KATSAUS. Apoptoosi sydämen vajaatoiminnassa tuhoaako sydänlihas itseään? Liisa-Maria Voipio-Pulkki ja Kari Pulkki

Transkriptio

1 KATSAUS Apoptoosi sydämen vajaatoiminnassa tuhoaako sydänlihas itseään? Liisa-Maria Voipio-Pulkki ja Kari Pulkki Vajaatoimintaisessa sydämessä on äskettäin osoitettu sydänlihassolujen apoptoosin eli»ohjelmoidun solukuoleman» merkkejä. Uuden hypoteesin mukaan apoptoosi on keskeinen sydämen vajaatoiminnan etenemisen selittäjä, koska toimiva lihaskudos vähenee apoptoottisen solutuhon myötä. Sydämen vajaatoimintaa sairastavan veressä tai sydänlihaksessa on osoitettu lisääntyneitä määriä apoptoosia laukaisevia tekijöitä, kuten reaktiivisia happiyhdisteitä ja tuumorinekroositekijää. Myös lihassolujen painekuorma ja venytys aiheuttavat apoptoosia. Siten aikaisemmat hemodynaamiset ja neuroendokriiniset mallit sydämen vajaatoiminnan etenemisestä liittyvät luontevasti uusimpiin solubiologisiin käsityksiin. Apoptoosi on ainakin alkuvaiheissaan korjaantuva ilmiö, joka etenee ennalta määräytyneiden säätelykohtien kautta. On hyvin mahdollista, että kyky estää apoptoosia on sydämen vajaatoiminnan ennustetta parantavien lääkehoitojen olennainen piirre. Sydämen systolinen vajaatoiminta on etenevä oireyhtymä, johon liittyy runsas kuolleisuus pahenevan pumppausvajavuuden, iskeemisen tapahtuman tai äkillisen rytmihäiriön takia. Sydämen toiminnan jatkuva heikkeneminen on selitetty esimerkiksi vasemman kammion mekaanisella ylikuormituksella ja energiavajeella tai kiertävien neurohumoraalisten tekijöiden vaikutuksilla. Nämä käsitykset ovat perustuneet asianmukaisiin kliinisiin havaintoihin, mutta yksittäisen potilaan ennustetta ei niiden avulla ole ollut helppo määrittää. Vielä vaikeampaa on ollut löytää selityksiä sille, miksi tietyt lääkkeet, kuten angiotensiinikonvertaasin estäjät ja beetasalpaajat, ovat parantaneet potilaiden ennustetta, mutta mitä erilaisimmat muut lääkehoitoyritykset ovat päättyneet epäonnistumiseen (Packer 1993). Pyrimme tässä katsauksessa osoittamaan, miksi sydänlihassolujen apoptoosi eli»ohjelmoitu» solukuolema saattaa olla edellä kuvattuja havaintoja yhdistävä ja selittävä tekijä. Sydänlihaksen sopeutuminen ylikuormitukseen Kun sydämen mekaanista toimintaa havainnoimalla ei voitu selittää vajaatoiminnan taudinkulkua, tutkijat siirtyivät tarkastelemaan tätä sairautta koko elimistöä koskevana oireyhtymänä (Leinonen ja Näveri, tässä numerossa). Mielenkiinto on nyt palaamassa siihen, mitä itse sydämessä tapahtuu sen pumppauskyvyn riittävyyden joutuessa uhanalaiseksi (Holubarsch ym. 1991). Sydämen vajaatoiminta kehittyy, kun kammion seinämään kohdistuneen ylikuormituksen hallitsemiseksi kehittynyt kompensaatio pettää. Painetai tilavuuskuormitus johtaa sydänlihassolujen hypertrofiaan ja sydänlihasmassan lisääntymiseen (Colucci ja Braunwald 1997). On jopa esitetty, että sydänlihassolujen määrä voisi kasvaa (Anversa ym. 1996), vaikka näitä soluja pidetään lopullisesti erilaistuneina ja siten kyvyttöminä jakaantumaan. Joka tapauksessa kammion seinämän Duodecim 113: ,

2 Normaali tila Ylivenyttyminen Vaurioittavat tekijät Välittäjäaineet Lääkkeet Korjausmekanismit Korjaus onnistuu Korjaus epäonnistuu Palautunut normaalitoiminta Hypertrofia Apoptoosi Nekroosi K u v a 1. Apoptoosin asema erilaistuneen sydänlihassolun elinkaaressa. Tapahtumat käynnistyvät ulkopuolisen uhkatekijän vaikutuksesta. Korjauksen epäonnistuminen johtaa apoptoosiin etenkin, jos soluun kohdistunut uhka ei ole ollut suoraan tappava. Usein tarvitaan toinen, toipumista häiritsevä tekijä ohjaamaan solu lopullisesti apoptoosin tielle. massan kasvun ajatellaan tasapainottavan supistuvaan kudokseen kohdistuvia energiatuotannon ja työn vaateita. Myös vajaatoimintaisen sydänlihaksen laadulliset ominaisuudet ovat poikkeavat; esimerkiksi yksittäisten sydänlihassolujen supistuvuus, solujen keskinäinen järjestäytyminen ja sidekudoksen määrä muuttuvat. Onnistunutta kompensaatiota luonnehtii tasapainotila, jossa sydänlihas kykenee esimerkiksi infarktin jälleen tyydyttämään verenkiertoelimistöön kohdistuvat vaatimukset niin levossa kuin rasituksessakin. Valitettavasti kompensaatio jää usein puutteelliseksi. Toistuvat häiriöt, esimerkiksi vaikea iskemia tai hallitsematon verenpainetauti, käynnistävät korjausprosessin uudelleen ja kerta kerralta epäedullisemmista lähtökohdista. Olipa sydämen vajaatoiminnan syy mikä tahansa, useimpien potilaiden vasen kammio alkaa lopulta laajeta jatkuvasti. Tämä merkitsee ennusteen huononemista ja lisääntyviä oireita. Kompensaation pettämisen ja vaikeutuvan vajaatoiminnan uudeksi joskaan ei ainoaksi selitykseksi tarjoutuu nyt toimivan lihaskudoksen määrän väheneminen apoptoosin kautta. Mitä apoptoosi on? Apoptoosi on aktiivinen, solun tuman ohjaama ja energiaa vaativa tapahtuma, joka johtaa solun kuolemaan (Kerr ym. 1972). Sillä on keskeinen merkitys yksilönkehityksessä, nopeasti uudistuvien kudosten solumäärän säätelyssä sekä monien pahanlaatuisten kasvainten kehittymisessä (Carson ja Ribeiro 1993, Thompson 1995). Solun kannalta on kyse sopivana hetkenä tapahtuvasta ohjautumisesta joko hypertrofioitumisen tai solutuhon tielle (kuva 1). Vasteita laukaisevia ja sääteleviä tekijöitä ei kuitenkaan vielä tarkoin tunneta. Apoptoottinen solu tunnistetaan morfologisten ja biokemiallisten ominaisuuksiensa perusteella. Mikroskoopissa havaitaan solukalvon muutoksia ja tuman kromatiinin tiivistymistä tumakalvon reunoille (kuva 2). Solu pilkkoutuu kalvon ympäröimiksi rakkuloiksi, apoptoottisiksi kappaleiksi. Lopulta se kutistuu ja häviää. Keskeinen biokemiallinen piirre on solun genomisen DNA:n pilkkoutuminen nukleosomien välisiltä alueilta endonukleaasien vaikutuksesta ja spesifisten proteaasien aktivoituminen. Tämä havaitaan DNA:n elektroforeesissa tyypillisenä tikapuukuviona, (kuva 3 C). Sama ilmiö voidaan immunohistokemiallisesti tunnistaa kudosleikkeissä ns. DNA:n pääteleimauksen (in situ end-labeling) avulla (kuva 3 A). Apoptoottisen ja nekroottisen (tapaturmaisen) solukuoleman eroista ja yhtäläisyyksistä kiistellään jatkuvasti. Loppuvaiheen mekanismit saattavat hyvinkin olla molemmissa tapahtumissa samoja (Majno ja Joris 1995). Iskemia tai muu vaurioittava tekijä saattaa lievempänä ohjata solun apoptoosiin mutta voimakkaampana johtaa suoraan korjaantumattomaan nekroosiin. Apoptoosi poistaa yksittäisiä soluja, nekroosi pikemmin soluryhmiä ja kudoksen osia. Fagosyytit poistavat yksittäiset apoptoottiset solut kudoksesta nopeasti. Siksi apoptoottinen solukuolema ei aiheuta tulehdusreaktiota kuten nekroosi, jossa solut hajoavat hallitsemattomasti ja niiden sisältö vuotaa kudokseen. 906 L-M. Voipio-Pulkki ja K. Pulkki

3 (TNF-α; Torre-Amione G ym. 1996) tai sen välittäjäaine typpioksidi (Wildhirt ym. 1995), kykenevät todennäköisesti aiheuttamaan apoptoosia myös sydänlihaksessa. Fas-ligandi on apoptoosia aiheuttava liukoinen sytokiini, joka sitoutuu solun pinnalla olevaan reseptoriin. Sen merkityksestä sydänlihaksen apoptoosin aiheuttajana on runsaasti viitteitä (Cheng ym. 1995, Kajstura ym. 1996, Tanaka ym. 1996). Apoptoosin esiintyminen sydämessä K u v a 2. Tietokoneella käsitelty mikroskooppikuva apoptoottisesta sydänlihassolusta (pääteleimattu näyte, suurennos x1000). Tiivistynyt DNA solun tumassa näkyy tummana. Apoptoosi on monimutkainen ja tarkan säätelyn alainen tapahtuma. Jotkut signaalinvälitysmekanismit, kuten syklinen AMP, solunsisäisen kalsiumin lisääntyminen ja spesifiset tyrosiinikinaasit, aktivoivat ja toiset (esimerkiksi proteiinikinaasi C, Gottlieb ym. 1996) suojaavat apoptoosilta. Apoptoosin etenemiseen liittyy useiden proto-onkogeenien ja kasvunrajoitegeenien aktivoituminen (Thompson 1995). Näistä tapahtumista tunnetuimmat ovat kasvunrajoitegeeni p53:n aktivoituminen apoptoosin aikana sekä proto-onkogeeni bcl-2:n apoptoosia estävä vaikutus. Toisaalta bcl-2 muodostaa yhdessä saman geeniperheen valkuaisaineiden kuten bax:n kanssa dimeerejä, jotka todennäköisesti toimivat apoptoosin jatkumisen»tarkastuspisteinä» myös sydänlihaksessa (Misao ym. 1996). Bcl-2-valkuaisaine on lisäksi antioksidantti (Hockenbery ym. 1993), jolla saattaa olla happiradikaalien aiheuttamaa apoptoosia epäsuorasti hillitsevä vaikutus. Troofisten kasvutekijöiden puute altistaa monet pitkälle erilaistuneet solut, kuten neuronit (Davies ym. 1986), apoptoosin käynnistymiselle. Vastikään on kloonattu sydänlihassolujen hypertrofiaa aiheuttava ja kokeellista apoptoosia estävä (Sheng ym. 1996, Wollert ym. 1996) kasvutekijä kardiotrofiini 1 (Pennica ym. 1995), joka toimii myös hermokasvutekijänä. Toisaalta vapaat happiradikaalit (Thompson 1995), tulehdussolujen erittämät sytokiinit, kuten tuumorinekroositekijä Näyttö apoptoosin esiintymisestä sydämessä perustuu samoihin menetelmiin kuin muissakin kudoksissa: pilkkoutuneen DNA:n pääteleimaukseen tai apoptoosille tyypillisen morfologian osoittamiseen kardiomyosyytiksi sopivassa solussa. Elektroforeesissa havaitaan DNA:n tikapuumainen pilkkoutuminen. Morfologisia kriteereitä pidetään kaikkein spesifisimpinä. Apoptoottisten solujen pieni määrä kullakin hetkellä lienee tärkein syy siihen, ettei apoptoottisia kardiomyosyyttejä ole helppo havaita tavanomaisissa histologisissa leikkeissä. Yksilönkehityksen aikana osa muodostuvan elimen kuten sydämen soluista ohjautuu apoptoosiin (James 1994). Tämän tapahtuman tarkka tunteminen voi auttaa ymmärtämään myös aikuisen sydämen apoptoosin mekanismeja, koska monet erilaistumiseen liittyvät geenit ilmeisesti aktivoituvat uhanalaisessa sydänlihaksessa (Kim ym. 1994, Anversa ym. 1996). Apoptoosin on jopa ajateltu olevan lopullisesti erilaistuneen solun tapa reagoida yrityksiin käynnistää solusykli uudelleen. Kokeellinen hypoksia (Tanaka ym. 1994), iskemian jälkeinen reperfuusio (Gottlieb ym. 1996) ja ylivenytys (Cheng ym. 1995) pystyvät laukaisemaan sydänlihassolujen apoptoosin. Sydäninfarktin alueella on havaittu hyvinkin runsaasti apoptoosin merkkejä (Bardales ym. 1996, Kajstura ym. 1996, Quaini ym. 1996), mutta ilmiön kvantitatiivinen merkitys keskeisellä nekroosialueella on kyseenalainen. Reperfuusion jälkeen apoptoosi painottuu infarktin reunan riskivyöhykkeelle (Saraste ym. 1997a), missä sillä saattaa olla suuri merkitys vasemman kammion uudelleen muotoutumisen (remodelling) kannalta. Apoptoosi sydämen vajaatoiminnassa tuhoaako sydänlihas itseään? 907

4 K u v a 3. Apoptoosin osoitus (A) pääteleimatusta sydänlihasleikkeestä ja (B) samalta alueelta tehty histologinen värjäys. Tähti osoittaa nekroottista infarktialuetta. (C) Sydänlihaksesta eristetyn, radioaktiivisesti pääteleimatun DNA:n elektroforeesissa tulee näkyviin apoptoosille tyypillinen tikapuukuvio. Nuoli osoittaa 400 emäsparin kokoista fragmenttia. Arytmogeenisessa oikean kammion dysplasiassa on kuvattu esiintyvän apoptoosia oikean kammion soluissa (Mallat ym. 1996), samoin johtoratajärjestelmän soluissa eräiden rytmihäiriöiden yhteydessä (James ym. 1996). Näillä havainnoilla voi olla merkitystä myös sydämen vajaatoimintaan liittyvän äkkikuoleman vaaran kannalta. Sydänlihassolujen apoptoosi kokeellisessa ja kliinisessä sydämen vajaatoiminnassa Terveessä täysikasvuisessa sydämessä ei sydänlihassolujen apoptoosia esiinny. Sen sijaan sitä on havaittu monissa sydämen vajaatoiminnalle altistavissa kokeellisissa malleissa, kuten vasemman kammion hypertrofiassa (Teiger ym. 1996) ja verenpainetaudissa (Li ym. 1995). Apoptoottinen solukuolema on olennainen osa sydämen vajaatoimintaan johtavaa iskeemistä sydänlihastuhoa. Huolellinen morfologinen analyysi (Kajstura ym. 1995) on osoittanut, että nopealla tahdistuksella aiheutettuun kokeelliseen vajaatoimintaan liittyy merkittävä apoptoottinen sydänlihassolujen kato (Liu ym. 1995). Sydänlihassolujen apoptoosin biokemialliset ja morfologiset piirteet on kuvattu myös mikroembolisaatioilla aikaansaadussa kokeellisessa vajaatoiminnassa (Sharov ym. 1996). 908 L-M. Voipio-Pulkki ja K. Pulkki

5 T a u l u k k o 1. Apoptoosin periaatteellisia estomahdollisuuksia sydämen vajaatoiminnassa. Laukaiseva tekijä Happiradikaalit Typpioksidi Tuumorinekroositekijä Fas-ligandi Hapenpuute-reperfuusio Ylivenyttyminen Noradrenaliini Esto antioksidantit typpioksidisyntaasin estäjät synteesin ja vapautumisen esto neutralointi (vasta-aineet tai liukoiset reseptorit) liukoiset Fas-reseptorit tai Fasligandivasta-aineet ph:n pienenemisen ja natriumin kertymisen esto, valkosolujen adheesion esto sydämen kuormituksen vähentäminen beetasalpaajat Apoptoosin aktivoituminen kasvutekijät (esim. kardiotrofiini-1, kasvuhormoni, insuliinin kaltainen kasvutekijä, transformoiva kasvutekijä beeta?) Vasta viime vuonna osoitettiin ensimmäistä kertaa, että sydämensiirtoon ajautuvien vajaatoimintapotilaiden sydänlihaksessa on normaalia enemmän apoptoottisia soluja (Narula ym. 1996). Ensimmäisiä tutkimuksia seurannut keskustelu osoitti havainnollisesti, millaisia menetelmiin liittyviä ongelmia apoptoosin kvantitatiiviseen osoittamiseen kudosleikkeistä sisältyy. Kun värjäysmenetelmien vakiointi tehdään huolellisesti, saadaan tulokseksi, että alle 0.1 %:ssa terminaalisesti vajaatoimintaisen sydämen lihassoluista on apoptoottisia piirteitä kullakin hetkellä (Saraste ym. 1997b). Koska sydänlihassolun apoptoosi kestää ilmeisesti vain muutamia tunteja tai korkeintaan vuorokauden, saattaa vähäinenkin apoptoottisten solujen osuus johtaa suureen kudostuhoon ajan myötä. Siitä, vaikuttaako vajaatoiminnan etiologia apoptoosin esiintymiseen, on hyvin vähän havaintoja. Omat alustavat tuloksemme viittaavat siihen, että apoptoosi on vaikean vajaatoiminnan säännönmukainen piirre (Saraste ym. 1997b). Lukuisat tunnetut apoptoosin käynnistäjät ja välittäjät ovat siis toisaalta osallisina sydämen vajaatoimintaan johtavassa kudostuhossa ja itse oireyhtymän patofysiologiassa (Anversa ym. 1996, Colucci 1996). Taulukkoon 1 on kerätty tutkimustuloksia, jotka tukevat ajatusta apoptoosin merkityksestä sydämen vajaatoiminnan patogeneesissä ja hoidossa. Tapahtumiin voidaan ajatella vaikutettavan esimerkiksi neutraloimalla apoptoosia aiheuttavia tekijöitä tai vaikuttamalla jo käynnistyneen apoptoosin kulkuun. Voidaanko apoptoosiin vaikuttamalla muuttaa sydämen vajaatoiminnan kulkua? Suoranainen näyttö apoptoosin merkityksestä vajaatoimintaisen sydänlihaksen tuhoutumisen mekanismina on vielä vähäinen. Ensimmäinen näyttö siitä, että apoptoosin estolla voisi olla merkitystä sydänlihastuhon lääkkeellisessä rajoittamisessa, on äskettäin esitetty karvedilolin osalta (Yue ym. 1996). Sillä hoidettujen koe-eläinten sydäninfarktit jäivät olennaisesti pienemmiksi kuin propranololihoidon aikana. Samalla todettiin iskemia-alueiden apoptoosin vähenevän karvedilolin vaikutuksesta. Apoptoosihypoteesi yhdistää hämmästyttävällä tavalla monia tähänastisia havaintoja sydämen vajaatoiminnan etenemiseen liittyvistä tekijöistä. Voidaan perustellusti olettaa, että kyky estää apoptoosia on monien sydämen vajaatoimintaan vaikuttavien hoitokeinojen yhteinen piirre. *** Kiitämme LK Antti Sarastetta sekä professori Martti Parvista kuvien antamisesta käyttöömme. Kirjallisuutta Anversa P, Kajstura J, Olivetti G: Myocyte death in heart failure. Curr Opin Cardiol 11: , 1996 Bardales R H, Hailey S, Xie S S, ym.: In situ apoptosis assay for the detection of early acute myocardial infarction. Am J Pathol 149: , 1996 Carson D A, Ribeiro J M: Apoptosis and disease. Lancet 341: , 1993 Cheng W, Li B, Kajstura J, ym.: Stretch-induced programmed myocyte cell death. J Clin Invest 96: , 1995 Colucci W S: Apoptosis in the heart. N Engl J Med 335: 1224 Apoptoosi sydämen vajaatoiminnassa tuhoaako sydänlihas itseään? 909

6 1226, 1996 Colucci W S, Braunwald E: Pathophysiology of heart failure. Kirjassa: Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine, s Toim. E Braunwald. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1997 Davies A M, Thoenen H, Barde, ym.: Different factors from the central nervous system and periphery regulate the survival of sensory neurons. Nature 319: , 1986 Gottlieb R A, Gruoi D L, Zhu J Y, Engler R L: Preconditioning in rabbit cardiomyocytes. Role of ph, vacuolar proton ATPase, and apoptosis. J Clin Invest 97: , 1996 Hockenbery D M, Oltvai Z N, Yin X-M, ym.: Bcl-2 functions in an antioxidant pathway to prevent apoptosis. Cell 75: , 1993 Holubarsch C, Hasenfuss G, Thierfelder L, ym.: The heart in heart failure. Ventricular and myocardial alterations. Eur Heart J 12 [Suppl C]: 8 13, 1991 James T N: Normal and abnormal consequences of apoptosis in the human heart. From postnatal morphogenesis to paroxysmal arrhythmias. Circulation 90: , 1994 James T N, St. Martin E, Willis III P W, ym.: Apoptosis as a possible cause of gradual development of complete heart block and fatal arrhytmias associated with absence of the AV node, sinus node, and internodal pathways. Circulation 93: , 1996 Kajstura J, Cheng W, Reiss K, ym.: Apoptotic and necrotic myocyte cell deaths are independent contributing variables of infarct size in rats. Lab Invest 74: , 1996 Kajstura J, Zhang X, Liu Y, ym.: The cellular basis of pacinginduced dilated cardiomyopathy. Myocyte cell-loss and myocyte cellular hypertrophy. Circulation 92: , 1995 Kerr J F R, Wyllie A H, Currie A R: Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 26: , 1972 Kim K K, Soonpaa M H, Daud A I, ym.: Tumor suppressor gene expression during normal and pathologic myocardial growth. J Biol Chem 269: , 1994 Li Z, Lakatta E G, Robinson K G, Bing O H L: Detection of apoptosis in the failing heart of spontaneously hypertensive rats. Circulation 92 [Suppl 1]: 526, 1995 (abstrakti) Liu Y, Cigola E, Cheng W, ym.: Myocyte nuclear mitotic division and programmed myocyte cell death characterize the cardiac myopathy induced by rapid ventricular pacing in dogs. Lab Invest 73: , 1995 Majno G, Joris I: Apoptosis, oncosis, and necrosis. Am J Pathol 146: 3 15, 1995 Mallat Z, Tedgui A, Fontaliran F, ym.: Evidence of apoptosis in arrhytmogenic right ventricular dysplasia. N Engl J Med 335: , 1996 Misao J, Hayakawa Y, Ohno M, ym.: Expression of bcl-2 protein, an inhibitor of apoptosis, and Bax, an accelerator of apoptosis, in ventricular myocytes of human hearts with myocardial infarction. Circulation 94: , 1996 Narula J, Haider N, Virmani R, ym.: Apoptosis in myocytes in endstage heart failure. N Engl J Med 335: , 1996 Packer M: The development of positive inotropic agents for chronic heart failure: how far have we gone astray? J Am Coll Cardiol 22 [Suppl A]: 119A 126A, 1993 Pennica D, King K L, Shaw K J, ym.: Expression cloning of cardiotrophin 1, a cytokine that induces cardiac myocyte hypertophy. Proc Natl Acad Aci USA 92: , 1995 Quaini F, Cigola E, Sala R, ym.: Apoptosis in the infarcted human heart. Basic and Applied Myology 6: , 1996 Saraste A, Pulkki K, Kallajoki M, ym.: Apoptosis in human acute myocardial infarction. Circulation 95: , 1997(a) Saraste A, Voipio-Pulkki L-M, Parvinen M, Pulkki K: Apoptosis in the heart (letter). N Eng J Med 336: , 1997(b) Sharov V G, Sabbah H N, Shimoyama H, ym.: Evidence of cardiocyte apoptosis in myocardium of dogs with chronic heart failure. Am J Pathol 148: , 1996 Sheng Z, Pennica D, Wood W I, ym.: Cardiotrophin-1 displays early expression in the murine heart tube and promotes cardiac myocyte survival. Development 122: , 1996 Tanaka M, Ito H, Adachi S, ym.: Hypoxia induces apoptosis with enhanced expression of Fas antigen messenger RNA in cultured neonatal rat cardiomyocytes. Circ Res 75: , 1996 Teiger E, Than V D, Richard L, ym.: Apoptosis in pressure-overload induced heart hypertrophy in the rat. J Clin Invest 97: , 1996 Thompson C B: Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. Science 267: , 1995 Torre-Amione G, Kapadia S, Lee J, ym.: Tumor necrosis factoralpha and tumor necrosis factor receptors in the failing human heart. Circulation 93: , 1996 Wildhirt S M, Dudek R R, Suzuki H, Bing R J: Involvement of inducible nitric oxide synthase in the inflammatory process of myocardial infarction. Int J Cardiol 50: , 1995 Wollert K C, Taga T, Saito M, ym.: Cardiotrophin-1 activates a distinct form of cardiac muscle cell hypertrophy. Assembly of sarcomeric units in series via gp130/leukemia inhibitory factor receptor-dependent pathways. J Biol Chem 271: , 1996 Yue T-L, Ma X-L, Chen X-S, ym.: Carvedilol prevents cardiac ischemic damage and apoptosis in rabbit cardiomyocytes. Circulation 94 [Suppl 8]: 226A, 1996 LIISA-MARIA VOIPIO-PULKKI, dosentti, osastonlääkäri TYKS:n sisätautien klinikka, Turku KARI PULKKI, dosentti, erikoislääkäri TYKS:n keskuslaboratorio, Turku 910