Taloudellinen arviointi terveydenhuollossa. Risto Tuominen. Helsingin yliopisto Kansanterveystieteen laitos

Transkriptio

1 Helsingin yliopisto Kansanterveystieteen laitos Taloudellinen arviointi terveydenhuollossa Risto Tuominen Terveydenhuollon taloudellissuutta ja siihen pyrkimistä on korostettu viime aikoina runsaasti. Taloudellisten seikkojen tarkastelu ei terveydenhuollon kohdalla ole lainkaan yhtä selkeää kuin monella muulla talouden sektorilla. Monet terveydenhuollon toimet tulee perustella enemmän terveydellisten, sosiaalisten ja eettisten seikkojen kuin taloudellisuuden pohjalta. Kuitenkin myös taloudellisilla tekijöillä on merkitystä ja useissa tapauksissa niillä tulisi olla huomattavasti nykyistä enemmän merkitystä. Copyright Risto Tuominen

2 2 Taloudellisen arvioinnin periaate Kaikessa toiminnassamme joudumme jatkuvasti tekemään valintoja. Käytettävisä olevat voimavaramme, eli resurssit, eivät mitenkään riitä kaikkeen mitä pidämme hyödyllisenä tai tarpeellisena. Joskus joudumme jättämään väliin tarpeelliselta tuntuvan hyödykkeen hankinnan tai hankkeen pelkästään kyseisen kohteen kustannusten vuoksi. Joskus taas meillä ei kerta kaikkiaan ole aikaa ryhtyä johonkin jonka kuitenkin haluaisimme toteuttaa. Rahallisten ja ajallisten voimavarojemme niukkuus ovat tyypillisimpiä eteen tulevia esimerkkejä voimavarojen rajallisuudesta. Jokapäiväisessä elämässämme teemme jatkuvasti pohdintoja siitä mihin sijoitamme rajalliset voimavaramme. Teemme tätä niin tietoisesti kuin tiedostamattamme. Yksilön päätösten kohdalla tällainen vapaamuotoinen arvottaminen kuuluu asiaan. Silloin kun on kyse yhteiskunnan kannalta merkittävistä ja kauaskantoisista päätöksistä, tulisi valintapäätösten perustua systemaattiseen hyötyjen ja haittojen arviointiin ja eri vaihtoehtojen objektiiviseen tarkasteluun. Tätä tehtävää helpottamaan on luotu erilaisia taloudellisen arvioinnin menetelmiä, joita myös terveydenhuollossa kyetään menestyksekkäästi hyödyntämään. Taloudellisen arvioinnin menetelmät Taloudellisessa arvioinnissa (usein käytetään myös englanninkielestä lainattua termiä evaluaatio ) on aina kyse yhden tai useamman vaihtoehdon hyvyyden ja/tai käyttökelpoisuuden systemaattisesta arvioinnista. Juuri arvioinnin systemaattisuuden avulla pyritään mahdollisimman suureen objektiivisuuteen. Taloudellisessa arvioinnissa tarkastelu keskittyy olennaisesti taloudellisiin tekijöihin. Kuitenkin hyvin harvoin tarkastellaan ainoastaan taloudellisia seikkoja, vaan yleensä aina pyritään taloudelliset seikat suhteuttamaan terveydellisiin vaikutuksiin. Käytännöllisesti katsoen ainoastaan silloin kun esimerkiksi kahden eri ohjelman terveysvaikutukset ovat täysin samanlaiset ja samansuuruiset on mielekästä ja perusteltua tarkastella vain taloudellisia eroavaisuuksia ohjelmien välillä. Taloudellinen arviointi olisi järkevintä suorittaa ennen kuin ryhdytään toteuttamaan jotain toimintoa. Usein se ei kuitenkaan ole mahdollista, vaan taloudellisiin seikkoihin kiinnitetään huomiota vasta kun toiminta on jatkunut jo jonkin aikaa, tai jopa jo loppunut. Taloudellinen arviointi on kuitenkin perusteltua myös kesken toiminnan, esimerkiksi haluttaessa arvioida mikäli valittua toimintaa kannattaa enää jatkaa. Tyypillinen tilanne voisi olla sellainen, missä toiminnan rajahyötyjen ja rajakustannusten suhteiden oletetaan toiminnan keston tai laajuuden myötä muuttuneen oleellisesti. Toiminnan jo loputtua tehtävät taloudelliset arvioinnit auttavat myöhempää päätöksentekoa antamalla arvioita siitä kannattaako vastaavanlaisia toimintoja mahdollisesti aloittaa myöhemmässä vaiheessa. Tavoitteensaavuttamisanalyysi On tilanteita joissa ei ollakaan kiinnostuneita jonkun toiminnan taloudellisista seuraumuksista, vaan kiinnostuksen kohteena on vain esimerkiksi toiminnan sujuvuuden arviointi (prosessi evaluaatio) tai mahdollisimman suuren kliinisen vasteen aikaan saaminen. Tällaista arviointia kutsutaan tavoitteensaavuttamisanalyysiksi. Tätä lähestymistapaa on arvosteltu romanttiseksi sen vuoksi, ettei siinä oteta lainkaan huomioon voimavarojemme niukkuutta ja sitä, että rajalliset voimavaramme tulisi kohdentaa siten, että kaikesta

3 3 toiminnastamme saamme irti mahdollisimman paljon hyötyä. Mikäli toiminnan kustannuksia ei oteta huomioon voi olla, että samalla voimavarojen uhrauksella, eli panostuksella olisimme voineet saada huomattavasti enemmän hyötyä, jos vain olisimme ohjanneet nuo voimavarat tehokkaampiin terveystoimintoihin. Tämä kritiikki on osoitettu kliinikkojen tapaan pitää kynsin hampain kiinni oman erikoisalansa merkityksestä ja totutuista toimintatavoista. Kritiikki ei välttämättä ole ollut perusteetonta, eikä ole sitä tänäänkään, eikä varmaan tulevaisuudessakaan. Kustannusanalyysi Joskus jätetään taas kliiniset tai toiminnalliset seikat täysin huomioimatta ja tarkastellaan pelkästään toiminnasta aiheutuvia kustannuksia. Kustannusanalyysi, eli toiminnan kustannusten yksilöity tarkastelu auttaa päätöksentekoa kertomalla mihin suuruusluokkaan jonkun toiminnan toteutus tulee kustannukset johtamaan. Lisäksi yksilöity kustannusten tarkastelu auttaa löytämään mahdollisia toiminnan osia, joissa säästömahdollisuudet ovat oleellisen suuret tai vähäiset. Kustannusanalyysin käyttö on varsin rajallista ja sen tulisikin olla vain alustava analyysimenetelmä, jonka tulosten varaan tulisi laatia varsinainen arviointimalli, jolla kokonaisvaltaisemmin tarkastellaan hyötyjä ja haittoja. Valitettavan usein jää vaikutelma, että päätöksenteko on perustunut myös terveydenhuollossa ainoastaan kustannusanalyysiin ja kliiniset ja toiminnalliset seuraumukset on jätetty huomioimatta. Sekä kustannusanalyysin että tvoitteensaavuttamisanalyysin yleinen käyttö johtunee ilmeisesti niiden suhteellisen helposta toteutuksesta verrattuna systemaattiseen taloudelliseen evaluaatioon. Moitteen sijaa tuntuu löytyvän niin lääketieteen kuin taloustieteen asiantuntijoistakin. Kustannus-toimivuus(toteutettavuus) analyysi Aloitettavaa toimintaa kannattaisi tarkastella systemaattisesti ennen varsinaiseen toimintaan ryhtymistä. Monet kliinisissä kokeissa hyviksi todetut ja taloudellisesti kannattavat toiminnat saattavat toteutua hyvinkin huonoisti laajemmassa mittakaavassa käytettynä. Voi olla, että kliinisessä kokeessa todetut hyödyt eivät toteudu, koska väestötasolla toteutettuna suuri osa kohdejoukosta ei haluakaan osallistua toimintaan. Havaittu kustannusten ja hyötyjen suhde voi myös väestötason toteutuksessa olla aivan toinen kuin mihin kliinisen kokeen järjestelyjen perusteella päädyttiin. Monet hankkeet saattavat myös edellyttää niin suuria perusinvestointeja, ettei niiden laajempaan toteutukseen löydy voimavaroja, vaikka hanke sinänsä olisikin kannattava ja perusteltu, eli saavutetut hyödyt olisivat aiheutuneita kustannuksia suuremmat ja kliiniset seuraumukset olisivat terveyttä edistäviä ja/tai sairauksia vähentäviä. Terveydenhuollon arvioiden eräs ongelma onkin se, että lähes kaikki terveydenhuollon toiminnat ovat taloudellisessakin mielessä kannattavia. Emme kuitenkaan kykene kaikkia hankkeita ja toimintoja toteuttamaan koska taloudelliset voimavaramme ja esimerkiksi pätevän henkilökunnan rajallisuus asettaa rajoitukset sille mitä voimme tehdä. Kustannus-toimivuus, ja toiselta nimeltään kustannus-toteutettavuus analyysin avulla pyritään systemaatisesti tarkastelemaan mikäli harkinnan alainen toiminta on toteutettavissa sen suuruisena ja siinä muodossa kuin on suunniteltu. Tämä analyysimuoto on myös eräänlainen esianalyysi joka kannattaisi tehdä hyvin usein ennen kuin toimintaa aloitetaan tai varsinkin silloin kun jotain hyväksi todettua toimintaa aiotaan laajentaa tai jatkaa pidemmälle. Jatkohankkeiden ja laajennusten kohdalla on aina syytä tarkkaan tarkastella rajahyötyjen ja rajakustannusten suhdetta, eikä suinkaan perustaa päätöksiä aiemman tilanteen mukaan saatuihin kustannusten ja hyötyjen välisiin suhteisiin.

4 4 Kustannus-vaikuttavuus analyysi Kun tarkasteltavanamme on kaksi tai useampia toimintoja, joiden tehokkuuden yksikkö on sama, voidaan tehdä kustannusten ja vaikutusten välinen vertailu, kustannus-vaikuttavuus analyysi. Tämä analyysimuoto edellyttää kuitenkin sen, että tarkasteltava vaikutus on sama kaikissa vertailtavissa toiminnoissa. Kustannus-vaikuttavuus analyysin avulla ei kyetä tarkastelemaan yksittäisen toiminnan hyvyyttä. Mikäli yksittäisen ohjelman tarkastelu antaisi esimerkiksi tulokseksi, että yhden hampaan säilyminen reikiintymättömänä seuraavat kymmenen vuotta tulisi maksamaan 1000 markkaa, emme voisi sanoa, että ohjelma on ehdottomasti kannatettava. Jonkun mielestä 1000 markkaa on varsin pieni summa, kun taas jonkun toisen mielestä se on kohtuuttoman korkea summa. Kustannus-vaikuttavuus analyysillä voidaan esimerkiksi verrata kahta eri ohjelmaa, jotka molemmat vähentävät flunssan takia töistä poissaoloja, tai esimerkiksi kaikki vähentävät hampaiden reikiintymistä. Kustannus-vaikuttavuus analyysin päätöksentekokriteerinä pidetään sitä, kumpi ohjelma tuottaa flunssasta johtuvien poissaolopäivien vähenemistä pienemmillä kustannuksilla. Tämä esitetään kustannus-vaikuttavuussuhteiden eroina. E1/C1 > E2/C2 missä E kuvastaa ohjelmien 1 ja 2 vaikutuksia ja C vastaavasti niiden kustannuksia. Vertailu osoittaa, että taloudellisin perustein tulisi suosia ohjelmaa 1, koska toteutuksesta saadaan parempi hyötyjen tuotto uhrattuihin resursseihin nähden. Yleensä emme kykene tekemään vaikutusten ja kustannusten nettohyödyn tarkastelua, eli symbolein E1-C1 > E2-C2 koska emme kykene antamaan esimerkiksi reikiintymättömälle hampaalle jotain rahallista arvoa, jonka enemmistö voisi hyväksyä. Flunssapäivän arvoksi voitaisiin asettaa esimerkiksi menetetyn työajan arvo, mutta kuten kaikki ymmärrämme, annamme myös suuren arvon sille, ettemme ole niin sairaita, ettemme pääse edes töihin. Kustannus-vavikuttavuus analyysi ei sovellu erilaisia vaikutuksia tuottavien toimintojen vertailuun, vaan toimintojen vaikutusten tulee siis olla hyvin samanlaiset. Esimerkiksi tietyllä voimavarojen panostuksella aikaansaatu terveyskeskus tuottaa tietyn määrän hyötyä, samoin kuin kansalaisten suojelemiseen hankittujen Hornet-hävittäjien tuoma turvallisuudentunteen lisä. Emme kuitenkaan kykene asettamaan näitä positiivisia asioita yhteismitallisiksi, eikä niitä voida sen takia systemaattisesti verrata kustannus-vaikuttavuus analyysin avulla. Kustannus-hyöty analyysi Mikäli kykenemme antamaan toiminnasta koituville hyödyille (ja haitoille) rahallisen arvon, voimme tehdä kustannus-hyöty analyysin, jossa tarkastellaan hyötyjen rahallisen arvon ja kustannusten rahallisen arvon suhdetta tai erotusta. Kustannus-hyöty analyysin avulla kykenemme myös tarkastelemaan yksittäisen toiminnan hyvyyttä sinänsä, ilman mitään vertailukohdetta. B/C > 1, tai B-C > 0

5 5 Mikäli toiminnasta saatavien hyötyjen ja kustannusten suhde B/C on suurempi kuin 1, voidaan ohjelmaa sinänsä pitää taloudellisesti hyväksyttävänä. Samoin nettohyötyä tarkateltaessa, mikäli hyötyjen ja kustannusten erotus on positiivinen, suurempi kuin 0, on toiminta taloudellisesti tarkasteltuna hyväksyttävä. Mikäli siis pystymme antamaan toiminnasta saavutettaville hyödyille rahallisen arvon, kykenemme tarkastelemaan hyvinkin erilaisia toimintoja ja vertailemaan niiden taloudellista hyvyyttä. Verrattaessa kahta ohjelmaa keskenään, kuvataan sitä symbolein B1-C1 > B2-C2 Voidaan jälleen todeta, että taloudellisin perustein tulisi tällaisessa tilanteessa ohjelmaa 1 suosia ohjelman 2 kustannuksella. Joskus on kiintoisampaa ja käyttökelpoisempaa vertailla eri toiminnoista saatavia nettohyötyjä, eli kustannusten ja hyötyjen välistä erotusta. Tämä ilmaisee meille sen kuinka paljon hyötyä voimme tienata toiminnalla. Joskus taas on mielekkäämpää tarkastella hyötyjen ja kustannusten suhdetta B1/C1 > B2/C2 Jolloin saamme tietää kuinka hyvän tuoton sijoitetut voimavarat voivat antaa. Kustannus-utiliteetti analyysi Koska hyötyjen mittaaminen on erityisen ongelmallista terveydenhuollossa, joudutaan usein tilanteeseen jossa samankaltaisilta aluksi tuntuvat hyödyt ovatkin varsin eriarvoisia. Kaksi toimintatapaa saattavat molemmat lisätä kohdepotilaiden elinikää keskimäärin kymmenellä vuodella. Nämä eivät kuitenkaan välttämättä ole lainkaan samanarvoisia. Voi olla, että toinen ohjelma tuo kyllä lisäelinvuosia, mutta nuo elinvuodet ovat varsin hankalia. Voi olla, että potilaat ovat valtaosan lisäelinvuosistaan pyörätuolissa tai kokevat runsaasti kipuja. Toinen toimintaohjelma taas saattaa palauttaa kohdepotilaat koko lisäelinvuosien ajaksi aktiiviseen työelämään takaisin vailla kipuja. Ilmeisestikään nämä kaksi toimintamuotoa eivät ole samanarvoisia. Edellä mainitun kaltaisten ongelmien vuoksi on kehitetty kustannus-utiliteetti analyysi, joka on toteutukseltaan aivan samanlainen kuin kustannus-vaikuttavuus tai hyöty analyysit, mutta saavutetut hyödyt ovat laatupainotettuja. Alunperin laatupainotukset tehtiin elinvuosille (quality adjusted life years, qaly), ja sen jälkeen laatupainotuksen käsitettä on ruvettu käyttämään laajemmalti hyvin monien muidenkin hyötyjen arvottamisessa. Laatupainotusten soveltaminen on yleisesti hyväksytty ajatus. Ongelmaksi on muodostunut kuhunkin tilanteeseen sopivien painokertointen löytäminen. Elämänlaadun mittaaminen on vilkkaan tutkimuksen kohteena jatkuvasti ja useita käyttökelpoisia menetelmiä on 1980 ja 1990 lukujen aikana kyetty kehittämään. Painotukset tulee kuitenkin aina erikseen selvittää, koska terveydentilan arvot vaihtelevat niin yksilöittäin kuin väestössäkin ajan myötä ja elämäntilanteiden muuttuessa. Samoin kuin terveydentila muuttuu ajan myötä, myös taloudellisten voimavarojen, eli rahan arvostuksemme ajan funktiona vaihtelee.

6 6 Diskonttaus Emme suinkaan pidä tällä hetkellä tekemäämme taloudellista uhrausta tai saavutettua hyötyä samanarvoisena kuin mikäli nämä tapahtuvat myöhemmin. Mikäli nyt tarjoaisin sinulle, lukijalleni 1000 markkaa käteistä rahaa, tai antaisin sinulle lupauksen samaisen 1000 markan setelin antamisesta tasan vuoden kuluttua, kumman valitsisit? Olen varma, että haluaisit 1000 markkaa mieluummin heti. Vaikka lupaisin antaa sinulle vuoden kuluttua 1000 markkaa, plus inflaation mukaisen korotuksen, uskon valintasi olevan edelleenkin välitön rahan saanti. Et voi olla varma olenko paikalla vuoden kuluttua antamassa tuota seteliä, tai oletko sinä varmuudella sitä vastaanottamassa. Et myöskään voi olla varma, että minulla on edes silloin 1000 markan seteliä varaa ja mahdollisuutta antaa. Lisäksi sinulla voi hyvinkin olla jo tiedossa mukava käyttökohde tuolle 1000 markkaselle, josta saatavan hyödyn haluaisit kokea mieluummin nyt kuin mahdollisesti vuoden kuluttua. Valintasi on rationaalinen. Aivan vastaavalla tavalla meidän tulee arvottaa esimerkiksi terveyspalvelujen tuottamiseen sijoittamiemme voimavarojen ajoitusta. Ei ole yhdentekevää joudummeko panostamaan esimerkiksi markkaa yhdellä kertaa viisi vuotta kestävän hankkeen alussa, vai joudummeko panostamaan siihen markkaa vuodessa kunkin viiden vuoden aikana. Loppusumma on kummassakin vaihtoehdossa sama, mutta näiden vaihtoehtojen houkuttelevuus on hyvinkin erilainen. Mieluummin sijoitamme vain markkaa nyt ja saman verran tulevina neljänä vuotena kuin kaiken markkaa heti. Selvittääksemme tällaiset kustannusten ja myös hyötyjen ajallisten eroavuuksien vaikutukset, on kehitetty diskonttauksen menetelmä. ON SYYTÄ MUISTAA, ETTÄ DISKONTTAUS EI OLE RIIPPUVAISTA INFLAATIOSTA, VAAN SILLÄ PAINOTETAAN PANOSTETTUJEN VOIMAVAROJEN JA SAAVUTETTAVIEN HYÖTYJEN AJALLISIA ARVOEROAVUUKSIA. INFLAATIO TAAS KUVASTAA RAHAN OSTOVOIMASSA TAPAHTUVIA MUUTOKSIA AJAN FUNKTIONA. Diskonttaus on menetelmä jossa yleisimmin käytetään lähtökohtana viiden prosentin korkoa, eli lähtöarvona on oletus, että arvostuksemme vähenee 5% vuodessa. Kun eri aikaan saatuja hyötyjä ja kustannuksia tarkastellaan tällä tavalla painottamalla, voidaan paremmin arvioida yhteismitallisesti eriaikaisia hyötyjä ja kustannuksia. Hyvin usein diskonttokorkona käytetään yleisen viiden prosentin lisäksi myös muita, esimerkiksi kymmentä prosenttia ja myös 0-prosenttia. Edellisessä vaihtoehdossa siis arvioimme myöhemmin saavutettavat hyödyt ja niiden kustannukset vähäisemmiksi kuin välittömästi tapahtuvat. 0-prosentin vaihtoehdossa taas tarkastellaan hyötyjä ja kustannuksia siten, ettei eriaikaisille tapahtumille anneta vaihtelevia arvoja. Diskonttauksen yleinen laskukaava löytyy kaikista terveystaloustieteen perusoppikirjoista. Lopuksi Taloudellinen arviointi voi parhaimmillaan erinomaisesti tukea kliinistä ja hallinnollista päätöksentekoa. Se on kuitenkin vain yksi arvioinnin ja päätöksenteon apuvälineistä, eikä sille tule antaa kohtuutonta asemaa päätöksenteossa. Sen etuina ovat systemaattisuus ja objektiivisuus, ja heikkouksina kyvyttömyys ottaa huomioon mm. sosiaalisia, eettisiä ja moraalisia tekijöitä.