Kuntoutus osana tulevaa vaikuttavaa erikoissairaanhoitoa kokemuksia käytännöstä

Transkriptio

1 Kuntoutus osana tulevaa vaikuttavaa erikoissairaanhoitoa kokemuksia käytännöstä Marja Mikkelsson Fysiatri, dos. Ylilääkäri, tulosryhmän johtaja, PHSOTEY

2 Aiheet Miksi ja kenelle kuntoutusta? Esimerkkejä AVH-kuntoutus PHSOTEY:ssa v Kehittämistoimenpiteet Tulevaisuuden näkymät

3 Kuntoutus The use of all means aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions and at enabling people with disabilities to achieve optimal social integration (WHO) International Classification of Rehabilitation (ICF) Viitekehys kuntoutukselle Ruumiin ja kehon toiminnot ja ruumiin rakenteet Suoritukset ja osallistuminen Tukena tavoitteiden asettamisessa

4 Toimintakyvyn edellytykset Eri osa-alueiden riittävä toiminta Fyysinen suorituskyky Lihaksiston voima ja kestävyys Liikekoordinaatio Tasapaino Nivelten vakaus ja liikkuvuus Psyykkinen terveydentila Toimintakykyyn vaikuttavat myös mm. ikä, ympäristö, sosiaalinen verkosto, päihteiden käyttö, kipu ja muut sairauden tai vammojen jälkiseuraukset (esim. pareesit)

5 Toimintakyvyn ylläpito sairaalassa Miten eri erikoisalojen hoitoprosessit ottavat huomioon toimintakyvyn parantamisen tai ylläpitämisen? Hyvä hoito ja kuntouttava työote luovat edellytykset toimintakyvylle Mahdollisimman nopea mobilisointi Komplikaatioiden esto (esim. painehaavat, laskimotukokset, ummetus) Hengitysfunktion säilyttäminen ja pneumonian esto Potilaan aktiivisuuden mahdollistaminen osittaisessa vuodelevossakin Potilaan ja omaisten ohjaus Hoitotyössä esim. nivelten liikelaajuuksien huomiointi tai lihasharjoituksen toteuttaminen

6 Esimerkki 84-v. potilas ajoi omalla autolla sairaalaan tutkimuksiin kohonneiden tulehdusarvojen ja yleiskunnon heikentymisen vuoksi Otettiin sisätautiosastolle Kuumeili ja meni sekavaksi, vaipat käyttöön Omaisten tietämättä yöt lepositeissä (jäljet ranteissa) Kahden viikon kuluttua polvien huomattavat ojennusvajaukset Kantapäässä painehaava Osastolla hoitajien mukaan resurssit riittämättömät, ei ehditä auttaa vessaan Osastolla ei fysioterapeuttia, koska vakinainen sairauslomalla Omaiset järjestivät yksityisen fysioterapeutin palauttamaan kävelykykyä

7 Toimintakyvyn säilyttämisen ja palauttamisen näkökulma erityisen tärkeää Vanhuksien kohdalla aina sairaalaan joutuessa Lonkkamurtumat Sydän- ja keuhkosairaudet Aivoverenkiertohäiriöt ja aivovammat Monivammat Tekonivelleikkaukset

8 Kuntoutuskäytännöt eroavat eri shp:ssä Erikoissairaanhoidon kuntoutusosastot Isojen terveyskeskusten sairaaloiden kuntoutusosastot Terveyskeskusten vuodeosastot ja niiden tehostetun kuntoutuksen paikat Kuntoutus ostopalveluna Kotiutustiimit ja kotona tapahtuva kuntoutus Kelan kautta kuntoutus tulee kysymykseen vasta akuutin vaiheen jälkeen Vaikeavammaisten alle 65-vuotiaiden kuntoutus Harkinnanvarainen kuntoutus

9 Näyttöön perustuva kuntoutus Moniammatillisen tiimin toteuttama kuntoutus eri sairausryhmissä (Momsen et al. J Rehab Med 2012;44 (11): Ikääntyvät (geriatrinen kuntoutus) Ikääntyvien henkilöiden lonkkamurtumakuntoutus Kodittomat, joilla mielenterveysongelmia Aikuiset MS-potilaat Aivohalvaus (stroke) Aivovammat Krooniset nivelsairaudet Krooninen kipu Alaselkäkipu Fibromyalgia Ei näyttöä : ALS ja niska-hartiakipu

10 Vanhusten kuntoutus (Momsen et al. 2012) A=based on meta-analysis and RCTs, B=based on RCT, OCT and observational studies Sekä laitos- että avomuotoista Positiiviset vaikutukset Toimintakykyyn / päivittäisiin toimiin B Mielenterveyteen B Koettuun terveyteen ja elämäntyytyväisyyteen A Lyhyemmät sairaalajaksot tai myöhempi tarve uudelle sairaalajaksolle tai kodin ulkopuoliseen hoitoon B Vähentynyt kuolleisuus B Vähemmän kaatumisia ja kaatumisen pelkoa B

11 Geriatrinen kuntoutus Bachmann et al. BMJ 2010:340 Geriatrisille potilaille suunnattu osastokuntoutus Parantaa toimintakykyä Vähentää lähettämistä kodin ulkopuoliseen hoitoon Vähentää kuolleisuutta Nykytiedolla ei pystytä määrittämään alaryhmiä, jotka hyötyisivät eniten kuntoutuksesta Ei tiedetä eri interventioiden vaikutuksia esim. kustannusvaikuttavuuteen

12 Vanhusten lonkkamurtumakuntoutus (Momsen et al. J Rehab Med 2012;44 (11):901-12) Osasto- ja avokuntoutusta 8 RCT-tutkimusta osastokuntoutuksesta: sairaalaan takaisin lähettäminen vähäisempää pitkäaikaisseurannassa RR 0,89 95% CI 0,78-1,01) Kotona tapahtuva kuntoutus vs. osastokuntotus Positiiviset vaikutukset Toimintakyky Terveydenhuollon ammattilaisten kokema kuormitus vähäisempi Sairaalassaoloaika väheni, kuntoutusaika piteni

13 Esimerkki 2 Lahdessa 2006 perustettiin 2 kuntoutusosastoa, jotka eriytyivät ortopediseksi ja neurologiseksi kuntoutusosastoksi

14 Lonkkamurtuma 1. hoitokokonaisuuden vakioidut hoitopäivät Päijat-Hame Lahti Koko maa

15 Lonkkamurtuma - Laitospotilaiksi jääneet (vakioitu %-osuus) Päijat-Hame Lahti Koko maa

16 Lonkkamurtuma seurantavuoden vakioidut sairaala- ja laitoshoidon kustannukset ( /potilas, 2009 rahassa) Päijat-Hame Lahti Koko maa

17 Aivohalvaus (stroke) Momsen et al. J Rehab Med 2012;44 (11): Positiiviset vaikutukset Kuolleisuus vähäisempää A Vuoden kuluttua itsenäinen toiminnoissaan tai vähäisempi avun tarve (B) ja kotona Trendi siihen, että laitoshoidon tarve väheni minäpystyvyys parani B Sosiaalinen osallistuminen parani

18 Aivohalvauskuntoutus (Langhorne et al. 2011) A=based on robust information from RCTs applicable to target population, B= based on less robust information (from experimental studies) Hyötyä tai todennäköisesti hyötyä Moniammatillisen tiimin toteuttama kuntoutus stroke-yksikössä lisää itsenäisyyttä A Varhain tuetut kotiutumispalvelut A Kotiin vietävät terapiapalvelut 1 vuoden aikana parantavat päivittäisiä toimia, A, B Avoterapia 1 vuoden aikana parantavat selviämistä päivittäisissä toimissa A,B Toimintaterapia palvelut parantamaan päivittäisiä toimia A, B Toimintaterapiapalvelut vietynä kotiin parantamaan selviytymistä päivittäisistä toimista ja laajennetuista päivittäisistä toimista A

19 Esimerkki 3 (v.2008) Päijät-Hämeessä ei ole erikoissairaanhoidon kuntoutusosastoa Päijät-Hämeen AVH-potilaat eivät saa moniammatillista kuntoutusta

20 Takala ym. 2008: Päijät- Hämeessä vain n. 10 % avhpotilaista saa moniammatilista kuntoutusta

21 V vaativan kuntoutuksen selvitys Vaativan kuntoutuksen hanke Mukana alueen peruspalvelukeskusten edustus sekä erikoissairaanhoidon edustus Vaativan kuntoutuksen tarpeen arvio keskussairaalan eri osastoilla osaston asiantuntijoiden toimesta Raportin valmistuminen marraskuussa 2008

22 Hankkeen tarkoitus Selvittää PHSOTEY:n keskussairaalassa eri erikoisalojen osastoilla hoidossa olevista potilaista aktiivista kuntoutusta tarvitsevien määrä diagnoosiryhmittäin kuntoutusta tarvitsevien määrän jakaantuminen 15:n eri kunnan kesken. mitä erityistyöntekijöiden palveluja kuntoutettavat tarvitsisivat Kuvata eri mahdollisuudet toteuttaa vaativaa kuntoutusta tutustuminen Päijät-Hämeen ulkopuolella neljään vaativaa kuntoutusta toteuttavaan yksikköön kysely 12 eri sairaanhoitopiiriin, joissa on kuntoutusosastot Heinolan ja Lahden kuntoutuksen toteuttamisesta vastuussa olevien henkilöiden haastattelu, näiden kaupunkien resurssien sekä yhteistyömahdollisuuksien selvittely kuntoutettavien määrän ja diagnoosiryhmien pohjalta eri mahdollisuuksien toteuttamiskustannuksien laskeminen

23 Kuntoutusta tarvitsevien jakautuminen /3 kk Vastuuyksikkö Vastauksien määrä (n = 43) % 2101 Sisätautien yksiköt 31 ja Sisätautien yksiköt 33 ja Neurologian yksikkö Keuhkosairauksien yksikkö Kirurgian yksiköt 41 ja Kirurgian yksiköt 43 ja Kirurgian yksiköt 61 ja

24 Kuntoutusta tarvitsevien potilaiden määrä ikäryhmittäin Ikä Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 42) % Alle 30 vuotta vuotta vuotta vuotta vuotta vuotta yli 80 vuotta

25 Diagnoosiryhmät Noin puolet potilaista aivoverenkiertohäiriöpotilaita (22 kappaletta) Neurologisista toimintahäiriöstä kärsi yhteensä 34 potilasta (79.1 %) Kolmella potilaalla neurologinen toimintahäiriö johtui vammasta Yhdeksän (20.9 %) potilaista tarvitsi kuntoutusta muun kuin neurologisen toimintahäiriön perusteella

26 Kuntoutuksen oikea ajankohta henkilökunnan arvion mukaan Kuntoutuksen ajankohta Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 43) % Heti viikkoa viikkoa Myöhemmin 2 4.7

27 Kuntoutusjakson pituus henkilökunnan arvioimana Jakson pituus Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 42) % 1 viikko 2 viikkoa viikkoa yli 3 viikkoa

28 Potilaiden tarvitsemat kuntoutustyöntekijöiden palvelut kuntoutusjakson aikana työntekijöiden arvion mukaan Työntekijä Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 43) Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Puheterapeutti Neuropsykologi Sosiaalityöntekijä Psykologi Kuntoutusohjaaja Seksuaaliterapeutti Uroterapeutti Ravitsemusterapeutti 0 0 Apuvälineteknikko 6 14 %

29 Miten kuntoutus toteutetaan nyt? Kuntoutuksen toteutus Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 42) % Erikoissairaanhoito 0 0 Terveyskeskus Avokuntoutus/koti Laitos 1 2.4

30 AVH-kuntoutus Päijät-Hämeessä 2008 (Selvitys Mikkelsson ym. v.2008) Akuuttivaiheen jälkeen (n. 5 vrk) lahtelaiset Lahden kaupunginsairaalan neurologiselle kuntoutusosastolle (fysio- ja toimintaterapia, neurologi 2pv /vk, geriatri 2 pv /vk, puheterapeutti 1 pv /vk, sos.tt. 3 pv /vk, psykologi aloittamassa) Muiden kuntien potilaat omien terveyskeskusten vuodeosastoille Yksittäistapauksissa mahdollisuus puheterapiaan Yksittäistapauksia lähetetty kuntoutuslaitoksiin Toimintaterapiaa ei joka kunnassa

31 Raportin yhteenveto Vaativaa kuntoutusta tarvitsevia olisi Päijät-Hämeessä 172 potilasta vuodessa Selkeästi suurin vaativaa kuntoutusta tarvitseva ryhmä oli aivoverenkiertohäiriöpotilaat (88 potilasta vuodessa) Lisäksi muita vaativaa kuntoutusta tarvitsevia neurologisia potilaita eli suurin osa vaativasta kuntoutuksesta olisi neurologista kuntoutusta

32 Palvelusopimusneuvottelu v.2009 Esitys vaativan kuntoutuksen toteutuksesta Lahden ulkopuolisten peruspalvelukeskusten osalta Kunnat eivät myöntäneet lisärahoitusta Neuvottelun jälkeen Aavan ja Oivan yhteistyön jatkaminen Resurssien yhdistämisen yritys ei onnistunut Aava jatkaa vaativan kuntoutuksen kehittämistä Kuntoutuskeskuksen kanssa Heinola panostaa omaan kuntoutusosastoon Alueella UusiKunta-hanke vireillä

33 Aavan ja Kuntoutuskeskuksen yhteistyö Syksyllä 2009 hankesuunnitelma yhtymän hankerahoituksen hakemiseksi Nastolan ta:n vuodeosastolle keskitettävää AVHkuntoutusta varten Hankerahoitusta myönnettiin Hankkeen toteutuminen käynnistyi 1/2010. Hankkeeseen ei kuulunut henkilöresurssien lisäämistä Kuntoutuskeskuksen fysiatrian yksiköstä vapautettiin erikoislääkärin resurssia Nastolan tk:n vuodeosastolle n. 30 % (1,5 pv viikossa) sekä kehittämisvaiheen aikana että toiminnan käynnistyessä. Määräaikainen toimintaterapiaresurssi kuntoutuskeskuksen osittaisten hoitovapaiden pohjille Vuodeosastojen sisäisin järjestelyin saatiin lisättyä hoitotyön resursseja hieman

34 Hankkeen osa-alueet Henkilökunnan koulutus 1-4/2010 Toimintamallin suunnittelu, Kuntoutusolosuhteiden parantaminen Nastolan kunnan testamenttilahjoitus vanhuspotilaiden toimintakyvyn ylläpitämisen tukemiseksi Yksikön avaaminen nastolalaisille AVH - potilaille 4/2010 Yksikön avaaminen kaikille peruspalvelukeskus Aavan kuntien AVH -potilaille 5/2010.

35 Esitys palvelusopimusneuvotteluissa Kuntoutuskeskuksen johdolla alueen peruspalvelukeskusten edustajien ja tilaajien kanssa muutosblokkiesitys vuodelle vaativan kuntoutuksen kehittämiseksi Esitys vietiin palvelusopimusneuvotteluihin alueellinen yhteistyö siten, että Lahden neurologiselle kuntoutusosastolla vapautettaisiin asteittain paikkoja ympäristökuntien AVH-kuntoutujia varten v antaa erikoislääkäriresurssia osastolle ja rekrytoi neuropsykologin ja puheterapeutin, joiden työpanosta käytetään osastolla sekä jatkokuntoutuksessa Alueelta puuttuneet kommunikaatioapuvälinepalvelut järjestetään yhteistyönä Etevan kanssa.

36 V.2011 Puheterapeutin ja neuropsykologin virat Erikoislääkärin työpanosta 2 pv LKS:n kuntoutusosastolle ja 0,5 pv Nastolaan, erikoistuva lääkäri paikkaamaan erikoislääkärin työpanosta fysiatrian pkl:lle Aavan kunnat lisäsivät AVH-kuntoutuksen rahoitusta Prosessien yhteensovittaminen Aavan, Kuntoutuskeskuksen ja Lahden kaupunginsairaalan neurologisen kuntoutusosaston kanssa Nastolan AVH-paikkoja käytetään fysio- ja toimintaterapiaa tarvitseville tai jatko-/ odotuspaikkoina sekä muille kuntoutettaville Aavan potilaille Kommunikaatioapuvälineiden arviointi ja hankita Etevan kautta LKS:ssa ja Nastolan kuntoutuspaikoilla kuntoutetuista 81 % on päässyt kotiin, palvelutaloon tai tehostetun palveluasumisen piiriin Peruspalvelukeskus Oiva ostanut myös kuntoutusta LKS:sta

37 V.2012 Aavan lisärahoitus vaativaan kuntoutukseen Oivalla sopimus LKS:n kanssa Erityistyöntekijöiden käyttö joustavasti prosessissa Palvelusopimusneuvotteluissa sovittu, että v LKS:ssa 5 paikkaa Lahden ulkopuolisille kuntoutettaville ESH:sta kuntoutusosastolle kotiutushoitajan rooli merkittävä kotikunnan edustaja kuntoutusosaston kuntoutuspalavereihin sujuva palvelujen jatkumo kotikunnassa

38 Haasteet tulevaisuudessa Yhteisen toimintamallin hiominen (strokesta kuntoutusosastolle riippumatta asuinkunnasta) Kuntoutuksen intensiteetin ja sisällön turvaaminen näyttöön perustuvan tiedon mukaisena Esim. yläraajan kuntoutus ja kävelyn kuntoutus

39 Hyödyllisiä terapiamenetelmiä (Langhorne et al.2011) Tehostettu käden käyttö Yläraajan robottiavusteinen harjoittelu Elektromekaanisesti avustettu kävelykuntoutus Kävelyharjoittelu Kardiovaskulaarisen kunnon parantaminen kävelymatkan lisäämiseksi Tehostettu kävelykuntoutus Kävelymattoharjoittelu kävelynopeuden ja matkan parantamiseksi

40 Haasteet tulevaisuudessa Asiantuntijoiden rekrytointi Riittävä avosektorin kuntoutus yksilöllisen tarpeen mukaan Todellinen keskitetty kuntoutus (kaikki kunnat mukana) Kuntoutuksen tehostusjaksot

41 Mitä olemme oppineet? Yhteistyötä eri toimijoiden välillä Moniammatillinen tiimityö on kehittynyt Nastolassa AVH-kuntoutuksen osaaminen ja yhteistyö on parantunut alueella AVH-yhdyshenkilötoiminta on tiivistynyt Päättäjien tieto kuntoutuksen ongelmista parantunut ja tahtotila asian korjaamiseksi löytymässä Köyhän miehen mallikin voi edistää toimintatapoja

42 Yhteistyökumppaneille kiitos Peruspalvelukeskus Aava Peruspalvelukeskus Oiva Lahden kaupunki /kaupunginsairaala Heinolan kaupunki Keskussairaala Neurologian yksikkö Lastenneurologian yksikkö

43 Matka määränpäähän on pitkä, hidas ja vaikeakulkuinen, mutta periksi ei anneta