Raskaudenaikainen kiintymys sikiöön äitiyshuollon mahdollisuus ja haaste

Transkriptio

1 Annika Lindroos, Eeva Ekholm ja Marjukka Pajulo KATSAUS Raskaudenaikainen kiintymys sikiöön äitiyshuollon mahdollisuus ja haaste Kiintymys lapseen alkaa muodostua jo raskauden aikana, ja se vahvistuu luontaisesti koko raskauden ajan. Kiintymyksen biologinen tausta on osittain epäselvä, mutta psykologinen äitiyteen ja vanhemmuuteen kasvaminen tunnetaan jo melko hyvin. Päihteiden käyttö, masennus, hyvin nuori tai vanha ikä, heikko sosiaalinen tuki, äidin omat negatiiviset kokemukset lapsuuden ihmissuhteista ja synnytyspelko voivat heikentää raskaudenaikaisen kiintymyksen normaalia kehitystä. Äitiyshuollossa on mahdollista tunnistaa odottavan äidin kiintymyksen ja tulevan varhaisen vuorovaikutuksen mahdollisia riskitekijöitä. Kiintymystä vahvistavien interventioiden systemaattinen kehittäminen ja niiden vaikuttavuuden tutkimus on välttämätöntä. Kaikukuvauskonsultaatio vaikuttaa yhdeltä lupaavalta välineeltä kiintymyksen vahvistamisessa. Kiintymys lapseen alkaa kehittyä jo raskauden aikana. Raskausaikana kehittyneen vahvan kiintymyksen on todettu olevan yhteydessä syntymän jälkeiseen äidin ja lapsen väliseen hyvään vuorovaikutussuhteeseen (1), lapsen turvalliseen kiintymyssuhteeseen ja suotuisaan kehitykseen (2). Kiintymyksen kehittymistä häiritsevien tekijöiden tunnistaminen ja kiintymyksen varhainen tukeminen äitiyshuol lossa on tärkeää. Esimerkiksi päihdeongelma ja masennus voivat vakavasti vaarantaa raskausaikaisen kiintymyksen kehittymistä (3, 4). Raskausajan psykologinen kehitys Raskaudenaikaisella kiintymyksellä sikiöön tarkoitetaan vanhemman tunteissa tapahtuvaa sitoutumista, joka ilmenee sekä hänen käyttäytymisessään että vauvaan liittyvien mielikuvien sisällössä ja määrässä (5). Kiintymyksen voimakkuudessa on todettu yksilöllisiä eroja. Raskausaika edellyttää äidiltä huomattavan suurta psyykkistä, fyysistä ja sosiaalista sopeutumista. Sekä positiiviset että negatiiviset tunteet voivat yllättää voimakkuudellaan. Mielikuvat hoivatuksi tulosta ja omien vanhempien vanhemmuudesta aktivoituvat raskauden edetessä (6). Äidin suhde sikiöön kehittyy sulautumisen, eriytymisen ja irtautumisen vaiheiden kautta. Sulautumisvaiheessa äiti kokee sikiön kiin teästi oman kehonsa osana, ja vartalon muuttumiseen ja raskauteen liittyvät ajatukset ovat korostuneet. Vaiheeseen sisältyy myös usein pelko sikiön menettämisestä. Raskauden edetessä luottamus raskauden jatkumiseen kasvaa, ja tunnetason sitoutumisen sikiöön on mahdollista syventyä. Myös tarve suojella sikiötä voimistuu, ja äiti alkaa huolehtia itsestään aiempaa tarkemmin. Usein hän esimerkiksi valitsee tarkemmin mitä syö, lopettaa päihteiden käytön ja tupakoinnin ja selvittää käyttämiensä lääkkeiden mahdolliset vaikutukset sikiöön (7). Sikiön liikkeiden tunteminen käynnistää eriytymisvaiheen, jolloin äiti alkaa tehdä mielessään eroa itsensä ja sikiön välillä. Lisääntyvät konkreettiset havainnot sikiöstä herättävät halun myös pesänrakentamiseen, ja vanhemmat alkavat usein tässä vaiheessa valmistella kotia 143 Duodecim 2015;131:143 9

2 KATSAUS Kuvat: Leo Mäkäräinen 144 tulevaa lasta varten. Irtautumisvaiheessa ajatukset siirtyvät kuvitellusta lapsesta todelliseen pian syntyvään lapseen ja synnytykseen (7). Kiintymyksen sikiöön on todettu olevan voimakas niillä äideillä, joilla omassa lapsuudessaan on ollut erityisen lämmin ja turvallinen suhde omaan äitiin. Toisaalta kiintymyksen on todettu olevan voimakas myös niillä äideillä, jotka ovat lapsuudessaan kokeneet isänsä olleen erityisen torjuva. Voimakkaan kiintymyksen on tällöin ajateltu syntyvän tarpeesta kokea sellaista vanhemman ja lapsen välistä yhteenkuuluvuutta, joka omassa lapsuudessa ei ollut mahdollista (8). Raskausaikaisen kiintymyksen biologinen tausta on vielä osittain epäselvä. Oksitosiinilla on havaittu olevan merkittävä osuus äidin ja vastasyntyneen välisen suhteen syntymisessä ja äidin kyvyssä sietää ja säädellä stressitilanteita, kuten lapsen itkuisuutta (9). Alustavia viitteitä on myös siitä, että äidin ja sikiön välinen kiintymys on voimakkaampaa niillä äideillä, joilla oksitosiinin eritys lisääntyy raskauden kuluessa, kuin niillä, joilla oksitosiinin eritys pysyy tasaisena tai vähenee. Oksitosiinin absoluuttinen pitoisuus sinänsä ei näyttäisi vaikuttavan raskausaikaisen kiintymyksen voimakkuuteen (10). Äidin raskausaikaisen kiintymyksen laatua ja voimakkuutta on pyritty arvioimaan itsetäytettävien kyselylomakkeiden avulla. Cranley kehitti ensimmäisen kiintymyksen laatua koskevan kyselykaavakkeen vuonna 1981 (Maternal- Fetal Attachment Scale, MFAS). Se arvioi äidin suhtautumista raskauteen ja vuorovaikutuksellista aktiivisuutta suhteessa sikiöön. Müller julkaisi vuonna 1993 kyselyn, jolla arvioidaan erityisesti raskauden aikaisia tunnekokemuksia suhteessa sikiöön (Prenatal Attachment Inventory, PAI). Condonin vuonna 1993 kehittämä kysely (Maternal Antenatal Attachment Scale, MAAS) puolestaan sisältää ajatuksen, että vaikka äiti suhtautuisi negatiivisesti raskauteensa, hän voi silti olla kiintynyt sikiöön (11). Raskausaikaiseen kiintymykseen vaikuttavia tekijöitä Kiintymys sikiöön vahvistuu raskauden edetessä yleensä luonnostaan (12, 13). Erityisesti sikiön liikkeiden tunteminen sekä liikkeiden tiheys ja voimakkuus vahvistavat kiintymystä (12). Toisaalta on todettu, että ilman kohdennettua tukea heikko alkuraskauden kiintymys johtaa usein heikkoon kiintymykseen myös loppuraskaudessa (13). Noin %:lla raskaana olevista äideistä kiintymyksen sikiöön on arvioitu olevan raskauden lopulla heikko (7), ja kiintymys on heikompaa ei-toivotuissa raskauksissa (14). A. Lindroos ym.

3 Joidenkin tutkimusten mukaan keinohedelmöityksellä alkaneissa raskauksissa kiintyminen sikiöön on voimakkaampaa (15) tai vähintään yhtä voimakasta (13) kuin spontaanisti alkaneissa raskauksissa. Tutkimustulokset äidin siviilisäädyn, koulutustason, tulotason ja etnisen taustan vaikutuksista raskausaikaiseen kiintymykseen ovat olleet ristiriitaisia (16). Voimakas synnytyspelko voi häiritä raskausajan positiivista odotusta ja iloa ja siten kiintymyksen kehittymistä (7). Äidin kokema hyvä sosiaalinen tuki ja nuorilla äideillä erityisesti läheinen suhde lapsen isään (14, 17, 18) näyttävät ennustavan vahvempaa kiintymystä sikiöön. Parisuhteeseensa tyytyväiset naiset asettuvat helpommin äitiyden rooliin ja pystyvät kuvittelemaan si kiön erillisenä persoonana kuin epätyydyttävässä parisuhteessa elävät (18). Eri-ikäisille naisille raskaus tuo erilaisia haasteita. Hyvin nuorilla, alle 20-vuotiailla raskaana olevilla on todettu alkuraskaudessa selvästi heikompi kiintymys sikiöön kuin heitä vanhemmilla. Eron on kuitenkin todettu häviävän myöhemmin raskauden aikana (19). Alle 20-vuotiaiden raskaudet ovat harvemmin suunniteltuja, ja he myös harkitsevat raskaudenkeskeytystä useammin ja pidempään, mikä voi selittää tuloksen. Yli 35-vuotiailla raskaana olevilla kiintymys sikiöön on todettu keskiraskaudessa selvästi heikommaksi kuin vertailuryhmän vuotiailla, mutta eron on myös tässä ikäryhmässä todettu häviävän raskauden lopulla. Keskiraskaudessa todettua eroavaisuutta voi selittää vanhemman iän sisältämä suurentunut riski keskenmenoihin ja sikiön kromosomipoikkeavuuksiin, minkä vuoksi äiti saattaa varhaisemmassa raskausvaiheessa tiedostamattaan psyykkisesti etäännyttää itseään sikiöstä (20). Raskausaikainen masennus ja kiintymys sikiöön Raskausaikainen masennusoireilu on huomattavan yleistä. Kansainvälisten tutkimusten mukaan sitä esiintyy noin 18 %:lla äideistä, ja se on jopa yleisempää kuin synnytyksen jälkeinen masennusoireilu (21). Masennusoireilun on todettu olevan erityisen vahingollista äidin ja lapsen väliselle suhteelle, jos sitä esiintyy sekä odotusaikana että synnytyksen jälkeen (22). Masentuneiden äitien on todettu suhtautuvan negatiivisemmin raskauteensa (23), ja heidän kiintymyksensä sikiöön on todettu heikommaksi kuin ei-masentuneiden (3, 14). Masennus on myös yhteydessä raskauden ja sikiön kannalta haitallisiin elämäntapoihin, kuten tupakointiin, alkoholin ja muiden päihteiden käyttöön sekä pieneen painonnousuun odotusaikana (3). Kiintymys sikiöön näyttäisi toisaalta suojelevan äitiä masennusoireilta: mitä voimakkaampi kiintymys, sitä vähemmän äidillä on masennusoireita loppuraskaudessa ja synnytyksen jälkeen (24). Päihdeongelmaisten äitien erityistilanne Päihdeongelmaisten äitien tilanteessa on poikkeuksellisen monia kiintymyksen kehittymistä vaikeuttavia tekijöitä. Raskaus on usein suunnittelematon, ja sen jatkamiseen voi liittyä ristiriitaisia tunteita (25). Päihteiden käyttö aiheuttaa äidissä usein syyllisyyttä, epävarmuutta sekä huolta syntymättömän lapsen terveydestä. Nämä negatiiviset tunteet altistavat äitiä jatkamaan päihteidenkäyttöä raskauden aikana (26). Päihdeongelmaan liittyy usein myös somaattisia, psyykkisiä tai sosiaalisia ongelmia. Äidin aiempia lapsia on saatettu ottaa huostaan, taloudellinen tilanne on usein huono, parisuhteessa on usein vakavia ongelmia ja väkivaltaa, ja sosiaalinen tukiverkosto heikko. Monilla näistä äideistä on varhaisia traumakokemuksia, jotka useimmiten liittyvät erotilanteisiin, hylätyksi tuloon tai perheenjäsenen päihdeongelmaan. Mielikuvat vanhemmuudesta ovat usein joko hyvin negatiivisia tai idealisoituja (25). Päihteiden on todettu vaikuttavan myös suoraan äidin aivojen mielihyvää ja stressiä sääteleviin hermoratoihin heikentäen vauvasta ja odotuksesta normaalisti syntyvää mielihyvää (9). Raskaana olevien on usein vaikea kertoa terveydenhuollon ammattilaiselle päihteiden käytöstään lapsen huostaanoton pelossa, ja he 145 Raskausaikainen kiintymys sikiöön

4 KATSAUS Vapaaehtoiset kaikukuvaukset raskauden aikana Jos nainen ei halua Downin oireyhtymän seulontaa Jos nainen haluaa Downin oireyhtymän seulonnan Varhaisraskauden yleinen kaikukuvaus Rv Sikiön kaikukuvaus ja niskaturvotuksen mittaus Rv Rakennekaikukuvaus Rv 24+0 jälkeen (ei keskeytysmahdollisuutta) Rakennekaikukuvaus Rv (mahdollinen myös yleisen kaikukuvauksen jälkeen) Rv = raskausviikko KUVA. Suomalainen käytäntö vapaaehtoisissa raskaudenaikaisissa sikiön kaikukuvauksissa julkisen terveydenhuollon kustantamana. 146 myös usein hakeutuvat äitiysneuvolaan melko myöhäisessä vaiheessa raskautta. Vaikka lähes kaikki tähän riskiryhmään kuuluvat äidit käyttävät äitiysneuvoloiden palveluja, luottamus avun ja hoidon järjestymiseen on kuitenkin heikko (27). Tutkimuksia päihteiden vaikutuksista raskausaikaiseen kiintymykseen on vähän. Alkoholin käyttäjillä ja metadonikorvaushoidossa olevilla (4, 28) on todettu heikompi kiintymys päihteettömiin verrattuna. Kokaiinin ja heroiinin käyttäjien on todettu hakeutuvan myöhemmin äitiyshuollon piiriin kuin kannabiksen käyttäjien. Lisäksi he ovat yleensä vanhempia, useammin päihteiden sekakäyttäjiä, ja heidän päihderiippuvuutensa on voimakkaampaa kuin kannabiksen käyttäjillä. Kokaiinia ja kannabista käyttävien naisten raskausaikaisen kiintymyksen voimakkuudessa ei kuitenkaan ole todettu eroa. Tutkimusryhmien väliset muut erot, kuten raskauden kesto mittaushetkellä, vaikeuttavat kuitenkin tulosten tulkintaa (29). Kaikukuvauksen vaikutus raskausajan kiintymykseen Suomessa jokaiselle raskaana olevalle naiselle tarjotaan äitiyshuollossa kaksi vapaaehtoista kaikukuvausta. Alkuraskauden kaikukuvauksessa selvitetään muun muassa raskauden kesto ja sikiöiden lukumäärä. Lisäksi voidaan arvioida Downin oireyhtymän riskiä niskaturvotuksen perusteella. Keskiraskauden kaikukuvauksessa selvitetään sikiön mahdollisia rakennepoikkeavuuksia. Perheet osallistuvat yleensä mielellään kaikukuvauksiin, mutta tieto tutkimusten tarkoituksesta ja rajoituksista on usein puutteellista. Ne tulisi kertoa perheille jo ennen tutkimuksen tekoa (30). Suomalainen käytäntö vapaaehtoisten kaikukuvausten suhteen on esitetty KUVASSA. Kaikukuvauksen on todettu vahvistavan kiintymystä sikiöön jokaisella raskauskolmanneksella tehtynä (4, 31). Noin 12. raskausviikolla tehty kaikukuvaus vahvistaa kiintymystä sikiöön kuitenkin enemmän kuin 18. raskausviikolla tehty, jolloin luontainen kiintyminen sikiöön on jo muutoinkin voimakkaampaa (4). Tavanomaisen kaikukuvaustekniikan rinnalle ovat tulleet kolmiulotteinen ja neliulotteinen kaikukuvaus, jossa kolmiulotteista sikiötä tarkastellaan reaaliaikaisessa liikkeessä. Raskaana olevien on todettu tulkitsevan helpommin kolmi- ja neliulotteista kaikukuvaakuvausta kuin totunnaista, mutta niiden ei ole todettu vahvistavan vanhemman kiintymystä sikiöön merkittävästi enempää (31). Kiintymyksen on kuitenkin todettu vahvistuvan kolmiulotteisen kuvauksen avulla erityisen paljon, jos sikiön kasvot ovat tutkimuksessa näkyneet hyvin sekä äidin että ku vauksen tekijän mielestä (31, 32). On alettu pohtia, voisiko sikiön kaikukuvausta käyttää myös hoidollisesti herättämään ja lisäämään äidin tai vanhempien mielenkiintoa sikiön kehitystä ja persoonaa kohtaan. Tällaisessa niin sanotussa kaikukuvauskonsul A. Lindroos ym.

5 taatiossa havainnoidaan yhdessä äidin tai vanhempien kanssa sikiön liikkumista, rakenteita, asentoa ja vanhempien toivoessa myös sukupuolta. Samalla keskitytään kuuntelemaan ja tarvittaessa pohtimaan äidin tai vanhempien reaktioita, tunteita ja ajatuksia, joita sikiö herättää. Kaikukuvauskonsultaation on todettu vahvistavan kiintymystä merkittävästi enemmän kuin totunnaisessa tavalla tehdyn kuvauksen (33). Suomessa kaikukuvausta ei ole systemaattisesti käytetty raskausaikaisen kiintymyksen vahvistamiseen. Se ei hoitomuotona kuulu Kelan korvattavuuden piiriin, eikä sen käytöstä voida vielä antaa virallisia suosituksia. Turun yliopistollisessa keskussairaalassa on parhaillaan meneillään tutkimus, jossa selvitetään kaikukuvauskonsultaation vaikutusta päihdeongelmaisten äitien kiintymykseen sikiötä kohtaan, päihteettömänä pysymiseen sekä äidin ja vauvan hyvinvointiin (34). Myös tavallista kaikukuvausta voitaneen käyttää lisäämään vanhempien kiinnostusta sikiöön. Tutkimustilannetta voitaisiin yksinkertaisella tavalla kehittää enemmän vuorovaikutukselliseksi tapahtumaksi tutkijan ja vanhempien välillä. Kysymykset siitä, mitä vanhemmat haluaisivat nähdä ja mitä ajatuksia kaikukuvaus herättää, rohkaisevat vanhempia kertomaan myös toiveistaan, huolistaan tai peloistaan kuvauksen yhteydessä. Sikiön kohdunsisäisen elämän yhdessä tarkkaileminen ja inhimillistäminen voi luoda pohjaa positiiviselle vuorovaikutukselle lapsen kanssa. Tunnistaminen, tuki ja hoito Heikon raskaudenaikaisen kiintymyksen kliinisiä merkkejä ovat esimerkiksi raskauden kieltäminen, vaisu tai negatiivinen tunneilmaisu ja suhtautuminen raskausajasta ja sikiöstä puhuttaessa, haluttomuus tai kyvyttömyys ajatella lasta omana persoonanaan edes loppuraskaudessa ja haluttomuus valmistella kotia lasta varten. Kiintymyksen vahvistamista odotusaikana voidaan tehdä äitiysneuvoloissa. Se ei niinkään vaadi lisäresursseja vaan ajattelu- ja työtavan muutoksia. Tiedon jakamisen lisäksi on YDINASIAT 88 Äitiyshuollossa tulisi voida tunnistaa äidit, joiden raskaudenaikainen kiintymys sikiöön on eri syistä vaarantunut. 88 Raskaudenaikaisen kiintymyksen riskitekijöitä ovat päihteiden käyttö, masennus, hyvin nuori tai vanha ikä, heikko sosiaalinen tuki, äidin omat negatiiviset lapsuudenkokemukset ja voimakas synnytyspelko. 88 Kolmi- ja neliulotteisten kaikukuvaustekniikoiden kehitys voi luoda uusia mahdollisuuksia varhaisen kiintymyksen ja vuorovaikutuksen vahvistamiseksi. 8 8 Neuvolan seulontojen ja haastatteluissa syntyneen huolen perusteella voidaan raskaana oleva lähettää erikoissairaanhoitoon jatkoarvioon. tär keää herättää vanhemman omaa uteliaisuutta lasta ja lapsen kehitystä kohtaan. Äidin ja isän on myös merkittävää kuulla toistensa tunnelmia ja pohdintoja lapsen persoonasta, tulevasta ajasta lapsen kanssa ja lapsen suhteista muihin läheisiin. Tällaista niin sanottua mentalisaatiokykyä tukevaa työskentelyä tehdään joissakin äitiysneuvoloissa käyttäen apuna siihen nimenomaisesti kehitettyä haastattelua (35), ja kokemukset ovat sekä terveydenhoitajien että vanhempien palautteen mukaan olleet erinomaisia (M. Pajulo, julkaisematon tieto). Äitiysneuvolan laajassa terveystarkastuksessa raskausviikolla suositellaan seulomaan nykyisin masennusoireita EPDS-kyselyn avulla (36). EPDS-kysely ei ole diagnostinen, mutta yli 12 pistettä saaneiden äitien psyykkinen vointi on kartoitettava tarkemmin. Alkoholin käyttöä seulotaan yleisimmin AUDITkyselyn (alcohol use disorders identification test) tai TWEAK-kyselyn avulla (tolerance, worried, eye-opener, amnesia and cut-down). Voimavarakyselyllä kartoitetaan laajalti terveyttä ja elämäntapoja, parisuhdetta, ruokavaliota ja taloudellista tilannetta (37). Seulatulosten ja neuvolan haastattelujen perusteella päihdeongelmasta kärsivät tulisi oh 147 Raskausaikainen kiintymys sikiöön

6 KATSAUS jata sairaalan äitiyspoliklinikoiden yhteydessä toimiville HAL-poliklinikoihin (huumeet, alkoholi, lääkkeet). Opiaattiriippuvuudesta kärsivät ohjataan sen lisäksi sairaalan addiktiopoliklinikkaan, muuhun päihdepsykiatriseen hoitopaikkaan tai päihdehoitoyksikköön. Yliopisto- ja keskussairaaloiden lastenpsykiatrian klinikoissa on työryhmiä, jotka voivat tukea masentuneen, päihdeongelmaisen tai muuten vakavassa riskissä olevan äidin suhdetta syntymättömään lapseen jo raskausaikana. Nimenomaisesti raskaudenaikaiseen kiintymykseen kohdennettuja, vaikuttavuudeltaan luotettavasti arvioituja interventioita ei ole Suomessa aiemmin tehty. Kliinisen kokemuksen perusteella erityinen huomio kannattaisi suunnata ensimmäistä lastaan odottaviin perheisiin. Myös neurobiologiset kuvantamistutkimukset ovat osoittaneet, että ensimmäistä lastaan odottavien vanhempien aivot ovat erityisen otollisessa tilassa vanhemmuutta ja kiintymystä vahvistaville interventioille (38) ja interventioiden positiiviset vaikutukset ulottuvat myös perheen seuraaviin lapsiin. Lopuksi Raskausaikainen kiintymys vaikuttaa laajasti ja kauaskantoisesti lapsen myöhempään kehitykseen ja lapsen ja vanhemman suhteeseen. Varhainen riskien tunnistaminen, hoitoon ohjaus, seuranta ja hoidollisten interventioiden kehittäminen ovat tärkeimpiä keinoja lapsen kehityksen suojaamisessa ja vanhemmuuden vahvistamisessa. Riskien tunnistamisessa ja keinoissa tukea raskaudenaikaista kiintymystä on edistytty, mutta siinä on vielä myös paljon kehitettävää ja hyödyntämättömiä voimavaroja. ANNIKA LINDROOS, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri Turun kaupunginsairaala EEVA EKHOLM, dosentti, perinatologi Tyks naistentaudit ja synnytykset MARJUKKA PAJULO, dosentti, lastenpsykiatrian erikoislääkäri Turun yliopisto ja Suomen Akatemia SIDONNAISUUDET Annika Lindroos: Ei sidonnaisuuksia Eeva Ekholm: Apuraha (VSSHP EVo, Lastentautien tutkimussäätiö) Marja Terttu Pajulo: Ei sidonnaisuuksia Summary Maternal-fetal attachment during pregnancy possibility and challenge for anterpartal care Mother s substance abuse, depression, very young or old age, poor social support, private negative experiences of personal relationships in childhood, and fear of childbirth may impair the normal development of attachment during pregnancy. The recognition of potential risk factors of attachment of the pregnant mother and future early interaction is possible in anterpartal care. Systematic development and study of effectiveness of interventions strengthening the attachment are essential. Ultrasound consultation appears to be one of the promising tools in strengthening the attachment. 148 A. Lindroos ym.

7 KIRJALLISUUTTA 1. Siddiqui A, Hägglöf B. Does maternal prenatal attachment predict postnatal mother-infant interaction? Early Hum Dev 2000;59: Damato EG. Prenatal attachment and other correlates of postnatal maternal attachment to twins. Adv Neonatal Care 2004;4: Lindgren K. Relationships among maternal-fetal attachment, prenatal depression, and health practices in pregnancy. Res Nurs Health 2001;24: Sedgmen B, McMahon C, Cairns D, Benzie RJ, Woodfield RL. The impact of twodimensional versus three-dimensional ultrasound exposure on maternal-fetal attachment and maternal health behavior in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27: Doan H, Zimmerman A. Conceptualizing prenatal attachment: toward a multidimensional view. J Prenatal Perinatal Psychol Health 2003;18: Raphael-Leff J. Psychological processes of childbearing. Lontoo: Chapman & Hall Brodén, M. Raskausajan mahdollisuudet - kun suhteet syntyvät ja kehittyvät. Helsinki: Therapeia-säätiö Siddiqui A, Hägglöf B, Eisemann M. Own memories of upbringing as a determinant of prenatal attachment in expectant women. J Reprod Infant Psychol 2000;18: Rutherford H, Potenza M, Mayes L. The neurobiology of addiction and attachment. Kirjassa: Suchman N, Pajulo M, Mayes L, toim. Parenting and substance abuse: developmental approaches to intervention. New York: Oxford University Press 2013, s Levine A, Zagoory-Sharon O, Feldman R, Weller A. Oxytocin during pregnancy and early postpartum: individual patterns and maternal-fetal attachment. Peptides 2007;28: Van den Bergh B, Simons A. A review of scales to measure the mother-foetus relationship. J Reprod Infant Psychol 2009;27: Lerum CW, LoBiondo-Wood G. The relationship of maternal age, quickening, and physical symptoms of pregnancy to the development of maternal-fetal attachment. Birth 1989;16: Hjelmstedt A, Widström AM, Collins A. Psychological correlates of prenatal attachment in women who conceived after in vitro fertilization and women who conceived naturally. Birth 2006;33: Ossa X, Bustos L, Fernandez L. Prenatal attachment and associated factors during the third trimester of pregnancy in Temuco, Chile. Midwifery 2012;28:e Chen CJ, Chen YC, Sung HC, Kuo PC, Wang CH. Perinatal attachment in naturally pregnant and infertility-treated pregnant women in Taiwan. J Adv Nurs 2011;67: Cannella BL. Maternal-fetal attachment: an integrative review. J Adv Nurs 2005;50: Wayland J, Tate S. Maternal-fetal attachment and perceived relationships with important others in adolescents. Birth 1993;20: Bloom KC. Perceived relationship with the father of the baby and maternal attachment in adolescents. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;27: Rowe HJ, Wynter KH, Steele A, Fisher JR, Quinlivan JA. The growth of maternalfetal emotional attachment in pregnant adolescents: a prospective cohort study. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013;26: Laxton-Kane M, Slade P. The role of maternal prenatal attachment in a woman s experience of pregnancy and implications for the process of care. J Reprod Infant Psychol 2002;20: Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005;106: Flykt M, Kanninen K, Sinkkonen J, Punamäki RL. Maternal depression and dyadic interaction: the role of maternal attachment style. Infant Child Develop 2010;19: Seimyr L, Sjögren B, Welles-Nyström B, Nissen E. Antenatal maternal depressive mood and parental-fetal attachment at the end of pregnancy. Arch Womens Ment Health 2009;12: Goecke TW, Voigt F, Faschingbauer F, Spangler G, Beckmann MW, Beetz A. The association of prenatal attachment and perinatal factors with pre- and postpartum depression in first-time mothers. Arch Gynecol Obstet 2012;286: Pajulo M. Päihdeongelmaisten odot - tavien äitien hoidon kehittäminen erityispiirteet, haasteet ja mahdollisuudet. Suom Lääkäril 2011;66: Shieh C, Kravitz M. Maternal-fetal attachment in pregnant women who use illicit drugs. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31: Brady TM, Visscher W, Feder M, Burns AM. Maternal drug use and the timing of prenatal care. J Health Care Poor Underserved 2003;14: Mikhail MS, Youchah J, DeVore N, Ho GY, Anyaegbunam A. Decreased maternal-fetal attachment in methadone-maintained pregnant women: a preliminary study. J Assoc Acad Minor Phys 1995;6: Shieh C, Kravitz M. Severity of drug use, initiation of prenatal care, and maternal-fetal attachment in pregnant marijuana and cocaine/heroin users. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006; 35: Leipälä J, Hänninen K, Saalasti-Koskinen U, Mäkelä M. Kuinka kertoa sikiön poikkeavuuksien seulonnasta opas äi tiys huollon työntekijöille. THL:n opas 2/ de Jong-Pleij EA, Ribbert LS, Pistorius LR, Tromp E, Mulder EJ, Bilardo CM. Threedimensional ultrasound and maternal bonding, a third trimester study and a review. Prenat Diagn 2013;33: Herrero JR, Comas C, Azumendi G, ym. Maternal attitudes towards threeand four-dimensional ultrasound during pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28: Boukydis CF, Treadwell MC, Delaney- Black V, ym. Women s responses to ultra sound examinations during routine screens in an obstetric clinic. J Ultrasound Med 2006;25: Ekholm E, Pajulo M, Boukydis Z, Pajulo H. A focused prenatal parenting intervention for substance abusing women to be used at hospital maternity policlinics. 14th WAIMH Congress, Edinburgh Slade, A, Grunebaum, L, Huganir, L, Reeves, M. The Pregnancy Interview, revised. Suom. M. Pajulo. The Psychological Center, The City College of New York, USA, 1987, 2002, Cox JL, Holden, JM, & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry, 1987;150: Äitiysneuvolaopas suosituksia äitiysneuvolatoimintaan. THL 2013, opas Kim P, Mayes LC, Feldman R, Leckman JF, Swain JE. Early postpartum parental preoccupation and positive parenting thoughts: relationship with parentinfant interaction. Infant Ment Health J 2013;34: Raskausaikainen kiintymys sikiöön