ARVIOINTISELOSTE. Kuva

Transkriptio

1 ARVIOINTISELOSTE Potilaiden kiireellisyyden luokittelu ja hoitoprosessit päivystyspoliklinikalla Kuva Järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen yhteenveto ja johtopäätökset. Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 197. Verkko-osoitteessa: Arviointiseloste sisältää tiivistelmän ulkomaisesta terveydenhuollon menetelmien arviointiraportista sekä aiheeseen liittyvää tietoa Suomesta. Tässä selosteessa esitetään tiivistäen ruotsalaisen järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen Triage och flödesprocesser på akutmottagningen yhteenveto ja johtopäätökset sekä Suomessa keväällä 2011 tehdyn päivystyskäytäntöjen kartoituksen alustavat tulokset. Katsauksen ulkopuolisista lähteistä otetut tiedot on merkitty sinisellä pohjavärillä. Katsauksessa haettiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: Löytyykö tieteellistä näyttöä eri kiireellisyysluokittelu- ja hoitoprosessien vaikutuksista potilaiden turvallisuuteen, odotusaikoihin ja kokemuksiin verrattuna päivystyspoliklinikan tavanomaiseen hoitomenettelyyn? Onko näyttöä siitä, että jokin kiireellisyysluokittelujärjestelmä olisi muita parempi? Millaisia resursseja potilaiden kiireellisyyden luokittelu ja hoitoketjujen toteuttaminen vaatii? SBU:N JOHTOPÄÄTÖKSET Kiireellisyyden arvioinnilla (triage) tarkoitetaan potilaiden luokittelua sen mukaan, miten nopeasti heidän on terveydentilansa perusteella päästävä hoitoon. Hoitoprosesseilla tarkoitetaan päivystysyksikön työn organisoimista siten, että potilaat ohjataan seuraamaan erilaisia hoito- polkuja. Prosessien tarkoituksena on nopeuttaa potilasvirran kulkua päivystyksen läpi. Jos potilaan kiireellisyys on luokiteltu vähäiseksi, riski kuolla lyhyen ajan sisällä arvioinnin tekemisestä on erittäin pieni. Tässä mielessä eri luokitteluasteikot ovat turvallisia. Pieni osa näistä potilaista saattaa kuitenkin tarvita sairaalahoitoa, joten heitä ei voida ohjata esimerkiksi perusterveydenhuollon asiakkaiksi vain kiireellisyysluokittelun perusteella. Tieteellinen näyttö ei riitä johtopäätösten tekemiseen kiireellisyysarvioinnin toistettavuudesta, toisin sanoen siitä, miten usein eri arvioijat päätyvät samaan tulokseen. Tutkimustietoa ei löydy tarpeeksi Ruotsissa käytössä olevien METTS-, ADAPT- ja MTSmenetelmien turvallisuuden, luotettavuuden ja toistettavuuden vertailemiseksi. Kun päivystyksessä käytetään hoitopolkuja (esimerkiksi omaa prosessia sellaisille potilaille, jotka suurella todennäköisyydellä tarvitsevat sairaalahoitoa), lyhenee joidenkin potilaiden odotusaika ennen lääkärille pääsyä ja joidenkin potilaiden päivystyksessä viettämä

2 kokonaisaika. Koska erilaisia hoitopolkuja ei ole suoraan verrattu keskenään, ei ole mahdollista päätellä, millä niistä on suurin vaikutus. Tieteellinen näyttö on vahvinta siitä, että yksinkertaisimmille tapauksille suunniteltu ohituskaista ( fast track ) lyhentää potilaiden odotusaikaa ennen lääkärille pääsyä sekä heidän päivystyksessä viettämäänsä kokonaisaikaa. Tiimitriage on prosessi, jossa potilaan kiireellisyyden arvioi eri ammattiryhmien edustajista koostuva hoitotiimi (lääkäri, sairaanhoitaja ja lähihoitaja tai osastosihteeri). Tiimitriagen käyttö saattaa lyhentää odotusaikaa lääkärille sekä päivystyksessä vietettyä kokonaisaikaa. Lisäksi tiimitriage vähentää sellaisten potilaiden määrää, jotka poistuvat päivystyksestä ennen kuin heidän tilansa on ehditty arvioida. Hyvää tieteellistä näyttöä löytyy siitä, että potilaiden päivystyksessä viettämä aika lyhenee, jos valikoidut laboratorionäytteet otetaan ja tutkitaan jo vastaanotolla (ns. vieritestit) tai jos tiettyihin röntgentutkimuksiin lähetteen kirjoittaa sairaanhoitaja lääkärin sijaan. SBU:N TIIVISTELMÄ TAUSTA Laajan potilasjoukon tarpeisiin vastaaminen asianmukaisella ja riittävän nopealla tavalla on yksi terveydenhuollon suurista haasteista. Sairaalan näkökulmasta on välttämätöntä, että päivystystoiminta on hyvin organisoitu. Huonosti toimiva päivystys vaarantaa potilaiden terveyden ja turvallisuuden, mutta sillä on vaikutusta myös sairaalan muuhun toimintaan ja kansalaisten luottamukseen koko terveydenhuoltojärjestelmää kohtaan. Tätä taustaa vasten on hämmästyttävää, miten vähän arviointi- ja tutkimustyötä on tehty päivystysyksiköissä. Isossa-Britanniassa, Yhdysvalloissa ja Australiassa on otettu kiireellisyysluokitteluja päivystystoiminnan käyttöön. Kiireellisyyden arviointi on kuitenkin vain osa potilaiden hoitoprosessia, ja on syntynyt suuri tarve organisoida uudelleen koko prosessi ja ohjata päivystyspoliklinikalle tulevaa potilasvirtaa. Kiireellisyysluokitteluasteikkojen ja uusien hoitoprosessien käyttöönotto Ruotsin päivystyspoliklinikoilla on saanut inspiraationsa Japanin autoteollisuuden tunnetuksi tekemästä lean-ajattelusta (solakka, sujuva). Leanin pääperiaatteet ovat läpimenoaikojen lyhentäminen, tarpeettomien työvaiheiden vähentäminen, jatkuva kehitystyö ja kaikkien työntekijöiden osallistuminen. Painopiste on siirretty tehokkaista yksiköistä ja tuotantoresurssien hyödyntämisestä nopeaan ja yksinkertaiseen jatkumoon, jollainen voi olla esimerkiksi potilasvirta. Lean-ajattelua voidaan soveltaa hoitoon, jolle on tyypillistä suhteellisen suuri volyymi ja samankaltaiset potilaat. Tietyin edellytyksin lean saattaa toimia myös silloin, kun työmäärä vaihtelee voimakkaasti, kuten akuuttihoidossa. Potilaiden kiireellisyysarvioinnin parantamiseen ja päivystyspoliklinikan prosessien hallintaan on Ruotsissa kehitetty kaksi järjestelmää: METTS ja ADAPT. Noin kolmasosa Ruotsin sairaaloista käyttää METTS-, noin kolmasosa ADAPT-, ja noin kolmasosa joko omaa tai brittiläistä MTS -järjestelmää (Manchester Triage System). METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System) Sahlgrenin yliopistosairaalan vuonna 2004 kehittämä METTS perustuu näkemykseen, että toiminnan tehostaminen vaatii kiireellisyyden arvioinnin lisäksi myös uudenlaista työskentelytapaa ja toimintaprosesseja. Toimintaprosessilla ei käsitetä ainoastaan sitä, mitä potilaalle tapahtuu ennen pääsyä lääkärin vastaanotolle vaan myös sitä, missä ja kuka potilasta päivystysyksikössä hoitaa. Kuhunkin prosessiin eli hoitopolkuun on yhdistetty ennalta sovitut tutkimukset ja ennalta määrätty tarkkailun taso. Ilmoittautumisen yhteydessä sairaanhoitaja tekee nopean arvion potilaan tilasta ja ohjaa vähemmän kiireelliset tapaukset nopealle Tutki ja hoida -polulle. Muiden potilaiden arviointi tapahtuu kolmessa vaiheessa: 1. ABCDE-luokittelun mukaiset vitaaliparametrit 2. Tulosyyn ja oireiden yhteisarvio (ns. vitaalianamneesi) 3. Prosessi tai toimenpidemoduuli, joka määrää tarkkailun tarpeen ja näytteenoton. Potilaan kiireellisyysluokka määritellään ensimmäisen ja toisen vaiheen perus- 2

3 Tutki ja hoida Kuva 1. Potilasvirran kulku METTS:in mukaan nopean arvioinnin ("spot check") ja tiimitriagen kautta viiteen prosessiin. Kävelevät potilaat Spot check Ambulanssi Tiimitriage Kuva 2. ADAPT-järjestelmän toimintaprosessit. Otetaanko sisään vai lähetetäänkö kotiin? Kotiin Yksinkertainen vai vaativa? Yksinkertainen kotiuttaminen Sisään Vaativa kotiuttaminen Akuuttihoito vai sairaalan osastolle? Arviointi ja hoito osastolla Ensiapu/tarkkailu/diagnosointi päivystyspoliklinikalla teella, minkä jälkeen hänet ohjataan kulkemaan punaista, oranssia, keltaista, vihreää tai sinistä hoitopolkua. ADAPT (Adaptivt processtriage) METTS:in pohjalta kehitetty ADAPT perustuu samoihin kolmeen vaiheeseen kuin METTS: vitaaliparametrit, vitaalianamneesi ja prosessi. Versiossa 1.1. on kaikkiaan 74 hoitoon hakeutumisen syytä, jotka sisältävät tiettyihin kysymyksiin ja vastauksiin perustuvan tärkeysjärjestyksen. Hoitopolut ovat muuten samat kuin METTS:issä, mutta ADAPT sisältää myös violetin polun. "Violetit potilaat" voidaan yleensä siirtää suoraan hoitavaan erikoisyksikköön. Tällaisia ovat esimerkiksi aivohalvauspotilaat, tietyt infektiopotilaat, sydänpotilaat sekä potilaat, joilla todetaan lonkkamurtuma. Sekä METTS että ADAPT perustuvat tiimityöskentelyyn. Sairaanhoitajan tekemän pikaarvioinnin jälkeen potilaan kiireellisyyden arvioi tiimi, johon kuuluu sairaanhoitaja, lähihoitaja ja osastosihteeri sekä tietyissä tapauksissa myös lääkäri. Myös tämän jälkeen potilaan hoito eri prosesseissa etenee tiimityönä aina kun se on mahdollista. Tiimitriage SBU:n raportissa tiimitriagella tarkoitetaan prosessia, jossa kokenut lääkäri osallistuu koulutetun triage-sairaanhoitajan kanssa potilaiden kiireellisyyden arviointiin. Lääkärin rooli on ennen kaikkea lääketieteellisten päätösten tekeminen varhaisessa vaiheessa. Hän voi myös määrätä laboratorio- tai röntgentutkimuksia ja tarvittaessa saattaa loppuun yksinkertaisempien tapausten hoidon. MENETELMÄT Aikuisia akuuttihoidon potilaita käsitteleviä tieteellisiä tutkimuksia haettiin järjestelmällisesti ajalta /2009. Psykiatria jätettiin tarkastelun ulkopuolelle. Kunkin tutkimuksen laatu ja relevanssi arvioitiin, ja niiden perusteella koottiin yhteen jokaisen tutkimuskysymyksen kohdalla näytön aste: Vahva tieteellinen näyttö ( ). Perustuu korkealaatuisiin tutkimuksiin ilman näyttöä rajoittavia tekijöitä. Kohtalainen tieteellinen näyttö ( ). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan kohtalaisiin tutkimuksiin, joissa saattaa olla yksittäisiä näyttöä heikentäviä tekijöitä. 3

4 Niukka tieteellinen näyttö ( ). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan keskinkertaisiin tutkimuksiin, joihin sisältyy näyttöä heikentäviä tekijöitä. Riittämätön tieteellinen näyttö ( ). Näyttö katsotaan riittämättömäksi, jos tutkimuksia ei löydy, löydetyt tutkimukset ovat heikkolaatuisia tai tutkimusten tulokset keskenään ristiriidassa. KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TULOKSET Vitaaliparametrit ja tulosyyt Taulukkoon 1 on koottu tavallisimmissa kiireellisyysluokituksissa käytetyt vitaaliparametrit. Kiireellisyyden arvioinnissa otetaan yleensä huomioon myös potilaan oireet ja hoitoon hakeutumisen syyt. Tulotilanteen happisaturaatio ja tajunnan taso vaikuttavat potilaan riskiin kuolla lyhyellä aikavälillä päivystykseen saapumisen jälkeen ( ). Tulotilanteessa mitattua hengitystiheyttä, sykettä, verenpainetta tai lämpöä ei ole tutkittu riittävästi, jotta niiden vaikutusta lyhyen aikavälin kuolemanriskiin voitaisiin arvioida ( ). Potilaan tulosyyn vaikutusta kuolemanriskiin ei ole tutkittu. Ikä vaikuttaa potilaan riskiin kuolla lyhyellä aikavälillä päivystykseen saapumisen jälkeen ( ). Kiireellisyysluokittelujen toistettavuus, turvallisuus ja luotettavuus sekä potilastyytyväisyys Yhdenkään kiireellisyysluokittelun toistettavuudesta (eri arvioijien saamien tulosten yhdenmukaisuudesta) tai luotettavuudesta (kyvystä luotettavasti ennustaa kliinistä tapahtumaa, esimerkiksi kiireellisen toimenpiteen tarvetta) ei löydy riittävästi näyttöä ( ). Viisiportaisen asteikon alimpaan luokkaan arvioitujen potilaiden riski kuolla on erittäin pieni, joten tässä mielessä luokitteluasteikot ovat turvallisia ( ). Kuitenkin 2 7 prosenttia näistä potilaista tarvitsee sairaalahoitoa ( ), joten alimpaan luokkaan arvioituja potilaita ei voida ohjata päivystyksestä muualle ainoastaan kiireellisyysluokittelun perusteella. Eri luokittelujärjestelmiä ei ole suoraan verrattu keskenään, eikä potilaiden kokemuksista ole tietoa. Näyttö Ruotsissa kehitettyjen METTS- ja ADAPT-järjestelmien vaikuttavuudesta on puutteellista. Päivystyspoliklinikan hoitoprosessit Ohituskaista ( fast track ) on yksinkertaisimpien vaivojen tai vammojen takia päivystykseen tuleville suunniteltu prosessi *), jonka käyttöönotto lyhentää potilaiden odotusaikaa lääkärin vastaanotolle ja päivystyksessä vietettyä kokonaisaikaa ( ). Ohituskaista vähentää sellaisten potilaiden määrää, jotka poistuvat päivystyksestä ennen kuin heidän tilansa on ehditty arvioida ( ), mutta potilastyytyväisyydestä ei ole riittävästi näyttöä ( ). Taulukko 1. Raportissa käsitellyt kiireellisyysluokittelut: vitaaliparametrien ja tulosyiden soveltaminen. Hengitystiheys Kiireellisyysluokittelu Happisaturaatio Syke Verenpaine Tajunnan taso Lämpö ATS * * * * * * Ei CTAS * * * * * * Kyllä MTS ** ** ** ** ** ** Kyllä TTS ** ** ** ** ** ** Kyllä ESI *** *** *** *** *** *** Ei METTS Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä ADAPT Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Tulosyyt * Vitaaliparametreja käytetään vaihtelevasti, triagehoitajan arvioinnin perusteella. ** Vitaaliparametreja käytetään vaihtelevasti, tulosyyn perusteella. *** Vitaaliparametrien käyttö perustuu arvioituun kiireellisyysluokkaan siten, että niitä ei mitata luokkaan 1 tai 2 sijoitetuilta potilailta. ADAPT = Adaptivt processtriage; ATS = Australasian Triage Scale; CTAS = Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale; ESI = Emergency Severity Index; METTS = Medical Emergency Triage and Treatment System; MTS = Manchester Triage Scale; TTS = Taiwan Triage System *) Toim. huom. Kirjallisuudessa "fast track" -käsitettä käytetään myös hoitopolusta, jossa kiireelliset potilaat ohjataan päivystyksen ohi suoraan hoitavaan yksikköön. 4

5 Tiimitriagena (lääkäri, sairaanhoitaja ja lähihoitaja tai osastosihteeri) toteutettu kiireellisyyden arviointi vähentää sellaisten potilaiden määrää, jotka poistuvat päivystyksestä ennen kuin heidän tilansa on ehditty arvioida ( ). Tiimitriage merkitsee potilaille myös lyhyempää odotusaikaa lääkärille sekä lyhyempää päivystyksessä vietettyä kokonaisaikaa ( ). Potilaiden ohjaaminen eri hoitopoluille ("streaming") lyhentää odotusaikoja lääkärille sekä päivystyksessä vietettyä kokonaisaikaa ( ). Päivystyspoliklinikalla otetut ja analysoidut näytteet (ns. vieritestit) nopeuttavat vastausten saamista ( ) ja lyhentävät potilaiden päivystyksessä viettämää kokonaisaikaa ( ). Sairaanhoitajien kirjoittamat röntgenlähetteet valikoituihin tutkimuksiin lyhentävät päivystyspotilaiden odotusaikoja ( ). Lääkärin sijasta toimivien erityiskoulutettujen sairaanhoitajien ( nurse practitioners ) vaikutuksista päivystyspoliklinikan odotusaikoihin ei ole riittävästi tutkimustietoa ( ). Kiireellisyysluokittelujen käytön kustannusvaikuttavuudesta ei löydy tutkimuksia. Tutkimustieto osittain lääkärin tehtäviä hoitavien erityiskoulutettujen sairaanhoitajien ("nurse practitioners") kustannusvaikuttavuudesta on ristiriitaista. Muista päivystyksessä käytetyistä hoitoprosesseista ei löydy taloudellisia arviointeja. RUOTSIN KÄYTÄNTÖJEN KARTOITUS Vuonna 2009 tehdyn kyselytutkimuksen mukaan Ruotsin sairaaloiden päivystyspoliklinikoista 73 prosenttia käytti kiireellisyysluokittelua. Yleisimmin käytössä olivat METTS (33 %), ADAPT (28 %) ja MTS (22 %). Kiireellisyysluokittelun käyttöönotto oli vaatinut koulutukseen, henkilöstöön, teknisiin välineisiin ja tilojen uusimiseen liittyviä järjestelyjä. PÄIVYSTYSTEN KIIREELLISYYSLUOKITTELUT SUOMESSA Finohta kartoitti yhteistyössä päivystyslääkärien kanssa kiireellisyysarvioinnin käytäntöjä Suomessa ympäri vuorokauden toimivissa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon päivystysyksiköissä. Kysely lähetettiin keväällä 2011 näiden yksiköiden (n = 60) vastaaville lääkäreille. Kyselyyn vastasi 51 yksikköä, joista 37 ilmoitti käyttävänsä kiireellisyysluokittelua potilaan tilan arvioinnissa. Kiireellisyysluokittelun käyttöönottoa tai laajentamista erikoissairaanhoidon puolelle suunnitellaan kahdeksassa yksikössä. Suurin osa vastanneista päivystysyksiköistä käytti omiin tarpeisiinsa sovellettua ABCDE-luokittelua. Prosessikuvaukset vaihtelivat yksityiskohtaisista monen sivun julkaisuista lyhyisiin käytännön ohjeistuksiin. ESI (Emergency Severity Index) oli käytössä tai oltiin ottamassa käyttöön viidessä yksikössä. Ahvenanmaalla oli suunnitelmissa soveltaa Ruotsin ADAPT- ja METTS-järjestelmiä. Kiireellisyysluokittelua käyttävistä yksiköistä lähes kaikki kirjasivat potilaiden kiireellisyysluokat joko sähköisesti tai paperille, ja neljässätoista päivystyksessä oli myös arvioitu luokittelun vaikutuksia. Yleensä vastuu potilaan tilan arvioinnista oli sairaanhoitajalla. Muutamassa yksikössä arviointiin osallistuivat myös perushoitaja, lääkintävahtimestari tai lääkäri. Suurin osa järjestelmistä oli otettu käyttöön vuosina , ja ne olivat useimmiten vaatineet henkilöstön koulutusta tai organisaatiomuutoksia. Joissakin yksiköissä kiireellisyysluokittelun käyttöönottoon liittyi myös tilojen uusiminen tai ATK-järjestelmien kehittäminen. 1 5

6 SBU:N POHDINTA Näyttö kiireellisyysluokittelujärjestelmistä on niukkaa tai riittämätöntä Näyttö METTS-, ADAPT- ja MTS-järjestelmistä on puutteellista, eikä tämänhetkisen tutkimustiedon perusteella ole mahdollista päätellä, ovatko niiden vitaaliparametrit, raja-arvot ja hoitoon hakeutumisen syyt parhaita mahdollisia. Terveydenhuollossa asetetaan uusille menetelmille tiettyjä laatuvaatimuksia. Avainasemassa on menetelmän toistettavuus (tarkkuus), toisin sanoen se, missä määrin samaa potilasta arvioivat eri henkilöt päätyvät samaan lopputulokseen. Tässä katsauksessa tieteellinen näyttö METTS-, ADAPT- ja MTS-menetelmien toistettavuudesta katsotaan riittämättömäksi. Rajallista näyttöä löytyy siitä, että alimpaan kiireellisyysluokkaan arvioitujen potilaiden riski kuolla on erittäin pieni. Hoitopolut lyhentävät potilaiden odotusaikoja Tieteellinen näyttö on kaikkein vahvinta yksinkertaisimmille tapauksille suunnitellusta hoitopolusta, ns. ohituskaistasta. Ohituskaista ei lyhennä ainoastaan sille ohjattujen potilaiden odotusaikoja, vaan nopeuttaa myös muiden potilaiden pääsyä lääkärin vastaanotolle. Näyttö tiimitriagen vaikuttavuudesta on myös kohtalaisen vahvaa. Vieritestien tekninen kehitys on parantanut näytteenoton edellytyksiä päivystysyksiköissä. Näytteenoton nopeutuminen lyhentää potilaiden päivystyksessä viettämää aikaa kuitenkin vain silloin, kun vastausten käsittely on osa hyvin toimivaa hoitoprosessia. Tutkimustietoa puuttuu potilastyytyväisyydestä ja kustannusvaikuttavuudesta Kun otetaan huomioon, miten paljon huolta ja epävarmuutta pidentyneisiin odotusaikoihin yhdistyy, kuinka usein päivystystoimintaa kritisoidaan, miten keskeinen rooli päivystyspoliklinikalla on koko sairaalan toimintaa ajatellen ja millaisia resursseja toiminta vaatii, on hämmästyttävää, miten vähän tutkimustietoa on potilastyytyväisyydestä ja kustannusvaikuttavuudesta. Se, että uusien hoitoprosessien käyttöönoton myötä harvemmat potilaat poistuvat päivystyksestä ennen kuin heidän tilansa on ehditty arvioida, saattaa olla epäsuora merkki potilaiden tyytymättömyyden vähenemisestä. Joidenkin tieteellisten artikkelien perusteella näyttäisi siltä, että ohituskaistan tai tiimitriagen käyttöönotto ei vaadi sairaalalta muita lisäresursseja kuin koulutusta. Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia Uuden prosessin käyttöönotto edellyttää aina eettistä analyysiä, jossa otetaan huomioon eri toimijoiden intressit. Ei ole lainkaan sanottua, että potilaan, terveydenhuollon ja yhteiskunnan arvot ovat samanlaisia. On myös mahdollista, että kiireellisyysluokittelu on ristiriidassa vallitsevien eettisten periaatteiden kanssa, ja priorisoinnilla saatetaan luoda alueellisia tai paikallisia eroja. Erityisratkaisut, kuten vähiten sairaille potilaille suunniteltu ohituskaista, voivat johtaa siihen, että jotkut potilaat kokevat hoidon epäoikeudenmukaisena tai joidenkin potilasryhmien riski kasvaa. Potilas, joka jo prosessin alkuvaiheessa on luokiteltu alimmalle kiireellisyystasolle, ei ehkä saa puolueetonta arviointia prosessin myöhemmässä vaiheessa. Päivystyskäynnin saaminen niin lyhyeksi kuin mahdollista voi joskus olla ristiriidassa perusteellisen arvioinnin tekemisen kanssa. Inhimilliseen päätöksentekoon tarvitaan myös koulutusta, harjoittelua ja palautetta sekä selkeät toimintalinjat ja kirjalliset ohjeet. Seurausten analyysi METTS- ja ADAPT-luokittelujen taustalla on sama kliininen taustatyö, mutta ne ovat kehittyneet eri suuntiin. Pääasialliset erot koskevat toteutusta, järjestelmien sisällössä ei edelleenkään ole suurta eroa. Toisaalta tällaista kehitystä voidaan pitää terveenä kilpailuna, joka vauhdittaa kiireellisyysluokittelujen kehittämistä. Toisaalta on ammatillisesti hankalaa, että potilaiden kiireellisyys arvioidaan eri alueilla eri tavoilla. Vaikka käytössä olevia kiireellisyysluokitteluja olisi mahdotonta yhtenäistää, tarvittaisiin kuitenkin jonkinlainen koko maan kattava perusrakenne. Useista tässä raportissa tarkastelluista hoitoprosesseista näyttää olevan riittävästi tieteellistä näyttöä. Jotkin niistä, kuten yksinkertaiset vieritestit ja sairaanhoitajan kirjoittamat röntgenlähetteet, soveltuvat kaiken kokoisille sairaaloille käytettäviksi kellon ympäri. Ohituskaistan kaltaiset, useita vaiheita sisältävät prosessit saattavat vaatia tietyn määrän potilaita resurssien käytön optimoimiseksi. Kontrolloidut tieteelliset tutkimukset on tehty lähinnä keskikokoisissa ja suurissa sairaaloissa, ja prosesseja on yleensä arvioitu ainoastaan päiväsaikaan. Myös Ruotsissa on 6

7 todennäköisesti tarkoituksenmukaisinta toteuttaa prosessit suurissa ja keskikokoisissa sairaaloissa aikoina, jolloin kuormitus on suurimmillaan ja paikalla on eniten henkilökuntaa. Pienten päivystysyksiköiden on ehkä kehitettävä prosesseista omia sovelluksia. TUTKIMUSTARPEET Tarvitaan kontrolloituja tutkimuksia, joissa kiireellisyysluokitteluja tai toimenpiteitä verrataan suoraan keskenään ottaen huomioon myös potilaan ikä. Kirjallisuudesta löydetyissä luokitteluissa vitaaliparametrit ja potilaiden tulosyyt vaihtelevat. Ei ole varmaa, minkä vitaaliparametrien avulla voidaan parhaiten erotella erilaiset riskiryhmät. Lisäksi näyttö parametrien rajaarvoista on puutteellista. Tutkimukset kiireellisyysluokittelujen toistettavuudesta perustuvat useimmiten vain kuvitteelliseen arviointiin "paperilla" ja edustava otos päivystykseen hakeutuvista potilaista puuttuu lähes kokonaan. Kiireellisyysluokittelujen turvallisuutta on tutkittu arvioimalla potilaan riskiä kuolla lyhyen ajan sisällä arvioinnin tekemisestä tai sairaalahoidon tarvetta. Molemmat ovat karkeita mittareita. Yleensä tutkimuksissa ei ole arvioitu potilasturvallisuutta, vaikka päivystystoiminta on tässä mielessä erityisen riskialtista. Kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan myös potilaskokemuksista, resurssivaatimuksista, kustannusvaikuttavuudesta ja eettisistä näkökohdista. Tässä järjestelmällisessä katsauksessa on käsitelty päivystyspoliklinikoiden kiireellisyysluokitteluja ja prosesseja, mutta katsauksia tarvitaan myös muilla päivystystoiminnan osa-alueilla. Tällaisia ovat esimerkiksi puhelimitse tai ennen sairaalaan saapumista tehty kiireellisyysluokittelu sekä psykiatristen potilaiden ja lasten kiireellisyyden arviointi. Tulevaisuudessa arvioitavia aiheita ovat myös päivystystoiminnan vaikutukset vapaisiin sairaansijoihin (ns. "access block") ja toimenpiteet, joilla pyritään nopeuttamaan potilaiden pääsyä päivystyksestä sairaalan osastoille. Näistä kaikista on ainakin jonkin verran tieteellisiä tutkimuksia. Lisäksi pitäisi koota yhteen tutkimustieto koko hoitoketjusta: ensimmäisestä puhelinyhteydestä aina siihen saakka, kunnes potilas joko kotiutetaan päivystyspoliklinikalta tai siirretään sairaalan osastolle. Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). April Alkuperäinen tiivistelmä verkko-osoitteessa: Raportti verkko-osoitteessa: SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) on ruotsalainen terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö, jonka tavoitteena on tarkastella terveydenhuollon kysymyksiä mahdollisimman laajasti ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus pyrkii vastaamaan ennalta määriteltyihin tutkimuskysymyksiin arvioimalla aiheesta löytyvää näyttöä. Kirjallisuushaku tehdään ennalta määrättyjä mukaanottokriteerejä käyttäen, ja löydettyjen tutkimusten laatu ja relevanssi (kyky vastata tutkimuskysymykseen) arvioidaan. Tämän jälkeen tehdään tiedon synteesi, jonka perusteella määritellään kutakin johtopäätöstä tukeva näytön aste. Määrittelyssä voidaan käyttää apuna tilastollisia menetelmiä. SBU:n raportin ulkopuoliset lähteet: 1 Suomen päivystysyksiköiden käytäntöjen kartoitus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, aiemmin julkaisemattomia tietoja. SBU:n raportin työryhmä: Kjell Asplund (puheenjohtaja), Maaret Castrén, Anna Ehrenberg, Nasim Farrokhnia (projektipäällikkö), Katarina Göransson, Håkan Jonsson, Lars Lind, Lars-Åke Marké, Anders Norlund, Sven Oredsson, Anneth Syversson (projektisihteeri) ja Juliette Säwe (apulaisprojektipäällikkö). Lisäksi joitakin lukuja raporttiin ovat kirjoittaneet Jon Rognes ja Nils-Erik Sahlin. Ulkopuoliset arvioijat: Eli Haugen Bunch, Ulf Ekelund, Sven Lethvall, Silvana Naredi, Jonas Rastad, Bengt Widgren ja Gunnar Öhlén. 7

8 Käännös ja toimitus: Eva Kiura Taitto: Terhi Ilonen Kannen kuva: Kerttuli Punkari Kiitokset professori Maaret Castrénille, ylilääkäri Raija Malmströmille ja tutkimusprofessori Marjukka Mäkelälle arviointiselosteen käännöksen ja asiasisällön tarkistamisesta. Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö Finohta Finnish Office for Health Technology Assessment Postiosoite THL/Finohta, PL 30, Helsinki Puhelin , Sähköposti Lisätietoja Finohtasta verkko-osoitteessa Terveydenhuollon menetelmien arvioinnissa (Health Technology Assessment, HTA) selvitetään järjestelmällisesti menetelmien käytön lyhyt- ja pitkäaikaisia vaikutuksia. Arviointi tehdään eri tieteenalojen yhteistyönä ja sisältää myös sosiaalisten ja eettisten näkökohtien sekä kustannusten tarkastelun. Vuonna 1995 perustettu Finohta toimii Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa ja tuottaa tietoa terveydenhuollon päätösten tueksi. Finohtan julkaisuja osoitteessa Ohtanen Ohtanen on Finohtan tietokanta, joka sisältää suomenkielisiä tiivistelmiä kansainvälisistä HTA-raporteista. Tiivistelmissä kerrotaan lyhyesti raporttien taustat, keskeisimmät tulokset ja johtopäätökset. Tietoa on mahdollista hakea mm. aiheen, julkaisevan yksikön tai lääketieteen erikoisalan mukaan. Kaikista raporteista ei tehdä suomenkielistä tiivistelmää, mutta silloinkin tietokannasta löytyvät linkit alkuperäiseen HTA-tutkimukseen. Ohtanen on verkko-osoitteessa Arviointiseloste Ohtasesta löytyvät arviointiselosteet välittävät terveydenhuollon päättäjille ja ammattilaisille muissa maissa tuotettua HTA-tietoa Suomessa erityisen ajankohtaisiksi katsotuista aiheista. Arviointiselosteet ovat muita Ohtasen tiivistelmiä laajempia julkaisuja ja sisältävät yleensä alkuperäisen raportin koko tiivistelmän suomeksi toimitettuna sekä aiheeseen liittyvää kotimaista tietoa. Raportti Finohtan tuottamat tai tukemat arviointitutkimukset julkaistaan suomeksi ja englanniksi. Raporttisarja ei sisällä kaikkia tukemiamme tutkimuksia, sillä osa tuloksista julkaistaan muualla, esimerkiksi kansainvälisissä tieteellisissä lehdissä. Nopea vastaus Joskus uutta terveydenhuollon menetelmää koskevaa tietoa tarvitaan niin nopeasti, ettei varsinaiseen arviointitutkimukseen ole aikaa. Nopeat vastaukset on tuotettu tällaisissa tilanteissa. Ne perustuvat yleensä ulkomaisiin arviointiraportteihin, joiden tietoja arvioidaan kriittisesti ja sovelletaan Suomen oloihin. Impakti-uutiskirje Uutiskirje Impakti välittää ajankohtaista tietoa terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Uutiskirje ilmestyy neljä kertaa vuodessa, ja sen voi tilata osoitteesta HALO-katsaukset ja suositukset Sairaanhoitopiirien ja Finohtan yhteinen HALO-ohjelma tukee uusien menetelmien hallittua käyttöönottoa. Tavoitteena on tuottaa päätösten tueksi puolueetonta arviointitietoa uusista menetelmistä, joiden käyttö sairaanhoitopiireissä on leviämässä tai vielä vakiintumatonta. HALO-arviointien tulokset julkaistaan katsauksina Suomen Lääkärilehdessä. Ne voi lukea myös pdf-muodossa osoitteesta