KEUHKOT JA RINTAKEHÄ - MAKROANATOMIAA

Transkriptio

1 Hengityselimistö-jakso/ Biolääketieteen laitos KEUHKOT JA RINTAKEHÄ - MAKROANATOMIAA HEIKKI HERVONEN Kuva tietokannasta Thieme Teaching Assistant 2.0

2 Luku 1 KEUHKOT JA RINTAKEHÄ Oheista röntgenkuvaa kannattaa tarkastella hartaasti. Kyseessä on yleisin röntgenkuva: thorax-rtg. Luut erottuvat vaaleina. Erotat helposti solisluut, sitten kylkiluut. Jotain outoa on kylkiluissa: Tämän monisteen kansikuvassa kylkiluut ovat kuperia alaspäin - tässä ne ovat ylöspäin kuperia. Miten selität sen? Alhaalla on pallean ja vatsaontelon elinten aiheuttama vaalea varjo. Rintakehän keskiosassa erottuu syvdämen varjo. Suuret verisuonet sekottuvat keskiviivassa nikamien varjojen kanssa. Keuhkot läpäisevät ilmapitoisina rtgsäteitä, joten keuhkojen alue on tummaa. Ilmapitoista keuhkoa vasten hilusten verisuonten haarat erottuvat jonkunmatkaa keuhkokudokseen. Tämä julkaisu on tarkoitettu ainoastaan Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoiden ja opettajien käyttöön jaettuna Terkon digitaalisen kurssikirjaston kautta. Sen osittainenkin kopiointi, muuttaminen ja muulla tavalla jakaminen on tekijänoikeuslain nojalla ehdottomasti kielletty. Kuva kirjasta Sobotta: Altlas of Human Anatomy. Elsevier Urban&Fischer

3 OSIO 1 Rintakehä Kurkunpään ja henkitorven anatomiaa (M6p ; Gray2p 1002, 1009) Kaulan kerrokset: Kuva tietokannasta Thieme Teaching Assistant 2.0 RINTAKEHÄ JA SEN SISÄLTÖ Luinen rintakehä rintanikamat, kylkiluut, kylkirustot ja rintalasta Kylkivälilihakset, pallea ja muut hengityslihakset Kylkivälihermot ja verisuonet Henkitorvi, keuhkoputket ja keuhkot keuhkopusseineen Välikarsinan elimet ja rakenteet: sydän, ruokatorvi, kateenkorva, isot verisuonet ja hermot Kaulan kerrokset Iho Subcutis Syvä peitinkalvo Membrana cricothyreoidea Lihaskerros Kilpirauhanen Sisäelinkalvo Pinnalla tietysti iho ja ihonalaiskudos, johon kuuluu myös iholihas, platysma. Seuraava kerros muodostuu kaulan pinnallisesta sidekudoskalvosta (fascia colli superficialis), joka sisältää kieliluun alapuoliset lihakset. Sisäelinpeitinkalvo, fascia pretrachealis sulkee sisällensä kurkunpään, henkitorven, kilpirauhaset ja lisäkilpirauhaset Cricotomian ja tracheostomian anatomiaa Alemmat kieliluulihakset tulee ottaa huomioon ihoviiltoa tehtäessä - keskiviivassa ei näitä lihaksia ole Coniotomia Kilpiruston ja sormusruston Tracheostomia 2 Kieliluu Kilpirusto Sormusrusto lihaskerros Kilpirauhanen Membrana cricothyreoidea H. Hervonen

4 välissä on sidekudoskalvo, ligamentum cricothyreoideum, jonka läpi voidaan hätätilanteessa avata ilmatie äänihuulten alapuolisiin hengitysteihin (crico/koniotomia). Ilmatien avaus tehdään yleisemmin vähemmän kiireellisesti leikkaussalissa henkitorven rustorenkaiden läpi (tracheostomia). nivelpinnat angulus costae kylkiluu, costa corpus angulus sterni hartia manubrium sterni hartia Rinta anatomisena terminä käsittää rintakehän ja hartiakaaren rakenteineen. Rinta on kraniaaliosastaan (hartiat) leveämpi kuin alhaalta. Rintakehä taas kapenee kraniaalisuutaan. Rintakehän luusto processus xiphoideus Perusasento ja nivelten laatu sallii kylkiluulle ämpärin sangan liikkeen tapaisen kohotusliikkeen. Samalla kun kylkiluun taso kohoaa, nousee rintalasta ylös ja loittonee selkärangasta. Kylkiluun liike työntyy myös hieman sivullepäin. Näin rintakehä laajenee sisäänhengityksessä sekä etu-taka- että sivusuunnassa. Rintalasta, kylkirustot ja kylkiluut sekä niiden liitokset a icul Kylkiluut 1-7 liittyvät clav uu, l s i l so kylkiruston välityksellä angulus sterni manubrium rintalastaan ensimmäinen synoviaalinivelet manubriumiin ja toinen rintalastan kulmauksen luu-rusto-liitos kohdalle. Kylkiluut 8-10 liittyvät seitsemännen processus xiphoideus kylkiruston kautta rintalastaan 7-10 kylkirustot muodostavatkin tunnusteltavissa olevan kylkikaaren. Viimeiset kaksi kylkiluuparia päätyvät vatsalihasten väliin vapaina. Niinpä varsinkin 11. kylkiluun pää on ainakin hoikalla ihmisellä tunnusteltavissa. 11 corpus sterni Rintakehä Pystysuunnassa kylkiluu viettää loivasti kaudaalisuuntaan. 12 angulus costae Heikki Hervonen Rintakehän tukiranka koostuu rintanikamista, kylkiluista, kylkirustoista ja rintalastasta sekä niitä yhdistävistä sidoksista ja nivelistä. Kylkiluut niveltyvät rintanikamiin, päästään nikamarunkoihin ja lisäksi nikaman poikkihaarakkeisiin (kukin omaansa). Niveliä tukevat vahvat siteet eikä niiden välinen liike ole kovin Kylkiluun niveltyminen nikamarunkoihin ja poikkihaarakkeeseen laaja, riittävän laaja alemman nikamarungon nivelpinta kuitenkin tehokkaaseen ylemmän nikamarungon nivelpinta hengitysliikkeeseen (katso alla). Kylkiluu suuntautuu kaarevana alkuun sivulle, sitten eteenpäin ja lopuksi nivelpinta poikkihaarakkeelle mediaalisuuntaan. Heikki Hervonen poikkihaarake ja sen nivelpinta vahvat sidokset tukevat niveliä Heikki Hervonen

5 Pallea (diafragma) ja hengityslihakset (M6p 86-91, 306-9; Gray2p ) Pallea on lihaksesta ja sidekudoksesta muodostunut kalvomainen väliseinä (diafragma) rintaontelon ja vatsaontelon välillä. Sen säikeet lähtevät rintakehän ala-aukon reunoilta (rintalasta, kylkiluut ja nikamat) ja nousevat kraniaalisuuntaan rintalastan alaosan-t8/9 nikamarungon tasalle asti. Lihassäikeet kiinnittyvät pallean keskiosaa muodostavaan sidekudososaan (centrum tendinaeum). Sydän lepää sidekudososan päällä ja alaonttolaskimo kulkee sen läpi. Ruokatorvi kulkee lihassäikeiden muodostaman lenkin läpi pallean posterioriosasta. Aortan sidekudosjuosteen ympäröimä aukko on edellistä taaempana noin TXII-tasolla. M. sternocleidomastoideus M. scalenus ant., media et post. Kylkivälilihakset toimivat jo hengityksen lepotilassa. Niiden säikeet kulkevat kylkiluusta seuraavaan. Mm. intercostales externi Mm. intercostales interni M. rectus abdominis M. obliquus abdominis externa Pallea, diaphragma Lihassyyt lähtevät thoraxin ala-aukon reunoilta, keskellä sidekudososa. Aukot v.cava inferiorille, ruokatorvelle ja aortalle Thoraxin seinämän sisäpinta - ateria thoracica interna H. Hervonen A., v. intercostalis anterior et n. intercostalis Arteria et vena thoracica interna Kylkiluuvälilihakset externa interna - intima M. transversus thoracis Mm. intercostales externi ulottuu takaa processus transversuksesta kylkirustoon asti edempänä sen korvaa sidekudos, membrana intercostalis externa. Lihassäikeiden suunta on eteen ja alas. Alempaan kylkiluuhun kohdistuva nostava vaikutus on suurempi kuin ylempään kohdistuva laskeva voima. Summa-vaikutus on kylkiluita nostava Inspiraatio. Poistettu rintakehän etuseinä Mm. intercostales interni edellisen sisäpuolella rintalastasta kylkiluun kulmaukseen asti taaempana se jatkuu sidekudoskalvona. Suunta taakse alas. Vaikutus päinvastainen kuin edellisillä Ekspiraatio. Clavicula Manubrium et corpus sterni Kylkirusto Kylkiluu Membrana intercostalis externa A. et v. thoracica interna esiin dissekoituna Sisäänhengityksen apulihaksiin kuuluvat kylkiluita ja rintalastaa ylöspäin nostavat lihakset, käytännössä kaulan m. sternocleidomastoideus ja scalenuslihakset. Potilaalla hengitysvaikeudet ilmenevät selkeästi tarkastelussa (inspektio) kun hän käyttää näitä lihaksia. Silloin potilaalla usein ovat hartiat ja olkavarret koholla, jotta hän voi käyttää myös pectoralis-lihaksia kylkiluiden nostamiseen. Uloshengityksen apulihaksiin kuuluvat erityisesti suora vatsalihas ja ulompi vino vatsalihas. M. intercostalis externus M. intercostalis internus esiin dissekoituna 4

6 Mm. intercostales intimae sijaitsevat vielä sisempänä (on oikeastaan osa sisempää) samalla alueella. Näiden ja edellisten lihasten välissä ovat intercostaalisuonet ja -hermot. Kylkiluun (revben) kulmauksen kohdalla ovat vielä mm. subcostales ja rintalastan alaosan sisäpinnalta M. transversus thoracis viereisiin kylkirustoihin. Kylkivälihermo ja sen puudutus (M6p 91-3, 97; Gray2p 133, 154-5) Kylkivälihermo on selkäydinhermon ventraalihaara. Tyypillinen kylkivälihermo kulkee aluksi membrana intercostalis internan sisäpinnalla. Anguluksen paikkeilla siirtyy kylkiluun ala-puolelle, mm Thoraxin seinämän rakenne N. intercostalis A. intercostalis posterior M. intercostalis intima Kylkivälisuonet ja hermot kulkevat kylkivälilihasten välissä Kylkiluu Kylkirusto intercostalis internan ja intiman väliin. Tästä eteenpäin se kulkee laskimon ja valtimon kaudaalipuolella (alimpana) kylkiluun alapinnan uurteessa. M. intercostalis interna et externa Nervus intercostaliksen kollateraalihaara syntyy anguluksen paikkeilla. Tämä kulkee alemman kylkiluun yläpinnalla. Lateraalinen ihohaara erkanee keskiaksillaarilinjassa ja itse hermo päättyy sekin ihoon ramus cutaneus anteriorina juuri ennen rintalastaa. Kylkivälihermon puudutuskohta sijaitsee selkäpuolella mediaalisesti anguluksesta ennen hermon haarutumista, syvän selkälihaksiston lateraalipuolella. Rintaontelo (M6p 106- ; Gray2p ) Rintaontelossa on kaksi lateraalista onteloa, jotka eivät ole yhteydessä toisiinsa sekä välikarsina, mediastinum, jossa sijaitsevat sydän, kateenkorva, isot verisuonet, ruokatorvi ja henkitorvi ja niiden lisäksi mm. imusolmukkeita, imuteitä ja hermoja. Keuhkopussi (lungsäcken) ja pleurasopukat (M6p ; Gray2p ) Intercostaalihermon puudutuksen anatomiaa Posteriorisesti voidaan puuduttaa koko intercostaalihermo johtopuudutuksella Intercostaalihermo jakautuu alun jälkeen kahteen haaraan Lateraalisemmin pitää puuduttaa kumpikin haara Keuhkopussin sisälehti, pleura viscerale peittää keuhkon pintaa tiiviisti (ei ole irrotettavissa). Sukeltaa lohkojen väliin, päällystäen keuhkoa sielläkin. Keuhkopussin ulkolehti, pleura parietale verhoaa rintakehän seinämää, palleaa ja välikarsinaa sekä kaulan tyven rakenteita. Tästä nimet eri osille: costalis, diaphragmatica, mediastinalis ja cervicalis. Pleura parietale on kiinni ympäristössään löyhähkön sidekudoksen välityksellä (esim. fascia endothoracica). Moore: Clinically Oriented Anatomy H. Hervonen

7 Pleuran sisälehti kääntyy ulkolehdeksi keuhkonportin (hilus) ja sen jatkeen (ligamentum pulmonalen) kohdalla. Keuhkopussin ontelo (cavum pleurae) on niukasti seröösiä nestettä sisältävä tila keuhkopussin lehtien välissä. Kuehkopussin ontelon yli/läpi ei normaalisti ole mitään kudosyhteyttä, mutta tulehdusten ja muiden sairaustilojen vaikutuksesta voi syntyä kudoskiinnikkeitä, jotka haittaavat keuhkon liikkeitä. Pleura kääntyy eri osa-alueidensa välillä äkisti (keuhkopussin taitteet, pleural reflexions) - pallean päältä rintakehän seinämälle ja välikarsinan pinnalle. Oikealla mediastinaalisen taitteen linja kulkee keskiviivassa proc. xiphoideuksen tyveen, josta kääntyy sivulle. Vasemmalla se kääntyy sivuun jo 4. kylkiruston tasolla osin kiertämään sydäntä syvennys, joka on keuhkon vastaavaa pienempi. Näin osa pericardiumista on suoraan kosketuksissa rintakehän etuseinämän kanssa. (pericardiocentesis!) Kostaalinen taite kulkee keskisolislinjassa noin 8 kylkiluun tasolla, Keuhkojen ja pleuran projektio rintakehän etuseinämälle Pleurakupoli ulottuu solisluun yläpuolelle Recessus mediastinalis Kuudes kylkiluu Recessus costodiaphragmaticus Solisluu Sternum keskikainalolinjassa 10. kylkiluun tasolla ja kylkiluun kulman kohdalla 12. kylkiluun tasolla. Keuhkojen laajenemisen kannalta on keskeistä, että keuhkot eivät täytä pleuraonteloa täysin. Keuhkojen ja pleuran projektio rintakehän takaseinämälle Ensimmäinen kylkiluu Kymmenes kylkiluu Recessus costodiaphracmaticus Päinvastoin terävien taitteiden kohdalle jää varatiloina sopukat, recessukset. Recessus costodiaphragmaticus kiertää korkeana edestä kyljen kautta taakse ja on kaikista tärkein. Recessus costomediastinalis on tätä huomattavasti pienempi. Keuhkon liikkumista sopukkaan ja siitä pois voidaa tutkia erityisen hyvin takaa, mutta myös sydämen kohdalta auskutoiden tai koputellen. Ilmarinta (pneumothorax) ja pleurapunktio (M6p 120-2; Gray2p 156) Ilmarinta kehittyy kun syntyy ilmayhteys ulko-ilmasta rintakehän läpi tai kaulan tyvestä pleura-onteloon tai keuhkon pinnan isomman ilmarakkulan puhjettua keuhkoputkista pleuraonteloon. Pleuraontelon alipaine poistuu ja keuhko painuu kasaan keuhkorakkuloiden pintajännityksen ja keuhkokudoksen elastisuuden vetämänä. Vertebra prominens Jos syntyneen aukon kautta tapahtuu virtausta sekä sisään että ulos pleuraontelosta on kyse avoimesta ilmarinnasta. Jos 6

8 virtaus suuntautuu vain sisäänpäin ja läppämekanismi estää ulosvirtauksen niin kehittyy jänniteilmarinta, joka painaa myös toisen puolen keuhkon kasaan. enemmän. Tilanne ilmenee hengenahdistuksena, aikaisemman suorituskyvyn äkillisenä alenemisena. Jännite- ilmarinnassa tilanne pahenee jatkuvasti ja on hengenvaarallinen. Ensiapuna ilmavirtauksen esto, hoitona pleuraimu, joka asetetaan kylkiluuvälistä. Kylkivälissä on varottava vahingoittamasta kylkivälihermoja ja suonia, jotka kulkevat ylemmän kylkiluun alareunaa pitkin ja alemman kylkiluun yläreunaa pitkin. Siksipä imu asetetaan kylkivälin keskeltä, useimmiten etulateraalisesti (vältetään isot lihakset) recessus costodiaphragmatican kraniaalipuolelle. Keuhkon pinnassa oleva aukko voidaan myös hoitaa keuhkopussintähystyksessä sulkemalla vauriokohta. Pleurapunktiossa lävistettävät rintakehän kerrokset: Iho, ihonalaiskudos (pinnallinen peitinkalvo), joka sisältää Jänniteilmarinta, tension pneumothorax Inspiraatio Ilma virtaa pleuraonteloon rintakehän tai keuhkon pinnan vammasta. Keuhko painuu kasaan ja mediastinum siirtyy toiselle puolelle. Expiraatio Uloshengityksessä ilma ei pääse läppämekanismin takia pois pleuraontelosta. Paine nousee joka henkäyksellä ja mediastinum siirtyy yhä Pleuraontelopunktio thoracocentesis tehdään keskeltä kylkiluiden välitilaa 9. kylkiluu M. intercostalis externa M. intercostalis interna Nestettä pleuraontelossa 10. kylkiluu Pleura parietale Kylkivälihermon ylähaara Kylkivälihermon alahaara Moore: Clinically Oriented Anatomy H. Hervonen 2007 maitorauhasen; syvä peitinkalvo (djupa fascia), joka peittää lihaksia, jänteitä ja luita; luut, rustot ja lihakset, hermot ja verisuonet, joista punktiossa lävistetään ulompi, sisempi ja sisin kylkivälilihas; rintaontelon peitinkalvo (brösthålans fascia), fascia endothoracica; ulompi keuhkopussinlehti, pleura parietale Keuhkot (M6p ; Gray2p ) Keuhkonportti, hilus pulmonum, on kohta, josta keuhkoihin tulevat ja sieltä lähtevät rakenteet kulkevat. Eli pääbronkukset, keuhkoverisuonet, keuhkoputkien verisuonet, imusuonet ja hermot. Kummassakin keuhkossa on: Kehkonkärki, apex, joka ulottuu solislunn tason yläpuolelle, kaulaan asti Vena azygoksen painuma Ylälohko Aortan painuma Ylälohko A. pulmonale Bronchus Sydämen Oikea ja vasen keuhko mediaalisuunnasta mukkeita Keuhkolaskimot Imusol- Keskilohko Alalohko Ligamentum pulmonale Alalohko Kolme pintaa: 1) costalis, kupera, vainajassa siinä erottuvat kylkiluun painaumat; 2) mediastinalis, jossa sijaitsee keuhkonportti ja ligamentum pulmonale - vainajassa tällä pinnalla on mediastinumin rakenteiden aiheuttamat painumat; 3) diaphragmatica, kovara, keuhkon tyvi, basis. painuma 7

9 Oikeassa keuhkossa on kolme lohkoa. Se on vasenta isompi, mutta leveämpi ja lyhyempi, johtuen siitä, että maksa nostaa oikeaa palleakaarta ylös. Vasemmassa keuhkossa on kaksi lohkoa. Vasemman keuhkon etureunassa on iso lovi sydämen paikalla. Tästä johtuen ylälohkon etuosa on kapea, kielimäinen uloke (lingula). Lohkot jaetaan keuhkosegmenteiksi (jaoke): Keuhkosegmentit ovat kolmiomaisia, kärki suuntautuu keuhkonporttiin päin. Sidekudosväliseinät erottavat segmentit toisistaan. Kunkin jaokkeen keskelle tulee oma segmenttibronkus ja segmenttivaltimo. Laskimot kulkevat segmenttien väliseinissä. Yksittäinen segmentti voidaan kirurgisesti poistaa Keuhkojen imusuonitus: Pinnallinen imusuonipunos, plexus lymphaticus superficiale sijaitsee keuhkolohkojen pinnoilla, välittömästi pleura visceralen alla. Se kerää imunesteen keuhkoparenkyymistä ja pleura visceralesta ja laskee hilussolmukkeisiin (lnn. bronchopulmonales). Syvä plexus lymphaticus profunda sijaitsee 1. Pleura visceralen alainen verkosto Imuteiden kulku keuhkokudoksen sisällä 2. Bronchusten verkosto 3. Lnn. pulmonales 4. Hilusrauhaset, lnn. bronchopulmonales bronkusten submucosassa ja niiden ympärillä ja se kerää imunesteen hengitysteistä ja niiden ympäristöstä. Täältä imutiet laskevat keuhkoissa sijaitseviin lnn. pulmonales-solmukkeisiin ja näistä edelleen hilussuolmukkeisiin. Hiluksista imutiet vievät edelleen henkitorven haarautumiskohdan solmukkeisiin (lnn. tracheobronchiales) ja edelleen lnn. paratrachealessolmukkaisiin tai truncus broncomediastinalis dx. et sin. kautta vena subclaviaan. Mediastinumin rakenteista (M6p , ; Gray2p ) Keuhkojen imusuonitus 4. Lnn. pulmo nales 5. Lnn. bronchopulmonales hiluksessa 6. Lnn. tracheobronchiales Ruokatorvi sijaitsee keskiviivassa. Sen kraniaaliosan edessä on henkitorvi ja sivuilla keuhkot. Kaudaaliosan edessä sijaitsee sydämen vasen eteinen, sivuilla lähellä palleaa taas keuhkot. Välimaastossa hilus ja sitä ympäröivät rakenteet ovat sivuilla. Oikean hiluksen ylitse kiertää vena azygos. Henkitorvi ja ruokatorvi näkyvät sen kraniaalipuolella. Keuhkohiluksessa alimpana sijaitsevat keuhkolaskimot. Oikean puoleinen nervus vagus risteää henkitorven lateraalipuolitse 8. Truncus broncomediastinalis 7. Lnn. paratracheales 8

10 keuhkohiluksen takaa ja päätyy ruokatorven pinnalle. Se lähetti jo aiemmin nervus laryngeus recurrens-haaran a. subclavian alitse. Oikea nervus phrenicus kulkee vena cava supeiorin sivulla, hiluksen editse, sydänpussin sivulla ja vena cava inferiorin sivulla palleaan. Mediastinum oikealta Plexus brachialis N. vagus Ruokatorvi V. azygos Oikea pääbronkus A., v. intercostalis posterior, Truncus sympathicus V. cava Oikea inferior eteinen DIAPHRAGMA A., v. subclavia Trachea Thymus V. cava superior Keuhkohilus N. phrenicus, A.,v. pericardiacophrenica Heikki Hervonen 2009 Vasemman hiluksen ylitse kiertää aortankaari, joka hallitsee näkymää vasemmalla. Henkitorvi ei näy, ruokatorvikin näkyy vain vilaukselta. Vasemmalla puolella nervus vagus seuraa a. carotis communista aortan sivupinnalle, josta kiertää hiluksen taaitse ja asettuu ruokatorven pinnalle. Tältä puolelta nervus laryngeus recurrens kiertää aortankaaren alitse Vasen nervus phrenicus sivuaa aortankaarta vaguksen etupuolella, kulkeutuu sydänpussin pinnalle ja sitä tietä palleaan. Mediastinum vasemmalta A. subclavia Ductus thoracicus Thymus Ligamentum arteriosum Keuhkohilus N. phrenicus Ruokatorvi Heikki Hervonen DIAPHRAGMA Ruokatorvi N. vagus V. intercostalis superior sin. V. hemiazygos accessoria Arcus aortae A., v. intercostalis posterior Truncus sympathicus Aorta descendens 9