Säteilyn käyttäjille sattuu ja tapahtuu Kokemuksia MAP Medical Technologies Oy:stä. Säteilyturvallisuuspäivät 5.4.

Transkriptio

1

2 Säteilyn käyttäjille sattuu ja tapahtuu Kokemuksia MAP Medical Technologies Oy:stä Säteilyturvallisuuspäivät Riitta Pilviö

3 MAP Medical Technologies Oy Perustettu 1991 Radioaktiivisia lääkeaineita valmistava yksityinen suomalainen yritys Asiakkaina sairaalat Suomessa, muissa pohjoismaissa ja Baltian maissa

4 MAP:n toimipisteet Tikkakoski vuodesta 1993 Kivihaka vuodesta 2008 Saukonpaasi vuodesta 2009 Henkilökuntaa noin 45

5 Valmistettavat tuotteet 99 Tc-leimaukset 18 F-leimatut PET-injektioliuokset 68 Ga-leimatut PET-injektioliuokset 177 Lu-PSMA-injektioliuos syövän hoitoon 123 I-injektioliuokset ja kapselit 32 P-injektioliuokset Helsinki Tikkakoski

6 Käsiteltävät radionuklidit 18 F T ½ = 110 min 511 kev 400 GBq 68 Ge/ 68 Ga T ½ = 271 d/68 min 511 kev 10 GBq 99 Mo /99m Tc T ½ = 66 h/6 h 141 kev 80 GBq 123 I T ½ = 13,3 h, 159 kev 40 GBq 32 P T ½ = 14,3 d 20 GBq 177 Lu T ½ = 6,7 d, 208 kev 25 GBq

7 Toiminnan erityispiirteet 18 F-tuotannot syklotronilla Avolähteiden käsittely Korkeat aktiivisuudet: 500 GBq Automatisoidut tuotannot lyijykaapeissa Säteilyn monitorointi Toiminta puhdastiloissa Steriilit lopputuotteet Tiukat aikataulut

8 Riskien arvioinnin osa-alueet Tuotannot Laadunvalvonta Laitteet Kuljetukset

9 Henkilökunta Ihmiset hoitavat työt Ihmiset tekevät virheitä Koulutus Suunnittelu

10 Riskien arviointi Todennäköisyys Havaittavuus - Vakavuus Toimenpiteet riskin minimoimiseksi Uudelleenarvioinnit Työntekijöiden osallistaminen

11 Riskiarvio MAP Tunnistettu riski Todennäköisyys Vakavuus Havaittavuus Toimenpiteet riskin ja seurausten minimoimiseksi Tuotepullon rikkoontuminen Huolellinen työskentely ja laitteiden kunnossapito Laadunvalvontanäytteen pullon rikkoontuminen Huolellinen työskentely Aktiivisuutta sisältävän ajoliuoksen vuoto laitteistosta Huolellinen työskentely ja laitteiden kunnossapito Kaasunkeräysjärjestelmän toimintahäiriö ympäristöpäästö Käyttäjien perehdytys ja laitteiden kunnossapito Ilmanvaihtojärjestelmän toimintahäiriö päästö laboratoriotiloihin Käyttäjien perehdytys ja laitteiden kunnossapito Häiriö kohtion tyhjennykseen liittyvissä toiminnoissa Käyttäjien perehdytys ja laitteiden kunnossapito Aktiivisuuden kulkeutuminen olosuhdevalvontalaitteistoon Käyttäjien perehdytys ja laitteiden kunnossapito Pistovaara Huolellinen työskentely Aktiivisen liuoksen vuoto 68 Galeimausyksiköstä huolellinen työskentely Tukosten tarkistus, laitteiden kunnossapito ja Ga-generaattorin putoaminen vaihdon yhteydessä Huolellinen työskentely 99m Tc-generaattorin putoaminen vaihdon yhteydessä Huolellinen työskentely Onnettomuus kuljetuksen aikana Sääntöjen ja määräysten noudattaminen Todennäköisyys 1 = ei todennäköinen, 5 = erittäin todennäköinen Vakavuus 1 = ei vakava, 5 = erittäin vakava Havaittavuus 1 = havaitaan varmasti, 5 = erittäin vaikea havaita

12 Kun jotain poikkeavaa tapahtuu Tehdään välittömät toimenpiteet Aloitetaan poikkeamaprosessi Tutkitaan Etsitään juurisyy Määritetään korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet (CAPA) Raportoidaan Riskiarvio Seuranta Etsitään syitä, ei syyllisiä

13 Esimerkki 1: Käden kontaminaatio huollon aikana Syklotronin korjaus (He-linjan magneettiventiili) Ei suojakäsineitä Kontaminaatiomittaukset Käden PET-kuvaus Docrates syöpäsairaalassa 18 F 19 kbq Mittauskohde Aktiivisuus (cps) Vasen käsi: peukalo/peukalon pää 400/430 Vasen käsi: etusormi (alapuoli) 220 Vasen käsi: keskisormi 20 Vasen käsi: nimetön ja pikkusormi < 10 Vasen käsi alta 70 Vasen käsi päältä 10 Oikea käsi: peukalo < 20 Oikea käsi: etusormi < 10 Oikea käsi: keskisormi < 10 Oikea käsi: nimetön ja pikkusormi < 20 Oikea käsi alta 20 Oikea käsi päältä 20 Rintakehän keskiosa > 2000 Vasen lantio > 1500 Kengät > 500 Vartalon muut osat < kbq Syväannos 0,67 msv Pinta-annos < 1mSv/kk Sormiannos 6,88 msv

14 Esimerkki 2: Tuotantotilan kontaminaatio Ongelmia 18 F-liuoksen siirrossa synteesilaitteelle 18 F-siirtolokeron kontaminaatio Suojavaatteet ja käsineet Kontaminaation leviäminen Mittauskohde Aktiivisuus (cps) Tarramatto huoneen ovella 68 Sakset kärryssä 20 Tietokoneen näppäimistö 74 Tietokoneen hiiri 213 Tuotepullolaatikko 218 Iso säilytyslaatikko 47 Parafilmilaatikko 130 Laskin 63 Sakset huoneen perällä 14 Annostelulaitteen näppäimistö 78 Annostelulaitteen hiiri 14 Manipulaattorit < 10 EtOH-suihkupullo 37 Kynät 82 Lyijylinnan kansi fluorinsiirtolokerossa > 4000 Lyijytiilet fluorinsiirtolokerossa > 4000 Pintakontaminaatiomittari 36 Annosnopeusmittari cps > 4000 cps Työntekijän sormiannos 1,27 msv Säteilyjohtajan annos 3 Sv

15 Esimerkki 3: Kuljetusten aikaiset ongelmat Kuljetusastia putosi liukuhihnalta lentokoneeseen siirron yhteydessä Ei säteilyvaaraa Vastaavat tapaukset erittäin harvinaisia Trukki ajoi kuljetusastian päälle lastaushallissa

16 Esimerkki 4: Palautusgeneraattorin seikkailut Tapahtumat: Generaattori valmistettu Tikkakoskella Aktiivisuus 24 GBq Toimitettu Tallinnan sairaalaan Palautuskuljetus Tikkakoskelle Kolli pudonnut kuljetuslavalta Schenkerin varastohallissa Vahinkotavarakeskukseen siivouksen yhteydessä Kiertokapulaan vaarallisten jätteiden mukana Ilmoitus MAP:lle Generaattorin nouto Mo T ½ = 66 h Ei säteilyvaaraa 1 kadonnut generaattori/ kuljetusta

17 Esimerkki 5: Fluori-18-siirtojärjestelmän vuoto 18 F tuotetaan syklotronilla ( GBq) 18 F-vesiliuos siirretään lyijykaappeihin siirtojärjestelmän avulla Siirtojärjestelmän venttiilit lyijysuojatussa lokerossa laboratoriotiloissa Vuoto venttiilijärjestelmässä aiheutti tuotantotilan annosnopeuden nousun Kaikki toiminta keskeytettiin Uusi siirtojärjestelmä sijoitettu syklotronibunkkeriin

18 Säteilyturvallisuuden varmistaminen vaatii Riskien hallintaa Osaamista, sitoutumista, vastuun kantamista Välineitä ja menetelmiä Avointa tiedonvälitystä Virheistä oppimista Jatkuvaa kehittämistä Rohkaisevaa ilmapiiriä

19