Loppuraportti Kanta-Häme

Transkriptio

1 Loppuraportti Kanta-Häme Kehittämissuunnittelija Satu Raatikainen Kanta-Häme

2 Sisällysluettelo 1. PAREMPI ARKI -HANKE HANKKEEN TAUSTA JA TAVOITTEET HANKKEEN TOTEUTUMINEN JA TOIMINTA KANTA-HÄME HANKKEEN TOTEUTUMINEN MAAKUNNALLISESTI HANKKEEN TOTEUTUMINEN PAIKALLISESTI KANTA-HÄMEEN TIIMIT KANTA-HÄMEEN TIIMIEN TOIMINTA PAREMPI ARKI HANKKEESSA PAREMPI ARKI -HANKKEEN TOIMINNAN JATKO KANTA-HÄMEESSÄ LIITTEET LIITE 1 HERÄTTEET LIITE 2 HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA HOPA LIITE 3 KANTA-HÄMEEN TIIMIEN JÄSENET LIITE 4. FSHKY LIITE 5. FSHKY LIITE 6. HATTULA LIITE 7. HÄMEENLINNA DM-TIIMI LIITE 8. HÄMEENLINNA KIPU-TIIMI LIITE 9. JANAKKALA LIITE 10. JANAKKALA

3 1. Parempi Arki -hanke Parempi Arki oli Väli-Suomen alueen Kaste-hanke. Hankkeen tavoitteena oli kehittää kotona asuvien, paljon sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden palvelujen toiminnallista integraatiota. Toiminta-aika: Toiminta-alue: Pohjanmaa ( asukasta) Etelä-Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampereen kaupunki, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala Tähän raporttiin on koottu Kanta-Hämeen paikallinen kehittämistyö ja sen tulokset. Hankkeen yhteinen toiminta ja koko toiminta-alueen tulokset ja tuotokset kuvataan hankkeen yhteisessä loppuraportissa, joka on luettavissa Innokylä -verkkopalvelussa lähtien: Hankkeen tausta ja tavoitteet Eri tutkimusten ja selvitysten perusteella tiedetään, että valtaosan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista muodostavat paljon palveluja käyttävät asiakkaat. Ko. asiakkaiden määrä on pieni, mutta monialaisten tarpeiden ja runsaan palvelujen käytön vuoksi nämä asiakkaat kerryttävät jopa 80 % sote-palvelujen kokonaiskustannuksista. He käyttävät usein monia palvelukokonaisuuksia ja heidän taustalla on monesti fyysisiä ja psyykkisiä pitkäaikaissairauksia, sosiaalisia ongelmia ja köyhyyttä. Nykyinen, pirstaleinen palvelujärjestelmä ei pysty vastaamaan kovin hyvin tämän asiakasryhmän tarpeisiin palvelujen käyttö on runsasta, mutta niiden vaikuttavuus heikko. Toisin sanoen eniten apua ja tukea tarvitsevien asiakkaiden ja potilaiden kohdalla palvelujärjestelmä muodostaa jo raskaassa elämäntilanteessa usein vielä lisähaasteen. Avuksi tarkoitettu kokonaisuus on usein kaoottinen, resursseja tuhlaava ja on huomattava taakka sekä asiakkaalle että henkilökunnalle. On siis tunnistettu selkeä tarve integroida ja koordinoida paljon palveluja käyttävien ja tarvitsevien asiakkaiden palveluja. Parempi Arki -hankkeen kehittämistyöllä oli Väli-Suomen alueella yhteiset tavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi ( Hankkeen päämääränä oli kehittää tarkoituksenmukaisia ja asiakaslähtöisiä palvelukokonaisuuksia paljon palveluja käyttäville eri asiakasryhmille. 2

4 Parempi Arki -hankkeen tavoitteet olivat: 1. Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) 2. Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät 3. Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu Keinot tavoitteiden saavuttamiseen: 1. Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen 3. Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa 4. Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin 5. Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi Kehittämistyön keskiössä oli asiakas ja hänen tarpeisiin vastaavien eri tukimuotojen koordinointi ja integraatio. Painopisteenä hankkeessa oli käytännön toiminnan kehittäminen kohti toimivaa yhteistyötä ja asiakkaan parempaa arkea. 3

5 1.2. Hankkeen toteutuminen ja toiminta Parempi Arki toteutettiin ns. keskitettynä hankkeena, eli hankkeen tavoitteet, toiminta ja hallinnointi olivat koko alueelle yhteisiä ja hanke toteutettiin yhtenä kokonaisuutena hankejohtajan johdolla siten, että jokaiselle suunnittelijalle oli nimetty maakunnallinen vastuualue. Parempi Arki-hankkeen kehittämistyössä oli kolme painopistettä: Kehittämistyön painopiste Toimijat Käytännön toteutuminen 1. Määritellään yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja kehitetään tunnistamisen työkalu Parempi Arki-hanke Koko Väli-Suomen yhteinen työryhmä 3 ryhmätapaamista (syksy 2015) Kriteerien kehittäminen Tunnisteiden alustava pilotointi Arviointi Yhteisasiakkaiden tunnistamisen työkalu (liite 1) 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma Parempi Arki-hanke Kansallisesti koordinoitu: STM, THL, muut integraatiohankkeet STM:n ja THL:n järjestämiä yhteistapaamisia (syksy 2015 kevät 2016) Yhteistyömenetelmien työstäminen ja suunnitelman valmistelu Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma (liite 2) 3. Kehitetään asiakaslähtöisiä toimintatapoja ja ammattilaisten välistä yhteistyötä Paikalliset sote-ammattilaisista koostuvat kehittämistiimit Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset ja niihin kuuluva tiimien välityöskentely (kevät 2016 ja syksy 2016) 4

6 Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset: Vuoden 2016 aikana hankkeessa järjestettiin yhteensä viisi (5) koko hankealueelle yhteistä seminaarikierrosta. Seminaarikierroksiin osallistui 37 paikallista tiimiä Väli-Suomen alueelta ja yhteensä n. 250 ammattilaista. Tiimien kohderyhminä oli erilaisia paljon palveluja käyttäviä asiakasryhmiä. Kevät 2016 Kierros 1 Kierros 2 Kierros 3 Tiimit Tampere: Seinäjoki ja Isokyrö: Suupohja: Mustasaari: Hämeenlinna: Heinola: Lahti: Tampere: Pirkkala: Järvipohjanmaa: Vaasa: Janakkala: Lahti: Valkeakoski: Tampere: JIK: Lapua: Pietarsaaren seutu: FSHKY: Aava: Oiva: Kohderyhmät Tipotie: Ikäihmiset Tammela: Ikäihmiset Moniongelmaiset lapsiperheet Nuoret/ lapsiperheet, joissa on päihde-ja mielenterveysongelmia Nepsy-lapset (alle 6 v.) Erikoissairaanhoidossa kontrollissa käyvä diabeetikko, jolla on sosiaalityön asiakkuus tai sen tarve Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Paljon päivystyspalveluja käyttävät ikäihmiset Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Acutassa ja sosiaali- ja terveystoimen välillä jatkuvasti kulkevat asiakkaat Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Nepsy-lapset Alle kouluikäisten lasten perheet, joissa vanhemmalla on mielenterveys- tai päihdeongelma Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden haltuunotto pääterveysasemalla Paljon palveluja käyttävät terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteiset aikuiset asiakkaat Linnainmaan lapsiperheet Kurikan pitkäaikaistyöttömät Nuoret mielenterveysasiakkaat Pitkäaikaistyöttömät Lapsiperheet, joissa usean toimijan palvelut käytössä Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Syksy 2016 Kierros 4 Kierros 5 Tampere: Tampere, Hatanpää Kaksineuvoinen: Kaksineuvoinen: Vaasa: Laihia: Pietarsaari: K5-alue Tampere, Tesoma: Tampere, Hervanta: Tampere: Hämeenlinna FSHKY: Hattula: Janakkala: Maahanmuuttajat Kuntoutus Monialaista työllistämispalvelua tarvitsevat aikuiset Mielenterveyskuntoutujat, joilla injektiomuotoinen psyykelääkitys Peruskouluikäiset nepsy-lapset Nepsy-lapset ja nuoret Lapsiperheet, joissa vanhemmilla fyysinen, psyykkinen tai sosiaalinen ongelma Ikäihmiset vuotiaat nuoret Alle kouluikäisten perheet Opiskelijat/nuoret aikuiset Kipupotilaat Mielenterveys- ja päihdeongelmat 7-17-vuotiaat, joista on herännyt huoli eri toimijoilla ja useamman toimijan palvelut käytössä Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet Yksi seminaarikierros koostui kuudesta seminaaripäivästä ( ) ja seminaarien välisistä yhteistapaamisista. Tarkoitus oli kehittää tiiminä käytännön toiminnan integraatiota ja yhteistyötä moniammatillisesti ja asiakaslähtöisesti. Seminaarikierroksen rakenne, tarkoitus ja sisältö on kuvattu seuraavalla sivulla olevassa kuviossa. 5

7 Parempi Arki-hankkeen seminaarikierros. Paja 1 Välitehtävä Paja 2 Välitehtävä Paja 3 Tarkoitus Kehittämistarpeiden täsmentäminen = MITÄ? Asiakkaiden suunnittelu = KUINKA? tunnistamisen Asiakkaiden tunnistaminen Nykytilan kartoituksen ja tavoitteiden täsmentäminen yhdessä asiakkaan kanssa Oman yhteistyön toimintamallin kehittäminen = KUINKA? Yhteistyön käytännössä kokeileminen Toimintamallin arviointi ja jatkokehittäminen = KUINKA ETEENPÄIN? Sisältö Tutustuminen Nykytilan kartoitus Yhteistyön työkaluja Kehittämisen työkaluja Asiakkaiden tunnistaminen Välitehtävän suunnittelu Asiakkaiden tunnistamisen pilotti Pilotin yhteenveto Pilotin esitys Välitehtävien esittely Kehittämistyön ja yhteistyön toimintamallin suunnittelu Välitehtävän suunnittelu Yhteistyön pilotointi Toimintamallien esittely Seurannan ja jatkotoimenpiteiden suunnittelu Mikä mahdollistaa hyvää kehittämistä? päivää Kehittämisen ja yhteistyön tekemisen halukkuus Asiakaslähtöisyys Yhteistyö muiden tiimiläisten ja tiimien kanssa Huumori Pilottien toteuttaminen moniammatillisena yhteistyönä ja yhdessä asiakkaan kanssa Välitapaamiset tarpeiden mukaan Diaesitysten laadinta 6

8 2. Kanta-Häme Kanta-Häme: o Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä) asukasta o Janakkala asukasta o Hattula 9739 o Hämeenlinnan kaupunki, Hämeenlinnan Terveyspalvelut liikelaitos asukasta FSHKY: Sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä, joka koostuu seuraavista kunnista: Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä. Hattula: Sosiaalipalvelut tuottaa kunta itse. Hattulalla on yhdessä Janakkalan kunnan kanssa perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alue. Hattulan avoterveydenhuollon palvelut tuottaa Pihlajalinna Oy. Hämeenlinna: Hämeenlinna tuottaa itse kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut liikelaitoksena. Käytössä hankkeen alussa tilaaja- tuottaja -malli, jota ollaan purkamassa. Janakkala: Sosiaalipalvelut kunta tuottaa itse. Janakkalalla on yhdessä Hattulan kunnan kanssa perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alue. Janakkala tuottaa itse kunnan avoterveydenhuollon palvelut Hankkeen toteutuminen maakunnallisesti Kanta-Hämeessä toimi koko hankkeen ajan maakunnallinen yhteistyöryhmä, joka aloitti toimintansa jo hankesuunnitteluvaiheessa ( ) ja jonka viimeinen kokoontuminen oli ( ) Kanta-Hämeen alueiltapäivän yhteydessä. Yhteensä kokoontumisia oli 12. Kanta-Hämeen yhteistyöryhmän toiminnan tavoitteena oli edistää hankkeen toimintaa ja viedä tietoa hankkeesta omiin organisaatioihin ja yhteistyöverkostoihin. Kanta-Hämeen yhteistyöryhmällä oli myös tärkeä asema maakunnallisessa Sote-valmistelussa, sillä kaikki yhteistyöryhmän jäsenet ovat myös mukana Oma Hämeen eri työryhmissä. Ennen hankkeen päättymistä yhteistyöryhmän jäsenille jaettiin vastuualueet hankkeen tulosten juurruttamiseksi sekä uuden toiminnan jatkumisen seuraamiseksi. Kanta-Hämeen yhteistyöryhmä koostui sosiaali- ja terveydenhuollon johdosta. Alla taulukko jäsenistä: Nimi Ammattinimike Organisaatio Anitta Leinonen Perusturvajohtaja Hattula Jan Löfstedt Ylilääkäri Perusterveydenhuollon yksikkö Susanne Andersson- Tapio, vara Ylihoitaja Perusterveydenhuollon yksikkö Juha Heino Yhtymäjohtaja Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä Pia Kivistö, vara Projektityöntekijä / osastonhoitaja Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä Kristiina Laiho Toimitusjohtaja Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassos Oy Seija Junno Erityissuunnittelija Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassos Oy 7

9 Markku Nurmikari Tilaajaylilääkäri Hämeenlinna Matti Valtonen Perusturvajohtaja Janakkala Virpi Kröger, vara Ylilääkäri Janakkala Jaana Myllymaa Palvelupäällikkö Hämeenlinna Seppo Ranta Johtajaylilääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala Veli-Pekka Rautava Terveysjohtaja Hämeenlinna Erja Oksman Hankejohtaja Parempi Arki -hanke /PHSOTEY Satu Raatikainen Kehittämissuunnittelija Parempi Arki -hanke / Pikassos Oy 2.2. Hankkeen toteutuminen paikallisesti Kanta-Hämeen alueella oli menossa lähes kaikissa kunnissa myös muita hankkeita, jotka työllistivät sekä ammattilaisia että johtoa. Joidenkin kuntien / kuntayhtymien hallinnollisessa organisoitumisessa tapahtui hankkeen aikana muutoksia tai oli muutoksen suunnitteluvaihe menossa. Tämä aiheutti paikallisella tasolla epävarmuutta kehittämistulosten pysyvyydestä ja sen myötä heikensi sitoutumista hankkeen kehittämistoimintaan. Tiimeissä tapahtui myös vaihtuvuutta työpaikkavaihdosten ja terveydellisten seikkojen vuoksi. Kanta-Hämeen alueella on kehittämismyönteinen ilmapiiri, kehittämisosaamista ja -ymmärtämystä runsaasti. Tämä edesauttoi hankkeen toimintaa merkittävästi. Forssan seudulla hankkeeseen oli kuntayhtymän omalla rahoituksella palkattu osa-aikainen hanketyöntekijä, joka toi merkittävän hyödyn paikallistuntemuksen ja ammatillisen osaamisen kautta. Kaikkiin kuntiin valittiin myös tiimin yhteyshenkilö / valmentaja, joka toimi tiiviisti yhteistyössä hankkeen kehittämissuunnittelijan kanssa. Hankkeen aluksi oli tarkoitus järjestää maakunnallinen Kick off-tilaisuus, mutta se peruttiin vähäisen osallistujamäärän vuoksi. Tämän sijaan kehittämissuunnittelija kiersi kunnissa pitämässä paikallisen aloitustilaisuuden, jossa myös rekrytoitiin osallistujia. Tämän lisäksi Forssassa järjestettiin ( ) aluetilaisuus, jossa tuotiin esiin kevään 2016 seminaarikierroksella olleen tiimin toiminnan tuloksia sekä pyrittiin löytämään ammattilaisten mielestä seuraava kohderyhmä syksyn seminaarikierroksille. Tämä tilaisuus koettiin melko tarpeettomana, koska tiimillä ei vielä ollut antaa kuulijoille pilotoituja ja valmiita tuloksia. Näiden lisäksi järjestettiin maakunnallinen hankeiltapäivä ( ) alueen toimijoille ja hankkeeseen osallistuneille tiimeille. Iltapäivän tavoitteena oli hyödyntää muiden tiimien kehittämistyötä sekä jakaa kokemuksia ja tuloksia. Tämä tilaisuus koettiin tärkeäksi uusien, syksyn tiimien kehittämistyön aloittamisen kannalta. Uudet tiimit kuulivat mitä ja miten kehittämistyötä oli jo tehty ja pääsivät omassa tiimityössään nopeasti alkuun. Näiden järjestettiin maakunnallinen kehittämistyön yhteenvetoiltapäivä Tämän tilaisuuden tarkoituksena oli koota kehittämistyö yhteen, tuoda näkyviin onnistumiset ja tulokset sekä tuoda työkaluja maakunnalliseen Sote-työhön. 8

10 2.3. Kanta-Hämeen tiimit Parempi Arki hankkeen seminaarikierroksille osallistui Kanta-Hämeestä yhteensä kahdeksan (8) tiimiä. Kevät 2016 Syksy 2016 FSHKY Hattula Hämeenlinna Janakkala Tiimi/Organisaatio Tiimi/Organisaatio FSHKY Hattula Hämeenlinna Janakkala Kohderyhmä 0 17-vuotiaiden lasten perheet, joissa usean toimijan palvelut käytössä vuotiaat, joilla useiden toimijoiden palvelut käytössä tai niiden tarve sekä eri toimijoilla herännyt huoli. Erikoissairaanhoidon säännöllisessä kontrollissa käyvä 1.- tai 2. tyypin diabeetikko, jolla sosiaalityön asiakkuus tai sen tarve Alle kouluikäisten lasten perheet, joissa vanhemmalla on mielenterveystai päihdeongelma Kohderyhmä Yksinäiset aikuiset, joilla mielenterveys- tai päihdepalvelut käytössä vuotiaat, joilla useiden toimijoiden palvelut käytössä tai niiden tarve sekä eri toimijoilla herännyt huoli. Aikuiskipupotilaan parempi arki Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet Tiimien kokoonpanot ovat kuvattu liitteessä 3. Tiimien rekrytointi: Tiimien rekrytointi monisektoraalisesti oli monivaiheista ja melko hidasta. Tiimien jäsenet löytyivät yhdessä kuntien johdon kanssa keskustellen ja kehittämissuunnittelijan verkoston kautta. Erikoissairaanhoito ei ollut ollut mukana hankkeen valmisteluvaiheissa ja tästä johtuen tietoisuus hankkeesta oli puutteellista. Näin ollen erikoissairaanhoidon rekrytointi epäonnistui joidenkin tiimien kohdalta lähes täysin. Tiimien jäsenten perustyön työnkuva oli hyvin kirjavaa. Joihinkin tiimeihin osallistui vain kunnan ylintä johtoa, mutta pääsääntöisesti tiimeissä oli melko tasapainoisesti työntekijöitä, lähiesimiehiä ja päällikkötasoa. Onnistuneimmissa tiimeissä oli mukana eri palvelualojen johtoa, keskijohtoa ja työntekijöitä. Tämä mahdollisti vauhdikkaan moniammatillisen kehittämisen ideavaiheesta toteutukseen. 9

11 2.4. Kanta-Hämeen tiimien toiminta Parempi Arki hankkeessa FSHKY: 0 17-vuotiaiden lasten perheet, joissa usean toimijan palvelut käytössä Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Yhteistyömallin kehittäminen, jossa asiakas ja hänen perheensä ovat keskiössä Tavoite: Yhteistyö eri sektoreiden välillä Verkostoneuvonpito käytössä kaikissa lapsiperhepalveluissa Toimiva lapsi & perhe (Tl&P-koulutus) tavoittanut laajasti lapsiperheiden kanssa työskenteleviä ammattilaisia Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Pilotin kokemuksia Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Tl&P-koulutus; perheiden ja ammattilaisten yhteistyön väline Verkostoitumista asiakkaiden, kuntayhtymän ja sivistystoimen välillä Pilotointi epäonnistui kesällä 2016, koska pilottiin valitun perheen / perheiden tilanne akutisoitui. Ammattilaisten siirtymisiä muihin tehtäviin syksyn 2016 aikana. Sosiaalihuoltolaki-koulutuksia pidetty ja niistä tullut hyvää palautetta, sosiaaliasiamies kouluttanut, (ei hankkeen järjestämä) Tl&P-koulutukset pidetty vuodenvaihteessa sekä kouluttajakoulutukset sovittu keväälle 2017, (ei hankkeen järjestämä) Toimintamalli on kuvattu tiimin tekemässä posterissa (liite 4). Tl&P verkostoneuvonpitolomakkeet ja materiaali ladattavissa: Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Jatketaan pilotointia moniammatillisten tiimien puitteissa Tuodaan toimintamallia Oma Hämeen Lape-hankkeeseen. Tl&P-koulutukset jatkuvat ja kouluttajakoulutuksen saaneet tulevat ylläpitämään verkostoneuvonpidon osaamista. FSHKY: Yksinäiset aikuiset, joilla mielenterveys- tai päihdepalvelut käytössä Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Omahoidon tason lisääminen yhden pysäkin taktiikalla Palveluohjauksen (HYKY-ohjaaja) kehittäminen Tavoite: Yksinäisen asiakkaan tunnistaminen ja hänen oikeaan paikkaan ohjaaminen. Yhteisen, moniammatillisen suunnitelman kokeilu Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Suunniteltiin palveluohjauspilottia eli HYKY-ohjaajatoimintaa matalan kynnyksen palvelussa. Mitattiin kohderyhmään kuuluvien, tunnistettujen, asiakkaiden käyntejä HYKY-ohjaajan ja muiden ammattilaisten luona Effica-asiakastietojärjestelmän avulla. Kokeiltiin yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa Pilotin kokemuksia Ei pilottia HYKY-ohjaajan toiminnasta. o Kehittämis- ja pilottiaika liian lyhyt. Pilotointi 3 /17 alkaen. Kokeiltu yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa tiimin jäsenten omissa työpisteissä. Koettu, ettei siitä ole hyötyä paperisena versiona. Tarvittaisiin tarkat ohjeet suunnitelman toteuttamiseksi ja mahdollistamiseksi. Liian vähän aikaa ja tietoa viedä suunnitelma käytäntöön. Havaittu asennemuutos omaa arjen työtä ja työskentelytapaa kohtaan Yhteistyön merkitys eri toimijoiden välillä korostui Toimintamalli ja sitä tukevat Toimintamalli on kuvattu tiimin tekemässä posterissa (liite 5). työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin Tuodaan tieto pilotin tuloksista Oma Hämeen Sote-valmisteluihin syksyllä jatkokehit täminen Palvelu- eli HYKY-ohjaaja aloittanut työn 2 /17. 10

12 Hattula: vuotiaat, joilla useiden toimijoiden palvelut käytössä tai niiden tarve sekä eri toimijoilla herännyt huoli. Keskeinen kehittämiskohde / ongelma Tavoite: Lasten ja nuorten palveluiden sirpaleisuus Lasten ja nuorten palveluiden päällekkäisyyksien ja puuttuvien palveluiden löytyminen Mitä kehitetty / testattu / pilotoitu Pilotoitu kokemusasiantuntijan kanssa tehtävää yhteistyötä Kokeiltu HOHU-lomaketta (Hoksaa Huoli -lomake) Pilotin kokemuksia Kokemusasiantuntijan kanssa tehty yhteistyö ollut antoisaa Kokemusasiantuntija ja ammattilaiset todenneet, että HOHU -lomake toimii Toimintamalli ja sitä tukevat liite 6 työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin Tullaan hyödyntämään jatkossakin kokemusasiantuntijoiden osaatäminen jatkokehitmista ja näkemystä palveluiden kehittämisessä Hoksaa Huoli -lomake otetaan käyttöön asiakastyössä Luodaan koulupoissaolojen puuttumiselle toimintamalli 11

13 Hämeenlinna: Erikoissairaanhoidon säännöllisessä kontrollissa käyvä 1.- tai 2. tyypin diabeetikko, jolla sosiaalityön asiakkuus tai sen tarve Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoite: Diabeetikon muun kuin terveydenhuollon palvelujen tarpeen tunnistaminen tasalaatuisesti nopeasti ja helposti Diabeetikon monialaisten tarpeiden tunnistaminen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Pilotoitu Kompassi -puheeksioton välinettä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja aikuissosiaalityön toiminnoissa Pilotin kokemuksia Otettu koekäyttöön 4 / 2016 erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa Aikuissosiaalityössä pysyvässä käytössä työvälineenä 1 / 2016 lähtien Ammattilaisten kokemuksia: o Nosti sellaisia asioita keskusteluun, joista ei olisi muuten tullut puhuttua o Kompassia on helppo käyttää o Osa koki ettei ole tarvetta eikä aikaa käyttää Pilotin tuloksia heikensi Effica-ohjeiden viivästyminen ja Kompassin paperisen version puute. o Kaikilla ammattilaisilla ei ole asiakaskohtaamisissa digitaalisen työvälineen käyttömahdollisuutta Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Liite 7 Hämeenlinna: Aikuiskipupotilaan parempi arki Jatketaan pilottia ja Kompassin tuomista ammattilaisten arjen työvälineeksi Esitellään tulokset hankkeen päätöstilaisuudessa keväällä 2017 Keskeinen kehittämiskohde / ongelma Aikuisen kipuasiakkaan palveluprosessin avaaminen Paljon palveluja käyttävän kipuasiakkaan matalan kynnyksen monitoimijaisen tiimin perustaminen Tavoite: Kipuasiakkaan monitahoisten palvelujen ja toimijoiden aikaisempaa varhaisempi koordinointi ja selkeyttäminen Asiakkaan sujuvampi arki Asiakkaan omien voimavarojen lisääminen / löytyminen Yhteydenpidon helpottuminen Mitä kehitetty / testattu / Moniammatillinen verkostoneuvottelu / tiimi yhdessä asiakkaan kanssa pilotoitu Pilotin kokemuksia Pilotti alkaa 3 / 2017 Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Liite 8 Toiminta suunniteltu pysyväksi toiminnaksi Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin ja Hämeenlinnan perusterveydenhuollon välille. Pilotin tuloksista riippuen toiminnan nopea jalkauttaminen muihin Kanta- Hämeen kuntiin. 12

14 Janakkala: Alle kouluikäisten lasten perheet, joissa vanhemmalla on mielenterveys- tai päihdeongelma Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Asiakkaan tiedot ja palveluhistoria ovat pirstaleisesti eri tietojärjestelmissä, eikä kenelläkään ole koottuna asiakkaan palvelukokonaisuutta yhteen paikkaan Tavoite: Asiakkaan vastuullisuuden lisääntyminen Eri yhteistyötahojen työskentelyn helpottuminen Asiakkaan kokonaisvaltainen apu Mitä kehitetty / testattu / pilotoitu Pilotoitu asiakaskorttia kesän ja syksyn 2016 aikana. o Kortteja painatettiin 1000 kpl, joista sosiaalitoimessa jaettiin 260 kpl ja terveystoimessa 350 kpl. o Kortteja oli tarkoitus jakaa paljon palveluja käyttäville asiakkaille saakka. o Seurantaa varten jaettiin ammattilaisille lomake täyttöohjeineen Pilotin kokemuksia Tulokset ja kommentteja: o Seurantalomakkeita palautettiin 30 kpl o 11:n mielestä kortin käyttöinfon antaminen oli helppoa o 11:n mielestä asiakas oli ymmärtänyt kortin tarkoituksen ja hyödyt itselleen o 4 työntekijää oli ottanut kortin tietojen perusteella yhteyttä kollegaan o Asiakkaat kokivat, että kortti helpottaa muistamaan eri työntekijöiden nimet ja tehtävät o Lasten palveluissa kortti helpotti ammattilaisten työtä, sillä kortista selviää mitä tukimuotoja perhe tarvitsee o Kortin koettiin aiheuttavan ammattilaiselle lisätyötä ja olevan teennäinen yhteistyön parantaja o Ammattilainen ei ole jakanut, koska joku toinenkaan ammattilainen ei jakanut korttia o Pienellä paikkakunnalla ammattilaiset kokivat tuntevansa toiset toimijat ja pystyvänsä asiakkaan kertomasta päättelemään kenestä ammattilaisesta on kyse o Asiakas ei muistanut pitää korttia mukana Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Liite 9 Jatkokehittämisehdotuksia: o Kortti myös digitaaliseksi o Kortin käytön ohjausinfoon kiinnitettävä huomioitava o Vaatii toimintakulttuurin muutoksen yksintekemisestä yhdessä tekemiseksi o Voisi olla yksi työväline uudessa perhekeskuksessa 13

15 Janakkala: Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet Keskeinen kehittämiskohde/ongelma Tavoite: Lapsiperhe- ja lastenpalveluissa käytössä runsaasti lomakkeita, joista osa kartoittaa samaa asiaa Asiakkaalle: Tarpeenmukainen tuki Riittävä ohjaus ja tuki Välttämättömät sosiaalipalvelut Työtavan muutos: Ammattilaisten yhteistoiminnallisuus Aiakkaan osallisuus Kompassi käytössä Mitä kehitetty/testattu/pilotoitu Sivistoimen (sisältää myös psykologin), sosiaalitoimen (sisältää myös koulukuraattorin ja perheneuvolan) ja perusterveydenhuollon asiakaslomakkeiston kartoitus ja analysointi sekä lainsäädännön selvittely Pilotin kokemuksia Asiakastyöhön tarkoitettuja lomakkeita lasten ja perheiden kanssa työskentelyyn Janakkalassa käytössä noin 60 kpl Toimintamalli ja sitä tukevat työkalut Jalkauttaminen ja toimintamallin jatkokehittäminen Liite 10 Tärkeää mitata sitä mitä kehitetään ja mihin halutaan muutos: Sosiaalitoimi: - saapuneet lastensuojeluilmoitukset (muutostavoite: asiakkuuksien väheneminen) - avohuollon sijoitukset ja huostaanotot sekä syyt (muutostavoite: väheneminen) - palvelutarpeen arvioinnit (määrä ja tulokset) (muutostavoite: lastensuojelun asiakkuuksien väheneminen, ehkäisevät perhepalvelut lisääntyvät) Terveydenhoito: - lähetteet ja luokitukset (lääkäri) (muutostavoite: psykiatrian erikossairaanhoidon tarpeen väheneminen) - yksilökohtaisten asiantuntijaryhmien määrä (muutostavoite: yhteistoiminnallisuuden lisääntyminen) - muutostavoite: palvelu- / tuentarpeen varhaisempi tunnistaminen Oppilashuolto: - yhteydenoton syyt (muutostavoite: palvelu- / tuentarpeen varhaisempi tunnistaminen) - yksilökohtaisten asiantuntijaryhmien määrä (muutostavoite: yhteistoiminnallisuuden lisääntyminen) - Ilmiöihin reagoiminen (muutostavoite: toimenpiteet varhaisemmassa vaiheessa) 14

16 3. Parempi Arki -hankkeen toiminnan jatko Kanta-Hämeessä Kanta-Hämeessä on menossa useita hankkeita ja toimintoja, joilla on yhtymäkohtia Parempi Arki - hankkeen kanssa joko kohderyhmän tai sisällön osalta. Parempi Arki -hankkeen tulosten ja toiminnan jalkauttaminen jatkuu hankkeen päätyttyä maakunnallisesti Oma Hämeen eri työryhmissä ja hallituksen kärkihankkeissa sekä paikallisissa kehittämiskohteissa. Maakunnallisilla ja myös laajemmin toimivilla organisaatiolla kuten Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassoksella on merkittävä rooli Parempi Arki -hankkeen tulosten esiin tuomisessa eri foorumeilla. Myös yksittäisillä toimijoilla, jotka osallistuvat sote-valmisteluun ja sektorikohtaiseen kehittämiseen, on mahdollisuus hyödyntää hankkeessa aloitettua useiden sektoreiden ja palveluiden välistä toiminnallista sote-integraatiota ja kehittämistä. Tästä on helppo ja hedelmällistä jatkaa. Tällä hetkellä on käynnissä hankkeita ja suunnitelmia, jotka voisivat hyödyntää Parempi Arki -hankkeessa tehtyä kehittämistä. Hämeenlinnaan suunnitellaan uutta keskussairaalaa, Kantasairaalaa, jonka tavoitteena on tehokkaasti toimiva, yhteistyötä edistävä, kaikkia palveleva terveydenhuollon palvelukeskus. Parempi Arki -hankkeessa on avattu asiakas / potilasprosesseja, joiden tarkoituksena on saada aikaan asiakkaalle vaikuttavampi palvelu tehokkailla ja hyvin koordinoiduilla prosesseilla. Kantasairaalan toimintojen suunnittelussa voisikin huomioida Parempi Arki -hankkeessa tehtyjä asiakasprosesseja ja toimintamalleja. ODA-hankkeessa uudistetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintamalleja siten, että tulevaisuudessa on käytössä sähköinen palvelukokonaisuus. Palvelukokonaisuus hyödyntää ammattilaisten asiakastietojärjestelmissä olevaa tietoa sekä asiakkaiden itsensä tallentamaa hyvinvointitietoa. ODA -hankkeessa kehitetään erityisryhmien palvelupolkuja, jotka ovat pääsääntöisesti monia palveluja tarvitsevia asukkaita. Parempi Arki -hankkeen aloittaman käytännön sote-integraation tuominen digitaaliseen muotoon helpottaisi ja nopeuttaisi niin ammattilaisen kuin monen asiakkaankin arkea. Kanta-Hämeessä Parempi Arki -hankkeessa oli mukana 7 kohderyhmää, joista 4 oli lapsiin, nuoriin tai perheisiin liittyviä. Kanta-Hämeen LAPE-hankkeen tavoitteena on syventää maakunnallista sotevalmisteluun tähtäävää palveluiden muutosta. Kuten Parempi Arki -hankkeessa myös LAPE-hankkeessa on hallituksen linjauksen mukaisesti päätavoitteena avun oikea-aikaisuus ja palveluiden painopisteen siirtäminen erityispalveluista peruspalveluihin. Monessa Kanta-Hämeen kunnassa on Parempi Arki -hankkeessa luotu hyvä pohja LAPE-työskentelylle, josta on hyvä jatkaa. Tällaisia ovat mm. Janakkalan perhekeskuskehittäminen ja Forssan seudun verkostoneuvonpitomalli. Riihimäen kaupunki on mukana valtakunnallisessa Pro Sos -hankkeessa, jonka tavoitteena on varmistaa vahva asiakaslähtöinen ja vaikuttava sosiaalityö sosiaalihuoltolain hengen mukaisesti sosiaalihuollon erityistä tukea tarvitseville asiakkaille. Kohderyhmä Pro Sos -hankkeessa on pitkälti samankaltainen kuin Parempi Arki -hankkeen paljon palveluja käyttävät yhteisasiakkaat. Parempi Arki -hankkeen asiakasprosessien kuvauksista ja toimintamalleista voisi olla apua kehitettäessä sosiaalihuollon erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden asiakaslähtöistä ja vaikuttavaa sosiaalityötä. Koko Kanta-Hämeen alueella on käynnissä valtakunnallinen Kansa-koulu -hanke, jonka tarkoituksena on tukea kansallisten luokitusten ja asiakirjarakenteiden toimeenpanoa sosiaali- ja terveydenhuollon tuotanto-organisaatioiden asiakastietojärjestelmiin, kehittää sosiaalialan henkilöstön osaamista ja valmiuksia tuottaa sosiaalihuollon asiakastietomallin mukaisia asiakastyön dokumentteja ja tukea sosiaalialan organisaatioiden valmiutta liittyä valtakunnalliseen sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon. Jotta Parempi Arki -hankkeessa aloitettu monisektorinen yhteistyö yhdessä asiakkaan kanssa mahdollistuu, se vaatii nykyistä yhteneväisempää kirjaamiskulttuuria. Edellä on mainittu vain muutamia yhtymäkohtia Parempi Arki -hankkeeseen. Tällä hetkellä on valtakunnallisesti menossa merkittävä sosiaali- ja terveydenhuollon organisoitumisen muutos, jota Parempi Arki -hanke on omalla toiminnallisella sote-integraatiokehittämisellä pyrkinyt edistämään yhteistyössä asiakkaiden ja ammattilaisten kanssa. 15

17 Liitteet Liite 1 Herätteet 16

18 Liite 2 Hoito- ja palvelusuunnitelma HOPA Hoito- ja palvelusuunnitelma HOPA Asiakkaan nimi: Päiväys Henkilötunnus: Lähiosoite: Puhelinnumero: Postinumero ja toimipaikka: Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Suunnitelman vastuuhenkilö (voidaan kirjata suunnitelman teon jälkeen) Asiakkaan tarve Asiakkaan tavoitteet Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Suunnitelman toteutus ja keinot 17

19 Seuranta ja arviointi Lisätiedot: lääkitys, diagnoosit, hoito- ja palvelukontaktit Muuta huomioitavaa Asiakkaan suostumus tiedonvaihtoon pyydetty: / 201 Kirjallisesti Suullisesti Suostumus tallennettu: sähköisesti, paperisesti, tallennuspaikka: Suostumuksen voimassaoloaika: Yhteinen asiakassuunnitelma tallennetaan sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmään: Manuaalisesti Sähköisesti Kopio yhteisestä asiakassuunnitelmasta tallennetaan potilastietojärjestelmään: Manuaalisesti Sähköisesti Yhteinen asiakassuunnitelma on luovutettu asiakkaalle /

20 Ohjeistus edellisiin pääotsikointeihin Asiakkaan tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan tunnistamasta tarpeesta. Sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tarpeiden tunnistamisessa. Lähtökohtana on henkilön itsensä kokema tarve, hänen ilmoittamansa palvelujen piiriin hakeutumisen syy. Asiakas on jo erilaisten työkalujen avulla pohtinut omaa tilaansa ja miettinyt tarpeitaan ja tavoitteitaan. Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake (tai vastaava) herätti? Asiakkaan tavoitteet Muutos, jota asiakas tavoittelee terveydentilassaan tai arjessa pärjäämisessään. Muutokseen pyritään asettamalla konkreettisia osatavoitteita, joita voidaan seurata. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tavoitetta asetettaessa. Tavoite kirjataan asiakkaan omin sanoin. Asiakkaan tavoitteet ohjaavat kaikkien ammattilaisten toimintaa Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Ne asiat henkilön terveydessä, voimavaroissa, elämäntilanteessa ym., jotka tukevat suunnitelman/muutoksen toteutusta. Toteutusta voivat tukea mm. Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää asiakkaan itsensä suunnittelemat keinot muutoksen toteuttamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset tukevat suunnitelman toteutusta. Sisältää yhdessä sovitut toimenpiteet: konkreettisesti ja mahdollisuuksien mukaan aikataulutetusti, mitä on sovittu asiakkaan kanssa yhteistyössä (esim. läheisneuvonpito 1kk kuluessa, seurantakäynti terveyskeskuksessa 6 kk kuluttua). Sisältää erilaisia hyvinvointia tukevia asioita. Voi sisältää myös muita tarvittavia palveluita kuin julkiset sote-palvelut. Mikä auttaa sinua pääsemään tavoitteisiin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? Seuranta ja arviointi Miten henkilö itse seuraa ja arvioi omaa edistymistään muutoksessa. Sovitaan yhdessä asiakkaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa millä aikavälillä asiakkaan tilannetta arvioidaan. Sisältää asiakkaan kanssa sovitut tavat seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista ja niihin pääsyä. Sovitaan keneen, koska ja miten asiakas ottaa seuraavan kerran yhteyttä. Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran? 19

21 Liite 3 Kanta-Hämeen tiimien jäsenet KANTA-HÄMEEN TIIMIEN JÄSENET Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio FSHKY: Kevät, lapsiperheet Pia Kivistö Osastonhoitaja Osaamiskeskus FSHKY Virpi Toivio Lääkäri Avoterveydenhuolto FSHKY Seija Mustajärvi Aikuissosiaalityön Aikuissosiaalityö FSHKY päällikkö Minna Hallikainen Psykiatrinen sairaanhoitaja Akuuttitiimi FSHKY Anna-Maria Silfvenius-Pura Perheneuvolan ja oppilashuollon Perheneuvola FSHKY päällikkö Auri Saarinen Nuorisoneuvoja Aikuissosiaalityö FSHKY Päivi Kallionpää Koulukuraattori Sivistystoimi Ypäjä FSHKY: Syksy, yksinäiset aikuiset, joilla mielenterveys- tai päihdeongelma Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio Pia Kivistö Osastonhoitaja Osaamiskeskus FSHKY Niina Järveläinen Sairaanhoitaja A-klinikka FSHKY Johanna Häggman Sairaanhoitaja Päivystys FSHKY Ursula Mansikka Sairaanhoitaja Avoterveydenhuolto FSHKY Maarit Ruusiala Osastonhoitaja Sisätautiosasto FSHKY Härmäaho Marita Sairaanhoitaja Psykiatrian yksikkö FSHKY Hattula: Kevät Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio Riikka Haahtela Johtava sosiaalityöntekijä Sosiaalitoimi Hattulan kunta Jari Wihersaari Sivistysjohtaja Sivistystoimi Hattulan kunta Ilkka Seppänen Lääkäri Pihlajalinna oy Hattulan kunta Harri Toivonen Vt. Kunnanjohtaja Hattulan kunta Hattulan kunta Hattula: Syksy: 7-17 vuotiaat lapset ja nuoret Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio Johanna Keränen Koulukuraattori Sivistysyksikkö Hattulan kunta Katri Rämö Sosiaalityöntekijä Sosiaalitoimi Hattulan kunta Anna Mattila Sosiaalityöntekijä Sosiaalitoimi Hattulan kunta Tiina Tuori Koulukuraattori Sivistystoimi Hattulan kunta Iida Tuomi Sosiaalityöntekijä Perheneuvola Hattulan kunta Maria Jokiniemi Koulupsykologi Hattulan kunta Anu Rantala Kouluterveydenhoitaja Terveydenhuolto Pihlajalinna Oy 20

22 Hämeenlinna: Kevät: Diabetes-poliklinikalla Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio käyvä asiakas Merita Kautonen Palvelukoordinaattori Terveyspalvelut Hämeenlinna kaupunki Simo Torkkola Palveluvastaava Henkisen hyvinvoinnin Hämeenlinna kaupunki palvelut Tiina Viitaniemi Apulaisylilääkäri Terveyspalvelut Hämeenlinna kaupunki Niina Haake Kehittämispäällikkö Kehittämisyksikkö Hämeenlinna kaupunki Jan Löfstedt Ylilääkäri Perusterveydenhuollon KHSHP yksikkö Kaija Torenius-Heikkonen Terveydenhoitaja Pakolaisten vastaanotto Hämeenlinna kaupunki Heini Ristavaara Sosiaalityöntekijä Keskussairaala KHSHP Hämeenlinna: Kipu-asiakkaat Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio Pia Valonen Lääkäri Terveyspalvelut Hämeenlinna kaupunki Saija Liikanen Sosiaalityöntekijä Terveyspalvelut Hämeenlinna kaupunki Marja Kantakoski Fysioterapeutti Terveyspalvelut Hämeenlinna kaupunki Heta-Riina Sokka Sairaanhoitaja Terveyspalvelut Hämeenlinna kaupunki Jaana Öhman Tiimipäällikkö Kuntoutusyksikkö Kela, Keskinen vakuutuspiiri Antti Mali Osastonylilääkäri Kipupoliklinikka KHSHP Jaana Suomalainen Sairaanhoitaja Kipupoliklinikka KHSHP Janakkala: Kevät: Alle kouluikäiset lapsiperheet Janakkala: Kevät: Kouluikäiset lapsiperheet Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio Pirjo Meriläinen Avohoidon ylihoitaja Avoterveydenhuolto Janakkalan kunta Pirjo Kilpeläinen Nla-terveydenhoitaja Avoterveydenhuolto Janakkalan kunta Pirjo Stenman Päiväkodin johtaja Sivistystoimi Janakkalan kunta Leena Mäntylä Päiväkodin johtaja Sivistystoimi Janakkalan kunta Terhi Soittila Sosiaalityöntekijä Sosiaalitoimi Janakkalan kunta Jaakko Maijala Osastonhoitaja Aikuispsykiatrian osastonhoitaja KHSHP Nimi ammattinimike toimintayksikkö organisaatio Pirjo Meriläinen Avohoidon ylihoitaja Avoterveydenhuolto Janakkalan kunta Marjatta Viljamaa Lastensuojelun työntekijä Janakkalan perusturva Janakkalan kunta Sanna Tenkanen Koulukuraattori Sivistystoimi Janakkalan kunta Jaana Koski Opetuspäällikkö Sivistystoimi Janakkalan kunta Päivi Uhlgren Terveydenhoitaja Avoterveydenhuolto Janakkalan kunta 21

23 Liite 4. FSHKY 22

24 Liite 5. FSHKY 23

25 Liite 6. Hattula 24

26 Liite 7. Hämeenlinna DM-tiimi 25

27 Liite 8. Hämeenlinna Kipu-tiimi 26

28 Liite 9. Janakkala 27

29 Liite 10. Janakkala 28