Hengitystie-infektiot. Harri Saxén

Transkriptio

1 Hengitystie-infektiot Harri Saxén

2 Pitäisikö ulkovaltojen hyökätä? 1. ei 2. kyllä 3. en osaa sanoa Syyriaan?

3 Pitäisikö ulkovaltojen hyökätä Syyriaan?

4 Korvista keuhkoihin otiitti sinuiitti tonsilliitti laryngiitti hinkuyskä pneumonia kuume

5 Pitääkö otiitti hoitaa mikrobilääkkeellä?

6 Number needed to treat (NNT) in? otitis media >20

7 Number needed to treat (NNT) in otitis media

8 Mikrobilääkkeen teho otiittissa (plasebokontrolloidut meta-analyysit) kivun lievitys (>24 t): joka 7. lapsi hyötyy mikrobilääkekuurista (N 5 400) (Rosenfeld et al. J Ped 1994) kivun lievitys (>24 t): joka 17. lapsi hyötyy mikrobilääkekuurista (Del Mar BMJ 1997) muissa parametreissä (kivun lievitys < 24 t., komplikaatiot, residiivit) ei eroja

9 Antibiotics for acute otitis media in children (Glasziou PP et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219) mikrobilääkkeiden käyttö vaihtelee (31% Hollanti vs. 98% USA) 8 satunnaistettua lumekontrolloitua tutkimusta (N 2 287) tulosmuuttujat kivun lievitys (%) 0-24 t 24 t - 7 vrk komplikaatiot liian harvinaisia / ei analysoitu

10 Antibiotics for acute otitis media in children (Glasziou PP et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219) <24 t hoidon alusta ei lievitystä kipuun 2-7 vrk kipu väheni 30%:lla (LVI 19-40%) spontaaniresoluutio n. 80% => absoluuttinen kivunvähennys 7% =>>15 lasta hoidettava jotta yhden kipua lievitettäisiin jonkin verran...

11 Antibiotics for acute otitis media in children (Glasziou PP et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219) Antibiotics provide a small benefit for acute otitis media in children. As most cases will resolve spontaneously, this benefit must be weighed against the possible adverse reactions. Antibiotic treatment may play an important role in reducing the risk of mastoiditis in populations where it is more common.

12 Mikrobilääke otiitin hoidossa: kaksi lumekontrolloitua tutkimusta (NEJM 2011) A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media - Paula A. Tähtinen, M.D. et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age - Alejandro Hoberman et al. amoksisilliini+kla vs. plasebo annos mg/kg/vrk. Kuurin pituus 7-10 vrk

13 Tähtinen... Treatment failure in 18.6% in amo cla 44.9% in placebo (P<0.001). Treatment failure at the first scheduled visit (day 3), -13.7% in received amo cla % in placebo amoxicillin clavulanate reduced the progression to treatment failure by 62% ([CI], 0.25 to 0.59; P<0.001) Adverse events significantly more common in amo cla group vs placebo group. 47.8% in the amo cla group had diarrhea 26.6% in the placebo group had diarrhea NNT appr. 4

14 Hoberman... children who received amoxicillin clavulanate 35% had initial resolution of symptoms byday2 61% byday4 80% byday7 children who received placebo 28% had initial resolution of symptoms byday2 54% byday4 74% byday7 Clinical failure visit 16% (amo) vs. 51% (pla) (95% CI, 25 TO 45; P<0.001). Diarrhea and diaper-area dermatitis were more common among children who received amoxicillin clavulanate.

15 NNT4

16 ? Mikä väite on epätosi? 1. pneumokokeista n. 10% tuottaa beetalaktamaasia 2. hemofiluksista n. 15% penisilliiniresistenttejä 3. moraxelloista 90% tuottaa beetalaktamaasia 4. pneumokokkien makrolidiresistenssi tavallista

17 Mikä väite on epätosi?

18 FinOM/herkkyys (Kilpi et al. 2001, PIDJ) pnc N 276 pen R 3 (1%) pen I 9 hemofilus N 239 beetalaktamaasi:+ 33 (14%) moraxella N 216 beetalaktamaasi:+ 204 (94%)

19 Otiittipatogeenit / FinOM Kilpi et al. Ped Infect Dis J parasenteesiä pneumokokki % Hemofilus % Moraxella % St. aureus 41 5% muut 47 6% ei kasvua %

20 Otiitin hoito: seurantalinja (Siegel ym. Pediatrics 2003) N 175, ikä 1-12 v. (keskim. 5 v.) todettu otiitti =>> resepti, joka haettu jos tauti pahenee/ei parane 48 tunnissa

21 Otiitin hoito: seurantalinja.? 1. 20% 2. 30% 3. 40% 4. 50% 5. 60% Perheistä ab-reseptin haki?

22 Otiitin hoito: seurantalinja. Perheistä ab-reseptin haki?

23 Otiitin hoito: seurantalinja (Siegel ym. Pediatrics 2003) joka kolmas (55/173) perhe haki reseptin 78% mielestä kipulääkitys riitti hoidoksi 65% perheistä oli valmis kokeilemaan wait and see menetelmää jatkossa

24 Korvatulehduksen hoito selvät otiitit: hoidetaan primaarilääke amoksisilliini (5 vrk) ei makrolideja, amoksi+kla selvät otiitit yli kolme vuotiailla wait and see epäselvät ja lievät otiitit: wait and see kontrolli tarpeen???

25 ? Sinuiitti valitse väärä vaihtoehto 1. aiheuttajabakteerit samat kuin otiitissa 2. oireena yli 10 vrk kestänyt yöyskä 3. ultraäänitutkimuksen osuvuus diagnostiikassa hyvä 4. kliinisessä sinuiitissa amoksisilliini ei vähennä merkittävästi oireita 5. invasiiviset komplikaatiot ovat harvinaisia

26 Sinuiitti valitse väärä vaihtoehto

27 Sinuiitti patogeenit: pcn, Hi, moraxella erityisesti alle kouluikäisillä lapsilla väljät sinukset & ostium=> spontaaniparaneminen tavallista mikrobilääkkeistä vähän hyötyä komplikaatiot harvinaisia

28 Amoxicillin for acute rhinosinusitis (Garbutt JM ym., JAMA Feb 2012) amoksisilliini (1500 mg/vrk/3 x 10 vrk) vs. plasebo aikuisilla kliininen diagnoosi ei rtg tms. päämuuttuja: oireet 3-4 päivän kuluttua N85 (amo) vs. N81 (pla) oireet helpottaneet 3 vrk:ssa (37% vs. 34%) oireet helpottaneet 7 vrk:ssa (74% vs 56%) oireet helpottaneet 10 vrk (78% vs 80%)...treatment offers little clinical benefit...

29 ? Tonsilliitti mikä oikein? 1. katteisen t:n tavallisin aiheuttaja alle 4 v. A-ryhmän beetahemol. streptokokki 2. pikatesti herkempi kuin viljely 3. 20% A-str makrolidi-resistenttejä 4. sulfa-trimetopriimi hyvä pen-allergikoilla 5. 15% opiskelijoista oireettomia kantajia

30 Tonsilliitti mikä oikein?

31 Tonsilliitti - etiologia Str pyogenes lapset aikuiset muut streptokokit ryhmä G??? adeno EBV?

32 Tonsilliitti - etiologia Str pyogenes lapset % aikuiset 5-37 % muut streptokokit 5-12 % adeno 2-19 % EBV 2-9 %? 28-50%

33 Tonsilliitin diagnostiikka (Käypä hoito, Duodecim 1999) Menetelmä Herkkyys (%) Tarkkuus (%) Kliininen tutkimus Nieluviljely Antigeenitesti 77 91

34 Tonsilliitti - hoito Str. pyogenes (A ryhmän beetahemol. str.) I. v pen II. I. kefalosporiini III. makrolidi IV. klindamysiini V. telitromysiini sulfa-trim = väärä lääke

35 ? Uusiutuva tonsilliitti mikä oikein? 1. joka neljäs saa kk sisällä uuden oireisen taudin 2. lähiympäristön seulonta joskus tarpeen 3. syynä usein uusi tartunta 4. tavallinen syy sekainfektio, jolloin nielun norm. florassa beetalaktamaasin tuottajia 5. tavallinen syy lääkkeen huono penetraatio risakudokseen 6. kaikki vaihtoehdot oikein

36 Uusiutuva tonsilliitti mikä oikein?

37 Uusiutuva tonsilliitti harkitse toisen linjan lääkkeitä jos kahden adekvaatin penisilliini-hoidon jälkeen uusi infektio...

38 Meta-analyysi (N1500): v pen vs. kefadroksiili (Deeter et al, Clin Ther 1992) v penisilliini bakteriologinen paraneminen 81.5% uusinta-infektiot 10.5 kefadroksiili bakteriologinen paraneminen 91.8% uusinta-infektiot 4.2

39 Toistuva tonsilliitti (Orrling,Scand J Infect Dis, 1994) 239 stra tonsilliittia th: v pen hoidon jälkeen 53/239 nieluviljelyssä sama kanta 22/53 lisäksi oireita uusi, satunnaistettu hoito stra nielussa hoidon jälkeen v pen 17/27 klindam 0/26

40 Hoidon pituus - penisilliini 5 vrk vs 10 vrk: failure % Gerber (1987) 13/73 (18%) vs 6/99 (6%) Strömberg (1988) 19/70 (27%) vs 4/70 (6%) 7 vrk vs 10 vrk failure % Schwartz (1981) 30/96 (31%) vs 17/95 (18%)

41 ? Laryngiitti valitse oikea vaihtoehto 1. alkaa yleensä yöllä 2. CRP on yleensä koholla 3. oraalinen salbutamoli helpottaa oireita 4. helppo sekoittaa epiglottiittiin 5. johtaa yleensä sairaalahoitoon

42 Laryngiitti valitse oikea vaihtoehto

43 Laryngiitti yleensä parainfluenssaviruksen aiheuttama kliininen diagnoosi ei tutkimuksia beetasympatomimeetit vasta-aiheisia steroidista (kerta-annoksena) osoitettu hyötyä oireet kestävät ainakin viikon

44 Pneumonia... etiologia oireet diagnostiikka hoito preventio

45 virukset Pneumonian etiologia RSV adeno, rino, influenssa, parainfluenssa, metapneumo?, etc. bakteerit pneumokokki hemofilukset (kapseliton HI), merkitys? atyyppiset (Mycoplasma & Chlamydia), merkitys? sekainfektiot...

46 Pneumonia oireet & löydökset inspektio ähkyvä hengitys laahaus retraktiot apulihasten käyttö takypnea auskultaatio ritinät hiljentyneet hengitysäänet

47 Lobaaripneumonia: Mikä ei ole? tavallinen oire tai löydös? 1. kuume 2. takypnea 3. leukosytoosi 4. korkea CRP

48 Lobaaripneumonia: Mikä ei ole tavallinen oire tai löydös?

49 Bacteremic pneumonia in children (N85) (Toikka et al, Clin Infect Dis, 1999) takypnea % kuume yli 39oC % lobaarinen/segmentaalinen rtg % b-leuc > 15 % ritinät (rales) %

50 Bacteremic pneumonia in children (Toikka et al, ClinInfectDis, 1999) takypnea 19 % kuume yli 39oC % lobaarinen/segmentaalinen rtg % b-leuc > 15 % ritinät (rales) %

51 Bacteremic pneumonia in children (Toikka et al, ClinInfectDis, 1999) takypnea 19 % kuume yli 39oC 93 % lobaarinen/segmentaalinen rtg % b-leuc > 15 % ritinät (rales) %

52 Bacteremic pneumonia in children (Toikka et al, ClinInfectDis, 1999) takypnea 19 % kuume yli 39oC 93 % lobaarinen/segmentaalinen rtg 79 % b-leuc > 15 % ritinät (rales) %

53 Bacteremic pneumonia in children (Toikka et al, ClinInfectDis, 1999) takypnea 19 % kuume yli 39oC 93 % lobaarinen/segmentaalinen rtg 79 % b-leuc > % ritinät (rales) %

54 Bacteremic pneumonia in children (Toikka et al, ClinInfectDis, 1999) takypnea 19 % kuume yli 39oC 93 % lobaarinen/segmentaalinen rtg 79 % b-leuc > % ritinät (rales) 14 %

55 Koska hoidetaan mikrobilääkkeillä?

56 Rtg:ssä näkyvää pneumoniaa? hoidetaan mikrobilääkkeillä 1. aina 2. vain jos CRP koholla 3. jos kliininen kuva viittaa bakteeritautiin 4. jos lapsi alle vuoden ikäinen

57 Rtg:ssä näkyvää pneumoniaa hoidetaan mikrobilääkkeillä

58 Pneumonia diagnostiikka radiologinen diagnoosi ei tyypillistä virus- tai bakteeripneumoniaa thoraxissa kliininen kuva harvoin riittää diagnoosin asettamiseen

59 Pneumonia diagnostiikka / virus vs. bakteeri leukosyytit bakteripneumoniassa: kokonaismäärä kohonnut neutrofiilen määrä kohonnut CRP bakteeri-infektiossa: >100 / >60 mg/ml??? etiologiset tutkimukset pikatestit (infa, RSV) PCR & serologia harvoin auttavat...

60 Taulukko 1. Lasten keuhkokuumeen radiologinen luokitus totta ainakin toinen puoli (M Korppi, Duodecim) Luokka 1A. Kliinikko ja radiologi näkevät varjostuman. Luokka 2B. Kliinikko näkee varjostuman, kun radiologi näyttää missä se on. Luokka 3B. Kliinikko ei näe varjostumaa, vaikka radiologi näyttää missä se on. Luokka 4C. Kliinikko näkee varjostuman, jota radiologi ei näe A Antibioottihoito aiheellinen päivystyksenä B Antibioottihoito harvoin aiheellinen päivystyksenä C Useimmiten perihilaarinen muutos eikä aihetta antibioottihoitoon

61 ...aina Koska hoidetaan mikrobilääkkeillä? jos potilas sairaalassa ja pikatesti positiivinen (RSV) ja CRP ja leukosyytit normaalit => mikrobilääke ei tarpeen

62 Missä hoidetaan?

63 Lasten keuhkokuumeen hoito aloitetaan sairaalassa jos: (M Korppi) -lapsi on alle puolen vuoden ikäinen -yleistila on heikentynyt -hengitys on vaikeutunut & hapetus huonontunut -keuhkokuvassa on laaja infiltraatti, merkittävä atelektaasi tai oireita aiheuttava määrä pleuranestettä -leukosytoosi /CRP korkea?

64 Millä lääkkeellä hoidetaan?

65 Bakteeripneumonian hoito valitse? oikea vaihtoehto 1. sairaalassa aina iv kefuroksiimi 2. 3-vuotiaan kotihoitoinen pn.: amo+klavu 3. 9-vuotiaan kotihoitoinen pn: doksi 4. 3-vuotiaan pen allerginen kotihoitoinen pn.: erytromysiini

66 Bakteeripneumonian hoito valitse oikea vaihtoehto

67 Lapsen keuhkokuumeen mikrobilääkitys sairaalassa / Korppi G-penisilliini ky/kg/vrk iv (:4) Ei kata keuhkoklamydiaa eikä mykoplasmaa* Kefuroksiimi 100 mg/kg/vrk iv (:3) Jos epäily stafylokokista tai hemofiluksesta, ei kata keuhkoklamydiaa eikä mykoplasmaa* allergia? * Alle kouluikäisillä lisätään klaritromysiini suun kautta tai suoneen (15 mg/kg/vrk jaettuna 2-3 annokseen) ja kouluikäisilllä lisätään doksisykliini suun kautta tai suoneen (4 mg/kg/vrk kerran päivässä, alkuun 12 tunnin välein)

68 Lapsen keuhkokuumeen mikrobilääkitys kotona / Korppi Amoksisilliini Doksisykliini 40 mg/kg/vrk po (:3) 4 mg/kg/vrk (:1)* * Ei kata keuhkoklamydiaa tai mykoplasmaa* Lieväoireisessa taudissa yli 8-vuotiaille * Alle kouluikäisillä makrolidi, aina kombinoidava amoksisilliiniin, ja kouluikäisillä doksisykliini, joko yksin tai kombinoituna pensilliiniin tai amoksisilliiniin ** Kaksi ensimmäistä annosta 12 tunnin välein. Käytettävissä on 100 mg ja 150 mg tabletit, joten pyöristetty vuorokausiannos on 100 mg, 150 mg tai 200 mg. Makrolidien annokset suun kautta: atsitromysiini 5 mg/kg 1 (alkuannos 10 mg/kg), roksitromysiini 10 mg/kg/vrk (jaettuna 2 3 annokseen) ja klaritromysiini 15 mg/kg/vrk (jaettuna 2 3 annokseen).

69 Mykoplasma & klamydia mycopl. diagnostiikka ongelmallista IgG: vanhaa immuniteettia IgM: vasta-aineet persistoivat jopa vuoden PCR: vääriä positiivisia oireettomia kantajia jos näyttöä tai vahva epäily (epidemia tms.) makrolidi ei erytromysiiniä doksisykliini (> 8 v.) Chlamydia (Chlamydophila) pneumonia harvinainen. Dg serologinen

70 Hoidon pituus ja jälkitarkastukset Sairaalahoidon pituus 1-2 vrk Lääkehoidon kokonaispituudeksi riittää 4-7 vuorokautta. Mikäli toipuminen on alkanut hyvin tunnin aikana hoidon alusta, jälkitarkastusta ei tarvita. Keuhkokuva kontrolloidaan vain silloin, kun epäillään komplikaatiota.

71 Taulukko 4. Sairaalahoidon aiheet lasten keuhkokuumeessa / Korppi Alle puolen vuoden ikä Yleistila heikentynyt Huono saturaatio/hapettuminen? Hengitys vaikeutunut Keuhkokuvassa on laaja infiltraatti, merkittävä atelektaasi tai yli 1 cm pleuranestettä. Veren leukosyytit tai seerumin CRP lisääntynyt. Veren leukosyytit ja seerumin CRP tutkitaan tarvittaessa. Veren leukosyytit yli15 x10e9/l ja seerumin CRP yli mg/l viittaavat bakteerin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen, jolloin hoidon aloitusta suonensisäisesti tulee harkita. Veriviljely otetaan niiltä kuumeisilta lapsilta, joille aloitetaan suonensisäinen antibioottihoito sairaalassa.

72 Sairaanhoitopiirien makrolidikäyttö ja pneumokokin makrolidiresistenssi (Pihlajamäki et al, CID, 2001)

73 Mikä vaihtoehto oikein?? Hinkuyskä todetaan imeväisillä serologialla 2. todetaan aikuisilla PCR:llä 3. todetaan aikuisilla bakteeriviljelyllä 4. hoidetaan aina mikrobilääkkeillä 5. alkaa olla rokotusten ansiosta harvinaisuus 6. voi alkaa apneakohtauksella ja sinistelyllä

74 Mikä vaihtoehto oikein? Hinkuyskä...

75 Hinkuyskä tautia esiintyy edelleen runsaasti koululaisilla sekä aikuisilla (> 2000/v) atyyppinen taudinkuva l. pitkä yskä rokottamattomilla imeväisillä (< 3 kk) n. 50 tapausta/v asellulaarinen rokote hyvin siedetty, mutta teho ei 100% eikä pitkäaikainen tehoste kouluiässä

76 Hinkuyskä Diagnostiikka imeväiset (oireet << 3 vkoa) =>> viljely/pcr aikuiset (oireet > 3 vkoa) =>> serologia (etenkin IgA) rokotevaste IgG:tä

77 Hinkuyskä - hoito Imeväiset makrolidi, atsitromysiini 2 x 3 vrk Nuoret/aikuiset hoidosta hyötyä vain jos oireet kestäneet alle 3 viikkoa makrolidi

78 Kuumeesta mikä väittämä? väärin? 1. mitä korkeampi kuume sitä todennäköisemmin bakteeritauti 2. imeväisillä enemmän invasiivisia infektioita 3. lapsista joilla petekkioita on yleensä virustauti 4. exanthema subitum vaikea erottaa invasiivisesta bakteeritaudista 5. kuumekuristus viittaa bakteeritautiin

79 Kuumeesta mikä väittämä väärin?

80 Koska kuumeen vuoksi lääkäriin?

81 Koska kuumeen (>38.5) vuoksi heti yhteys lääkäriin kuume alle 3 kk ikäisellä lapsi itkee lohduttomasti, eikä rauhoitu lasta vaikea herättää lapsi on sekava lapsi saanut kohtauksen iholla verenpurkaumia tihentynyt / vaikeutunut hengitys lapsella jokin vakava perustauti

82 Koska kuumeen (>38.5) vuoksi yhteys lääkäriin seuraavana aamuna/virkaaikana kuumeinen lapsi 3-5 kk ikäinen erittäin korkea (kuume >41o) lapsi valittaa kipua virtsatessa kuume kestänyt > 24 t. ilman selvää syytä lapsella ollut aiemmin vaikeita kuumekouristuksia kuume kestänyt 3 p., mutta noussut uudelleen

83 Puhelimessa tehtäviä kysymyksiä, joilla kartoitetaan nopeasti lapsen yleistilaa (Schmitt 2008). /Ruuskanen O ym. Duodecim 2009 Onko nyt kuumetta? Kuumeen korkeus? Onko saanut kuumelääkettä? Auttaako? Onko lapsi unelias, vaikeasti herätettävissä, vastaako ärsykkeisiin? Vaikuttaako lapsi veltolta tai käsittelyaralta? Onko lapsi oksentanut tai ripuloinut, montako kertaa viimeisten 24 tunnin aikana? Onko havaittavissa merkkejä sekavuudesta? Rauhoittuuko lapsi sylissä tai syöttämällä? Onko lapsen itku heikkoa tai valittelevaa? Ihon väri? Verenpurkaumia ihossa? Niskajäykkyys, meneekö leuka kiinni rintaan? Onko lapsella hengenahdistusta, onko hengitys työlästä? Hengityksen ja sydämen sykkeen tiheys minuutissa levossa? Jaksaako lapsi leikkiä, katsooko televisiota? Milloin on viimeksi syönyt, juonut ja virtsannut?

84

85 Kuumeisen alle 1 v lapsen normaali? 1. alle 40 /min 2. alle 35 /min 3. alle 30 /min 4. alle 20 /min 5. alle 15 /min hengitysfrekvenssi

86 Kuumeisen alle 1 v lapsen normaali hengitysfrekvenssi

87 Kuumeinen lapsi Hengitystiheys alle 1 v <40/min 1 2 v <35/min 3 4 v <30/min 5 18 v <20/min

88 Kuumepotilaan tutkiminen Kliininen oireisto ja löydökset ratkaisevia, look with all your eyes Fokukset täytyy tutkia, mutta esim. otiitti ei sulje pois vakavaa muuta infektiota Resp. infektio? Varo; kuume+oksentelu, ei välttämättä mahatauti ripuli voi olla myös vakavan infektion oire (esim. pneumokokki- tai strep A - sepsis)

89 YDINASIAT /Ruuskanen ym Duodecim 2009 >Kuumeisen lapsen yleistilan arviointi perustuu lapsen huolelliseen tarkkailuun (tajunnan taso, reaktio vanhempiin ja ympäristöön, itkun laatu, ihon väri, nestetasapaino ja hengityksen taajuus ja laatu). >Laboratoriokokeita tarvitaan vain harvoin yleistilan arviossa. >Alle kolmen kuukauden ikäinen kuumeinen lapsi lähetetään herkästi lastenlääkärin tutkittavaksi. >Jos kuumeisen lapsen yleistila on huonontunut, hänet pitää lähettää heti sairaalahoitoon.

90

91

92

93

94

95

96 Otiittirokote konjugaattirokote ehkäisee tehokkaasti rokotetyyppien aiheuttamia invasiivisia infektioita kuten: meningiittiä, sepsistä, pneumoniaa pnc-konjugaattirokote PCV7 ei otiittirokote teho otiitin preventiossa vaatimaton uudemmat (PCV10 & PHiD-CV) parempia??? replacement l. korvautumisilmiö ongelmana non-vaccine serotyypit lisääntyneet mm. USA:ssa korvakierteisen lapsen preventiossa tuskin kovin tehokas

97 Pneumokokkirokotteet polysakkaridi-rokote pelkkä polysakkaridirokote Pneumowax konjugaattirokotteet Prevenar, Synflorix polysakkaridi konjugoitu proteiinikantajaan proteiinirokotteet kehitteillä