Yläraajaleikkauksista pysyvä apu neliraajahalvauspotilaalle

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus MARTTI VASTAMÄKI Yläraajaleikkauksista pysyvä apu neliraajahalvauspotilaalle Kaularankavamman aiheuttamaa neliraajahalvausta potevan kuntouttaminen on vaativa lääketieteellinen ja taloudellinenkin haaste. Edelleenkään ei ole keinoja neliraajahalvauspotilaan alaraajojen toiminnan parantamiseksi, mutta yläraajojen erittäin puutteellista toimintaa voidaan useimmissa tapauksissa kohentaa menestyksellisesti sopivilla leik kauksilla. Myönteiset tulokset näistä leikkauksista ovat pysyviä. Jokaisen neliraajahalvauspotilaan olisikin saatava mahdollisuus alan tuntevan käsikirurgin konsultaatioon vuoden kuluessa vammautumisesta. Duodecim 2005;121: K aularangan murtuman tai luksaation yhteydessä syntyvä neliraajahalvaus eli tetraplegia on erittäin vaikeasti invalidisoiva tila. Potilas tulee hyvin pitkälti riippuvaiseksi ympäristön avusta. Tetraplegiapotilaan alaraajat, vartalo, virtsarakko, suoli ja valtaosa yläraajojen lihaksista ovat halvaantuneet. Yläraajojen halvauksen laajuus riippuu kaularangan vaurion tasosta: mitä korkeampi vaurio, sitä vähemmän toimintaa on jäljellä. Kyynärnivelen distaalipuolella toimivien lihasten lukumäärän mukaan neliraajahalvaukset jaetaan Edinburghin luokituksen mukaan yhdeksään ryhmään siten, että ryhmässä 1 toimii vain brachioradialislihas, ryhmässä 2 brachioradialis ja extensor carpi radialis longus jne (Calandruccio ja Jobe 1998). Yläraajahalvaus on usein erilainen eri puolilla siten, että eroa voi olla kaksikin luokkaa. Usein vaurio on tasolla C5 6 eli luokkaa 1 tai 2, jolloin potilailla ei ole sormissa minkäänlaista aktiivisuutta eikä kyynärnivelessä aktiivista ojennusta. Tällöin kaikenlaiset tarttumaotteet ovat mahdottomia tosin niitä voidaan saada jonkin verran aikaan käyttämällä erilaisia tarratukia. Osalla potilaista on jäljellä ranteen ojennusvoimaa, mutta ranteen koukistus ei onnistu. Kyynärnivelen koukistus ja olkavarren nostovoima säilyvät näillä potilailla. Tuntoraja on vartalolla yleensä mamillatasossa, ja yläraajoissa tuntoa saattaa olla jäljellä peukalossa ja etusormessa. Neliraajahalvauksia ilmaantuu Suomessa vuosittain noin 25 eli viisi tapausta miljoonaa asukasta kohti (Alaranta ym. 2000). Yleisimmät syyt meillä ovat liikenneonnettomuudet, matalaan veteen sukeltaminen ja putoaminen (Vastamäki ym. 1995). Yhdysvalloissa ilmaantuvuus on yli 20/ /v eli noin tapausta vuodessa. Italiassa uusia neliraajahal vauksia ilmaantuu 200 vuodessa (Landi 2003). Ongelma on siis merkittävä. Yhden neliraajahalvauspotilaan elinikäiset hoitokustannukset ovat Yhdysvalloissa noin miljoona dollaria (Hentz ja Leclercq 2002). On todennäköistä, etteivät kustannukset Suomessakaan jää paljon pienem miksi. Kyynärnivelen aktiivisen ojennuksen puuttuminen merkitsee sitä, että kyynärnivelet ovat pääasiassa koukussa, potilas ei saa otettua esineitä hartiatason yläpuolelta, ja mahdollisia käteen leikkauksella aikaan saatavia toimintoja on vaikea koordinoida. Kyynärniveleen kehittyy helposti fleksiokontraktuura, ellei asiaan kiinni- 1087

2 tetä riittävästi huomiota ja anneta asianmukaista fysioterapiaa. Neliraajahalvauspotilaaan käden toimintaa voidaan C 5 6-tason potilailla parantaa maassamme jo yli 30 vuotta käytössä olleella perusleikkauksella eli avainoteleikkauksella ja kyynärnivelen ojentamista parantavalla deltaplastialla (Moberg 1975). Matalammissa kaularankavammoissa on mahdollisuus käyttää toimivia lihaksia erilaisiin jännetranspositioihin, jolloin otteisiin voidaan saada enemmän voimaa (Vastamäki 2002). Kyynärnivelen ojennusleikkaus Kyynärnivelen aktiivinen ojennus on mahdollista palauttaa transponoimalla hartialihaksen toimiva takaosa halvaantuneen kolmipäisen olkalihaksen distaalijänteeseen. Näin voidaan saada kyynärniveleen kohtalainen ojennusliike, voimaltaan noin 2 4 kg:n painoa vastaava. Tämä ojennusvoima auttaa oleellisesti koko raajan jäljellä olevan toiminnan hallitsemisessa. Käsi ei putoa potilaan maatessa selällään ja esimerkiksi nenää niistäessä kasvoille, ja potilas ulottuu korkeammalle. Kuitenkaan ei saavuteta sellaista ojennusvoimaa, että potilas pystyisi kyynärnivelen ojennusvoimaa käyttäen esimerkiksi kääntymään vuoteessa tai työntämään itseään istumaasentoon. Tämän deltaplastian kehitti ruotsalainen käsikirurgian uranuurtaja professori Erik Moberg. Hän kävi suorittamassa ensimmäiset tämäntyyppiset tetraplegialeikkaukset Suomessa 1970-luvun alussa Invalidisäätiön sairaalassa, jonne tetraplegiapotilaiden käsikirurgia oli suuressa määrin keskitetty. Leikkauksessa hartialihaksen takaosa irrotetaan hermotusta vaurioittamatta distaalipäästään ja yhdistetään II IV varpaiden ojentajista otetuilla pitkillä jännesiirteillä kolmipäisen olkalihaksen distaalijänteeseen lähelle kyynärpäätä (Moberg 1975, Vastamäki 2002) (kuva 1). Toimenpide ei ole yksinkertainen ja vaatii kokemusta. Leikkauksen jälkihoito on myös melko vaivalloinen ja edellyttää kuuden viikon kipsi- ja lastahoitoa, jolloin potilas on entistä avuttomampi ja jatkuvan avun tarpeessa (kuva 2). Avainoterekonstruktio Vaikka C 5 6-tason tetrapleegikolla ei olekaan sormissaan mitään aktiivista liikettä, voidaan heille saada aikaan Mobergin kehittämällä menetelmällä kohtalainen avainote (key pinch grip). Peukalon pitkä koukistajajänne kiinnitetään värttinäluuhun, jolloin peukalo painuu etusormen sivua vasten potilaan ojentaessa rannettaan. Ote avautuu, kun ranne saa koukistua painovoiman vaikutuksesta (Moberg 1975, Vastamäki 2002). Samassa yhteydessä jäykistetään peukalon kärkinivel suoraksi. Peukalon pitkä ojentaja voidaan myös kiinnittää siten, että peukalo ojentuu enemmän ranteen koukistuessa. Otteen sopivan kireyden arviointi leikkauksen aikana on vaikeaa. Jänne jää herkästi liian löysälle. Liian kireä jänne taas ei salli otteen kunnollista avautumista. Leikkauksen jälkeen kättä pidetään kipsissä tai ortoosissa 3 4 viikkoa. KUVA 1. Kaavio deltaplastiasta. Toimivan hartialihaksen takaosa yhdistetään vapaalla jännesiirteellä kyynärnivelen toimimattomaan ojentajaan kyynärnivelen ojennusvoiman palauttamiseksi M. Vastamäki

3 TAULUKKO 1. Yläraajaleikkausten vaikutus toimintakykyyn 11 potilaan arvioimana. Potilaista kukaan ei katsonut kyseisten toimintojen huonontuneen. Parani Toiminto Paljon Vähän Ennallaan KUVA 2. Deltaplastian jälkihoitona on saranalasta, jolla rajoitetaan kyynärnivelen liikettä toipumisaikana. Koska aikaansaatu avainote perustuu pelkästään ranteen aktiiviseen ojennukseen ja passiiviseen koukistukseen, voi peukalon oikeaan asentoon saamisessa olla vaikeuksia. Peukalo saattaa suuntautua liikaa kämmeneen etusormen ohi tai liikaa dorsaalisuuntaan rystysen päälle. Avain otevoima tulee hyväksi, kun ranteen ojennusvoima on hyvä tai se on saatu hyväksi jännetranspositiolla ja kun peukalo osuu sopivasti etusormen sivua vasten (Vastamäki ym. 1995). Aktiivit jännetranspositiot Kun käytettävissä on toimivia yläraajan lihaksia, voidaan esimerkiksi yhtä ranteen ojentajaa ja kyynärvarren koukistajaa käyttää sormien ja peukalon koukistajina, kun ensin on huolehdittu ojentajapuolesta kiinnittämällä ojentajat luuhun niin, etteivät sormet jää koukkuun (tenodeesi). Nämä leikkaukset ovat usein kaksivaiheisia: ensin tehdään tenodeesit ja parin kuukauden kuluttua varsinaiset jännetranspositiot (Zancolli 1975, House ym. 1992, Vastamäki 2002). Omat potilaat Invalidisäätiön sairaalassa suoritettiin vuosina edellä kuvattuja käsileikkauksia 49:lle C 5 -tason tetraplegiapotilaalle. Heistä 27:lle (25 miestä, kaksi naista) tehtyjen 39 deltaplastian (DT) ja 29 avainoterekonstruktion (KP) tulokset tarkistettiin v Kaikki olivat Edinburghin luokkaa 1 tai 2, eli potilailla ei ollut mahdollisuuksia aktiivisiin jännetranspositioihin. Sama tutkija arvioi kuusi Pyörätuolilla ajo 4 7 Siirtyminen istuen Kääntyminen vuoteessa Vartalon siirtäminen vuoteessa Istumaan nousu Ruokailu Kirjoittaminen Siisteydestä huolehtiminen Korkealla olevan esineen poimiminen Autolla ajo Yleinen riippumattomuus potilasta (11 DT ja 10 KP) 3,7 ja 23,7 vuoden kuluttua toimenpiteen jälkeen (vaihteluvälit keskimäärin 2 8 ja v) samoja menetelmiä käyttäen. Nämä potilaat olivat kaikki miehiä ja tutkimuksen aikaan keski-iältään 55,8- vuotiaita (vaihteluväli 45 62). Alkuperäisen aineiston 27 potilaasta 11 oli kuollut ja kymmenen ei voinut huonon kuntonsa takia osallistua jälkitutkimukseen, mutta viisi heistä palautti kyselylomakkeen. Lyhytaikaistulokset tutkittiin marraskuussa 1983 (Vastamäki 1985 ja 1995) ja pitkäaikaistulokset helmikuussa Avainotteen voima mitattiin tavanomaisella avainotemittarilla valitsemalla paras mahdollinen mittarin asento peukalon ja etusormen välissä. Avainotteen sujuvuus ja osuvuus kirjattiin. Ranteen ojennusvoima mitattiin jousivaa alla kiloina. Kyynärnivelen ojennusvoima mitattiin makuulla neljässä eri asennossa jousivaa alla, sekä kyynärnivel suorana että 90 asteen fleksiossa ja olkavarsi vartalon sivulla adduktiossa että 90 asteen abduktiossa. Olkavarren abduktiovoima 90 asteen abduktiossa mitattiin samoin. Sama tutkija teki kaikki mittaukset samalla jousivaa'alla molemmissa tutkimuksissa. Lisäksi tutkittiin, miten suuressa olkavarren elevaatiokulmassa potilas pystyi vielä transponoidulla hartialihasvoimallaan ojentamaan aktiivisesti kyynärnivelensä makuulla ja istuallaan eli mikä oli ulottuvuus korkeussuunnassa. Aiemmassa 1983 tehdyssä tutkimuksessa käsien toimintaa kartoitettiin myös Jebsenin testillä, jota ei kuitenkaan tehty enää Molemmissa tutkimuksissa potilaat täyttivät lisäksi kyselylomakkeen, jossa tiedusteltiin sosiaalista tilannetta koskevien asioiden lisäksi 11 kysymyksellä heidän nykyistä toiminnallista tilaansa ja sitä, miten leikkaus oli vaikuttanut siihen (taulukot 1 ja 2). Ensimmäistä jälkitutkimusta tehtäessä ei vielä ollut käytettävissä tarkemmin validoituja kyselylomakkeita vaan kysymykset laadittiin siihen men- Yläraajaleikkauksista pysyvä apu neliraajahalvauspotilaalle 1089

4 TAULUKKO 2. Aineiston 11 potilaan nykyinen toimintakyky. Onnistuu Toiminto Hyvin Kohtalaisesti Vaikeasti Ei ollenkaan Pyörätuolilla ajo 6 5 Siirtyminen istuen Kääntyminen vuoteessa Vartalon siirtäminen vuoteessa Istumaan nousu Ruokailu 5 6 Kirjoittaminen Siisteydestä huolehtiminen Korkealla olevan esineen poimiminen Autolla ajo nessä neliraajahalvauspotilaiden hoidosta saamiemme omien kokemusten pohjalta. Samoja kysymyksiä käytettiin myös Ne osoittautuivat potilaan toimintakykyä hyvin kuvaaviksi ja ovat paljolti samantyyppisiä kuin nyt saatavilla olevat validoiduiksi arvioidut kyselylomakkeet (Lamb ja Chan 1983). Tulokset Lopputarkastuksessa 11 potilasta (kaikki miehiä, 19 DT, 17 KP) palautti kyselylomakkeen. Viidelle potilaalle oli tehty molempiin yläraajoihin sekä avainoteleikkaus että deltaplastia, viidelle oli tehty kolme leikkausta ja yhdelle vain yksi avainoteplastia. Pyörätuolilla ajo oli leikkauksen ansiosta parantunut paljon neljällä potilaalla ja vähän seitsemällä, ruokailu kymmenellä, kirjoittaminen kahdeksalla ja hygienian hoito yhdeksällä. Esineiden ottaminen korkealta oli parantunut seitsemällä potilaalla mutta ei muuttunut yhtään kahdella. Itsenäinen toiminta oli kohentunut paljon kolmella ja jonkin verran kuudella (taulukko 1). Vastanneista potilaista seitsemän asui kotona ja neljä palvelutalossa. Neljällä oli perhe, ja he olivat saaneet lapsia vammautumisen jälkeen. Kolme kuudesta tutkimukseen tulleesta oli edelleen kokopäivätyössä (pankinjohtaja, toimistovirkailija ja puhelinmyyjä). Kuudella kyselyyn vastanneista leikkauksen tulos oli pysynyt subjektiivisesti samana viimeisten 20 vuoden ajan, kolmella parantunut ja kahdella huonontunut. Kaikki arvioivat tehdyt leikkaukset tarpeelliseksi; kahdeksan olisi valinnut samat leikkaukset uudelleen, ja kolme ei osannut vastata tähän ky- A B KUVAT 3. Avainoteleikkauksella eli»pinch-plastialla» voidaan saada täysin halvaantuneeseen käteen kohtalainen ote pienien ja isompien esineiden käsittelyä varten M. Vastamäki

5 symykseen. Potilaiden nykyinen toimintakyky on esitetty taulukossa 2. Avainotteen voima oli kohtalainen useimmissa tapauksissa. Parhaimmillaan peukalo osui hyvin etusormen sivua vasten ja ote aukeni tarpeeksi (kuvat 3 A ja B). Vuonna 1983 avainotteen voima oli 1,4 kg ja ,1 kg eli se oli vähentynyt 21 % kahdenkymmenen vuoden aikana (taulukko 3). Neljälle potilaalle oli tehty avainoteleikkaus molemmille puolille. Heistä kahdella heikoimmalla avainote oli keskimäärin 0,6 kg (vaihteluväli 0,3-1,0 kg) ja kahdella vahvimmalla 1,3 (0,5 2,0) kg. Ensin mainituilla parani taulukossa 1 mainituista toiminnoista paljon tai vähän yhteensä 13 ja jälkimmäisillä 18. Heikkovoimaisemmalla kaksikolla onnistui taulukon 2 toiminnoista hyvin ainoastaan yksi ja vahvemmalla yhdeksän, joten saavutetuilla voimilla näyttäisi olevan merkitystä toimintakyvyn kannalta. Kyynärnivelen ojennusvoima vaihteli eri asennoissa jonkin verran ja oli parhaimmillaan yli 5 kg (kuva 4). Toisilla paras voima saatiin kyynärnivelen ollessa suorana ja toisilla fleksiossa. Samoin olkavarren adduktiossa ja abduktiossa voimat vaihtelivat jonkin verran. Vuonna 1983 kyynärnivelen ojennusvoima oli 2,5 kg ja 2004 TAULUKKO 3. Avainotteen voima (kg) Vähenemiä (%) Oikea 1 1,1 (0,7 1,8) 0,8 (0,3 2,0) 27 Vasen 2 1,6 (0,6 3,0) 1,3 (0,5 3,0) 19 Yhteensä 1,4 (0,6 3,0) 1,1 (0,3 3,0) 21 1 Neljä potilasta 2 Kuusi potilasta TAULUKKO 4. Kyynärnivelen ojennusvoima (kg) Vähenemä (%) Oikea 1 2,2 (0,7 4,5) 2,1 (0,5 5,7) 5 Vasen 2 2,8 (0,3 8,9) 2,1 (0,2 5,7) 25 Yhteensä 2,5 (0,3 8,9) 2,1 (0,2 5,7) 16 1 Kuusi potilasta 2 Viisi potilasta Yläraajaleikkauksista pysyvä apu neliraajahalvauspotilaalle KUVA 4. Neliraajahalvauspotilaan kyynärnivelen puuttuva aktiivinen ojennus voidaan palauttaa deltaplastialla kohtalaisen hyväksi. 2,1 kg, eli se oli vähentynyt 16 % kahdessakymmenessä vuodessa (taulukko 4). Kyynärnivelen liike oli kaikilla pysynyt hyvänä ja oli vuonna 1983 keskimäärin 145 ( ) astetta ja v ( ) astetta. Istuessaan pyörätuolissa potilaat kykenivät ojentamaan kyynärnivelensä aktiivisesti painovoimaa vasten, kun olkavarsi oli keskimäärin 118 (80 180) astetta abdusoituna, eli parhaat saivat aikaan kyynärnivelen ojennuksen olkavarsi aivan ylös kurotettunakin. Makuulla kyynärnivelen ojennus onnistui olkavarren ollessa koholla vaakatasosta keskimäärin 52 (0 90) astetta. Parhaat onnistuivat ojentamaan kyynärnivelensä olkavarsi suoraan ylöspäin osoittaen, kun taas huonoin ei saanut ojennusta aikaan juuri lainkaan nostettuaan olkavartta ylöspäin. Ranteen ojennusvoima ja olkavarren abduktiovoima heikkenivät vähän vuosien mittaan samalla tavalla kuin muutkin voimat. Ranteen ojennusvoima väheni 20 % eli 1 % vuodessa (9,0 7,2 kg) ja olkavarren abduktiovoima toisin sanoen hartialihaksen voima 28 % eli 1,4 % vuodessa (11,8 8,5 kg). Aineiston pienuuden vuoksi tulosten tilastollinen analysointi ei ollut mahdollista. 1091

6 Pohdinta Neliraajahalvauspotilaan toimintakyky on vähentynyt katastrofaalisesti. Muutos on sitäkin suurempi, kun neliraajahalvaus useimmiten kohtaa nuoria kaikkein aktiivisimpia miehiä. Pienikin parannus vähäisiin jäljellä oleviin toimintoihin on arvostettua. Kuvatut yläraajan toimintaa parantamaan tarkoitetut leikkaukset ovat aiheiltaan, itse toimenpiteenä ja jälkihoidoltaan periaatteessa selväpiirteisiä mutta myös herkkiä epäonnistumaan. Kuvatussa pienessä pitkäaikaisseuranta-aineistossakin mitattiin pari alle puolen kilon voimaa kyynärnivelen ojennusliikkeessä, jolloin tyhjänkin käden ojentaminen painovoimaa vastaan on vaikeaa. Yhdessä ta pauksessa syy todennäköisesti oli se, että hartialihaksessakin oli halvausta primaarivaurion vuoksi. Toisessa tapauksessa jännesiirre oli todennäköisesti venynyt niin, että voima ei välittynyt tehokkaasti. Avainoteleikkauksessa taas tulos on paljolti riippuvainen siitä, miten hyvin peukalo osuu etusormen sivuun. Saatetaan tarvita peukaloa stabiloivia toimenpiteitä, kuten peukalon tyvinivelen jäykistämistä tai etusormen koukistusasennon lisäämistä eli ns. lasso-operaatiota (Vastamäki 2002). Myös muita joillekin potilaille sopivia leikkausmenetelmiä on kuvattu (Landi 2003). Avainoterekonstruktio ja deltaplastia ovat ne perustoimenpiteet, joiden tarvetta pitää harkita jokaisen C 5 -tason tetraplegiapotilaan tapauksessa (Friden 2003). Leikkauksista on kuvattu hyviä lyhyen ja keskipitkän seurannan tuloksia (Vastamäki 1985, Remy-Neris ym. 2003, Rothwell ym. 2003, Bryden ym. 2003), mutta tässä kuvatun pituista seurantaa ei ole aiemmin esitetty. Tämä johtuu luonnollisesti paljolti siitä, että leikkauksia alettiin tehdä yleisemmin muuallakin kuin Ruotsissa ja Suomessa vasta luvun loppupuolella. Kyseiset menetelmät ovat säilyttäneet arvonsa tämän tason tetraplegian perusleikkauksina (Vastamäki 2002), vaikka lukuisia muunnelmia eri vaiheiden parannusehdotuksineen on myös esitetty. Toinen syy pitkäaikaisseurantojen puutteeseen on se, että huolimatta parantuneesta terveydenhoidosta ja kohentuneista sosiaalisista olosuhteista neliraajahalvaus edelleen lyhentää merkitsevästi potilaan elinikää. Tämänkin tutkimuksen potilaista moni oli kuollut juuri ennen tutkimusta ja pari heti kyselylomakkeen postittamisen jälkeen. Vaikka esitetty pitkäaikaisseuranta-aineisto on varsin pieni, se antaa kuitenkin luotettavan yhdenmukaisen kuvan leikkauksilla aikaansaatujen toimintojen ja voimien pysyvyydestä vuosikymmenten saatossa. Voimat olivat vähentyneet parikymmentä prosenttia yhtä monessa vuodessa. Kyseinen voiman vähentyminen on saattanut johtua myös potilaiden ikääntymisestä. Tulokset osoittavat, että kyseisiä toimenpiteitä voidaan suositella pysyvänä parannuksen aikaansaavina neliraajahalvauspotilaille. Rotwell ym. (2003) totesivat omassa aineistossaan avainotteen heikentyneen kymmenessä vuodessa noin 50 % eli 5 %:n vuosivauhtia. Kuvattuja luokkien 1 ja 2 potilaille suoritettuja avainoteleikkauksia hänellä oli aineistossaan yhdeksän. Lisäksi he esittivät tulokset 35 aktiivisesta rekonstruktiosta, joissa avainote saatiin voimaltaan kaksinkertaiseksi. Ejeskär (1988) esitti 13 vuoden seurantatulokset 30 deltaplastiasta. Kahdeksan kyynärniveltä ojentui aktiivisesti suoraksi painovoimaa vastaan, kun olkavarsi oli elevoitu maksimaalisesti. Voimia ei mitattu. Y D I N A S I A T Yläraajaleikkauksilla voidaan parantaa neliraajahalvauspotilaiden toimintakykyä. Leikkausten tulokset ovat pysyviä. Pieni osa neliraajahalvauspotilaista pystyy onnistuneiden käsileikkausten jälkeen säännölliseen ansiotyöhönkin. Jokaisella neliraajahalvauspotilaalla tulisi olla mahdollisuus asiantuntevaan käsikirurgiseen konsultaatioon vuoden sisällä vammautumisesta M. Vastamäki

7 Nyt esitetty aineisto on lähtökohdaltaan kansainvälisestikin suuri ja seuranta-ajaltaan pisin asiasta julkaistu. Ongelmana on mm. se, että pitkän ajan kuluessa perusvamma on aiheuttanut runsaasti luonnollista poistumaa aineistosta ja jäljelle jääneistäkin useat olivat niin huonossa kunnossa, etteivät he voineet osallistua jälkitarkastukseen. Tämä on saattanut aiheuttaa vääristymää tuloksiin, jos tutkimusjoukkoon on valikoitunut enemmän hyvän kuin huonon tuloksen saavuttaneita. Onneksi neliraajahalvaus ei ole kovin yleinen vamma. Kokemusta kertyy sen harvinaisuudesta johtuen vain vähän. Tetraplegiapotilaiden yläraajarekonstruktiot onkin pyritty useissa maissa keskittämään muutamiin keskuksiin. Niin tehtiin Suomessakin vielä 1990-luvun alkuun asti. Valtava-lainsäädännön myötä hoidon keskittäminen Invalidisäätiöön kuitenkin loppui, mitä ei voitane pitää ainakaan potilaiden etuna. Asianmukainen keskittäminen osaavien käsiin on edelleen paikallaan tässä potilasryhmässä. Nykyisin neliraajahalvauspotilaiden käsikirur giaa pyritään keskittämään Töölön sairaalan käsikirurgian klinikkaan, jossa toiminta aloitettiin pari vuotta sitten yhteistyössä Käpylän kuntoutuskeskuksen ja ruotsalaisen Sahlgrenska-sairaalan käsikirurgien kanssa. Aktiivisten oterekonstruktioiden käyttö antaa luonnollisesti ainakin saavutettavien voimien suhteen paremman tuloksen, jos sellaisiin on tetraplegian tason puolesta mahdollisuuksia. Näihin toimenpiteisiin voi liittyä merkittäviä riskejä, jos suorittaja on kokematon. Tyyppiesimerkki riskeistä on neliraajahalvauksen saanut kuvataiteilija, jolle hyvää tarkoittaen tehtiin aktiivinen rekonstruktio suositeltavaan tapaan eli yksi ranteen ojentaja, m. extensor carpi radialis longus, siirrettiin sormia koukistamaan. Toimenpiteellä saadaan yleensä aikaan ainakin kohtalainen koukkuote sormiin. Tämän potilaan tapauksessa ei kuitenkaan oivallettu, että hän kuului kansainvälisen luokituksen ryhmään 2 eli siirretty jänne oli ainoa ranteen ojentaja. Käden käyttö huononi oleellisesti ja potilas menetti kykynsä maalata. Asia korjattiin sitten ulkomaisen avun turvin, ja viimeksi potilaan nähdessäni ranteessa oli taas ojennusvoimaa. Neliraajahalvauspotilaiden käsien toimintaa on pyritty parantamaan myös ns. neuroproteeseilla eli ihon alle implantoitavilla sähköstimulaattoreilla. Niistä on saatu hyviäkin kokemuksia. Tapasin Italiassa kuvataiteilijan, jonka halvaantunut käsi toimi neuroproteesin avulla yllättävän hyvin. Tarkoitus oli aloittaa kyseiset leikkaukset myös Suomessa. Komplikaatioita ilmaantui kuitenkin runsaasti, mm. henkeä uhkaavia infektioita ja tekniikan pettämistä. Lisäksi toimenpide oli varsin kallis. Tämäntyyppisiä neuroproteeseja ei ole enää pariin vuoteen asennettu maailmalla. Tetraplegiapotilaalle on hyvä varata käsikirurgin konsultaatio puolen vuoden kuluttua vammautumisesta, jolloin arvioidaan käsileikkausten tarve ja mahdollisuudet ja selvitetään asia myös potilaalle. Tetraplegiapotilaat ovat nuoria ja ovat olleet usein ikäisiään aktiivisempia, joten näin vaikea vamma on myös henkisesti hyvin raskas. Yleensä käsileikkauksiin ei ryhdytä ennen kuin vammautumisesta on kulunut yksi vuosi. Lopuksi Neliraajahalvaus on inhimillinen katastrofi. Nykyisen kehittyneen primaarihoidon ja asianmukaisen jatkohoidon ansiosta suurin osa kaularangan alueen vaikean selkäydinvamman saaneista jää eloon. Näiden potilaiden kuntouttaminen on vaativa medisiininen ja taloudellinen haaste. Nykyisen kirurgian keinoin ei heidän alaraajojensa toimintaan pystytä vaikuttamaan, mutta yläraajojen toimintaa on mahdollista parantaa kuvatuilla leikkauksilla. Tetraplegiapotilas arvostaa toimintakyvyn pienintäkin parannusta. Objektiivisesti arvioiden saattaa kuvatuilla leikkauksilla saatu etu näyttää joissakin tapauksissa varsin vähäiseltä ja sitä voi olla vaikea tarkasti kuvata. Jokapäiväisessä elämässä potilas yleensä kuitenkin tulee riippumattomammaksi jatkuvasta avusta. Yläraajaleikkauksista pysyvä apu neliraajahalvauspotilaalle 1093

8 Kirjallisuutta Alaranta H, Valtonen K, Dahlberg A, Ahoniemi E. Traumaattisen selkäydinvaurion taustasyyt entäpä primaaripreventio! Suom Lääkäril 2000;55: Bryden A, Wuolle K, Murray P, Peckham P. Perceived outcomes and utilization of upper extremity surgical reconstruction in individuals with tetraplegia at model spinal cord injury systems. Spinal Cord 2004;42: Calandruccio JH, Jobe MT. Paralytic hand. Kirjassa: Canale ST, toim. Campbell s operative orthopaedics. St Louis: CV Mosby 1998, s Ejeskär A. Upper limb surgical rehabilitation in high-level tetraplegia. Hand Clin 1988;4: Friden J. Reconstructiv hand kirurgi förbättrar greppfunctionen vid tetraplegi. Läkartidningen 2003;100: Hentz V R, Leclercq C. Trauma to the cervical spine cord. Teoksessa: Hentz V R, Leclercq C, toim. Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. Lontoo: W B Saunders, 2002, s House H, Comadoll J, Dahl A. One-stage key pinch and release with thumb carpo-metacarpal fusion in tetraplegia. J Hand Surg 1992;17-A: Lamb D, Chan K. Surgical reconstruction of the upper limb in traumatic tetraplegia. A review of 41 patients. J Bone Joint Surg 1983;65- B: Landi A. Update on tetraplegia. J Hand Surg 2003;28-B: Moberg E. Surgical treatment of absent single hand grip and elbow extension in quadriplegia. J Bone J Surg 1975;57-A: Remy-Neris O, Milcamps J, Chikhi-Keromest R, Thevenon A, Bouttens D, Bouilland S. Improved kinematics on unrestrained arm raising in C5-C6 tetraplegic subjects after deltoid-to-triceps transfer. Spinal Cord 2003;41: Rothwell A, Sinnott K, Mohammad K, Dunn J, Sinclair S. Upper limb surgery for tetraplegia: A 10-year review of hand function. J Hand Surg 2003;28-A: Vastamäki M. Neliraajahalvauspotilaan yläraajan toiminnan kirurginen parantaminen. Duodecim 1985;101: Vastamäki M, Brummer H, Solonen KA. Deltoid-to-triceps transfer and key-pinch operations in tetraplegia. Kirjassa: Vastamäki M, toim. Current trends in hand surgery. Elsevier 1995, s Vastamäki M. Tetraplegic hand. Surgical techniques in orthopaedics and traumatology. Elsevier 2002;4: B-40. Zancolli E. Surgery for the quadriplegic hand with active strong wrist extension preserved: a study of 97 cases. Clin Orthop 1975;112: MARTTI VASTAMÄKI, dosentti, ylilääkäri martti.vastamaki@invalidisaatio.fi Invalidisäätiö, Sairaala ORTON Tenholantie Helsinki 1094