Parempi Arki. Seminaarikierros , Päivä 1

Transkriptio

1 Parempi Arki Seminaarikierros , Päivä 1

2 Tervetuloa kehittämään! Päivän ohjelma: Esittäytyminen Parempi Arki-hanke Lounas klo Paljon palveluita käyttävät asiakkaat Tiimien oma työ Päivän yhteenveto Illallinen klo 18.15

3 Hankkeen kehittämistiimi Jessica Fagerström Pohjanmaa seamk.fi Carita Liljamo Etelä-Pohjanmaa Satu Raatikainen Kanta-Häme pikassos.fi Erika Veltheim Tampere % työaika hankkeessa ja kokonaan Tre:n kaupungin rahoitus Tuula Tuominen Tampere Mari Harju Pirkanmaa Risto Kuronen Päijät-Häme Erja Oksman Hankejohtaja

4 Kierroksella mukana olevat tiimit Tampere Maahanmuuttajat, joilla mielenterveys problematiikkaa Tampere Vaasa Kuntoutus (Hatanpää) Peruskouluikäiset nepsy-lapset Laihia K5 Nepsy-lapset ja nuoret Ikäihmiset, joilla monialaisia ongelmia ja psykososiaalisen tuen tarpeita Pietarsaari Kaksineuvoinen Kaksineuvoinen Lapsiperheet, joissa vanhemmilla fyysistä/psyykkistä tai sosiaalista pahoinvointia (Nuoret) aikuiset henkilöt, jotka tarvitsevat monialaista työllistymisedellytysten tukemiseen liittyvää palvelua Aikuiset mielenterveyskuntoutujat, joilla on injektiomuotoinen psyyken lääkitys

5 Kierroksella mukana olevat tiimit Esittäytymiskierros ja fiilikset ryhmässä Keksikää ryhmälle nimi (päivän aikana) Mitä odotuksia on seminaarikierroksille? Mitä odotuksia omalle kehittämistyölle?

6 Tiimien odotukset Tampere Maahanmuuttajat Avoimin odotuksin. Hajallaan olevien toimintojen ja toimijoiden hahmottaminen ja yhteistyön lisääminen. Käytännönläheisyys ja asiakaslähtöisyys korostuu kehittämisessä. Tampere Hatanpää Vaasa Monenlaista toimijaa ja toimintoa. Kuntoutusasiat keskiössä. Yhteistyön lisääminen odotuksena. Nepsy-lapset kohderyhmänä. Odotukset liittyvät konkreettiseen toimintaan ja seminaarien lopussa voidaan sanoa, että hyötyä oli. Tavoitteena myös yhteistyön lisääminen. Laihia Hoitopolun laatiminen. Yhteistyön lisääminen. Hyvällä ja odottavalla mielellä. K5 Saataisiin konkreettista aikaiseksi. Toimintamallin laatiminen. Pietarsaari Konkreettinen toimintamalli. Matalan kynnyksen avun yksikön perustaminen tavoitteena. Kaksineuvoinen Tiimi 1 Kaksineuvoinen Tiimi2 Mielenterveyskuntoutujat Suurin odotuksin. Toivotaan, että voidaan kehittää toimintoja, jotka vaikuttavat käytäntöön ja jäävät elämään. Kohderyhmällä monta probleemaa, joten haastetta riittää. Halutaan hahmottaa asioita pitkällä aikavälillä. Kohderyhmä täsmentynyt. Helmen etsintä asiakkaan parhaaksi. On olemassa väliinputoajia, joita pyritään tunnistamaan ja sitouttamaan heitä yhdessä ammattilaisten kanssa. Yhteistyön lisääminen.

7 Parempi Arki Kokonaisbudjetti Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampere, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala 61 kuntaa Väestöpohja:

8 Taustaa 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % Ketä nämä asiakkaat ovat? Ja mistä koostuu palvelujen kustannukset? 30 % 20 % 10 % 0 % Asiakasjakauma Kustannusten jakauma

9 Taustaa Ketä nämä asiakkaat ovat? Ja mistä koostuu palvelujen kustannukset? Suuri osa käyttää sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluja Käyttää useampaa palvelukokonaisuutta Asiakkailla monialaisia ongelmia Fyysiset tai psyykkiset pitkäaikaissairaudet Sosiaaliset ongelmat Köyhyys Kuluttaa suuren osan psyykkisen ja somaattisen hoidon kustannuksista

10 Taustaa Ketä nämä asiakkaat ovat? Ja mistä koostuu palvelujen kustannukset? - Better Health and Lower Cost for Patients with Complex Needs IHI Palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi, suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin - Tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä hoitohenkilökunnalle, että potilaille - Tutkijoiden mukaan tämän ongelman voi poistaa niin, että palvelujärjestelmän ja palveluiden suunnittelussa ja käytännöissä otetaan lähtökohdaksi asiakas, ei organisaatio

11 Käytännön toimintaa. Aikataulu Hankkeen toiminta Syksy 2015 Kuinka tunnistat paljon palveluja käyttävän yhteisasiakkaan kriteerit ja toimintamalli Yhteisen hoito- ja palvelusuunnitelman kehittäminen Kevät 2016 Syksy 2016 Läpimurto seminaarikierrokset

12 Hankkeen päättyessä Väli-Suomen alueella on. 1. Käytössä yhteiset yhteisasiakkuuden kriteerit ja toimintamalli paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistamiseen 2. Käytössä asiakaslähtöinen sosiaali- ja terveydenhuollon hoito- ja palvelusuunnitelma 3. Käytössä yhteistyön toimintamalli sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä 4. Toimiva yhteinen palveluohjaus (sote-integraatio, kunnat ja kolmas sektori)

13 Yhteisasiakkuuden kriteerit (Luonnos 08/2016) 1. Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja/tai riittämättömyyden tunne 2. Asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi 3. Toistuvia ja/tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja 4. Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä 5. Toistuvasti peruuttamattomia aikoja 2.1 Useita käyntejä eri työntekijöillä 2.2 Läheisten huoli 2.3 Itsetuhokäyttäytyminen 2.4 Epäily mielenterveysongelmasta 2.5 Epäily väkivallan käytöstä asiakkaan lähiympäristössä 3.1 Käynnit ja varaukset n. 10 vuodessa (pth) n. 5 vuodessa (esh) 3.2 Syyt yhteydenottoihin ovat epämääräisiä 3.3 Ongelmat vaihtuvat 3.4 Oireita paljon 3.5 Tapaturmat 4.1 Taloustilanne 4.2 Tapaturmat 4.3 Sairaslomat 4.4 Kipu- tai rauhoittavat lääkkeet, reseptit 4.5 AUDIT 4.6 Labrat, esim. maksakokeet 4.7 Ulkoinen olemus 5.1 Syy peruutukselle on epämääräinen 5.2 Peruuttamattomia aikoja 2 4 / kuukausi (sos) 2 3 per 2 kk (esh) 5.3 Peruuttamattomia aikoja hammashuollossa 2.6 Käytöshäiriöitä/ aggressiivisuutta

14 Hoito- ja palvelusuunnitelman otsikointi ja ohjeistus, ehdotus Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Suunnitelman vastuuhenkilö Päiväys Asiakkaan tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan tunnistamasta tarpeesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tarpeiden tunnistamisessa. Asiakkaan tavoitteet Muutos, jota asiakas tavoittelee terveydentilassaan tai arjessa pärjäämisessään. Muutokseen pyritään asettamalla konkreettisia osatavoitteita, joita voidaan seurata. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tavoitetta asetettaessa. Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Ne asiat henkilön terveydessä, voimavaroissa, elämäntilanteessa ym., jotka tukevat suunnitelman/muutoksen toteutusta. Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää asiakkaan itsensä suunnittelemat keinot muutoksen toteuttamiseksi. Sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset tukevat suunnitelman toteutusta. Seuranta ja arviointi Miten henkilö itse seuraa ja arvioi omaa edistymistään muutoksessa. Sovitaan yhdessä asiakkaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa millä aikavälillä asiakkaan tilannetta arvioidaan. Lisätiedot: lääkitys, diagnoosit, hoito- ja palvelukontaktit Muuta huomioitavaa Suunnitelma toimitettu asiakkaalle

15 Asiakkaan tarve Lähtökohtana on henkilön itsensä kokema tarve, hänen ilmoittamansa palvelujen piiriin hakeutumisen syy. Asiakas on jo erilaisten työkalujen avulla pohtinut omaa tilaansa ja miettinyt tarpeitaan ja tavoitteitaan Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake (tai vastaava) herätti? Asiakkaan tavoitteet Tavoite kirjataan asiakkaan omin sanoin. Asiakkaan tavoitteet ohjaavat kaikkien ammattilaisten toimintaa. Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Toteutusta voivat tukea mm. Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää yhdessä sovitut toimenpiteet: konkreettisesti ja mahdollisuuksien mukaan aikataulutetusti, mitä on sovittu asiakkaan kanssa yhteistyössä (esim. läheisneuvonpito 1kk kuluessa, seurantakäynti terveyskeskuksessa 6 kk kuluttua). Sisältää erilaisia hyvinvointia tukevia asioita. Voi sisältää myös muita tarvittavia palveluita kuin julkiset sote-palvelut. Mikä auttaa sinua pääsemään tavoitteisiin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? Seuranta ja arviointi Sisältää asiakkaan kanssa sovitut tavat seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista ja niihin pääsyä. Sovitaan keneen, koska ja miten asiakas ottaa seuraavan kerran yhteyttä. Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran?

16 Läpimurtotyöskentely Heinänen T, Mäntyranta T, Maijanen S, Kaila M. Läpimurtomallilla terveyshyötyä tuottamaan SLL 2011; 66:

17 PDSA- kehittämisen jatkuva sykli 4.Act PDSA 3.Study 1.Plan 2.Do

18 PDSA Plan suunnittele Valtaosa kehittämistyöstä Tulee tehdä huolellisesti ja eri toimijoita huomioiden Tuloksina Nykytilan kartoitus Toivotun tuloksen kuvaus Ongelman syiden inventointi Suunnitelma kehittämisen toimenpiteistä

19 PDSA Do testaa toiminnassa Ei kun tuumasta toimeen! Testaa suunnitelman mukaiset kehittämistoimenpiteet käytännössä Kerää jatkuvasti tietoa toimenpiteiden käyttöönotosta Aluksi pienessä mittakaavassa

20 PDSA Study analysoi tulokset Pilotin tulosten analyysi Oliko vastatoimi tehokas? Löytyikö ongelmaan apua? Mikä on järkevä aikaväli? 30 päivää 60 päivää 90 päivää

21 PDSA Act vakauta tai aloita uusi sykli Jos vastatoimi on tehokas Toimeenpano laajemmassa mittakaavassa Jos vastatoimi ei ollut tehokas tai tuottanut odotettuja tuloksia Aloita uusi sykli Löytyikö kaikki ongelman syyt? Tehtiinkö testaus kunnolla? Oliko henkilöstö perehtynyt? Motivoitunut?

22 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaita Yhteisasiakkaita Yhteiset tunnistamisen kriteerit» Asiakkaita tunnistetaan Terveys- ja hoitosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma Tarpeet Tavoitteet Toteuttamiseen vaikuttavia asioita Tuki, seuranta ja arviointi Vastuuhenkilö, lisätiedot Asiakassuunnitelma Yhteistyön toimintamalleja» Moniammatillisesti ja asiakkaan kanssa

23 Mitä odotetaan tiimeiltä? Sote-toimintamalleja paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseksi ja heidän arjessa pärjäämisen tukemiseksi Seminaarit ovat teidän yhteistä suunnittelua varten Mitä, missä, milloin, kuinka, kuka Hankkeen työkalujen hyödyntämisen pohtiminen Välityöskentelyn tavoite on, että pääsette käytännössä kokeilemaan suunnitelmianne Asiakaspilotit tärkeä osa kehittämistyötä Ei sitä muuten tiedä toimiiko Asiakkaiden mukaan ottaminen kehittämiseen Asiakaslähtöisyys toimintana, eikä pelkkänä sanana

24 OK Ja käytännössä?! Tarkoitus Paja 1 Välitehtävä Paja 2 Välitehtävä Paja 3 Kehittämistarpeiden täsmentäminen = MITÄ? Asiakkaiden tunnistamisen suunnittelu = KUINKA? Asiakkaiden tunnistaminen Nykytilan kartoituksen ja tavoitteiden täsmentäminen yhdessä asiakkaan kanssa Oman yhteistyön toimintamallin kehittäminen = KUINKA? Yhteistyön kokeileminen käytännössä Toimintamallin arviointi ja jatkokehittäminen = KUINKA ETEENPÄIN? Sisältö Mikä mahdollistaa hyvää kehittämistä? Tutustuminen Nykytilan kartoitus Yhteistyön työkaluja Kehittämisen työkaluja Asiakkaiden tunnistaminen Välitehtävän suunnittelu Asiakkaiden tunnistamisen pilotti Pilotin yhteenveto Pilotin esitys Välitehtävien esittely Kehittämistyön ja yhteistyön toimintamallin suunnittelu Välitehtävän suunnittelu päivää Kehittämisen ja yhteistyön tekemisen halukkuus Asiakaslähtöisyys Yhteistyö muiden tiimiläisten ja tiimien kanssa Huumori Yhteistyön pilotointi Pilottien toteuttaminen moniammatillisena yhteistyönä ja yhdessä asiakkaan kanssa Välitapaamiset tarpeiden mukaan Diaesitysten laadinta Toimintamallien esittely Seurannan ja jatkotoimenpiteiden suunnittelu

25 Lounas klo

26 Tiimien ryhmätyöt Tehtävä 1: 1. Jokainen miettii aluksi oman paljon sosiaali- ja terveyspalveluita käyttävän asiakkaansa tarinaa 2. Muutama kertoo lyhyesti oman asiakastarinansa muille ryhmäläisille 3. Valitkaa yksi tarina kuvattavaksi lakanalle 4. Kuvatkaa lakanalle mitä toimijoita asiakkaan tarinassa oli ja miten polku eteni

27 Tiimien ryhmätyöt Tehtävä 2: Merkatkaa lakanaan värillisellä nuolella ongelmakohdat ja solmukohdat. Miettikää missä kohtaa ilmeni, että toisten palveluita ei tunneta/tunnetaan? Missä kohtaa olisi pitänyt tehdä yhteistyötä muiden kanssa? Missä kohtaa ongelmiin tartuttiin / ei tartuttu? Olisiko ollut hyötyä jos olisi tartuttu? Miten se olisi näkynyt tai ilmennyt? Tehtävän oleelliset kohdat kirjataan erilliselle fläpille.

28 Tiimien ryhmätyöt Tehtävä 3: 1. Vaasa (Nepsy-lapset) Laihia (Nepsy-lapset ja nuoret) Risto ja Erja Pietarsaaren seutu (Lapsiperheet) 2. Tampere, Hatanpää (Kuntoutus) Jessica K5 alue (Ikäihmiset) 3. Kaksineuvoinen, tiimi 1 (Työllistämispalveluja tarvitsevat) Kaksineuvoinen, tiimi 2 (Mielenterveyskuntoutujat) Carita Tampere, maahanmuuttajat (Mielenterveys)

29 Tiimien ryhmätyöt Jokainen tiimi esittelee tehtävän 2. tuotokset toisille tiimeille. Tarkoitus ei ole esitellä alusta pitäen koko prosessia vaan solmukohtia. Keskustelua tuotoksista. Kirjatkaa kommentteja ylös fläpille: Mitä ajatuksia heräsi? Samankaltaisuuksia? Erilaisuuksia?

30 Mitä ajatuksia heräsi? Samanlaisuuksia ja erilaisuuksia? Hoidetaan väärää asiaa Ympäristöllä ja kulttuurilla on vaikutusta Ammattilaisten oletukset oikeista tavoista Toimitaan erillään-> kartoituksen tärkeys! Omat poterot/osuudet-> kokonaisuus puuttuu Suunnitelman puute Kartoitusten paljous-> eri toimijat Asiakas kertoo eri asiat eri paikassa Toisten työtä ei tunneta Tasapuolisuus?

31 Mitä ajatuksia heräsi? Samanlaisuuksia ja erilaisuuksia? Auttamisen halu ammattilaisella Perhe tarvitsee myös apua Asiakkaan oma tahto ja tarve Häpeän tunne Onko asiakkaan tuki sitä, mitä tarvitsee Tuleeko asiakas kuulluksi Osa pyörinyt systeemissä kauan Erilaiset palvelut Turvallisuus Muutoksen tukeminen-> onko osaamista

32 Mitä ajatuksia heräsi? Samanlaisuuksia ja erilaisuuksia? Vahvuuksien löytäminen-> onnistuminen Työnohjauksen tärkeys Yhteistyökyky ja yhteistyö Kaikki toimijat yrittävät, mutta asiakashyöty heikko Kuntouttavan työotteen merkitys Onko toimijoita liikaa? Monta suunnitelmaa Omaishoitajan rooli Koordinaattorit puuttuu Tietojärjestelmät ei kommunikoi

33 Mitä ajatuksia heräsi? Samanlaisuuksia ja erilaisuuksia? Kokonaisprosessi puuttuu Organisaariorajat sos/th Moniammatillinen yhteistyö Oikea-aikaisuus palveluissa-> varhainen puuttuminen, osallisuus -> ylisukupolvisuus Jälkiviisaus kukkii Aito yhdessä tekeminen puuttuu Ollaan koko ajan jäljessä ( olisi pitänyt ) Paljon toimijoita

34 A3 kehittämisen kuvaamisen väline A3 Otsikko (ongelma) tukikysymykset 1. Taustatiedot: Miksi keskustelette tästä aiheesta? 5. Kokeiltavat muutokset: Mitä muutoksia voitaisiin harkita? Miten aiotte valita muutosvaihtoehdot ja miksi? Miten ajattelette muutoksen vaikuttavan ongelman perussyyhyn, muuttavan nykytilannetta ja vaikuttavan tavoitteen saavuttamiseen? 2. Nykytilanne: Missä mennään tällä hetkellä? Mikä on ongelma? Mitä? Koska? Kuinka usein? Kuka? Kuinka? MITÄ, ei miksi! 3. Tavoite: Missä meidän pitäisi olla? Mikä on erityinen muutos, jonka haluatte saavuttaa? 6. Suunnitelma: Miten saamme tietoa em. asioista? Kuka tekee mitä, milloin ja miten? Mistä tiedämme, mitä vaikutusta muutoksilla on? Mikä on kriittinen piste? Tulokset? 7. Seuranta: Jatkotoimenpiteet? Miten auki jääneet kysymykset voidaan ennakoida? 4. Ongelman analyysi: Mitkä ovat ongelman perussyyt? Mitkä seikat hankaloittavat ja estävät meitä tavoitteeseen pääsyssä? 8. Varmista jatkuva PDSA-sykli

35 Päivän kultajyvät ja yhteenveto Vaasa K5 Kaksineuvoinen tiimi 1 Kaksineuvoinen tiimi 2 Tampere, maahanmuuttajat Tampere, Hatanpää Laihia Pietarsaari Ollaan kartalla ja kompassin suunta on löytynyt Havaittu, että ollaan samassa tilanteessa kuin muutkin tiimit, sillisalaattia Vahva halu kehittää moniammatillista työtä. Voidaan vaikuttaa myös tuleviin sukupolviin Toimiva kokonaisuus tavoitteena On paljon olemassa hyvää, mutta täytyy löytää nykypäivään hyviä trendejä Yhdessä on ymmärretty palvelujen sillisalaatti Yhteinen tahtotila Halutaan kehittää samaan suuntaan