Useimpiin psykiatrisiin sairauksiin liittyy

Transkriptio

1 Seksuaalilääketiede Seksuaalisten toimintojen häiriintyminen psykiatrisissa sairauksissa Ulla Lepola ja Hannu Koponen Psykiatristen häiriöiden yhteydessä esiintyvät seksuaalisten toimintojen häiriöt ovat tavallisia. Ne voivat liittyä psyykkisen häiriön patofysiologisiin mekanismeihin tai hoitoihin. Psykologisten tekijöiden toteamisen tulisi perustua oireiden aktiiviseen tunnistamiseen eikä pelkästään fyysisten tekijöiden pois sulkemiseen. Tässä katsauksessa tarkastellaan edellä mainittujen häiriöiden esiintymistä ja hoitomahdollisuuksia. Useimpiin psykiatrisiin sairauksiin liittyy seksuaalitoimintojen häiriöitä, ja toisaalta lähes kaikki psyykenlääkkeet voivat vaikuttaa seksuaalitoimintoihin. Seksuaalinen toimintakyky olisi arvioitava ennen psyykenlääkehoidon aloittamista, ja myös aikaisemmat psykiatriset ja somaattiset sairaudet tulee selvittää. Seksuaalisen toiminnan nykytason lisäksi huomioidaan muut samanaikaiset lääkehoidot ja päihteiden käyttö. Joskus tarvitaan myös laboratoriotutkimuksia, kuten testosteronin tai naishormonien määritystä, kilpirauhasen toimintakokeita ja prolaktiinipitoisuuden mittaamista. Lääkkeiden seksuaalitoimintoihin kohdistuvia vaikutuksia arvioitaessa tulee ottaa huomion seksuaalitoimintojen monimutkainen säätely. Libidoon vaikuttavat muun muassa mieliala ja vireystila: väsymys ja masennus heikentävät sitä. Libido on lisäksi endokriinisen säätelyn alainen siten, että testosteroni voimistaa ja prolaktiini heikentää sitä. Keskushermoston välittäjäaineista dopamiini jarruttaa prolaktiinin vapautumista hypofyysista, jonka vaikutuksen katsotaan edistävän seksuaalista halukkuutta. Serotoniini puolestaan lisää prolaktiinin erittymistä ja vaikuttaa vastakkaisesti. Kolinerginen hermotus aiheuttaa verisuonten laajenemisen ja peniksen paisuvaiskudosten täyttymisen verellä, ja sympaattinen stimulaatio puolestaan supistaa verisuonia ja heikentää erektiota. Typpioksidin on todettu olevan tärkein niistä perifeerisistä hermoimpulssin välittäjäaineista, jotka aloittavat erektion relaksoimalla siitinvaltimot ja paisuvaiskudoksen seinämässä olevat sileälihassolut (Klinge 1996). Psykiatrisilla potilailla esiintyy usein samaan aikaan myös somaattisia sairauksia. Nämä sairaudet ja niiden lääkehoidot (verenpainelääkkeet, hormonit, histamiini 2 -reseptorin salpaajat, antibiootit, solunsalpaajat) voivat osaltaan lisätä seksuaalitoimintojen häiriöitä. Seksuaalitoimintojen häiriöitä ja niihin liittyviä kokemuksellisia tekijöitä voidaan kartoittaa kyselylomakkeiden avulla. Suomeksi on käännetty käyttökelpoinen Arizona Sexual Experiences Scales (ASEX), josta on eri versio miehille ja naisille. Asteikossa on viisi osiota; seksuaalinen halu, kiihottuminen, emättimen kostuminen tai erektio, orgasmin saavuttaminen ja tyytyväisyys orgasmiin (McGahuey ym. 2001). Kokonaispistemäärä vaihtelee välillä Suuret pistemäärät viittaavat seksuaalitoimintojen häiriöön. Oman kliinisen kokemuksemme mukaan potilaat eivät pidä tällaisia itsearviointeja kielteisenä asiana. Duodecim 2003;119:

2 Mielialahäiriöt Masennus ja seksuaalitoimintojen häiriöt esiintyvät usein samanaikaisesti. Depressioon liittyvää erektiohäiriötä esiintyy varsinkin keski-ikäisillä ja vanhemmilla miehillä. Masennus ja erektiohäiriö vahvistavat usein toisiaan: masennus heikentää seksuaalista toimintakykyä, mikä taas lisää masennusta ja arvottomuuden tunnetta. Erilaiset epäonnistumisen kokemukset voivat edelleen vaikeuttaa seksuaalista kanssakäymistä. Seksuaalitoiminnan häiriö saattaa myös jäädä toteamatta masennuksen vuoksi. Masennuslääkkeet voivat lisätä ongelmaa ja johtaa hoidon laiminlyömiseen. Haittavaikutuksia kartoitettaessa tulee usein esiin vain orgasmin täydellinen puuttuminen; lievemmät haittavaikutukset, kuten kiinnostuksen väheneminen, saatetaan tulkita virheellisesti masennukseen liittyviksi. Masennuksen onnistunut hoito voi korjata seksuaalista haluttomuutta ja kyvyttömyyttä. Valitettavasti usein arvioidaan, ettei masentunut potilas välitä seksistä. Väestöstä 70 % pitää seksiä kohtalaisen tai erittäin tärkeänä. Baldwinin ym. (1996) aineistossa 75 % masennuksesta kärsineistä piti sukupuolielämää tärkeänä. Kuitenkin 70 % masennuspotilaista kärsii seksuaalisen halun vähentyneisyydestä (Casper ym. 1985). Ikääntyminen, sukupuolihormonipitoisuuksien pieneneminen ja samanaikainen somaattinen sairaus voivat selittää osan masennuksen ja seksuaalitoimintojen häiriöiden samanaikaisuudesta. Myös muut psykiatriset sairaudet, kuten ahdistuneisuushäiriöt sekä syömis- ja persoonallisuushäiriöt, voivat vaikuttaa seksuaalitoimintoihin. Naisilla masennustilat ovat selvästi yleisempiä kuin miehillä kaikkialla maailmassa. Sen lisäksi, että naisilla esiintyy kaksi kertaa yleisemmin depressiota, eroja on taudinkulussa, hoidossa ja hoitovasteessa. Naisilla masennuksen suurempi esiintyvyys korostuu varsinkin hedelmällisellä ikäkaudella. Naiset, jotka kärsivät premenstruaalihäiriöistä, valittavat enemmän seksuaalista Masennuslääkkeiden aiheuttamat seksuaaliset haitat saattavat vähentyä pitemmällä aikavälillä hoidon aikana. haluttomuutta, vähentynyttä seksuaalista aktiivisuutta ja vähäisempää tyydytystä luteaalivaiheen aikana (Clayton 2001). Raskaudenaikaisessa ja synnytyksenjälkeisessä masennuksessa seksuaalinen haluttomuus on tavallinen oire. Masennuslääkkeet aiheuttavat haittavaikutuksina seksuaalitoimintojen häiriöitä. Ne ovat yleisiä serotoniin takaisinoton estäjien (SSRI), venlafaksiinin ja klomipramiinin käytön yhteydessä. Uusimpien tutkimusten mukaan jopa % näitä valmisteita käyttävistä kärsii seksuaalisista häiriöistä (Montejo ym. 2001). Haittavaikutuksia aliarvioidaan usein, eivätkä potilaat aina oma-aloitteisesti kerro niistä. Seksuaalisten haittojen säännöllinen kartoittaminen kuuluukin sen vuoksi masennuslääkehoidon seurantaan. Tri- ja tetrasykliset masennuslääkkeet salpaavat dopamiini 2 -reseptoreita vähän tai ei lainkaan, joten niiden käyttöön liittyy harvoin hyperprolaktinemiaa, ja sama koskee libidon ja erektion häiriytymistä. Sen sijaan ne heikentävät enemmän ejakulaatiota ja orgasmia (Segraves 1988). Uudemmat serotoniinin takaisinoton estoon perustuvat masennuslääkkeet aiheuttavat tavallisimmin orgasmin viivästymistä tai orgasmikyvyttömyyttä, mutta harvemmin kuin trisykliset masennuslääkkeet libidon heikkenemistä ja erektiovaikeuksia. Usein haittavaikutukset ilmenevät lievempinä oireina, kuten puutuneisuuden tunteena tai seksuaalisten mielikuvien vähenemisenä. Useat masennuslääkkeet stimuloivat postsynaptista 5-HT 2A - reseptoria, mikä johtaa orgasmivaikeuksiin. Orgasmin viivästyminen on vähäisempää monoamino-oksidaasin estäjiä ja trisyklisiä masennuslääkkeitä käytettäessä (Walker ym. 1993, Seidman 2002). Orgasmin viivästyminen on tavallinen serotoniinin takaisinoton estäjien pitkäaikaishaittavaikutus, jota kuitenkin voidaan käyttää hyväksi ennenaikaisen siemensyksyn hoidossa (Althof 1995). Tratsodoni aiheuttaa joskus kivuliasta priapismia (Segraves 1988). 256 U. Lepola ja H. Koponen

3 Masennuslääkkeiden aiheuttamat seksuaaliset haitat saattavat vähentyä pitemmällä aikavälillä hoidon aikana. Niitä voidaan myös yrittää vähentää pienentämällä annosta. Parin päivän lääketaukoja on niin ikään suositeltu. Koska annosten muutokset voivat heikentää vastetta lääkitykseen, on suositeltu myös siirtymistä toiseen masennuslääkkeeseen (bupropioni, mirtatsapiini, nefatsodoni, moklobemidi). Mirtatsapiini ja nefatsodoni on mahdollista yhdistää SSRI-lääkkeisiin, ja näin salvataan 5-HT 2A -stimulaatio (Stahl 2000). Haittavaikutuksia voidaan hoitaa myös antamalla alfa 2 -adrenergisia reseptoreita estävää johimbiinia, 5-HT 2 -reseptoriantagonistia syproheptadiinia tai dopamiinivälitteiseen hermotoimintaan agonistisesti vaikuttavaa amantadiinia. Johimbiini on osoittautunut ongelmalliseksi haittavaikutustensa vuoksi. Se voi laukaista paniikkikohtauksia, lisätä ahdistuneisuutta ja aiheuttaa hikoilua, vapinaa, unihäiriöitä ja väsymystä. Viimeaikaisissa tutkimuksissa myös fosfodiesteraasi-5:n estäjä sildenafiili on osoittautunut käyttökelpoiseksi myös masennuslääkitykseen liittyvien erektiohäiriöiden hoidossa (Fava ja Rankin 2002). Vaikka tutkimuksissa on saavutettu %:n vasteita seksuaalisten haittaoireiden hoidossa, ei esimerkiksi amantadiinin ja buspironin teho ole aina tullut esiin lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Tämä kuvaa seksuaalitoimintojen häiriöiden herkkyyttä myös lumehoidoille ja lumekontrolloitujen hoitotutkimusten tarvetta (Michelson ym. 2000). Mielialan tasaajat aiheuttavat myös seksuaalisia haittavaikutuksia. Litium yksinäänkin käytettynä aiheuttaa seksuaalisen toimintakyvyn häiriöitä, ja yhdistäminen muuhun psyykenlääkitykseen lisää ongelmia entisestään (Gharidian ym. 1992). Mielialan tasaajina käytettävillä epilepsialääkkeillä on niin ikään seksuaalisia haittavaikutuksia, ja niiden tiedetään pienentävän sukupuolihormonien pitoisuuksia (Macphee ym. 1988). Ahdistuneisuushäiriöt Myös ahdistuneisuushäiriöihin liittyy usein seksuaalisen toimintakyvyn häiriöitä (taulukko). Taulukko. Seksuaalitoiminnan häiriöiden esiintyvyys (Montejo ym. 2001). Psykiatrinen häiriö Samanaikainen seksuaalitoiminnan häiriö (%) Vakava masennustila 56 Pitkäaikainen masennus 54 Paniikkihäiriö 59 Pakko-oireinen häiriö 60 Niitä on kuitenkin tutkittu vähemmän kuin masennuksen yhteydessä esiintyviä. Kaikkiin ahdistuneisuushäiriöihin liittyy usein samanaikainen muu sairastavuus, kuten masennus, toinen ahdistuneisuushäiriö, persoonallisuushäiriö tai päihteiden liikakäyttö. Ahdistuneen potilaan seksuaalinen haluttomuus saattaa olla myös näiden häiriöiden aiheuttamaa. Toisaalta ahdistunut ihminen voi hakea seksistä läheisyyttä, turvaa ja lohdutusta. Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivien on usein vaikea solmia kontaktia toiseen sukupuoleen. Tässä ryhmässä on enemmän naimattomia kuin muussa väestössä. Traumaperäisessä stressireaktiossa seksuaaliset ongelmat ovat keskeisiä varsinkin jos häiriö on seurausta seksuaalisesta hyväksikäytöstä, raiskauksesta tai insestistä. Insestin uhreilla kyvyttömyys tyydyttävään seksielämään voi olla pysyvää. Tytöillä, jotka joutuvat seksuaalisen väkivallan uhriksi, todennäköisyys joutua uudelleen samaan tilanteeseen kasvaa dramaattisesti (Kilpatrick ym. 1992). Naisilla väkivallan kohteeksi joutuminen ja raiskaus ovat yleisimmät traumaperäisen stressireaktion aiheuttajat (Resnick ym. 1993). Ahdistuneisuushäiriöitä hoidetaan ensisijaisesti serotoniinin takaisinoton estäjillä. Näiden aiheuttamia haittavaikutuksia on kuvattu edellä depression yhteydessä. Bentsodiatsepiinit voivat pieninä annoksia vähentää jännittyneisyyttä ja siten parantaa seksuaalitoimintoja. Pitkäaikaisessa käytössä saattaa kuitenkin ilmetä libidon, erektion, ejakulaation tai orgasmin heikkenemistä (Segraves 1988). Alpratsolaamia käyttäneistä jopa 50 % valitti Lydiardin ym. (1987) tutkimuksessa seksuaalista haluttomuutta ja orgasmikyvyttömyyttä. Seksuaalisten toimintojen häiriintyminen psykiatrisissa sairauksissa 257

4 Psykoosi Psykoosilääkkeiden käyttöön liittyviä seksuaalisia haittoja katsotaan esiintyvän noin 60 %:lla miespuolisista ja %:lla naispuolisista psykoosipotilaista. Psykoosiin voi liittyä seksuaalisia toimintahäiriöitä myös ilman psyykenlääkistystä. Aizenbergin ym. (1995) tutkimuksessa hoitamattomilla skitsofreniapotilailla esiintyi libido- ja erektiohäiriöitä merkitsevästi enemmän kuin verrokeilla (Aizenberg ym. 1995). Pitkäaikainen laitoshoito muuttaa myös seksuaalista käyttäytymistä. Laitoshoidossa potilaiden seksuaalista aktiivisuutta ei yleensä hyväksytä. Toisaalta vakava psykiatrinen häiriö aiheuttaa sosiaalista eristäytyneisyyttä ja vaikeuttaa kontaktien solmimista. Osa psykoosilääkkeistä salpaa merkittävästi tuberoinfundibulaarista dopamiinivälitteistä toimintaa, minkä takia ne voivat aiheuttaa hyperprolaktinemiaa ja sen välityksellä maidonvuotoa ja seksuaalisia toimintahäiriöitä. Lisäksi osa psykoosilääkkeiden reseptorisalpauksesta kohdistuu asetyylikoliini- ja noradrenaliinivälitteisiin hermoverkkoihin, joten seksuaalisia haittaoireita voi syntyä perifeerisemmilläkin mekanismeilla. Tämän takia myös salpauskirjoltaan hyvin erilaiset psykoosilääkkeet saattavat aiheuttaa samassa määrin seksuaalisia haittoja, kuten haloperidoli ja klotsapiini Hummerin ym. (1999) tutkimuksessa. Samassa tutkimuksessa miehillä todettiin yhteys seerumin klotsapiinipitoisuuden ja seksuaalisten haittojen välillä. Käytettäessä tavanomaisia psykoosilääkkeitä seksuaalitoimintojen häiriöt liittyvät yleensä miehillä lääkkeiden autonomiseen hermostoon kohdistuviin vaikutuksiin ja naisilla hyperprolaktinemiaan (Smith ym. 2002). Psykoosilääkkeet voivat heikentää seksuaalista halukkuutta. Tämän suhteen tutkimustulokset ovat olleet kuitenkin ristiriitaisia, ja on myös esitetty, että psykoosilääkkeet parantavat potilaiden toimintakykyä siinä määrin että normaali seksuaalinen halukkuus on mahdollista (Smith ym. 2002). Eri psykoosilääkkeiden välisiä eroja seksuaalisten haittojen aiheuttajina on tutkittu vähemmän. Smithin ym. (2002) tutkimuksessa tioksanteenit (esimerkiksi flupentiksoli) ja bentsamidit (esimerkiksi sulpiridi) aiheuttivat naisilla enemmän orgasmivaikeuksia. Miehillä orgasmivaikeudet sensijaan liittyivät fenotiatsidien (esimerkiksi klooripromatsiini) ja tioksanteenien käyttöön. Erityisesti tioridatsiini voi lisäksi aiheuttaa ejakulaatiohäiriöitä, jotka aiheutuvat siitä, että siemennesteen emissio ja virtsaputken sisimmän sulkijalihaksen supistuminen estyvät. Kummankin vaikutuksen katsotaan johtuvan adrenergisten alfareseptorien stimulaation heikentymisestä. Tällöin ejakulaatio saattaa viivästyä, olla kivulias tai retrogradinen tai jäädä kokonaan pois. Tioridatsiini voi vaimentaa myös naisen orgasmia (Segraves 1988). Toisen polven psykoosilääkkeillä on kuvattu vastaavia haittavaikutuksia kuin tavanomaisilla psykoosilääkkeillä, joskin niiden esiintyminen saattaa olla vähäisempää (Aizenberg ym. 2001). Psykiatriset häiriöt ja hyperseksuaalisuus Psykiatrisiin häiriöihin ei liity pelkästään seksuaalitoimintojen heikkenemistä vaan myös hyperseksuaalisuutta. Hyperseksuaalisuutta on tutkittu vähemmän, mutta sen esiintyvyydeksi on arvioitu jopa 5 6 %. Kyseinen ilmiö voi liittyä useisiin psykiatrisiin häiriöihin, kuten mielialahäiriöihin (erityisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisiin jaksoihin), ahdistuneisuushäiriöihin, sekä päihde- ja persoonallisuushäiriöihin (Black ym. 1997). Myös ahmimishäiriöisillä tytöillä on kuvattu poikkeavaa seksuaalista käyttäytymistä. He kärsivät usein samanaikaisesta käytös- ja hillitsemishäiriöstä, ja heitä on saatettu käyttää lapsena seksuaalisesti hyväksi. Lopuksi Seksuaalitoimintojen häiriöt ovat tavallisia. Ne ovat ongelma lähes puolessa parisuhteista (Angst 1998), mutta niistä puhutaan harvoin hoitosuhteessa. Seksuaaliset kokemukset kertyvät pitkänä ajanjaksona elämän aikana. Lapsuusiän varhaiskokemukset voivat värittää myöhempää suhtautumista seksuaalisuuteen. Aiempien kokemusten lisäksi epäonnistumisen pelot, kivut, masennus, ahdistuneisuus ja tarkkaavuus- 258 U. Lepola ja H. Koponen

5 häiriöt vaikuttavat seksuaalisuuden kokemiseen. Psykologisten tekijöiden toteamisen tulisi perustua oireiden aktiiviseen tunnistamiseen eikä pelkästään fyysisten tekijöiden pois sulkemiseen (Watson ja Davies 1997). Seksuaalinen haluttomuus on tavallisempaa naisilla, samoin kiihottumisen ja orgasmin saamisen vaikeudet. Orgasmin viivästymistä tai puuttumista esiintyy lähes puolella parisuhteessa elävissä naisista. Haluttomuutta ja kiihottumisvaikeuksia ilmenee kolmasosalla naisista. Miesten erektiovaikeudet ovat tavallisia ja ne lisääntyvät selvästi iän myötä. Ennenaikaisesta siemensyöksystä kärsii yli kolmasosa miehistä. Miesten potenssivaikeuksia on tutkittu enemmän kuin naisten orgasmin neurokemiaa ja -fysiologiaa. Psykiatrisiin häiriöihin liittyy usein seksuaalitoimintojen häiriöitä, jotka voivat oleellisesti vaikuttaa potilaan itsetuntoon ja ihmissuhteisiin. Potilaiden seksuaalinen toimintakyky tulisi kartoittaa hoidon alussa, ja sen muutoksia on seurattava hoidon aikana. Seksuaalitoimintojen häiriöiden tavallisuus tulisi ottaa esille potilasopetuksessa, koska nämä häiriöt voivat vaikuttaa kielteisesti hoitomyöntyvyyteen. Myös lääkkeiden valinta on tärkeä, koska psyykenlääkkeitä käytetään yleensä vähintään useita kuukausia ylläpitohoidossa usein vuosienkin ajan ja myös lääkityksen haittavaikutuksilla on huomattava merkitys hoitomyöntyvyyden ja elämänlaadun kannalta. Kirjallisuutta Aizenberg D, Zemishlany Z, Dorfman-Etrog P, Weizman A. Sexual dysfunction in male schizophrenic patients. J Clin Psychiatry 1995;56: Aizenberg D, Modai I, Landa A, Gil-Ad I, Wezman A. Comparison of sexual dysfunction in male schizophrenic patients maintained on treatment with classical antipsychotics versus clozapine. J Clin Psychiatry 2001;62: Althof SE. Pharmacologic treatment of rapid ejaculation. Psychiatr Clin North Am 1995;18: Angst J. Sexual problems in healthy and depressed persons. Int Clin Psychopharmacol 1998; 13(Suppl 6):S1 S4. Baldwin DS, Hawley CJ, Abed RT, ym. A multicenter double-blind comparison of nefazodone and paroxetine in the treatment of outpatients with moderate- to- severe depression. J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl 2): Black DW, Kehrberg LLD, Flumerfelt DL, Schlosser SS. Characteristics of 36 subjects reporting compulsive sexual behavior. Am J Psychiatry 1997;154: Casper RC, Redmond E, Katz MM, ym. Somatic symptoms in primary affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1985;42: Clayton AH. Recognition and assessment of sexual dysfunction associated with depression. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 3):5 9. Fava M, Rankin M. Sexual functioning and SSRIs. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl. 5):13 6. Gharidian A-M, Annable L, Belanger M-C. Lithium, bentzodiazepines and sexual dysfunction in bipolar patients. Am J Psychiatry 1992; 149: Hummer M, Kemmler G, Kurz M, Kurzhaler I, Oberbauer H, Fleischhacker WW. Sexual disturbances during clozapine and haloperidol treatment for schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;165: Kilpatrick DG, Edmunds CN, Seymour AK. Rape in America: a report to the nation. Charleston, SC, Crime Victims Research and Treatment Center, Klinge E. Lääkkeiden aiheuttamat seksuaalitoimintojen häiriöt. Duodecim 1996;112: Lydiard RB, Howell EF, Laraia MT, Ballenger JC. Sexual side effects of alprazolam. Am J Psychiatry 1987;144: Macphee GJA, Larkin JG, Butler E, ym. Circulating hormones and pituitary responsiveness in young epileptic men receiving long-term antiepileptic medication. Epilepsia 1988;29: McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA, ym. The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX):reliability and validity. J Sex Marital Ther 2000;26: Michelson D, Bancroft J, Targum S, Kim Y, Tepner R. Female sexual dysfunction associated with antidepressant administration: a randomized, placebo-controlled study of pharmacologic intervention. Am J Psychiatry 2000;157: Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F for the Spanish working group for the study of psychotropic-related sexual dysfunction. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective mlticenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 3): Resnick H, Kimpatrick DG, Dansky B, ym. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic dosorder in a representative sample of women. J Consult Clin Psychol 1993; 61: Segraves RT. Sexual side-effects of psychiatric drugs. Int J Psychiatry Med 1988;18: Seidman SN. Exploring the relationship between depression and erectile dysfunction in aging men. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl 5): Smith SM, O Keane V, Murray R. Sexual dysfunction in patients taking conventional antipsychotic medication. Br J Psychiatry 2002;181: Stahl SM. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2. painos. Cambridge University Press, Walker PW, Cole JO, Gardner EA, ym. Improvement in fluoxetine-associated sexual dysfunction in patients switched to bupropion. J Clin Psychiatry 1993;54: Watson JP, Davies T. ABC of mental health. Psychosexual problems. BMJ 1997;315: LEPOLA ULLA, dosentti ulla.lepola@iwn.fi HY:n psykiatrian klinikka Lapinlahdentie, Helsinki ja OY:n psykiatrian klinikka PL 5000, Oulun yliopisto KOPONEN HANNU, professori, ylilääkäri OY:n psykiatrian klinikka PL 5000, Oulun yliopisto Lapin sairaanhoitopiiri, psykiatrian tulosalue Muurolan sairaala, Totontie Totonvaara 259