Lähtökohtia sote-palveluiden rahoituksen ja kuntoutuksen ohjauksen uudistamiseen

Transkriptio

1 Lähtökohtia sote-palveluiden rahoituksen ja kuntoutuksen ohjauksen uudistamiseen Pälvi Kaukonen Erityisasiantuntija Sosiaali- ja terveyspalveluosasto, STM

2 Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa eriarvoisuuden vähentäminen henkilöstövoimavarojen kohdentaminen yhdenvertaisesti Vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja tarkoituksenmukainen ja tasapainoinen palvelukokonaisuus mahdollistetaan palvelujen toteutus uusilla tavoilla, muun muassa lähipalvelut Toteuttaa kustannustehokas ja vaikuttava palvelurakenne kustannuskehityksen tasapainottaminen palvelujen uudistaminen, vaikuttavuus ja laatu

3 Keinot uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi Mahdollisimman laaja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio palvelukokonaisuus saman johdon ja budjetin alle ihmisten palvelutarpeet huomioidaan kokonaisuutena selkeä ja tehokas hallinto Vahva kansallinen ohjaus Asiakkaiden ja henkilöstön osallistaminen

4 Sote-järjestämislaki HE:n eduskuntakäsittely Hallitus antoi eduskunnalle esityksen sote-uudistuksesta HE 324/2014 vp Eduskunnassa esityksestä antoivat lausuntonsa hallintovaliokunta HaVL 35/2014 vp talousvaliokunta TaVL 53/2014 vp valtiovarainvaliokunta VaVL 10/2014 vp perustuslakivaliokunta PeVL 67/2014 vp ja 75/2014 vp Mietintövaliokuntana oli sosiaali- ja terveysvaliokunta valiokunta päätti , että se ei anna asiasta mietintöä perusteena PeVL 75/2014 vp Koska asiasta ei laadittu mietintöä, HE raukesi

5 PeV:n lausuntojen keskeiset asiat Kansanvaltaisuus kuntien ja kuntalaisten mahdollisuus vaikuttaa kuntayhtymän päätöksentekoon HE:n kaksiportainen kuntayhtymämalli: ehdotettu sääntely ei toteuta riittävällä tavalla perustuslain 2, 14 ja 121 :ssä edellytettyä kansanvaltaisuutta StV:n mietinnön yksiportainen kuntayhtymä: ongelmattomampi, mutta arvioinnille ei riittävää selvityspohjaa Kuntien rahoitusvastuu osalla kunnista kunnallisveron korotuspaineet olisivat niin merkittäviä, että siltä osin sääntely olisi perustuslain 121 :n 2 ja 3 momentin sekä 6 :n 1 momentin vastainen VOS-järjestelmän arvioinnin tarve Sääntelykokonaisuus asian jatkovalmistelu on perustelluinta jättää valtioneuvoston ja mahdollisesti myös laajapohjaisen parlamentaarisen elimen tehtäväksi

6 Mikä olisi PeV:n mielestä mahdollista? Tehtävien siirtäminen kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi välittömien vaalien kautta ja jolla olisi verotusoikeus, olisi perustuslain kannalta mahdollinen vaihtoehto. Yksitasoista kuntayhtymämallia ei ainakaan lähtökohtaisesti ole pidettävä poissuljettuna. Sen toteuttamistapa ei kuitenkaan saisi kokonaisuutena arvioiden olla kansanvaltaisuusperiaatteen tai rahoitusperiaatteen vastainen. PeV ei pidä perustuslain näkökulmasta lähtökohtaisesti mahdottomana siirtää sotejärjestämisvastuuta valtiolle.

7 Perustuslakivaliokunta toteaa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen tehostamiselle, integraatiolle sekä järjestäjien kantokyvyn vahvistamiselle on olemassa akuutti tarve myös sosiaalisten perusoikeuksien toteutumisen näkökulmasta. (PeVL 75/2014 vp)

8 Sote-uudistuksen jatko Lakiesityksen raukeamisesta huolimatta uudistuksen tarve on edelleen olemassa Keskeiset tavoitteet ja keinot ovat samat kuin aiemminkin Jatkovalmistelu käynnistetään sosiaalija terveysministeriössä alkuvaiheessa virkamiesvalmistelu Eri vaihtoehtoja koskeva selvitystyö selvitetään ja arvioidaan PeVL:ssa todettujen mallien toteutus sekä edut ja haitat: kuntaa suuremmat itsehallintoalueet, valtiollinen malli ja yksiportainen kuntayhtymämalli Rahoitusuudistuksen kytkeminen rakenneuudistukseen

9 Selvitys sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkamisen vaihtoehdoista Sosiaali- ja terveydenhuollon MONIKANAVARAHOITUKSEN PURKAMISEN VAIHTOEHTOJA KOSKEVA SELVITYS STM 2015:19

10 Selvitys monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehdoista Parlamentaarisen työryhmän toimikausi Selvityksen tehtävä: Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehtoja koskevan selvityksen laatiminen Rahoituksen selkiyttäminen, sen ongelmien poistaminen ja osaoptimoinnin mahdollisuuksien vähentäminen Huomioitava mm. palveluiden saatavuus ja oikeudenmukaisuus, valinnanvapaus sekä meneillään olevat uudistukset Toimeksiannon mukaan huomioitava sote-uudistus sote - järjestämislaki kuitenkin raukesi eduskunnassa työryhmän työn aikana Työn tueksi THL laatinut raportin Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat (THL Raportti 22/2014

11 Rahoitusjärjestelmän monikanavaisuus Rahoitus kootaan useista lähteistä ja kohdennetaan palveluntuotantoon monen rahoittajan kautta Rahoittajina valtio, kunnat, kotitaloudet, Kela, työnantajat, yksityiset vakuutusyhtiöt verotulot, lakisääteiset ja vapaaehtoiset vakuutusmaksut, asiakasmaksut Rahoitus voi ohjautua julkiseen tai yksityiseen palveluntuotantoon 11

12 Nykyinen sote- rahoitusjärjestelmä (Lähde: Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat, THL 2014)

13 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus 2012 (Lähde:Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat, THL 2014) Työnantajat 2 % Vakuutusyhtiöt 2 % Muut 1 % Muut 3 % Vakuutus (pakollinen & vapaaehtoinen) 12 % Kela 10 % Kotitaloudet 15 % Valtio 32 % Asiakasmaksut ja omavastuut 14 % Kunnat 38 % Verotus (valtio & kunnat) 71 % Rahoittajat Kokonaismenot vuonna ,8 mrd. Rahoitustapa 13

14 Monikanavaisen rahoituksen haasteet Rahoitusjärjestelmän näkökulmasta epätarkoituksenmukaiset kannusteet Kannuste siirtää kustannuksia rahoittajalta toiselle, eli ns. haitallinen osaoptimointi - tyypillinen esim. kuntoutuksen palvelujärjestelmässä Eri rahoituskanavissa toisistaan riippumaton päätöksenteko oikeus kuntoutukseen määrittyy osajärjestelmästä riippuen joko subjektiivisena oikeutena, tarvearvioinnin tai määrärahojen perusteella Päällekkäisyys Alueelliset ja väestöryhmien väliset erot palveluiden saatavuudessa Vaikutukset henkilöstön saatavuuteen

15 Monikanavaisuuden purkamisen mahdollisia keinoja Ongelmana ei niinkään rahoituksen keräämisen monikanavaisuus vaan rahoituksen kohdentamisen monikanavaisuus (esim. kuntoutuksessa) Tavoitteena haittojen vähentäminen Haittoja voidaan vähentää: vähentämällä päätöksenteon eri kanavia vähentämällä rahoitusvastuun ja päätöksenteon tahoja vähentämällä eri kanavien päällekkäisyyksiä Esim. apuvälinelainsäädännön yhtenäistäminen 15

16 Työryhmän linjaukset rahoitusuudistuksen tavoitteiksi 1) Sosiaali- ja terveydenhuolto perustuu lähtökohtaisesti yhteisesti rahoitettuihin palveluihin 2) Rahoituksen kerääminen ja kohdentaminen perustuu oikeudenmukaisina pidettyihin perusteisiin 3) Rahoitusjärjestelmä tulee uudistaa siten, että se sisältää kannusteet kokonaistaloudellisesti kustannustehokkaaseen ja vaikuttavaan toteutukseen 16

17 Huomioita mallivaihtoehtojen laatimisesta Rahoitusmallivaihtoehdot ovat yleisellä tasolla kuvattuja periaatteellisia vaihtoehtoja Niiden sisältämiä elementtejä on mahdollista yhdistellä eri tavoin Mallien rahavirtojen suuruus voidaan arvioida, kun malleista on tehty tarkempia linjauksia Jatkotyössä tulee tarkentaa yksityiskohtia sekä selvittää tarkempia taloudellisia ja muita vaikutuksia

18 Vaihtoehtoja rahoitusmalleiksi Raportti julkaistu Työryhmän työssä haettu keskeisiä erilaisia päälinjoja rahoitusratkaisulle: järjestäjän vahva rahoituksellinen itsenäisyys (verotusoikeus) kuntayhtymäpohjalle perustuvia rahoitusratkaisuja, joissa rahoituskanavia yhdistetty pohdittu myös vahvemman kansallisen ohjauksen vaihtoehtoja lisäksi arvioitu vakuutuspohjaisia ratkaisuja Sote-palvelujen järjestämisratkaisu olennainen yksityiskohtaisemmalle jatkovalmistelulle

19 Mallivaihtoehdot 1. Alueellinen järjestäjä-rahoittaja, jolla verotusoikeus kunnilla ei verotusoikeutta ja rahoitusvastuuta, lähimpänä PeV:n linjausta alueellisilla vaaleilla valittu valtuusto 2. Alueellisesti yhdistetty rahoitus kunnat ja valtio keräävät rahoituksen verotuloina, rahoitus kohdennetaan järjestämisvastuussa oleville kuntayhtymille, joiden vastuulla sekä julkiset että sairaanhoitovakuutuksella korvattavat sote-palvelut 3. Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot - lähimpänä nykytilannetta kuntien ja valtion verot sekä sv-maksu, sote-valtionosuus ja shv-rahoitus yhdistettynä kansallinen ohjaus vahvistuu 4. Valtion keräämä sote-maksu valtion verotuksen yhteydessä kerätään kansallisesti yhdenmukainen sotemaksu, jolla rahoitetaan kaikki palvelut ja kohdennetaan järjestämisvastuullisille kuntayhtymille 5. A. Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto rahoitus kerätään kansalliseen rahastoon pakollisella vakuutuksella 5. B. Vakuutusyhtiöpohjainen malli rahoitus kerätään pakollisella vakuutuksella yksityisiin vakuutusyhtiöihin

20 Työn jatkuminen Työryhmä pohtinut erityiskysymyksiä, missä määrin ja miten malleihin liitetään muita osia, esimerkiksi työterveyshuolto, opiskeluterveydenhuolto, kuntoutus, valinnan mahdollisuudet sekä rajat ylittävä terveydenhuolto Nämä kysymykset on jätetty pääsääntöisesti mallitarkastelun ulkopuolelle, koska ne on mahdollista ratkaista malleista riippumatta eri tavoin Selvityksen mallit ovat tässä vaiheessa prototyyppejä

21 Rakenne- ja rahoitusuudistuksen jatkovalmistelu Sekä palvelurakenteen että rahoituksen uudistaminen välttämätöntä Virkamiesselvitys sote-palvelujen järjestämisen vaihtoehdoista vuoden 2015 aikana Rahoitusmallien huomioiminen tässä tarkastelussa Tämän jälkeen linjaukset kokonaisuudistuksen jatkovalmistelusta sekä mahdollisesta vaiheistamisesta

22 Kuntoutusjärjestelmän muutostarpeet ja selvitys

23 Miksi muutosta myös kuntoutuksessa tarvitaan? Vastuut & etuudet määrittyvät eri tavalla lainsäädännössä Ohjauksen ongelma monialaisessa järjestelmässä Päällekkäistä työtä, silti väliinputoamista ja viiveitä Asiakkaan tarpeet lähtökohtana ja fokuksena kuntoutuksessa Kuntoutuksen vaikuttavuus - tehdäänkö oikeita asioita tällä henkilöstömäärällä?

24 Lähtökohtia muutostarpeille Kokonaisuudistus tehty 1990-luvulla Viimeisin kuntoutusselonteko 2002 ja laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 2003; toimeenpanoa tuettu ja ohjattu 2000-luvulla; ohjaus ollut kolmitasoinen (kunta, AVI, STM) järjestelmän toimimattomuuteen ovat puuttuneet mm. OECD 2008 Valtiontalouden tarkastusvirasto 2009 ja 2013 sekä 2015 (tekniset apuvälineet) THL 2010 eduskunnan tarkastusvaliokunta (10/2013 vp) Kataisen hallitusohjelman kirjaukset kuntoutuksen kehittämiseksi monialainen kuntoutusselvitys vuosina Hallituksen rakennepoliittisen ohjelman kirjaukset ja säädösmuutokset Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä kumottu Tarve valtakunnalliselle & alueelliselle kuntoutuksen ohjaamiselle edelleen

25 Monialainen kuntoutusselvitys Tilannekatsaus (STM raportteja ja muistioita 2015:18) Sisältää THL:n tekemiä apuvälinepalveluja koskevia selvityksiä Käynnissä vielä kaksi selvitystä Kuntoutuksen rahavirtojen kuvaus Ammatillisen kuntoutuksen palvelujen vastuunjakoa ja kehittämistarpeita koskeva selvitys (TTL & THL & Kela) Tavoitteita seuraavalle hallituskaudelle

26 Miten päästään parempaan ohjaukseen? Säädösperusta (isot uudistukset lähtökohtana, sote) Rahoitus (monikanavarahoituksen purkaminen) Substanssilakien uudistaminen - vastuu & oikeus kuntoutukseen uusi sosiaalihuoltolaki voimaan ; sosiaalinen kuntoutus esim. apuvälineitä koskeva lainsäädäntö ollut esillä ja tarkastelussa vammaislakeja uudistavassa VALAS- työryhmässä, vaatii jatkovalmistelua; raportti luovutetaan 16.4, Kelan lakimuutos vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta voimaan Valtiontalouden tarkastusviraston kertomus toukokuussa: Teknisten apuvälineiden hyödyntäminen kotiin annettavissa vanhuspalveluissa; sisältää suositukset Asiakkaan tarve palvelut ja tuotteet palvelukuvaukset ja - prosessit palvelukokonaisuudet ja palvelupaketit Kuntoutukseen pääsyyn yhtenäiset perusteet

27 Asiakas valitsemassa palveluja? Mahdollisuus valita - nyt laki sallii rajoitetusti; kokemukset terveydenhuoltolain ja palvelusetelilain toimeenpanossa Tarvitaanko portinvartijoita, entä uudenlaista osaamista valintojen tekemistä ohjaamassa? Edellyttää kattavaa palvelutuotantoa järjestämisvastuualueilla Edellyttää yhdessä sovittuja kriteereitä, millä perusteella päästään kuntoutukseen - nyt alueellisesti erilaisia käytäntöjä ministeriö asettanut yhtenäisen hoitoon pääsyn kriteereitä arvioivan ja päivittävän työryhmän, jossa kuntoutuksen edustus Entä raha ohjaamassa valintoja; asiakkaat voisivat nykyistä vapaammin valita palveluntuottajan, onko aika kypsä? Miten käy asiakkaan palvelukokonaisuuden, miten välttää kerman kuorinta?

28 Alueelliset/ maakunnalliset organisaatiot vaiko osana monessa? Olisiko kuntoutus oma maakunnallinen/alueellinen toimialueensa? Kuntoutuksen omat prosessit vai kuntoutus osana useampia prosesseja? kuntoutus osana lasten, nuorten ja perheiden sekä ikääntyneiden palvelukokonaisuuksissa? Kuntoutus lähipalveluna ja keskitettynä palveluna, esim. avh -kuntoutus

29 Yksi vai useampia kuntoutuksen kokonaisuuksia Preventio Hyvinvoinnin edistäminen Kunta ja järjestö; pitkäjänteinen vertaistuki Sairauden hoitoon liittyvä kuntoutus Jatkokuntoututus Akuutti sairaanhoidon yhteydessä käynnistyvä, intensiivinen, alkaen päivystyksestä -3-6 kk toimintakykyä tukeva lääkinnällinen ja sosiaalinen kuntoutus Muu kuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus

30 Mitä keskitettävät, vaativan/ erityistason yhteiset kuntoutuspalvelut voisivat olla? Vaativan kuntoutuksen yksikkö moniammatillinen työkyvyn arviointi vaativa erityistason hoitoprosessiin liittyvä kuntoutus erilaisine terapioineen, esim. neurologinen/selkäydinvammaisten ym. moniammatillinen kuntoutus Apuvälineosaamisyksiköt kalliit ja erityisosaamista vaativat apuvälineet; biomyoelektroniset proteesit / robotiikka Kuntoutusalan tutkimus ja kehittäminen

31 Kuntoutusta - miksi ja kenelle? Raportteja 2015:18 Monialainen kuntoutus tilannekatsaus selvitystyössä Kuntoutuksella ei voida ratkaista kaikkia niitä ongelmia, joihin sitä tarjotaan vastaukseksi Toiminta- ja työkyvyn heikentymistä ennaltaehkäisevät toimet ja palvelut ovat ensisijaisia Kuntoutuksen tarpeet ovat rajattomat, resurssit rajalliset! Tässä mielessä kuntoutukseen pääsy edellyttää aina portinvartijuutta Kuntoutustarve ei ole yhtenäinen käsite, vaan riippuu tarkoituksesta ja tavoitteesta, joita kullekin kuntoutusmuodolle asetetaan Subjektiivinen oikeus vs. palvelutarvearviointi vs. resurssit toimivatko kriteerit, missä määrin portinvartijan on voitava käyttää harkintaa ja mihin suuntaan kriteerejä tulisi jatkossa kehittää? Vaikuttava, oikea-aikainen ja kustannustehokas kuntoutus edellyttää asiakkaan ja hänen toimintakykynsä asettamista toiminnan ytimeen ja siirtymistä pois järjestelmä- ja asiantuntijakeskeisyydestä

32 Sote-järjestämislaissa säädetään hallinnollisista rakenteista ja rahoitusuudistus koskee vain rahoituksen raameja Ei takaa integraatiota, yhdenvertaisuutta palvelujen saatavuudessa tai menokasvun hillitsemistä Antaa mahdollisuuden innovatiiviseen maakunta- tai aluetason ja sitä alempien tasojen kuntoutusprosessien ja rakenteiden luomiseen Aktiivista ja aloitteellista kuntoutusväkeä tarvitaan tähän luomistyöhön - asiakkaasta ja kuntoutusprosesseista liikkeelle! Lähde: Juhani Lehto, Kuntoutuspäivät 2015

33 KIITOS twitter.com/stm_uutiset