinfarktipotilaiden käyttöön lisääntyneen aivoverenvuotoriskin vuoksi [124]. Ks. myös Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti [126]. Potilaan antitromboottisen lääkehoidon hyödyt ja haitat on arvioitava vuosittain. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

17 Antikoagulaatiota ei suositella, ellei varfariinille ole muita käyttöaiheita [124]. Pentoksifylliinin hyödyistä ei ole näyttöä. Alaraajaoireiden konservatiivinen hoito Katkokävely Liikunta suojannee tukkivan valtimotaudin ilmaantumiselta [127]. Suurin osa katkokävelypotilaista voidaan hoitaa konservatiivisesti ilman verisuonitoimenpidettä. Tupakanpolton lopettamisen merkitystä taudin etenemisen ehkäisyssä ja komplikaatioiden vähentämisessä tulee tähdentää (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [118]). Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa [128, 129] B. Ensisijainen hoito on säännöllinen liikunta. Potilas tulee ohjata vähintään kolme kertaa viikossa tehtävään kävelyharjoitukseen, jonka kestoa pidennetään toimintakyvyn parantuessa 30 minuutista 60 minuuttiin. Harjoituksen aikana potilaan tulisi kävellä, kunnes kipu on kohtalaista, sitten levätä, kunnes kipu lievittyy, ja kävellä uudelleen kohtalaisen kivun tasolle toistetusti niin monta kertaa kuin minuutissa on mahdollista. Ohjattu toistuva liikunta parantaa potilaan liikuntakykyä enemmän kuin ohjaamaton liikunta [130] B. Sauvakävely lisää katkokävelymatkaa ja parantaa harjoittelukestävyyttä [62]. Potilaille tulee antaa yksilölliset ohjeet, koska katkokävelypotilailla on usein muitakin liikuntakykyyn ja -harjoitteluun vaikuttavia sairauksia (ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [131], kohta Perifeerinen valtimotauti). Liikuntaharjoituksista saatava hyöty on vähäinen potilailla, joilla on valtimotukos nivustason yläpuolella. Potilas voidaan lähettää jatkotutkimuksiin odottamatta kävelyharjoittelun tulosta, jos invasiivisen hoidon kriteerit muuten täyttyvät. Kliinisesti merkittävässä määrin katkokävelyä parantavaa lääkehoitoa ei ole: iskemia itsessään on voimakkain vasodilaattori, minkä takia verisuonia laajentavat lääkkeet usein aiheuttavat vain haittavaikutuksia. Kriittinen iskemia Kriittisessä iskemiassa hoidon kulmakivi on kudosperfuusion parantaminen revaskularisaatiolla. Konservatiivisella hoidolla voidaan lievittää oireita vain tilapäisesti. Asentohoito korottamalla sängyn pääpuolta lievittää öisiä lepokipuja: se on helposti tehtävissä asettamalla korottavia esineitä sängyn jalkojen alle pääpuoleen. Iskeemisen kivun lievitys voi edellyttää mietoja opioideja (tramadoli tai buprenorfiini) tai jopa vahvoja opioideja (oksikodoni tai morfiini) yksin tai yhdistettynä neuropaattista kipua lievittäviin lääkkeisiin (gabapentinoidit), vaikka selkeää tutkimusnäyttöä tästä käyttötarkoituksesta ei ole. Liitännäisongelmien kuten infektion hoito on välttämätöntä. Lääkehoidolla ei voida parantaa kriittisesti iskeemisen jalan verenkiertoa [132] C. Iskemian merkitys osasyynä kroonisen haavan huonoon paranemiseen on usein vaikeasti arvioitavissa. Ei ole olemassa yksiselitteisiä nilkka- tai varvaspaineiden raja-arvoja, joiden perusteella voitaisiin ennustaa haavan paraneminen. Määräävä tekijä invasiivisia verenkiertoa parantavia toimenpiteitä harkittaessa on alaraajan kliininen kuva, jonka tukena nilkka- ja varvaspainearvot antavat arvokasta tietoa. Kajoavan hoidon aiheet Katkokävely Konservatiiviseen hoitoon reagoimaton ja elämää haittaavaa katkokävely erityisesti, kun se on aortofemoraalisen alueen tukoksen aiheuttama on kajoavan hoidon aihe. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Kriittinen iskemia Revaskularisaatioon tulee pyrkiä, jos potilaan raaja on sillä säästettävissä toimintakykyisenä. Kriittisen iskemian hoitolinjan valintaa vaikeuttaa yksittäisen potilaan tapauksessa iskemian etenemisen vaikea ennustettavuus. Kriittinen iskemia ei aina johda amputaatioon [133, 134]. Toimenpiteen valintaan vaikuttavat valtimomuutosten sijainti ja laajuus potilaan yleistila ja elinajanennuste sekä toimenpiteestä odotettavissa oleva hyöty ja siihen liittyvät riskit. Diabeetikon jalkahaavan paranemista vaikeuttavat usein myös neuropatia ja infektio, minkä takia revaskularisaatio saattaa olla aiheellinen riippumatta siitä, täyttyvätkö kriittisen iskemian painekriteerit [75, 82, ]. Amputaatio on ensisijainen ratkaisu, jos potilaalla on vaikeita perussairauksia, joiden johdosta eloonjäämisennuste on enintään vuosi raajassa on infektio, jota ei muuten saada hallintaan potilas on liikuntakyvytön eikä raajan menetys huononna tilannetta kyseessä on kuolio, joka ulottuu yli transmetatarsaalisen amputaatiolinjan tai uhkaa henkeä revaskularisaatioon sopivia ulosvirtaussuonia ei ole sääressä tai jalkaterässä verisuonikirurgi on jo arvioinut, ettei revaskularisaatio ole mahdollinen. Konservatiivista hoitolinjaa noudatetaan, jos kyseessä on iskeeminen leesio, esimerkiksi kuiva kuolio, joka ei osoita etenemisen merkkejä potilaalla ei ole kovia kipuja toimenpiteelle on vakavia vasta-aiheita. Valtimokiertoa parantava kajoava hoito Hoitovaihtoehdot Kajoava hoito on joko kirurgista tai suonensisäistä. Samassa toimenpiteessä voidaan käyttää molempia hoitomuotoja (ns. hybriditoimenpide). Suonensisäinen ja kirurginen hoito ovat useimmiten toisiaan täydentäviä, harvoin vaihtoehtoisia [138]. Tuloksia verrattaessa tulee arvioida hoitostrategioita, sillä uusintatoimenpiteet saavutetun tuloksen ylläpitämiseksi ovat tyypillisiä näillä potilailla. Kaikissa revaskularisaatioissa hoidettavaa valtimoa syöttävässä valtimossa tulee olla riittävä virtaus. Tarvittaessa tulevaa virtausta voidaan parantaa suonensisäisellä toimenpiteellä, joka voidaan tehdä ennen leikkausta tai sen aikana [ ]. Kriittisessä iskemiassa lienee hyötyä siitä, että jalkaterään saadaan yhtenäinen valtimolinja [143] C. Jos molemmista hoitomuodoista on odotettavissa yhtä hyvä tulos, valitaan vähemmän invasiivinen eli suonensisäinen. Kriittisen iskemian hoitostrategioita verrattaessa tärkein lopputulosmuuttuja on potilaan säilyminen elossa amputaatiotta (ilman reisi- tai sääriamputaatiota). Pallolaajennusta tulee harkita ensimmäiseksi hoitovaihtoehdoksi, kun kysymyksessä on lyhyt valtimomuutos, potilaan elinajanennuste ei ole kovin pitkä ja leikkausriski on suuri [138]. Leikkausta tulee harkita ensimmäisenä hoitovaihtoehtona pitkissä, diffuuseissa valtimomuutoksissa, kun polvitaivevaltimon ulosvirtausvaltimot ovat tukossa ja leikkausriski on kohtuullinen. Nivusen alapuolisten rekonstruktioiden tärkein aihe on kriittinen alaraajaiskemia, mutta valikoiduilla potilailla, joilla on hankala katkokävelyoire ja vähäinen riskiprofiili, myös nivusen alapuoliset rekonstruktiot ovat aiheellisia. Katkokävelypotilaalle revaskularisaatiotoimenpiteitä ei tulisi tehdä säären valtimoihin, koska haitat saattavat ylittää hyödyn. Revaskularisaation pysyminen avoinna riippuu hoidettavan valtimomuutoksen tasosta, muutoksen laajuudesta ja taudin vaikeus asteesta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

19 Aortoiliakaalialueella ahtaumat, joiden yhteispituus on alle 10 cm, ja toispuolinen lyhyt tukos lonkkavaltimotasolla hoidetaan yleensä suonensisäisesti. Molemminpuolisissa tukoksissa ja laajaalaisissa aortan alaosan ja lonkkavaltimoiden valtimomuutoksissa suositellaan kirurgista hoitoa [4, 10]. Femoropopliteaalitasolla alle 10 cm:n pituiset ahtaumat ja alle 5 cm:n pituiset tukokset hoidetaan ensi sijassa suonensisäisesti (TASC-luokka A B). Jos arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC-luokka C D), kirurgisella ohitusleikkauksella saavutetaan todennäköisesti pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä [ ] C. Jos muutoksia on arteria femoralis communiksen tasolla, kirurginen hoito on ensisijainen. TASC-suositusten arvo on rajallinen, koska suositus yhdistelee tukoksia ja ahtaumia ja suonten morfologiaa epäloogisesti. Luokituksen toistettavuus saattaa olla huono [148]. Suonensisäisen hoidon ja ohitusleikkauksen keskinäisestä paremmuudesta säären valtimoiden tukoksissa ei ole näyttöä. Yksittäiset lyhyet ahtaumat tai tukokset säären valtimoissa hoidetaan yleensä pallolaajennuksella, jos syöttävät valtimot ovat avoimet tai niihin on saatavissa hyvä virtaus suonensisäisellä toimenpiteellä. Jos polven alapuolisissa valtimorungoissa on yli 5 cm:n tukoksia, ohitusleikkauksella saavutettaneen pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä. Diabeetikon polven yläpuoliset valtimot ovat usein avonaiset ja muutokset painottuvat säären valtimorunkoihin [149]. Jos jalkaterästä löytyy kuitenkin avoin a. tibialis posterior tai a. dorsalis pedis, kriittisessä iskemiassa ohitus polvitaivevaltimosta jalkaterään on aiheellinen, jos se on mahdollista [149]. Suonensisäisen hoidon ja ohituskirurgian paremmuudesta molempiin hoitomuotoihin soveltuvilla kriittisesti iskeemisillä potilailla on niukasti tutkimusnäyttöä. Ainoassa kontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa (BASIL) ei tullut vuoden seurannassa esiin eroa hoitomuotojen välillä [138, 150] C, mutta pitkäaikaisseurannassa elossa säilyminen amputaatiotta saattaa olla parempaa ohitusleikkauksella hoidetuilla [151]. BASIL-tutkimuksessa [138] vain 29 % niistä potilaista, joilla päädyttiin revaskularisaatiotoimenpiteeseen nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin johdosta, oli sopivia satunnaistamiseen eli kumpaan tahansa hoitolinjaan. Samanlainen huono yleistettävyys on todettu myös muissa suonensisäistä hoitoa ja kirurgista revaskularisaatiota vertailevissa tutkimuksissa [146]. Suonensisäinen hoito Suonensisäinen hoito tehdään läpivalaisuohjauksessa. Perustekniikat ovat pallolaajennus (percutaneous transluminal angioplasty, PTA) ja stenttaus (metalliverkon asentaminen laajennettuun suonisegmenttiin). Tukkeutunut valtimo rekanalisoidaan joko viemällä johdinvaijeri tukoksen läpi tai subintimaalisesti, jolloin johdinvaijeri viedään tukoksen ohi suonen intiman ja median välitilassa ja sen alapuolella takaisin suonen oikeaan luumeniin. Ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että rutiinimainen stenttaus lonkkavaltimoissa olisi parempi kuin PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen [152] B. Stenttausta voidaan pitää aiheellisena lonkkavaltimoiden kroonisten tukosten, restenoosien ja ulseroivien leesioiden sekä aortan bifurkaation muutosten hoidossa. Stentin asettaminen on aiheellista, jos hemodynaaminen tulos PTA:n jälkeen on epätyydyttävä esimerkiksi laajan dissektoituman tai elastisen palautumisen takia. 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen on perusmenetelmä femoropopliteaalialueella [ ] B. Rutiinimaista stenttausta ei suositella. Pitkissä tukoksissa primaari stenttaus saattaa kuitenkin olla PTA:ta parempi menetelmä [157, 158]. Polven alapuolisten valtimoiden alueella stenttaus lienee aiheellinen vain lyhyissä leesioissa, kun tulos on pallolaajennuksen jälkeen hemodynaamisesti epätyydyttävä. Katetriaterektomiasta, laserangioplastiasta tai kryoplastiasta ei ole osoitettu olevan enemmän hyötyä kuin tavanomaisesta pallolaajennuksesta. Komplikaatioiden ilmaantuvuus on 4 8 %. Suurin osa on tromboembolisia tai punktiopaikan komplikaatioita. Komplikaatioiden kokonaismäärä on oleellisesti sama PTA- ja stenttaustoimenpiteissä [ ]. Kliininen tulos tulee varmistaa objektiivisesti ABI- tai varvaspainemittauksin tai tarvittaessa dupleksikaikututkimuksella. Kirurginen hoito Kirurgisia revaskularisaatiotoimenpiteitä ovat ohitusleikkaus, suonen sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto (endarterektomia) ja verisuonen laajennus verisuonipaikalla (angioplastia). Ohitusleikkauksessa valtimotukoksen ohittava siirre saa syöttönsä tukoksen yläpuolella (inflow), ja se yhdistetään tukoksen distaalipuolella olevaan avoimeen valtimoon (outflow). Ohitusleikkauksen edellytyksenä on se, että potilaalla todetaan avoin ulosvirtaussuoni tukoksen distaalipuolella. Siirremateriaalina ohitusleikkauksessa ja paikkamateriaalina angioplastiassa käytetään potilaan omaa laskimoa tai synteettisiä materiaaleja (polyesteri, polyuretaani, polytetrafluoroetyleeni eli eptfe). Aortoiliakaalisuonten laaja-alaiset valtimomuutokset hoidetaan anatomista kulkua noudattavalla aortobifemoraaliohituksella, jossa tukosalueet ohitetaan lähes aina polyesteri- tai eptfe-proteesilla. Jos anatominen rekonstruktio aortofemoraalisuoniin on vasta-aiheinen yleisten tai paikallisten riskien takia, epäanatominen rekonstruktio voi antaa hyväksyttävän auki pysyvyyden ja mahdollisuuden jalan säästymiseen kriittisessä iskemiassa. Molemminpuolisen tukoksen tapauksessa voidaan ihonalaisella proteesilla rakentaa solisvaltimosta syöttö kumpaankin reisivaltimoon. Valikoiduissa tapauksissa toisen puolen lonkkavaltimotukoksen ohittamiseksi voidaan tehdä epäanatominen ohitus reisi- tai lonkkavaltimosta toisen puolen reisivaltimoon. Nivusen alapuolisten ohitusten auki pysyvyys on huonompi kuin nivusen yläpuolisten ohitusten. Mitä pienempään suoneen ja mitä distaalisemmaksi ohitus joudutaan viemään, sitä huonompi on auki pysyvyys. Polven alapuolisiin valtimoihin tehtävissä ohituksissa ohitusmateriaalin valinta on ratkaiseva. Potilaan oma laskimo pysyy parhaiten auki. Potilaan oman laskimon ylivertaisuus ohitusmateriaalina korostuu pitkissä ohituksissa säären ja jalkaterän. Revaskularisoitujen potilaiden liitännäishoito Lääkityksen valintaan vaikuttavat potilaan muut sairaudet sekä tukos- ja verenvuotoalttius, joten hoito suunnitellaan yksilöllisesti niiden perusteella. Nivusen alapuolisen laskimo- ja proteesiohituksen yhteydessä ASA-lääkitys tulee aloittaa jo ennen toimenpidettä ja sen tulee jatkua pysyvänä hoitona [124]. Pallolaajennukseen ja etenkin stenttaukseen voidaan liittää väliaikainen (1 3 kuukautta) klopidogreelilääkitys, vaikka tutkimusnäyttöä sen hyödystä alaraajavaltimoiden hoidossa ei ole [ ]. Aterotromboottisessa taudissa ASA-hoito on pysyvä riippumatta siitä, tehdäänkö potilaalle kirurginen vai pallolaajennustoimenpide [124]. Jos potilas ei siedä ASAa, se korvataan klopidogreelilla. Proteesiohituksen jälkeen siirre saattaa säilyä vuoden seurannassa paremmin avoimena ASA-klopidogreeliyhdistel- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon

Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon Mikko Syvänne Ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon 1 Yleiset tavoitteet 2 Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 3 Prospective Studies Collaboration,

Lisätiedot

Diabeettisen jalan kirurginen hoito www.emedicproject.eu

Diabeettisen jalan kirurginen hoito www.emedicproject.eu 26.9.2012 Tarja Niemi, plastiikkakirurgi TYKS Diabeettisen jalan kirurginen hoito www.emedicproject.eu Sidonnaisuudet Plastiikkakirurgian erikoislääkäri VSSHP Krooninen haava -hoitoreitin pj VSSHP Esityksen

Lisätiedot

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Olmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn

Lisätiedot

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus

Sydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Sydänpurjehdus 8.10.2013 Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Oireet RasitusEKG - CT Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset

Lisätiedot

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni,

Sydän- ja verisuoni sairaudet. Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, Sydän- ja verisuoni sairaudet Tehnyt:Juhana, Sampsa, Unna, Sanni, - Yli miljoona suomalaista sairastaa sydän-ja verisuoni sairauksia tai diabetesta. - Näissä sairauksissa on kyse rasva- tai sokeriaineenvaihdunnan

Lisätiedot

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?

Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,

Lisätiedot

Miksi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden ennustusarvo muuttuu vanhetessa?

Miksi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden ennustusarvo muuttuu vanhetessa? Miksi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden ennustusarvo muuttuu vanhetessa? Timo Strandberg 6.11.2007 Vanhoissa kohorteissa poikkileikkaustilanteessa suurempaan kuolleisuuteen korreloi: Matala verenpaine

Lisätiedot

Kohonnut verenpaine merkitys ja hoito. Suomen Sydänliitto 2016

Kohonnut verenpaine merkitys ja hoito. Suomen Sydänliitto 2016 Kohonnut verenpaine merkitys ja hoito Mikä on verenpaine? Ellei painetta, ei virtausta Sydän supistuu sykkivä paineaalto Paineaallon kohdalla systolinen (yläpaine) Lepovaiheen aikana diastolinen (alapaine)

Lisätiedot

Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator

Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle Anne Levaste, Clinical Nurse Educator 860703.0118/15FI 1 I24.0 Sydäninfarktiin johtamaton äkillinen sepelvaltimotukos

Lisätiedot

Diabeetikon jalkahaava. Juha Pitkänen thx-verisuonikirurgi MKS 10.3.2016

Diabeetikon jalkahaava. Juha Pitkänen thx-verisuonikirurgi MKS 10.3.2016 Diabeetikon jalkahaava Juha Pitkänen thx-verisuonikirurgi MKS 10.3.2016 diabetes on vakava pienten suonten tauti FAKTOJA Diabeteksen Käypä hoito suositus 15-25%:lle diabetikoista jossain elämänvaiheessa

Lisätiedot

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Alueellinen koulutus 21.4.2016 eval Henrik Söderström / TYKS Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Keuhkoahtaumatauti, mikä se on? Määritelmä (Käypä

Lisätiedot

DIABEETTISEN JALKAHAAVAN PAIKALLISHOIDOT. Jalkaterapeutti Anna-Leena Tapio TYKS, sisätautien klinikka

DIABEETTISEN JALKAHAAVAN PAIKALLISHOIDOT. Jalkaterapeutti Anna-Leena Tapio TYKS, sisätautien klinikka DIABEETTISEN JALKAHAAVAN PAIKALLISHOIDOT Jalkaterapeutti Anna-Leena Tapio TYKS, sisätautien klinikka Esityksen sisältö Riskiluokitus ja sen tekeminen Miten jalkahaavoja voi ennaltaehkäistä? Miten diabeetikon

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä Duodecim 2007;123(20):2510 4 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,

Lisätiedot

RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala

RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala Sidonnaisuudet Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia Tutkimusrahoitus Novartis Luennoitsija Sanofi-Aventis,

Lisätiedot

Käypä hoito -indikaattorit, diabetes

Käypä hoito -indikaattorit, diabetes 1 Käypä hoito -indikaattorit, diabetes Ohessa kuvatut indikaattoriehdotukset pohjautuvat useaan suositukseen: Diabetes (2013), Diabeettinen nefropatia (2007), Diabeettinen retinopatia (2014), Diabeetikon

Lisätiedot

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti)

Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Kohonnut verenpaine (verenpainetauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Verenpaine on koholla, kun yläarvo on 140 tai ala-arvo yli 90 tai kumpikin luku on korkeampi. Kohonnut

Lisätiedot

Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Tiedon tulva, esimerkkinä pneumonia Googlesta keuhkokuume-sanalla

Lisätiedot

Mikko Syvänne. Dosentti, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry. Valtimotautien riskitekijät ja riskiyksilöiden tunnistaminen MS 13.10.

Mikko Syvänne. Dosentti, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry. Valtimotautien riskitekijät ja riskiyksilöiden tunnistaminen MS 13.10. Mikko Syvänne Dosentti, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Valtimotautien riskitekijät ja riskiyksilöiden tunnistaminen MS 13.10.2010 1 Klassiset valtimotaudin riskitekijät Kohonnut veren kolesteroli Kohonnut

Lisätiedot

Tyypin 2 diabetes sairautena

Tyypin 2 diabetes sairautena Tyypin 2 diabetes sairautena Liisa Hiltunen / PPSHP Diabetes Sokeriaineenvaihduntahäiriö, jossa häiriö insuliinihormonin erityksessä ja/tai toiminnassa, mistä johtuen verensokeri kohoaa usein häiriöitä

Lisätiedot

Onko sinulla psoriaasi? Voisiko kysymyksessä olla nivelpsoriaasi?

Onko sinulla psoriaasi? Voisiko kysymyksessä olla nivelpsoriaasi? Onko sinulla psoriaasi? Voisiko kysymyksessä olla nivelpsoriaasi? Sisällysluettelo s. 3 Mikä on nivelpsoriaasi? s. 3 Mitkä ovat nivelpsoriaasin oireet? s. 4 Mitä oireita minun pitäisi tarkkailla? s. 5

Lisätiedot

Diabetes (sokeritauti)

Diabetes (sokeritauti) Diabetes (sokeritauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Diabeteksessa eli sokeritaudissa veren sokerimäärä on liian korkea. Lääkäri tai hoitaja mittaa verensokerin verinäytteestä

Lisätiedot

Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta

Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta Lääkärikeskuksen 13. Lääkäripäivät 5.3.2011 Marit Granér, LT Sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Sydän- ja verisuonisairaudet

Lisätiedot

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA 1/5 ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA KESKEISET TEKIJÄT: o Sepelvaltimon tukos / ahtautuminen (kuva 1,sivulla 5) o Tromboottinen

Lisätiedot

Sairauksien ehkäisyn strategiat

Sairauksien ehkäisyn strategiat VALTIMOTERVEYDEKSI! Miten arvioidaan diabeteksen ja valtimotautien riski ja tunnistetaan oikeat henkilöt riskinhallinnan piiriin? Mikko Syvänne, dosentti, ylilääkäri, Suomen Sydänliitto ry Sairauksien

Lisätiedot

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla

Lisätiedot

Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri

Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri Epidemiologia N. 10%:lla suomalaisista on keuhkoahtaumatauti Keuhkoahtaumatauti

Lisätiedot

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)

Lisätiedot

Selkälähete: uusi sähköinen työkalu. Jaro Karppinen, professori, OY

Selkälähete: uusi sähköinen työkalu. Jaro Karppinen, professori, OY Selkälähete: uusi sähköinen työkalu Jaro Karppinen, professori, OY Selkäpotilaan anamneesi Oire (tai oireet) joka tuo potilaan vastaanotolle Kivun voimakkuus Kivun sijainti Yökipu/leposärky? Mikä pahentaa

Lisätiedot

TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI

TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI 1 RINTAOIREET JA RINTOJEN SEURANTA Jokaisen naisen on syytä pitää huolta rintojensa terveydestä. Rintakuvauksiin tullaan yleensä joko oireettomille tehdyn

Lisätiedot

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Naproxen Orion on

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:

Lisätiedot

Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.

Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala. Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.fi Matti 79 v., 178 cm, 89 kg. Tuntenut itsensä lähes terveeksi. Verenpainetautiin

Lisätiedot

Liite I. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle

Liite I. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Liite I Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Tieteelliset johtopäätökset Kun otetaan huomioon lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean (PRACin) arviointiraportti

Lisätiedot

Liikunta ja terveys. Esitelmä 17.3.2011 Vanajaveden Rotaryklubi Lähde: Käypä hoito suositus: Aikuisten Liikunta.

Liikunta ja terveys. Esitelmä 17.3.2011 Vanajaveden Rotaryklubi Lähde: Käypä hoito suositus: Aikuisten Liikunta. Liikunta ja terveys Esitelmä 17.3.2011 Vanajaveden Rotaryklubi Lähde: Käypä hoito suositus: Aikuisten Liikunta. Sairauksien ehkäisy, hoito ja kuntoutus liikunnan avulla 2-tyypin diabetes Kohonnut verenpaine

Lisätiedot

Osteoporoosin diagnostiikka. Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka

Osteoporoosin diagnostiikka. Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka Tavoitteet Oireet ja löydökset Periaatteet ja menetelmät Diagnostiset kriteerit Erotusdiagnostiikka Seulonta Lähde:

Lisätiedot

Tekonivelinfektion riskitekijät. Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS

Tekonivelinfektion riskitekijät. Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS Tekonivelinfektion riskitekijät Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS Yleistä Infektion kehittymiseen vaikuttavat monet eri tekijät Riskiin vaikuttaa potilas-,

Lisätiedot

Suoliston alueen interventioradiologiaa

Suoliston alueen interventioradiologiaa Suoliston alueen interventioradiologiaa Erkki Kaukanen, radiologi, KYS rtg Toimenpideradiologia = endovasculaariset tekniikat akuutti ja krooninen suoliston iskemia visceraalialueen aneurysmat suoliston

Lisätiedot

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin

Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Huom: Nämä muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin on laadittu lausuntopyyntömenettelyssä. Direktiivin 2001/83/EY

Lisätiedot

VERTAISARVIOINTILOMAKE VALTIMOIDEN ALARAAJA- VERENKIERTOTUTKIMUKSEEN

VERTAISARVIOINTILOMAKE VALTIMOIDEN ALARAAJA- VERENKIERTOTUTKIMUKSEEN Opinnäytetyö (AMK) Bioanalytiikka Kliininen fysiologia 2013 Petra Salmi VERTAISARVIOINTILOMAKE VALTIMOIDEN ALARAAJA- VERENKIERTOTUTKIMUKSEEN OPINNÄYTETYÖ (AMK) TIIVISTELMÄ Turun ammattikorkeakoulu Bioanalytiikan

Lisätiedot

Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri

Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Eteisvärinän verenohennushoidon uusia näkökulmia Keskustan ja Eteläinen Lähiklinikka 16. ja 17.11.2015 Lahden terveyskeskus Kari Korhonen lääkintöneuvos LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Mitä tarkoittaa

Lisätiedot

INFLECTRA SEULONTAKORTTI

INFLECTRA SEULONTAKORTTI Demyelinoiva sairaus Jos potilaalla on aiempi tai äskettäin puhjennut demyelinioiva sairaus, anti-tnf-hoidon hyödyt ja haitat on arvioitava huolellisesti ennen INFLECTRA -hoidon aloitusta. INFLECTRA -hoidon

Lisätiedot

Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta. Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit

Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta. Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit Tutkimuksen taustaa Aula Research Oy toteutti Lääketeollisuus ry:n toimeksiannosta tutkimuksen suomalaisten

Lisätiedot

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan

Lisätiedot

Selkäkipupotilaan diagnostinen selvittely. Jaro Karppinen, professori, OY

Selkäkipupotilaan diagnostinen selvittely. Jaro Karppinen, professori, OY Selkäkipupotilaan diagnostinen selvittely Jaro Karppinen, professori, OY Mistä selkäkipu johtuu? Vakava tai spesifi Vakava tauti Spesifinen tauti välilevytyrä spondylartropatiat traumat ym. Epäspesifi

Lisätiedot

Valtuuskunnille toimitetaan oheisena asiakirja D043528/02 Liite.

Valtuuskunnille toimitetaan oheisena asiakirja D043528/02 Liite. Euroopan unionin neuvosto Bryssel, 8. maaliskuuta 2016 (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 SAATE Lähettäjä: Euroopan komissio Saapunut: 7. maaliskuuta 2016 Vastaanottaja: Kom:n asiak. nro: Asia: Neuvoston

Lisätiedot

Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto

Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto Taustaa q Metabolinen oireyhtymä (MBO, MetS) on etenkin

Lisätiedot

Onko testosteronihoito turvallista?

Onko testosteronihoito turvallista? Onko testosteronihoito turvallista? Antti Saraste kardiologi, apulaisprofessori Sydänkeskus ja Valtakunnallinen PET keskus, TYKS ja Turun yliopisto, Turku Reproduktioendokrinologia 12.2.2016 J Am Coll

Lisätiedot

Tupakointi, liiallinen alkoholinkäyttö, huumeet.

Tupakointi, liiallinen alkoholinkäyttö, huumeet. Yleinen luulo on, että syy erektiohäiriöön löytyisi korvien välistä. Tosiasiassa suurin osa erektiohäiriöistä liittyy sairauksiin tai lääkitykseen. Jatkuessaan erektiohäiriö voi toki vaikuttaa mielialaankin.

Lisätiedot

PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN

PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN Marianne Isopahkala Pre-eklampsiaan sairastuneelle MITÄ PRE-EKLAMPSIA ON? Pre-eklampsiasta on käytetty vanhastaan nimityksiä raskausmyrkytys ja toksemia.

Lisätiedot

Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet

Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Eteisvärinä ja sen yleiset hoitoperiaatteet Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 Mikko Syvänne Dosentti, kardiologian erikoislääkäri Ylilääkäri, Suomen Sydänliitto Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan

Lisätiedot

Diabetes verisuonikirurgian riskitekijänä

Diabetes verisuonikirurgian riskitekijänä Katsaus Maarit Venermo, Jyrki Virkkunen, Mauri Lepäntalo, Juha-Pekka Salenius ja Finnvasc-ryhmä Diabetes verisuonikirurgian riskitekijänä Diabetes on tärkein riskitekijä, joka pahentaa alaraajaiskemian

Lisätiedot

3914 VERENPAINE, pitkäaikaisrekisteröinti

3914 VERENPAINE, pitkäaikaisrekisteröinti MENETELMÄOHJE 1 (5) 3914 VERENPAINE, pitkäaikaisrekisteröinti 1. YLEISTÄ Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinti antaa kertamittauksia ja kotimittauksia paremman ja luotettavamman kuvan verenpaineesta. Lisäksi

Lisätiedot

Ibandronat Stada 150 mg kalvopäällysteiset tabletit. 3.11.2014, versio V2.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Ibandronat Stada 150 mg kalvopäällysteiset tabletit. 3.11.2014, versio V2.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Ibandronat Stada 150 mg kalvopäällysteiset tabletit 3.11.2014, versio V2.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1b Tietoa sairauden esiintyvyydestä Vuonna

Lisätiedot

NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI TERVEYS ALKAA TIEDOSTA

NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI TERVEYS ALKAA TIEDOSTA 1 RINTAOIREET JA RINTOJEN SEURANTA Nainen huolehdi rintojesi terveydestä. Rintakuvauksiin tullaan yleensä joko oireettomille tehdyn seulontatutkimuksen

Lisätiedot

Hermovauriokivun tunnistaminen. Tules-potilaan kivun hoito 23.5.2016 Kipuhoitaja Päivi Kuusisto

Hermovauriokivun tunnistaminen. Tules-potilaan kivun hoito 23.5.2016 Kipuhoitaja Päivi Kuusisto Hermovauriokivun tunnistaminen Tules-potilaan kivun hoito 23.5.2016 Kipuhoitaja Päivi Kuusisto Kipu IASP (Kansainvälinen kuvuntutkimusyhdistys): Kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus,

Lisätiedot

Keuhkoahtaumatauti 2007

Keuhkoahtaumatauti 2007 Keuhkoahtaumatauti 2007 Maailmanlaajuisesti jopa 16 miljoonaa ihmistä sairastaa keuhkoahtaumatautia. Kansainvälisten tutkimusten mukaan 56 85 prosenttia tautitapauksista saattaa olla diagnosoimatta (Kinnula,

Lisätiedot

Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco

Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco tiedottaa 20/2015 17.8.2015 Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco hyväksyjä: Roberto Blanco pvm: 17.8.2015 Ohje tilaajille ja kuvausyksiköille Selkärangan

Lisätiedot

Auktorisoitu haavahoitaja Anne Ojala 12.11.2014. A.Ojala 2014

Auktorisoitu haavahoitaja Anne Ojala 12.11.2014. A.Ojala 2014 Haavakipu Auktorisoitu haavahoitaja Anne Ojala 12.11.2014 Haavakivun luokittelu -akuuttikipu eli lyhytkestoinen kipu -krooninen kipu eli pitkäkestoinen kipu -nosiseptiivinen eli kudosvauriokipu -neuropaattinen

Lisätiedot

Verenpaine,sen säätely ja käyttäytyminen levossa ja rasituksessa. Jyrki Taurio Sisätautilääkäri TAYS/PSS 25.10.2012

Verenpaine,sen säätely ja käyttäytyminen levossa ja rasituksessa. Jyrki Taurio Sisätautilääkäri TAYS/PSS 25.10.2012 Verenpaine,sen säätely ja käyttäytyminen levossa ja rasituksessa Jyrki Taurio Sisätautilääkäri TAYS/PSS 25.10.2012 Kohonnut verenpaine Yleisin yleislääkärille tehtävän vastaanottokäynnin aihe Lääkitys

Lisätiedot

Liikunnan ja urheilun aiheuttamat sydänmuutokset

Liikunnan ja urheilun aiheuttamat sydänmuutokset Liikunnan ja urheilun aiheuttamat sydänmuutokset - Mikä on vielä normaalia? - Milloin lääkäriin? Kardiologi Sari Vanninen Varala 5.3.2013 Määritelmä Urheilijansydämellä tarkoitetaan pitkäaikaisen fyysisen

Lisätiedot

Ihopsoriaasin hoitaminen. Anna Jussila, LL, erikoistuvan vaiheen lääkäri SATSHP, Ihotautien poliklinikka

Ihopsoriaasin hoitaminen. Anna Jussila, LL, erikoistuvan vaiheen lääkäri SATSHP, Ihotautien poliklinikka Ihopsoriaasin hoitaminen Anna Jussila, LL, erikoistuvan vaiheen lääkäri SATSHP, Ihotautien poliklinikka Hoidon tavoitteet 1. Oireiden minimointi 2. Elämänlaadun parantaminen 3. Työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen

Lisätiedot

REUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS

REUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS REUMA JA SYDÄN KARI EKLUND HELSINGIN REUMAKESKUS Sisältö Sydän ja nivelreuma Sydän- ja verisuonitaudit - ateroskleroosi - riskitekijät Nivelreuma ja sydän- ja verisuonitaudit - reumalääkitys ja sydän Kuinka

Lisätiedot

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto EMA/775515/2014 Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Cosentyx-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan,

Lisätiedot

Nivelreumapotilaiden hoidon laatustandardit

Nivelreumapotilaiden hoidon laatustandardit Nivelreumapotilaiden hoidon laatustandardit Käännös kielelle: Laatija: Sähköposti: SOC 1 Henkilöiden, joilla on nivelreumaoireita, tulee päästä ajoissa diagnoosin (erottavan) tekemiseen pätevän terveydenhoidon

Lisätiedot

1.9.2006/SRI,AR TYYPIN 2 DIABETES VAARATEKIJÄT

1.9.2006/SRI,AR TYYPIN 2 DIABETES VAARATEKIJÄT 1.9.2006/SRI,AR TYYPIN 2 DIABETES VAARATEKIJÄT 1. HOMA indeksit...2 2. Metabolisen oireyhtymän liittyviä vaaratekijöitä...3 3. Metabolisen oireyhtymän esiintyvyyttä kuvaavat muuttujat...7 1 1. HOMA indeksit

Lisätiedot

Liite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen tehtävät muutokset

Liite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen tehtävät muutokset Liite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen Huomautus: Nämä valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muutokset ovat voimassa komission päätöksen ajankohtana. Komission päätöksen jälkeen jäsenvaltioiden

Lisätiedot

Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt!

Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt! TERVEYSKYSELY Täytä kysely huolellisesti ennen lääkärinvastaanottoa. TAUSTATIEDOT 1. Nimi 2. Sukupuoli 3. Mikä on urheilulajisi Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset

Lisätiedot

Suomalainen IPF-rekisteri FinnishIPF

Suomalainen IPF-rekisteri FinnishIPF POTILAAN TIEDOTE Suomalainen IPF-rekisteri FinnishIPF Arvoisa potilas, Tiedustelemme halukkuuttanne osallistua seuraavassa esitettävään tutkimukseen. Tutkimuksen tausta Idiopaattiset keuhkoparenkyymisairaudet

Lisätiedot

Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy

Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 / 9.12.2013 Kirsi Rantanen Neurologian erikoislääkäri, neurologian klinikka, HUS Aivoinfarkti Verisuonitukoksesta

Lisätiedot

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin

Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin Huom: Tämä valmisteyhteenveto, myyntipäällysmerkinnät ja pakkausseloste on laadittu referral-menettelyn tuloksena. Jäsenvaltion

Lisätiedot

Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon!

Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon! VeTe Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus kuntoon! Minna Virola, sairaanhoitaja, projektityöntekijä, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP), Oulaskankaan sairaala Keuhkoahtaumataudin määritelmä VeTe Keuhkoahtaumataudille

Lisätiedot

10 vuotta Käypä hoito suosituksia. Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle?

10 vuotta Käypä hoito suosituksia. Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle? 10 vuotta Käypä hoito suosituksia Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle? Hannu Vanhanen Ylilääkäri, dosentti Suomen Sydänliitto Sydänliitto ry Teemme työtä sydämen palolla Korostamme

Lisätiedot

Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta

Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta Suomen Silmähoitajapäivät 26.8.2011 Paasitorni, Helsinki El, LT Anu Vaajanen Mikä tauti on glaukooma? Näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa vaurioita näköhermon

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä Käypä hoito -suositus

Lisätiedot

Tekonivelinfektiot. 5.10.2012 Teija Puhto Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö, OYS

Tekonivelinfektiot. 5.10.2012 Teija Puhto Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö, OYS Tekonivelinfektiot 5.10.2012 Teija Puhto Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö, OYS Lääkelaitos: Endoproteesirekisteri Lääkelaitos: Endoproteesirekisteri Tekonivelinfektio Lonkan ja polven primaaritekonivelistä

Lisätiedot

Erja Helttunen 22.1.2015 kansanterveyshoitaja Kliininen asiantuntija, ylempi AMK Sairaanhoitaja, AMK JET Erikoissairaanhoitaja, la Suomussalmen

Erja Helttunen 22.1.2015 kansanterveyshoitaja Kliininen asiantuntija, ylempi AMK Sairaanhoitaja, AMK JET Erikoissairaanhoitaja, la Suomussalmen Erja Helttunen 22.1.2015 kansanterveyshoitaja Kliininen asiantuntija, ylempi AMK Sairaanhoitaja, AMK JET Erikoissairaanhoitaja, la Suomussalmen terveysasema Vähentää astmaatikkojen päivystyskäyntejä ja

Lisätiedot

Lääkkeet muistisairauksissa

Lääkkeet muistisairauksissa Lääkkeet muistisairauksissa Muistihoitajat 27.4.2016 Vanheneminen muuttaa lääkkeiden farmakokinetiikkaa Lääkeaineen vaiheet elimistössä: Imeytyminen: syljen eritys vähenee, mahalaukun ph nousee, maha-suolikanavan

Lisätiedot

Julkisen yhteenvedon osiot

Julkisen yhteenvedon osiot Olmestad Comp 20 mg/12,5 mg kalvopäällysteinen tabletti Olmestad Comp 20 mg/25 mg kalvopäällysteinen tabletti 17.12.2015, versio V1.3 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon

Lisätiedot

Paraneeko diabeteksen hoito Pisaralla? Pisara-hankekokonaisuuden seminaari 29.4.2010 Lääkintöneuvos, dosentti Ilkka Winblad

Paraneeko diabeteksen hoito Pisaralla? Pisara-hankekokonaisuuden seminaari 29.4.2010 Lääkintöneuvos, dosentti Ilkka Winblad Paraneeko diabeteksen hoito Pisaralla? Pisara-hankekokonaisuuden seminaari 29.4.2010 Lääkintöneuvos, dosentti Ilkka Winblad 1.1.2009 31.12.2012 Tehostetun hoitomallin vaikuttavuuden arviointi diabeteksen

Lisätiedot

Trombofilian tutkiminen leikkauspotilaalla. 8.5.2006 el Hannele Rintala

Trombofilian tutkiminen leikkauspotilaalla. 8.5.2006 el Hannele Rintala Trombofilian tutkiminen leikkauspotilaalla 8.5.2006 el Hannele Rintala Laskimotukoksen epidemiologia Ilmaantuvuus 1/1000 hv Miehillä yleisempiä Yleisyys lisääntyy 40 v jälkeen 10 v lisäys iässä kaksinkertaistaa

Lisätiedot

Keuhkoahtaumatauti. Miten COPD-potilaan pahenemisvaiheen hoito onnistuu terveyskeskussairaalassa. Keuhkoahtaumataudin patofysiologiaa

Keuhkoahtaumatauti. Miten COPD-potilaan pahenemisvaiheen hoito onnistuu terveyskeskussairaalassa. Keuhkoahtaumataudin patofysiologiaa Keuhkoahtaumatauti Miten COPD-potilaan pahenemisvaiheen hoito onnistuu terveyskeskussairaalassa keuhkoahtaumatauti on sairaus, jolle on tyypillistä hitaasti etenevä pääosin palautumaton hengitysteiden

Lisätiedot

Potilasohje liike- ja liikuntaharjoitteluun polvi- ja lonkkanivelrikossa

Potilasohje liike- ja liikuntaharjoitteluun polvi- ja lonkkanivelrikossa Potilasohje liike- ja liikuntaharjoitteluun polvi- ja lonkkanivelrikossa Hilkka Virtapohja ja Jari Arokoski Lisätietoa 19.2.2007 Nivelrikon seurauksena lihasvoima heikkenee ja nivel jäykistyy. Nivelrikkopotilaiden

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Ei oleellinen. Tämä on geneerinen hakemus. Valmisteyhteenveto noudattaa alkuperäisvalmisteen

Lisätiedot

vatsan alueelle iso leikkaus ja sen jälkeen tullut infektio. Potilaan vatsan haava jouduttu avamaan ja jättämään auki. Potilaalla oli 10cm leveä

vatsan alueelle iso leikkaus ja sen jälkeen tullut infektio. Potilaan vatsan haava jouduttu avamaan ja jättämään auki. Potilaalla oli 10cm leveä Sorbact-geeliverkko säärihaavalla Haavapotilas on iäkäs rouva, jolla vasemmassa jalassa krooninen säärihaava. Potilas hoitanut haavaansa itse kotona, mutta voinnin huonontumisen, lisääntyneen haavaerityksen

Lisätiedot

PEF TYÖPAIKKASEURANTA uudet ohjeet. Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström

PEF TYÖPAIKKASEURANTA uudet ohjeet. Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström PEF TYÖPAIKKASEURANTA uudet ohjeet Keuhkosairauksien erikoislääkäri Irmeli Lindström PEF= Peak expiratory flow eli uloshengityksen ulosvirtaus Kuvaa suurten hengitysteiden väljyyttä Puhalluksiin vaikuttavat:

Lisätiedot

6 MINUUTIN KÄVELYTESTI

6 MINUUTIN KÄVELYTESTI 6 MINUUTIN KÄVELYTESTI Ari Mänttäri, tuotepäällikkö, LitM UKK Terveyspalvelut Oy, UKK-instituutti ari.manttari@ukkterveyspalvelut.fi, www.ukkterveyspalvelut.fi American Thoracic Society (ATS) 2002 guidelines

Lisätiedot

PredictAD-hanke Kohti tehokkaampaa diagnostiikkaa Alzheimerin taudissa. Jyrki Lötjönen, johtava tutkija VTT

PredictAD-hanke Kohti tehokkaampaa diagnostiikkaa Alzheimerin taudissa. Jyrki Lötjönen, johtava tutkija VTT PredictAD-hanke Kohti tehokkaampaa diagnostiikkaa Alzheimerin taudissa Jyrki Lötjönen, johtava tutkija VTT 2 Alzheimerin taudin diagnostiikka Alzheimerin tauti on etenevä muistisairaus. Alzheimerin tauti

Lisätiedot

Tyypin 2 diabetes - mitä se on?

Tyypin 2 diabetes - mitä se on? - mitä se on? sokeriaineenvaihdunnan häiriö usein osa metabolista oireyhtymää vahvasti perinnöllinen kehittyy hitaasti ja vähin oirein keski-ikäisten ja sitä vanhempien sairaus? elintavoilla hoidettava

Lisätiedot

OMAHOITOLOMAKE. Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo

OMAHOITOLOMAKE. Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo OMAHOITOLOMAKE Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo OTA VASTAANOTOLLE MUKAAN: Täytetty omahoitolomake + lääkelistasi

Lisätiedot

Tehty yhteistyönä tri Jan Torssanderin kanssa. Läkarhuset Björkhagen, Ruotsi.

Tehty yhteistyönä tri Jan Torssanderin kanssa. Läkarhuset Björkhagen, Ruotsi. idslofi04.12/06.2 Tehty yhteistyönä tri Jan Torssanderin kanssa. Läkarhuset Björkhagen, Ruotsi. Galderma Nordic AB. Box 15028, S-167 15 Bromma. Sweden Tel +46 8 564 355 40, Fax +46 8 564 355 49. www.galdermanordic.com

Lisätiedot

SYDÄN- JA VERENKIERTOELINTEN TAUDIT

SYDÄN- JA VERENKIERTOELINTEN TAUDIT SYDÄN- JA VERENKIERTOELINTEN TAUDIT Tupakoinnin ja sydän- ja verenkiertoelinten tautien syy-yhteys on tunnettu jo 1950-luvulta. Tupakointi on merkittävin ennaltaehkäistävissä oleva sydän- ja verenkiertoelinten

Lisätiedot

Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri 10.11.2015

Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri 10.11.2015 Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri 10.11.2015 Muistisairauksista Muistisairauksien lääkehoidon periaatteet Muistisairauden hoidon kokonaisuus Lääkkeettömät hoidot Etenevät muistisairaudet ovat

Lisätiedot

Terveelliset elämäntavat

Terveelliset elämäntavat Terveelliset elämäntavat (lyhyt ohje/ Duodecim Terveyskirjasto) Ravinto Kasviksien, hedelmien ja marjojen runsas käyttö Viljatuotteet kuitupitoisia täysjyvävalmisteita Maito- ja lihatuotteet rasvattomina

Lisätiedot

Mistä iäkkäiden hoitopaikkasiirrot kertovat ja voidaanko niihin vaikuttaa?

Mistä iäkkäiden hoitopaikkasiirrot kertovat ja voidaanko niihin vaikuttaa? YLEISLÄÄKETIETEEN OPPIALA Mistä iäkkäiden hoitopaikkasiirrot kertovat ja voidaanko niihin vaikuttaa? Jaakko Valvanne Geriatrian professori 31.8.2015 Miksi hoitopaikkasiirroista keskustellaan? Tamperelaiset

Lisätiedot

TEKONIVELLEIKKAUS COXASSA. Marita Mikkola Minna Nyrhi 06.09.2007

TEKONIVELLEIKKAUS COXASSA. Marita Mikkola Minna Nyrhi 06.09.2007 TEKONIVELLEIKKAUS COXASSA Marita Mikkola Minna Nyrhi 06.09.2007 Poliklinikka Potilaat tulevat Coxaan terveyskeskus-, sairaala- tai yksityislää ääkärin lähetteelll hetteellä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin

Lisätiedot

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Liite III Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Huom.: Nämä muutokset valmisteyhteenvetoon, pakkausmerkintöihin ja pakkausselosteeseen saatetaan päivittää myöhemmin

Lisätiedot

Positiivisten asioiden korostaminen. Hilla Levo, dosentti, KNK-erikoislääkäri

Positiivisten asioiden korostaminen. Hilla Levo, dosentti, KNK-erikoislääkäri Positiivisten asioiden korostaminen Hilla Levo, dosentti, KNK-erikoislääkäri Krooninen sairaus - Pitkäaikainen sairaus = muuttunut terveydentila, mikä ei korjaannu yksinkertaisella kirurgisella toimenpiteellä

Lisätiedot

Pramipexol Stada. 18.10.2013, Versio V01 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Pramipexol Stada. 18.10.2013, Versio V01 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Pramipexol Stada 18.10.2013, Versio V01 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Pramipexol STADA 0,088 mg tabletti Pramipexol STADA 0,18 mg tabletti Pramipexol STADA

Lisätiedot