Päivystyspotilaiden kiireellisyysluokittelut Suomessa erilaiset kuin Ruotsissa

Transkriptio

1 tieteessä Raija Malmström vastaava ylilääkäri, klinikkaryhmän johtaja HYKS päivystys ja valvonta -klinikkaryhmä Eva Kiura tieteellinen toimittaja THL, Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö Finohta Tomi Malmström DI, tutkija, projektipäällikkö Aalto yliopiston teknillinen korkeakoulu, HEMA Instituutti (Institute of Healthcare, Engineering, Management and Architecture) Päivystyspotilaiden kiireellisyysluokittelut Suomessa erilaiset kuin Ruotsissa Ruotsin päivystyspoliklinikoiden kiireellisyysluokitteluista ja hoitoprosesseista on julkaistu tuore kirjallisuuskatsaus. Suomessa kiireellisyysluokitteluun liittyviä käytäntöjä ei ole ennen tätä selvitystä tutkittu. Ruotsin ja Suomen päivystyspoliklinikoiden kiireellisyysluokittelut eroavat toisistaan merkittävästi. Tieteellinen näyttö eri kiireellisyysluokitusten turvallisuudesta ja luotettavuudesta on puutteellista. Paulus Torkki DI, tutkija Aalto yliopiston teknillinen korkeakoulu, HEMA Instituutti Marjukka Mäkelä tutkimusprofessori THL, Finohta Vertaisarvioitu VV Päivystyspoliklinikalle saapuvien potilaiden kiireellisyysarvion (triage) ensisijaisena tavoitteena on löytää ne potilaat, joiden ennuste voi heiketä odottamisen seurauksena. Potilaan oireiden, vammamekanismien, muiden esitietojen ja löydösten perusteella sairaanhoitaja määrittelee potilaan tulosyyn sekä arvioi tämän tarvitseman hoidon kiireellisyyden, tarvittaessa lääkäriä konsultoiden. Erityistä huomiota kiinnitetään vitaalitoimintojen arvioimiseen. Arvioinnin perusteella määritellään pisin mahdollinen odotusaika lääkärille ja potilas asetetaan sen mukaiseen kiireellisyysluokkaan. Päivystyspisteen käyttämästä luokittelujärjestelmästä paljolti riippuu, mitä arvioidaan ja missä järjestyksessä. Päivystyspoliklinikoilla on aina tehty kiireellisyysluokittelua jossain muodossa. Kiireellisimmän hoidon tarpeessa olevat potilaat on vastaanottavan henkilön ammattitaidolla pyritty tunnistamaan ja ohjattu lääkärin tutkimuksiin ja hoitoon muiden ohi. Muut potilaat on tutkittu pääosin tulojärjestyksessä. Päivystysten ruuhkautuessa sairaalat alkoivat 1960-luvulla Amerikassa ja myöhemmin muuallakin kehittää omia luokittelujärjestelmiä päivystyspotilaiden priorisointiin. Viime vuosikymmeninä on eri puolilla maailmaa syntynyt tarve tarkentaa ja yhtenäistää kiireellisyysluokitteluja. Nykyisin 4 5 erilaista luokittelujärjestelmää on laajalti käytössä (1). Päivystyspotilaan arviointi ei ole helppoa, koska oireiden, löydösten, vammojen ja sairauksien kirjo on valtava. Siksi myös kiireellisyyden arviointiin laadituista luokitteluista on kehittynyt monimutkaisia järjestelmiä, jotka hyödyntävät potilaan tulosyytä ja vitaaliparametreja eri tavoin. Näitä järjestelmiä on käytetty jopa laskutuksen perustana. Ruotsissa on vastikään julkaistu päivystyspotilaiden kiireellisyysluokittelusta ja hoitoprosesseista kirjallisuuskatsaus (2), jossa esitellään myös Ruotsin päivystysten käytännöt. Finohta on julkaissut katsauksesta suomenkielisen tiivistelmän (3), mutta Suomen päivystysten vastaavia käytäntöjä ei ole aiemmin tutkittu. Kartoitimme kyselyllä ympäri vuorokauden toimivien päivystysten kiireellisyysluokittelua koskevat käytännöt Suomessa. Tämä artikkeli esittelee myös Ruotsin kirjallisuuskatsauksen pääkohdat ja pohtii Ruotsin ja Suomen kiireellisyysluokittelujen eroja. Triage-termistä Ranskan kielestä peräisin oleva termi triage juontaa juurensa Napoleonin ajan sotakirurgiassa käytettyyn potilaiden kiireellisyysluokitteluun (4). Nykyään triage on yleistermi, jota käytetään katastrofilääketieteessä, sairaalan ulkopuolisessa ensihoitopalvelussa ja sairaaloiden päivystystoiminnassa kuvaamaan potilaan kiireellisyysluokittelua. Kiireellisyysarvio on riippumaton ajasta ja paikasta, joten arvioinnin avuksi laaditut luokittelujärjestelmät on voitu ottaa käyttöön eri päivystyspisteissä ja eri maissa. Suomen päivystystoiminnan arjessa triage-sanaa käytetään puhuttaessa muistakin päivystyskäynnin alussa tehtävistä päätöksistä, kuten päivystyksen työnjaosta ja potilaiden ohjaamisesta päivystyksestä muiden palvelujen piiriin. Tämä aiheuttaa melkoista käsitteellistä sekaannusta. Tässä katsauksessa triagella tarkoitetaan päivystyspoliklinikan potilaiden kiireellisyysluokittelua. 699

2 Taulukko 1. Käytössä olevia kiireellisyysluokitteluja. Järjestelmä Käytössä olevat kiireellisyysluokittelut Kaikki yleisimmin käytössä olevat kiireellisyysluokittelut ovat viisiportaisia. Ne jakavat päivystykseen saapuvat potilaat luokkiin sen aikatavoitteen mukaan, jolloin heidän tulee viimeistään päästä lääkärin tutkimuksiin ja hoitoon. Osa luokitteluista on hyvinkin tarkkoja portaittain eteneviä toimintaohjeita tai algoritmeja, joiden käytöstä on julkaistu laajoja käsikirjoja. Luokittelut poikkeavat toisistaan merkittävästi ominaisuudet Kansainvälinen, käytössä useissa maissa Australian Triage kehitetty Australiassa Aika lääkärille pääsyyn on Scale (ATS) (5) määritelty ja suorituskyvylle on asetettu laatutavoitteet. Triage uusitaan tarvittaessa. Luokittelua käytetään A australiassa kliinisenä indikaattorina, vertaisarvioinnin työkaluna ja rahoituksen perustana. Canadian Triage and Acuity Kehitetty Kanadassa 1999, uusittu 2004 ja Aika Scale (CTAS) (6) lääkärille pääsyyn määritelty. Erilliset versiot maaseutua ja lapsipotilaita varten. Tulokset raportoidaan internetissä. Käyttää tulosyyhyn perustuvaa tietokoneohjelmaa. Triage on toistettava määräajoin tai jos potilaan tilassa tapahtuu muutoksia. Manchester Triage Kehitetty Englannissa. Aikatavoitteet määritelty. Tulo- Scale (MTS) (7) syyhyn ja vitaaliparametreihin perustuva algoritmi. Emergency Severity Kehitelty USA:ssa 1990-luvun lopulla. Luokittelu perustuu Index (ESI) (8) sairauden vakavuuden ja resurssitarpeen arvioon. Neljällä päätöksenteon vaiheella potilaat jaetaan viiteen luokkaan. K kolmelle vähiten kiireellisille luokalle ei aseteta aikatavoitteita. Triage uusitaan tarvittaessa. Kansallinen, käytössä Ruotsissa Medical Emergency Triage Kehitetty Ruotsissa 2004 lähtien. Vitaalilöydöksiä koskeand Treatment System vat tiedot yhdistetään oireisiin ja löydöksiin perustuvaan (METTS) (9) algoritmiin, joita on 43 erilaista. Luokitteluun sisältyy uudelleenarviointi, joka huomioi laboratoriotestien tulokset. Adaptive Process Triage Kehitetty Ruotsissa 2000-luvulla. Käyttää algoritmia, joka (ADAPT) (10) perustuu viiteen vitaaliparametriin ja 74:ään potilaan ilmoittamaan oireeseen. Ohjeistaa prosessia vitaaliparametrien seurantaan ja tutkimuksiin, esim. verikokeiden ottoon. Kansallinen, käytössä Suomessa ABCDE (11) abcde-termi kuvaa eri päivystysten käyttämiä 5-portaisia luokitteluja. Niissä huomioidaan usein kiireellisyys ja päivystyksen sisäinen työnjako. sen suhteen, mitä arvioinnissa huomioidaan ja miten työskentelyssä edetään. Osa ohjeistaa vain kertaluontoista arviointia päivystyskäynnin alussa, toiset koskevat myös jatkuvaa arviointia koko käynnin ajan. Taulukossa 1 on esitetty lyhyesti maailmalla yleisimmät käytetyt kiireellisyysluokittelut (5,6,7,8) sekä Ruotsissa (9,10) ja Suomessa (11) käytössä olevat kansalliset luokittelut. Lisäksi omia kansallisia luokitteluita on monissa maissa, mm. Sveitsissä, Italiassa, Taiwanissa ja Etelä-Afrikassa (12). Ruotsin sairaaloiden päivystyspoliklinikoista yli 70 % käyttää jotain kiireellisyysluokittelua. METTS-järjestelmää käyttää 33 %, ADAPT-järjestelmää 28 % ja MTS-järjestelmää 22 % päivystyksistä (lyhenteet on avattu taulukossa 1). 12 % käyttää jotain muuta tai itse suunniteltua järjestelmää (2). Suomessa kiireellisyysluokitteluita on kehitetty ja tutkittu erityisesti traumapäivystyksissä (13). Yhteispäivystysten kiireellisyysluokittelut yleistyivät Suomessa 2000-luvun puolivälissä. Monin paikoin otettiin käyttöön viisiportainen ns. ABCDE-luokittelu, josta tosin ei ole olemassa yhtenäistä, julkaistua ohjeistusta. Eri päivystysten tarpeisiin on laadittu erilaisia versioita, joista Kuopion käyttämä on kuvattu Kuopion yhteispäivystystutkimuksessa (14). ABCDE:n kiireellisyysluokat on esitetty taulukossa 3. Käytännössä ABCDE-luokittelut sisältävät ohjeita siitä, miten tavallisimmat tulosyyt jaetaan eri kiireellisyysluokkiin, esimerkkeinä päänsärky, rintakipu ja hengenahdistus. Suomessa kolme päivystysyksikköä käyttää ja muutamat yksiköt ovat siirtymässä ESI-luokitteluun (Emergency Severity Index) (8). Viisiportainen ESI-luokittelu on kehitetty Yhdysvalloissa ja sitä käytetään myös monissa Euroopan maissa, esim. Hollannissa. Ruotsin käytäntöjen arviointi Vuonna 2010 ruotsalainen terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) julkaisi laajan katsauksen päivystysten kiireellisyysluokittelusta ja hoitoprosesseista (2). Aikuisia akuuttihoidon potilaita käsitteleviä tutkimuksia oli haettu tietokannoista järjestelmällisesti vuodesta 1966 maaliskuuhun Katsauksen johtopäätöksissä keskityttiin Ruotsissa käytössä olevien luokitteluiden arviointiin. 700

3 tieteessä Kirjallisuutta 1 Fitzgerald, G, Jelinek, G, Scott D, Gerdtz M. Emergency department triage revisited. Emerg Med J 2010;27: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm Potilaiden kiireellisyysluokittelu ja hoitoprosessit sairaalan päivystyspoliklinikalla. Käännös ja toimitus Eva Kiura. Finohta. Arviointiseloste 1/ Textbook of adult emergency medicine. 3. painos. Churchill Livingstone Elsevier 2009; Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines on the implementation of the Australasian triage scale in emergency departments. media/policies_and_guidelines/ G24_Implementation_ATS.pdf Murray M, Bullard M, Grafstein E. Revisions to the Canadian emergency department triage and acuity scale implementation guidelines. CJEM 2004;6: Manchester Triage Group. Emergency triage. 2. painos. Harayana: Blackwell Publishing Inc Gilboy N, Tanabe P, Travers D, Rosenau A, Eitel D. Emergency severity index, version 4: implementation handbook. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, MD, AHRQ Publication No Widgren BR, Jourak M. Medical emergency triage and treatment system (METTS). A new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. J Emerg Med 2011: Göransson KE, von Rosen A. Interrater agreement: a comparison between two emergency department triage scales. Eur J Emerg Med 2011;18: Kantonen J, Kaartinen J, Mattila J ym. Impact of the ABCDE triage on the number of patients visits to the emergency department. BMC Emergency Medicine 2010;10: Christ M, Grossman F, Winter D, Bingisser R, Platz E. Modern triage in the emergency department. Dtsch Artztebl Int. 2010;107: Kallio P, Meretoja O, Salminen P, Arjatsalo C. Liikennevalo-ohjaus tehostaa päivystysleikkaustoimintaa ja parantaa henkilökunnan työhyvinvointia. Suom Lääkäril 2006;61; Miettola J, Halinen M, Lipponen P, Hietakorpi S, Kaukonen M, Kumpusalo E. Kuopion yhteispäivystystutkimus. Yleislääkäripäivystyksen toimivuus ja odotusajat kiireellisyysluokittain. Suom Lääkäril 2003;58: Järvi U. Vain lääkäri voi tehdä röntgenlähetteen. Suom Lääkäl 2011;66: Farrohknia N, Castren M, Ehrenberg A ym. Emergency department triage scales and their components: A systematic review of the sientific evidence. Scan J of Trauma, Resusc and Emerg Med 2011;19:42. Taulukko 2. Kiirellisyysluokitusten (triage) käyttö päivystyksen väestöpohjan mukaan Suomen perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa ja yhteispäivystyksissä. Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Yhteispäivystys Vastanneet Ei- Triage käytössä Triage käytössä Triage käytössä yhteensä vastanneet Väestöpohja kyllä ei kyllä ei kyllä ei (arvio) < > Yhteensä Taulukko 3. ABCDE-luokittelun aikatavoitteet. Luokka A B C D E Kiireellisyys Heti alle 10 min alle 1 tunti alle 2 tuntia Ei päivystyksellisen hoidon tarvetta Tieteellinen näyttö Ruotsissa käytettävistä kiireellisyysluokitteluista havaittiin puutteelliseksi (2). On mahdotonta arvioida, onko jokin järjestelmistä muita parempi turvallisuuden, luotettavuuden tai toistettavuuden osalta. Johtopäätöksissä todetaan kuitenkin, että jos potilaan kiireellisyys on luokiteltu vähäiseksi, riski kuolla lyhyen ajan sisällä arvioinnin tekemisestä on erittäin pieni. Tässä mielessä arvioidut luokittelujärjestelmät ovat turvallisia. Katsauksen mukaan potilaiden ohjaaminen eri hoitopoluille lyhentää sekä odotusaikoja lääkärille että päivystyksessä vietettyä kokonaisaikaa. Näyttö on vahvinta yksinkertaisimmille tapauksille suunnitellusta hoitopolusta, ns. ohituskaistasta ( fast track ). Ohituskaista ei lyhennä ainoastaan sille ohjattujen potilaiden odotusaikoja, vaan nopeuttaa myös muiden potilaiden pääsyä lääkärin vastaanotolle. Kokeneen lääkärin osallistuminen kiireellisyyden arviointiin todettiin hyödylliseksi. Potilaiden odotusaika lääkärille ja päivystyksessä vietetty kokonaisaika lyhenevät ja lisäksi niiden potilaiden määrä vähenee, jotka poistuvat päivystyksestä tutkimatta. Itsenäisen sairaanhoitajavastaanoton hyödyllisyydestä ei vielä ole riittävää tutkimusnäyttöä. Ruotsin katsauksessa arvioitiin myös vieritestien ja sairaanhoitajan kirjoittaman röntgenlähetteen hyödyllisyyttä. Molemmat lyhentävät potilaiden päivystyksessä viettämää aikaa edellyttäen, että myös vastaukset katsotaan nopeasti. Suomen osalta on tärkeää huomioida, että lainsäädäntömme ei salli sairaanhoitajan tekevän röntgenlähetettä. Säteilyturvakeskus on muistuttanut asiasta vastikään Lääkärilehdessä (15). Suomen tilanne Kartoitimme tätä katsausta varten Suomessa ympäri vuorokauden toimivien erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon päivystyspisteiden käyttämät kiireellisyysluokittelut sekä niitä koskevat tulevaisuuden suunnitelmat. Kysely lähetettiin keväällä 2011 näiden yksiköiden (n = 60) vastaaville lääkäreille. Kyselyyn vastasi 50 yksikköä, joita koskevat tulokset esitetään yksiköiden koon mukaan jaoteltuna taulukossa 2. Vastaamatta jättäneet olivat joko terveyskeskuksia tai aluesairaaloita. Yksiköistä 36 ilmoitti käyttävänsä kiireellisyysluokittelua potilaan tilan arvioinnissa. Kiireellisyysluokittelu oli käytössä kaikissa erikoissairaanhoidon ja noin kolmasosassa perusterveydenhuollon päivystyksissä sekä noin 80 %:ssa yhteispäivystyspisteistä (taulukko 2). Suuren väestöpohjan (yli asukasta) yksiköistä lähes 90 % käytti luokittelua. Sen käyttöönottoa tai laajentamista erikoissairaanhoidon puolelle suunniteltiin kahdeksassa yksikössä. ABCDE-luokittelua käytti suurin osa (n = 34) 701

4 17 Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet. Työryhmän raportti. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 2010:4. 18 Lindsberg, PJ, Häppölä O, Kallela M, Valanne, L, Kuisma, M, Kaste, M. Door to thrombolysis: ER reorganization and reduced delays to acute stroke treatment. Neurology 2006;67:334 6 Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmaisseet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake) Raija Malmström, Eva Kiura, Marjukka Mäkelä: Ei sidonnaisuuksia. Tomi Malmström: Konsultointi (Nordic Healthcare Group Oy). Paulus Torkki: Konsultointi (kunnat, sairaanhoitopiirit NHG Benchmarking Oy:n kautta). vastanneista päivystysyksiköistä ja moni niistä oli kehittänyt ABCDE:stä omiin tarpeisiinsa soveltuvan version (n = 20). ESI-luokittelu oli käytössä tai tulossa käyttöön viidessä yksikössä. Joukossa oli sekä pieniä että suuria yksiköitä samoin kuin erillis- ja yhteispäivystyksiä eikä niiden välillä ollut muitakaan yhtäläisyyksiä, vaan ESI:n käyttöönottoa koskevat päätökset näyttivät tapahtuneen yksikkökohtaisesti. Ahvenanmaalla oli suunnitelmissa soveltaa Ruotsin ADAPTja METTS-järjestelmiä. Kiireellisyysluokittelua käyttävistä yksiköistä lähes kaikki kirjasivat potilaiden kiireellisyysluokat joko sähköisesti tai paperille. Kuitenkin vain 21 yksikköä kirjasi triage-luokituksen strukturoidusti sähköiseen tietojärjestelmään. Prosessikuvaukset vaihtelivat yksityiskohtaisista monen sivun julkaisuista lyhyisiin käytännön ohjeistuksiin. Luokittelun vaikutuksia oli arvioitu 14 päivystyksessä. Suurin osa järjestelmistä oli otettu käyttöön vuosina ja ne olivat useimmiten vaatineet henkilöstön koulutusta tai organisaatiomuutoksia. Joissakin yksiköissä kiireellisyysluokittelun käyttöönottoon liittyi myös tilojen uusiminen tai ATK-järjestelmien kehittäminen. Yleensä vastuu potilaan tilan arvioinnista oli sairaanhoitajalla. Muutamassa yksikössä arviointiin osallistuivat perushoitaja, lääkintävahtimestari tai lääkäri. Pohdinta Ruotsin ja Suomen päivystyksissä käytetään täysin eri järjestelmiä potilaiden kiireellisyysluokitteluun. Ruotsi soveltaa MTS-, METTS- ja ADAPT-luokitteluita, kun taas Suomessa käytetään eniten ABCDE:tä ja muutamissa paikoissa ESI-luokittelua. Tuoreessa kirjallisuuskatsauksessa todetaan kaikkien eri maissa käytössä olevien triage-luokittelujen tutkimusnäyttö puutteelliseksi, joten niiden paremmuutta toisiinsa nähden ei voida luotettavasti arvioida (16). Yhtenäistä, julkaistua ohjeistusta Suomessa sovelletusta ABCDE-luokittelusta ei ole ja tutkimustietoa siitä on vain vähän. Kuopion yhteispäivystystutkimuksessa verrattiin sairaanhoitajan tekemää ABCDE-luokittelua lääkärin tekemään arvioon (14). Toisessa tutkimuksessa arvioitiin ABCDE:n vaikutusta potilaiden käyntimääriin (11). Merkittävä ongelma liittyykin tutkimusnäytön puutteeseen: ABCDE-luokituksen turvallisuudesta, luotettavuudesta tai toistettavuudesta ei ole julkaistu lainkaan tutkimuksia. Toinen ongelma liittyy ABCDE:n ryhmittelyyn. Luokitukseen on monin paikoin yhdistetty sekä kiireellisyyden arviointia että päivystyksen sisäistä työnjakoa. Esimerkiksi yhteispäivystyksessä ryhmittely saattaa perustua erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjakoon siten, että kiireellisimmät A- ja B-luokat ohjataan kategorisesti erikoissairaanhoidon lääkärille ja vähemmän kiireelliset C- ja D-luokat yleislääkärille. Pohjana on olettamus, ettei perusterveydenhuollossa olisi lainkaan kiireellisiä tilanteita. Yleislääkäri saattaa kuitenkin vastata esimerkiksi kaikista silmätapaturmista, joiden joukossa on myös välitöntä lääkärin hoitoa edellyttäviä tapauksia. Toisaalta kaikki erikoissairaanhoidon lääkärin päivystyksellistä tutkimusta ja hoitoa tarvitsevat potilaat eivät käytännössä ole kiireellisiä. Yksi syy ABCDE-luokittelun käyttöönottoon Suomessa on ollut tarve erotella päivystysruuhkasta ne kiireettömät potilaat, jotka voidaan hoitaa virka-aikana. Näitä E-ryhmän potilaita on pyritty määrittelemään monilla alueilla 2000-luvulla. STM:n Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet -raportissa on esitetty kriteerit, joiden avulla pyritään yhtenäistämään päivystyspotilaiden määrittelyä kansallisesti (17). Uusi terveydenhuoltolaki korostaa potilaiden valinnanvapautta, joten väestöllä ja terveydenhuollon ammattilaisilla pitää olla yhtenäinen käsitys siitä, missä tilanteissa on syytä kääntyä päivystyksen puoleen. Päivystyksestä muualle ohjattavien potilaiden hoitoon pääsy tulee turvata (17). Useista Ruotsin raportissa tarkastelluista käytännöistä, kuten vieritesteistä ja lääkärin osallistumisesta potilaan kiireellisyyden arvioon, näyttäisi olevan riittävästi tieteellistä näyttöä koskien etenkin niiden vaikutusta potilaiden päivystyksessä viettämään aikaan (2). Siitä ei vielä ole riittävästi tietoa, mihin päivystyspotilaan prosessin eri vaiheisiin lääkärin työpanos kannattaa sijoittaa potilaan ennusteen ja lääkärin optimaalisen ajankäytön kannalta. Sairaanhoitajan tekemän röntgenlähetteen todettiin nopeuttavan prosessia, mutta säteilylain mukaan tämä menettely ei ole Suomessa mahdollista. Ohituskaistan hyötyjä arvioitaessa on otettava huomioon, että kontrolloidut tutkimukset on tehty yleensä päiväaikaan keskikokoisissa ja suurissa sairaaloissa. Tämän kaltaiset prosessit saattavat vaatia vähimmäismäärän potilaita re- 702

5 tieteessä ABCDE-luokituksen turvallisuudesta tai luotettavuudesta ei ole julkaistu tutkimuksia. surssien käytön optimoimiseksi. Ohituskaista toimii tehokkaimmin suurissa yksiköissä, kun kuormitus on maksimissaan ja henkilökuntaa paljon paikalla. On syytä muistaa, että suuronnettomuustilanteessa otetaan käyttöön toimipaikan valmiussuunnitelman mukaiset toimintaohjeet, jotka menevät normaaliajan kiireellisyysluokittelun ohjeiden ja hoitoprosessien edelle. Suomessa on tehty monilla erikoisaloilla merkittäviä yksittäisten päivystyspotilasryhmien hoitoa koskevia tieteellisiä tutkimuksia, esimerkkinä aivohalvauksen liuotushoito (18). Päivystystoiminnan kokonaisprosessien, kiireellisyysluokitusten tai hoitolinjojen vaikuttavuutta ei maassamme sen sijaan ole tutkittu. Monissa Euroopan maissa päivystysprosessien tutkimus on vilkasta ja mm. Ruotsissa on päivystyksellä myös professuuri. Päivystyshoidon opetuksen ja tutkimuksen tilanne voi Suomessakin korjaantua, kun akuuttilääketieteen erikoisala perustetaan. Päivystystoiminnan järjestelmällisen ja laajamittaisen tutkimustradition käynnistyminen olisi toivottavaa myös Suomessa. Lopuksi Päivystyspotilaan hoidon tarpeen arvioinnissa tärkeintä on tunnistaa luotettavasti ne potilaat, joiden tila heikkenee, jos lääkärin tutkimusta ja hoitoa joutuu odottamaan. Kiireellisyysarvioinnin tueksi tarvitaan yhtenäinen ohjeistus, jonka perusteella henkilöstön koulutus ja perehdytys suunnitellaan. Päivystyskäynnin alussa tehtävää luokittelua on kehitettävä jatkuvaksi arvioinniksi, sillä kertaluonteisessa arviossa potilas saattaa leimautua alkuperäiseen luokitukseen haitallisin seurauksin. Potilaan tarvitseman hoidon kiireellisyyttä on koko päivystyskäynnin ajan arvioitava hänen senhetkisen tilansa mukaan. Päivystystoiminnan tehostaminen edellyttää tulosyyn strukturoituun kirjaamiseen perustuvaa tutkimustietoa kiireellisyysluokittelun vaikutuksista eri potilasryhmien ennusteeseen ja koko päivystysyksikön toimintaan. Tutkimuksissa on otettava huomioon eettiset näkökulmat, turvallisuus ja arvioinnin toistettavuus. Kotimaista tietoa tarvittaisiin etenkin siitä, miten potilaiden luokittelu ei-kiireellisiksi vaikuttaa heidän hoitoonsa ja hyvinvointiinsa. n English summary > in english Medical urgency assessment at emergency clinics in Finland and in Sweden 703

6 ENGLISH SUMMARY Raija Malmström M.D., Ph.D. Helsinki University Hospital District Eva Kiura Tomi Malmström Paulus Torkki Marjukka Mäkelä Medical urgency assessment at emergency clinics in Finland and in Sweden When evaluating the level of medical urgency for emergency clinic patients, it is most important to reliably identify those patients whose condition will decline if they have to wait for examination and treatment by a physician. Triage is the process for determining the priority of emergency clinic patients treatment and for placing the patients in the most appropriate order with regard to examination and treatment by a physician. In spring 2010, the Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU) published an extensive systematic review concerning medical urgency levels and medical care processes at emergency clinics. Finohta (Finnish Office for Health Technology Assessment) has published a Finnish summary on the report. The report finds that although scientific evidence on the effectiveness of triage systems is lacking, the effectiveness of certain care processes has been proven. For this article, we mapped the practices used at emergency clinics in Finland to determine medical urgency. Different versions of the ABCDE classification system that have been developed at emergency clinics are widely used in Finland. The ESI (Emergency Severity Index) classification system is also sometimes used. The ABCDE classification is problematic as there are no published studies on the effectiveness of the system. 703a