Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja rahoittaminen - tilannekatsaus

Transkriptio

1 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja rahoittaminen - tilannekatsaus Tarja Myllärinen Johtaja, sosiaali ja terveys Kuntaliitto Peurunka2 -seminaari

2 Hallituksen esitys soteuudistuksesta Hallitus antoi eduskunnalle esityksen soteuudistuksesta Kuntaliitto kokosi kuntien näkemyksiä kyselyllä joulukuu helmikuu 2015 ja käytti vastauksia, kun liittoa kuultiin asiantuntijana valiokunnissa Eduskunnassa esityksestä antoivat lausuntonsa» hallintovaliokunta» talousvaliokunta» valtiovarainvaliokunta» perustuslakivaliokunta Mietintövaliokunta eli sosiaali- ja terveysvaliokunta» päätös siitä, että valiokunta ei anna asiasta mietintöä perustuslakivaliokunnan lausunnon takia Koska asiasta ei laadittu mietintöä, HE raukesi Puolueiden puheenjohtajat keskustelleet raukeamisen jälkeen. 2

3 Perustuslakivaliokunnan lausunto sote -uudistuksesta

4 Valiokunnan lausunnossa tarkastellut asiat Kansanvaltaisuus Kunnan rahoitusvastuu Sääntelyn kokonaisuus Järjestämispäätös Lakisääteinen selontekomenettely Kielelliset oikeudet 4

5 Kunnallinen itsehallinto perustuslain 121 :n mukaan (1) Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon.» Vaaleilla valittu valtuusto» Perustuslakivaliokunta: laajamittainen tehtävien siirto ylikunnallisille organisaatioille ongelmallista kunnallisen itsehallinnon näkökulmasta Kuntien hallinnon yleisistä perusteista säädetään lailla» Oikeus omiin toimielimiin ja hallintoon Kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla» Koskee myös entisten tehtävien laajennusta» Oikeus ottaa itselleen myös muita tehtäviä 5

6 Kunnallinen itsehallinto perustuslain 121 :n mukaan (2) Kunnilla on verotusoikeus» Oikeus päättää taloudestaan» Valtuuston oikeus päättää kunnan saamien verovarojen käytöstä Rahoitusperiaate» Perustuu vakiintuneeseen perustuslain tulkintaan ja oikeudellisesti sitovaan Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjaan» Kun kunnille säädetään tehtäviä tulee turvata se, että kunnilla on taloudelliset edellytykset suoriutua niistä koskee sekä kuntataloutta kokonaisuutena että yksittäistä kuntaa 6

7 Kunnallinen itsehallinto perustuslain 121 :n mukaan (3) Itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla» vrt. Kainuun hallintokokeilu Kunnallisen itsehallinnon suhde perusoikeuksiin» Perustuslaissa kunnallista itsehallintoa ja perusoikeuksia ei aseteta tärkeysjärjestykseen» Pyrittävä etsimään ratkaisu, joka toteuttaa sekä perusoikeudet että kunnallisen itsehallinnon» Ristiriitatilanteessa intressipunninta tehdään perustuslakivaliokunnassa 7

8 Sote uudistuksen perustuslailliset kysymykset Kansanvaltaisuus (asukkaiden itsehallinto)» huomioitava myös muut kunnilta siirtyneet tehtävät Kunnan oikeus päättää taloudestaan ja verotusoikeus Rahoitusperiaate» Tosiasialliset edellytykset suoriutua palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta Lailla säätämisen vaatimus» Kuntien maksuosuudet sote -alueille» Palvelujen tuotannosta vastuussa olevien kuntayhtymien rahoitus Suhde muihin TSS oikeuksiin (perusopetus ja päivähoito) 8

9 Rahoitusperiaatteen toteutumisen arvioinnin vaikeudet Edellyttää uudistusten kuntataloudellisten vaikutusten arviointia suhteessa kuntatalouden kokonaisuuteen Edellyttää samanaikaisesti vireillä olevien useampien taloudellisesti merkittävien hankkeiden yhteisvaikutusten arviointia Edellyttää lain voimaantulovuotta laajempaa aikaperspektiiviä Hallitusten esitysten perusteella ei ole ollut mahdollista arvioida rahoitusperiaatteen toteutumista, yhteinen arviointimenetelmä puuttuu Jatkossa kuntatalousohjelma 9

10 Julkisen talouden suunnitelma 10

11 Peruspalvelujen valtionosuusleikkausten, valtionosuusuudistuksen sekä sote-uudistuksen laskennallinen vaikutus kunnan tuloveroprosenttiin suurin vaikutus, %-yks. Yht. siitä: sote Rautjärvi 7,5 2,8 Merijärvi 7,0 3,4 Uurainen 6,9 3,4 Merikarvia 6,8-0,2 Utajärvi 6,6 1,6 Sysmä 6,3 3,0 Taivassalo 6,1 1,9 Lestijärvi 6,0 1,7 Lumijoki 6,0 2,7 Tammela 5,9 2,9 pienin vaikutus, %-yks. Yht. siitä: sote Evijärvi -3,6-2,9 Utsjoki -3,2-2,9 Juankoski -2,9-3,2 Puolanka -2,9-3,7 Kittilä -2,8-2,8 Salla -2,6-3,4 Sodankylä -2,4-2,7 Reisjärvi -2,3-3,4 Muonio -2,2-2,9 Puumala -2,2-3,4 Tulovero-% nousee: Yli 5,0 %-yks. 3,0 5,0 %-yks. 1,0 2,9 %-yks. Alle 1,0 %-yks. Tulovero-% laskee: Rahoitusperiaate ei toteutunut Yhteensä 260 kuntaa 0,1 3,6 %-yks. Vaikutus kuvaa tilannetta, kun uudistusten siirtymäaika on loppunut ja vaikutus on täysimääräisesti voimassa. Sote-uudistuksen vaikutus on kuitenkin rajattu siirtymäajanjälkeen +/- 400 euroon per asukas (21) (77) (125) (37) (44) 11 Kuntarajat: MML

12 Kansanvaltaisuus (1) Ehdotettu sääntely ei toteuttanut riittävällä tavalla perustuslain 2 :ssä, 14 :ssä ja 121 :ssä säädettyä kansanvaltaisuutta Lakiehdotusta ei voitu käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä, ilman että siihen olisi tehty merkittäviä muutoksia 12

13 Kansanvaltaisuus (2) Ongelmana uudistuksen hallinnollinen toteuttamistapa Sote -alueet yhteistoimintaelimiksi poikkeuksellisen suuria Kuntien, etenkin pienten, ääniosuudet yhtymävaltuustossa olisivat jääneet hyvin pieniksi Kyse on kuntien asukkaiden kannalta keskeisistä peruspalveluista 13

14 Kansanvaltaisuus (3) Muodollisen kuntapohjaisuuden säilymisestä huolimatta Sote alueella demokraattinen perusta muodostuu hyvin välilliseksi ja ohueksi Sinänsä perusteltu sääntely poliittisen edustavuuden turvaamisesta yhtymävaltuustossa rajaa jäsenkuntien mahdollisuuksia valita haluamiaan edustajia yhtymävaltuustoon 14

15 Äänivallan jakaantuminen Esimerkki Eteläiseltä sote-alueelta Äänivaltaa, %/kunta Alle 1,0 32 1,0 9, ,0 28,8 2 Yht. 53 Kuntien lukumäärä Kansanvaltaisuus ei toteutunut 15

16 Kansanvaltaisuus (4) Sote -alueissa ei ole kysymys perustuslaissa tarkoitetusta itsehallinnosta kuntia suuremmilla alueilla Perustuslakivaliokunta ei katsonut tehtäväkseen lähteä määrittelemään lakiin tarvittavia muutoksia» kuuluu substanssivaliokunnalle Valiokunta nosti yleisellä tasolla vaihtoehdoiksi 1. Kuntaa suuremmat itsehallintoalueet (väliportaan hallinto) 2. Yksitasoisen kuntayhtymämallin ( ei ainakaan lähtökohtaisesti ole pidettävä poissuljettuna vaihtoehtona ) 3. Järjestämisvastuun siirto valtiolle ( ei lähtökohtaisesti mahdotonta perustuslain näkökulmasta ) 16

17 Sote-uudistuksen jatko Lakiesityksen raukeamisesta huolimatta uudistuksen tarve on edelleen olemassa» Keskeiset tavoitteet ja keinot ovat samat kuin aiemminkin Jatkovalmistelu käynnistetään sosiaali- ja terveysministeriössä» alkuvaiheessa virkamiesvalmistelu Eri vaihtoehtoja koskeva selvitystyö» selvitetään ja arvioidaan PeVL:ssa todettujen mallien toteutus sekä edut ja haitat: kuntaa suuremmat itsehallintoalueet, valtiollinen malli ja yksiportainen kuntayhtymämalli Rahoitusuudistuksen kytkeminen rakenneuudistukseen 17

18 Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkamisen vaihtoehtoja koskeva selvitys

19 Selvitys monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehdoista Parlamentaarinen työryhmä, jonka tehtävänä oli selvittää:» Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehtoja koskevan selvityksen laatiminen» Rahoituksen selkiyttäminen, sen ongelmien poistaminen ja osaoptimoinnin mahdollisuuksien vähentäminen» Huomioitava mm. palveluiden saatavuus ja oikeudenmukaisuus, valinnanvapaus sekä meneillään olevat uudistukset 19

20 Monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehtoja selvittävän työryhmän tehtävät Ottaa huomioon» esitys sote-järjestämislaiksi» palvelujen ja etuuksien saatavuus ja oikeudenmukainen kohdentuminen» terveydenhuoltolain ja potilasdirektiivin mukainen asiakkaan/potilaan valinnanvapaus» opiskelijaterveydenhuollon, kuntoutuksen, vanhuspalveluiden, työterveyshuollon sekä lääkehuollon saatavuus» kaikki rahoituskanavat valtionosuudet, kuntien rahoitus, Kela, työeläkeja vakuutusyhtiöt, työnantajat ja työntekijät, seurakunnat, potilasvakuutus ja muut vastuuvakuutukset sekä palvelujen käyttäjien maksamat asiakasmaksut 20

21 Monikanavaisen rahoituksen haasteet Rahoitusjärjestelmän näkökulmasta epätarkoituksenmukaiset kannusteet» Kannuste siirtää kustannuksia rahoittajalta toiselle, eli ns. haitallinen osaoptimointi Eri rahoituskanavissa toisistaan riippumaton päätöksenteko Päällekkäisyys Alueelliset ja väestöryhmien väliset erot palveluiden saatavuudessa Vaikutukset henkilöstön saatavuuteen 21

22 22

23 Sosiaali- ja terveydenhuollon nykyiset rahoittajat ja rahoitustavat Rahoituksen käyttö Perusterveydenhuolto Pääasiallinen rahoittaja(%. v 2012) Kunnat 53 % Valtio 37 % Kotitaloudet 8 % Työterveyshuolto Työnantajat 55 % Sairausvakuutus 44% Suun terveydenhuolto Yksityinen terveydenhuolto Kotitaloudet 58 % Kunnat 14 % Valtio 14 % Sairausvakuutus 13 % Kotitaloudet 63 % Sairausvakuutus 24 % Erikoissairaanhoito Kunnat 53 % Valtio 39 % Kotitaloudet 4 % Vakuutusyhtiöt 4 % Lääkkeet Sairausvakuutus 48 % Kotitaloudet 35 % Kunnat 9 % Valtio 9 % Pääasiallinen rahoitustapa Verotus Asiakasmaksut Työnantajamaksut Työtulovakuutus Asiakasmaksut Verotus Sairaanhoitovakuutus Asiakasmaksut Sairaanhoitovakuutus Verotus Asiakasmaksut Vakuutusyhtiöt Sairaanhoitovakuutus Omavastuut Verotus

24 Rahoituksen käyttö Pääasiallinen rahoittaja (% v. 2012) Pääasiallinen rahoitustapa Matkat Sairausvakuutus 90 % Kotitaloudet 10 % Kuntoutus Valtio 55 % Vakuutusyhtiöt 44 % Vanhustenhuolto Kunnat 53 % Valtio 29 % Kotitaloudet 18 % Sairaanhoitovakuutus Omavastuut Verotus Vakuutus Verotus Asiakasmaksut Toimintarajoitteisuus Kunnat 48 % Valtio 39 % Vakuutusyhtiöt 8 % Kotitaloudet 5 % Verotus Vakuutus Asiakasmaksut Lastensuojelu Kunnat 62 % Valtio 36 % Aikuissosiaalityö Valtio 60 % Kunnat 38 % Verotus Verotus Muu sosiaalitoimi 24 Kunnat Kotitaloudet Verotus Asiakasmaksut

25 Sairausvakuutus maksut ja maksetut korvaukset Vakuutetun sairausvakuutusmaksu Työnantajan sairausvakuutusmaksu (2,08 %maksetuista palkoista) Sairaanhoitomaksu (1,32 % /1,49 % kunnall.verotuksessa verotettavasta ansiotulosta) 25 Päivärahamaksu (0,78 % palkasta tai työtulosta) Sairaanhoitovakuutus - Rahoitetaan sairaanhoidoksi laskettavat etuudet - Lääkekorvaukset (1 303 M ) - Korvaukset lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista - ja korvaukset tutkimuksesta ja hoidosta (yht. 295 M ) - Matkakorvaukset (298 M ) - Kuntoutusmenot (274 M ) - YTHS-korvaukset (23 M ) - Muut, mm. korvaukset EUmaihin Sairausvakuutusmaksujen tuotto yht M Työtulovakuutus - Rahoitetaan työtuloetuuksiksi laskettavat etuudet - Sairauspäivärahat (843 M ) - Vanhempainpäivärahat (1 009 M ) - Kuntoutusrahat (77 M ) - Työterveyshuollon korvaukset (316 M ) Valtio rahoittaa sv-kuluja 1 224M

26 Työryhmän esittämät rahoitusmallit

27 Malli 1: Alueellinen järjestäjärahoittaja, jolla on verotusoikeus Hallinto ja rahoitus Sairaanhoitovakuutuksen osuus Valtion rahoitusosuus Kuntien rahoitusosuus Mahdollisia vaikutuksia Valtion ohjaus Vaikutuksia julkistalouteen Itsenäinen verotusoikeus ja vaalit Kerätään osana sote-veroa. Tasoitusrahoituksena ja ohjausinstrumenttina. Ei kuntien rahoitusta. Merkittävä muutos verojärjestelmään ja hallintorakenteeseen. Ohjauksen tarve vähenee. Laajat tehtävät edellyttävät pientä määrää suuria ja vahvoja järjestäjätahoja. Mahdollisuus siirtää alueille myös muita tehtäviä. Sovitettavissa yhteen JTS:n ja sotebudjettikehysmenettelyn kanssa. 27

28 Malli 2: Alueellisesti yhdistetty rahoitus Rahoitus Sairaanhoitovakuutuksen osuus Valtion rahoitusosuus Kuntien rahoitusosuus Mahdollisia vaikutuksia Valtion ohjaus Vaikutuksia julkistalouteen Kuntien ja valtion verotuloina suoraan alueille. Kerätään kunnallisen tai kansallisen verotuksen yhteydessä. Ei erillisiä sv-maksuja. Tasoitusrahoituksena ja ohjausinstrumenttina. Sote-lain mukaisesti. Voi johtaa erilaisiin alueellisiin ratkaisuihin. Vahva valtion ohjaus. Järjestämisvastuun piiriin kuuluvat sekä nykyiset julkiset että svkorvattavat sote-palvelut. Edellyttää suuria järjestäjiä. Sovitettavissa yhteen JTS:n ja sotebudjettikehysmenettelyn kanssa. 28

29 Malli 3: Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot Rahoitus Sairaanhoitovakuutuksen osuus Valtion rahoitusosuus Kuntien rahoitusosuus Valtion ohjaus Vaikutuksia julkistalouteen Nykyinen sote-vos ja svrahoitus yhdistetään koko maan tasolla. Kohdennetaan järjestämisvastuisille tahoille. Kohdennetaan järjestämisvastuiselle taholla. Laissa määritellyllä tavalla Vahvistuu: valtio voi vaikuttaa rahoituksen määrään, jakamiseen ja perusteisiin. Järjestämisvastuullinen taho vastuussa sv-korvausrahojen riittävyydestä. Sovitettavissa yhteen JTS:n ja sotebudjettikehysmenettelyn kanssa. 29

30 Malli 4: Valtion keräämä sote-maksu Rahoitus Sairaanhoitovakuutuksen osuus Valtion rahoitusosuus Kuntien rahoitusosuus Verotuksen yhteydessä kerätään yhdenmukainen sote-maksu Korvataan sote-maksulla. Järjestämisvastuinen taho vastaa palveluista ja asukkaiden svkorvauksista. Valtion rahoituksen tarkoitus on kattaa arvioidut riittävät kustannukset. Jos sote-maksu ei riitä, kunnat vastaavat. Korvataan osittain sote-maksulla. Valtion ohjaus Vaikutuksia julkistalouteen 30 Valtio päättää rahoituksen määrästä ja kohdentamisesta alueille. Valtiolla on edellytykset puuttua rahoituksen tason ja jakoperusteiden kautta alueiden toiminnan taloudellisiin reunaehtoihin.

31 Malli 5 A: Vakuutusrahastopohjainen hallinto Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto Rahoitus Sairaanhoitovakuutuksen osuus Valtion rahoitusosuus Kuntien rahoitusosuus Järjestäjätaho Valtion ohjaus Vaikutuksia julkistalouteen 31 Rahoitus kootaan pakollisella vakuutuksella rahastoon Katetaan pakollisella vakuutusmaksulla Valtio vastaa eräiden palvelujen rahoituksesta ja eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista. Kunnilla ei ole rahoitusvastuuta. Määrittää sen alueella vakuutuksen piiriin kuuluvat tuottajat. Kansallisesti määritellään hintakatot ja korvaustasot. Kansallinen päätöksenteko sotevakuutusmaksun suuruudesta, keräämisestä ja kohdentamisesta. Sovitettavissa yhteen JTS:n ja sotebudjettikehysmenettelyn kanssa.

32 Malli 5 B: Vakuutusrahastopohjainen hallinto vakuutusyhtiöpohjainen malli Rahoitus Sosiaaliturvan piiriin kuuluvan henkilön otettava vakuutus yksityisestä vakuutusyhtiöstä, pakollista vakuutusta voi täydentää lisävakuutuksella Sairaanhoitovakuutuksen osuus Valtion rahoitusosuus Kuntien rahoitusosuus Valtion ohjaus Vaikutuksia julkistalouteen 32 Ei Valtio vastaa eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista ja eräiden palvelujen rahoituksesta, jotka sisältävät julkisen vallan käyttämistä. Kunnilla ei rahoitusvastuuta. Vakuutuksen piiri, kattavuus ja maksut säädetään lainsäädännöllä Sote-menojen mahdollinen kokonaiskasvu. Haasteellista yhdistää JTS:aan ja sotebudjettikehys

33 Kuntaliiton näkemyksiä soteuudistuksen jatkosta Sote-uudistus on välttämätön. Uudistuksen valmistelua jatkettava alkuperäisten tavoitteiden suuntaan. Järjestämislain ja rahoituslain valmistelua on jatkettava parlamentaarisesti. On tärkeää, että kunnissa jatkuu julkisten palveluiden kehittäminen yhteistyössä eikä tehdä hätäisiä paikallisia ratkaisuja. Kuntaliitto korostaa kuntalähtöistä uudistusta, jossa etsitään tehokkuutta parantavaa yhteistoimintaa ja vahvaa kuntapohjaa toteuttamaan vaativia palveluita. Yksittäisen kuntalaisen peruspalvelut pitää turvata lähellä Kokonaisratkaisussa on kunnioitettava alueellisia eroja. 33

34 Kiitos!