Lihasrelaksaation mittaus ja uudet lääkkeet. Hanna Illman Jyväskylä Suomen Anestesiologiyhdistyksen Kevätkokous

Transkriptio

1 Lihasrelaksaation mittaus ja uudet lääkkeet Suomen Anestesiologiyhdistyksen Kevätkokous

2 Lihasrelaksaation monitorointi Indikaatiot Stimulaatiomallit Riittävä toipuminen TOF-suhde Mittausmenetelmät subjektiivinen vs objektiivinen mittaus

3 Lihasrelaksaation monitorointi Indikaatiot Objektiivinen monitorointi AINA mikäli annostellaan lihasrelaksantteja Vaste relaksanteille on erittäin yksilöllistä Anesteettien ja relaksanttien yhteisvaikutus merkittävä Subjektiiviset menetelmät ja kliininen arvio epätarkkoja Riittävä toipuminen varmistettava monitoroimalla ennen herätystä ja ekstubaatiota 2 h pelkästä alkuboluksesta osa potilaista relaksoituja Nielun ja ylähengitysteiden lihakset erittäin herkkiä relaksantin vaikutukselle, samoin hengityskeskus Osittain relaksoidun potilaan tuominen heräämöön on taitovirhe anestesiologilta ja täysin vältettävissä

4 TOF Ratio Sponttaanitoipumisen aste vaihtelee suuresti yksittäisen intubaatioannoksen jälkeen All patients (n = 526) Time (min) *Significantly different from TOF <0.9 (P<0.01) TOF, train-of-four. Debaene B et al. Anesthesiology. 2003;98:

5 Lihasrelaksaation monitorointi Stimulaatiomallit TOF = Neljän sarja stimulaatio 4 supramaksimaalista ärsykettä (2Hz; 0.2 s) Lihasvasteet T1,T2,T3, T4; TOF-suhde = T4/T1 Tulkinta perustuu osittaisen ei-depolarisoivan blokin aikana esiintyvään fade-ilmiöön (T4<T1) PTC = Posttetaanisten vasteiden määrä Tetaanisen ärsykkeen jälkeen yksittäisiä ärsykkeitä Lasketaan lihasvasteiden lukumäärä (PTC8 = 1.TOF näkyy) Soveltuu eritoten syvän relaksaation monitorointiin DBS = Kaksoispurskestimulaatio Kaksi voimakasta ärsykettä (pursketta) 750 ms välein Fade näkyy selvemmin verratuna TOF-menetelmään

6 Lihasrelaksaation monitorointi Neljän sarja stimulaatio Johtuminen hermolihasliitoksessa normaalia neljä yhtä suurta vastetta T1=T4 Blokki alkaa kehittyä relaksantin annon jälkeen = T4<T1 Alkavaa toipumista = 1-2 vastetta näkyvissä heikosti Toipuminen etenee = vasteiden määrä ja voimakkuus kasvaa Riittävä toipuminen = TOF-suhde 0.9

7 Lihasrelaksaation monitorointi Jälkirelaksaatio Toipuminen lihasrelaksaatiosta on jäänyt puutteelliseksi (TOF-suhde eli T4/T1 < 0.9) Insidenssi on varsin korkea (ad 40%) useat eurooppalaiset tutkimukset Tärkeimmät syyt anestesiologien tietämättömyys (piittaamattomuus?!) objektiivisen monitoroinnin tarpeellisuudesta relaksanttien farmakologiasta perinteisten vasta-aineiden (antikoliiniesteraasien) rajoituksista

8 Riippumatta raja-arvon määritelmästä jälkirelaksaation insidenssi on varsin korkea Study Bevan et al Hayes et al NMBA administered Pancuronium Atracurium Vecuronium Atracurium Vecuronium Rocuronium Reversal Definition of residual block, (TOF ratio) Incidence of residual block, n (%) +/- <0.7 17/47 (36) 2/46 (4) 5/57 (9) +/- <0.8 32/50 (64) 26/50 (52) 19/48 (39) Baillard et al Vecuronium +/- < /568 (42) Debaene et al Kim et al Murphy et al Intermediateacting agents Vecuronium Rocuronium Pancuronium Rocuronium +/- <0.7 <0.9 85/526 (16) 237/526 (45) - <0.7 70/274 (25) 35/203 (15) + <0.7 14/35 (40) 2/34 (5.9) NMBA, +, used neuromuscular in patients; +/-blocking used some agent; patients; TOF, train-of-four. -, not used in patients Murphy GS. Minerva Anestesiol. 2006;72:

9 Lihasrelaksaation monitorointi Jälkirelaksaation merkitys Ylempien ilmateiden aukipitäminen vaikeutuu ja nielun hallinta huononee (refluksi, aspiraatioriski) Nielun lihakset erityisen herkkiä relaksanteille Puhevaikeus, kaksoiskuvat Väsymys, hengenahdistus, CO2- retentio Alentunut vaste happiosapaineen laskulle Nikotiinireseptori- välitteinen tapahtuma Anestesialääkärit ja hoitohenkilökunta tunnistavat keskivaikeankin jälkirelaksaation huonosti Anestesialääkärit ymmärtävät huonosti monitoroinnin ja relaksaation kumoamisen tarpeellisuuden

10 Lihasrelaksaation monitorointi Riittävä toipuminen TOF-suhteen (T4/T1) palautuminen ad 0.9 Objektiivinen monitorointi välttämätöntä TOF-suhde : jälkirelaksaation oireita TOF-suhde > 0.4: fade ei erotu silmämääräisesti Neostigmiinin anto ei takaa relaksaation riittävää kumoutumista, varmistettava monitoroimalla Neostigmiinia annostellaan usein suboptimaalisesti Esim Glycostigmin / Robinul-Neostigmin 1 ml aikuiselle Optimaalinen annos on neostigmiinia 50 µg/kg

11 Lihasrelaksaation monitorointi Riittävä toipuminen

12 Lihasrelaksaation monitorointi Mittausmenetelmät Subjektiiviset menetelmät PNF (perifeerinen hermostimulaattori) Visuaalinen tai käsin tunnustellen tehty arvio lihasvasteiden voimakkuudesta TOF tavallisin stimulaatiomoodi Menetelmä on helppo käyttää, mutta varsin epäluotettava Subjektiivinen fade häviää, kun TR >0.4 Jälkirelaksaatiota ei voi sulkea pois!

13 Mittausmenetelmät Objektiiviset menetelmät Objektiiviset menetelmät Mechanomyografia Mittaa lihasvasteen voimakkuutta (voimaa) Kultainen standardi (tutkimuskäytössä) Ei sovellu kliiniseen käyttöön (tilaa vievä, vaikea) Elektromyografia Mittaa hermostimulaation aikaansaamaa sähköistä aktiviteettia (vastetta) lihaksessa Elektrodien oikea sijainti tärkeä Datex ElectroSensor

14 Mittausmenetelmät Mechanomyografia ja elektromyografia

15 Mittausmenetelmät Objektiiviset menetelmät Objektiiviset menetelmät (jatkuu) Kinemyografia Mittaa peukalon liikkeen laajuutta ärsytyksen jälkeen Muista varmistaa peukalon vapaa liikkuminen Datex MechanoSensor Akselografia Mittaa peukalon liikkeen kiihtyvyyttä Helppo käyttää, herkkä häiriöille; TOF-suhde ad 1.0! TOF- Watch Fonomyografia Lihaskontraktion tuottama ääni poimitaan mikrofonilla ja vahvistetaan; voidaan käyttää haluttua lihasta

16 Mittausmenetelmät Kinemyografia ja akselografia

17 Kalibroi ensin Monitorointi Optimaalinen mittaustulos Elektrodien sijoitus suoraan hermon päälle negatiivinen distaalisesti Vältä liikuttelua virheellinen vaste Käden lämpötila >33 C Tulkitse oikein!

18 Sugammadeksi Molekyyli ja vaikutusmekanismi Teho vertailu neostigmiiniin Annostelu Rajoitukset

19 Sugammadeksi Molekyyli ja vaikutusmekanismi Modifioitu gammasyklodekstriini 8 glukoosimolekyyliä sivuketjut Vesiliukoinen, onkalo lipofiilinen Erittäin suuri affiniteetti rokuronille Kompleksi on varsin pysyvä ja vesiliukoinen

20 Sugammadeksi Molekyyli ja vaikutusmekanismi Sitoo plasman vapaan rokuronin erittäin selektiivisesti ja hanakasti sisäänsä Muodostunut kompleksi on pysyvä ja erittyy sellaisenaan virtsaan Plasman vapaan rokuronin fraktio pienenee rokuronia siirtyy kudoksista plasmaan pitoisuus gradientinsa mukaan ja kiinnittyy sugammadeksiin mikä aiheuttaa taas rokuronin siirtymistä Rokuroni poistuu nopeasti ja käytännössä palautumattomasti vaikutuspaikastaan

21 A Sugammadeksin vaikutusmekanismi poikkeaa perinteisistä vasta-aineista AChE B AChE Choline + acetate ACh NMBA Choline + acetate ACh NMBA nachr ChE inhibitors (eg, neostigmine) nachr C AChE Choline + acetate ACh NMBA ACh, acetylcholine. AChE, acetylcholinesterase. ChE, cholinesterase. nachr, nicotinic acetylcholine receptor. NMBA, neuromuscular blocking agent. nachr Host molecule Adam JM et al. J Med Chem. 2002;45:

22 Median Time to Recovery (min) Median Time to Recovery (min) Nopeampi relaksaation kumoaminen T 2 :sta sugammadeksi vs. neostigmiini Recovery of TOF Ratio to 0.9 Rocuronium 0.6 mg/kg Vecuronium 0.1 mg/kg , , , ,13 Bridion 2 mg/kg NEO 50 µg/kg 0 Bridion 2 mg/kg NEO 50 µg/kg n = 48 n = 48 n = 48 n = 45 95% CI ( min) 95% CI ( min) 95% CI ( min) 95% CI ( min) CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four. Data from Aurora trial.

23 % of patients returning to TOF 0.9 Sugammadeksia saaneet potilaat saavuttivat T 4 /T 1 ration 0.9 nopeammin Reversal From T 2 Following rocuronium 0.6 mg/kg Bridion 2 mg/kg (n = 48) 40 NEO 50 µg/kg (n = 48) Time (min) NEO, neostigmine. Data from Auroral trial.

24 Nopeampi syvän relaksaation kumoaminen sugammadeksilla vs neostigmiinilla PTC =1-2; rokuroni 0.6 mg/kg Median Time to Recovery (min) 60 Recovery of TOF Ratio to ,7 Bridion 4 mg/kg n = 37 NEO 70 µg/kg n = 37 95% CI ( min) 95% CI ( min) CI, confidence interval, NEO, neostigmine. Data from Signal trial.

25 Mean (2*SEM) Time (min) Syvän blokin välitön kumoaminen Rocuronium 1.2 mg/kg Bridion 16 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg * 7.1 * min Bridion administered 0 n = 56 n = 54 n = 56 n = 54 T 1 to 10% T 1 to 90% *P < versus succinylcholine treatment group; results based on intent-to-treat population. SEM, standard error of mean. Data from Spectrum trial.

26 Minutes Toipumisaika T 1 10%:sta ad 90% Yksittäisissä potilaissa min. 5 0 T 1 =10% T 1 =90% T 1 =10% T 1 =90% Rocuronium + Bridion Succinylcholine Data from Spectrum trial. Benumof JL et al. Anesthesiology. 1997;87:

27 Sugammadeksi Rajoitukset Tehoaa vain steroidirelaksantteihin rokuroni, vekuroni, pipekuroni, pankuroni Sugammadeksin tehoa saattavat vähentää flukoksasilliini ja fusidiinihappo toremifeeni Sugammadeksi saattaa vähentää hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden tehoa Toistaiseksi ei suositella alle kaksivuotiaille Varottava käyttöä raskauden aikana, vaikeassa maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa tarvitaan lisää tutkimustietoa

28 KIITOS

29 Luettavaa aiheesta Kopman AF, Kopman DJ, Ng J, Zank LM. Antagonism of profound cisatracurium and rocuronium block: the role of objective assessment of neuromuscular function. J Clin Anesth 2005;17: 30-5 Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2008;107:130-7 Kopman AF. Undetected residual neuromuscular block has consequences. Anesthesiology 2008;109:363-4 Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, Mortensen CR, Engbaek J, Skovgaard LT, Krintel JJ. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41: Naguib M, Lien CA. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: Miller RD, ed. Miller s Anesthesia. 7th ed. Philadeplhia: Elsevier, Churchill-Livingstone, 2010: de Boer HD, Driessen JJ, Marcus MA, Kerkkamp H, Heeringa M, Klimek M. Reversal of rocuroniuminduced (1.2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex: a multicenter, dose-finding and safety study. Anesthesiology 2007; 107: Kopman AF. Neuromuscular monitoring: Old issues, new controversies. J Crit Care 2009; 24:11-20